Anda di halaman 1dari 11

Nama Lengkap : dr.

Kadek Agus Wijaya


Judul : Penanganan Immune Thrombocytopenia Purpura pada
Kehamilan
No. HP : 081!"!#8$
e%mail : agushis&a'yahoo .(om
PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA
PADA KEHAMILAN
Kadek Agus Wijaya, Tjok G A Suwardewa
Departee! "#stetri da! Gi!eko$ogi %aku$tas Kedoktera!
&!i'ersitas &daya!a
Immune thrombocytopenia purpura )*+P, merupakan sua&u kelainan -erupa gangguan
au&oimun yang mengaki-a&kan &rom-osi&openia oleh karena adanya penghan(uran
&rom-osi& se(ara dini dalam sis&em re&ikuloendo&el aki-a& adanya au&oan&i-odi &erhadap
&rom-osi& yang -iasanya -erasal dari *mmunoglo-ulin . )*g.,.
*+P merupakan penyaki& yang jarang di&emukan dalam kehamilan/ yai&u seki&ar
1% kasus per 1000 kehamilan dan men(apai !0 dari kasus &rom-osi&openia pada 1ani&a
yang melahirkan. Penyaki& ini -erpo&ensi menye-a-kan keadaan serius a&au 2a&al -aik
-agi i-u/ janin dalam kandungan maupun -ayi -aru lahir. 3isiko &rom-osi&openia pada
-ayi yang lahir dari i-u yang menderi&a *+P seki&ar 100/ dimana 14! nya mengalami
komplikasi perdarahan.
5alam mengelola persalinan pada pasien dengan *+P/ -e-erapa masalah khusus
yang harus diper&im-angkan adalah jumlah &rom-osi& yang (ukup un&uk meminimalkan
perdarahan i-u selama persalinan. 5ari pedoman A6H )American Society of
Hematology,/ menunjukkan -ah1a i-u dengan jumlah &rom-osi& 70.0004l (ukup un&uk
persalinan per8aginam maupun operasi 9aesar.

Pengo-a&an -aru di-erikan apa-ila kadar
&rom-osi& kurang dari 10.0004L/ a&au jumlah &rom-osi& an&ara 10.0004L hingga
!0.0004L pada &rimes&er kedua dan ke&iga kehamilan dan &erjadi perdarahan. +erapi lini
per&ama pada *+P adalah prednisone 1 mg4kg4 hari dan a&au in&ra8ena imunoglo-ulin
)*:*g, dosis &inggi )yai&u gr4kg selama %7 hari,. 6e(ara umum direkomendasikan
-ah1a operasi (aesar dilakukan sema&a%ma&a a&as indikasi o-s&e&ri.
5engan demikian/ karena adanya po&ensi yang serius dari *+P pada kehamilan/
se&iap i-u hamil yang menderi&a *+P perlu penanganan yang le-ih in&ensi2 dan
komprehensi2/ sehingga mor-idi&as maupun mor&ali&as i-u maupun janinnya dapa&
di&ekan serendah mungkin.
Ka&a kun(i : Immune thrombocytopenia purpura dan kehamilan.
PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA
(ITP) PADA KEHAMILAN
1
De*i!isi Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP)
Immune thrombocytopenia purpura )*+P, merupakan sua&u kelainan -erupa
gangguan au&oimun yang mengaki-a&kan &rom-osi&openia oleh karena adanya
penghan(uran &rom-osi& se(ara dini dalam sis&em re&ikuloendo&el aki-a& adanya
au&oan&i-odi &erhadap &rom-osi& yang -iasanya -erasal dari *mmunoglo-ulin . )*g.,.
1/

Epideio$ogi
6e(ara glo-al &rom-osi&openia pada kehamilan merupakan kelainan hema&ologik
paling sering kedua se&elah anemia de2isiensi -esi selama kehamilan. 5i Amerika
6erika& kasus *+P dalam kehamilan men(apai 1% kasus per 1000 kehamilan.
1/
5i
;inlandia pre8alensi *+P dalam kehamilan men(apai 1/8 kasus dari 1000 kehamilan/
sedangkan un&uk pre8alensi dunia sampai sekarang -elum ada da&a yang adekua&. *+P
men(apai !0 kasus &rom-osi&openia pada 1ani&a melahirkan.
1/7/#/</1
Diag!osis ITP
+idak ada gejala a&au &anda yang pa&ognomonik maupun &es un&uk diagnos&ik
*+P/ maka *+P dika&akan merupakan sua&u diagnosis eksklusi.
1!/17/1"
=eski *+P
merupakan sua&u diagnosis eksklusi di&emukan empa& hal yang dikai&kan dengan
kondisi ini yai&u: &rom-osi&openia persis&en/ jumlah megakariosi& dalam sumsum &ulang
dapa& normal a&au meningka&/ &idak ada kelainan sis&emik lain a&au o-a& > o-a&an yang
dike&ahui -erhu-ungan dengan &rom-osi&openia dan &anpa adanya splenomegali.
1"
Prinsip penegakan diagnos&ik pada pasien yang di(urigai menderi&a penyaki&
*+P/ yai&u mulai dari anamnesa yang mendalam/ pemeriksaan 2isik dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesa/ perlu di&anyakan apakah ada keluhan perdarahan mulai
yang paling ringan seper&i epis&aksis a&au perdarahan gusi/ pe&ekiae/ apakah ada ri1aya&
gangguan mens&ruasi seper&i menoragia a&au menome&roragia se-elum kehamilan/
gejala gangguan sis&emik seper&i penurunan -era& -adan/ demam/ nyeri kepala/ a&ralgia/
rash dll/ apakah ada pada pasien 2ak&or risiko un&uk in2eksi H*: seper&i mul&i par&ner
se?ual/ pengguna o-a& > o-a& &erlarang/ memakai &a&&o dll/ menilai -agaimana s&a&us
kehamilan selama ini/ menanyakan ri1aya& penggunaan o-a& se-elumnya/ ri1aya&
penyaki& di keluarga dan penyaki& > penyaki& medis lainnya yang memi(u risiko
2
perdarahan. 6edangkan pada pemeriksaan 2isik dan pemeriksaan penunjang seper&i pada
&a-el 1 di-a1ah ini.
1#
Ta#e$ +, Pri!sip pe!egaka! diag!osis pada pasie! -uriga ITP
+.
3
Ga#ar +, A$gorita e'a$uasi tro#ositope!ia pada ke/ai$a!
0
Diag!osis #a!di!g ITP pada ke/ai$a!
Ta#e$ 1, Diag!osis #a!di!g ITP
+2,++
4
Tro#ositope!ia
+anpa ri1aya& *+P/ penggunaan o-a&%
o-a&an a&au kondisi medis lainnya
3i1aya& *+P se-elumnya Penggunaan o-a& &ersangka
menye-a-kan &rom-osi&openia a&au
kondisi medis &er&en&u
Penghen&ian penggunaan o-a&/
&a&alaksana khusus &erhadap kondisi
medis &er&en&u
Pemeriksaan darah &epi Peman&auan
+rom-osi& @ 70.0004L
Hanya &rom-osi& Anemia hemoli&ik
mikroangiopa&i
Hiper&ensi/ pro&einuria/
peningka&an enAim ha&i
5emam/ gangguan
neurologi 2okal/
purpura
Pemeriksaan Apa-/
ANA/ A9A/ LA/
H*:/ urine drug
sreen
*n&er8ensi medis/
s&eroid/ *g./
spleenek&omi
Preklamsia/
simdrom HBLLP
+ersangka ++P
=g6C$/
&erminasi kehamilan
Plasma2eresis
Kondisi medis
&er&en&u
Hasil pemeriksaan
la-ora&orium normal
Kemungkinan *+P
Peman&auan -erkala/
e8aluasi ulang apa-ila
&rom-osi& @#7.0004L
Diag!osis MAHA Tro#ositope!ia Koagu$opati HT 3e!a$
Disease
4NS
Disease
Peak time
of onet
trimeter
*+P % D4DDD % % % % 1s& %nd
.+ % D % % % % nd%!rd
HBLLP DD DDD D D !rd
HE6 DD DD DDD Pos& par&um
++P DDD DDD D4 DDD nd/ &erm
A;LP D D4 DDD D !rd
Pe!garu/ ITP Ter/adap Ke/ai$a!
Perjalanan alamiah *+P &idak akan &erpengaruh oleh proses kehamilan yang
-erlangsung/ akan &e&api ke-eradaan *+P ini menye-a-kan i-u dan janin -erada dalam
risiko yang le-ih -esar un&uk mengalami perdarahan/ &eru&ama apa-ila kadar &rom-osi&
kurang dari 0.0004l. An&i-odi *g. an&i&rom-osi& yang -eredar di dalam sirkulasi darah
memiliki kemampuan un&uk mele1a&i sa1ar darah plasen&a dan menye-a-kan
&rom-osi&openia pada 2e&us/ yang kemudian akan -ermani2es&asi seper&i purpura/
ekimosis/ melena/ maupun &erjadi perdarahan in&rakranial pada masa neona&us/
!/$/"/8/10

Kop$ikasi pada ater!a$
Komplikasi i-u yang paling sering &erjadi adalah perdarahan/ -aik perdarahan
an&epar&um/ perdarahan in&ra par&um/ maupun perdarahan pos& par&um. 5ari -er-agai
peneli&ian yang &elah dilakukan me&ode persalinan &idak memiliki korelasi langsung
dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan &epa&.
!/#/0
Hi&ung &rom-osi& le-ih dari 70.0004FL masih aman un&uk persalinan/ -ahkan
-e-erapa ahli menga&akan sampai le8el !0.000 % 70.0004FL masih dapa& melahirkan
dengan normal &anpa komplikasi.
18/1</
Wani&a dengan *+P yang mengalami perdarahan
in&ra%par&um memiliki jumlah &rom-osi& kurang dari !0.0004FL.
18/1</

Kop$ikasi pada !eo!atus
3isiko &rom-osi&openia pada -ayi yang lahir dari i-u yang menderi&a *+P seki&ar
100/ dimana 14! nya mengalami komplikasi perdarahan. +erdapa& gam-aran bruising
dan pe&ekie yang luas pada seluruh &u-uh -ayi yang -aru lahir dari i-u dengan
&rom-osi&openia -era&. Hi&ung &rom-osi& mungkin akan &urun se&elah persalinan/ dan
5
-iasanya akan mem-aik dalam minggu. 5apa& &erjadi perdarahan spon&an pos& na&al.
1$
Perdarahan in&rakranial neona&us jarang &erjadi )seki&ar 10,/ dan &idak -ergan&ung dari
me&ode persalinan. Walaupun insidennya jarang &erjadi &e&api -ila &rom-osi&openia pada
-ayi yang -era& dapa& menye-a-kan risiko cefalhematome dan a&au perdarahan
in&rakranial a&au 8is(eral yang he-a&.
#/10/

Pe!a!ga!a! ITP Pada Ke/ai$a!
Pe!a!ga!a! a!tepartu i#u /ai$ de!ga! ITP
Wani&a hamil dengan *+P memerlukan peman&auan yang ha&i%ha&i/ dan harus
diperiksa se&iap -ulan di &rimes&er per&ama dan kedua/ se&iap minggu se&elah umur
kehamilan 8 minggu/ dan se&iap minggu se&elah !" minggu. Kunjungan an&ena&al ru&in
melipu&i pemeriksaan &ekanan darah/ -era& -adan/ analisis dips&i(k urin un&uk pro&ein/
dan serial hi&ung &rom-osi&.
1#/0/
Pengo-a&an &elah direkomendasikan -ila jumlah &rom-osi& di -a1ah 10.0004L
selama kehamilan/ a&au di -a1ah !0.0004L pada &rimes&er kedua a&au ke&iga a&au -ila
&erjadi keluhan perdarahan.
1#/0/!
=ekanisme kerja kor&ikos&eroid mengham-a&
2agosi&osis &rom-osi& opsoniAed/ ser&a menurunkan produksi au&oan&i-odi. 5osis &erapi
prednisone 1 mg4kg4 hari )-erdasarkan -era& -adan se-elum hamil,/ se&elah men(apai
respon/ se(ara -er&ahap di&i&rasi sampai dosis e2ek&i2 &erendah.
0/

Pengo-a&an dengan *n&ra8ena *munoglo-ulin )*:*g, dosis &inggi )yai&u gr4kg
selama %7 hari, adalah (ara yang e2ek&i2 un&uk meningka&kan jumlah &rom-osi& dengan
(epa&. Pedoman A6H menganggap *:*g menjadi lini per&ama un&uk &rom-osi&openia
-era&/ a&au &rom-osi&openia yang &erjadi pada &rimes&er ke&iga dengan perdarahan.
1#/
6plenek&omi dapa& dianggap se-agai pilihan lain un&uk pasien yang &idak respon
&erhadap &erapi kor&ikos&eroid a&au *:*g.
1
Jika diperlukan/ splenek&omi dilakukan pada
&rimes&er kedua kehamilan/
1/
+a-el ! menunjukkan penanganan an&epar&um i-u hamil
dengan *+P menuru& A6H dan G96H.
10

Pasien yang mengalami *+P -era& ser&a resis&en &erhadap s&eroid dan *:*g/ dan
umur kehamilan -erada di luar &rimes&er / in&ra8ena an&i%5 immunoglo-ulin &elah
digunakan dan mem-eri hasil yang memuaskan. An&i 5 immunoglo-ulin e2ek&i2 hanya
un&uk pasien dengan 3h%5 posi&i2 dan -elum pernah dilakukan speenek&omi/ dengan
mengika& eri&rosi& an&igen 5. Angka &oksisi&as an&i 5 sama dengan *:*g. 5osis s&andar
70mg4kg4hari.
!
+a-el $ menunjukkan pilihan &erapi un&uk penanganan *+P pada
kehamilan.

6
Ta#e$ 5, Pe!a!ga!a! a!tepartu i#u /ai$ de!ga! ITP
+2
Ta#e$ 6, Pi$i/a! terapi u!tuk ITP pada ke/ai$a!
11
Ta#e$ 7, Pe!a!ga!a! persa$i!a! pada ke/ai$a! de!ga! ITP
+2
7
Pe!a!ga!a! persa$i!a! pada ke/ai$a! de!ga! ITP
5alam hal pengelolaan i-u/ per&im-angan u&ama adalah men(apai jumlah
&rom-osi& yang (ukup un&uk meminimalkan perdarahan i-u selama persalinan. Pedoman
A6H )American Society of Hematology, yang &ampak pada &a-el 7/ menunjukkan -ah1a
i-u dengan jumlah &rom-osi& 70.0004l (ukup un&uk persalinan per 8agina ser&a operasi
9aesar.
10

5alam se-uah peneli&ian me&aanalisis/ dari 88 kelahiran -ayi hidup jumlah
&rom-osi& janin diiden&i2ikasi/ didapa&kan -ah1a jumlah &rom-osi& kurang dari
70.0004L se-esar 10/10/ semen&ara jumlah &rom-osi& yang kurang dari 0.0004L
se-esar $/0.
10/
5alam s&udi o-ser8asional -esar lainnya/ kejadian perdarahan
in&rakranial masih di -a1ah 10.


=enginga& 2ak&a -ah1a perdarahan in&rakranial pada neona&es merupakan
komplikasi yang sanga& jarang pada i-u dengan *+P/ dan -ah1a persalinan sesar
mungkin &erkai& dengan mor-idi&as yang signi2ikan/ se(ara umum direkomendasikan
-ah1a operasi (aesar dilakukan sema&a%ma&a a&as indikasi i-u.
1/1#/
3INGKASAN
*+P merupakan penyaki& yang jarang di&emukan dalam kehamilan/ namun
-erpo&ensi menye-a-kan komplikasi serius -agi i-u/ janin maupun neona&us. +idak ada
gejala a&au &anda yang pa&ognomonik maupun &es un&uk diagnos&ik *+P/ sehingga *+P
8
merupakan sua&u diagnosis eksklusi yang memerlukan ke&eli&ian anamnesa dan
pemeriksaan 2isik disamping pemeriksaan penunjang un&uk menegakkan diagnosis.
Komplikasi i-u yang paling sering &erjadi adalah perdarahan. 6edangkan
komplikasi pada -ayi dapa& &erjadi bruising dan pe&ekie yang luas pada seluruh &u-uh
-ayi/ risiko cefalhematome dan perdarahan in&rakranial. Pengo-a&an *+P pada
kehamilan dengan per&im-angan keamanan un&uk i-u dan -ayi. =e&ode persalinan
se-aiknya dilakukan a&as indikasi C-s&e&ri.
DA%TA3 P&STAKA
1. Gla(k1ell J. 5iagnosis and &era&men& o2 *diopa&hi( +hrom-o(y&openi(
Purpura. J Am A(adNurs Pra(& 00!H 17:$$%7
. =arks/ P.W. 00". C-s&e&ri( Hemorrhage. *n: 9olman/ 3.W./ =arder :.J./
9lo1es/ A.W./ .eorge/ J.N./ .oldha-er/ 6.I./ edi&or. Hemostasis and
Thrombosis: Gasi( Prin(iples and 9lini(al Pra(&i(e. Bdisi 7. Philadelphia:
Lippin(o&& Williams J WilkinsH.p.111%"
!. .eorge/ J.N./ Wool2/ 6.H./ 3as(o-/ ..B. 00". Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura: A Pra(&i(e .uideline 5e8eloped -y B?pli(i& me&hods 2or &he
Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology.
$. 9ines/ 5.G./ Glan(he&&e/ :. 00. Immune Thrombocytopenic Purpura. N
Bngl J =edH !$": <<7%1008
7. .eorge/ J.N./ Kojouri/ K. 00". *mmune +hrom-o(y&openi( Purpura. *n:
9olman/ 3.W./ =arder/ :.J./ 9lo1es/ A.W./ .eorge/ J.N./ .oldha-er/ 6.I./
edi&or. Hemostasis and Thrombosis: Gasi( Prin(iples and 9lini(al Pra(&i(e.
Bdisi 7. Philadelphia: Lippin(o&& Williams J WilkinsH p.1087%<$
". =(9rae/ K.3./ 6amuels/ P./ 6(hrei-er A.5. 00. Pregnancy-Associatiated
Thrombocytopenia: Pathogenesis and Management. GloodH Journal o2 +he
Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. 8ol 80/ no 11
#. Grom-erg/ =.B. 00". Immune Thrombocytopenic Purpura % +he (hanging
+herapeu&i( Lands(ape. N Bngl J =edH !77: 1"$!%7
8. Le8y/ J.A./ =urohy/ L.5. 00. Thrombocytopenia in Pregnancy. J Am
Goard ;am Pra(&H 17: <0%#
<. .uidelines 2or &he in8es&iga&ion and managemen& o2 *diopa&hi(
&hrom-o(y&openi( purpura in adul&s/ (hildren and in pregnan(y. 00!. Gri&ish
Journal o2 Haema&ologyH10)$,:7#$. KPu-=ed: 1788!$$L
9
10. 6&a8rou/ B./ =((rae/ K.3. 00<. Immune Thrombocytopenia in Pregnancy.
5i8ision o2 Hema&ology%Cn(ology/ 9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y 6(hool
o2 =edi(ine/ 10<00 Bu(lid A8enue/ 9le8eland
11. =(9rae/ K.3. 01!. Thrombocytopenia in Pregnancy. *n: =i(helson/ A.5./
Bdi&or. Pla&ele&s: !rd edi&ion. 5epar&men& o2 Hema&ologi( Cn(ology and
Glood 5isorders/ Lerner 9ollege o2 =edi(ine/ 9le8eland 9lini(/ 9le8eland/
Chio. p <0<%<8.
1. 6arode. 3./ ;renkel/ B.P./ 00". Thrombocytopenia in pregnancy/ *n: Gi(k/
3.L./ ;renkel/ B./ Gaker/ W./ 6arode/ 3./ Hema&ologi(al 9ompli(a&ions in
C-s&e&ri(s/ Pregnan(y/ and .yne(ology/ Eni8ersi&y o2 +e?as 6ou&h1es&ern
=edi(al 9en&er/ 5ire(&or: +rans2usion =edi(ine and Hemos&asis/ 5allas/
+e?as/ E6A. p $<0%701
1!. K1on/ J.M./ 6hin/ J.9./ Lee/ J.W. 00#. Predictors of idiopathic
thrombocytopenic purpura in pregnant women presenting with
thrombocytopenia. *n&erna&ional Journal o2 .yne(ology and C-s&e&ri(s.
<"/87%88.
1$. Jahromi/ G.N./ 6hira8ani/ I./ 6alarian/ L./ 01. Perinatal outcome of
Pregnancies Complicated by Immune Thrombocytopenia. 5epar&emen& o2
C-s&e&ri(s and .yne(ology/ 6h(ool o2 =edi(ine/ 6hiraA Eni8ersi&y o2
=edi(al 6(ien(es/ 6hiraA/ *ran. *ranian 3ed 9res(en& =edi(al JournalH 1$)#,:
$!0%$!7
17. =(9rae/ K.3. 00!. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis
pathogenesis and management. Glood 3e8ie1. Hema&ology%Cn(ology/
G3G!/ 9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y 6(hool o2 =edi(ine and Eni8ersi&y
Hospi&als o2 9le8eland/ E6A
1". Goehlen/ ;. 00". Thrombocytopenia during pregnancy Importance
diagnosis and management. Haemos&asis Eni&/ Eni8ersi&y Hospi&als o2
.ene8a/ 61i&Aerland. a8aila-le 2rom: 111.haemos&aseologie%online.(om on
01!%01%0 N *P: 17.1"#.100.17<
1#. 6&asi/ 3./ Pro8an/ 5. 00$. Management !f Immune Thrombocytopenic
Purpura In Adults" 5epar&men& o2 Haema&ology/ 6& Gar&holome1Os and +he
3oyal London Hospi&al/ London/ Eni&ed Kingdom )5.P., Mayo Clin
Proc.#<:70$%7
10
18. Pro8an/ 5./ 6&asi/ 3./ Ne1land/ A.9./ e& al. 010. International consensus
report on the in#estigation and management of primary immune
thrombocytopenia" Glood. 5epar&men& o2 Hema&ology/ =assa(huse&&s
.eneral Hospi&al and Har8ard =edi(al 6(hool/ Gos&on. A8aila-le
2rom: h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&4117441"8.2ull.h&ml
1<. 9ines/ 5.G./ Gussel/ J.G. 007. How I treat idiopathic thrombocytopenic
purpura )*+P,. Glood. 5epar&men&s o2 Pedia&ri(s/ =edi(ine/ and C-s&e&ri(s
and .yne(ology/ Ne1 Mork Pres-y&erian Hospi&al/ Weill 9ornell =edi(al
9en&er/ Ne1 Mork/ NM. Al8aila-le 2rom:
h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&410"4#4$$.2ull.h&ml
0. 9heng/ W.3./ Moo/ J./ 9hui 9/ e& al. 00!. Initial treatment of immune
thrombocytopenic purpura with high-dose de$amethasone/ % &ngl ' Med.
!$<:8!1>".
1. =(9rae/ K.3./ Gussel/ J.G./ =annu((i/ P.=./ e& al. 001. Platelets: An
(pdate on )iagnosis and Management of Thrombocytopenic )isorders.
Ameri(an 6o(ie&y o2 Hema&ology. 5epar&men& o2 Hema&ology4Cn(ology/
9ase Wes&ern 3eser8e Eni8ersi&y/ 6(hool o2 =edi(ine/ G3G%!/ 10<00 Bu(lid
A8e./ 9le8eland CH $$10#%$<!#
. .ernsheimer/ +./ Andra H. James/ A.H./ 6&asi/ 3. 01!. How I treat
thrombocytopenia in pregnancy. Glood. 5epar&men& o2 C-s&e&ri(s and
.yne(ology/ Eni8ersi&y o2 :irginia/ 9harlo&&es8ille/ :A. A8aila-le
2rom: h&&p:44-loodjournal.hema&ologyli-rary.org4(on&en&411414!8.2ull.h&ml
!. LaAarus/ A.H./ 9ro1 A.3./ 00!. Mechanism of action of I*I+ and anti-) in
ITP. +rans2usion and Apheresis 6(iene. +he (anadian -lood ser8i(es/ and &he
+oron&o Pla&ele& *mmuno-iology .roup/ +oron&o. 9anadian =7G 1W8. $<%
77
11