KEPANITRAAN KLINIK SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA 2014 2
BAB 1 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN No. RM : 01269052 Nama : Tn. ES Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 31 tahun Pekerjaan : karyawan swasta Agama : Islam Suku : Sunda Status Perkawinan : menikah Alamat : Jl. Pertanian III No. 46 RT 03/04 Lebak Bulus Cilandak Jakarta Selatan Pendidikan : SLTA Masuk RS : 11 Juli 2014 Pengambilan Data : 11 Juli 2014
II. ANAMNESIS (Dilakukan autoanamnesis tanggal 11 Juli 2014) a. Keluhan Utama Sakit kepala sejak 4 hari SMRS.
3
b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS Fatmawati dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut terutama sebelah kanan. Sakit kepala timbul setelah pasien begadang dan keluhan hilang saat pasien beristirahat. Pasien mengaku kepala terasa berat dan mual. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat gangguan pada telinga kanan. Pasien mengaku keluar cairan kuning kental dari telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengaku jika pendengaran telinga sebelah kanan berkurang. Pasien mengeluh jika menoleh ke kanan telinga terasa berdengung dan kepala sakit serta pandangan menjadi gelap. Saat ini pasien dalam pengobatan untuk gangguan telinganya.
c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat kepala terbentur dan kecelakaan sebelumnya disangkal pasien. Pasien mempunya riwayat nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, penurunan pendengaran. Pasien juga memiliki riwayat hipotensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat keluarga yang menderita keluhan yang serupa dengan pasien. Penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus, kolesterol, dan alergi pada keluarga disangkal.
e. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari.
4
III. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 11 Juli 2014) a Keadaan Umum : tampak sakit ringan b Kesadaran : compos mentis/ GCSE 4 M 6 V 5 = 15 c Sikap : berbaring, duduk dan berdiri d Koperasi : kooperatif e Keadaan gizi : BB = 46 kg, TB = 150 cm, BMI = 20,44 f Tekanan darah : kanan 100/60 mmHg kiri 100/60 mmHg g Nadi : 80 x/menit h Suhu : 36,5 o C i Pernapasan : 18 x/menit j Pemeriksaan Lokal Trauma Stigmata : - Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan=kiri, regular, equal Pembuluh Darah Perifer : Capillary refil time < 2 detik Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar Columna Vertebralis : Lurus ditengah k Status Generalis Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik - Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, bells sign +/- Telinga : Normotia +/+, membrane timpani intak perforasi, darah -/-, serumen -/-, battle sign - Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -/- Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1 tenang. Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid. Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop - Paru : vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -, hepar 5
dan lien tidak teraba Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, edema -/- Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS : E4M6V5 = 15 kompos mentis
Tanda rangsang meningeal Kanan Kiri Kaku Kuduk - - Laseque >70 >70 Kernig >135 >135 Brudzinski I - - Brudzinski II - -
Saraf-saraf kranialis N. I Normosmia kanan dan kiri N. II Acies visus : kesan baik +/+ Visus campus : sama dengan pemeriksa Funduskopi tidak dilakukan N. III, IV dan VI Ptosis : -/- Pergerakan Bola Mata : baik ke segala arah Nistagmus : -/- Pupil : Isokhor/Isokhor Bentuk : Bulat/Bulat Ukuran : 3mm/3mm RCL +/+, RCTL +/+ Refleks Akomodasi : Baik 6
N. V Cabang Motorik : Baik/Baik Cabang Sensorik Opthalmika : Baik/Baik Maxilla : Baik/Baik Mandibularis : Baik/Baik Refleks kornea : +/+ N. VII N. VIII Gangguan pendengaran (+), vestibuler: tidak dilakukan N. IX dan X Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah N. XI M.trapezius : atrofi -/-, fasikulasi -/-, mampu melawan tahanan dari pemeriksa m. sternokleidomastoideus : atrofi -/-, fasikulasi -/-, mampu melawan tahanan dari pemeriksa N. XII Pergerakan Lidah : Deviasi - Atrofi -, fasikulasi -, Tremor -
Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5 Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5 Gerakan Involunter Tremor : - Chorea : - Atetose : - Mioklonik : - Tics : - Trofik : Eutrofi/Eutrofi Tonus : Normotonus/Normotonus Sistem Sensorik Proprioseptif : Baik Eksteroseptif : Baik
7
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi : Tidak dilakukan Ataxia : Tes Rhomberg : Disdiadokinesia : Jari-Jari : Jari-Hidung : Tumit-Lutut : Rebound Pheomenon : Hipotoni : Fungsi Otonom Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi Keringat : Baik Refleks-refleks Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2 Radius : +2 +2 Dinding Perut : + + Otot Perut : + + Patela : +2 +2 Aciles : +2 +2 Kremaster : Tidak diperiksa Sfingter Ani : Tidak diperiksa Refleks-refleks Patologis Hoffman Tromner : - - Babinsky : - - Chaddock : - - Gordon : - - Gonda : - - Schaeffer : - - Klonus Lutut : - - Klonus Tumit : - - 8
V. RESUME Pasien datang ke Poliklinik Saraf RS Fatmawati dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut terutama sebelah kanan. Sakit kepala timbul setelah pasien begadang dan keluhan hilang saat pasien beristirahat. Pasien mengaku kepala terasa berat dan mual. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat gangguan pada telinga kanan. Pasien mengaku keluar cairan kuning kental dari telinga kanan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengaku jika pendengaran telinga sebelah kanan berkurang. Pasien mengeluh jika menoleh ke kanan telinga terasa berdengung dan kepala sakit serta pandangan menjadi gelap. Saat ini pasien dalam pengobatan untuk gangguan telinganya.
Pemeriksaan Fisik : KU tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD 100/60 mmHg, HR 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,5 o C Status generalis : dalam batas normal Status neurologis : dalam batas normal
VI. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis : sakit kepala, gangguan pendengaran Diagnosis etiologis : sefalgia dengan riwayat OMSK AD Diagnosis topis : os frontalis
VII. PENATALAKSANAAN 1. Non medikamentosa - Tirah baring dan istirahat yang cukup - Konsul THT
9
2. Medikamentosa
VIII. ANJURAN Kontrol kembali ke dokter. Pemeriksaan laboratorium
IX. PROGNOSIS Quo Ad vitam : dubia ad bonam Quo Ad functionam : dubia Quo Ad sanationam : dubia ad bonam
10
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk).