LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR TAHUN 2014
Nama L!"#a$ % Lalu Sulhan Cholid
J!&' K(am&! % Laki-Laki
S)a)*' % Belum Menikah
Tm$a)/ Ta!""a( La+&, % Mataram/ 02 Oktober 1989
A(ama) L!"#a$ % Tanak Tepong Selatan !T" 02 #e$a %ere$ak
&e'"
(armada"
P,-.&!'& % (u$a Tenggara Barat
Ka/*$a)!/K-)a % Lombok Barat
K-0 P-' % 8))*1 T($ ,*ma+ % -
Ha!0$+-! % 08190*08881) Ema&( % +an89"Cholid,gmail"'om
N- KTP % -2010)0210890002
M!0a1)a, *!)*# P,-",am Ba'&'2a Ja(*, A1,&ma'& 0a,& #(-m$-#3)
1. .arga negara dari daerah perbata$an dan tertinggal
2. &ementerian/ Lembaga %emerintahan $ektor $trategi$ /
3. Maha$i$0a 1ndone$ia di luar negeri untuk %rogram Bea$i$0a 2alur +3irma$i top-up /
4. Maha$i$0a Berpre$ta$i /
M!0a1)a, *!)*# P,-",am Ba'&'2a Ma"&'), / D-#)-, 3)
%rogram Studi 4 Mana5emen %engelolaan Sumberda6a Lahan &ering
%erguruan Tinggi 4 7ni8er$ita$ Mataram
!en'ana %erkuliahan 4 Bulan September Tahun 2019
Bidang &eilmuan 4 1lmu Tanah
Loka$i Selek$i:: 4 Mataram ;(TB<
Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut4
Tahun ma$uk %erguran Tinggi 4 ========================
Seme$ter/ $tatu$ penuli$an te$i$/ di$erta$i 4====================
Lama tinggal di luar negeri4 ================================
*) Conteng yang sesuai
Foto 4 x 6
!en'ana men6ele$aikan $tudi ;tuli$ berapa bulan/ tahun lagi<4 =====================
O,a!" T*a%
Ba$a#%
(ama lengkap4 >" L" M" Saparuddin pendidikan terakhir4 S1
%eker5aan4 %(S pendapatan per-bulan4 !p" )"000"000-
+lamat4 Tanak Tepong Selatan !T" 02 #e$a %ere$ak &e'amatan (armada" &ab" LOB+!
(TB
I/*%
(ama lengkap4 >5" (adirah pendidikan terakhir4 S1
%eker5aan ;5ika ada<4 %(S pendapatan per-bulan ;5ika ada<4 !p"
)"000"000-
+lamat ;5ika berbeda dengan 6ang di ata$< 4
R&2a4a) P!0&0&#a!%
2en5ang %endidikan
Tahun ma$uk/
lulu$
(ama Sekolah
/%erguruan Tinggi
Bidang Studi (ilai/ 1%&
S#
199-/2001
S#( Tanak Tepong
#i &abupaten Lombok
Barat
)20-
SM%
2001/2009
SM%( 1 (armada
#i &abupaten Lombok
Barat
*?0?
SM+
2009/200*
SM+( - Mataram
#i &ota Mataram
1lmu
%engetahuan
+lam
2?))
S-1
200*/2019
7ni8er$ita$ Mataram
1lmu Tanah )19
S-2:<
* Untuk pelamar beasiswa Doktor
R&2a4a) P#,5aa!
1n$titu$i %o$i$i Tahun &eterangan
O,"a!&'a'& 4a!" $,!a+ 0&&#*)& ('5a# SMP/ MT'/ Pa#) B)
(0& (&!"#*!"a! '#-(a+/ PT 0a! 0& (*a, '#-(a+/ PT)
SMP/ MT'/ Pa#) B4
*) Coret salah satu
(o Organi$a$i Tahun &edudukan / +kti3ita$
1 %alang Merah !ema5a ;%M!< 2001-2002 +nggota
2
SMA/ MA/ Pa#) 64
(o Organi$a$i Tahun &edudukan / +kti3ita$
1 !ema5a 1$lam SM+ - ;!1SM+< 2009-200* +nggota
2
P,"*,*a!T&!""&4
(o Organi$a$i Tahun &edudukan / +kti3ita$
1 >impunan Maha$i$0a 2uru$an 1lmu
Tanah ;>1M1LT+<
200*-2019 Sekertari$ 7mum tahun
2009-2010
2 7nit &egiatan Maha$i$0a @otogra3i
&ampu$ ;@O&7S< 7ni8er$ita$ Mataram
2008-2019 &oordinator Biro Buru Ob5ek
O,"a!&'a'& 0& L*a, S#-(a+4
(o Organi$a$i Tahun &edudukan / +kti3ita$
1 !ema5a Mu$holla Aubuk Baru 2011-201) Sekertari$ !ema5a
2
P,')a'& La&! 7a!" D&*!""*(#a!4
Tahun %re$ta$i
Tingkat
;Sekolah/%T/(a$ional interna$ional<
2009 2uara 11 %o$ter BChibition dalam a'ara
Olimpiade 1lmu Tanah dalam rangka %ekan
1lmiah 1lmu Tanah (a$ional
(a$ional
2010 2uara 11 &ompeti$i Catur dalam kegiatan
%ekan Olah !aga 1lmu Tanah 2010 ;%O!1
2010< dengan Tema DSelamatkan Bumi
dengan 1lmu Semangat Olahraga dan
&er5a$amaE"
(a$ional
Ba+a'a A'&!"4
Baha$a Statu$/ Skor
1nggri$ TOB@L atau 1BLTS
+rab TO+@L4
Lainn6a ;$ebutkan<
P!"a(ama! P(a)&+a!/K*,'*'/W-,#'+-$
Tahun 2eni$ %elatihan/&ur$u$/ .ork$hop 1n$titu$i %en6elenggara 2angka .aktu
2009 %elatihan %engembangan dan %enalaran
&eilmuan Maha$i$0a @akulta$ %ertanian
7ni8er$ita$ Mataram
@akulta$ %ertanian
7ni8er$ita$ Mataram
09 F 0? Mei 2009
2011 Bimbingan Tekni$ %enilaian Terumbu kaang&ementrian &elautan dan 10 F 19 (o8ember
&egiatan @a$ilita$i %embinaan dan
%emberda6aan Ma$6arakat #alam !angka
!ehabilita$i dan %eman3aatan &arang
%erikanan 2011
201) 1nternational .ork$hop 7ni8er$ita$ held in
o3 Mataram
1nternational !ea$er'h
Centre 3or The
Management o3
#egraded and Mining
Land ;1!C-MB#M1(#<
1? F 1* Mei 201)
P!"a(ama! P!(&)&a!
Tahun
2udul %enelitian Sumber #ana
201) D&eter$ediaan dan Serapan >ara (itrogen untuk
Tanaman &edelai ;Glycine ma< di Tanah Lempung
Berpa$ir ;!andy "oam< 6ang #iberi Beberapa 2eni$
Bio'harE"
%ribadi
Ka,4a I(m&a+% B*#*/J*,!a(/Ma#a(a+
Tahun
2udul
%enerbit/2urnal/
Media
a. Buku
b. 2urnal
c. Makalah
K-!1,!'& 0a! Sm&!a,
Tahun
2udul &egiatan %en6elenggara
%anitia/%e$erta/
%embi'ara
2009 Seminar (a$ional
D%aradok$ %eman3aatan Lahan di 1ndone$ia
+ntara %ertumbuhan Bkonomi Melalui +lih
@ung$i Lahan dengan &ele$tarian LingkunganE
&eluarga
Maha$i$0a 1lmu
Tanah @akulta$
%ertanian 7AM
%e$erta
2010 Seminar (a$ional
D7$aha %enataan #aerah +liran Sungai
Benga0an Solo Sebagai Strategi Menghadapi
%erubahan 1klimE"
&eluarga
Maha$i$0a 1lmu
Tanah ;&M1T<
@akulta$ %ertanian
7(S
%e$erta
2010 Seminar (a$ional
D1no8a$i !i$et dan Teknologi Menu5u
&ebangkitan %endidikan 1ndone$iaE"
Badan Bk$ekuti3
Maha$i$0a
7ni8er$ita$
%e$erta
Mataram
2011 Seminar (a$ional
D%eranan dan +plika$i Aeomatika dalam
%engelolaan Sumberda6a +lam dan
%eren'anaan %embangunanE"
@akulta$ %ertanian
7ni8er$ita$
Mataram
%e$erta
2011 Talk$ho0 %ertamina Aoe$ to Campu$ F 2011
DMembangun Aenera$i Berpre$ta$i Sebagai
Bnergi (egeriE"
%T" %ertamina
;%er$ero<
%e$erta
2012 The -
th
1ndone$ia Biote'hnolog6 Con3ren'e +n
1nternational @orum
DAreen 1ndu$trial 1nno8ation through
Biote'hnolog6E"
1ndone$ian
Biote'hnolog6
Con$ortium ;1BC<
%anitia
2012 &on3eren$i dan Seminar (a$ional Badan
&er5a$ama %u$at Studi Lingkungan >idup
;B&%SL< 1ndone$ia ke-21
D%enguatan %eran %SL dalam %erlindungan
dan %engelolaan Lingkungan >idupE"
Badan &er5a$ama
%u$at Studi
Lingkungan
;B&%SL<
1ndone$ia
%anitia
P!"+a,"aa!
Tahun
Bentuk %enghargaan %emberi
2011 Serti3ikat $ebagai panitia 6ang telah men$uk$e$kan kegiatan
Lomba &ar6a Tuli$ dan %o$ter 1lmiah tingkat
SM+/M+/$edera5at Se-(TB 2011"
>impunan Maha$i$0a 1lmu
Tanah @akulta$ %ertanian
7ni8er$ita$ Mataram
201) Serti3ikat $ebagai a$i$ten pada praktikum mata kuliah #a$ar-
#a$ar 1lmu Tanah Seme$ter ga$al tahun akademik
2012/201)"
@akulta$ %ertanian
7ni8er$ita$ Mataram"