Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

STROKE ISKEMIK
Pembimbing :
dr. Arfan Mappalilu, Sp.S

Disusun oleh :
Mutia Oktavia - 1110103000098
Identitas Pasien
No. RM : 1303530
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Pondok pinang Rt 11/12
Kebayoran Lama
Pendidikan : SMP
Masuk RS : 12 Juni 2014
Pengambilan Data : 14 Juni 2014
Keluhan
Utama
Pasien mengeluh kelemahan pada
lengan dan tungkai sebelah kiri
sejak 15 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Awal keluhan selesai solat subuh saat ingin
berdiri lengan dan tungkai kiri mendadak
terasa lemas masih bisa aktivitas seperti makan
sendiri dan pergi ke pengajian berjalan
berpegangan dan sedikit tertatih-tatih
Siang hari lemas bertambah, bicara pelo, mulut
mencong ke kanan, air liur yang keluar terus dari
sudut bibir kiri, dan tersedak ketika minum air.
Sore hari dibawa ke RS sudah tidak bisa
berjalan
Keluhan pertama kali.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat di IGD sudah bisa minum air dan
tidak tersedak.
Keluhan penyerta :
gangguan pengecapan gangguan pendengaran tiba-tiba
Pandangan mata dobel - sakit kepala terus menerus
baal atau kesemutan satu sisi Demam
Baal pada wajah - muntah tanpa mual
sulit menelan Kejang
Gangguan naik turun tangga - Pingsan
pandangan kabur tiba-tiba Gangguan BAB dan BAK -
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya. Pasien mengaku mempunyai
riwayat darah tinggi yang baru diketahuinya
sejak 2 tahun yang lalu dan rutin kontrol ke
puskesmas dan mendapatkan 1 macam obat,
pasien mengaku tidak ingat nama obatnya.
Riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi, dan
sakit jantung disangkal pasien. Pasien mengaku
tidak pernah cek asam urat. Riwayat pernah
stroke disangkal pasien. Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal pasien. Riwayat alergi dan
sedang dalam penggunaan obat rutin disangkal
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat stroke dikeluarga, penyakit
hipertensi, diabetes melitus, jantung,
kolesterol, dan alergi pada keluarga
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM GCS E
4
M
6
V
5
= 15
Sikap : berbaring dan duduk
Koperasi : kooperatif
Status gizi : BB 60kg TB 160cm BMI 23.43
TD : kanan=kiri 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4
o
C
Pernapasan : 18 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Trauma Stigmata : -
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan =
kiri, regular, equal
Pemb. Darah Perifer : CRT < 2 detik
KGB : pembesaran -
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Sianosis -, ikterik -
Kepala : Normosefali, rambut hitam,
distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : Normotia +/+, membran timpani
intak +/+, darah -/-, serumen -/-
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -
/-
Pemeriksaan Fisik
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1
tenang.
Leher : trakea lurus di tengah, pembesaran
KGB dan kelenjar tiroid -
Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -
Paru : vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: supel, buncit, BU + Normal, Nyeri
tekan -, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
Status Neurologis
GCS : E4M6V5 = 15 kompos mentis
Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk - -
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Nervus Kranialis
N. I Normosmia kanan dan kiri
N. II Acies visus : baik +/+
Visus campus : sama dengan pemeriksa
Funduskopi tidak dilakukan
N. III, IV
dan VI
Ptosis : -/-
Kedudukan bola mata : ortoposisi/ortoposisi
Pergerakan Bola Mata : baik ke segala arah, Nistagmus : -/-
PBI Ukuran : 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL +/+, Refleks Akomodasi : Baik
N. V
Cabang motorik dan sensorik : baik
Refleks kornea : +/+
Nervus Kranialis
N. VII
Motorik orbitofrontalis : baik/baik
Motorik orbikularis orbita : baik/baik
Motorik orbikularis oris : plica nasolabialis kiri lebih datar
dari kiri
Pengecapan lidah : tidak dilakukan
Parese N. VII sinistra sentral
N. VIII Gangguan pendengaran (-), vestibuler: tidak dilakukan
N. IX dan
X
Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah
N. XI M.trapezius dan m. sternokleidomastoideus : atrofi -/-,
fasikulasi -/-, mampu melawan tahanan dari pemeriksa
N. XII
Pergerakan Lidah : deviasi kea rah sinistra saat lidah
dijulurkan keluar
Atrofi -, fasikulasi -, Tremor
Parese N. XII sinistra sentral
Pemeriksaan Neurologis
Motorik : 5555 4444
5555 3333
Trofi : Eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus/normotonus
Sensorik : baik
Otonom : baik
Pemeriksaan Neurologis
REFLEKS FISIOLOGIS
Bisep : +2/+2
Trisep : +2/+2
Radius : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Tromer : - / -
Babinsky : - / -
Chaddok : - / -
Gordon : - / -
Gonda : -/-
Schaefer : - / -
Klonus lutut : - / -
Klonus tumit : - / -

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
GDS 141 mg/dl 80 100 mg/dl Meningkat
LED 9.0 mm 0.0 20.0 DBN
Asam Urat
Darah
4.8 mg/dl < 7 DBN
GDP 126 mg/dl 80 100 Meningkat
GD 2PP 121 mg/dl 80 - 145 DBN
Trigliserida 200 mg/dl < 150 mg/dl Meningkat
Kolesterol Total 226 mg/dl < 200 mg/dl Meningkat
Kolesterol HDL 49 mg/dl 37 92 mg/dl DBN
Kolesterol LDL 137 mg/dl < 130 mg/dl Meningkat
Pemeriksaan CT
Scan Kepala
Tanpa Kontras
Kesan :
Infark multipel di
periventrikel lateralis
kanan, basal ganglia
kanan dan kapsula interna
kanan.
Tidak tampak tanda-tanda
perdarahan cerebri,
cerebellum, dan pons saat
ini.
Atrofi cerebri senilis
Resume
Datang seorang pasien ke IGD RS Fatmawati pada tanggal 12 Juni 2014, Ny. M,
66 tahun, dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri
sejak 15 jam SMRS. Awalnya pasien mengaku keluhan dirasakan saat pasien
selesai solat subuh ketika ingin berdiri, pasien merasa lengan dan tungkai kiri
mendadak terasa lemas. Namun setelahnya pasien masih bisa melakukan
aktivitas seperti makan sendiri dan pergi ke pengajian walau dengan harus
berpegangan dan sedikit tertatih-tatih. Pulang dari pengajian yaitu sekitar
sehabis zuhur pasien mengeluh keluhan lemas bertambah diikuti dengan bicara
pasien yang pelo, mulut mencong ke kanan, air liur yang keluar terus dari sudut
bibir kiri, dan tersedak ketika minum air. Ketika akhirnya keluarga memutuskan
untuk membawa pasien ke rumah sakit, kondisi pasien sudah tidak bisa
berjalan. Keluhan seperti ini tidak pernah dialami pasien sebelumnya. Saat di
IGD pasien mengaku sudah bisa minum air dan tidak tersedak lagi.
Resume
Pemeriksaan Fisik :
KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD
110/70 mmHg, HR 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,4
o
C
Status generalis : dalam batas normal
Status neurologis : parese N. VII sinistra sentral, parese N. XII
sinistra sentral, hemiparesis sinistra

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : hiperglikemia, dislipidemia
CT Scan : Infark multipel di periventrikel lateralis kanan,
basal ganglia kanan dan kapsula interna kanan.
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis :
Hemiparese sinistra, parese N. VII sinistra sentral,
parese N. XII sinistra sentral, hiperglikemia reaktif,
dyslipidemia
Diagnosis patologis :
Infark multipel di periventrikel lateralis kanan, basal
ganglia kanan dan kapsula interna kanan.
Diagnosis etiologis :
Stroke iskemik trombosis
Diagnosis topis :
Subkorteks
Tatalaksana
Medikamentosa :
IVFD NaCl 0,9% 500 ml +
Cernevit 1 vial /24 jam
Neulin (Citicholin) 2 x
1000 mg iv
Pranza (Lanzoprazol) 1 x
1 amp iv
Askardia 1 x 80 mg po
Simvastatin 1 x 10 mg po
Sohobion 1 x 1 tab po
Non medikamentosa :
Elevasi kepala 30
Tirah baring dan istirahat yang
cukup
Konsul ke rehab medik untuk
fisioterapi
Anjuran
Kontrol kembali ke dokter.
Cek berkala kadar gula darah
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam