PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK 4 BULAN DENGAN POST OP. LAPAROTOMY

DAN APPENDIKTOMI ATAS INDIKASI INVAGINASI DAN
APPENDICITIS PERFORASI









Oleh :
Ari Setiawan G0005061
Fandi Ahmad G0005079
Ibrahim Toha G0006092

Pembimbing :
Dr. Suwardi, Sp.B., Sp.BA



KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011



PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Refina Nafisa
Umur : 5 Bulan
Berat badan : 7,7 kg
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. B
Pekerjaan Ayah : Swasta
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. N
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga
Alamat : Kedung lawu VI. Baki, Sukoharjo.
Tanggal masuk : 25 Mei 2011
Tanggal pemeriksaan : 25 Mei 2011
No. CM : 01068013

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah, BAB merah

B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesa diperoleh dari orang tua penderita :
3 hari SMRS pasien BAB merah, keluar lender dan darah (+),
nyeri saat BAB (-), muntah 7 kali, pasien sudah berobat ke RS.
Sukoharjo karena tidak ada perbaikan maka pasien dirujuk ke RSUD
Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
- Riwayat keluarga sakit serupa : disangkal
- Riwayat lingkungan diare : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

D. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
- Faringitis : disangkal - Enteritis : disangkal
- Bronkitis : disangkal - Disentri basiler : disangkal
- Pneumonia : disangkal - Disentri amuba : disangkal
- Morbili : disangkal - Thypus : disangkal
- Pertusis : disangkal - Cacing : disangkal
- Difteri : disangkal - Operasi : disangkal
- Varicella : disangkal - Gegar Otak : disangkal
- Malaria : disangkal - Fraktur : disangkal

E. Riwayat Kelahiran
Pasien dilahirkan secara normal oleh bidan, dengan berat
badan 3200 gr, cukup bulan. Saat dilahirkan penderita menangis
spontan. Dan selama kehamilan ibu pasien mendapatkan Antenatal
Care (ANC) di bidan.
F. Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B : 1x (1 Februari 2011)
- BCG : 1x (1 Februari 2011)
- DPT : 1x (1 Februari 2011)
- Polio : 1x (20 Maret 2011)
- Campak : 1x (20 Maret 2011)

G. Riwayat Makan Minum Anak
ASI di berikan sejak lahir, frekuensi pemberian tiap kali anak
menangis, lamanya menyusui 10-15 menit, bergantian payudara kanan
dan kiri. Sesudah menyusui anak tidak menangis.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Keadaan umum : sedang, tidak rewel
- Derajat kesadaran : Compos mentis
- Derajat gizi : baik

B. Tanda Vital
- Frekuensi Jantung : 120/80 mmHg
- Frekuensi Nadi :140 kali per menit
- Frekuensi Pernafasan : 40 kali per menit
- Suhu : 39,3 derajat Celcius

C. Kulit
Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut
E. Wajah
Oedem (-), moon face (-)
F. Mata
Oedema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
G. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-)
H. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-)
I. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, secret (-)
J. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1-T1,
pseudomembran (-)
K. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-)
L. Thorak
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru kanan dan
kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
Suara tambahan (-/-)

M. Abdomen
Inspeksi : perut distended (-), tampak luka post op tertutup verban,
rembesan darah / pus (-), darm contour (-),darm stifung
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, borborigmi (-), metallic sound (-)
Perkusi : tymphani
Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit
teraba

N. Ekstremitas
Akral dingin Oedem Jejas
- - - - - -
- - - - - -

ADP teraba KUCH
Capillary refill time < 2 detik


O. Genital
Pseudohermafroditisme (-), Vulvovaginitis bakteri(-), Vaginitis GO(-)

P. Anus
Anus imperforate (-), Polip rectum (-), Haemorrhoid (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
25/05 26/05 03/06 04/06
06/06 Satuan
Nilai
Rujukan
Hb
9.8 8.7 13.5
15,3 Gr/dl
Lk : 13,5-
18.,00
Pr : 12,0-16,0
Hct
27.6 24.0 45
46 %
Lk : 40-54
Pr: 38-47
Jumlah Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

4.01

3.50
68

27.58

36.744

5.25
86.2

25.6

29.7

20.5

6.08
75.4

25.1

33.3

14.8
10
6
/uL

Fl
Pg
%

Lk : 4,6-6,2
Pr : 4,2-5,4
80-96
27-31
32-36

Jumlah Lekosit
Jenis lekosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfos
Monosit

10.4

8.6

21.3


0.60

1.90

80.20
11.90
5.30

18.8


0.10

0.40

57.50
37.50

4.50

10
3
/uL


%E
%B
%N
%L
%M

4,5-11


1,00-4,00
0,00-1,00
38,0-71,0
22,0-40,0
4,00-5,00
Jumlah Trombosit 531 459 28 10
3
/uL 150-440
MPV detik 10-15
INR
LED detik 20-40
Gol darah
GDS 139 145 107 Mg/dL 80-110
GDP Mg/dL 76-120
GD2PP Mg/dL 80-140
Ureum 13 Mg/dL 10-50
Kreatinin 0.2 Mg/dL 0,7-1,3
Elektrolit
Na
K
Cl
Ca




130
2.4

98




133
5.0

110




138
2.3


1.16


mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-146
3,5-5,1
98-106
1,0-1,2
Prot total g/dL 6,6-8,7
Albumin 4.4 3.6 2.50 3.60 g/dL 3,5-5
Globulin g/dL 0,6-5,2
Bil. Total mg/dL 0-1,1
Bil direk Mg /dL 0-0,25
Bil. Indirek Mg /dL 0-0,75
SGOT u/L 0-38
SGPT u/L 0-41
Alkaliphospatase u/L 0-270
Gamma GT u/L 10-66
Kol total Mg /dL 50-200
HDL-D Mg /dL 41-67
LDL-D mg /dL 0-130
Trigliserid mg /dL 50-150
Asam urat mg /dL 3,4-7
HbsAg Negative
Anti HCV Negative

I. Pemeriksaan Urin ( 04 Juni 2011)
URINALISA Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Cloudy
KIMIA URIN
BJ 1,010 1,015-1,025
pH 7.0 4,5-8
Leukosit negatif /l negatif
Nitrit negatif negatif
Protein 25 mg/dl negatif
Glukosa normal mg/dl normal
Keton negatif mg/dl negatif
Urobilinogen normal mg/dl normal
Bilirubin negatif mg/dl negatif
Eritrosit negatif /l negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 2.4 /L 0-0,64
Eritrosit 0 /LPB 0-5
Leukosit 117.7 /L 00,58
Leukosit 21 /LPB 0-12
EPITEL
Epitel Squamous 0-1 /LPB negatif
Epitel Transisional - /LPB negatif
Epitel Bulat - /LPB negatif
SILINDER
Hyline 25 /LPK 0-3
Granulated 1-3 /LPK negatif
Lekosit - /LPK negatif
Bakteri 24 /L 0,0-23,0
Yeast Like Cell 0.0 /L 0,0-0,0
Small Round Cell - /L 0,0-0,0
Mukus - /L 0,00-0,00
Sperma 0,0 /L 0,0-0,0
Konduktivitas 6.8 Ms/cm 3,0-32,0
Lain - lain Bakteri (+)

II. Pemeriksaan tinja ( 3 Juni 2011 )
Kesan : Tinja cair warna kuning, berlendir, tidak ditemukan parasit
maupun jamur patogen.

III. Pemeriksaan Darah Tepi ( 4 Juni 2011 )
Eritrosit : Hipokrom, normosit, eritroblast (-).
Lekosit : Jumlah meningkat, netrofilia, vakuolisasi netrofil (+),
metamielosit (+), blast (-).
Trombosit : Jumlah menurun, trombosit besar (+), penyebaran merata.
Simpulan : anemia hipokromik normositik dengan netrofilia absolute
dan trombositopenia menyokong proses infeksi.
Saran : hs CRP.

IV. Pemeriksaan PA ( 26 Mei 2011 )
Asal jaringan : Appendix
MAKROS : Diterima jaringan panjang 5 cm, diameter 0.5 cm, couple
meningkat.
MIKROS : appendix menunjukkan gambarang appendicitis akut
V. ASSESMENT
1. Post OP Laparotomi + appendiktomi a.i invaginasi + appendicitis
perforasi
2. Anemia normositik hipokromik e.c DD Proses Infeksi
3. Sepsis

VI. PLANNING
1. Stabil pindah bag PICU
2. Diet Asi
3. IVFD D5 1/4 S / 24jam
4. Inj. Cefotaxim 200mg / 8jam
5. Inf. Metronidazole 150mg / 8jam
6. Inj. Metamizol 100mg / 8jam
7. Cek DR3 dan elektrolit post OP.
8. Paracetamol Syr 2 x 1
9. Konsul Bag. Anak

VII. LAPORAN OPERASI
Operator : dr.Suwardi, Sp. BA
Asisten :
Diagnosa pre-operatif : invaginasi
Diagnosa post-operatif : invaginasi perforatif
Jenis tindakan : Laparotomy + milling + appendicitis perforasi
Posisi supine dalam GA, Tolet medan OP, tutup duck steril
Peritoneum dibuka keluar pus kurang lebih 50cc
Identivikasi tempat invaginasi, tampak ileum panjang kurang lebih
5 cm.
Dilakukan milling, evakuasi ileum
Tampak Appendik letak antecaudal dengan perforasi di distal
appendiks
Dilakukan Appendectomy antegrade, jahit Appendix, ligasi
Operasi selesai

VIII. PROGNOSIS
A. Ad vitam : dubia ad bonam
B. Ad sanam : dubia ad bonam
C. Ad fungsionam : dubia ad bonam