BAGIAN/SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

R.S. DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2006
Clinicl Sci!nc! S!""i#n
RESUSITASI CAIRAN PADA S$OK
PRESEPTOR %Tinni T. M"&#!n '(.) S*AnKIC
DISUSUN OLEH %
ALIFI MAULID$AN C++0,00-,
NIKEN HARLISEPTIANI K. C++0,00./
0ENDI ADAM C++0100-+
RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK
I. D!2ini"i
Syok adalah keadaan terjadi gangguan siste sirkulasi diana terda!at
!er"usi jaringan yang tidak adekuat dise#a#kan oleh cardiac output inadekuat
relati" au!un a#solut$ %&anong'
Pada keadaan syok terjadi ketidaksei#angan antara su!lai darah yang
teroksigenasi ke seluruh tu#uh sehingga terjadi !er"usi yang inadekuat$ Aki#atnya
terjadi hi!oksia seluler dan dis"ungsi organ (ital yang #ersi"at sisteik) sehingga
terjadi gangguan siste organ ulti!el$
Diagnosis dini syok sangat !enting dala enentukan !enanganan le#ih
lanjut) yang sangat e!engaruhi !rognosis$ Penanganan syok !ada dasarnya
adalah enge#alikan !er"usi jaringan ke keadaan noral$ Sehingga selain
enentukan dengan te!at dan engatasi !enye#a# syok) !enting sekali untuk
ensta#ilkan alian darah dan e!er#aiki !er"usi jaringan$ Pada !enatalaksanaan
!enderita syok) resusitasi *airan eru!akan tera!i inisial yang !aling !enting)
dengan tujuan e!er#aiki aliran dan (olue darah sehingga dihara!kan da!at
engkoreksi siste sirkulasi tu#uh$
Se*ara garis #esar di#agi atas + klasi"ikasi, syok hi!o(oleik) syok
kardiogenik) syok distri#uti") dan syok o#strukti"$
II. Kl"i2i&"i S3#&
-$ Syok .i!o(oleik
Syok hi!o(oleik eru!akan aki#at dari #erkurangnya (olue darah
dala siste sirkulasi$ Penye#a# yang !aling sering diaki#atkan !erdarahan
asi"$ Penye#a# syok hi!o(oleik lainnya isalnya karena traua)
!e#edahan) luka #akar) kehilangan *airan aki#at diare atau untah/untah$
Pato"isiologi
Pada syok hi!o(oleik terjadi #er#agai res!on ko!ensasi !ada #er#agai
organ$ Res!on siste kardio(askuler ditujukan untuk e!ertahankan cardiac
output dan tekanan darah$ Res!on yang utaa adalah !eningkatan denyut jantung
dan (asokonstriksi !eri"er) yang keduanya di!engaruhi oleh siste sara" si!atis$
E"ek neuroendokrin dengan ele!askan (aso!ressin dan angiotensin
eningkatkan e"ek si!atis$
E"ek eta#olik !ada syok hi!o(oleik adalah !eningkatan eta#olise
anaero# karena kurangnya oksigen untuk terjadinya eta#olise aero#$ Sehingga
terjadi !eningkatan asa laktat dan enye#a#kan asidosis eta#olik$
E"ek lain diantaranya enurunnya !roduksi urine aki#atnya enurunnya
laju "iltrasi gloerulus$ Seringkali) !ada syok yang tidak teratasi enye#a#kan
gagal ginjal akut aki#at nekrosis tu#uler) yang dise#a#kan oleh enurunnya
aliran darah ke ginjal dan enye#a#kan ginjal iskeia$
Pada syok hi!o(oleik juga terjadi !eru#ahan aliran darah sere#ral)
diana untuk e!ertahankan !er"usi yang #aik ke otak aka terjadi
autoregulasi aliran darah sere#ral diana tidak terjadi (asokonstriksi aki#at
akti(asi si!atis$ Naun #ila tekanan arterial enurun hingga kurang dari 01
.g) aka autoregulasi ini terganggu$ Penderita da!at engalai !enurunan
kesadaran$
Diagnosis
Tanda dan gejala khas syok hi!o(oleik diantaranya 2
/ Takikardia dan hi!otensi
/ Ekstreitas dingin dan !u*at
/ Kola!s (ena leher
/ Oliguria atau anuria
/ Peru#ahan signi"ikan dengan tera!i *airan3!er#aikan (olue
Klasi"ikasi Syok .eoragik Akut 4erdasarkan AT5S
Class I II III I6
4lood loss
%l'
7 081 081/-111 -811/9111 :9111
4lood loss
%; E46'
7 -8; -8/<1; <1/+1; : +1;
Pulse %=3nt' 7 -11 : -11 :-91 >k
4lood
Pressure
N3? N3? ?? ???
Ca!illary
Re"ill
N @ @ @
Res!iratory
Rate
-+/91 91/<1 <1/+1 : +1
Diuresis
%l3hr'
: <1 91/<1 -1/91 1/-1
Aental Status N3restless Restless3an=iet
y
sonolen*e sonolen
*e3 *oa
Bluid
Thera!y
Crystalloid3R5 9$8
5 or Colloid - 5
Crystalloid3R5
@ *olloid - 5
Crystalloid
@#lood3 R5 -5
@ Colloid
1)85@ #lood -/
-)85) or PRC
1)8/1)08 5
Crystalloi
d@ #lood3
or R5 -5
@ Colloid
-5 @
4lood 95
or PRC
-5@
Colloid
-5
&ejala dan Tingkat Dehidrasi
Clini*al Signs Degree Bluid De"i*it
I / Skin turgor ?
/ Ta*hy*ardia
/ Thirsty) Dry tongue
Aild < C 8; 4D
II / Skin turgor ?
/ Ta*hy*ardia) Deak !ulse
/ Thirsty) >rinkled tongue
Aoderate 8 C -1; 4D
III / Skin turgor ???
/ Deak !ulse) alost not !al!a#le
/ Se(ere hy!otension
/ Sunken eyes) Drinkled tongue
/ Cyanoti* a*ral
/ Stu!or) *oa) sho*k
/ Aarked de!ressed anterior "ontanel
Se(ere : -1; 4D
9$ Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik terjadi #ila jantung gagal eo!a (olue darah
se*ara adekuat) dikarenakan kehilangan kea!uannya se#agai !o!a$ Terjadi
se#agai kelanjutan !enyakit jantung yang endasari) *ontohnya se!erti in"ark
iokard) ru!tur katu! atau se!tu) dan se#againya$
Pato"isiologi
Eantung tidak a!u lagi elakukan tugas eo!a darah sehingga
tidak terjadi kesei#angan !er"usi dengan ke#utuhan oksigen jaringan$ 4isa
dise#a#kan karena #radikardia au!un aritia$ Pada #radikardia) jantung tidak
a!u eo!a sesuai ke#utuhan tu#uh$ Seentara !ada aritia) terjadi
!engisian dan !eo!aan jantung yang tidak e"ekti"$
Diagnosis
/ Penurunan !roduksi urin
/ &angguan ental
/ Ekstreitas dingin
/ Distensi (ena leher
/ .i!otensi dengan tenda kongesti !eri"er dan (ena !ulonal
Klasi"ikasi Syok Kardiogenik
Classi"i*ation Signs
Stage I Co!ensated
hy!otension
CO? hy!otension *o!ensatory to restore
4P F #lood "lo> ediated #y arterial
#arorese!tor
Stage II De*o!ensated
hy!otension
CO? #elo> a#ility !eri!heral (as*ulature to
aintain 4P 4P F !er"usion "all
Stage III Irre(ersi#le
Sho*k
Redu*tion o" "lo> a*ti($ is*hei* ediators
%*o!leent' e#rane injury
irre(ersi#le daage
<$ Syok Distri#uti"
Syok distri#uti" diaki#atkan oleh redistri#usi *airan ke (isera atau rongga
ketiga$ Pada syok distri#uti" terjadi !eningkatan !erea#ilitas siste (askuler
aki#at (asodilatasi >alau!un (olue darah noral$ Tiga ti!e syok distri#uti"
diantaranya syok se!tik) syok ana"ilaktik dan syok neurogenik$
Pato"isiologi
Syok Se!tik
Endotoksin yang dile!askan #akteri enye#a#kan reaksi iunologis
ko!leks) diantaranya akti(asi kaskade ko!leen) !ele!asan ediator dan
sitokin) siste koagulasi) !rostaglandin) dan se#againya$ E"ek dari reaksi
iunologis ini enye#a#kan !eningkatan !erea#ilitas (askuler) !ele!asan
eta#olit oksegen toksik) dan akti(asi "agositosis$ Perea#ilitas (askuler yang
#eru#ah enye#a#kan ke#o*oran *airan intra(askuler ke ekstra(askuler sehingga
(olue darah enurun$ Terjadi !eru#ahan heodinaik #eru!a !enurunan
tekanan darah) takikardia se#agai aki#at rangsangan ko!ensasi si!atis) serta
eta#olise anaero# enye#a#kan asidosis eta#olik$ Da!at diju!ai
kegagalan organ ulti!el) selain karena hi!oksia jaringan teta!i juga karena
reaksi iunologis sisteik$
Syok Ana"ilaktik
Dise#a#kan karena !ele!asan ediator in"laasi dari sel ast dan #aso"il
yaitu salah satunya .istain$ Reaksi radang terjadi karena stiulasi !ele!asan
ediator di!erantarai IgE$ Aki#atnya terjadi (asodilatasi) #ronkokonstriksi)
!ruritus) agregasi !latelet) dan !eningkatan !erea#ilitas (askuler$
Syok Neurogenik
Dise#a#kan oleh gangguan tonus (asootor !eri"er se#agai aki#at dari
traua edulla s!inalis) anestesia regional) atau !eakaian o#at #lokade siste
otono$ Darah tertahan di !eri"er) (enous return enurun) terjadi !enurunan
*ardia* out!ut$
Diagnosis
Syok Se!tik
/ Peningkatan CO dengan !eningkatan tekanan darah
/ Penurunan konsusi oksigen !eri"er
/ Penurunan resistensi (askuler sisteik
/ Penurunan "raksi ejeksi (entrikuler
/ Kegagalan organ ulti!el
Syok Ana"ilaktik
/ Kulit keerahan) !ruritus
/ Distensi a#doen) ual)untah) diare
/ O#struksi jalan na!as karena edea laring
/ 4ronkos!ase) #ronkorea) edea !ulonu
/ Takikardia) sinko!) hi!otensi
/ Kola!s kardio(askuler
Syok Neurogenik
/ Didahului traua atau anestesi s!inal
/ .i!otensi dengan takikardia
/ .angat dan keerahan di daerah kulit yang tidak di!ersara"i
+$ Syok O#strukti"
Da!at terjadi ketika jantung atau (ena/(ena #esar engalai ko!resi$
Sehingga da!at enye#a#kan ha#atan darah ke#ali ke jantung atau
engganggu kea!uan jantung eo!a$ Da!at terjadi !ada ta!onade
jantung) atau tension !neuothoraks) dan se#againya$
Pato"isiologi
Pada ta!onade jantung) akuulasi *airan !ada rongga !erikardiu
enye#a#kan !enye!itan ruang jantung dan engganggu !engisian$ Pada
tension !neuothoraks) tekanan tinggi !ada daerah thoraks enye#a#kan kola!s
(ena ka(a dan enurunkan (enous return$
Diagnosis
/ .i!otensi dengan takikardia
/ Oliguria
/ Peru#ahan status ental
/ Distensi (ena/(ena leher
III. R!"4"i5"i Ci(n 'n P!n5l&"nn S3#&
P(in"i* D"( P!nn6nn S3#&
Prinsi! dasar !enanganan seua jenis syok !ada dasarnya adalah saa)
yaitu 2
/ ensta#ilkan kondisi !asien
/ e!er#aiki (olue *airan sirkulasi darah
/ enge"isiensikan siste sirkulasi darah
Penanggulangan a>al selalu diulai dengan tindakan uu untuk
e!er#aiki !er"usi jaringan) e!er#aiki oksigenasi tu#uh) dan
e!ertahankan suhu tu#uh$ Pada !rinsi!nya adalah !rinsi! resusitasi A4C$
Ealan na!as %AGAir>ay' harus #e#as dan ter#uka) #ahkan kalau !erlu dengan
ani!ulasi alat se!erti ayo) !i!a endotrakeal dan se#againya$ 5angkah
#erikutnya adalah enjain kea!uan !erna!asan !asien) dengan
engu!ayakan !e#erian oksigen -11;) atau dengan (entilator$ 5angkah
#erikutnya adalah enangani !erasalahan sirkulasi) yang sekaligus akan
di#ahas dala #ahasan selanjutnya$ Siultan dengan tindakan resusitasi) aka
!enanganan !enye#a# syok harus segera dilakukan untuk enghindari syok yang
ire(ersi#el$
R!"4"i5"i Ci(n
Se#elu eulai resusitasi *airan) aka sangat !enting untuk
enda!atkan akses !e#uluh darah yang adekuat dan eungkinkan untuk
dilakukan resusitasi *airan$ Se#aiknya !erlu di#uat 9 akses !e#uluh darah yang
e"ekti"$ Da!at di#uat 9 akses) dengan enggunakan kateter (ena #erukuran #esar
%inial -H/gauge'$ Seakin #esar dan !endek kali#er dan ukuran kateter) aka
da!at easukkan *airan dala julah le#ih #esar dan *e!at$ 4iasanya
dilakukan !ada (ena/(ena lengan #a>ah$ Peasangan kateter (ena sentral %C6P'
juga #eran"aat untuk enilai res!on !asien terhada! resusitasi) onitoring
!eru#ahan status *airan$ Untuk enge(aluasi ke#erhasilan resusitasi sekaligus
enilai !er"usi ginjal) aka !erlu dilakukan !easangan kateter$
Resusitasi *airan se*ara *e!at eru!akan dasar dari tera!i a>al *airan
!ada syok$ Tujuannya adalah segera ensta#ilkan (olue (askuler dengan
engisi intra(askuler dengan kehilangan *airan) dan eningkatkan !er"usi ke
jaringan$
4e#era!a literatur tidak enye#utkan se#era!a #anyak resusitasi *airan
yang harus kita ulai !ada a>al resusitasi) ke*uali #erdasarkan onitoring
ke#erhasilan tera!i elalui e(aluasi klinis !enderita$ Naun terda!at se#uah
ruusan sederhana untuk e#erikan resusitasi *airan) terutaa #ila de"isit
terjadi !ada ekstraseluler %Kas>iyan' 2
/ Cairan 2 R5 atau NaCl 1$I; 91/+1 l3kg44 dala - C 9 ja) diulang #ila
syok asih terjadi
/ Keudian die(aluasi heodinaik %Tekanan darah dan nadi'
/ Per"usi jaringan !eri"er yang e#aik %hangat dan keerahan'
/ C6P noral
/ Produksi urine 1)8 C - l3kg443ja
Se*ara uu) *airan yang di!akai dala resusitasi ter#agi enjadi
kristaloid dan *airan koloid$
A$ Kristaloid
Kristaloid eru!akan golongan *airan yang terdiri atas air dan #e#era!a
Jat terlarut$ Terdiri dari kristaloid isotonik %NaCl 1)I; atau noral saline' dan
#alan*ed salt solution %ringer laktat) isolyte) !lasa lyte'$ Yang da!at di!akai
dala resusitasi *airan adalah *airan yang isotonik dengan !lasa yang eiliki
natriu se#agai !artikel akti" !rinsi! osotiknya$ Karena kristaloid eiliki
osolalitas yang saa dengan *airan tu#uh) aka tidak akan terjadi !er!indahan
*airan dari atau ke dala ko!arteen intraseluler) sehingga kristaloid eiliki
si"at saa dengan *airan ekstraseluler , 08; *airan di ekstra(askuler dan 98;
*airan #erada di intra(askuler$
4ila digunakan dala resusitasi *airan) aka di!erlukan !enggunaan
se#anyak < C + kali dari estiasi de"isit *airan yang terjadi untuk engatasi
distri#usi *airan diantara ruang intra(askuler dan ekstra(askuler$ Aasa !aruhnya
dala intra(askuler sekitar 91 C <1 enit) dan hanya sekitar 91; yang tersisa
dala intra(askuler setelah 9 ja$
Peilihan kristaloid yang te!at juga enentukan !rognosis selanjutnya$
Penggunaan NaCl 1)I; se#agai larutan resusitasi da!at diteria se*ara uu
#aik karena da!at #er*a!ur dengan #aik dengan darah$ Naun !ada !enderita
da!at terjadi asidosis eta#olik hi!erkloreia aki#at kadar klorida yang le#ih
tinggi dari!ada !lasa$ 5arutan Ringer 5aktat eiliki keuntungan le#ih #anyak
karena eiliki ko!osisi elektrolit yang le#ih "isiologis$ 5aktat yang
dita#ahkan da!at #eru#ah enjadi #ikar#onat di he!ar$ Cairan hi!ertonis kurang
#aik di!akai se#agai *airan !engganti$ 5arutan ini engeks!ansi ruang
ekstraseluler dengan eindahkan *airan ko!arteen intraseluler$ Selain itu
juga eiliki e"ek inotro!ik !ositi" ringan dan e"ek (asodilatasi sisteik dan
!ulonal$
4$ Koloid
Koloid eru!akan *airan !engganti !ilihan kedua dala resusitasi *airan
!ada syok$ Dalau!un asih di!erde#atkan engenai kegunaan koloid dala
resusitasi *airan) teta!i koloid da!at di!ilih se#agai !engganti dala resusitasi
*airan !ada syok$
Koloid eru!akan *airan yang engandung !artikel onkotik) yang dikenal
juga se#agai !lasa e=!ander atau !lasa su#stitute$ Karena si"atnya yang
!erea#el !arsial terhada! sa>ar antara intra/ dan ekstra(askuler) aka koloid
*enderung #ertahan dala ruang intra(askuler le#ih laa dari!ada kristaloid$
Sejulah ke*il saja koloid yang di!erlukan untuk e!er#aiki (olue darah
sirkulasi$ Karena si"at onkotiknya) koloid *enderung untuk enarik *airan dala
ruang ekstra(askuler ke intra(askuler$ Aasa !aruhnya dala ruang intra(askuler
jauh le#ih laa dari!ada kristaloid$ 5arutan koloid ter#agi atas koloid alai
%"raksi !rotein !lasa dan huan al#uin' dan koloid sintetik %Dekstran)
.etastar*h) "luid gelatin'$
/ Koloid Alai
Contohnya adalah larutan al#uin 8 sa!ai 98;$ Aeiliki #erat olekul
HH$111 C HI$111) dan eru!akan yang !aling sering di!akai dala resusitasi
*airan$ Setia! gra al#uin da!at enahan sekitar -K5 *airan dala ruang
intra(askuler$ Aasa !aruh al#uin sekitar kurang dari K ja) dan kurang dari
-1; yang eninggalkan rongga intra(askuler setelah 9 ja$ Se!erti halnya
kristaloid) sulit enilai ka!an engakhiri resusitasi *airan dengan al#uin$
Naun karena e"eknya yang da!at engurangi "ungsi !aru aka !erlu hati/hati
dala !enggunaannya$
/ Koloid Sintetik
a3$ .etastar*h
.etastar*h %hidroksietil star*h' eru!akan !roduk sintetis yang tersedia
dala sediaan H; dala larutan saline$ Sekitar +H; dari dosis !e#erian
diekskresi oleh ginjal dala 9 hari dan sisa H+; sekitar K hari$ Aeru!akan
!lasa eks!ander yang e"ekti" yang da!at #ertahan </9+ ja dala intra(askuler$
Se#agian #esar !asien #eres!on terhada! 811 C -111 l !e#erian$
#3$ Dekstran
Terda!at dekstrasn +1 %4A +1$111' dan 01 %4A 01$111') diana
keduanya da!at di!akai se#agai !lasa e=!ander$ Aeru!akan !olier glukosa
larut air yang ter#uat dari sukrosa dengan sintesis dari #akteri dan akan
didegradasi enjadi glukosa$ Aakin #erat olekulnya) aka akin laa asa
!aruhnya dala ruang intra(askuler$ Dekstran 01 eru!akan !lasa e=!ander
yang #aik) teta!i Dekstran +1 da!at e!er#aiki aliran darah le>at sirkulasi
ikro karena da!at enurunkan (iskositas darah$ Kerugiannya adalah
keungkinan gagal ginjal) reaksi ana"ilaksi dan !erdarahan$
*3$ lainnya
&olongan lainnya isalnya odi"ied urea gelatin %AB&' dan urea/#ridged
gelatin dengan kadar <)8; dan +; dala larutan saline$ Keduanya eru!akan
!lasa e=!ander yang #aik$
Sa!ai saat ini asih enjadi !erde#atan engenai keuntungan dan
kerugian antara !enggunaan kristaloid dan koloid dala resusitasi *airan$ 4erikut
ini di#erikan ga#aran keuntungan dan kerugian diantara keduanya$
Kristaloid Koloid
Keuntungan / urah
/ eningkatkan (ol$
intra(askuler
/ ter!ilih untuk !enanganan
a>al resusitasi *airan
!ada traua atau
!e#edahan
/ #ertahan le#ih laa
intra(askuler
/ e!ertahankan tekanan
onkotik !lasa
/ eerlukan (olue yang
le#ih sedikit
/ edea !eri"er inial
/ engisi (olue
intra(askuler *e!at
/ engisi kekosongan
rongga ketiga
/ enurunkan tekanan
intrakranial
Kerugian / enurunkan tekanan
osotik
/ eni#ulkan edea
!eri"er
/ kejadian edea !aru
eningkat
/ eerlukan (olue yang
le#ih #anyak
/ e"eknya seentara
/ ahal
/ da!at eni#ulkan
koaguo!ati
/ !ada ke#o*oran ka!iler
*airan !indah ke
interstitiu
/ engen*erkan "aktor
!e#ekuan dan tro#osit
/ enurunkan adhesi
tro#osit
/ da!at eni#ulkan reaksi
ana"ilaktik
/ da!at enyu#at tu#ulus
renal dan RES di he!ar
E7l4"i R!"4"i5"i Ci(n 'n P!(24"i O(6n
I. U848
Selaa dan setelah resusitasi *airan kita !erlu enge(aluasi keadaan
uu !enderita untuk elihat res!ons tera!i yang telah di#erikan$ Keadaan
uu syok yang telah teratasi #iasanya !asien telah sadar atau tingkat
kesadarannya engalai !eningkatan$ Tekanan darah noral) dengan nadi yang
kuat dan tidak terlalu *e!at se#agai tanda !er"usi yang ke#ali #erangsur/angsur
enjadi noral$ Paraeter ini da!at di!akai untuk enilai ka!an !erlu
dihentikannya resusitasi *airan$ Per"usi jaringan yang #aik da!at !ula terlihat dari
!eru#ahan >arna ukosa enjadi le#ih keerahan dan ekstreitas yang le#ih
hangat dan erah$ Tekanan (ena sentral juga da!at di!erti#angkan
!enggunaannya terutaa !ada !asien dengan status *airan yang #elu diketahui
se#elunya atau !ada orangtua dan gangguan ginjal) sehingga da!at dihindari
#e#an *airan #erle#ih %overload' dan en*egah terjadinya edea !ulonu$
II. P(#'4&"i U(in!
Eulah !roduksi urine eru!akan indikator yang #aik dala enilai
!er"udi jaringan$ Produksi urine yang *uku! engga#arkan e#aiknya !er"usi
ke ginjal sehingga da!at e!ertahankan aliran darah ke ginjal dan laju "iltrasi
gloerulus$ Produksi urine yang dihara!kan adalah 1)8 C - l3kg443ja !ada
orang de>asa) - l*3kg443ja !ada anak) dan 9 l3kg443ja !ada #ayi di#a>ah
- tahun$ 4ila !roduksi urine asih kurang) aka keungkinan !roses resusitasi
#elu #erhasil dan ginjal engalai gagal ginjal akut$
III. K!"!i89n6n A"8:B"
Penderita syok da!at engalai ketidaksei#angan asa #asa alkalosis
res!iratorik ringan yang diikuti asidosis eta#olik ringan$ Terutaa !ada keadaan
syok yang laa atau sangat #erat$ Dise#a#kan karena eningkatnya kadar laktat
darah karena eningkatnya eta#olise anaero#$ Penting untuk enilai de"isit
#asa elalui analisa gas darah arteri$ Resusitasi *airan dan !e#erian tera!o
oksigen yang #aik da!at e!er#aiki !er"usi jaringan sehingga keadaan asidosis
da!at teratasi$