Anda di halaman 1dari 18

1

DISKUSI TOPIK
SUSPEK MENINGOENSEFALITIS TB






Disusun oleh:
Febri Hanifa.F
1110103000062

Pembimbing :
dr. Arfan Mappalilu, Sp.S


KEPANITRAAN KLINIK
SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA
2014

2

BAB 1
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM :
Nama : Ny. SE
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Kp. Utan RT 015/04 Ragunan Jakarta Selatan
Pendidikan : SLTA
Masuk RS : 10 Juni 2014
Pengambilan Data : 3 Juli 2014

II. ANAMNESIS
(Dilakukan auto-anamnesis tanggal 03 Juli 2014)
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan SMRS.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk terutama di kepala
kanan. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah, demam, kejang dan
pusing berputar. Pasien mengaku jika melihat benda seperti berbayang.
Pasien mengaku pernah mengalami penurunan kesadaran dan bicara
meracau namun setelah itu pasien kembali dalam keadaan normal.
3

Kadang-kadang pasien juga mengeluh kesemutan pada kaki kiri. BAK dan
BAB lancar. Pasien saat ini sedang dalam pengobatan TB sejak bulan
Januari 2014.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah di rawat di RS Fatmawati dengan diagnosis TB
pada bulan Januari 2014.

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

e. Riwayat Kebiasaan
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 3 Juli 2014)
a Keadaan Umum : tampak sakit sedang
b Kesadaran : Compos Mentis
c Sikap : berbaring
d Kooperatif : kooperatif
e Keadaan gizi : BB = 70 , TB = 160, BMI = 28,9
f Tekanan darah : kanan=kiri 110/80 mmHg
g Nadi : 80 x/menit
h Suhu : 37
o
C
i Pernapasan : 20 x/menit
j Pemeriksaan Lokal
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan = kiri, regular, equal
4

Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
k Status Generalis
Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik -
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-
lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+,
Telinga : Normotia +/+, membrane timpani intak +/+,
serumen -/-, battle sign -
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1 tenang.
Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran
KGB dan kelenjar tiroid.
Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -
Paru : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis,
vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -, hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-


IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
5

Brudzinski I - -
Brudzinski II - -

Saraf-saraf kranialis
N. I Normosmia
N. II Acies visus : kesan baik dextra & sinistra
Visus campus : baik/baik
Lihat warna : baik/baik
Funduskopi : tidak dilakukan
N. III, IV
dan VI
Ptosis : -/-
Pergerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah
Nistagmus : -/-
Pupil : Isokhor/Isokhor
Bentuk : Bulat/Bulat
Ukuran : 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL +/+
Refleks Akomodasi : Tidak dapat dinilai
N. V Cabang Motorik : parase (-)
Cabang Sensorik
Opthalmika :baik / baik
Maxilla : Baik / baik
Mandibularis : Baik / baik
Refleks kornea : +/+
N. VII Motorik orbitofrontalis : baik / baik
Motorik orbikularis orbita : baik / baik
Motorik orbikulari oris : baik / baik
Pengecapan lidah: tidak dilakukan
Kesan : parase (-)
N. VIII Pendengaran : Rhinne: +/+, Weber: tidak ada
lateralisasi, Swabach: tidak
memanjang/memendek (normal)
6

Keseimbangan : Vertigo (-), nistagmus -/-
N. IX dan
X
- Motorik : uvula di tengah, arcus faring
tampak simetris
- Sensorik : refleks muntah (+)
N. XI - Mengangkat bahu : baik / baik
- Menoleh : baik / baik
N. XII Pergerakan Lidah : kesan simetris

Sistem Motorik
Kekuatan motorik : kesan hemiparesis (-)
Gerakan Involunter
Tremor : -
Chorea : -
Atetose : -
Mioklonik : -
Tics : -
Trofik : Eutrofi/Eutrofi
Tonus : Normotonus/Normotonus
Sistem Sensorik : baik
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi :
Ataxia : -
Tes Rhomberg : -
Disdiadokinesia : -
Jari-Jari : -
Jari-Hidung : -
Tumit-Lutut : -
Rebound Pheomenon : -
Hipotoni : -
Fungsi Luhur :
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
7

Fungsi Otonom : baik
Refleks-refleks Fisiologis
Bisep : +2 +2
Trisep : +2 +2
Radius : +2 +2
Dinding Perut : + +
Otot Perut : + +
Patela : +2 +2
Aciles : +2 +2
Kremaster : Tidak diperiksa
Sfingter Ani : Tidak diperiksa
Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner : - -
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Gonda : - -
Schaeffer : - -
Klonus Lutut : - -
Klonus Tumit : - -


V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 09/06/2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,6 g/dl 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 27 % 33 45 %
Lekosit 6,8 ribu/ul 5.000 10.000
Trombosit 296 ribu/ul 150 440 ribu/ul
Eritrosit 3,15 juta/ul
VER 84,3
HER 31,0 26,0 34,0
8

KHER 36,8 g/dl 32,0 36,0
RDW 15,3 % 11,5 14,5
SGOT 20 U/l 0 34 U/l
SGPT 13 U/l 0 40 U/l
Ureum 11 mg/dl 20 40 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl 0,6 1,5 mg/dl
GDS 63 mg/dl 70 140 mg/dl
Na 126 mmol/L 135 147 mmol/L
K 4,00 mmol/L 3,10 5,10 mmol/L
Cl 101 mmol/L 95 108 mmol/L






















9


VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
CT-Scan kepala

Kesan : tidak tampak lesi maupun penyangatan kontras patologis intra parenkim /
intra cranial pada CT scan kepala saat ini.


10

Foto Rontgen

Kesan :
a. Jantung dalam batas normal
b. Paru :
Penebalan laterobasal pleura kanan DD/ Pleuritis , efusi pleura
kanan minimal
Hiperserasi basal kedua paru
Peribronkial infiltrate di penhiler kanan

11

VII. RESUME
Ny. SE, 36 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 bulan SMRS.
Pasien mengalami nyeri kepala berdenyut terutama kepala kanan. Mual
muntah (-), kejang (-), pusing (-), demam (-). Kadang kadang pasien
mengeluh kesemutan pada kaki kiri. Pasien dalam pengobatan TB sejak bulan
Januari 2014.

Pemeriksaan Fisik :
KU tss, somnolen, TD 110/80 mmHg, HR 80 x/menit, RR 20 x/menit,
suhu subfebris,
Status neurologis : kesan hemiparese (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : anemia, hipoglikemia, hiponatremia.
CT Scan kepala : tidak tampak lesi maupun penyangatan kontras
patologis intra parenkim / intra cranial pada CT scan kepala saat
ini.
Foto rontgen :
1. Jantung dalam batas normal
2. Paru :
o Penebalan laterobasal pleura kanan DD/ Pleuritis , efusi
pleura kanan minimal
o Hiperserasi basal kedua paru
o Peribronkial infiltrate di penhiler kanan

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : nyeri kepala, diplopia, TB paru, penurunan
kesadaran
Diagnosis etiologis: suspek meningoensefalitis TB
Diagnosis topis : parenkim dan meningen
12

IX. PENATALAKSANAAN
- RHZE 450/300/1000/1000
- Sukralfat 4 x 1
- Alprazolam 1 x 0,25
- Parasetamol 4 x 500 mg
- OMZ 2 x 40 mg
- NaCl 0,9 % 500 ml/12 jam


VI. PROGNOSA
Quo Ad vitam : dubia ad bonam
Quo Ad functionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad bonam












13

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Meningitis adalah peradangan umum pada arakhnoid dan piameter yang dapat
terjadi secara akut dan kronis. Ensefalitis adalah peradangan jaringan otak.
Meningoensefalitis tuberkulosis adalah peradangan pada meningen dan otak yang
disebabkan oleh Mikobakterium Tuberkulosis (TB).
2.2 PATOLOGI
Meningitis TB tidak hanya mengenai meningen namun juga mengenai
parenkim dan vaskularisasi otak. Bentuk patologisnya yaitu tuberkel subarakhnoid
yang berisi eksudat gelatinous. Pada ventrikel lateral eksudat menyelubungi
pleksus koroidalis. Secara mikroskopik eksudat merupakan kumpulan sel
polimorfonuklear (PMN), leukosit, sel darah merah, makrofag, limfosit diantara
benang fibrin. Selain itu peradangan mengenai pembuluh darah sekitarnya,
pembuluh darah ikut meradang dan lapisan intima pembuluh darah akan
mengalami degenerasi fibrinoid hialin. Hal ini merangsang terjadinya proliferasi
sel-sel subendotel yang berakhir pada tersumbatnya lumen pembuluh darah dan
menyebabkan infark serebral karena iskemia. Gangguan sirkulasi cairan
serebrospinal (CSS) mengakibatkan hidrosefalus obstruktif karena eksudat yang
menyumbat akuaduktus spinalis dan edema yang terjadi pada parenkim otak yang
akan menyumbat. Adanya eksudat, vaskulitis, dan hidosefalus merupakan
karakteristik dari menigoensefalitis yang disebabkan oleh TB. Setelah 2 tahun,
eksudat akan berubah menjadi jaringan ikat hialin dan lapisan intima akan
mengalami fibrosis.




14

2.3 ETIOLOGI
Infeksi TB pada SSP disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis, bakteri
obligat aerob. Bakteri ini tumbuh perlahan, membutuhkan waktu sekitar 15
sampai 20 jam untuk berkembang biak dan menyebar. Seperti semua jenis infeksi
TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel infektif. Tiap droplet mengandung
beberapa organisme yang dapat mencapai alveoli dan bereplikasi dalam makrofag
yang ada dalam ruang alveolar dan makrofag dari sirkulasi. Pada 2 4 minggu
pertama tak ada respons imun untuk menghambat replikasi mikobakteri, maka
basil akan menyebar ke seluruh tubuh menembus paru, hepar, lien, sumsum
tulang. Sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian akan dibentuk respons imun
diperantarai sel yang akan menghancurkan makrofag yang mengandung basil TB
dengan bantuan limfokin. Kumpulan organisme yang telah dibunuh, limfosit, dan
sel sel yang mengelilingnya membentuk suatu fokus perkejuan. Fokus ini akan
diresorpsi oleh makrofag disekitarnya dan meninggalkan bekas infeksi. Bila fokus
terlalu besar maka akan dibentuk kapsul fibrosa yang akan mengelilingi fokus
tersebut, namun mikorobakteria yang masih hidup didalamnya dapat mengalami
reaktivasi kembali. Jika pertahanan tubuh rendah maka fokus tersebut akan
semakin membesar dan encer karena terjadi proliferasi mikrobakterium. Pada
penderita dengan daya tahan tubuh lemah, fokus infeksi primer tersebut akan
mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra paru yang dapat menjadi TB milier dan
dapat menyerang meningen.

2.4 MANIFESTASI KLINIS
Penderita dengan stadium pertama hanya memiliki manifestasi klinis yang
tidak khas karena tanpa disertai dengan gejala dan tanda neurologis. Sedangkan
penderita dengan stadium kedua (intermediet) telah menunjukkan gejala iritasi
meningeal disertai dengan kelumpuhan saraf kranial namun tak ada defek
kerusakan lain serta tidak ada penurunan kesadaran. Pada stadium tiga, penderita
mengalami kerusakan neurologis yang besar, stupor, dan koma. Penyakit ini
lebih samar pada penderita dewasa, anamnesis tentang riwayat pernah
mengalami penyakit TB biasanya jarang. Lamanya gejala biasanya tidak
berhubungan dengan derajat klinis. Sakit kepala biasanya menonjol pada
15

penderita dewasa, perubahan tingkah laku seperti apatis, bingung sering
ditemukan. Pada tahap awal penyakit biasanya tidak terjadi kejang.

2.5 DIAGNOSIS
Dari gejala klinis biasanya penderita mengalami panas tinggi dan sakit kepala
yang hebat yang diikuti dengan mual dan muntah. Gejala ensefalitis adalah
demam, sakit kepala, muntah, penglihatan sensitif terhadap cahaya, kaku kuduk
dan punggung, pusing, cara berjalan tak stabil, iritabilitas kehilangan kesadaran,
kurang berespons, kejang, kelemahan otot, demensia berat mendadak dan
kehilangan memori juga dapat ditemukan. Jika gejala dan tanda (kaku kuduk,
tanda kernig dan tanda laseque) ditemukan maka dianjurkan untuk pemeriksaan
Computer Tomography beserta pungsi lumbal (bila tidak ada tanda edema otak).
Kemungkinan ensefalitis harus dipikirkan pada penderita dengan panas dan
disertai dengan perubahan status mental, gejala neurologis fokal dan pola
kebiasaan yang tiba tiba menjadi abnormal. Pada CT scan kepala penderita
dengan meningitis kronik yang berat akan ditemukan gambaran hiperdensitas
ruangan subarakhnoid yang lebih terlihat pada fisura hemisfer serebri.
Selanjutnya gambaran CT tanpa kontras akan menunjukkan peningkatan densitas
pada sisterna basalis dan fisura hemisfer serebri, serta menghilangnya
kecembungan sulkus. Pada pemeriksaan foto rontgen dada, jarang ditemukan
pembesaran hilus, adenopati dan bayangan inflitrat. Gambaran radiologi dapat
berkisar dari bayangan samar pada apeks sampai adanya kalsifikasi. Tes
tuberkulin tidak bermanfaat pada penderita dewasa karena jarang menunjukkan
hasil yang positif, sekitar 35% sampai 60% penderita meningitis TB tidak
bereaksi pada tes tuberkulin, faktor yang dapat menjelaskan hal tersebut adalah
karena adanya malnutrisi, imunosupresi, debilitasi, dan imunosupresi umum
karena penyakit sistemik. Pemeriksaan CSS memiliki peran yang sangat penting
dalam menegakkan diagnosis meningoensefalitis. Pungsi lumbal tidak perlu
dilakukan bila penderita dengan meningitis bakterialis beresons baik terhadap
pengobatan. Pungsi lumbal dilakukan dengan cara menusukkan jarum ke dalam
kanalis spinalis. Dalam pemeriksaan biokimia dan sitologi maka CSS pada
penderita dengan meningoensefalitis akan ditemukan cairan yang jernih dan agak
16

pekat, jaringan protein akan terlihat setelah proses pengendapan. CSS hemoragik
dapat ditemukan pada meningitis TB yang mengalami vaskulitis. Adanya
gambaran yang khas yang disebut dengan pelikel , yakni hasil dari tingginya
konsentrasi fibrinogen dalam cairan disertai dengan sel sel proinflamatori.
Tekanan pembuka pada waktu memasukkan jarum spinal meningkat sampai
50%, pada meningitis TB kadar glukosa dalam CSS rendah namun mengandung
protein yang tinggi nilai glukosa mendekati 40 mg/dl., protein dapat berkisar
antara 150-200 mg/dl.

2.6 TATALAKSANA
Prinsip penanganan meningitis TB mirip dengan penanganan TB lain
dengan syarat obat harus dapat mencapai sawar darah otak dengan konsentrasi
yang cukup untuk mengeliminasi basil intraselular maupun ekstraselular.
Untuk dapat menembus cairan serebrospinal maka tergantung pada tingkat
kelarutannya dalam lemak, ukuran molekul, kemampuan berikatan dengan
protein, dan keadaan meningitisnya. Penderita yang dicurigai meningitis pada
gambaran CT scan kepala sebelum dilakukan pungsi lumbal sebaiknya
dilakukan pemeriksan kultur CSS dan pemberian terapi antibiotik dan
kortikosteroid. Panduan OAT dapat diberikan selama 9 12 bulan, panduan
tersebut adalah 2RHZE / 7-10 RH. Pemberian kortikosteroid dengan dosis 0,5
mg/kgBB/hari selama 3 6 minggu untuk menurunkan gejala sisa neurologis.

2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi meningoensefalitis terdiri dari komplikasi akut, intermediet dan
kronis.
Komplikasi akut meliputi
a. Edema otak,
b. Hipertensi intrakranial
c. SIADH (syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
Release)
17

d. Kejang
e. Meningkatnya tekanan intrakrania (TIK).
Edema intersisial merupakan akibat sekunder dari obstruksi aliran
serebrospinal seperti pada hidrosefalus, edema sitotoksik (pembengkakan elemen
selular otak) disebabkan oleh pelepasan toksin bakteri dan neutrofil, dan edema
vasogenik (peningkatan permeabilitas sawar darah otak).

Komplikasi intermediet terdiri atas
a. Efusi subdural
b. Demam
c. Abses otak
d. Hidrosefalus.
Sedangkan komplikasi kronik adalah
a. Memburuknya fungsi kognitif
b. Ketulian
c. Kecacatan motorik.










18

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, A. Meningitis Tuberkulosis. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran
Edisi ketiga. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.Jakarta : 2000. h.11
2. Balentine, J. Encephalitis and Meningitis. 2010. Available in :
www.emedicine.com
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia. Jakarta. 2006. h. 53.
4. Crofton, J., Horne, N., Miller, F et all. Clinical Tuberculosis 2th edition.
IUATLD. MacMillan Education Ltd. London. 2002. h. 160.
5. Ravighone M, OBrien R. Tuberculosis. Dalam : Harrisons Principles of
Internal Medicine Edisi 16. New York: McGraw-Hill. 1998. h. 1004 1014.