Anda di halaman 1dari 10

1

MAKALAH PRESENTASI KASUS LANGSUNG


CEPHALGI A







Disusun oleh:
Febri Hanifa.F
1110103000062

Pembimbing :
dr. Fitriani Nasution, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK
SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA
2014
2

BAB 1
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 01269052
Nama : Tn. ES
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : karyawan swasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Jl. Pertanian III No. 46 RT 03/04 Lebak Bulus
Cilandak Jakarta Selatan
Pendidikan : SLTA
Masuk RS : 11 Juli 2014
Pengambilan Data : 11 Juli 2014

II. ANAMNESIS
(Dilakukan autoanamnesis tanggal 11 Juli 2014)
a. Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 4 hari SMRS.



3

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS Fatmawati dengan keluhan sakit
kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut terutama
sebelah kanan. Sakit kepala timbul setelah pasien begadang dan keluhan
hilang saat pasien beristirahat. Pasien mengaku kepala terasa berat dan
mual. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat gangguan pada telinga
kanan. Pasien mengaku keluar cairan kuning kental dari telinga kanan
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengaku jika pendengaran telinga sebelah
kanan berkurang. Pasien mengeluh jika menoleh ke kanan telinga terasa
berdengung dan kepala sakit serta pandangan menjadi gelap. Saat ini
pasien dalam pengobatan untuk gangguan telinganya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat kepala terbentur dan kecelakaan sebelumnya disangkal pasien.
Pasien mempunya riwayat nyeri telinga, keluar cairan dari telinga,
penurunan pendengaran. Pasien juga memiliki riwayat hipotensi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita keluhan yang serupa
dengan pasien. Penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus, kolesterol,
dan alergi pada keluarga disangkal.

e. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari.

4

III. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 11 Juli 2014)
a Keadaan Umum : tampak sakit ringan
b Kesadaran : compos mentis/ GCSE
4
M
6
V
5
= 15
c Sikap : berbaring, duduk dan berdiri
d Koperasi : kooperatif
e Keadaan gizi : BB = 46 kg, TB = 150 cm, BMI = 20,44
f Tekanan darah : kanan 100/60 mmHg kiri 100/60 mmHg
g Nadi : 80 x/menit
h Suhu : 36,5
o
C
i Pernapasan : 18 x/menit
j Pemeriksaan Lokal
Trauma Stigmata : -
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan=kiri, regular, equal
Pembuluh Darah Perifer : Capillary refil time < 2 detik
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
k Status Generalis
Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik -
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+, bells sign +/-
Telinga : Normotia +/+, membrane timpani intak perforasi,
darah -/-, serumen -/-, battle sign -
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran
KGB dan kelenjar tiroid.
Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -
Paru : vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -, hepar
5

dan lien tidak teraba
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5 = 15 kompos mentis


Tanda rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -

Saraf-saraf kranialis
N. I Normosmia kanan dan kiri
N. II Acies visus : kesan baik +/+
Visus campus : sama dengan pemeriksa
Funduskopi tidak dilakukan
N. III, IV
dan VI
Ptosis : -/-
Pergerakan Bola Mata : baik ke segala arah
Nistagmus : -/-
Pupil : Isokhor/Isokhor
Bentuk : Bulat/Bulat
Ukuran : 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL +/+
Refleks Akomodasi : Baik
6

N. V Cabang Motorik : Baik/Baik
Cabang Sensorik
Opthalmika : Baik/Baik
Maxilla : Baik/Baik
Mandibularis : Baik/Baik
Refleks kornea : +/+
N. VII
N. VIII Gangguan pendengaran (+), vestibuler: tidak dilakukan
N. IX dan
X
Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah
N. XI M.trapezius : atrofi -/-, fasikulasi -/-, mampu melawan
tahanan dari pemeriksa
m. sternokleidomastoideus : atrofi -/-, fasikulasi -/-,
mampu melawan tahanan dari pemeriksa
N. XII Pergerakan Lidah : Deviasi -
Atrofi -, fasikulasi -, Tremor -

Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5
Gerakan Involunter
Tremor : -
Chorea : -
Atetose : -
Mioklonik : -
Tics : -
Trofik : Eutrofi/Eutrofi
Tonus : Normotonus/Normotonus
Sistem Sensorik
Proprioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik

7

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi : Tidak dilakukan
Ataxia :
Tes Rhomberg :
Disdiadokinesia :
Jari-Jari :
Jari-Hidung :
Tumit-Lutut :
Rebound Pheomenon :
Hipotoni :
Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi Keringat : Baik
Refleks-refleks Fisiologis
Bisep : +2 +2
Trisep : +2 +2
Radius : +2 +2
Dinding Perut : + +
Otot Perut : + +
Patela : +2 +2
Aciles : +2 +2
Kremaster : Tidak diperiksa
Sfingter Ani : Tidak diperiksa
Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner : - -
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Gonda : - -
Schaeffer : - -
Klonus Lutut : - -
Klonus Tumit : - -
8

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS Fatmawati dengan keluhan sakit
kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut terutama sebelah
kanan. Sakit kepala timbul setelah pasien begadang dan keluhan hilang saat
pasien beristirahat. Pasien mengaku kepala terasa berat dan mual. Sebelumnya
pasien mempunyai riwayat gangguan pada telinga kanan. Pasien mengaku
keluar cairan kuning kental dari telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien
mengaku jika pendengaran telinga sebelah kanan berkurang. Pasien mengeluh
jika menoleh ke kanan telinga terasa berdengung dan kepala sakit serta
pandangan menjadi gelap. Saat ini pasien dalam pengobatan untuk gangguan
telinganya.

Pemeriksaan Fisik :
KU tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD 100/60
mmHg, HR 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,5
o
C
Status generalis : dalam batas normal
Status neurologis : dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : sakit kepala, gangguan pendengaran
Diagnosis etiologis : sefalgia dengan riwayat OMSK AD
Diagnosis topis : os frontalis

VII. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
- Tirah baring dan istirahat yang cukup
- Konsul THT

9

2. Medikamentosa


VIII. ANJURAN
Kontrol kembali ke dokter.
Pemeriksaan laboratorium

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : dubia ad bonam
Quo Ad functionam : dubia
Quo Ad sanationam : dubia ad bonam














10

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh
daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang kepala
(daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk).

Anda mungkin juga menyukai