REFERAT

PENANGANAN EFUSI PLEURA PADA TUBERKULOSIS DAN

KEGANASAN

Disusun Untuk Melengkapi Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Disusun Oleh :


2

LEMBAR PENGESAHAN


Referat dengan :
Judul : Penanganan Efusi Pleura Pada Tuberkulosis Dan Keganasan
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam
Diajukan : 25 Mei 2014


Semarang, 24 Mei 2014


Mengetahui,

Dosen Pembimbing


Dr.Bantar Suntoko, Sp.PD-KR, FINASIM

3

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ......................................................................................2
Daftar isi ...........................................................................................................3
Daftar Gambar ...................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................6
1.Anatomi dan Fisiologi Pleura ................................................................6
2 Efusi Pleura ...........................................................................................11
3 Diagnosis Efusi Pleura ........................................................................15
4 Penatalaksanaan Efusi pleura karena Tuberkulosis ..............................18
5 Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas (EPG) ...........................................20
Daftar Pustaka .................................................................................................18
4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Pleura Pada Paru Normal dan Paru yang Kolaps .............7
Gambar 2 Desain Morfofungsional Rongga Pleura ..........................................8
Gambar 3 hipotesis Neggard (1927) dan teori yang saat ini diterima ...............9
Gambar 4 Foto PA Penumpulan Sudut Kostrofrenikus Kiri dan Foto LLD ...12
Gambar 5 Algoritma Diagnosis Efusi Pleura ..................................................13
Gambar 6 Perbedaan antara efusi pleura akibat keganasan dan TBC .............16
Gambar 7 Obat anti tuberkulosis.....................................................................17


5

BAB I
PENDAHULUAN


Efusi pleura adalah suatu keadaan penumpukan cairan melebihi normal di
dalam rongga pleura yakni diantara pleura parietalis dan pleura visceralis dapat
berupa transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya
mengandung cairan sebanyak 10- 20 ml. Penyakit yang dapat menimbulkan efusi
pleura diantaranya adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, keganasan,
sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal
jantung kongestif. Di Negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal
jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di
negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh
infeksi tuberkulosis.
1
Efusi pleura ganas merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan
pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker
payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada
sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 50%
penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.
2,3
Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, dipsneu. Nyeri bisa timbul
akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis
efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti,
diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura.
Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal,
thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.
1,4
Oleh karena keadaannya yang dapat mengancam jiwa, dan penanganannya
yang segera, penulis mengangkat kasus efusi pleura pada tuberkulosis dan keganasan
dalam makalah ini agar dapat mempelajari bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan
kasus yang umumnya merupakan keadaan akut.
6


7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura terbentuk dari dua membran serosa, yakni pleura visceral yang
melapisi paru serta pleura parietal yang melapisi dinding toraks bagian dalam.
Pada hakikatnya kedua lapis membran ini saling bersambungan di dekat hilus,
yang secara anatomis disebut sebagai refleksi pleura. Pleura visceral dan parietal
saling bersinggungan setiap kali manuver pernapasan dilakukan, sehingga
dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga pleura untuk saling
bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang bersinggungan
dengannya, pleura visceral terbagi menjadi empat bagian, yakni bagian kostal,
diafragama, mediastinal, dan servikal.
4,5
Terdapat faktor-faktor yang memengaruhi terjadinya kontak antarmembran
maupun yang mendukung pemisahan antarmembran. Faktor yang mendukung
kontak antarmembran adalah: (1) tekanan atmosfer di luar dinding dada dan (2)
tekanan atmosfer di dalam alveolus (yang terhubung dengan dunia luar melalui
saluran napas). Sementara itu faktor yang mendukung terjadi pemisahan
antarmembran adalah: (1) elastisitas dinding toraks serta (2) elastisitas
paru.Pleura parietal memiliki persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini
dapat mengakibatkan rasa alih yang timbul di regio dinding torako-abdominal
(melalui n. interkostalis) serta nyeri alih daerah bahu (melalui n. frenikus).
4
8


Gambar 1 Anatomi Pleura Pada Paru Normal (Kanan) dan Paru yang Kolaps
(Kiri)

Antara kedua lapis membran serosa pleura terdapat rongga potensial, yang
terisi oleh sedikit cairan yakni cairan pleura. Rongga pleura mengandung cairan
kira-kira sebanyak 0,3 ml kg
-1
dengan kandungan protein yang juga rendah
(sekitar 1 g dl
-1
). Secara umum, kapiler di pleura parietal menghasilkan cairan ke
dalam rongga pleura sebanyak 0,01 ml kg
-1
jam
-1
. Drainase cairan pleura juga ke
arah pleura parietal melalui saluran limfatik yang mampu mendrainase cairan
sebanyak 0,20 ml kg
-1
jam
-1
. Dengan demikian rongga pleura memiliki faktor
keamanan 20, yang artinya peningkatan produksi cairan hingga 20 kali baru akan
menyebabkan kegagalan aliran balik yang menimbulkan penimbunan cairan
pleura di rongga pleura sehingga muncul efusi pleura.
1,4
9


Gambar 2 Desain Morfofungsional Rongga Pleura
(s.c : kapiler sistemik; p.c : kapiler pulmoner)
Gambar 2 adalah bentuk kompartmen pleuropulmoner yang tersimplifikasi.
Terdapat lima kompartmen, yakni mikrosirkulasi sistemik parietal, ruang
interstisial parietal, rongga pleura, intestisium paru, dan mikrosirkulasi visceral.
Membran yang memisahkan adalah kapiler endotelium, serta mesotel parietal dan
visceral. Terdapat saluran limfatik yang selain menampung kelebihan dari
interstisial juga menampung keleibhan dari rongga pleura (terdapat bukaan dari
saluran limfatik pleura parietal ke rongga pleura yang disebut sebagai stomata
limfatik. Kepdatan stomata limfatik tergantung dari regio anatomis pleura parietal
itu sendiri. Sebagai contoh terdapat 100 stomata cm
-2
di pleura parietal
interkostal, sedangkan terdapat 8.000 stomata cm
-2
di daerah diafragma. Ukuran
stomata juga bervariasi dengan rerata 1 m (variasi antara 1 40 m)
4
.
10


Gambar 3 Gambar (a) merupakan hipotesis Neggard (1927) yang
menggambarkan hipotesis tentang pembentukan serta drainase cairan pleura.
Hipotesis ini terlalu sederhana karena mengabaikan keberadan interstisial dan
limfatik pleura; sedangkan (b) merupakan teori yang saat ini diterima berdasarkan
percobaan terhadap kelinci.
5
Filtrasi cairan pleura terjadi di pleura parietal (bagian mikrokapiler sistemik)
ke rongga interstitium ekstrapleura. Gradien tekanan yang kecil mendorong cairan
ini ke rongga pleura.
3
Nilai antara intersitisium parietal dengan rongga pleura
relatif kecil (=0,3), sehingga pergerakan protein terhambat dan akibatnya
kandungan protein cairan pleura relatif rendah (1 g dl
-1
) dibandingkan dengan
interstisium parietal (2,5 g dl
-1
).
5

Sementara itu drainase cairan pleura sebagian besar tidak melalui pleura
visceral (sebagaimana yang dihipotesiskan oleh Neggard), sehingga pada
11

sebagian besar keadaan rongga pleura dan interstisium pulmoner merupakan dua
rongga yang secara fungsional terpisah dan tidak saling berhubungan. Pada
manusia pleura visceral lebih tebal dibandingkan pleura parietal, sehingga
permeabilitas terhadap air dan zat terlarutnya relatif rendah. Saluran limfatik
pleura parietal dapat menghasilkan tekanan subatmosferik -10 cmH
2
O.
5
2. Efusi Pleura
Cairan pleura terakumulasi jika pembentukan cairan pleura melampauai
absoprsi (drainase) yang mampu dilakukan oleh limfatik. Selain daripada
mekanisme yang telah dijelaskan di atas, cairan pleura dapat pula dibentuk dari
pleura visceral atau rongga peritoneum (melalui lubang kecil di diafragma).
Dengan demikian efusi dapat terjadi apabila terjadi kelebihan produksi (berasal
dari interstisial paru atau pleura visceral, pleura parietal, dan rongga peritoneal)
serta kegagalan absoprsi (akibat obstruksi limfatik).
4,6
Pada TBC patofisiologi efusi pleuranya adalah:
4,7
- Komplikasi dari jaringan nekrosis sehingga tuberkuloprotein yang ada
didalamnya masuk ke rongga pleura menimbulkan hipersensitivitas
tipelambat melalui fokus subpleura yang robek atau melalui kelenjar getah
bening.
- Hematogen dan menimbulkan efusi pleura blilateral.
Pada Efusi pleura Ganas (EPG)yang terjadi karena keganasan, patofisiologi
terjadinya EPG adalah:
2-4
- Akumulasi efusi di rongga pleura akibat peningkatan permaeabilitas
pembuluh darah karena reaksi inflamasi yang ditimbulkan oleh inflamasi
sel kanker pada pleura parietal dan atau visceralis
- Invasi langsung tumor yang berdekatan dengan pleura, obstruksi kelenjar
limfe, penyebaran hematogen atau tumor primer pleura (mesothelioma).
Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh limfe pada pleura parietal
akibat sel kanker menjadi penyebab akumulasi cairan efusi pleura.
12

- Peningkatan permeabilitas karena gangguan fungsi beberapa sitokin
(TNF-), TGF-, dan vascular endothelial growth factor (VEGF))
- Gangguan metabolism, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan
tekanan osmotik yang mempermudah perembesan cairan ke rongga pleura.
Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter
cairan pleura serta keadaan sistemik. Efusi perlu dibedakan antara transudat
(yang umumnya terjadi akibat faktor sistemik) dan eksudat (akibat faktor lokal).
Transudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur LDH dan protein,
sehingga dapat disimpulkan bahwa eksudat dicirikan dengan
6
:
1. Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5
2. Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6
3. LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH serum
Perlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura,
yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat.
Temuan karakteristik eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti
kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitologi.
6

Gambar 5 menggambarkan alur diagnosis efusi pleura menggunakan
algoritma pemeriksaan tertentu. Sebagai contoh, cairan dengan kecenderungan
transudat memerlukan kecurigaan ke arah:
8
1. Gagal jantung kiri (kongestif), sebab terjadi kongesti cairan di paru
akibat kegagalan pompa jantung mengakibatkan peningkatan tekanan
vaskular paru. NT-proBNP >1500 pg/mL mengonfirmasi efusi pleura
akibat gagal jantung kongestif.
2. Hidrotoraks hepatik, akibat sirosis dan ascites.
3. Emboli paru
4. Sindroma nefrotik
5. Dialisis peritonela
6. Obsgtruksi sindroma kava superior
13

7. Miksedema
Efusi akibat tuberkulosis sering disebut pleuritis tuberkulosis. Pleuritis
tuberkulosis dikaitkan dengan eksudat yang dominan limfositnya (dapat >90% sel
darah putih), serta marker TB yang sangat meningkat di cairan pleura (yakni
adenosin deaminase/ADA> 40 IU/L atau interferon gamma lebih dari 140
pg/mL). Cairan pleura dapat pula dikultur, biopsi jarum pleura, atau torakoskopi.
Efusi yang banyak mengandung sel darah merah menggambarkan keganasan,
trauma, atau emboli paru.
7,8
Gambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah
penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. Jika foto polos toraks
tidak dapat menggambarkan efusi, diperlukan apencitraan radiologi lain seperti
ultrasound dan CT. Efusi yang sangat besar dapat membuat hemitoraks menjadi
opak dan menggeser mediastiunum ke sisi kontralateral. Efusi yang sedemikian
masif umumnya disebabkan oleh keganasan, parapneumonik, empiema, dan
tuberkulosis. Namun apabila mediastinum bergeser ke sisi di mana efusi pleura
masif berada, perlu dipikirkan kejadian obstruksi endobronkial ataupun
penekanan akibat tumor.
7

Gambar 4 Kiri: Foto PA yang Menggambarkan Penumpulan Sudut Kostrofrenikus
Kiri; Kanan: Foto LLD Pasien yang Sama
7
14


Gambar 5 Algoritma Diagnosis Efusi Pleura
7

15

3. Diagnosis Efusi Pleura
7-9

Dari anamnesis ditemukan gejala berupa:
- Nyeri dada ipsilateral
- Sesak nafas/ dispneu deffort
- Pernafasan dangkal
- Tidur miring ke sisi yang sakit sehingga paru yang sehat leluasa bergerak
- Batuk darah
- Demam
Dari pemeriksaan fisisk didapatkan:
- Hemi thoraks yang sakit lebih cembung
- Sela iga melebar, mendatar, dan tertinggal pada pernafasan
- Stem fremitus menurun
- Jantung terdorong ke kontra lateral
- Perkusi: redup sampai dengan pekak pada sisi sakit. Didapatkan garis ellis
Damoieseaux
- Trakea terdorong ke sissi sehat
- Auskultasi: suara napas melemah bahkan menghilang.
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan:
a. Foto Thoraks
- PA: sudut kosto frenikus tumpul (efusi >500 ml)
- Lateral : sudut kosto frenikus tumpul (efusi >200 ml)
- PA/Lateral: gambaran perselubungan homogen menutupi struktur paru
bawah, permukaan atas cekung, radioopak.
b. Thorakosentesis
Untuk sarana diagnostik maupun terapi
Untuk diagnostik cairan pleura perlu dilakukan pemeriksaan:
16

- Makroskopik : transudat (jernih, sedikit kekuningan) atau eksudat (warna
lebih gelap, keruh)
- Mikroskopik: Sel leukosit <1000/mm
3
(transudat), sel leukosit ,
predominasi limfosit matur ( TBC, neoplasma, limfoma), sel leukosit
predominan PMN (pneumonia, pankreatitis)
- Kimiawi: protein pleura, LDH, bila cairan eksudata diperiksa kadar
glukosa dan amylase, pH, hitung jenis, mikrobiologi dan sitologi, tes
bakteriologi.
5


c. USG
Menemukan adanya lokasi cairan di rongga pleura, membimbing aspirasi
cairan terlokulasi (terutama bila cairan efusi <10 mm)

d. CT-Scan
Dilaksanakan bila perlu. Menunjukkan efusi yang belumterdeteksi dengan
radiologi konvensional, memperlihatkan parenkim paru, identifikasi
penebalan pleura dan kalsifikasi karena paparan asbestos. Membedakan
dengan abses paru perifer dan empyema terlokulasi.
9










17

Perbedaan mendasar antara efusi pleura akibat keganasan atau tuberkulosis adalah
sebagai berikut:
8

Penyebab Tampilan Hitung
jenis
leukosit
Eritrosit pH Glukosa Keterangan
Keganasan Turbid
hingga
berdarah
1-10.000
limfosit
<100.000 Normal
hingga

Normal
hingga
Pemeriksaan sitologi
TBC Serosang
(campuran
darah dan
cairan
serosa)
5-10.000
limfosit
<10.000 Normal
sampai

Normal
sampai
Pemeriksaan marker
TB ADA: >70
IU/L TB, jika<40
IU/L bukan TB.
Pewarnaan BTA: 0-
10% dengan
pewarnaan TB
kultur dan resistensi
Gambar 6 Perbedaan antara efusi pleura akibat keganasan dan TBC

Kemungkinan bakteri lain sebagai penyebab dari efusi pleura dapat diperiksa
melalui kultur bakteri aerobik dan anaerobik. Hasil dengan kultur meningkat apabila
cairan pleura diinokulasikan langsung ke dalam botol kultur darah.Sedangkan untuk
kecurigaan yang mengarah ke pleuritis TB, selain kultur cairan pleura, harus
dilakukan pula kultur sputum. Untuk kecurigaan yang mengarah pada keganasan,
dilakukan pemeriksaan sitologi. Pada keganasan, pemeriksaan sitologi cairan pleura
memberikan hasil 60% positif. Jika negatif, kemungkinan besar keganasan berupa
mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.
7,9


18

4. Penatalaksanaan Efusi pleura karena Tuberkulosis
Penatalaksanaan efusi pleura karena TBC adalah mengobati penyakit yang
mendasari yakni dengan obat anti Tuberkulosis (OAT) selama 6-12 bulan. Efusi
pleura karena TB paru dikelompokkan dalam TB ekstra paru. Dosis pemberiannya
adalah 2RHZE/4R3H3.
4
Bila efusimengganggu pernafasan, perlu dilakukan torakosentesis.
Umumnya eksudat ini teresolusi dengan sempurna. Namun kadang perlu juga
pemberian kortikosteroid sistematik (prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu dan
kemudian di-tape off).
1,9

Pengobatan TB bertujuan menyembuhkan pasien, mencegah kematian dan
kekambuhan. Memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi
kuman terhadap OAT.
9

Jenis OAT Sifat Dosis harian (mg/kg) 3x/minggu (mg/kg)
Iasoniazid Bakterisid 4-6 8-12
Rifampisin Bakterisid 8-12 8-12
Pyrazinamide Bakterisid 20-30 30-40
Streptomisin Bakterisid 12-18 12-18
Ethambutol Bakteriostatik 15-20 20-35
Gambar 7. Obat Anti Tuberkulosis

5. Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas (EPG)
Efusi pleura ganas merupakan efusi yang terjadi disebabkan keganasan yang
dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura.1/3 kasus
EPG berasal dari kanker paru. EPG merupakan faktor penyulit dalam penatalaksaan
kanker paru. Kanker paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) dengan EPG
diklasifikasikan sbagai Stage IIIB (T4NxMx) yang prognosisnya tidak dapat disamakan
dengan st. IIIB tanpa EPG. Prognosis EPG pada KPKBSK pada end-stage adalah buruk,
tetapi dengan penatalaksanaan EPG yang baik dapat memperbaiki kualitas hidup
19

penderita. Kanker lain yang sering menyebabkan EPG adalah kanker payudara, limfoma,
kanker sistem GI, dan genitourinaria.
2,3
Keluhan yang sering ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain
adalah akumulasi cairan kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosentesis
berkali-kali. Warna efusi dapat xantokrom ataupun hemoragika. Pengobatan OAT yang
inadekuat mengobati gejala klinis delama 1 bulan pertama juga perlu dievaluasi dan
dicurigai sebagai keganasan.
2,3
Diagnosis pasti EPG adalah dengan penemuan sel ganas pada cairan pleura atau
jaringan pleura. Efusi pleura massif harus juga dipikirkan sebagai keganasan. Pada EPG
dengan volume sedikit dan tidak terlihat pada foto thoraks dapat dideteksi dengan CT-
Scan thoraks dan sekaligus dapat melihat kelainan di parenkim paru serta mediastinum
dna pembesaran kelenjar getah bening.
2,3
Penatalaksanaan EPG harus segera dilakukan dengan terapi paliatifsetelah
diagnosis ditegakkan. EPG masif dapt dilakukan torakosentesis dan jika perlu dengan
pemasangan Water sealed drainage (WSD). Pemberian obat anti kanker intra pleura
mengharapkan terjadinya penyumbatan pada vena dan limfe di pleura parietalis sehingga
produksi cairan dapat berkurang. Pada kasus kasus tertentu dapat dilakukan pleurodesis
yaitu memasukkan bahan tertentu ke ronga pleura sehingga pleura visceral dan parietal
menempel sehingga tidak terjadi efusi pleura kembali. Intervensi bedah dapat dilakukan
jika semua usaha telah dilakukan dan gagal. Tujuan utamanya adalah mengatasi keluhan
akibat volume cairan dan memperbaiki kualitas hidup penderita.
2-3,9

20

DAFTAR PUSTAKA


1. Halim, Hadi. 2007. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Sudoyo AW, et al. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
IPD FKUI; hal. 1056-60.
2. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J
Respir Crit Care Med 2004; 162: 1987-2001.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru (kanker paru karsino bukan sel
kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia.;2001.
4. Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji
S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
1998; 785-97.
5. Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di
Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60
6. Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet].
Cited: 2014 May 23. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-
witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
7. ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A
regional study of human strucutre. [Internet]. Cited: 2014 May 23. Available
from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
8. McGrath E. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach. American
Journal of Critical Care 2011; 20: 119-128.
9. Hanley, Michael E., Carolyn H. Welsh. Current Diagnosis & Treatment in
Pulmonary Medicine. 1st edition. McGraw-Hill Companies.USA:2003.