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Coordinacin y direccin

REMEDIOS GONZLEZ BARRN


PROFESORA TITULAR DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL
DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD EVALUACION Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
DE LA FACULTAD DE PSlCOLOGlA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA
EDICIONES PlR ~ M ~ D E
Relacin de autores
Pilar Barreto Martn
Profescii.ti iiiiil:ir (le Psicologiii Cl i i i i c; ~ de1 Dep;irtiiinen-
10 tle I'er\oii:ilicliid. Evolii:icii>ii 1 Tr;iiaiiiiriiio\ Psicol-
gi co\ de I;i Faciilta<l (le P\iclogki tlc In l l ri i \er\i d;i d tlc
V;ileiici;i.
M." Victoi-ia del Barrio Gndara
Gemma Benclvides Gil e
P\iciiloga Y Ixc;ii.i;i dc I nvesi i ~aci 6i i rlel Drp:iiaiiiciito de
Per\oiialitl;itl. E\ ;ilii:icii>ii y 'Ti-:ii;iiiiieiitos P\icolgico\ de
1;i Factilt:id clc P\icolo:in dc la lliiivcr\iil;id tle \!iileiici:i.
Aiia Jos Calvo Obrer
P\icl$n y hec;iri;i <Ir Iiive\ti:nci6ii <Icl Dep;ii;iiiieiito de
P~~r.;iialitliicl. E\ ;iluiici6n Ti;ii;iiiiieiiros Psicolpicos tlc
I;i F:icirlta<l (le Psicolopbi de I;I l l ni vrr\i tfad <le Viileiicin.
Mara Martina Casullo
Javier Ferrero Berlanga
Prol'ebor ti i i i l si - del Dep;irtnmciito de Per\onalid;id.
E\ iilu;icin y Ti.;ir:iiiiirnro\ Psicoldficos dc I;i F;iculi;itl
ilz. I'sicolofa tlr I;i lliiivrr.;itl;id dc Viilencjti.
Olatz Gmez Llorens
P>ic.tilof;i cl i i i c; ~ ! t l i r ~c i o r ~i de I;i Lliii\,er\id;itl [le I;i
E\pzi-ienciti tlc V;ilcnc.i;i.
Remedios Gonzlez Barrn
Pi.f'e\oi-;i tiriil;ir de rJ\icopatolopin Iiif;iiitil del Depor-
i;iiueiiici tlc Persoii;ilidad. Evaliiacitiri y Ti;it;iiiiiento\
Psicolgicos tle In F;icultd tic P\icolog;i de Iii Uri i -
ver.;itl;id de Vi i l ri i ci ;~.
Mara C. Jan
Profr\or;i titular [Ir la F;rciilt;itl [Ir I'sicolopa tle la Uni-
\rcni datl Ai i t dno~i i o tlc B;ii.celoriii.
M." del Carmen Martorell PallAs
Profesoni ririil;ir tle Ev:ilii;rcidn P\icolgic;i tlrl Dcpoi--
i nmeni o de Pcr.;oii;ili<l;id. Evaluaciri y Ti.;itaiiiierito\
Psicciltigicos <le I;i F;iculiotl de I' \icolopin (le In l l i i i -
\,cr\idacl tlr V;ileiicia.
Ana Miranda Casas
Proiesoi-ci ti ti i l i i r <Icl Dcp;trt;iineiiio de Psi col o~ a Evo-
Itiiiv;i y <le 13 Ed~e;i ei i i i i de lii FciciiIt;~<I (1s P.;icolog;i
[le I;I L' iii\,ersid;~~I cle V;iIerici:i.
M.Vess Presentacin
Profcsor;i tiruliir de I;i F;iciili;id i l e Psi col ofki tle I;i 1:rii-
vci-sid;icl Jiiuiiie 1 d r Cosicll6ii.
Beln Rosell
Paiciilop;~ cl i i i ca del Depnrt;iiiiciiio tlc I\;curopecli;irrki
del Ho\pit;il L;i Fe tle V;ileiici;i.
Silvia Sifi-e Garca
P\icloga y Iwc;ii.ia dc Iiiveiiigiicin del Drpai i i i ni ri i i o tls
Prrsoiialid:id. Evaliiacin y Tr;iinrnirntos Psiclgictn\ dz
I;i Faciiliad cle Psicolt~:i;i de I:r L'niversitl;itl tlc V;ilenc.i.
Mercedes Toledo Aliaga
Prcifr*ra ayi i i i ri i t r del Dep~rt;i i i l ei i to (Ir I' rr~i ~~i ;.: .... :
Ev:ilu;icici;i y Tr;i tai i i i ento P\icolyiccr\ LI' 1.1 F.:. . -
de Psi col opi ;~ de la L:riiver\itl;itl de \>ilc.ii. i.:
ndice
Prlogo ..........................................................................................................................
1 . Contexto histrico de la psicopatologia infantil (R . Gonzlez. A . J . Calvo
y S . Sifre) ................................................................................................................
................... ............................................................................ 1 . I . iiitroduccin ..
1.2. De las culturas primitivas al Renacimiento ...................................................
1 . 3. La edad de la razn: siglo xvii y principios del sviii ..................................
1 . 4. Perodo conipi-endido entre el siglo xviii y principios del xix .......................
1.4.1. Rcforiiia psiq~iiitrica: el ti.at iento moral .............................. .. ....
Y
1 . 5. Las races de la psicopatologa infantil ..........................................................
1 . 5. 1 . Aportiiciones de la ciencia de la educaciii ....................................
1 . 5. 1.1. Primeros trabajos con deficiencia inental ................... . . . .
1.5.2. Aportaciones psicolgicas: moviiniento de higiene mental ..............
1.5.3. Aportaciones psiquitricas: priineros textos .....................................
1.5.4. Estudios del desarrollo cognitivo y social del nino ...........................
................................................................................................... 1.6. Conclusiones
1.7. Psicopatologa infantil: referencias cronolgicas .........................................
Bibliografa ...............................................................................................................
2 . Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil (R . Gonzlez.
A . J . Calvo. G . Benavides y S . Sifre) ....................................................................
2.1. Introduccin ....................................................................................................
............................ 2.2. Antecedentes histricos de los sistemas de clasificacin
................................... 2.3. Estado actuiil de los sistemas de clasificacin infantil
2.3.1. Clasificaciones categoriales ............................................................
2.3.2. Clasificaciones diniensionales ...........................................................
2.3.3. Clrtsificaciones evolutivas ..................................................................
2.4. Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales (DSM) ....
............................................ 2.4.1. Versiones del DSM . Aspectos generales
....................... 2.4.2. Clasificacin de los trastornos infantiles en los DSM
2.4.2.1. Semejanzas y diferencias entre el DSM-III y el DSM-111-R
2.4.2.2. Los trastorrios infantiles en el DSM-IV . Modificacionei !
........................................................................ clasificacin
2.4.3.3. Crticas al DSM .............................. ... ............................
C Ediciones Pii;iliidc
' 5 . CI:tsificacirn Iiiternacioiiul de las Enferiiic.dacles (C'IE) - .. ...............................
2.5. 1 . Verhiones de la CIE . .Aspecto\ geiit.r.iles .........................................
2.5.2. Coinp:iraciii entre Iii CIE-IO el DSM-IV ......................................
2.6. Priiicipiiles \.erita. i:is e iiicoii\.enic.iitt.s de los si\teiii:is tle cl:isificacicii .........
................................................................................................ 1. 7. Concl~iiioiie\
3 . Trastornos de la conducta alimentaria (O . Gmez) ......................................
.............................................................. ............................ . 3.1 Introd~icciiii ...
. .
3.2. Desarrollo de los p:iiroiles iiorniiiles de nlinieiitacioii ....................................
3.3. Descripcin fenomenolgica dc los [rustornos tle I coiiclucta nlinieiitaiia
(nnorcxia . bulimia y otros) ............ .. ...........................................................
3.3. Iiicidericin de las ciapas evolutiv;is en los diversos irasioriis (curso y pro-
.................................................................................... ................... nst ico) ..
3.5. Epideniiologn de los trastornos ......................................................................
3.6. Etiologa y modelos psicol6gicos explic:iiivos ...............................................
3.7. Sistenias de cliisit'icnciii (DSM-IV y CIE- 10) ..............................................
3.8. Dingiistico tlifcreiiciul ........................ .. ...................................................
.................................................................................................. 3. 9 Coiiclusioiies
................................................................................. ......................... Bibliogrnfa ..
4 . Control de esfnteres: enuresis y enceresic (M . C . Martorell y O . Gmez) .
...................... .................................................................. 4.1 . Iiiti~otlticci6ri ...
4.2.
Desarrollo de los p:itroiies iioriiioles dc coiiirol (le ediitcres ........................
4 . Dcscripcicii fciioiiieiiol(~icii cle los cliveisos trasioriios (enuresis y encopresis) .
4.4. 1ncicieiici:i (le las ctnpiis cvoltiti\. a\ ei1 los cliversos trustoriio\ (ctii.so y pro-
.................................................................................... ............... iisiico) ...
4.5. Epidciiiiolo~:~ (le los ti.astoi.nos ......................................................................
4.6. Eiiologa y iiiocleloh psicol6gicos explicntivos ...............................................
.............. 7 Si\ienias [le cl.isifi~.ncitiii (DSYI-IV ) . CIE-10) ........................ ..
. . .
-1.8. Diiigiiistico ditewiici:il ...................................................................................
................... ...................................................................... 4.0. Coiicl~iiones ....
................................................................................ ...................... Bihliogriifa ..
. 5 . Trastornos hiperactivos (A . Miranda . M . J . Presentacin y B Rosell) ......
< -, 7
Iiiipul\i\~itlad . ........................................................................................
5 . 2 . . I3ipcraci1vicliitl ................................................................................
5 . . . Ds\ci.il,ciii Ieiiorneiiolgic;~ tlc los tliversos trnsioriios Iiiperaciivos ............
5.4. Iii~~idciici~i de las etapas evoluii\~as en los ir:titornos hiprraciivs .................
3.4. I . Primera iii1':iiicia .................................................................................
5.4.1.
Etapa de educacin iiit'until .......... .. ............................................
5.4 ..; .
Et:ipri (le cducaci6ii priiiiaria ..............................................................
93
95
96
101
105
107
I O X
5.5. Epidcniiologa de los trastornos por dficit de atenci6n con hipcrctividad ..
5.6. Etiologa y rnodelos psicol6gicos nlieriiativos ...............................................
5.6. 1 . Esplicaciones psicol6:icns de la sinioniaiologa del TDAH .............
5.6.2. Escasa autorregiilncin ..................... .. ..........................................
5.6.3. Hipo;icti\jidad en el sistema cic inhibicin coiitluctual ......................
5.6.4. Resp~iesta tlenioradn alterada .......................... .. ...........................
5.6.5. Disfunciri en Iii respuesta niotoia .............. .... ............................
5.7. Diiign~tico diferei-ici:il ...................................................................................
5.7. 1 . Hipcr;ictividad y dificultades de apien(lizi.jc ....................... .. .........
5.7.2. Hiperactividad y trastornos relacionados con la ap-esividad ............
...................................................................... ....................... 5.8. Concliisioncs ..
............................................................................................................ Bibliografa
6 . Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia (M . Toledo. J . Ferrero
y P Barreto)
. .
6.1. Tritiotliiccioii ....................................................................................................
6.2. Trtistornos cle ansicdiid ...................................................................................
6.2.1. Miedos y iobias ..................................................................................
6.2.2. Trastorno de ansiecl;icl por separacion (TAS) .............. .. ................
6.2.3. Trastorno de ansietl;id generalizada (TAG) ................ .. ..... .. .........
0.2.4. Trastorno cle nneiistin (tr;istorno de pnico) (TA) ..............................
6.2.5. Trastorno obsesivo-coinp~ilsivo .... .. ................................................
6.3. Epideiniologa ...............................................................................................
6.4. Curso ...............................................................................................................
6.5. Moclelos psicolgicos expliciitivoh ................... .. ......... .. ...........................
6.6. Sisteiniis tle cliisificncin (DSM-IV y CIE- 10) ..............................................
6.7. Di;ignstico tlilereiicial ...................................................................................
6.8. Conclusiones ................................................ 6 .............................................
Bihliopiafa ........................ .. ..................................................................................
. ..... 7 . Estrs en la infancia y adolescencia (M . Toledo. P Barreto y J Ferrero)
. .
.................................................................................................... . . 7 1 Iiitroduccion
7.2. ConceptiinliziciC, n tlel estrs .......................... .. .........................................
7.1.1. Estrs coino e\;tiniilo ......................... .. ..........................................
7.2.2. Estrs como respiiesiti ......................................................................
.......................................................................... 7.2.3. E\iris conio proceio
................................ 7 . 3 . Cl;iaificticin de los cstrcsores ................................ ........
7.4. Factoii-s qiie iiicideri en cl in~pacto clel cstrs ..............................................
7.5. Estrs y ti.iistorrios psicop:itol6gicos .......................... .. ................................
7.6. Trastoriios ataptiiiivos ......... .. .......................................................................
7.7. Trastorno por estri postraumticc) (TEP) ......................................................
7.8. Trasiorno por estrfs t~giido (TEA) ..................................................................
. . .
7.9. Abiiso f'hico. abuso sexiial y iiegligencia cn 11i infancia ................................
7 . 10 . Sistein;is de clasificacin (DSM-IV y CIE- 10) ..............................................
7.11. Reflexioiics fin;ilcs ..........................................................................................
Bibliogi.a'ii .............................................................................................................
12 ndice
8 . Trastornos depresivos (M . V . del Barrio) .......................................................
. .
8.1. Introduccion ...................................................................................................
8.2. Descripcicii fenoineiiolgica de los diversos trastornos depresivos ...............
8.3.1. Fenonienolgii de la depresin infantil .............................................
8.2.1. Tipos tle depresin ............. .. ........................................................
8.3. Carcter evol~iti\. de la de~resi n infantil ..................................................
8.4. Epidemiolosa de In depresiii infiintil ...........................................................
8.5. Etiologa y modelos tericos explicativos ..................................... ... ..............
' 1 es ............................................................................. 8.5.1. Factores person 1
8.5.2. Factores ambientales ...................... .. ...... .. ......................................
8.5.3. Modelos psicolgicos explicativos ...................................................
8.6. Sistenias de clasificacin ...............................................................................
8.6.1. Criterios del DSM-IV ......................................................................
8.6.2. Criterios de In CIE-10 .......................................................................
8.6.3. Criterios de Wrinberg et al . (1973) .................................... .... ............
8.7. Diagnstico tliferencial .................................................................................
8.8. Conclusioiies ..................... ... .....................................................................
............................................................................................................... Bibliografa
9 . Esquizof renia infantil (R . Gonzlez. S . Sifre. G . Benavides y A . J . Calvo)
. .
9.1. Introduccion ............................. ..
................................................................
9.2. Perspectiva hist6rica ........... .. ...... . . . . ..........................................................
......................................................... "I ? ........................... ... ....... ... 9.3. Epidemiolo, "
9.4. Etiologa .........................................................................................................
9.4.1. Modelos explicativos de la esquizofrenia ........................................
9.4.2. Etiologa de la escl~iizofrenia .............................................................
olc;IS ........................................................... 9.4.2.1. Hiptesis biol, '
9.4.2.2. Hiptesis geniica .; ................... ... ......................................
oics ......................................... 9.4.2.3. F:ictorcs sociale F. y psicol, '
9.5. Caractersticas de In esq~iizofrenia infantil ........... ......................................
9.6. Etapas evolutivas y curso tiel t r a~t or ~i o .........................................................
. .
7 . Sisiemas de clasificacion psicl~iitrico:; ...........................................................
9.7. l . Criterios diagnsticos en el DSM-IV ...............................................
9.7.2. Criterios diagnsticos en la CIE- 10 ...................................................
...................... 9.8. Diagnstico diferencial entre esquizofreiiia y autisino infiiiiiil
9.9. Conclusiones .................... .. .........................................................................
10 . El autismo infantil (M . C . Jan y E . Dornenech-Llaberia) ..............................
0 . 1 .
Introducciii ....................................................................................................
10.1. I . Historia ..............................................................................................
10.2.
C1;isificaciones diiigiistic:i\ ..... .. .... .. .........................................................
10.2.1. DSM-IV: Crittiios ciingnstico\ tiel trastorno niitisti .......................
10.3.
Diaznstico precoz ............... . . . . . ...................................................................
10.3.
Diagnsiico diferencial .................................... .... ...........................................
10.3. 1 . Diagnstico rlifereiicial de loz ti;istoinos gencfiilizaclos del desni~oiio .
................... 10.3.3. Di;ignstico tliferencial tls otras entitlitdes nosolgiciis
10.5. Ra5gos cliferenciales del sndrome a~itistn eii las clistintns etapas evolutivas .
10.5. 1 . Priiiieras edades (0-24 meses) ................... .. ...................................
10.5.2. Edad preescolar (3-6 anos) .............. .. ........................................
10.5.3. Edad escolar ..................................................................................
10.5.3. Adolescencia y edad atlulta ................... .. ...................................
10.6. Epiclemiologa del autisino ............... .. .........................................................
10.7. Etiologa del autisino ..................................................................................
10.7. 1 . Factores genticos ........................... .. ............................................
10.7.2. Est~idios neuropsicolgicos ...............................................................
................................ .................... ...... 10.7.3. Estudios ne~irobiol, "ICOS . .. ..
. ,
..................................................................... ................... 10.8. Evaluacion . . . . . . . .
10.9. Concluioiies ......................... .. ............................................................ 314
Bibliogriifa ......................... ... ......................................................................... 314
11 . Nios y adolescentes en riesgo (M . M . Casullo) ........................ .. ............. 319
. .
I 1 . 1 . Ii~trotl~iccion ................................................................................................... 319
1 1 . 7 . Los ~iios y adolescente5 en riesgo ................................................................ 322
1 1.3.1. Factores cie riesgo ............. ... ........................................................ 327
1 1 . 3. Importancia de lai redes sociales .................................... .... ......................... 330
11.3.1. Eficacia del apoyo social .............. . . . . . . . ...................................... 333
I I .4 . Conclusiones .................... .. ........................................................................ 335
Bibliogiafn ............................................................................................................... 336
Prlogo
La psicopatologa de la infiincia y de la adolescencia es iina disciplina recien-
[c' ! , por ello iin campo donde es dable. incluso necesario. la publicacin de nue-
\o\ trab-jos fruto de los avances y aportaciones que, en la misniii. necesariamen-
re se vienen produciendo. Este libro nace pertrechado de esa inotivacin y con el
tii.iiie deseo de contribuir ii ordenar y compilar todos esos prosresos y iiuevos plan-
rc:iinieiitos.
Por razones de limitacin de espacio no estin todos los temas de la psicopli-
t ol oga del nio y del ridolescente: sin embargo, lk que Iian sido incluidos son
I'iii~cinnientales. En este sentido. se ha prestado nis atencin al estudio de los tras-
toi.iios mentales en la iiifaiicia qtie a los de Iri adolescencia. dado que esta ltima
mpa . nlincliie presenta caractersticas singtilrires. est inls prxima a la de los ~iciul-
10,. ptiesto clue los adolescentes poseen iina mayor madurez coznitiva.
Si bien este libro puede ser de ayiida a iodos los estudiantes y profesionales cu-
! o inters priinordial sea la infancia y l u adolescencia, tal y como se Iiri inencio-
il~ido anteriorinente. est concebido como iiian~ial de apoyo a los estiidirintes de psi-
~i i l o2 a. Por ello. es un libro eminentemente pedagsico: de ah la necesidad de
,iot:ii.lo de i i i i ; ~ estructura inuy definida. Los autores han realizado iin esfuei-zo por de-
.,ii.icillar los tenias de tal foi-ma qtie se expusieran las nianit'estnciones clnicas de ca-
,In tino de los sndromes. los datos epiderniolgicos y del curso. las principales hi-
:iiiiesis etiolgicas. los modelos explicativos y los sisteni:is diagnsticos de nirs
:i.aiiscendencia eii la act~i:ilidacl. Este einpeo en iiiijficnr criterios se coinhinc
, i i n Linn cierta perineabilidad para modificar esta estructura si la temlticn lo 1.c-
~]Llel'l:i.
,\iinisirio el texto se ha nutrido con datos act~ializndos a partir de la revisicn
,le la bibliogi-nfa especializndii. El aflii diciictico IILI Ilc\~ado 3 los autores n h i i i i .
.le la prolijidad en una apuesta clara por lo siitesis y claridnd expositivas.
En este ti.ab;ijo se ha destacado la sintoinutologa propia (le los nios adole.-
, :i1te\ frente ;i Ir1 110 especfica de la edad. Triinbin se tiu qiierido difereiici:ii. 1.1.
. ~~i i duct as y pi.obleni:is qiie son frecuentes en una etapa evolutiva y. por i:iii!i>. .-
constitiitivos de u11 trastorno nientiil. de los que no son propios dc 1:i i i : . , --. . .
k~l l <l l ~l l c ~ l ' i ~ l l l t l l ~
16 prlogo
es decir. se ha tenido en cuenta la edad como criterio para distinguir la normalidad
de la anormalidad. En la misma direccin. se presenta la evolucin de la sintoma-
tologa en estas dos etapas del ciclo vital que suponen constantes cambios.
El libro consta de una parte introductoria en la que se realiza. en primer lugar,
un anlisis histrico de la Psicopatologa de la infancia y adolesce:icia y, en segundo
lugar, una exposicin de los sistemas.de clasificacin al uso, principalmente el Ma-
nual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin de Psi-
quiatra Americana y la Clasificacin Internacional de Enfermedades propuesta por
la Organizacin Mundial de la Salud.
El estudio histrico de la djsciplina nos permite tener una visin general de la
investigacin de la psicopatologa infanto-juvenil, as como de sus avances. Este
anlisis diacrnico nos ofrece las distintas consideraciones que el infante ha teni-
do, desde la de ser percibido como un pequeo adulto hasta tener una entidad sus-
tantiva en la actualidad. En el libro se refleja este trnsito, al aproximarnos a los
problemas psicolgicos de los nios desde su singularidad.
La segunda parte del manual est referida a las psicopatologas ppr. se: tras-
tornos de la conducta alimentaria. control de esfnteres (en~iresis y encopresis),
trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos por estrs, tras-
tornos depresivos, esquizofrenia infantil y autismo.
Por ltimo, se ha incluido un tema dedicado a los factores de riesgo en la in-
fancia y adolescencia. La lectura de este captulo o ece una reflexin acerca de la
influencia de los modos de vida actuales en el desarrollo de psicopatologas en ni-
os y adolescentes, destacando los dficits en el proceso de socializacin. As, la
carencia de vnculos estables, la escasa dedicacin a los nios por parte de los adul-
tos significativos. la soledad y la falta de comunicacin adecuada repercuten con-
siderablemente en su salud ~iiental.
La preocupacin de los autores por realizar un anlisis en profundidad de los
rasgos inmanentes al tramo de edad que aborda este manual les ha llevado a in-
cluir dos captiilos referidos a los trastornos del estrs y la esquizofrenia infantil.
Con ello se intenta ahondar, novedosamente, en la realidad propia de los nios que
sufren estas patologas y que tradicionalmente se bo~que~jaban desde la perspecti-
va adulta.
Si este trabajo, que el estudiante o el profesional tienen ahora en sus manos,
contribuye a una mejora de siis conocimientos del joven campo de la psicopatolo-
ga infantil, los autores vern justificado su esfuerzo; si adems les resulta ameno
y provechoso, se habr cumplido el propsito de este libro. Todo ello redundar
en una mejor asistencia psicolgica a los nios y adolescentes, lo que supone el
fin ltimo de nuestra enseanza.
Valencia, septiembre de 1998.
LOS ACTORES
O Edicioiit.\ Piriiriitle
Contexto histrico de la psicopatologa
I! infantil
REMEDIOS GONZALEZ
ANA JOS CALVO
SlLVlA SlFRE
1 . l . Introduccin
d
El estudio cientfico de la psicopatologa infantil tiene una breve historia que
\e ren-ionta al inicio de este siglo, si bien su pasado es rico en experiencias pedi-
ti.icas y pedaggicas. Se considera que su constitucin es el resultado de la con-
iluctncia de diversas disciplinas, como la pediatra, la psiquiatra general, la neu-
:-ologa, la etologa, la psicologa, la neurologa y la sociologa. Las aportaciones
progresos realizados en cada una de estas reas de conociniiento han permitido
:,i constitucin y desarrollo de la psicopatologa infantil.
Esta realidad motiva a explorar la historia de esta disciplina y a intentar reco-
:iocer las diferentes huellas que han sido significativas para su constitucin. Rea-
lizar esta tarea siempre es difcil, pues est sujeta a las distorsiones de quien hace
Jicha seleccin. Tambin es inevitable que se produzcan sesgos, tanto a nivel de
12 interpretacin que se da de los hechos como en lo que se refiere a su recopila-
~ i n . Ambos aspectos inevitablemente serhn el resultado de la adopcin de postu-
:.35 tericas previas y de los conocimientos que definen al historiador. Siendo cons-
~i e nt e de estos condicionantes, en el presente captulo la exposicin ser concisa
;';ira que el lector pueda hacer un recorrido que le permita identificar los hechos
iiistricos que han contribuido al desarrollo de la psicopatologa infantil.
La psicopatologa infantil se presenta como una rea de conocimientos secun-
J~iria que contina a la sombra de la psicopatologa del adulto, a pesar de los es-
f~isrzos realizados y de los coiiocimientos que se tienen del nio en la actualidad.
Los trabajos realizados sobre la conducta objeto de nuestro estudio (la conducta
.inormal, desviada, extraa, bizarra, la enfermedad mental y todos los otros tr-
!iiinos que se emplean para significar los mismos hechos) muestran que desde la
.iiitigedad existen referencias de las enfermedades mentales en los nios, aunque
;;ih ideas acerca de ellas y el modo de afrontarlas hayan sido diferentes segn el
iiio~iiento histrico y el lugar. A este respecto no hay que olvidar que los que li;iii
.ido designados como expertos en el tema de conducta anormal han represe11t;id~-
2snei.alrnente a las instituciones dominantes del momento. Concretaniente. \il~- l . : ,
18 Psicopatologia del nio y del adolescente
. .
instituciones religiosas. m6dicas. filosficas. legales, polticas y cientficas las que
han tomado el liderazgo en la definicin de wanormalidadn para la huinaniclad
(Hartiiatz. 1978).
Siendo conscientes de todos estos aspectos. ser necesario detenerse en la his-
toria para coinprender por qu el desarrollo de esta disciplina es reciente. Como ve-
remos posteriorniente. la causa principal se encueiitra en la concepcicn que hasta el
siglo pasado se tiivo de la infancia y que fue el resultado de los cambios que se ini-
cian eii el siglo xvii. Antes de este siglo el nio no era ni recoriocido, esperndose
cle l una conducta siinilar a la del adulto. pero sin sus derechos, y coiisiderndose
propiedad de los padres a todos los electos. 0ti.o aspecto a sealar es la gr ai ~ mor-
tandad cliie exista en la infancin: se calcula que dos tercios de los nios moran
antes de alcanzar los cuatro aos. y los que sobrevivan sc convertail en una nier-
canca de gran valor coino fuerza de trabajo (Ollenclick y Herseii. 1986). La falta
de estatiis del nio en la sociedad implicaba tanibien que iio se le prestara atencin
a otros niveles. Con el fin de plantear las bases histricas de la psicopatologa in-
fantil se rcaljzar a coniinuacin una breve exposicin de los antecedentes liist-
ricos. Para realiznrla se deliiiiitarin las i.efereiicins histricas encontradas e11 tres
grandes perodos. que se denominarfin: de las cultiiras primitivas al Renwciriiien-
ro. la edad de la rnzri: siglos xvii y principios del xviii y perodo coinprendido en-
tre el siglo x\/rii y priiicipios dcl xis. Una vez revisados los antecedentes le.janos
y prximos de la psicopatologa infantil. se presentan los n\Iances y reas que con-
tribuyeroii a su forinncin. El captiilo tern-iina con las i-eferencias cronolgicas ins
relevaiit;is que Iiaii contribiiido a la forniacin de la psicopatolo2a int'aiitil.
1.2. De las culturas primitivas al Renacimiento
Eii el i-iiomento actual sc tiene evidencia ile clue en Ins culturas priiiiitivas los
conceptos sobre las causas de lo:; trastornos fsicos y nientales estaban influidos
por la creencia en fenrneiios sohi.eniitiii-ales. Las enferinedades meiitales. dentro
(le este inarco. represeiitaii un;\ crisis eii el sistema infico-religioso y son atribuidas
pi-incipalineiite I I:i viol;icicii de iin tab. la oiiiisicn de los rit~iriles 1' posesiones de-
monncas: vease P.e. en el Aiitig~io Testanierito citando se describe al rey Sal como
iiifluenciaclo por ~ i i i espriiii iiialigiio (Bernsteiii y Nietzel. 1980). Trimbiii en las
cultiirns monotestns primitivas Dios era consiclerndo coino el caiis:inte de los pro-
blenins del coinpoi.taiiiiento. Deiitrn de cstc coiiiesito. la nltcracin escapaba al
conti.ol persoiinl. pero no as su origen. c l ~ ~ e indic;ibi en causas interiins (el coin-
j~oi~t;tiiiieiito manifiesto o no del i i i ~t i \ ~i d~i o) (Cllman y Ki-usner. 197.5).
Conio consecuencia de estris civilizaciones. anteriores y coet5iie:ts. (<rincieroiin
en Grcciri los plante~iinientos filosficos. mdicos y cultiii.ales que constituyen las
bases de las moclernas concepciones ciciitficas.
Eii los Co11oc.inlic~tiro.s i~lirlic.o.\ (Ir 1~ (;l.ct.ici Clt.ric.tr J Mlc~lrlo Ronlc~rio se en-
ciientruii los pi-iiiiei'os conceptos cle Ii I o c L I ~ ; ~ b:is~idos en los escritos Iiipocrti-
c? Ftlicioiii.\ Pi r i i i i i i ~l c
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 1 9
cos (siglo rv a. C. ). Cabe sealar que es Alcmen de Crotona el primero en sea-
lar que la salud estti sostenida por el equilibrio de potencias ... El predominio (ni o-
rlui.Xhia) de una de ellas es causa de enfermedad. Como bien seala Lan Entral-
go ( 1970). el mrito de Alcrnen no mengua la impoi-tancia histrica de Hipcrates:
al contrario. sirve para sealar el nivel cle pensaii~iento medio griego sobre el que
se levanta SLI obra y la de los restantes autores del Corpus Hippocraticum. En rea-
lidad Alcmen fue el iniciador de la medicina fisiolgica e Hipcrates su ver-
dadero fundador. A Hipcrates se le considera el artfice principal del nacimiento
de la medicina como ciencia al erigirse sta como un verdadero conocimiento in-
ductivo. El concepto de locura presenta iin cambio radical. ya que pasa a ser con-
siderada como una enferiiiedad del sistema nervioso y no como una maldicin o
imposicin divina. Las leyes ilaturales que postul Hipcrates se centraban en su
teora de los cuatro humores, a partir de los cuales las personas eran clasificadas
en temperamentos -sanguneo. colrico, melanclico y flemtico- que se crea
que indicaban la orientacin emocional pi-edoininante.
Entre las enfermedades neurolgicas y mentales ms importantes en patologa
del Corp~is Hippocraticuiii destacaban el asfacelo del cerebro)>. cuya identificacin
hoy en da es nn muy difcil. la melancola y la enfermedad sagrada. o epilepsia.
.A esta ltima hay cledicada uno de los mhs importantes escritos de la coleccin. y
\e 121 considera una enfermedad del cerebro determinada por ((una produccin mor-
bosa de la pit~iitaria en la cabeza, que daa el encfalo [...] los melanclicos se lia-
cen de ordinario epilpticos. y los epilpticos melanclicos [...] si afecta el cuerpo
spilptico>> (Lan Entralgo, 1970).
La histeria>> fue para los hipocrticos una afeccin ginecolgica pero que en-
tendida b~i j o el nombre de p1~i.l1fi.r.. preocupacin, la hipocondrn es descrita de-
1iil1;iduinente en ~<Enfermedncles 11~. Hipcrates clasific los trastornos mentales
=n mana (excitriciii incontrolaciu), mel:incola (depresin severa) y deinencia (de-
<live general). Tambin describi alpinos estados tales como las infecciones ce-
i,c.brales. las alteraciones del sueo. la epilepsia infantil y la psicosis liosrpurtrrnl
Schunier. 1983: Domenech. 1987).
A pesar de estos conocimientos. la supervivencia del nio dependa de sil per-
tcccin fsica y cie la decisin cJe los padres. siendo aceptado que stos se deshicie-
i;in de aquellos que nacan deformes. considerando que no nierecan vivir,
En la poca roman2i. la cultiira griega dotiiin los aspectos relacionatlos con la
filosofa. la medicina p el arte. Los conceptos iiidicos y populares de la locura y
!os escritos filosficos imitaban los tenias griegos. Respecto uI nio. desarroll una
.iitit~id mi s liberal, alincllie eszuvo caracterizada por la misma intolerancia por los
:?i.oblemas fsicos, emocionales e intelect~iales. Las prcticas de abusos e ii-ifanti-
.dio eran ig~ialmeiite aceptadas. Dentro de este contexto. la cultura romana apcis-
:4. en el siglo 11 de nuestra era. una gran fisura de la medicina: Galeno.
Anterior a Galeno es la figura de Cicern. que realiza la primera ciescripcii;~:
.!<tallada de las pasiones, introduciendo el trmino libido>) en iin seiiticlo p\ i ct l -
.$;sito. Galeno, continuador de la obra hipocrtica. se preocupc por b~i\i. i!. :.:.
20 Psicopatologa del ni00 y del adolescente
bases ~inatrnicas de las funciones psquicas y sii patologa. utilizando para ello
la biseccin de cerebros de animales. Tambin se refiere a la epilepsia infantil y
describe el fenmeno del <<aura en un niio de 13 aos (Doinenech. 1987). Su
contribucin ms importante, dentro del campo psicolgico, fue su teora sobre
los temperamentos, origen de los planteamientos biotipolgicos sobre las dife-
rencias individuales y de personalidad (Pinillos, 1962). Plante tambin la exis-
tencia de relaciones causales entre sntomas de ansiedad y problemas sexuales
(Mora, 1982).
La aparicin del cristianismo en Roma coincide con la explosin de grandes con-
flictos polticos y econmicos que tuvieron efectos nefastos sobre la investigacin
cientfica que, con excepciones, repercutieron en toda la Edad Media.
En el mundo cristiano l u Edad Media se caracteriza por una concepcin del
muiido nicamente en trminos de Dios. En el siglo vi1 se acepta definitivamente
al demonio como culpable de todos los comportamientos anormales. La conducta
desviada se vea coino perversa. pues supona una accin contra Dios (Schuiner.
1983). provocada por el demonio. y se buscaban curaciones de carcter celestial
en la lucha contra l.
En esta poca, en el polo opuesto. nos encontramos con la cultura rabe. en la
que prevaleca una actitud ms huinanstica hacia los enfermos mentales. Este acer-
camiento estaba muy intluido por la ciencia mdica griega. los principios del cris-
tianismo y el inteligente gobierno bizantino (Freedman et al.. 1983). Dentro de es-
te contexto, los rabes crearon escuelas mdicas y fundaron al_ounos asilos donde
los enfermos mentales reciban tratamiento.
En este perodo se consideraba al nio como un adulto. )i no existan rictivida-
des especficas para l. El nio era mano de obra barata. y el trato que se le dis-
pensiiba era en ocasiones brutal (Ollenclick y Hersen. 1986). Los padres eran sus
propietarios a todos los efectos, pudiendo incluso provocar su i-i-i~ierte. No exista
ninzn reconocimiento sobre las capacidades cognitivas del nio segn su desarro-
llo. Los nios deficientes o con trastornos de comportamiento eran muertos por sus
padres o tratados conlo endemoniados adultos, siguiendo su misma suerte. En sn-
tesis. coino sealan Seifert y Hoffnung (1987). este perodo se caracteriza por trn-
tar al nio como un animal domstico. en el mqjoi- de los casos interesante y ca-
paz cle linblar. pero no una criatiira digna de cuidados. Cuanclo cumplan la edad
de 7 aos eran vendidos como esclavos o enviados al servicio de seores feudales
o a con\.entos para que trabt~jaran y fiieran niantenidos. Hasta el siglo sil no em-
pez 11cambiar la valoracin social del nio. Concretamente la Islesia considera
el inf~inticidio coiiio iin pecado grave y la legislacin civil lo igual con el asesi-
nato. El Papa Inocencia 111 propici la creacin de orfanatos en Italia. tlebido al
gran nmero de nios que aparecan muertos en el Tber (De Mause. 1974). En es-
te perodo se plante el origen natural o demonaco de la deficiei-icia nieiital, por
lo que se fue desarrollando la ideu de que ayudiir a una pci-soiia retrasada poda
propiciar beneficios con la divinidad. Esta uctitud se vio freiiadn poi. In Inquisicin.
que consider Ii deficiencia mental de ori2en demonaco.
C Etli~.ii>iiex I'ii-;iiiiidc
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 21
Muestra de estos cambios son tambin los encontrados en nuestro pas; cori-
- retaniente en Valencia se cre iin orfanato para cuidar a los nios mendigos en el
,iglo xrv, y en 1409 se inicia la construccin del primer hospital para locos, bajo
2 ! reinado de Martn el Humano.
El Renacimiento est marcado por la decadencia de las dos grandes institiicio-
:>=.\ meclievales: El Papado y el Imperio. lo que tuvo como consecuencia el desarro-
. ! \ t de las culturales: artsticas, filosficas. polticas, cientficas. entre otras. Todo ello
. ~~nt ri buy a la aparicin de una nueva y creciente fiierza econmica en los bur-
rutses de las nacientes ciudades. favoreciendo la formacin de instituciones nue-
. .i' y la apertura del orden social medieval. Todos estos fenmenos fueron determi-
.:.iiites para el cambio radical de mentalidad que se produjo y que gener u11 nuevo
: ~po de cultura, contrapuesta a la del clrigo medieval. y iin nuevo prototipo de hoin-
?se culto: el humanista del siglo xv y el literato del xvi.
El nuevo clinia poltico. econmico y artstico-cultural que se estaba sestando fue
rerierando otros campos de estudio, adqiiiriendo mucha popularidad durante el Re-
:i;icimiento la fisionoma y la morfologa. Tanto una como otra intentaron relacionar
21 carcter con variables somticas. Dentro de esta lnea anatomista cabe nombrar a
\-txalio (15 14- 1564) y Gianibattista della Porta ( 1 538- 1615). El espaol Juan Hiiar-
:e < 1530-1592). en su libro El ci-l~nle~l c/c1 irlgcrzio tlel I~o~nl?r~., publicado en 1574.
:Trop~iso la tesis de que las variaciones de la capacidad intelectiial del hombre pue-
.!sn atribuirse a diferencias en el temperamento, anticipndose a las modernas no-
; iones de la psicologa diferencial (Pinillos et al.. 1965).
El estatus del nio coinienza a cambiar: al considerarlo en trminos jerrrqui-
,os. su posicin se situaba en lo ms ba-jo de la escala. Esta situacin del nio le
;.\clua de algunas actividades. y se le consideraba hasta la pubertad inocente y
:lento de apetito sexual. A mediados del siglo xvr hay un marcado inters por el
.iprendizaje escolar. especialmente en la clase media.
Estos cambios probablemente son debidos a progresos cientficos obtenidos en
=1 campo mdico. Dichos progresos estaban relacionados, sobre todo, con los co-
iiocimientos anatriiicos, fisiol~icos y biolgicos, que junto coi1 los extraordina-
rios avances que se producen en la observacin clnica. en general. y de los tras-
rosnos inentales. en particular, condu.jero a la preocupacin por la clasificacin
ils los trastornos mentales. En relacin con ello apareci el priiiier libro de texto
de medicina, titulado PI-u.i-cos Mcclic,trc, del suizo Flix Platter ( 1 536- 1614). pii-
tilicado en 1602. en el que aparece la primera clasificacin de enferniedades men-
tiiles. basada en una teora de origen orgnico-huinorn1. Platter, adems. se intere-
\ por aspectos epidemiolgicos de la debilidad mental en Suiza, fue el primero
:n sealar las causas hereditarias en la enfermedud mental y prop~iso su tratamiento
peclaggico. Se le considera una figura iniportante para la psiqiiintra y la paidn-
psicliiiatrn.
Conio result;tdo del nuevo estatus que el nio comienza a tener aparecen t ~i i i i -
bin los primeros textos peditricos. lo que niuestra la existencia de ; t l ~ i i i i ; l 131.<1?-
c~ipaciri por el cuidodo de la infiincia. Uno de los priineros textos pedi i t ri ~~o. :.>-
1 Edicioiit.\ Pii.;iiiiiili
22 Psicopatologa del nio y del adolescente
feridos a la infancia es el de Paolo Ballepardo (Patavia. 1498) De eg1.itict1inihlt.s pr
rcn~ccliis irlfiniri~rni (sealado por Tucker, 1974).
En Inglaterra Thonias Phayre public en 1545 el primer texto de pediatra: Tllc
~.c,ginlcr~ ~f ' l j f c ~. ti,hclr.c~i~rito is utltlctl ( 1 r~.crrrisc c?f'pe.stilc/ic~c~, ir,itli t l ~r hokc o.f c,liil-
t/r.e~i. Este autor advirti sobre la conveniencia de qiie las madres amamantaran n
sus lii.ios y puso de manifiesto la existencia de otros problemas de la infancia, co-
mo, por cjeinplo. el sueo y los terrores nocturnos. los miedos, la epilepsia y la
eiiuresis (Illick. 1974).
No menos importantes son los ti-abi.jos de Luis Llobera de vila en 155 1 . en
su Li hr~) de Ius e~~fer.nict/t~tlcs tlcl 10.9 ni ~i os. as como el Lil?r.o tlc los c.usos cr1-
fc~~~n~~tltrclcs tle los riilos ~.cr.i~i rltrc.idos. cte Francisco Nez de Coria, de 1580. el
Mirodo 11 or.(I~/i c/c c.r~r.ur. Itr.7 or ~f ' c~~n~et l ~~t l es tle los ~~i f i o s . de Jernimo Soriano. de
1600 en Zaragoza, y Lihcr (/fc~~rionihr~.s ~,rrer.o~.r~ni. de Francisco Prez Cascales
en 16 1 1. Todas estas aportaciones preparan el camiiio del gran desarrollo que en
todas las reas de conociriiiento se dar posteriormente (para innyor informacin,
vase Domenech. 1987).
1.3. La edad de la razn: siglo xvii y principios del xviii
Los siglos xvii y xviii est~ivieron caracterizados por una expansin de los
Iiorizontes humanos y por iin respeto y confianza en la fuerza de la razn hu-
mana. Esta concepcin es la causa y consecuencia de los ~rancles progresos clue
van a pi.odiicirse. tanto en filosofa (Descartes. Bricon ... ) coino en la cienciu (Ga-
lileo. Kepler. Boyle y Newton). Comienza tina evolucin de las ideas y conceptos
de niente y de enfernietlad mental. determinantes para nuestra disciplina. ya que
se basan en criterios metodolgicos desarrollados por otras ciencias. Todo ello tiene
tina incidencia evidente en la concepcin de la infancia: el nio comienza a tener SLI
propio mundo. y esto se refleja en el dibujo y el arte. forma de vestirse. juegos y
litei.attii-a (Illick. 1973).
A iii\,el pedaggico cabe mencionar las experiencias con nios sordoinudos. que
110). Ilniiinrumos deficientes sensoririles. realizadas durante los siglos xvi al x\liii.
El iniciidoi. cts estos trabajos fue el rnon,je benedictino Pedro Ponce de Len (Aju-
riag~iei.i.:i. IC)79i. Su obra fue continurida por Manuel Ramrez de Carrin y Juan
Piiblo Bonst i 1579- 1633). Ranirez de Cnrrin escribi Rccl~i(.c.irr tlc las 1ctr.rr.s J
c~r.f('.\. t i c c,ii.~c~iitrr. ri 11c11~1~r1. ( 1 /OS 17111ti0.9 (Madrid. 1620). considerado el primer tra-
tado inodei.no de foiitica. Otra aportacin en este sentido es la de Jacobo Rodr-
guez Pereii.;l i 17 1.5- 1780). que incluso lleg a crear una escuela en Francia (Doink-
necli. 198- 1.
De estu i-iii\ni:i ?poca es el texto sobre el leng~iaje de las manos de John Bul-
wer, todri\.;i \ :ente coino iiitoclo de reediicacin de lenguuje para sordomudos.
En Alemania Je:iii Cnnrnd Animan ( 1669- 1724). en su libro So~dirs 1oqrrcll.s (Ams-
terdam. 16971. s\;plic:ihn el ni6todo de lectura labial. En Fruiicia Saii Francisco cle
Contexto histrico de la pcicopatolo~ia infantil 23
Sale.; ( 1567- 1672) y L' Ahh de L' Epec ( 17 12- 1789) cont i i i i i aron I n rnetoclolo_a
de Pcrei rn. E\ t e l t i mo. j i i nt o con L' Ahh Sicard. f i i nd una i i i \ t i t i i ci c n part i \ or-
dornuclo\ en P:ir\ en 1770.
1.4. Perodo comprendido entre el siglo xviii v principios del xix
Pai-n coni prendcr el iiiieri-s creci ente cliic t or i i : ~ I n ini.:inci:i h:iy q ~ i e consi derar
e l i i i ovi i i i i ent o ci ci i i l ' i co cri este pc'r'odo. Concrct;iinentc sc dcsuri~oIl:iii ideas so-
hre l a const i t ~i ci n. el cartctcr y el tcinpei-;imento. npnrcci ei i do iin:i iiicnt:ilid:id
:inntoriio-clnica cte marc:ido si gno l ocal i ci st a y ni or l ' ol o~i st n. Este i i i o\ ~i r i i i cnt o es-
t: pri nci pi i l i nei i t c represent:ic-lo por I n i i i edi ci i i ; ~ franccs;~. sicnclo C:ib:inis (17.57-
ISOS) l i no (le sus ni l si i nos exponei i tcs. Siis pl:iiiie:irniciitos e.;tlri cspi i csl os en
Trci i t6 ( I r / P. s!~~hi qr~c, cJt tlrr i1.Io1~11 ( I r , I ' J I O ~ I I I I O .
Pero cliiiz5 es H:illcr' ( 1754-1 822) I n fi yi i r' :~ iiits reprcscnt:iti\;a de I;i i ncnt al i dad
~i i i at oi no-cl ni c: ~. con su inter2s por el :inilisis clc las difcrenci:is qi i c c;ir';rcteri;laii LI
l os teinpci-:inicntos. Se cci i t ru pri nci pnl ni cnt c e11 Ins tlitCrciici:is l i ~i i i ~: i i i ns. cliie cons-
t i i ~i yei i i i no i l e l os piI:~r'eS t ' ~~~i t l ; i ~~i c ~~t : i I es i l c i1iiestr;i di sci pl i nn ( Pi i i i l l os et al.. 1965).
N o i i i enos i i i i portantc cs I n ohr;i de Htil?l:riitl ( 1736- 1S.76). y:i qi i c rcy>rc.;eiitii un i i uc-
\lo i ntento clc aprosiiii:icicn cl i i i ca :il eiif't.riiio i ncnt al coi i i o contirip:ir'tid:r clc 1;i cu-
f or i i i 2cnei;id;i por las cI:r.;ii'ic:iciones \. t:isonoiii;is Iicrcd;icl:is del Rcnaci i i i i ento.
Rcl.crenie n I:i t ci - ni i nol or n efialai-ciiio.; cliic. :i pri ri ci pi os clcl si cl o sis. se oh-
scrv: ~ un c;i i i i hi o icl.critlo :iI t2i -i ni no ~~t c i i i pc r ni i i c i i t o~~. de oi.igeii Ii i poci -i ti co. qi i c
se i i i t ci i t n s i i t i t i i i r por' el de ~~coi i st i t i i ci t i i i ~, . si ~st ci i i ncl n ci i I:i ideo lo s:^ i i i oi l ' ol o-
gi.;tn Iocal i ci st:~. Si n ~111h:11.g0. 1:i t ci i c! ~~~ci : i c~ 1;) de 111;1111c11cr : i i nl ~os i 6i i ni i i os.
cori i o se poi i c cle ~i i : i i i i f i cst o e11 1:1 0hr:1 CIC C:II-L~\ ( 1780- I S60). p;ir;i cl i i i ci i 1;i coi i s-
ti ti i ci cn 1i:icc r el ' cr ci i ci ; ~ :i I:I.; ~~pec~i l i nr i cl : i dc\ tl c I;i i nrl i vi cl ~i al i cl ; i t l ! i i i i i i : i i i n~~.
11iienlr';is qi i c cl icii1pci~:inlcrito es <<I:i c.;pcci:il i.cl:icicii esi sl ei i l c ciiti.c 1:i\ l'osnins
\.it:ilcs :iisl:icl:is de t i po or' g5iiico c iiif'cr'ioi. coi i l os ;iiiiiiico.; (le t i po .;iipcr'ior',>. Es-
to.; conceptos pnrecci i sci- IOS ejes ceiiti.:ile\ .;obre l os cliic se .;ii.;tc,i~t:i 1:i ~. i ci i ci : l 111i'-
di cn dc l a 2poc:i. Si n cnih;ir'go. e\ l os 16ri1iiiios ti cri dci i :I tlc\:ip;ir'ccci~ de l os 1ihi.o.;
ii12tlicos n p:irtii. de 1:i .;C~LIIICI;I ii7it;id clel si_olo sis. ;i pcsiir dc cliic tiliiores dc i i i ei i -
t:~Iid:icl l ~i .;i o~>;~tol ~yi c:~. c(>i i i o Vi i l l er ( l SO1 - l S.5S). 111i l i ~: i i i el t C~- ~i i i i i o ~~t ci i i pci - : ~-
r l l c l l t o ~ ~ p:ir;i clcsi~11;lr' l;is l -cl :l ci i ~i l cs cxi.;tc11tcs c11ti-c t>r' ~:l l l i sl l l o y \,icl:l ps ~~i l i c: ~. pc-
i-o si11 i i npl i c:i ci oi i cs i l el coi i cepto tlc ~; coi i st i t i i ci c i i ~.
Ei i c.;t:i i i i i sni a 2pocn sc dc~: i r-i ol l ; i I;I fr' ciiolog:~. .;icnclo I;i fisiir':i i i i l h clc\t:ic;i-
il:i I n elc I'ran/. Gnl l ( 17-5- 1 S7S). \,ic.iiQs y pi.olCsor' rlc t'i.;iolog:i cci.chi.;il. A p~i r t i r
clc l os coi i ccpt o\ I ' i . ~i o~i i c i i i i cos tlc L;i\,:it~,r. (;:iII post i i l 6 cliic I:i.; I' ri cul t~i tl cs i i i ci i t;i -
les cr:iii .iiiii:it:is y dcpciit!;iii de C S ~ ~ L I ~ ~ L I I ~ : I ~ CICI C C I - C ~ ~ O . 1;is ci ~; ~I cs :I SII \.e7 se
corrcsl x>~~cl : i i i coi1 protiihcr:iiic.ias p;ii-iiciilai.c.; clc 1:i super'l'icic c ~ t c r i i n t l cl c~i:inc.o.
Con cstc niic1.o pl;iiilc:iiiiieiitr, .-e iicg:ih:i cliic I;i ii1:iiicr;i clc 4ci- soiii:itica o coi i \ t i -
tiicicn i r i l l i i yc. ; ~~ sohi-c 1:i.; I';iciilt;itlcs i i i tcl cci i i :i l cs i i i or ~i l cs. Si _r ~i i ci i t l o :i P, i. !-~. ~-
t ei i i Ki ct / el ( 1 ')SO). el l o piicclc rc.;iiiiiirsc en lo.; pi i i i ros sisiiiciiic:s:
"' Vdii-iiiii::\ I'ii:iiiiiiI,.
24 Psicopatologa del nfio y del adolescente
- Cada una de las reas cerebrales est asociada con una facultad o funcin
distinta.
- Cuanto ms desarrollada est un rea determinada, mayor peso tendr en el
comportamiento.
- El patrn de superdesarrollo --o infradesarrollo- de cada una de las faculta
des se refleja en las correspondientes protuberancias o depresiones craneanas.
Estos planteamientos fixistas -ni la experiencia ni el aprendizaje podan n1o-
dificarlos- y materialistas de Gall fueron duramente criticados por la Iglesia. de
la cual fue excomulgado y cuyas obras fueron incluidas en el ndice. Se traslad a
vivir a Pars, donde continu sus estudios i~eurolgicos. anticipando muchas de las
nociones sobre localizaciones cerebrales que tanta importancia tendran posterior-
mente en neurolo_ga, psiquiatra, psicologa y, por supuesto, en psicopatologa.
En relacin con la psicopatologa, las mayores aportaciones fueron que deter-
min que el cerebro era el rgano de la mente (Marshall. 1982), foment el estudio
de las diferencias individuales y su medicin segn patrones estndar objetivos
(Bernstein y Nietzel, 1980) y, lo ms iinportante. desafi las creencias mentalistas
sobre la existencia de una conciencia indiferenciada (Pinillos, 1962). Posterior-
mente, de ellas se derivaran los estudios sobre las funciones y procesos de la
conciencia y las investigaciones localicionistas del funcionamiento cerebral.
A esta misma poca pertenece el denominado inesmerismo, representado por
su autor, Franz Anton Mesmer ( 1734- 18 1 S), el cual en 1766 defendi su tesis docto-
ral. en la que afirmaba que los planetas influan sobre los fenmenos fisiolgicos y
psicolgicos, y formul la hiptesis de que el hombre estaba dotado de un fluido mag-
ntico especial que cuando se liberaba poda producir efectos curativos. Una de sus
ideas centrales era que el individuo posea la capacidad potencial de influir sobre otras
personas por medio de fuerzas magnticas. Sus planteamientos, como seala Ellen-
berger (1970), propiciaron el paso trascendental del exorcismo a la psicoterapia.
Aunque Mesmer muri en Suiza en la pobreza y el olvido, sin embargo sus dis-
cpulos continuaron practicando el mesmerismo. De entre ellos destaca la figura
del marqus de Puysegur ( 175 1 - 1825), cuya principal aportacin fue la de descu-
brir y describir el sueo magntico o sonambulismo artificial, utilizado tanto con
fines diagnsticos como teraputicos. Sustituy la teora del fluido magntico por
la accin de fuerzas psicolgicas an desconocidas, convirtindose de este modo
en el principal precursor de la hipnosis moderna (Ulman y Krasmer, 1975). Poste-
riormente, el cirujano ingls James Braid ( 1795- 1860) cambiar el nombre del fe-
nmeno por el de hipnosis, la cual. utilizada en tratamientos, obtuvo resultados
positivos en casos de parlisis, jaquecas. epilepsias y otros trastornos.
Finalmente, cabe sealar que los trastornos infantiles, en esta poca, eran tra-
tados como los del adulto, y es slo a partir del siglo xix cuando plantea que la
psicopatologa del nio es diferente de la del adiilto. Las diferencias se centraron
en considerar al nio en perodo de desarrollo, lo que motiv la creencia de que
no poda padecer una enfermedad grave.
0 E(licirie\ Pir~iiitle
Contexto histrico de la psicopatologa infantil 25
1.4.1. Reforma psiquitrica: el tratamiento moral
Fue a finales del siglo xviii y principios del siglo xix cuando se dio una verda-
dera revolucin en cuanto al tratamiento de los enfermos mentales. El clima inte-
lectual y crtico de la poca incide de forma importante en las condiciones inhu-
manas de los hospitales mentales. Cabe destacar el movimiento de la Ilustracin
con Chiarugi en Italia. Pinel en Francia, Tuke en Inglaterra y Rush en Amrica.
entre otros. Los esfuerzos e ideas de la poca se vieron reforzados por los cambios
polticos y sociales (Revolucin Francesa) que acontecieron en esta poca. cuyas
consecuencias despertaron el sentido de responsabilidad de la comunidad hacia sus
miembros y especial hacia el nio (Zilboorg y Henry. 1941 ).
Esta dinmica de la poca propici cambios importantes en el tratanliento de
los enfermos mentales, incluyendo al nio y al adolescente. inicindose lo que se
ha conocido como tratamiento moralv. La instauracin y la evolucin de esta
nueva aproximacin a la enfermedad mental constituyen la antesala de la reforma
psiqiiitrica moderna en general y el inicio del tratamiento especfico del nio.
Dichos progresos se inician en Florencia, bajo el gobierno del gran duque Pedro
Leopoldo (1 749- 1792). que incluy proyectos de renovacin importantes para el tra-
tamiento de las enfermedades mentales. La ley sobre locos, establecida en 1774, for-
mulaba las normas especficas. incluyendo la exploracin mental, por parte de los
mdicos. que deba realiz3rse en los casos de internamiento. Se construy el Hos-
pital Bonifacio. que dirigi el mdico Vicenzo Chiarugi ( 1759- 1820). El reglamento
establecido por Chiarugi afirmaba de forma especfica el deber de respetar ril indi-
viduo loco, as conlo la prohibicin de aplicar la fuerza fsica o mtodos crueles,
establecindose medidas higinicas y de seguridad. Tambin escribi iin tratado,
T~wrutlo nidic,o le la 1oc~ro.a. en el que se plantea una serie de consideraciones psi-
colgicas sobre la personalidad. Diferencia tres categoras diagnsticas: melanco-
la (locura parcial), mana (locura general) y amencia (funcionamiento anormal del
intelecto y la voluntad). Su programa teraputico combinaba el tacto y la corn-
prensin con la firmeza. propugnando la necesidad de que fuera individualizado.
En la misma poca. en Inglaterra. William Tuke ( 1732- 18 19) abri en York, en
1796. el Retiro. donde los pacientes eran tratados como huspedes. en una atms-
fera amistosa. libre de toda limitacin mecnica e influencia mdica directa. po-
tenciiindose la prctica de trabajos de tipo manual. En los Estados Unidos. a co-
mienzos del siglo xix. destaca la labor de Benjamin Rush ( 1745- 18 l ?~), quien es
considerado como el padre de la psiquiatra americana y autor del Medi(-u1 I11q11i-
ries untl Ol?so.iqcctiori.r rll?or~ tlie Di.secr.res c!f' rllc Mintl. de 18 12. que fue el nico
libro de texto americano sobre psiquiatra del siglo.
Volviendo n Europa, en Francia. Joseph Daquin ( 1733- 18 15). director del hos-
pital de Choubery, piiblic la Philo.ropl~icj de lu,folie en 1791, en la que abogaba
por el tratamiento humanitario para los enfermos mentales. Auiiclue sera Pliillippe
Pinel ( 1745- 1826) quien pondra en prctica las ideas de sus antecesores: fornili-
do en la Escuela Vitalista de Montpellier, pas a dirigir el centro Bicetre (para pa-
26 Psicopatologa del nirio y del adolescente
cientes niasculinos) ji ms tarde la Salpetriere (para miijeres). que alqatxi ~ririii-
nales. pacientes retrasados mentales y enferinos nientales.
Pinel es recordiido y reconocido en primer lugar por liberar a los enfsrn~o\ de
lus cadenas clue los mantenan atados e11 los liospitnles. En segundo lu?;ii.. por .ti
intento de analizar y clasificar sntomas de las enfermedades mentales. di \ . i di i ~i cl ~~-
las eii cuatro clases: melaricola (alteracin de la funcin intelectual). mana i s\c'r'-
siva excitacin nerviosa, con delirio o sin l), demencia (alteracin de los proce\o.\
del peilsnmiento) e idiocidia (alteracin de las Facultades intelectuales y afecto5 1. e
indicando la iinportaiiciu de los factores predisponentes y del ambiente conio a_nsn-
tes etiolgicos (Frame y Matson. 1987).
El momento ideolgico y poltico en Francia favoreci y reforz sus ideas, ap0j.o so-
cial y desairollo cle las mismns. Esta realidad hizo que la escuela francesa fuera. proba-
blemente. la ms importante de este perodo. El ntasis de los psicliiiritras se situaba en
el estudio clnico del paciente. la aclaracin de los sntomas y su descripcin detallad;^.
as conio en I tliferenciacin y estrecha relacin entre psiquiatra y neurologa y aspec-
tos mdico-legales de la enfennedad mental. Consecuencia de esta actitucl fue el esfiier-
zo realizado para la mejora de las instituciones y los hospitales para enfe~inos mentale\.
El discpulo de Pinel, Jean tienne Esquirol (1772-1840). contribuy de forn-ia
importante en el progreso de la poca. En 1837 public Les Mu1trtlic.s MPI T~LI I CS.
donde defini claramente las alucinaciones y monomana (denoininrida posterior-
mente cideacin paranoica>,). Tambin diferenci lu deficiencia niental de la psi-
cosis infantil, y present algunos casos de nios con impulsos homicidas (Alexandes
y Selesnick, 1966). Adems intent clasificar la locura por grupos de edad (Rie.
197 1 ). Otro aspecto a sealar es que subray el papel de las emociones en la etio-
loga de la enfermedad mental. En el n~bi t o terapuiico iitiliz las emociones o
pasiones adeciiadas para sustituir a las alteraciones, as conio las actividades de grii-
po. Fue tino de los mximos responsables del acta para los enfermos mentales o
lunticos. de 1838, que incidirri despus en todos los deincs pases civilizados.
Todas estas me-joras en el tratamiento del enfermo mental en general inciden de
alguna forma en la atencin que progresivamente se va dando a la infancia. As.
en el siglo xix se extiende airipliainente la idea de 1-esponsabilidad pblica de Iri
infancia y se reconocen necesidades especficas del nio. debido a su natiiraleza
indefensa y vulnei.ible. A finales de siglo. en 1895. se funi la So( , i co. , f i ~~. p1.e-
i9rrltion c!f' c~~. rtclt~. l o <. ~~~I c / I . PI I (Schwartz y Jc>hnsori. 1985).
Paralelas al desarrollo social-institticio~~il de la atencin al nio se van gene-
rando las condicioi-ies eclucati\~iis. mtlicas. farniliares ! , sociales que permitirn que
:
los trastornos mentales en la infanciri pueclan ser coiisiderados.
1.5. Las races de la psicopatologa infantil
Si bien es difcil ubicar las races de la psicopatologa infantil, adems de la ini-
poi-tancia del tratamiento moral. autores tales como Schwartz y Johnson (1985) con-
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 27
sideran que se encuentran en la educacin, en la psicologa y en las ciencias so-
ciales. desechando su posible vinculacin con la psiquiatra del adulto y la pedia-
tra. pos considerarla independiente del modelo mdico.
La dificultad de determinar sus races y de considerarla una disciplina diferen-
te de la psicopatologa del adulto no implica que no se haya beneficiado de los avan-
ces producidos en todas las reas de las ciencias y tambin de la psiquiatra del
adulto. siendo iniportantes dichas aportaciones para su desarrollo. A continuacin
se exanlinarn breveniente las aportaciones de distintas disciplinas al nacimiento
de la psicopatologa infantil. como la educacin, la psiquiatra y la psicologa del
desarrollo cognitivo y social.
1.5.1. Aportaciones de la ciencia de la educacin
Todos los canibios nieiicionados. y en especial los polticos e ideolgicos. pro-
pician la crericicii de las piiineros centros especficos para el tratamiento y educa-
cin de la infancia.
Un paso inipostante en ese sentido se centra en las ideas del filsofo ingls John
Locke 1632- 1704) sobre la educacin a los nios. a los que consideraba cualita-
tivaniente diferentes de los adultos. ideas que son recogidas en Sorile rlloi~gllts rwl-
( . ~/ . / l i / l , q ~dii(. utio/~ ( 1693). Para Locke. el nio era como una tbula rasan. debi-
cio a que sus habilidades. carcter. rnotivacioiies y psoblernas posteriores eran con-
secuencia de las experiencias a las que estaba expuesto. Esta postura puramente
~imbientalista se considera predecesora de la causalidacl ambiental postulada por
Watson y Fre~id (Chess y Hassibi. 1986).
Los presupuestos de Locke estaban a favor de proniover el juego y de que los
padres se convirtieran en educadores de sus hijos. respetando para este propsito
la individualidacl de cada ser. Era partidario del estudio de las lenguas extranjeras.
de la educacin del control de esfntei-es en los primeros aos y de la abolicin de
los castigos fsicos. Considerabu clue el adulto era el resultado de lo que el nio
~tprenda: por esta razn pensaba que se deba de prestai- ms atencin al nio.
En Francia Jerin-Jacques Rousseau ( 17 12- 1778). coino Locke. propone ideas
educativas que roinpen con el sistema establecido. En su obra iliilc realiza una
crtica a la educacin tradicional por considerar que destruye I:i naturaleza origi-
nal del hombre. que hay que conservar y fortalecer a travs de la educacin. Esta
obra de caracter filosfico y pedaggico fue condenada por la Iglesia a la hogue-
ra. teniendo que huir su a~i t or de Francia.
Al contrario que Locke. pasa Rousseau el nio naca innataniente bueno y po-
da aprender espontneamente si se le proporcionaba el ambiente adecuado. El pa-
pel del educador consista en promover el desarrollo fsico y espiritual del nio
basndose en sil potencial o riqueza interna y en favoreces el libre desarrollo de
.ti iiaturaleza.
Los plriteamientos de Rousseau fueron setomados por el pedagogo suizo Joli~iii!~
Heinsich Pestalozzi ( 1746- 1827). El ob.jetivo educativo de Pestalozzi fue ii! ~i i i ; : i -
28 Psicopatologa del niiio y del adolescente
al nio a desarrollar su potencial innato de observacin J. percepci6n. En \ u obra
C6nlo Gcl.ti.i~clis cllsefiu u srrs llijos expone su sisteiiia educati\.o J psiii~ipio\ pe-
daggicos. que se centran en: espontaneidad. mtodo progresi\.o en ~0111pI~jidiicl.
desarrollo de la intuicin, equilibrio de fuerzas espii.ituales/racioniles ! . 5sntido de
colectividad.
Estos principios fueron las bases educativas de la escuela que en 1805 i n u -
gi ~r en Yverdon y que obtuvo inucha fama. Su obra sirvi de estmulo para
que fueran creados otros centros educati\/os. como el primer asilo infantil Kiii-
dergarten, fundado en 1840 por uno de sus colaboradores, el pedagogo alenifin
Friedrich Froebel ( 1782- 1852). Para este autor el nio es accin y fantasa. con-
siderando el juego como la actividad en que mejor puede ejercitarlas. Por es-
ta razn el juego constituye el centro de su sistema educativo, y hay que cre;ii.
material didctico para tal efecto. Esta actividad no exclua productividad e n
los trabajos que realizaban. como cultivar el jardn o realizar ciertas manuali-
dades (Schwartz y Johnson. 1985).
Esta idea tuvo un gran impacto. exteiidiridose rpidamente por Europa y Am6-
rica. Concretamente en 1860 Elizabetli Peabody fund el primer ki~ldc~;qct/.tc~/~ rlil
Boston. La creacin de estos centros incidi en la observacin de la conducta in-
fantil y promovi la investigacin. siendo importante todo ello para la planificii-
cin de los planes de estudio y sistemas de enseanza.
1.5.1 . l . Primeros trabajos con deficiencia mental
La filosofa y sistema educativo de Roiisseau. centrados en la importancia de
la estimulacin sensorial y su relacin con la conducta. constituyen la base de los
primeros ti-ab~.jos de ltard y Seguin en el sislo sis. En 1801. en los bosques de
Aveyron (Francia), se encontr a Vctor. el nitio ~al \ ~+j e. Jean Itard (1774-1838),
psiquiatra francs, se encarg de su instruccin aplicando las nuevas ideas educa-
tivas. basadas en la repeticin de la estimulacin sensorial. Dicha planificacin fue
diseada para socializar y educar al nio. haciendo especial hincapi en el habla y
no obteniendo gran xito (Ollendich y Hersen. 1986).
Posteriormente concluira que no se trataba de un nio que no haba recibido
estimulacin. sino que era un deficiente. Este caso. el de Vctor. se considera pio-
nero en la historia del tratamiento psicopedaggico infantil (Achenbach, 1982).
Jean Pierre Falret ( 1794- 1870) dirigi durante 10 aos la Seccin de Idiotas de
Salpetrikre. donde fund una escuela para los nios ingresados en el hospital. En
1833 se encarg a Felix Voisin (1794-1 873) la organizacin de una seccin de ni-
os idiotas y epilpticos en el hospital de iiicurables de la calle Skvres de Pars.
En 1836 este servicio fue trasladado a Bicetre. donde Guillaume Ferrus ( 1784-1861)
cre una escuela para nios idiotas (Doniknech. 1987). Los tres compartieron la
preocupacin por ensear a los nios deficientes.
Edward Seguin ( 18 12- 1880), discpulo de Itard, inici el tratamiento de los
deficientes mentales en Bicetre (Pars). En sii obra El tl.trtalilierlto nioi.01, Iiigic-
O Ediciorics Piriiiiiide
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 29
1 1 ~ c c l r r ( . ~~c . i r ~l tlc los i I i ot ( ~~ .Y O?I.(IS 11iiio.s I . ~~I . US( I C/ OS recoge sus investigacio-
nes sobre las causas. naturaleza y tratamiento del retraso. Sus doctrinas se di-
fundieron. generando la creacin de nuevas escuelas. Posteriormente se traslad
a Estados Uiiidos, donde fund la pr-imera escuela para deficientes mentales en
Boston a mediados del xix. Estos Iiechos promueven un movimiento en este pa-
s hacia la educacin del deficiente. Goddard, cliscpulo de Hall. empieza a tra-
bajar en este campo en 1914 en la Vineland training school de New Jersey (Chess
y Hassibi, 1986). Esta preocupacin por la educacin de los nios ciegos y sor-
dos hizo que se extendiei-a tambin a los nios deficientes. As Howe. discp~ilo
de Seguin. a mediados de siglo acosi de forma experimental a nios retrasados,
obteniendo un gran xito. Estos resultados condujeron a crear aulas para estos
nios en su centro, la Escuela de Massachusetts para jvenes Idiotas y Dbiles
Mentales (Gearheart, 198 1 ).
El inters por los nios retrasados o con algn defecto o delincuentes fue
siendo progresivamente institucionalizado y la sociedad acab aceptando poco
a poco sus obligaciones para con ellos. En 1863 se cre en Massachusetts la pri-
iiiera Junta de Caridad y Coi-reccjn que asumi la responsabilidad pblica de
estos nios.
En Europa. Maria Montessori ( 1870- 1952). en los albores de este siglo. aplica
los conocimientos de Itard y Seguin en nios deficientes y funda un hogar o cStr.scr
clci h a ~ t i h i ~ l i cuyo objetivo era ofrecer los medios necesarios para interesar al nio
proinoviendo la autoeducacin. respetando su libertad y exigindole responsabili-
dad. Su sisteina pedaggico se centra en la observacin del nio con el fin de co-
nocer los iiiomentos mcs oportunos para estimular su ateiicin y despertar su in-
teligencia.
Este nfasis ed~icativo no fue duradero debido al fracaso en algunos casos de
retrasados, as conio a la rpida masificacin de las instituciones y sobre todo a la
falta de planificacin social tanto por lo que respecta a recursos coino a programas
de reinsercin. pero s sent las bases para la comprensin de las necesidades edu-
cativas tanto del nio normal coino del deficiente.
1.5.2. Aportaciones psicolgicas: movimiento de higiene mental
Los cainbios realizados en la consideracin de la enfermedad mental que co-
inienzan con Pinel en el xviii repercuten tambin en la infancia mediante la ci-eaciii
de centros especficos para nios enfermos mentales. Como se seal anteriornien-
te. L'Abb de L'Epe y Sicard trataron a sordomudos en el hospital Bicetre. El mo-
viniiento francs se propag por Europa, donde se fundaron centros independieiites
para nios retrasados. La influencia tambin lleg a los Esiados Unidos con un re-
ti-aso de casi inedio siglo.
Eii Estados Unidos. en 1896. Lightner Witiner (1867- 1956) cre la primera cl-
nica psicolgica para nios en la Universidad de Pennsylvania, dedicada nic~i-
mente a la evaluacin. tratamiento y estudio de los probleinas infantiles. Estt hc -
30 Psicopatologia del nio y del adolescente
cho introdujo trminos como psiclogo clnico y psicologa clnica (Achen-
bach. 1982: Ollendick y Hersen. 1986: Franie y Matson. 1987).
En este mismo perodo surgen los movimientos de higiene mental,,, cuyo nom-
bre fue acuado por Meyer, y de orientacin infantil (Chilcl griitla~~c,cl. ambos
promovidos por Cliffoi-d Beers ( 1876- 1943). Estos inovimientos cristalizaran por
un lado en la creacin de centros dedicados al tratamiento mental del nio y por
otro en la prorriocin de condiciones adecuadas en los centros de tratamiento men-
tal. A esta actividad fue bsicamente a la que se dedic Beers (Achenbach. 1982).
Este movimiento tuvo corno consecuencia la creacin de Connecticut Society
for Mental Hygiene y en 1909 del National Committee for mental Hygiene. del
que Beers fue secretario e.jeecutivo. Idos objetivos de estos movimientos eran edu-
car al pblico sobre las enfermedades mentales. aumentar el grado de cuidado de
los enfermos y prevenir la enfermedad mental. Respecto al nio, estos moviii-iien-
tos se centraron en el tratamiento. as como en su etiologa, con el objeto de poder
prevenirlos realizando una deteccin precoz de los problemas. Por su parte. Me-
yei- colabor con este inoviniiento. interesndose por los problemas infantiles y re-
saltando la importancia de la prevencin de la asistencia social psiqiiitrica, de los
hospitales mentales y de la intervencin con equipos multidisciplinares (Schwartz
y Johnson. 1985).
Otra rea de accin fue la prevencin de la delinciiencia juvenil; con esta fina-
lidad en 1909 William Haely cre en Cliicago el Institiite for Juvenil Research, don-
de se diagnosticaban los casos que eran I-emitidos por los jueces (Frame y Matsoii,
1987). Haely extendi la idea de los ecliiipos multidisciplinares, compuestos por
psiclogo. psiquiatra y asistente social. que an hoy en da se practica.
Sin embnrgo, este movinliento de higiene mental fragua en 1924 con la
creacin de la American Orthopsychiatric Associrition. que inclua a psiclogos,
psiquiatras y asistentes sociales que trabajaban con nio? con problemas. En es-
te misino sentido en 1949 se fund el National Institute of Mental Health. qiie
se preocup de proniocionar los servicios de salud mental en la coniiinidad (Ac-
henbach. 19x2).
En 1930 Leo Kanner abre la primera clnica psiquitrica en una iinidad pedi-
trica en la Universidad de John Hopkins. Por otro lado, Lauretta Bender en 1934
dirige la primera unidad infantil en el Iiospital psiquitrico New York Bellevue
Hospital (Chess y Hassibi. 1986). A partir de estos avances. paiilatinamente van
creciendo las consiiltas externas y aumenta la creacin de servicios con camas lios-
pitalarias para inzresar a los nios enfermos.
Todos estos progresos en el cainpo de la psicop:itologa infantil son interruin-
pidos por la Segunda Guerra Mundial. Sin ei~ibargo. al final de la dcada de los 40
se suscita iin gran inters por la materia aumentando el nmero de servicios. En la
dcada de los 60 aumenta considerablemente el reconocimiento de la necesidad de
servicios para adolescentes (Parry-Jones. 1989). El impacto que tuvieroi~ estos ino-
vimientos contina estando vigente por lo que respecta a la prevencin e inter-
vencin en los problemas mentales en nios y adolescentes.
O Edicioiie\ Piliinide
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 31
1.5.3. Aportaciones psiquitricas: primeros textos
Durante el siglo xix existe un cambio en la consideracin del eiifermo inental
tanto por el nuevo orden social como por los nuevos conocimientos que desde to-
das las reas se realizan. Las primeras actitiides acerca de la psicopatologa infan-
t i l son hechas por Benjaniiii Rush ( 1735- 18 13). considerado el primer psiquiatra
americano. Este autor afirm que los nios eran menos propensos a sufrir trastor-
nos mentnles que los adultos, debido a que sus cerebros eran deinasiado inestables
para retener los fenmenos ineiitales que causaran locura (Frame y Matson, 1987).
Tambin trata del riesgo de los hijos de padres con cuadros de histeria o cefaleas.
Esta concepcin influy en la dificultad de reconocer la eiiferniedacl mental infantil
y de diferencirir la psicopatologa infantil de la del adulto.
En esta poca fueron realizados escritos, bi.jo el influjo de la corriente organi-
cista. orientados principaliiiente a los deficientes. Concretamente John L. Down
( 1826- 1896). en su libro Metittrl Afi~.tiotl.s c!f'Cliildt.cll trtitl Yolrrli. clasifica la eidio-
cidia en tres grupos etiolgicos: de origen hereditario, por lesiones traumticas y
por enfermedades infecciosas; considera tambin la idiocidia del desarrollo aso-
ciada a madres perturbadas, padres ebrios en el momento de lu concepcin y pre-
siones excesivas en la escuela durante la fase de la segunda denticin y 1:) puber-
tad. Tambin desarroll su peculiar mtodo de clasificar Itis itliocidias a travs de
similitudes tnicas (etope. malaya. negroide, azteca, mongoloide). lo que supuso
la etiqueta de nios inonglicos tan popiilarizad;i para lino de sus subgrupos.
Duiican y Millnrd en 1866 publican la primera clasificacin del retraso mental en
el libro A M~rtilrrltot. tlie CI ~~. s. s~f i ~~cr t i ~i ~. T ~ ~ ~ i l l i t l g uiirl E l l r ~. r f i ~~i of thc. Fcehle-Mi/)-
tlpcl. 1nll)cc~ilc all1 Iclioti~. Tambin se piiblica el primer tratado del retraso mental
de W.W. Irelan (1832-1909). en el que se recopilan I;i definicin, etiologa, tipos
de retraso. posibilidades de educacin y legislacin.
Es en la segunda iiiitad del siglo xrx cuando se inician los escritos sobre en-
fermedad mental infantil. pero teniendo coino plinto de partida su diferenciacin
con la cleficiencia. Concretamente Donienech ( 1987) hace una recopilacin de di-
chas obras: Esscri sirt. I' idiotit> ( 1 823). de Jacclues tienne Belhornine: Apl,lic~trtions
tlcj Itr ph.v.siolo,gi~ clrt ( . ( J ~ . ~ . ~ ~ ~ ~ ~ ( j I1(:tlrrl> LICS ~l f t r t l t s qlri t~c>(.e.ssit~tlt it110 ; cI ~r . ~rt i o~~
.rpPc.irI<> ( 1830) y de L'icliotie clic: Ics c.11fir1it.s o11 c~lrrss~fic.urio~~ et ti.ritt~nr>~it (le I ' i -
rliotic ( 1843), de Felix Voisin: Fot.ntr I ~ / L ~ I ~ ~ L I L I I I C spkci~rl (./le: les oi!futits ( 1855).
de Louis Delasiauve: y LP.Y ujfo.tiotls ~l wt l t r l e~ . 11~: 1e.r ct!finirs et ~~t r t ~t i ~r r l i o
c/c Itr t~icrtiic ( 1856). de Claude Steplien Palinier.
Esqiiirol, en su obra Mtrlurlie.~ Me11t~11c.s ( 1838). realiza una diferenciacin en-
tre deficiencia mental y psicosis infantil e intenta clasificar la locura por grupos de
edad (Rie. 197 1 ).
Dentro de la corriente organicista en enfermedad inental sealainos el impacto
que tuvo el libro de Wilhelni Griesinger ( 18 17- 1868) Ptrroloxu J trzrtut~iic~f~ro t i c.
Irs er!fCtnictlrtlcs ~ircnrtrlcs. publicado en Alemania en 1845 y cliie se convirti priiii-
to en el libro de texto de ms autoridad en psiquiatra. Este autor considei;.iP;i ip::
b E(licioiic\ F'ii-;iiiii(lc
32 Psicopatologa del nio y del adolescente
las enfermedades mentales podan explicarse slo en funcin de cambios fsicos en
el sistema nervioso, y pensaba que los fitctores fsicos eran la causa principal de la
enfermedad mental. Tambin propuso conceptos que anticipaban progresos en la psi-
cologa del ego. En su obra, dedic una parte a los trastornos mentales infantiles.
sealando que la mana y la melancola podian padecerlas tanto los nios como los
adultos. Su enfoque organicista fiie desarrollado y adaptado por psiquiatras aleina-
nes? incluyendo a Meynert, uno de los profesores de Freud, as como a Hecker (que
describi la hebefrenia), Kahlbaum (describi la parafrenia y la catatonia) y. sobre
todo, a Korsakoff, que en 1887 describi una forma de polineiiritis originiida por el
alcoholisino. lo que despus se conocera como sndrome de Korsakoffn.
En Inglaterra, el pediatra Charles West. en su libro de 1854 Lcr,trir.e o11 c1isor.-
de~..r c?f the 171i11cl ~ I I c~hil~ll~oocl, describi sntomas conductuales y neurticos de tras-
tornos infantiles. Tambin afirmaba que tanto los nios como los adultos padecan
trastornos mentales diferentes (Domenech y Polaino, 1988).
Tambin Henry Maudsley ( 1835- 19 18), en su libro Ps?(-/~ology crrltl purholog~
c!f'rhp 171i1lcl. de 1867. describi el desarrollo de la inscr~lit? in en1.1y life. Este ti-a-
bajo es considerado como la primera clasificacin en psicopatologa infantil, y en
l se describen los terrores nocturnos y se diferencian las alucinaciones del ni-
o de las del adulto (Wenar, 1983: Chess y Hassibi. 1986).
En 1890 Keating piiblic una coleccin de varios volmenes en la que se des-
criben trastornos del sueo. idiocidia e imbecilidad y que apareci con el ttulo ge-
nrico de C~c~l opaedi u c?f tho rli.rc~uscs of c~hi l cl ~r ~~: nlediccrl cr11rl sri~;qic.crl.
Como seala Dornenech ( 1987, 1988a. 1988b), es a partir de 1887 cuando co-
mienzan los primeros textos especficos de psiquiatra infantil. Es en la recopila-
cin realizada por este autor en la que nos basaremos a continuacin. A finales del
siglo pasado los priineros textos que se piiblicaron fueron los del francs Pierre Fi-
libiliou, Co~rrl.ihlrtion 0 l'tride tle lafolir che: les erlfcl~its. en el que se da una gran
importancia a los factores hereditarios como causantes de la enfermedad mental
infantil y se plantean los factores etiolgicos y la sintomatologa clnica. El ale-
mn Herman Emrninghaus publica tambin Die ~ S \ . ( ~ / ~ ~ , Y ( ~ ~ I C I ~ S ~ ~ . ~ ~ . ~ I I I ~ E I I des ki11-
cl~sc~lrc.~.~, que plantea las diferencias entre las enfermedades de los nios y las de
los adultos. Diferencia las psicosis de causa orgnica de las psicolgicas, sealan-
do la importancia de las condiciones ambientales en el desarrollo de las enferrne-
dades mentales en los nios. Defendi que la delincuencia era una enfermedad. por
lo que se deba ayudar al adolescente y no castigarlo:
En 1894 Alexandre Gaubert, en su tesis titulada Etride .rri1. I P S ~ ~ ) I . I U ~ S clr Itr fo-
lic c.he: I'cr!fir~it et chc: I'aclolesc~e~zt. analiza -segn el anlisis desarrollado por
Domknech ( 1 988a)-, tras realizar una revisin histrica de la psiquiatra infantil,
temas como la idiocidia cretinoide, la locura de la pubertad. la locura coreica, la
melancola de las jvenes anmicas, la parlisis general juvenil. las enfermedades
agudas. la irritacin cerebral, la mentira y las lesiones cerebrales. Segn Dome-
riech el valor de este texto se centra en la recopilacin histrica que realiza, la ilus-
tracin de los aspectos tericos con casos clnicos, as como la recopilacin de co-
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 33
tspecitliztta
nocimientos clnicos en la psicosis sintonitica y orgnica. sndrome de irritacin
cesebrnl. depresiones y delirios.
Cabe seiialar tambin otros textos infantiles. como Ltr folic chc: Ics cilfi~nts, de
Pierre Moreau de Tours ( 1888), Tllc nrei~ttrl ~!fec.tiorl.r (~f'(~hilc11-ens. de W. W. Ire-
land (Filadelfia, 1895). Les tr.olrh1c.r nler~talc.~ cle I'crtf(rnr. de M. Manheimer (Pa-
rs, 1899). NClcr.otic ~1i.sorelcr~s c~f'c~l~iltll~oorl, de B. K. Rachford (Nueva York, 1905).
Dic. , q~i st ~~. sX. r. t r~i X. / ~ci t ~~~~ C ~ C S X. i r ~~I o~. ~t ~l t cr ~~. de T. Zeihen (Berln. 1906), y Flcnctio-
iltrl r~cr.i~rr.s ( I ~ s o I Y / ~ ~ I . s ir1 (~hil(ll~uo(I. de L. H. Githrie (Londres, 1907).
En Espaa. a principios de siglo se publica el primer texto de psiquiatra infantil:
Co171/~11dio c/c /~.sic/rric~tr.cr ir?firr~til, de Augusto Vidal Perera (Barcelona, 1907).
Este libro es una recopilncin de las lecciones que imparta a los alumnos de nia-
gisterio. Este texto constituye la primera obra en castellano de psicopatologa in-
fantil dentro de las ciencias indicas (Dom2nech. 1988b). Otro texto en castellano
es Los iriBos r~lc~lttrlrlleiitc ~.ctr.crsntIos. de Gonzalo Lafoi-a (Madrid. 19 17). en el que
se trata, como indica su ttulo. de la deficiencia mental.
Dentro de la corriente oipanicista de la segunda mitad del siglo xix se encuen-
tran las dos grandes aportaciones a la psicopatologu: Franie y Matson (1987,
pgs. 5-6) las describen de la siguieiite forma:
- El descubrimiento cle que factores orginicos. corno deficiencias vitamni-
cas. intlamacin cerebral o infecciones como sfilis. podan causar sntomas
mentales tales como delirios, alucinaciones. cambios de humor y prdida
de meiiioria. Estos y otros descubrimie~itos establecieron las bases para el
desarrollo del modelo mdico de los trastornos mentales.
- La identificacin de las condiciones patolgicas realizadas por el psiquia-
tra Emil Kraepelin, quien seal cuidadosamente la etiologa, sintornatolo-
ga. curso y pronstico de las enfermedades de cada lino de sus pacientes e
intent agrupar aq~iellas que parecan seguir modelos similares. Identific
y separ los trastornos afectivos de la esqiiizofrenia y seal la iniportan-
cia de la clasificacin de los trastornos mentales.
En Francia tambin encontr eco este punto cle vista organicista en Morel, que
en su libro trrtlcs Mr'dic~o-l?s!c~hoIu~iq~~c.r srrr- I'crliPr7otior1 r~roi~tc/lc si i ~i er e que las
enferniectades mentnles erati el res~ilrado de procesos degenerativos prozresivos.
hereditarios. que iban agravlndose en sucesivas generaciones. En Italia destac el
mdico Lombroso. iniciador de la antropologa criminal e interesado por encon-
trar estigmas degenerativos en los delincuentes. as coino en anoniialidades fsi-
cus. fisiolgicas y mentales.
E~ni l Kraepelin ( 1855- 1926) intent en su libro Conrl,c.rlcliu tlo P.sic/~rilrtr.cr. pu-
blicado en 1883. recoger las ideas y conceptos tanto de sus coetlneos como de cliiie-
nes le precedieron. retle.janc10 el aspecto transitorio de la psiquiatra a lo lar-(,lo cls
cuatro dcadas. Foment el inters por la sistematizacin y ortlenacin de los pn!-
cesos que llevaban a la enfermedad mental, alcanzando los primeros logro 511 l.:
34 Psicopatologa del nio y del adolescente
clasificacin de las enfermedades mentales. Su libro fiie p~iblicado de nuevo eii
1887. 1889 y 1893: la sexta edicin apareci con el ttulo Tc.\.rhook (?f'l?.v~c:l~itrtl.~'.
fue publicada en 1899 y 1902 e introdujo los conceptos locura manaco-depresi-
va y demencia precoz)). La sptima edicin se public en 1904. y la octava. tle
cuatro volinenes. entre 1909 y 19 1 S (Blashfield. 1984).
Las aportaciones de Ki-aepelin no fueron tanto sus ideas o conceptos diagns-
ticos como ms bien sii clarid~id expositiva y s ~ i orientncin psicolgica en lug:ir
de la excesivainente organicistu y mdica de sus colegas. Este hecho incluye su
actitud hacia el estiidio de las enfermedades inentnles, que. si bien defenda 1ii etio-
loga orznico, abogaba tambin por el anilisis comportamental cuidadoso de los
p~cientes. proponiendo I r i in\lestigacin sistemtica. Sus ideas dominaron una par-
te importante de la investigacin psicopatolgica y. en concreto. de la bscliieda tic:
principios conceptuales organizadores del conocimiento cliie an son ~itilizados.
De la iiiisma poca de Kraepelin es el psicluiatrn suizo Eusen Ble~ilei- 18.57-
1939). que acept el niarco conceptual planteado por Kraepelin e introdii.jo la im-
portancia de los factores psicolsicos tanto en el mbito etiolgico como en el
terapiitico. Este plinto de vista estaba ms cercano a la formulacin freucliana.
Propuso la sustitiicin del trniino <<demencia precoz>> de Kraepelin por el de es-
q~iizofrenia>>. por considerar cliie la demencia designa slo la enfermedad y n o al
enferiiio. mientras que iina de las caractersticas ms importantes de esta enlei-ine-
dad es el desdoblamiento de las diferentes funciones mentales o .<disociacin)). in-
dicando que en el 5% de los casos la historia de la enfermedad pocla remontarse
Iiasta la infancia. Tambin establece la diferencia entre paranoia. catntonia, hebe-
freriia y esyiiizofreniii simple. Esta refomiulricin i ni s adeciiada fue poco a poco
introducindose hasta imponerse en psicopatologa (Chess y Hassibi. 1986).
Conteinporneo a Bleuler y tambin suizo es el mdico Adolf Meyer ( 1866-
1950). que einigra a los Estados Unidos a t'inales del siglo pasado. Dentro de su
concepcin $loba1 destaca el ser pionero en rechazar el concepto de enfermednd
niental. proponicndo el de <(tipos de reaccin)), por considerar la reaccin de la
personalidad en su totalidad como nica forma de comprender adecuadan~ente al
paciente. Meyer e-j erci una enorme influencia en el desarrollo de la psicluiatra nor-
teaiiiericana durante la prin-iera mitad del siglo xx. Public en 19 1 I Drnl c~~c. i ci P~.cl-
(,o:. donde plantea tocla su concepcin terica. especialmente su visin biolgica
p social de la personalidad.
Por ltimo citaremos a Karl Jrispers, psicopatlogo alemn que describi los sig-
nos y sntoiiias que mostraban siis pacientes. as como su agrupacin en unidades
coiiceptuales que les dieran orden y sentido. En 1923 publica Psic,ol>~rtolog;~r Gc-
IICIYI~. Su inters se centr en el estudio sistemtico de los procesos patolficos.
no estando iiiteresado en su fornializacin en sistemas de clasificacin.
Otra iiiiportante aportacin a la psicopatologa se encuentra en la psicluiatra di-
nmica. Gracias a Charcot y Bernheim el estudio de las neurosis y en especial de
la Iiisteria consig~ie el reconocimiento casi ~iniversal. de modo que pasaran poco
a poco a ocupar el primer plano de las nociones e investigaciones psiquitricas.
a Etlicioii?\ Piriiiiiitlr
Contexto histrico de la psicopatologa infantil 35
Jean Mitrtin Charcot ( 1825- 1893). brillante neurlogo y director de la Salpe-
trikre. se interes por la epilepsia, centrndose posteriorniente en diferenciar las
crisis convulsivas histricas de las epilpticas. En sus escritos describi diversos
sndroines iieurol_oicos, los estigmas histricos. las ((zonas liistergenas. los ata-
ques y Ir1 labilidad en~ocional de los histricos. Su enfoque clnico-anatrnico del
sistema nervioso sent las bases de la neurologa. disciplina que consigui esta-
blecerse como independiente en su poca (Ghiselly, 1969).
El mximo representante de esta corriente es Sigmund Freud ( 1856- 1939). y su
influencia sobre la coiiceptiializacin y tratamiento del coniportamiento anormal
fue clecisivn. Sus aportaciones revolucionaron tanto la psiquiatra como las con-
cepciones ciiltiirales. hstu tal punto que cambi nuestra forma de vida y nuestra
concepcin del hombre (Ellemberger. 1970). Su obra estiivo intluida por inuchos
contemporneos suyos. conio Herbart. Fechner. Nietzsche. Meynert, Benedikt y Ja-
net. entre otros. reconocindose su capacidad de saber cristalizar las ideas y co-
nociniientos difusos de estos autores y darles una forma original.
Estas infliiencias. junto con su formacin como neurlo~go/fisilogo y sil en-
trenamiento clnico con Charcot en Pars y Bernheim en Naiicy. le introdii.jeron en
el tratamiento de los pacientes histricos mediante la hipnosis. Posterioi-mente. el
iieiirofisilogo y clriico Josef Breuer le introduce en la tcnica que dise: el m-
todo catirtico. Su base terapiitica era recordar las expei-iencias trauniAticas y la
de s c a i ~i de los sentimientos asociados con ellas. lo que produca el cambio o re-
~nisin de sntom~is.
Si bien los pl:inteaniientos freudianos estuvieron rodeados de continuas con-
troversias tanto cientficas como sociales. casi nadic duda de que en ellos es posi-
ble encontrar aportaciones importantes. A este respecto. cabe sealar el nfasis en
l u ci~usnlidad psicolgica en la vida niental (independieiite de su siistrato fisiol-
gico). as coino la importancia dada a los constriictos inotivacionales como expli-
cacin del porclii cle la conductit (Wyss. 1969). Tambin seal los estadios de de-
sarrollo psicosexual y que los problemas del adulto tenan su raz en la iiifrincia.
Sin embargo se debe a Anna Freud ( 1895- 1980) y a Melanie Kleiii ( 1882-1 960)
la aplicacin de las teoras psicounalticas en la infancia. Anna Freud. en su libro
l~rti.olliic.tioll t o tllc tcc.hliiyiic c?f'c.hiltl cr~icr!\..si.s ( 1928), seal que los problemas
del nio se sitan en el presente y no en el pasado, como en el adulto. y que di-
chos problemas estn niiiy 1-elacionados con la experiencia en casa y en la escue-
la. por lo que era necesariu la cooperacin de los padres y maestros en el tratamiento
dc la infancia (Scliwartz y Johnsori. 1985).
Por su parte. Melanie Klein consider que entre la patologa infaiitil y la actul-
ta exista poca continuidad. Introdujo la terapia de juego en lugar de la asociaciii
libre. por considerar que sta estimulaba al nio n jugar y a clar sentido y siynifi-
cado a sus actividades. Spitz ha sido otro psicoanalista que se ha ocupado de lo\
nios. Cabe sealar sus estudios sobre los efectos de la separacin materna !- el
efecto de la I~ospitalizacin. describiendo la depresin anacltica>) y el ~hoxpi t ~i -
lisiiio. Tainbiii Bo\vlby. en sus diferentes publicaciones desde 1935. is~i pi-1.1-
@ ~~:<llci~~llLY r'lr:illli~lc
36 Psicopatologa del nio y del adolescente
Suiidizancio en su teora del apego. que ha ayudado a coiiiprender el desarrollo afec-
tivo del nio (Bowlby. 1995).
Para Horney, la angustia sei-a el origen de las iieurosis. las cuales. a su vez. son
reacciones de defeiisa ante la aiig~istia. E. Fromm ve en la neui-osis un fracaso en
la nutorrealizacin. Por ltirno. N. S. Sulli\ian crec la teorn de las relaciones in-
terpersonales. que vendra a ser una teora de la personalidad basada en los proce-
sos soci~iles. E. H. Erikson p~iblica en 1950 su volumen Childlrootl ~lurl .'o(.i~!\..
que se ha convertido en un texto clsico.
Las teoras psicoriniilticas dur-anie las dcridas de los 50 y 60 doininaroii la psi-
cologa clnica y la psiqiiiati-;i del nio. adolescente y adulto. Su declive en los aos
70 se debi. como seala Chess ( 1988). 11:
- El aumento de ia investi_oacicn einprica en al campo de la psiquiatra y psi-
cologa infantil con niuestras y poblaciones adec~iadns. Srupos de control y
con mtodos replicablcs. fiables y aiializables estadsticainente.
- La aparicin de nuevas tcnicas de evaluacin y observacin para neonatos
y ninos.
- Las aportaciones de la sentica en 121 controversia entre aiilbieiite y biolo-
ga. considernndo a ambos en una misma ~inidnd.
Estos autores tienen una graii relevaiicia en 13 historia de la psicologa. por ha-
ber integrado el esqiiem:i freudiano inicial con nLievos piiritos de vista sociales y
antropolgicos.
1.5.4. Estudio del desarrollo cognitivo y social del nio
No podemos obviar en esta exposicin las aportaciones de los psiclogos evolu-
cionistas bi.itlnicos, entre los que destaca Hci-bert Speiicer. que acua la expresicn
<<supervivencia del inls apto,,. que desp~is popularizai-a Dar~vin. Tampoco se piie-
de cilvidar la teora de Lamarck. a finales del siglo xvirr. que puso f i n a la idea fi-
xista cle qiic Dios Iiubierii creado Ins especies tal como son. Su principal mrito fue
el de mostrar la importancia de los sucesivos cambios en las especies. consideraii-
do C I L I ~ la f~incin crea el rgano>>. auiiqiie esta seductora teora se ve coildicionn-
da por l : ~ iinposibilidad de probar la herencia o las caractersticas adquiridas.
Graci;is a Darwin (1800-1882) la e\,oliicin adquiere una relacin de ser vivo
a ser vivo. Diirwin sehala que los indi\liduos de una misma especie presentan li-
geras diferencias individ~iales. Cuando las condiciones \litales son precarias para
los ii-idividucis (enfriamiento del clima, secluu. hambre...). ciertas de estas peque-
as diferencias permiten a tinos individuos sobrevivir y U otros no. Existe. por lo
tanto. una eliininaciii lenta de los aspectos nienos :idaptados. Esta teora ser2 so-
lidificada y confirmrida por la teora mutacionista.
Dentro de este contexto Darwin reconoce el valor ciei-itfico que tena el estu-
dio del nio como fc~rina de ~ipreiider mi s sobre la evol~icicn del hombre. Por es-
a Edicioiici Piiaiiiidc
Contexto histrico de la psicopatologa infantil 37
ta razn. llev a cabo un cuidadoso i.egistro diario de la conducta de su primer hi-
jo, entre 184 1 y 1842, que se public en la revista Mincl en 1877 con el ttulo Bio-
g~.~/phi(.uI ~ l i ~ t ( . l ~ of'u11 il!fi/llf (Connell. 1985). En dicho escrito se interes princi-
palmente por el desarrollo afectivo de su hijo. sealando la habilidad de ste ( a los
S ineses) para conocer y dar sentido a los sentimientos de sus cuidadores a travs
de l u expresin de sus caras.
En la segunda mitad del sislo xix se realizar011 los prirneros estudios de desarro-
llo infantil. los ms representativos de los cuales fueron. como sealan Alexander 1,
Selesnick ( 1966), el de Williarn Preyer. 7'110 rilirlcl c?f'tllr cl~ilcl, sobre el desarrollo en
el crecimiento y la conducta del nio: Jaines Scully. Tllc srl,clirs ili c~l~iltll?oocl, don-
cle seala que el juego retleja los procesos nientales del nio; y Millicient Sliinn,
Notes oll thc tic~i.clop~lcnt cf'u c. l ~i / ~l , eri el que presenta una cuidadosa descripcin
diaria del desnirollo de un reciii nacido.
A partir de este siglo aparecen sucesivaniente diferentes denominaciones en el
estudio del desarrollo inft~ntil; as estucliar al nio estar vigente hasta 1920;
posteriorinente tomar el nonibre de desarrollo del nio y psicologa genti-
c a ~ . eiitre 1920 y 1940, y aproximadamente en 1950 acaba llamndose ~psicolo-
ga del desarrollo^>.
Como seala Clarke y Clarke (1986). el estudio del nio utiliza Lin importante
i-iinero de aportaciones no psicolgicas que provieiien de los asistentes sociales.
pediatras, pi-ofesores y psiq~iiatras infantiles. Esta realidad, hace de la psicologa
del desarrollo una bolsa con diferentes niezclas. siendo sta de gran coinplejidad.
Uno de los investigadores ms destacndos tai-ito en la psicolo~a coino en el de-
snrrollo infantil fue G. Stanley Hall (1844-1924). que era director del cleparta-
merito de psicologa en la Universidad de Clark y primer presidente de la Ameri-
can Psychological Association ( 1 892). Tainbin fund en 189 1 la primera revista
dedicada al desirrollo infaiitil, Pctlt/,yo,yic~trl Scn~inclr:\.. y la primera sociedad para
el estudio del nio eii Estados Unidos. la Illiiiois Society of Child St~idy (Achcn-
bach. 1982: Scliwartz y Johnson. 1985).
Eii SLI investigncin iitiliz cuestioiiarios que deban responder los padres, lilaes-
tros e incluso los nios. con el fin de tener constancia de los pensamientos y cono-
ciinientos de nios de distintas edades. Estos i-ecjst~.os se conocen con el nombre de
he//?\. hio:~~.crpIr,~ (Ollendick y Hersen. 1986). A este autor se le considera el prede-
cesor de la psicologa del desai+rollo por la iinportancia de sus investisaciones en
este canipo. Estu disciplina tambin fue denoniinada psicologa gentica, que co-
mo se indic es sinnimo de psicologa del desarrollo y estudia ciuo el orga-
nisino se desarrolla y adapta a su aiiibiente.
Entre sus discpulos se encuentra Lewis Teriiian (1 877- 1956). cuyns aportncio-
nes se sitlaii taiito en el desarrollo de los tests de inteligencia como en los estu-
dios loiigit~idinules con nios (estos trabajos sern comentados posteriorinente).
La apoi-tacin que la aparicin de los tests de inteligencia supone en el estudio !
coinprensin del desai-rollo del nio es inuy impol-tante. Se considera a Francis Gal-
ton ( 1822- 19 1 1 ) el primer cie~ittlco que investig las diferencias individuale5 iiite-
38 Psicopafologa del niro y del adolescente
lectuales. En su obra He~.c~litn:\~ gcrlilrs ( 1 869). junto con la de su prii- io Charles Dar-
win ( 1809- 1882) Origitl (?f . Y ~ I ~ ( ' ~ P J . ( 1859). sentara las bases para qui- la herencia fue-
ra considerada conio aspecto central (Aclienbach, 1982: Schwartz y Johnson. 1985 ).
Galtori daba una eran iriiportancia a los rasgos humanos cliie eran heredados.
mientras cliie el conociiiiiento se adquira a travs de los sentidos. siendo los indi-
viduos ms dotados acliiellos que posean los sentidos niis agiidos. Intent evaluar
13 capacidad cognitiva. y para ello dise tests perceptivo-motores que consistan
en discriminaciones sensoriales, no consiguiendo que sus pruebas discriminaran
normales de retrasados. Galton cre en 1884 en Londres el primer centro para
evaluacin de las capacidades mentales, y Janies M. Cattell (1860-1944). bajo
su intlueiicia. fund en Estados Unidos en 1888 un laboratorio de psicologa e iii-
corpor a III inedida el trmino de test mental (Schwartz y Johnson. 1985: Carro-
bles. 1985).
A principios de este siglo Alfred Binet ( 1857- 19 1 1 ) y Theodore Siinon (187.1-
1961) Iiacen realidad el desarrollo del primer test de inteligencia en 1905 en Fran-
cia. Este test fue pi-omovido poi. el gobierno francs para conocer por qu los ni-
os parisinos no obtenan los resultados esperados en la educacin escolar. Esta
prueba constaba de 30 tems sobre tareas verbales y inotrices seleccionados en
funcin de divei-sos aspectos de la inteligencia, coino lenguaje. conocimientos y
razonainiento. Los teins estaban ordenados por dificultad creciente. Binet consi-
der su test de inteli_~enciri como una estimacin del funcionainiento act~ial inhs
que coino una evaluacin de un potencial hipottico o de algn nivel intelectiial
fijado (Wenar. 198.1: Schwartz y Johnson, 1985).
En 1908 realiz una revisin y agrup los tenis por zrado de dificult:~d y cro-
nolgicamente: tanibiii introduce el concepto de edad niental o nivel de fun-
cionamiento intelectual alcanzado en edod.
Binet. en sus planteaniientos, defiende el enfoque diferencialista. enfatizando
la necesiclad del estudio de las funciones superiores frente al excesivo eleinenta-
lismo i111per:inte en su poca bajo el cloniinio w~iiidtiaiio. La escala por l creada
sil-vi6 conio catalizador pai'a las funciones de diagnstico. tan desorgnnizudas has-
ta el iuomento, y despert un iilters creciente entre los psiclogos por el diag-
nstico del nio.
Conlo sealamos antes. Terinan adiiptar el test Binet en la Universidad de
Staridford en 19 16 toinaiido el nombre de c<Stanclford-Binetn. En l compai-aba el
i-es~iltado de iin nio col1 el de tras de distirilas edades para obtener una puntua-
cin de edad inental que luego se divida por l u edad cronolgica del nio. resul-
tando lo que Terinan y colaboradores Ilamar~in el ccociente intelect~ial. Este con-
cepto es el resultado de la adaptacin del cociente i i i ent al ~ de Stern. En este ao
se public su obra Tlle r71~~1,~lil.c~/lir/lt ~ f i l l t ~ l l i , y ~ ~ ~ c ~ (Sattler, 1977).
A pai.tii- de este momento surge un inters creciente por los instrumentos de
medida. situndose su inxinio desarrollo entre las dos guerras inundiales. En es-
te inoinento se establecen las bases de su estatus actual. cuando los servicios de
psicologa son requeridos para la elaboracin de pruebas que perinitan seleccionar
6 E<liciiit.\ I'ii..iiiiitlr
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 39
adultos en funcin de su capacidad iiieiitnl y su estabilidad emocional. Fruto de la
comisin encargada del trabajo, presidida por Yerkes. fiieron las pruebas Army al-
fa y Army beta )/ cl Robert Woodworth's Psychoiieurotic Inventory. Estos hechos
contribuyeron a cliie los psiclogos clnicos se fainiliarizaran en el diagnstico del
nio y del adulto. Otros iiistrumentos qiie aparecen posteriorinente. antes de la Se-
gunda Guerra. son: el test Rorschach ( 192 1 ). el Goodenough ( 1926). el TAT ( 1935).
el Bender-Gestalt (1938) y la escala de inteligencia Weschler-Bellevue (19.39). El
desarrollo. la aplicaciii y la evaluacin de los instrumentos potenciaron la inves-
tigacin y el afianzamiento cle la psicologa clnica. teniendo una positiva reper-
cusin en la psicopatologn infantil.
Si bien Ternian es conocido principalinente por los hechos resefiaclos nntcrior-
inente. en In materin que nos ocupa tambin es el precursor de los primeros estu-
dios longitiidintiles sobre clesnrrollo int'riniil. Concretriniente. desde 1921 hasta
1958. durante 35 aos. realiz el seguimiento cle un grupo de 1.000 nios su-
perdotaclos. c i ~) ~os resultados sirvieron para demostrar la estabilidad del cociente
intelectual (Aclienbach. 1983).
De esta niisina poca es Ariiold Gessell ( 1880- 196 1 ). discpulo de Hall y di-
rector en 19 1 I de In Ykile Clinic of Cliild Development. cluieii se dedic al estudio
del desarrollo del nio. Observ que la conducta clel nio es el reflejo cle los esta-
dios de desai-rollo que ati-aviesa. considerando a ste iin proceso de crecimieiito em-
briolgico (Achenbach. 1983). Public en 1935 Tllr n~cntrrl gt.o,i~tli of'flic IV~(J-. FC~IO-
o1 c~hiM: A /?.~xc.liologic,r~I or~tliiic ( ! ~ ' I ~ O I . I ~ ~ C I ~ ( / < ~ \ * < ~ ~ O / I I ~ ~ L J I I ~ , ~ ; ~ ; ~ I I I hil-rh fo thc. si.\-th !.L.-
LII: itl('l~/ditlg ( I .F.Y.FIPIII r!J.'(Ic\.olol>~~lr>tlt ~l i ~i ~y ~i o . s i ~. Cre su propio institiito, Gessell
Iiistitiite. donde a partir de 1948 continu sus trriba.joos
Tanto Freiid coiiio Gcssell observaron que las diferenci~is individuales espec-
f'icas del coniportnniiento en nios pequeos pueden ser intrnsecas al nio y sig-
iiificantes para SLI clesai-rollo. Pavlov tambin realiza iina formulacin seme-jante
pero con el modelo iieurofisiolgico.
Esie concepto fiie retoinaclo por Chess en 1956 (Chess. 1988) y denominado
reinperainento>,. considei-nclose una variable iinportante en el desarrollo del iii-
o que tiene un origen biol_eico y yue es gentico y constitucional. no sieiido sen-
sible a inodificaciones o cnmbios del niedio.
Al hablar de desarrollo infantil es necesario mencionar la valiosa obra del psic-
logo suizo Jean Piaget ( 1896- 1980). Trabaj en el insrituio Jean-Jacques Rousseaii
de Suiza y elabor la teora del desarrollo cognitivo clel nio. En ella se titiliza el
trmino estadio para referirse a los cainbios que se producen en la conducta de-
bido al desarrollo. Estos cttmbios se reflejan en las diferentes estructuras nientales
y nuevas formas de pensar sobre el mundo que rodea al nio. lo que puede obses-
varse en los distintos estadios (Piaget y Inhelder. 1969). En ellos se resalta la im-
portancia de la interacciii entre el nio como ser en desarrollo y el ambiente. cl~ie
incide en el rendimiento intelectual. Tainbin demostr la actividad del nio par:i
interpretar el rniindo. construyendo nuevos niveles de entendiiiiiento confoi.iiit
Livanza el curso del desarrollo (Hobson. 1985). De esta inisma poca Le\, \i'!.zi~r.h!
~L E~li~.totie\ l' ir:i~i~i~lc
40 Psicopatologa del nMo y del adolescente
( 1 896- 1934) fue un importante pionero de la perspectiva sociocultural centrada en
las coinpetencias cognitivas. Sus ideas, si bien se han conocido tardamente. estn
ampliando los conocimientos de los procesos del desarrollo.
Las apoi-taciones realizadas por los estudios del desarrollo infantil. cuyo inte-
rs Iia sido creciente. son fiindamentales para el avance de la psicopatologa in-
fantil, ya que permiten ir estableciendo las bases del desarrollo infantil y por lo
tanto de la conducta norrnaln como plinto de partida para determinar la conducta
anormal. Cabe sealar que el estudio del desan-ollo infantil tiene en la actualidad
un enfoque multifactorial. es decir, se tienen en cuenta la interaccin de las varia-
bles biolgicas, psicolgicas y socioculturales.
1.6. Conclusiones
Si bien los trastornos del coinportarniento han sido reconocidos a travs de to-
da la histori~i. antes del siglo xviii la mayora de los nios que los padecan eran
considerados como posedos, malvados o idiotas. A partir del siglo xix se inician
los esfiierzos para educarlos. al principio en los asilos e instituciones para idiotas
y posteriormente en refugios o escuelas para criminales. alborotadores o nios re-
trasados. El nioviiniento de higiene mental y el movii~iiento de estudios del nio
al principio del siglo xx proporcionan informacin al problema de los trastornos
de comportamiento infantil. permitiendo actiiar de forma ins eficaz en la escuela
y en sus casas. En 1940 fueron descritos algunos sndromes severos en nios, y se
inician algunos programas educativos de tendencia psicoanaltica. Entre 1960 y
1970 se produce iin rpido y gran crecimiento de los conocimientos tanto tericos
como prcticos. que provienen principalmente del conductismo.
Si bien los avances cientficos de todris las reas del conocimiento han incidi-
do en el desarrollo de esta disciplina: la aplicacin de estas aportaciones no habra
podido realizarse si el concepto de nio. con caractersticas especficas. no hubiera
ido tomando posiciones en todas las ireas sociales. La ausencia de una identidad
independiente de la infancia y adolescencia ha impedido reconocer la importancia
que tiene este perodo de la vida de la persona. as como sus caractersticas espe-
cficas. Estos hechos han incidido en el tardo desarrollo de la psicopatolo_oa del
nio y del adolescente. A este respecto. Fraine y Matson ( 1987) sealan cuatro fac-
tores que justifican que la psicopatologa infantil tenga su origen a principios de
este siglo:
- La ausencia de atencin dada a los problemas psicol~icos del adulto has-
ta final de 1800.
- Slo recientemente ha sido reconocido que el nio era cliferente del adulto
en sus habilidades. necesidades y otras caractersticas.
- La natiiraleza del primer trabajo especfico infantil. la evaluacin de la in-
teligencia. que hizo que se eclipsaran el resto tle los problemas infantiles.
Contexto histrico de la psicopatologa infantil 41
- El pensamiento predominante en la primera mitad de este siglo. con Adolf
Meyer como representante, que subrayaba la falta de importancia de las eti-
quetas diagnsticas y de los sistemas de clasificacin, centrndose en los
sntomas del individuo.
Los avances de la ciencia y los cambios de los valores sociales han ido perfi-
lando la forma de aproximarse a la comprensin del comportamiento del nio, al
considerarlo un organismo en evolucin cuya conducta cambia en el tiempo segn
su nivel de desarrollo. En estos cambios ha contribuido de foima especial el desarro-
llo que a principios de este siglo tiene la psicolo,oa a travs del psicoanlisis. el con-
ductismo, los movimientos de higiene mental y el estudio sistemtico del nio. Ca-
be sealar tambin en las ltimas dcadas el reconocimiento de la r.elrrcicr~ erztr-r
Icr hiolog~r J los estnii/los trt7ihicr1tules que modulan la conducta del nio desde
su nacimiento. Tambin cabe sealrir los nuevos enfoques y estudios en el p1.oc.c-
so del cle.sur-1-ollo que continan vigentes y estn plasmados en un rea de estudio:
la ~psicopatologa del desarrollo. Como seal'a Achenbach ( 1 982). esta discipli-
na tiene como finalidad comprender la conducta problema a travs del proceso de
desarrollo del ser humano.
Estas aportaciones han sido fundamentales para que la psicopatologa infantil
alcanzara su mayora de edad, como seala Chess (1988). En este mismo sentido
Rie ( 197 1) consideraba que los avances que han constituido el pasado reciente de
la psicopatologa infantil se podran centrar en los siguientes aspectos:
- El recoi-iocimiento de influencias ambientales diversas en el desarrollo de
problemas de la conducta en los nios.
- La aceptacin del concepto de impacto acumulativo de los aconteci-
mientos estresantes en la vida del nio y la multiplicidad e interaccin de
los determinantes.
- La investigacin, no slo de relaciones causales identificables, sino tambin
sobre la naturaleza de esas relaciones.
- El reconocimiento de la singularidad de la infancia y de las diferencias en-
tre los niveles evolutivos.
A pesar de estos y otros progresos en el campo de la psicopatologa infantil es
en los ltimos aos cuando en esta disciplina se han producido grandes avances.
Concretamente Wiener ( 1 988) destaca la mayor importancia de las teoras biol-
sicas para la etiologa, patognesis y tratamiento de los trastornos infantiles. conlo
~iutisrno infantil. esquizofrenia en la primera infancia, sndrome de la Tourette y
trastornos obsesivos coinpulsivos. Otra aportacin de gran importancia es la in-
rioduccin de una clasificacin diagnstica en el DSM-111, DSM-111-R, DSM-IV.
CIE-9 Y CIEIO, que desarrollaremos posteriormente, y el desarrollo de instiu-
iiisntos de evaluacin que facilitan el diagnstico fiable y los estudios epideniio-
:lisicos.
FJiciotis.: Piiaiiiidc
42 Psicopatologia del nio y del adolescente
Si bien toclos estos progresos han permitido a la psicoputologa infrintil dar un gran
salto cualitativo y cuantitativo en los conociinientos tericos y alilicndos. se consi-
derd que esta disciplina se encuentra en el inicio cle su desiirrollo. coino seala Wie-
ner ( 1 988) al coinpararln con iin i.bol joven y vulnernble con muctias ramtisv.
Esta sitiincin plantea importantes perspectivas futui-as a la psicopatologa iiifan-
t i 1 en todas las 5reas de conocimiento que conver.jan lincia el niilo. A este iespecto
Rutter ( 1986) seula cuatro pi.incipios sobre los cuales se dcsarrollnr 13 psicopato-
logki infantil en iin futuro prxiino:
- El cerebro es el rgano de l u inente. lo clue no iinplica que todos los tras-
tornos sean reducibles n causas orgnicas. Entre psiclue y soiiii existe bidi-
reccionalidatl.
- La fuiicin cerebral debe coiisiderai.se desde ~i na perspectiva bi ol i cu. El
cerebro no puede ser coiisidei-ado coiiio un 61-gano aisluclo. siiio ligudo con
el sisteina orgnico coiiio un iodo. La perspectiva biolgica tnmbiii debe
pi'cstu'' ;itencin a los procesos curativos y de reciiparaciii. a los niecanis-
nios cie proteccin y a los factores iiiiplicados eri la resistencia al esii-6s 4 u
lu enternieclad. La biologa debe estiidiui' no slo el organisnio. siiio el or-
gaiiisiiio en SLI aiiibiciite.
- El honro .scil>i<~ri,s cs iin aniinal soci;il. El fitiicion:iiiiieiito biolgico se ver in-
fluido por las iiiteraccioiies sociales y por las ultcriiciories en el ambieiite social.
- El nio es un organisnio en cvolucicii. J.. por tanto. Iii coiiipi-eiisiii del proce-
so cle dcs~irrollo prob:ibleinentc tendr iinplicacioiics ciiicialcts en 111 prcticii
de In psiqiiiutra clnic:i iiitaiitil. Poi-ello. In psicop:itologa del clesiirrollo ha al-
canzado tniita iii~portaiicio. ya yLie intcgi';i las pei.spcctivns cliiiic;i y e\~olutiva.
Coiiio pciede obser\/;irse. cste niitor considera que el fut~ii.o de la paicopntlo-
ga iiifuntil se1.i eiii~iqiicciclo por las investigaciones provenientes cle I:i gcnftica. In
biologa. el piuceso cogiiitivo los inecniiismos psicooci;ilcs. as coino por e1 dc-
s~irrollo de estrategias de ti-itaiiiieiito psicolgico y psicol':iiiii~icolgico, y por l-
timo poi- Iii puesta en iniirclia (le estrategias de pre\.ciicin cliie pei'iiiitii.nii clnsifi-
cal- y i.eclefiriii- los griipos di:igiicsiicos de lox ti.risioi.iius iiieiitales iiifaiitiles.
1.7. Psicopatologa infantil: referencias cronolgicas
Siglo XVI
1545 PIi;i!,i.t.. texto peditrico: Tlic~ /.r,yi/irc,/~ c~f l j f i . i i ~l ~~~~. c ~l i ~i t o is (rtltlcil ( t t/.rciti.s~,
(?f'/x~.vtilc/ic.c. ii'i/lr t110 hoXc t ~f ' c. l ~i l t l ~u~/ l .
155 1 Llohei.:~ de vila. texto peditrico: Lihl-o ti c 1tr.v c~~i f ~, . ~~rrt l ~i t l ~' . s ( 117 1o.v ~ii/io.\.
1580 Ne;/ tle Coria. texto pediti-ico: Lil71.o tlc lo.s c.c~.co.s / ( / . S c~/lfi~/.nrc~tlrltlc..v ~ l c
10,s 1ri/7o.s / ~ ~ , i c ; / ? ~~u( ~i ( l o, s.
Ponce de Len, ediic~iciii (le ~orctoni~idiis.
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 43
Siglo XVII
1600 Soriano, texto peditrico: Mitotlo ir or.clcli c/c c.irr.rr7. 10s e~?fcr.r~ir~(lt~rlo.v tlc los
liilios.
1602 Platter. primera clasificacin de las enfermedades mentales: Przr.\.is 171crli-
('(re o/>r/.s.
16 1 1 Prez Casales. texto peditrico: Lihcr t~fcc.tioirihrr.s pzrc~-or-rr~~r.
1630 Bonet, rec~iperaciil de sordomudos: Kcclrr(~~i(rz c/c 1tr.r 1rtrw.s J. trrtr rlr oi-
scricrr tr Iruhltn~ tr los nrr1t1o.s.
Rriinrez de Carrin. 1-ecuperacin de soi-domu<los.
San Fr:incisco de Sales. recuperacin de sordoinudos.
1602 Aiiiman. recuperncicn de sordoinudos: Sordrrs loc/~rcn.s.
1693 Lockc. los nios son diferentes a los adiiltos: Sorrlc tlioiigltts t~o/i(.t>/.~ri~rg
0~/ 1~c~(/ ~10/ 1.
Siglo XVIII
1748 Rodrguez Pereira, recuperacin de sordoinudos: crea una escuela en Francia.
1762 Rousseau. niilr.
1770 L'Abb de L'Eppe funda una institucin pura sordoinudos en Pars con
L'Abb Sicard.
1776 L' Abb de L'Epe: Lo ~.cr.tltrtlcrw riiorrr7r.cr tlo irist~~crir. o 1o.s sor~tlo~rrrrdos.
1792 Pinel. director de Bicetre. libera a los enferiiios nientales de las cadenas.
1709 Itard ti-atn n Vctor. el nio salvaje de Aveyrori: publicacin del informe.
Siglo XIX
Pestalozzi: C11io C;t~/.tr.rrtlc c~rr. rt ~Rt r ( 1 sris hijos; abre la escuela de Yverdon.
Rush plantea que la psicopatolog;~ infantil p~i ede ser distinta de la del
adiilto.
Belliornme: Es.scri .siir. I'itlioric.
Creacin del primer centro pura la atencin de delincuentes en Nueva Yorh.
Boston ( 1826) y Filadelfia ( 1828).
Voisin: Al~l~1i~~titio1l.s C/ C /t1 / ~l i ~' si ol ogi c~ tlri c.clr.\.ctrri Ii 1't;trrtlc t1e.s cr~firrrts qrri
ric~~r.r.vifciir rr~rc c~tlric~utio~r sl~c.irrl(~.
Esquirol: Mtrlotlics nrc~rrr~~1c.s.
Froebel funda el priii-~cr Kindergarten en Blahenburg.
Voisin: Dc I'idiotic c.11cr 1c.s o!firr~t,s 011 c~Itr.~.sific~orio~~ rt t~.rrittv~lc~~rt tlc I'itlioric.
Seguin: Tlrc r?lor.trl ri,coti7rrrir. Ir),gictrc cr~rtl c~lir(.(rti(>/r ( ?f i~1iot.s (r11t1 of l l ~r .
hcrt.X-ii.<n-rl c~hiltlr~o/~.
Seguin y Escl~iirol crean el primer equipo iii6dico-pedaggico para defi-
cientes.
Gri esi n~er: Dic ~?trtliologic rinr/ tIrcr.rrl,ir t/er~p.syc~Iri.st~lr~rr b.cirrkhcifcii: la en-
fermcdnd nientnl estA causadn por enfermedad cerebral.
Howe. director de la primera escuela pblica para retrasados eii Boston.
Contexto histrico de la psicopatologia infantil 45
1907 Gutlirie: Filrlc~rionul rlc~r.i301w clisor.clcr..s ir1 c~liildl~oocl.
Vidal Perera: Corilperidio clr psic/~~itrtr.tr irlfirritil, primer texto de psiquia-
tra infantil en castellano.
Bekhterev: 0.jcktii.c p. s~c, hol o~i c odor r.eflc.\-elogie.
1908 Beers: A n~iricl rhut f l u~d itsclf:. nlovimiento de higiene mental.
1909 National Committee for Mental Hygiene.
Healy, Institute for Juvenile Research (Chicago): equipos multiprofesionales.
Ellen Key publica Tlic c ' o i r l i r : ~ uf tllc Chilcl.
191 1 Meyer. movimiento de higiene mental infantil; psicobiologa. Dnn<v~t i a
/"'""'O.'.
Gessell funda la Clnica para el desarrollo del nio en la Universidad de
Yale.
Bleuler acua el trmino esq~iizofrenia.
19 13 Watson: Psxc./iolog~ (1s hchtri~io~~ist i*ioc,.s ir.
Thorndike: Edr~<.rrrio~~c~l p. s ~( ~hol og~.
19 14 Goddurd comienza a trab21jar con retrrisndos en la Vineland training school
(Nueva Jersey).
19 16 Teriniii, Standford-Binet. Tllc nlctrslli.c~~~c~it of'irltrlligilc11c~c.
19 1 7 La fosa: Los riilios 11lcrlte1111tcritc~ ~~c~tr~crstrclo.~.
1918 Creacin del Tribunal tiitelar de menores en Espaa.
1920 Freud. A., y Klein. M. : psiconnAlisis infantil.
1923 Pavlov: Los 1.cf7qjo.s ~~orltlic~io~~crrlos.
1924 Watson: BeIicri~ior~i.sr~i.
Americnn Ortliopsychiatric Association.
1925 Sancte de Sanctis describe la clerilcrltitr /?/.trc>c.o.\. en un adolescente.
Gessell: Thc nlcrlrc~l cqr.oiz.rll u f t l i ~ pr.c.sc~11ool c*/iil~I.
1930 Kannei dirige la primera clnica psicluitrica en Lina unidad peditrica en la
Utiiversiciad de John Hopkins.
193 1 Creacin del primer Hospital Psiq~~iAtrico Infantil en EE.UU. en Rhode Is-
land.
1934 Bender dirige la primera unidad infantil en el hospital psicl~iirtrico New York
Bellevue Hospital.
1935 Kanner publica P.s~qrlitirr.itr i~!firr~ril.
1937 Primer Congreso Inreriiacional de Psiq~iiatria Infantil en Pars; se funda en
Europa La Asociacin de Psiq~iiatra del Nio.
1943 Kanner describe el c<autismo precoz infantil.
1944 Bettelheiin fiiiida The Orthozenic School en la Universidad de Chica_o.
1945 Spitz. depresin nnacltica. Lu /)1~171ii'r.o CI I I I I <: P C/ C I LI 1. i ~ (10 I ' ~r! f l / ~t .
1947 Piaget: Lar/ ps,~~c~/~olo,qic de I'inrcl1igc11c.c~.
1950 Bettelheim: Loiv is 11ot rno~lg11.
1953 Aiiicricaii Acaderny of Child Psychiatry.
Feniclicl funda la Le a p e School in Brooklyn, primera escuel:~ psi\ ;id;i
ra iiifios con trastornos severos de persoiialidad.
G l1:d i ci oi i e\ Pii :iiiiiclr
44 Psicopatologia del nio y del adolescente
Segiiin se traslada a EE.UU.
West: Lcc.tri1.c 011 di.so1zlci.s qf'tlle n~iiid in (~hilclhnoc~.
Delnsiaiive: Fol.rncs t?irrrliclr/llc.s s/~Pc~ieiI~s ( . I I c: ICS ~11fi1ilt.s.
Paliiiier: Des clffi~c.fio1l.s n ~ c ~ ~ t o l r ~ s c . 1 1 ~ : les er~feil~ts ct c11 p( i i . t i ~~~i l i ~i . I I C Icr
171~llli~.
Darwin: 01.igcli c!f'.sl>cc,ies.
Peabody funda el primer kindergarten en Boston.
Sezuin publica en Ainerica lrlioc,? nllcl its Ti.(~utri~cilt />.Y tlle Pl~!~.~iologic.erl
Mrtllocl.
Ma~idsley: Ps. ~si ol og~ tr~lcl / xi t hol og~ of tlle niii~el.
Galton: Ho~crl i t ui . ~ gc11ill.s.
Darwin: Biogi~cr~~hi~~crl skcfc.11 uf'cr ir!frrlt.
Kraeyelin: Coi~ll>(vidiiiiil uf /~.s~.cl~i(itl:\'.
Cuttell crea en Londres el priiiier centro para evaluar las capncidades nien-
tales.
Aparecen los primeros textos de psiqiiiatra infantil.
Filibiliou: Co11tr.ihiitioll ci I'ktrlcle clc Ici,folic. c,llci les ci~fiulrs.
Eniiiiinghaus: Die p.s.~c.lii.sc.llc~r~ .srol.ir,:ril cl~.s X-intlcsciltcr~s.
Moreau de Tours: Ltr,fi)lic c.11c: Ics c ~ ~ f ~ n ~ t . s .
Keatiiig: C~c~lopcrctlii c~f'tli.setrs~s c~f'c,l~iltb.c~n. Mcclicril rrilcl S L ~ I ; C~ ~ ' CI / .
Muiisterberg: crea una batera de 14 tests para evaluar la capacidad mental
de los nios.
Shinn: Notes 0 1 1 tllc c l c i ~r l o ~~/ i ~c ~~t ofci (.hilc/.
Gnubert: ri/tlr 5111- Ics,f,i.ii~es tle~ Itr,folic chci I'o~firlit ct 1.11er I'errlolcsc~o~t.
Society for preventioii of criielty to children.
Sc~ill y: Tllc st~ltlics ir1 c~hiltlhootl.
Witiner funda la primera clnica psicolgica para nios en la Universidad
de Pennsylvania.
Ireland: T11c nlcilrul ufi~<,tiolls ~j ' ~~l l i l (Ii -ei ~.
Claparede crea las primeras clases para nios deficientes n~entales. Ilama-
clac clases especiales.
Manheimer: Lc.s ti~oirhlr.~ nlri~tcri/.v rlc I' ei ?f ci ~~[~c.
Se crea en Chicnyo el primer tribunal tiliilar de menores.
Siglo xx
1900 Freud. psicoanllisis.
1902
Meyer dirige el New York State Patholozical Instit~ite: establece los regis-
tros estandarizados.
1905
Binet, primera escala para e\taluir la iiiteligeiicia.
Rachford: Nriil.oric ~1iso1rlci.s c~f'c~l~iltlhootl.
1906
Zielien: Dic ~ c i . ~ t ~ . ~ / < / ~ t ~ ~ I i I ~ ~ ~ i f ~ ~ l ~ t1c.s Xi~~tlc.srlltci-s.
Montessori fundn la Casa dei bambiiii.
46 Psicopatologia del nino y del adolescente
1960 A partir de esta dcada aparecen las siguientes aportaciones:
- Auinento de los servicios para adolescentes.
- Terapia conductual aplicada a los trastornos infantiles: Qun!. \\'c'i.iizr.
Strauss y Kephart (entre otros).
- Desarrollo de la investi~aciii en psicopatolo_oa del desarrollo.
- Auinento del inters en la educacin del deficiente severo.
- Desarrollo de los cuestionarios para la evaluacin de trastornos espkci-
ficos: Kovacs y Beck, 1977: Achenback y Edelbrack, 1978: Poznans-
ki. 1979: Lefkowitz y Tesiny. 1980 ...
Weiner ( 1988) tambin seala las siguientes uportaciones:
- Aumento del conocimiento de las bases biol6gicas. etiologa. patog-
nesis y tratamiento del autismo y escluizofreniri infantil. siidroine de
Tourette y trastornos obsesivos-compiilsivos.
- Reconocimiento de la depresin como trastorno en la infancia y ado-
lescenciii. aceptando criterios diagnsticos y sus climensjoiies biopsi-
cosociales.
- Introduccin de los sistemas de clasificacin (DSM y CIE).
- Relacin de las variables clue evalan el desarrollo coi1 los estiidios epi-
deniiolgicos.
- Mayor propacncin de los datos cientficos de otros profesionales.
Este listaclo cronolgico es una n1uestra resume11 de los principales aconteci-
mientos y aportaciones que han contribuido a la construccin de la psicopatologa
infantil.
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dock etIs.1, Ti.ci/iiilo tl (,/~.\i qr~i ci ri .i i i \,oI. 1) (2." ctlicicii). B:irccloii;i: S~iIv:ii.
Ol l ci i tl i ck. T. 1-1.. Il cr\ei i . M. r 19Sh): I'sicoliaiolog:~ i i i l ' i i i i ti l : p:iiioi.:ini;i Iiistcrico. Ei i T. 11. Ol l ei i -
tl i ch M. Hcr wi i c.il\.). P\i c.o/~orr~l i ~:>i i i i i fi i i i /i l . Rurceloii:~: \/l i i rti i c/ Koc;i.
1';ii.i-!-Joiics. \A,'. L. i 108')): Tl i c Iii\ior! ol ' cl i i l cl tinil iidle\cciit p\ycl i i i i tr): I t \ prcsciii iI:i!, rele\.aii-
cc. ./l Ji i i ~/i i i / O/' C/i i /i / /'.\),( /?iJ/o:<,l <i / i ( / P.\yl./ii(ili:\~, .:o. 3- l l .
Pi:iget. S. . > Iiilieltlcr. H. < It)6<)l: P. ~i . oI ~~i <r < I P / i i i i i o. hl i i tl ri ti : \loi.;ii:i.
Pi i i i l l o\. .l. l.. i 1002 I: / i r ~i z~ l i t c. ~. i i ; ~~ (i I(i / ~i i co/ i l yi ci ( r ~ ~ i / c ~ i i r ~ ~ o r . t i ~ i ~ i . \liitli.itl: Coi i \cj o Siipcrioi- tlc Iii-
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liooti. Ei i L1. <le \I:iiise (ct1.r. Vi(. /ri \/o/.\ i ~/ ' t l i i l t / / i c~ot l li;?\. 220-1-7). i I~i c.v:i Yorh: Pq!-cliolii\-
lar! P~ c \ \ .
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Sistemas de clasificacin
en psicopatologa infantil
REMEDIOS GONZALEZ
ANA JOS CALVO
GEMMA BENAVIDES
SlLVlA SlFRE
2.1. Introduccin
La evaluacin clnica infantil y del adolescente es un tema relativamente reciente
debido fundamentalmente a la concepcin que sobre la niez se tena hasta el si-
glo xviri, la cual consideraba al nio como un adulto en miniatura. No obstante, a
pesar de que posteriormente se desarroll un gran volumen de estudios sobre los
problemas infantiles, todava hoy, como ya sealaron Mash y Terdal ( 198 1 ) la con-
troversia sobre los problemas en la infancia no ha sido resuelta, ni hay claridad con-
ceptual ni inetodolgica, existiendo iin amplio desacuerdo sobre cmo conceptua-
lizar un desorden. qu caractersticas evaluar, por quin. en qu situacin y cmo
debe interpretarse (pg. 3).
La evaluacin en la infancia supone un proceso complejo en el que es ne-
cesario tener en cuenta una gran diversidad de variables. Es fundamental el es-
tudio de las conductas, afectos, cogniciones y estado fsico del nio, as como
de los cambios evolutivos que se asocian a cada edad. Del mismo modo, el en-
torno familiar, escolar y social que rodea al nio puede aportar valiosa infor-
macin en la evaluacin de los problemas infantiles. Esta informacin no debe
provenir de una nica persona. sino de diferentes fuentes o informadores. Por
todo ello, en el proceso de evaluacin se requieren diferentes tcnicas, entre
las que se incluyen entrevistas, pruebas proyectivas. observaciones. autoinfor-
mes, tests de inteligencia, de aptitudes y de logro. escalas de desarrollo y eva-
luaciones neuropsicolgicas (Wicks-Nelson e Israel, 1997). Cada una de estas
tcnicas permite la evaluacin de una caracterstica o aspecto del problema, de
forma que el conjunto de ellas proporcionar una informacin ms completa y
elaborada.
Todos estos aspectos suponen una serie de modificaciones respecto a la eva-
luacin adulta que requieren su consideracin especfica y hacen que la evaluacin
infantil sea un proceso inucho nis complejo que la de los siijetos adultos, debido
a la carencia de autonoma del nio y a la variabilidad de su situacin. marcada
por su acelerado proceso evolutivo (Del Barrio, 1995).
50 Psicopatologa del n;o y del adolescente
El proceso de ev~iluacin implica no slo la iitilizacin de deterniinados ins-
truiiientos y tecnicas. sino tambin la renlii..ucin de i i i i diagiistico y clasificacin
del probleiiia o pei-turbacin que presenta el sujeto. As. tanto la clasificaciii co-
ino el diagnstico forman parte dcl proceso de e\:aluaciii (Franie et al.. 1988: Fer-
nliicler: y Luciaiio. 1997: Wicks-Nelson e Isi.ael. 1997). La (,I~i.rij?c.rrc,irjrl o (0.1-o-
nornci se refiere a la definicicii de categoras o dimensiones principales de los
trListornos. Una t:ixonoiiia liu de (listiiiguir entre clistiiitos trastornos y describir las
caracterstic;is pi.opias de cada iiiio de ellos. su etiologa. su pronstico y. en la ine-
dida de lo posible, su tnituiniento. El ~l i cl gr i . ~t i c. o implica el proceso tle asignacin
de iin individuo a iinu cateyora clel sistcin~i de clasificacin.
Ln clasificacin supone una fornia de describir Lin t'eniiicno de Iorma siste-
tiitica (Dorrienech y Ezpeletn. IcIc)S: Wicks-Nelson e Israel. 1997). En psicopato-
loga. las clnsificnciones son sistenins desnrrollndos pai-n ayudar a enteiider la na-
tiiraleza de 1:is enfeiiiiedndes iiieiitales y hacer ms precisa la coniunicacin entre
los pinl'esion;tles de la salucl.
Sin cinbargo. iin sistenia de clasificacin iio consiste en una iiiera colecciii de
trminos (FernHiidcz y Liiciano. 1997). 1'ai.n Ileglii n serlo ha de cuinplir. segn YLI-
le ( 198 1 ). los s i ~~i i eni es i.ecliiisitos niniinos: estar basado no en coiiccptos. sino en
hechos. estar c1:zborndo sobre priricil~ios 1'i.jos y constniites. ser vlido y fiable. ser
exhaustivo y ser parsinionioso.
Snrasoii j' Snrason ( 1996) vaii i i i i poco ins lejos y plantean que un bucri siste-
iiia de clasil'ic:iciciii cliiicn teiiclr:i que iener las siguientes c~ii-nctei-sticns: propor-
cionar inforiiiicin sobre In etiologa del trastorno. ofrecer iin leiig~i:i.je comn que
perniil;~ I L I coiiiiiiiicuciii entre pi-ol'esionnlcs. dar ti los pacientes y fnniiliares i i i i
panoranla o proiistico n corto y Iirrgo plazo. propoi-cioiinr cl;~ves pnia el ti.atiirniento
y su_oerir foriiias tic prevericicn.
Tradicioni!riiente la clasificnciii del coinporiainiento anoi-nial se ha centrado
1~riiicipnliiieite en los trastornos en 1:i edad adulta. de t'ornin cl~ie li~ista hace poco
tjcnipo no exista un esclliemn gcnei.al de c!niific-~iciii para los rrustornos infanti-
les. Lti psicl~iiilrrt iiifiintil se ha biis~ido pi.incipaIiiiente en In clnica. dejando de la-
do. linstu hucc poco tieiiipo. Ikix clnsifjcaciones.
Aiiiicluc tod:ivin cii la uctualidad al~iiiios clnicos consideran que la clasilica-
ciii de los trastornos infantiles y adolescentes es coniraprocl~icente. es necesario
resnltni- la irnl~oi.tancin que las clasificncioiies tienen para el desnri.ollo de una psi-
copatologa infantil cientl'ica. As. sin Linos criterios diagn6siicos operativos y sin
Lin sistenia de clwsificacin adecuado. n o es posible i-ealizar estutlios epideiniol-
g i c ~ s iclrieos. c\laluar los resultados de u n tratainiento. ya sca f:ii.nincol_~ico o
psicolgico. hiicer iiivestigaciones genticns dc los trastornos iiifniitiles o contras-
tar los resultados obtenidos por los iiivestigridores en diferentes Inhoratoi~ios y Iios-
pitales (Jii-niiez. 1995).
En este captiilo sc presentrirl una breve aproximacin histrica n los sisterrias
de clasificacin de los trastornos mentales. Taiiibin se hai i un repaso del estado
iictual de la clasificiici(i1 en el contexto de 1:i psicopntolo_ciu infantil. haciendo es-
<' Edicioiies I'i~iriiidc
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 51
pecial hincapi en los sistemas DSM y CIE. Finalmente, se plantearn las princi-
pales veiittjas e inconvenientes del uso de los sistemas cle clasificacin en la in-
faiicia.
2.2. Antecedentes histricos de los sistemas de clasificacin
La necesidad de clasificar los distintos tipos de personalidad y los probleiiias
mentales se observa desde Hipcrates. siendo muy diversas las clasificaciones que
se han llevado a cabo desde entonces.
Sin einbargo. 110 es hasta el siglo xx c~ianclo se dispone de unos sisreinas dc
clasificaciii de las eiiferniedades mentales ordenados y sisteinatizaclos. Hasta ese
momento se iiicl uan dentro del apartado de las enfermedudes mentales todos
;iqiiellos trastornos de los que no se conoca su etiologa. pronstico y t e~t put i -
cii. Debido al desacuerdo existerite, aparecieron iina gran ciintidad de sistemas de
c.,i , h i . ' f . icaci611 caracterizados por una grnn desconexin entre ellos (Belloch y Ba-
os. 1086).
Fue Kraepeliii quien. en su libro Con~l ~l l cl i o dc Psic/i{icln.tr (1883). intent
establecer iiiios criterios coiiiunes en relacin LI los sistemas de clasificacin. Su
princip:il planteamiento era la necesidad de deliinitar las enferniedacles rnentnles
en funci6i-i de la agr~ipucin de su-jetos con alteraciones que siguieran uti curso si-
milar. Ai~nyuc iiceptaba 111 existencia de iina base biolgicn de las eiiferinedades
meiitales. defeiida lu iiiiportaiicia de analizar la conducta de los pacientes. Intro-
du.jo la idea de la utilizacin de mltiples criterios diagnsticos y la in~portancia
de una observacin sistemlticri que permitiera la obtencin de consistenciiis tran-
situacionales.
Otra figura iniportaiite para el desarrollo de los sistemas de clasificacin fue Me-
yer. cli~ien propuso clue el concepto (le (<enfermedad mental fuera sustitiiido por
el de (<tipos de reaccin.. entendidos como reacciones psicobiolgicns a los mul-
ticausales eventos estresnntes. Conceba al ser humano desde un punto de vista ho-
lista. en el sentido cle que para coinprender SLI problemtica haba que tener en cuen-
ta sus factores hereditarios. constit~icionules, ainbientales, sociales. econmicos y
psicolgicos. Si bien coincida con Krnepelin en la necesiclad de una siste1natiz:i-
cin de los conociinientos. consideraba clue el etiquetado clue conllevaba la clasi-
ficicin y el diagnstico no poda representar la complejidad del ser humano. Su
influencia en la psiquiatra y psicopatologa norteaniericana durante la priinera mi-
tad del siglo xx hizo que la necesiclad planteacla por Kraepelin de elaborar u n sis-
tenia cle clasificacin cluedarri relegada a Lin segundo plano.
As. en los aos 50 y 60. los sisteinas de clasificacin fueron duramente ci-iti-
caclos. principalmente por sus problemas de fiabilidad y validez. su relacin con
el iiiodelo mdico y sus repercusiones sociriles y polticas. Sin ernbar~o. en los
aios 70 surgi de nuevo el inters por la clasificacin. Los principales promoro-
res de este resurgimiento fueron los neokraepelianos, un grupo de profesionale\ dc.
O Edici<iiii' i Pir51iiidc
52 Psicopatologia del nino y del adolescente
la psiquiatra americana interesados en revitalizar las ideas de Kraepelin y la ne-
cesidad de elaborar una clasificacin de las enfermedades mentales. Los motivos
que impulsaron este movimiento a favor de la clasificacin en psicopatologa po-
dran resumirse en los siguientes (Blashfield y Draguns, 1976: Blashfield. 1984:
Belloch y Baos. 1986):
- Necesidad de elaborar una nomenclatura comn que permitiera la comuni-
cacin entre profesionales.
- A travs de un sistema de clasificacin bien elaborado puede extraerse in-
formacin relevante de cada caso.
- Desde el campo de la psicopatologa, la clasificacin implica una aproxi-
macin descriptiva de los fenmenos a estudiar.
- Es necesario un sistema de clasificacin previo para poder predecir. activi-
dad esencial en toda ciencia.
- Los conceptos blsicos para la elaboracin de teoras cientficas pueden sur-
gir de un buen sistema de clasificacin.
Los nueve postulados que defendan los neokraepelianos, y que supusieron el
punto de partida de los sistemas de clasificacin actiiales. pueden sintetizarse en
(Klerman. 1978):
- La psiquiatra estara basada en el inoclelo mdico, y tendra mucho en co-
mn con las diferentes ramas de la medicina.
- La psiquiatra ha de basarse en el conocimiento y en los nitodos cientficos.
- La psiquiatra atiende a personas que tienen una enfermedad mental y que
necesitan tratamiento.
- Existen diferencias cualitativas entre la normalidad y la enfermedad men-
tal. La diferencia no sera una cuestin de grado, sino de cualidad.
- Las enfermedades mentales existen. por lo que es necesario investigar su
etiologa, diagnstico y tratamiento.
- El psiquiatra ha de centrarse principalmente en los aspectos biolgicos de
la enfermedad mental.
- Es fundamental defender la importancia y la necesidad de la clasificacin
y del di apst i co.
- Es necesario codificar. mediante diversas tcnicas. los criterios de diagnstico.
- Ha de coniprobarse la fiabilidad y la validez de los criterios de dia_cnstico
y clasit'icaciii a ti-avs de diferentes icnicas estadsticas.
As pues. la in1port:incia de elaborar sistenlas de clasificacin de los trastornos
mentales fue clara en los aiios 70. y l i r z seguido sindolo en las dos dcadas si-
guientes. A continu~icin se presenta 1111 esbozo del estado de los sistemas de cla-
sificacibn infantil en 121s tres ltimas dcadas. Para una iiiayor clai-idad expositiva.
se han diviclido estas taxonomas en fiincin de sus fuentes de derivacin.
Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil 53
2.3. Estado actual de los sistemas de clasificacin infantil
Antes de introducirnos en los diferentes sistemas de clasiticacin actuales, es im-
poi-tante matizar que no existe una aproximacin intrnsecanlente mris adecuadn que
otra para todos los casos. Su adecuacin variarl en funcin del problema en cuestin.
de nuestro nivel de conocimientos y de las necesidades taxonmicas (Achenbach. 1988).
Las taxonomas para los trastornos infantiles pueden dividirse en (Domknech,
1989: Domenech y Ezpeleta, 1995):
- Si.srcnw.s tle c.ltr.sif;fic.trc.icr~ clcr.ii~crchs ti. k n r~osol og ~l . ~ (le uth/lto.s. Estos sistemas
de clasificacin. derivados clnicaniente. se basan en las opiniones y observaciones
de diferentes profesionales en sil prctica clnica (Quay et al.. 1987). Provienen
de la tradicin mdica de clasificacin de las enfermedades. y tienen un enfoque
categorial y descriptivo de los sndromes clnicos. Los sistemas de clasificacin
derivados clnicamente ms conocidos son el DSM y la CIE. en sus diferentes
versiones. Debido a la extensin de su uso y a su reconocimiento oficial en dife-
rentes pases. sern trtitados con mayor detalle en otros apartados de este captulo.
- Sistcl7lu.s de <~losificwc~i6n .1-ccrdo.~ c~.s/>cc.fific.crniet~re partr Itr it?f;-rt~c.icr. El reco-
nocimiento cada vez mayor de que los trastornos infantiles pueden seqiierir
sistenias de clasificacin distintos de los de los adultos dio lugar a la upari-
cin de nuevos plaiiteamientos. Estos sistemas taxonmicos han sido desa-
rrollados exclusivamente para el diagnstico en psicopatologa infantil. Se
dividen. a su vez. en clasificaciones categoriales. clasificaciones dimensio-
nales y clasificaciones evolutivas.
En la tabla 3.1 aparecen las principales taxonomas infantiles desarrolladus en
cada tipo de clasificacin. Dichas taxonomas se presentan ms detalladamente a
continuacin.
TABLA 2.1
Sisretncrs (le c~lu.s~fic.oc~ictr c,t.ccltlos cspec.!'fi<.criilcl~tc
ptrrzr Itr /7sic~oprrtoloGptr i ~$rl i ri l
Cl(rs~fic~tr(.iorr<.\ c~crrc~~oi ~i c~l (~. (
Cltr.r~fi~~(ic~ioiic~.\ rliriic~ii.\io~r[rl~~s
C'lo.\.ifi'c~oc~io~ro.\ csi~olrrtii~ir.s
- Perfil tlingnstico de Aniiii Fieud 1965).
- Clasificacin del GAP ( 1966).
- (-1 ~isificacicn .' ' miiltinxiul (Lebovici. Diatki~ie. Ruttrr. Mises.
Ko~iperiiik ). Siitlo~in. IO>t;: Riittei.. 196s).
C1aific:iciii dc Gi.eciibci.g ( 1970).
- Cl;iificacicii tlc. Coll (lOX.3).
- Clasific;ici>ii tlc Krci\lei. ( I '1713. 1984).
--
CI. 'isilicaci61i ' " f~iiicesa de los ~rcistoi.iios iiieiii;iles clel iiiiio ! .
del aclolescciiie (Mi\;'; et al.. IOSS).
- Cliild Reti;i\.ior Clirckli\i (Acheiihiicli Etlt.lbrc~ck. Iris3 1.
- Cl:isificiicicn tlc Gnrher ( 19134).
~
54 Psicopatologa del nifio y del adolescente
2.3.1. Clasificaciones categoriales
Son diversos los sistemas categoriales de clasificacin infantil que se han ve-
nido desarrollindo desde los :ios 60 (Achenboch y Edelbrock. 1986: Doni?nech
y Ezpeleta. 1995).
La priniera propuesta viene de la mano de Annn Freud ( 1965). quien elabor
un 17cr;fil (li(~g/~(j. ~ti(. o bas;ido en la teora psicoanaltica. Las categoras diagnsti-
cas qiie constituyen el perfil son: variaciones de la ~iormalidad.sntomas transito-
rios conio consecuencia de la tensin propia del desarrollo, neurosis infiintiles y
trastornos del carcter. infantilisinos. trustornos lmite. deliciivos o psicticos. per-
sonalidad retrasada, deficitarin y atpica y alteraciones del desarrollo intelectiial. La
adscripcin a una u otra categora diagnstica viene cleterminada por el Sunciona-
miento del nio en cuanto al desarrollo de los instintos, del ego y del superego. los
puntos de fi.jacin y regresin. la tolerancia a la frustracin. los coiiflictos y el po-
tenciiil de subliinacin. A pesar de s t ~ esfiierzo por crear un sistema de clasificacin
infantil. estu propuesta no ha tenido tina aplicacin clnicu amplia. ni tainpoco ciien-
ta con estudios (le fiabilidad y validez sisteiiintizados.
L a c . 1 tr.\!f~c.(~(,id/l .O' tlcl GI.OII/? t'01. fllc AI / I . ( I I I ( . CI I I I ~I I ~ qf' Psy.lli(~r/:\. (GAP, 1966)
tuvo una niayor difusin. Tambin dcrivado de lo teora psicoanaltica. presenta
tin sisteina parecido a la tnxoiiomu kraepeliana, si bien est especficainente
orientado a los trastosnos de Ir1 infancia. En l se plantean 10 categoras diag-
nsticas principales: 1 ) respuestas adapt~itiviis o de salud: 2 ) trastornos reiictivos:
3) anoinalas del clesnrrollo: 4) trastornos psiconeiirticos: 5 ) trastornos de la
personalidad: 6) trastornos psic6ticos: 7) trastornos psicofisiolgicos: 8) sndro-
ines cerebrales: 9) retraso mental: y 10) otras alteraciones o trastornos. A dife-
rencia de las tnxoiioinas kraepelianas. esta clasificici~i tiene ins en cuenta los
aspectos evolutivos asociados ii la psicopatolosa. Sin embargo. n o incluye cri-
terios oper~itivos cliie permitan decidir qu trastorno concreto presenta un deter-
minado niiio. Quiz por esta razn los estudios sobre su finbilidid han aportado
resultados niuy pobres.
Lii primera c.l~~.s~fic.trt~iII ~?ll~lti(~.\.iul de los trastornos infantiles apareci en 1968.
a i;iz de ti11 coloquio en Pnrs llevado :i cabo por l a 0rganiz:icin Mui~dial de ILI
Saliicl (OMS). Para su elaboracin se cont con la preseiicia de iniportanies per-
sonalidades clel niunclo de la psiiluiatra infiintil de Frnncia y Gran Bretala (Lebo-
vici. Diatkine. Riitter. Mises. Koupernik y Sadoiiii. 1968: Rutter. 1968).
Los sisteiiias niiiltiaxiales supiisieron un gran avance en el diagnstico iiit'iin-
til. En ~e11ei.nl. estos sisteinns presentabtiri las si_g~iientes caractersticas (Mezich y
Mezich. 1987):
- Se trata tle una formulacin sistemtica de las condiciones del paciente y
cle los factores asociados en difei-entes aspectos o ejes. que tienen valor en
111 iiiforinacin clnica y son conceptiializados y estimados cada tino cle for-
ina casi independiente.
Sistemas de clasificacin en ps~copatologia infantil 55
- En zencral. los ejes cliie aparecen en estas clasificaciones son:
Fciioi~ic/~ologier. Incl~i)/e siiitoiiintolog~ts. desrdenes de personalidad y
funcioiiin~ieiiti> iiiteleciiial.
I~fiologci. Iiicluye fuctores biolgicos y factoi-es psicolgicos coiiceptiia-
lizatlos y organizidos desde ditei~eiites perspeciivns. Pueden incl~iirse pre-
disposicic)iies. clcseiicacleiiantes y in;intenimiento de los t'ictoi.es.
Ticilipo. Hace i.ef.ereiicia a 1ii cliii-itcicn J. desarrollo de la psicopatologa.
Fl l ~l c~i o~i ci i l ~i ~~i / t o .soc.ilrl. Iiicluye 1ii ejeciiciii en el ti-rib:!jo. cii la escue-
la. las t.elaciones person:iles y i)tros aspectos adaptnti\ros cle I'uiicionu-
mieiito.
0t1.o.v. Incluye lo.; psicopatolog~s $e\.er:is. as coiiio ciite_or-as o trniii~os
que a!,iid;tn a conceptii:ilizarl;is. pci.iiiitie~ido Iii ii~tlept.ndencia clc los ejes.
- Eii ellos ap~irece ~ i i i consenso bastaiite generiil en In incl~isiii de nsiritoiiia-
tolo_~i o \iidi'oiiie *<etiologi 5, fiictoi.es socioles,>. Posteriorii~ente se in-
cluyen I'ictoi.es bioltgicos J. psicolgicos como ejes separados.
Dos iox clcspus de la priii~eri clasificncicn niiiltiusial. apareci Iii c.l~i,sifi'c.cic.icii
/i.~n~c,c.sci c/c 1o.v tr.crsfoi-llo.r I I I CI ~ ~ ( ~ ~ CI . S LI CI iiitio \ . ( 1 ~ ~ 1 r ~/ ol ~~. s ( ~c / i t ~. qiic pi.eteiitla pro-
porcioriar uiia visiri e\iol~itiva ), aiiiplia de la psicop:ittlog:i infiintil y adolescen~e.
Se trataba cle unii clnsificitcin bixial. doiitlc el priniei- c,je se retern i las categoi.ns
clnica.; pi-iiicip:iles !' el seguntlo a lo5 aspectos etiolzicos isociados ;i las catego-
ras di;igiitsticas. A su \.ez, e5te scgundo rje se dividn e11 dos subqjcs iet'ci.idos a las
causas oi.ylnicas y u lo.; condicionnntcs aiiibientales del irastorno. Atlciiils. contnbii
con iin gIosiirio de cfefinicioiies y de cr-iterios de inclusiii y exclusicii.
Por otro lucln. taiiibin se ciesari-ollaroii cl:isificncioncs cntegoriales piiru el cliag-
iicistico int'aiitil iiiites tic los tres aos. Ejei-nplo de ello so11 las clnsific:icioiies de
Greeiiberg ( Ie)70). Kreisler ( 1978 j 1. Call ( I9X3).
La c.leis~/ic.cic.ic~~ tic (ri.r~cl~hcl;:l ( 1970) fue cspecil'icaiiientc elahorad~i pL1i.a el
tlia~ncstico [le I:i psicop;ttologu en el lactniite. PI;iiiteaba i i i i ei~foquc contluctiial.
eii el clLie se :yi-iip~iban las difei-entes coiiciucias atpicas del nino cn u11 coii,jiinto
de nueve apai.tados o ciitegorias: trastornos alimentai.ios. adcluisicicin de hbitos.
tr;istoriins de 111 eliii~inacin. estereotipias. altei.aciones del arous:il, ti~astoriio.; afee-
tivos. altei-nciories cle la relicin con ohjctos. altci-acioiies cutncas y i.espii-atorins
!, trnstvi.iios ~t-iierales del cles:irrollo.
Una dcutln ms raidc apareci6 1:) c~itr.sific~c/c~i(;i~ tic C'c~il ( IC>X3). que contnbn con
diez cate_oi.ias diagnsticas. Los tres prii-rieras las adaptti del GAP (1966). i-efi-
i'iCiiclo~e tanto ;i los ciinbios evolutivos rGpidos como a los posibles estresoiw psi-
cosociales: reacciones dc s:ilcicI o iclaptotivas. trastornos reicti\~os 5. ~ilrerucione'
clcl desiirrollo. Las otr~is siete categoras son 11is refei-idas 11 alteraciones psico-
I'isioliigicu5. triistornos tle 1ii vinculaciii. altei-acio~ies de la reliicin con los p;idi-c\.
tris~~i.nt>s cle Iii condiicta. :tltci~ncioi~es clel entorno. trnstoi.nos geiiCticos y pntolo-
g ~i de 1:i coiiiiiiiicacicii.
56
Psicopatologa del nio y del adolescente
TABLA 2.2
Clusifi(vrt.icil (le Ki.cislcr (1984). fi~niuclo de Donlc;ilec,h y E-pclera (199.5)
Por otro lado. Kreisler ( 1978, 1984) plante la p1.inle1.u (~ku~ficuc~iii i ~~~~l r i u. ~i i L
pu1.u los pi'inlcins crfios de i,iciu clel iliiio.
En un primer momento propuso tres ejes de clasificacin: psicopatologa, fun-
cionanliento psquico y etiologa. Posteriormente, influido por los avances en
los conociinientos sobre factores de riesgo, interaccin y funcionamiento ps-
quico del nio de corta edad, elabor una segunda clasificacin compuesta por
cuatro ejes: expresin clnica, estructuras interactivas, factores etiolgicos y
evaluacin del riesgo (tabla 2.2). En el primer eje se considera la expresin del
trastorno en el mbito somtico, del desarrollo. psicomotor y conductual. El se-
gundo eje incluye aquellos factores estructurales que profundizan en la expli-
cacin del tra\torno, como sera el tipo de interacciones del nio, trastornos cl-
nicos significativos y etapa evolutiva en la que aparece el problema. El tercer
eje se refiere a los posibles factores etiolgicos, tanto orgnicos como ambien-
tales, que permitan explicar la aparicin del problema. Finalmente. en el cuar-
to eje se consideran los factores de riesgo que pueden darnos claves acerca de
un ine.jor o peor pronstico.
Eje 1.
R~ ~ PI YI ~ ~ . I L I c / ~ I I ~ ( . o h.si(.~i
E.je 11.
Rc f i . ~. ~~~c i u c~s/~~rrc~/irr.o/
E.$ 111.
Rc:fei.c.ric,io tr t~r,to~r,.s r/io/(i,qi~~o.v
Eje IV.
R( : f i ~. r ~~c. i <~ (11 ~.ics,qo
A ) Expresin sonirtica.
l . P;itologa psicosoiiirtica.
2. Consecuencias sointicns de conductas andmalns.
3. Fen61nenos de coiiversin somrtic:~.
R ) Alter:icioiies del desarrollo.
C) Expresin psicomotora y conductu~il.
A )
Segn la estructura de las iiiterncciones.
Evit;iciii excesiva. incolierencin, discorclancias ...
B )
Segn la estructura funcional de la mente.
Depresin, trastornos por ansiedkicl y fbicos. psicosis ...
C) S e ~ n la cronoloea de las interacciones.
Fabe piininrin. perodo aiiacltico. hise terminnl. 1.'' edad ...
A ) Orgnicas.
Moiigolisnio. fenilcetonuriii. mixedema ...
B ) Anibientales.
l . Nio: prei-iiaturitl;id. liospitalizaciii. separaciones ...
2. Familia: psicopatologa padres. estructura familiar ...
3. Econ(5niicos y socioculturales.
A ) Grado dc intensidad.
Variacin normal. riesgo elevado, niedio y b;!jo.
B ) Natiiraleza del riesgo.
l . Patologa infantil: depresin. psicosis ...
2. Factores etiolgicos: maltrato, clepresin materna,
riesgo neonatal. enferinedad orgnica cerebral ...
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 57
Antes de finalizar este apartado es importante tener en cuenta que si bien los
sistemas categoriales cuentan con iina larga tradicin y un importante respaldo te-
rico. las caractersticas que definen cada categora y las decisiones sobre qu cate-
zoras deben incluirse no se basan en datos eiiipricos derivados de problemas
infantiles. La falta de satisfacci6n con este tipo de taxononias ha estimulado el de-
sarrollo de diferentes estudios cuyo objetivo es identificar sndromes mediante
anlisis estadsticos (Achenbach. 1988; Achenbncli y McConaughy, 1992). A con-
tinuacin se expone ms detalladamente la lgica y la forma de proceder de este
tipo de clasificaciones denominadas ~<dirnensionales.
2.3.2. Clasificaciones dimensionales
Los si.sterntrs e17ip'r.ic.o.s de (./a~!'flcti.iu. tambin denominados <<sistemas nil-
tiples o iiiultivariados. son una alternativa a los sistemas derivados de la clnica
y se basan en la aplicacin de procediinientos estadsticos que tratan de identifi-
car covariaciones entre distintas conductas. De este modo, a travs de escalas de
evaluacin conduct ual ~. se obtiene infornlacin de un gran nutnero de nios. con
la finalidad de determinar agrupaciones de conductas altamente correlacionadas.
mediante el LISO de tcnicas estadsticas como el anlisis factorial o de cluster (Ac-
henbach y Edelbrock. 1984: Wicks-Nelson e Israel. 199 1; Jiminez. 1995).
Mientras que para la clasificacin de iin ti-astorno en iina categora los sistemas
cat e~ori al es se basan en iina serie de caractersticus necesarias y suficientes. los
sistemas dimensionales defienden que la asignacin de un diagnstico depende del
grado o medida en que las caractersticas del si!jeto coinciden con acliiellas que de-
finen la categora (en este caso. prototipo). considerando los problemas psicol-
gicos como clesviaciones cuantitativas del comportanliento normal.
Uno de los sistemas cle evaluacin mltiple ms estudiado y de mayor uso en
psicopatologa irifrintil es la Cl~iltl Behtriliol- Clicc.kli.st (CBCL. Inventario de Con-
ductas Infantiles) de Aclienbach y Edelbrock (1983). compuesto por 20 tems de
competencia social y 1 18 terns sobre problemas conductuales. Para el desarrollo
de este sistema tnxonniico. los padres de 3.300 nios visitados en centros de sa-
lud nientril rellenaron el cuestionario. y. posteriormente. se procedi al anlisis fiic-
torial de los resiiltados. distinguiendo entre sexos y _orupos de edad (6-1 1 aos y
13- 17 aos).
El anlisis factoritil de segundo orden dio lugar a dos escalas o tipos de sn-
dr ome ~. Por iin lado. el factor i nt ernal i zant e~ referido a coiiductas de retrai-
miento social. timidez. inhibicin. clue.jas soriirticas sin causa aparente. trastornos
obsesivo-compiilsivos. ansiedad y depresin. Por otro, el factor externaliz:inten.
en el que se contemplan problenias de conducta tales como agresividad. desobe-
diencia, delincuencia, clera, desafo y conducta hiperactiva. Del mismo niodo. apu-
reci un tescer factor. denominado coiiibinado. que incluye caractersticas tpicas
de las dos escalas. En la tabla 2.3 aparecen recoridos los tres sndromes deri\,ado\
del anlisis factorial. junto con sus principriles manifestaciones.
O Edicionc\ Pii-:iiiitls
Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil 59
- Estos sisteiiins de clasificacin suponen una ayuda relativa para el profe-
sioiial. ya que no especifican la etiologa de los trastornos i i i los tratnmien-
tos iiiis adecuados eii cada caso.
En definitiva. podra concluirse que Ins clasii'ic:iciones dimensionales cuentan
con Lin Zran respaldo einprico y. eii general. peiiiiiten la deliinitacin de trastor-
nos coinunes n oti'ns clncificnciones. si bicn adolecen de una serie de lirnitacioiies
que Iiabrun cte tenerse en cuent:i para su tiso cliiico.
2.3.3. Clasificaciones evolutivas
Este rnodelo fue propuesto originaliiieiite por Greenspaii y Lourie ( 198 I ) descle
el contexto de la psicopritologa evolutiva. y est centrado principalinente eii las pri-
iiierns etapas de la vida. Trata de explicat. tanto el desarrollo noinial como el patol6gico
en funcin de las conductns del niiio y de cciiio ste procesa la infoininciii del iiiLin-
clo exterior y sus propias experieiicias. Propone oipanizar el diagnstico eri fiiiicicn
clc In ndnpt:icicn tie la conclucta a los diferentes niveles de desarrollo. iiis clue Iincer
referencia a siitonins o i:isyos (Domenech y Ezpeleta. 1995: Jiinnez. 1995).
Ln propiiestii mi s elnborutia de este rnocielo es la desarrollada por Garber ( 1984).
Descle esta pei-spectiva. se plantea la necesidad de evaliiar los r~i i .cl r.s tl c,fi r/l c.i o-
rltrrilicnto del iiio (f'isiolgico. eriiocionnl. coynitivo y social) y sus c.str.t/toCqitr.s o
l xrt / ' o~/ (~. s (10 cifi.oritcc~ilicrl/o en relaciii con las t(/~-cti s r,i.olrrti\.n.s propins de cada
edad. El dinyncstico se lleva n cabo teniendo en cuenta 1inst;i qu plinto el nio su-
pera n iio las esi~eiici:is evolutivas nosni:itivns.
A pesa. (te la nportacicn que supone cada una de estas clasificaciones, ninyunu
de ellas ciientn coi1 el i.econociiiiiento qiie en la actiialidaef tienen los dos sisteinas
de clnsificacicii editiidos por las dos instituciones intei-nacionales i ni s importaiites
eii este seiitido: la Aiiiericnn Psychiatric Association In Organizacin Muntlial
tle la Snliid. Los iiianu:ilcs de cl:zsii'icacin piihlic;itlos pni estas institiiciones son
el DSM y la CIE respecti\~:irnente. A continuacin se preseiita la evoluciciii de aiii-
bos sisteniis de clnsificocicii cfesde sus orgenes. sii estado en el iiioinento ~i ct ~i al
y las princip:iles diferencias existeiites entre aiiibos.
2.4. Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades
Mentales (DSM)
A lo larso de la historia de la psicologn y psicliiintru ha qiieclodo clara la ncce-
sidacl de establecer una cIasific;iciiin de los trastoi-nos nient;iles. pero sien~pre ha hu-
bido escaso nciiei.clo sobre clii trasioriios debernii iiicluii.se 1. sobre clci ii~todo \ir\-
bri que segiiir para SU orga~iizaciii (Aiiieric;in Psycliintric Associution. 1Oc).7>.
En Estados Unidos. el iinpulso inicial puru Ilevir n cabo unn clasi'ic:icicii ilc'
los trastornos iiieiitnles fue I:i neccsitiacf dc recoyer iiiforniaciii de tipo cst:icl\ti-
60 Psicopafologia del nio y del adolescente
co. siericlo esta inforniacin el eje central en el que se basan las distintas ediciones
del iW.;rcrnr{[rl Dirr,qil(jsti(.o J E.stucl,sfi<.o tlc 1o.s T1.rrstor.11o.s Mc11ttrlc.v de la Sociedad
Arnericnnu cie Psiq~iiatrn.
Los sisteiiiiis DSM se definen coino sistemas de clasificacion de tipo catego-
rial. jerlirqiiico y inultiaxial. cuyo ob.jetivo consiste en <<ofrecer clescripciones cla-
ras de las categoras diagnsticas para facilitar a los clnicos e investi_oadoies el
diagnstico. la coniunicacin, el estiidio y la atencin a las personas con diversos
~i-ustoi-nos mentales (APA. 1984. pg. XXVII). El DSM deriva de la tasonoina
psiqiii:ii.ica original creada por Krnepelin en 188.3. en 1:i cual se oinitnn los tr:i.;-
tornos cle la infancia.
Los diferentes manuales editados liun ido sufriendo :i lo largo del tieinpo di-
versos cainbios y transt01-maciones que han intentado inejosar la fiabilidad y viili-
dez del clingiicstico. as corno SLI utilidad clnica. Desde 1952 Iiasta 199.5 hiin apa-
recido cinco ediciones cle los DSM, que p:isainos a coimentar a continuacin.
2.4.1. Versiones del DSM. Aspectos generales
Las dos priiiierai versiones del DSM eran sistemas iinidiinensionales tie clasifi-
cacin. por lo que tuvieron iin escaso irnpacto entre los profesioniiles. Lii primera
edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-11
apareci eii 1953. siendo ste el priiner inanu~il oficial de los trastornos mentales
que contena iin glosario descriptivo de las categoras diagiisricas. El uso del tr-
niino reuccin en este nianiial refleja clai-anieiite la influencia de la 01-ientaciii
psicobiolgici de Aciolf Meyer. que afirmaba clue los trastornos mentales repre-
sentaban (~i-enccioiies>~ de la person~iliciad frente n l;?ctoi-es psicolgicos. sociol6-
gicos y biolgicos (APA. 1980. 1987. 1995).
Ls se~iincls edicin del iiianiial fL)S:M-11) se bas en la clasificncin cle la sec-
cin de trastoi-nos mentales cle la octava re\iisin de I;i CIu.sjfi.crr~ic~~ 11lr(~1.1lcrc.i~17tII
L/<' E1!fi>1.111otltitl~5 (CIE-8). siendo publicadns ainbas en 1968. Esta nueva edicin
iio repi-ese1116 L I I ~ gran avance respecto a la eclicin anterior. auiiqiie se evit la uti-
lizucicn tlel tiiiiiiio <(i-e:icciii>>. eniplelndose ti.niinos diagnsticos amplios. sin
estructiira te61,ica particiilar para la coinprensin de los trastornos inentales no 01.-
gnicos (Ainci-ican Psychiatric Associntion. 1980. 1987. 1995).
Estas dos edicioiies prestaron escasa ~irencin :i In clasificacin de los tiastoi--
nos infantiles. As. en el DSM-1 slo se incliiyeron dos categorris de trastornos.
En el DSM-11 los avances fueron mninios. apoi.t:intlo nicaniente unn categora
iiis a las anteriores.
Estas dos versiones iniciales del DSM plantearon una serie de probieinas y di-
ficiiltades. Sii len_eu.je presentaba iinn gran influencia de la teora psicounaltica.
centrando la atencin en procesos intei-nos difcilmente observables. Por esta razn.
con freciiencia el tiagristico de los clnicos variaba sustancialinente (Sarason y
Sarason. 1996). Estas J. otras limitaciones se intentaron solventar en las siguientes
ediciones del inan~iril.
Sistemas de clasificacin en psicopato/oga infantil 61
La tercera edicin del Muiiual Diagnstico y Estadstico de los Tinstornos Men-
t:iles (DSM-111). publicada en 1980. aunque comparta la herencia kraepeliana de
las anteriores versiones. represent Lin ~ r a n avunce eii el diagnstico de los trns-
tornos inentales y facilit en gran medida la investigacin eniprica. Esta edicii-i
psesent varias innovacioiies ii~iportantes respecto a SLIS predecesoras (Treece.
1985: Rlashfield. 1984; Millon. 1984) y ue han seguido presentes tanto en el DSM-
111-R corno en el DSM-IV:
- Se carncteriz~i por iina mayor o.jetividad y por la utilizaciri de criterios ex-
plcitos para el diagnstico. como respuesta 11 las iniiiiiiiernbles crticiis ver-
tidas en torno a la escasa fi:ibilidad interjueces de los anteriores sistemas.
- Supone uii intento por crenr iina orgaiiizacin interna coiisistente con los sn-
droiiics clnicos (Spitzer y Formani. 1979). Para ello. se i-eoryanizc el sis-
terna Jerirquico cie iilterrelaciones entre las diversas categoras. lo cual SLI-
p~i so un incremento de la consistencia interna del sistern~i y dio lugar. en la
prctica clnica, a uii aumento eri el nn1ei.o de catepriis tiiagii6stic:is.
- Proporciona una iiiayor cantidad cle infomiacin sobre cada c~itegorn con la fi-
n;ilidad (le hacer mi s coiiiprensihle el siynificado concreto de cada una de ellas.
- Inti-oducc un sisteriia iii~iltiaxial de di ayst i co. elaboi.ado con el fin de re-
presentar lo mejor posible In p a n diversidad de infoimaciones pertiiicntes
para realizar el anAlisis del caso individ~ial. Esto convierte al DSM-111 eii
1111 vcrd:idero sisteina de clasificncin y no eii una mera taxonoma. El liso
de Lin sisteiiia miiltiaxial fiicilit~i Lina evaluacin completa y sisterii,?tica de
los distiiitos trastoi-nos mentales y enfermedacies mdicas, de In intensidad
de los estresores psicosociiiles nnlbientales y del nivel cie activid:id. que
podrian pasar inadvertidas si el ob. ~et i v (le la eviiluncin se centrara ni-
cainente en el simple prolilei-na o j e t o de consultn. Por otro lado. pr-opor-
ciona Lin formato adecuiido pai-LI oi-ganizar y comunicar iiiforinacicn clnica.
piira captiir la coiiiple.jidud de las sitliaciones y para describir la heteroge-
rieidad de los individuos que pi-esentiin el misino diagi16stico. Adeiiiis. el
sistema miiltiiisial proinueve I r i aplicacicii del iiiodelo biopsicosocinl en cl-
iiica. ensefianza e investigacin.
En concrcto. en el DSM-111 se establecieron iin total de cinco ejes di apst i cos
difereiiciados. siendo los tses priiiiei-os los clue cor-istitiian el cli:ignstico ofici:il:
- Ejc 1: iiicluye los sndromes clnicos.
- Ejc 11: iiicluye los trastornos de personalidad (en adultos) y los trastornos
especficos clel cies:ii-rollo (en nitios).
- E;P 111: englobii 111s enfermecindes or~iiiic:is.
- Ej c I\ ': comprende una clasificaciii segn la intensidad del estrs psicosociitl.
- Ejc 1 .: estl constitiiido por una clasificncin sobre el mxinlo nivel de ndiil3-
racin del individuo en el transcurso del ltimo ao.
% E(licioiic.\ Pii.iiiiii~lc
62 Psicopatologia del nio y del adolescente
Estos dos ltimos ejes tienen una naturaleza ms provisional y se incluyen tan-
to con fines clnicos individuales como de investi2:icin ms general.
En 1983 la Sociedad Americana de Psiqiiiatra decidi iniciar el trab:~.jo de
revisin del DSM-111. Las principales sazones para ello fueron. por un lado. que
los datos pi-occdentes de nuevos estudios niostraban una discordancia con ~ilgunos
ci-iterios diagnsticos. y. por otro, la falta de clriridad de los criterios puesta cle ma-
nifiesto en la prctica clnica. Todos los ci-iterios diagnsticos y las descripciones
sistemrticns de alg~inos trastoi-nos fueron 1-evisados en beneficio de una mayor
consistencia. claridad y precisin conceptiial (An-ierican Psychiatric Associatioi-i.
1987).
Los ob-jetivos que giiiaron la elaboracin del DSM-111-R fueron los misiiios cliie
en la anterior edicin de 1980 (APA. 19x7):
- Utilidud clnica para tomar decisiones teraputicas en distintos contextos.
- Fiabilidad de las categoras diasnsticas.
- Aceptacin por clnicos e investi~aclores de diferentes orientncioiies tericas.
- Utilidad en In lorinncin de profesion:iles cle la salud.
- Mantenimiento de la compatibilidad con los cdigos del CIE-9-CM (modi-
ficacin clnica).
- Evitar la introduccii-i de tina nueva terminologa y conceptos que rompan
con la tradicin. excepto en aqiiellos casos en que sea necesario.
- Establecer un consenso sobre el siy-iificado de los tnninos diagnsticos ~irili-
zados de Soima inconsistente y evitar los trminos que han perdido SLI ~itilidad.
- Consistencia con los datos obtenidos a partir de los estudios sobre la vali-
dez de las categoras diagnsticas.
- Destacar la conveniencia de In desci.ipcici1 de la rnue~t ra en In investigacicn
clnica.
- Responder ri las crticas efectiiadas por clnicos e ii-ivestigudores.
De esta fc)rrna, en 1987 fiie piiblicado el nuevo manual denoininado DSM-III-
R. constitiiyendo iin nuevo marco de rcfereiicia en la comprensin de los trastornos
mentalcs. El DSM-111-R describe sistemticamente cada trastorno considerando las
sig~iientes reas: sntomas esenciales. sntomas asociados. edad de comienzo, cur-
so. deterioro. coii-i~ilicuciones factores predisponentes. prevalencia. incidencia en
cntln sexo. aiitecedentes fainiliurcs y diagnstico diferencial. sin iiicluii- ningiiiia in-
l~orinacin soL7i.e las teoras etiolgicas. la atencin clnica y el tratamiento.
Las curactcrsticas ins i.elevuntes y nuevas aportaciones del DSM-111-R piie-
den i-esuinirsc clel siguiente modo:
- C'o/l(.cpto tlr ti.tr.sto/.no 17lcnrt/l. Aunque este niaii~ial presenta tina clasifica-
ci6n de trastornos mentales. no existe iiiia definicin ~atisf~ictoria que es-
pecifique lmites precisos clel concepto de trastorno ineritnln. Dentro del
DSM-111-R. cada iiiio de los trastornos iiieniales es conceptualizaclo coino
S~sternas de clasificacin en psicopafologia infantil 63
sin snctrome o un patrn psicolgico o coiiductiinl clnicamente significa-
tivo. qiie aparece en iin individiio y que se encuentra asociado de forn~n t-
pica con iin sntornn pertiirbudor (tli.vtl.c;.c). o (ieterioro en una o mi s reas
principales de actividad (i/~cwl~c~(.itl(rtl) o con iin riesgo significati\/n~i-iente
iiinyor de padecer dolor. iiicapaciclrid. prdida de libei.tad o muertex (Aiiie-
rican Psycliiatric Associiition, 1987, pg. XXVII).
Poi. otro laclo. no se piiecie afirrnnr que cada trastorno sea una cnticlnd dis-
creta con lmites precisos respecto u otros trastornos meiitnles y :i la alisen-
ci:i de t ~i st ori i o niental.
- A~ I I . O. \ . ~ I I I ~ I ~ . ~ ~ ~ I I (Ic.~c.~.il?/il.ci. En In mayora cle los trastornos iiicliii(tos en el
DSM-111-R la etiologa es desconocida. Por ello. In aproxiniacin ntloptada
en el rnaiiiial es nterica respecto 21 la etiologa o al proceso pitofisiol_oi-
co. excepto en el criso cie ;icliiellos trustoi.i-ios en los cliie est i bien estableci-
da y. por taiito. incluicla en su definicin corresponcliente.
T~iiito el DSM-111-R corno el DSM-111 adoptan 1.111 enf'oqtie aterico res-
pecto a la etiologa. lo cual facilita el iiso de estos ~.ri:intiales a clnicos dc
diferentes orientaciones tericas. De esto foi.inn, los clr-iicos pueden estrii'
de acuerdo en la identificiicin de los trnstoi.nos mentales en funcin de sus
rnnnifestuciones cliiicns. sin estar neces:iri:imeiite tle acuerclo con los nie-
canisrnos clLie provocan esas alteraciones.
El DSM-111-R es Lin sisteina de clasificriciri descriptivo. puesto cliie las
definiciones de los ti-nstoi-nos se liinitan a describir las caractei.sticos clni-
cas. es decir. los signos o sntornus conduct~inles q~i c son fficilniente iden-
tificable~. y exigen una inferencia mnima por parte del observtidor.
- C'/.i/c]/.ios clicrg~~~j.vti(~os. El DSM-1 y el DSM-11 c:trccan cle criterios expl-
citos. cle,jando cpie el clnico ~itiliz:ir;i estos manu:iles de acuerdo con s ~ i pro-
pio criterio sobre el contenido y los Iiiiites tle las cntegoras diagiicsticas.
El DSM-111 y el DSM-111-R aportan criterios diagnsticos especficos como
giin para hacer el diagiistico. aumentindose as la finbilidatl dii~iistica
entre los evaluactores.
El formato s e pi do pnra establecer el di;i~nstico es de tipo ~~olirCric,o.
de fornia clue se recliiiere u11 cierto nniero de sntoiiias y no nicui-iiente Lino
paiii realizar un din_instico. Este fc>i.inato es probableniente ins fiable cliie
el formato n~oilotc;tic~o. en el cpie debe cuinplii-se cuda Lino de los criterios
pura clue puedn Iiaceise el diagnstico.
- J~I . ( I I . ( / ~I / ~I . S ( l i <~, q~~. ~r i ( , ( ~. ~. En el DSM-111 nlgtinas de las clases diagnsticas
se oiy~inizabaii jerrqiiic:iniente presuponiendo que en los trustoriios ,jei.ir-
cl~~icariieiite ms altos (p.c. los trastornos afectivos) hiibrti ins sntonias ca-
ractersticos tliie entre los trastornos jei-ircliiicarnente nis bi~jos (p.e. los
trastornos de ansiedad). pero no a la in\/ersa. De este modo. por ejcrnplo.
110 se 1i;ici;i u11 di;ignstico cle crisis cle angustia si sta apareca slo en el
curso de tina depresin mayor. consitlerando. por tnnto. la ci-isis de nnCus-
tia coino simple sntoina asociado ol trastorno depresivo y sin ningn \.aloi.
C Eclicioiic.\ Pir;iiiridc'
64 Psicopatologa del nio y del adolescente
diagnstico. Sin embargw. diversos estudios han puesto de manifiesto que
la investigacin y la prctica clnica podran mejorar si se eliminasen algu-
nas jerarcluas diagnsticas que han iinpedido el diagnstico inltiple cuan-
do aparecen de forina siinultiiea varios sndronies en iin nico episodio de
ei1ferined:id.
Eri el DSM-111-R. las reglas jerrqiiicas se suavizaron sustancialmente res-
pecto a las versiones anteriores. y, en consecuencia. era ms pi-obuble ha-
cer diagnsticos inltiples. En esta vei-sin las jerarqiias diagnsticas estn
~obernadas nicamente por dos principios:
Ciiando iin trnstorno niental orgrnico puede explicar los sntomas. su
diagnstico tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno que pucliese pro-
ducir los mismos sntoiniis.
Cuando iin trastorno ms genernlizaclo presenta sntoinas :isociiclos que
definen un ti-astorno menos generalizado. slo se har el diagiicistico del
trastorno ins generalizado.
- Si.srrlilcl CI P ( > \ - ( I I / I c / ~ . ~ ( ~ I ~ ~lllllti~/.\.illl. Al igual yiie el DSM-111. el DSM-111-R
presenta 1111 sistema de e\ialii:icin tnultiaxinl. consideidiidose en niiibos vcr-
siones los mismos cinco ejes, aunque con algiinas iiiodificaciones respecto
21 In edicin anterior.
As. el DSM-111 clasifica los trastoinos inentales en el E-je 1 y eii el Eje 11.
incluyendo en este ltirno los trastornos de personalidad y los trnstoinos cs-
pecficos del desarrollo. mientras que en el DSM-111-R se registra11 en el
Eje 11 los trastornos de persoiinlidad. pero tainbiii todos los trastornos con-
siderados biiio el trmino trastoi-iios del desarrollo. El Eje 111 iiicluye en
Linibas versiones las enferinedades inkdicns. Respecto a los ejes 1V y V. tan-
to en el DSM-111 coino en el DSM-111-R se registra I:i intensidad del estiks
psicosocinl y el mximo nivel de aclaptncin en el ltirno ao respectiva-
mente. Sin ernbargo. existen algiinas diferencias. Eii la gradacin tle la in-
tensidad del estrs psicosocial que apLirece en el DSM-111 no se distiiigiie en-
tre iicoiitcciiniciitos agiidos y acontecii~iient~s duraderos. Eri el DSM-111-R
se reconiiendu a los clnicos que adeiriis de registrar la intensidad. indicl~ien
el tipo de agente estresante de que se trata. Adeins, se ha eliniinado el ni-
vel clc intensidad inninio del estrs. ya que este nivel no se distingiie del
nivel cle estrs hasnl nortnnl. Pos otro lado. In evaliiacin clel Eje V en el
DSM-III slo requiere que el clnico tenga en cuenta la actividad social y la-
boral. sin coiisiderai- el funcionamieiito psicolsico. En el DSM-111-R. el E.je
V es una escala nueva clue evala el funcionainieiito psicolgico. social 4; In-
boral dentro de iin hipottico co~~tirllil[r,l cle salud-enfernietlad niental.
En 1994 aparece la cuarta edicin del Maniial Diagnstico y Estudrtico de los Tras-
tornos Meiitales (DSM-I\' ). Los objetivos u la 1ioi.a cle elaboi-as esta nue\.n versin hnn
sido tanto de tipo clnico conlo de investigacin y ediicacionales. npo!.ndose para ello
en fundaiuentos eiiipricaiiien~e slidos. Estos objetivos se pueden resuiiiir en los si-
L Eilicioiics Pii-;iiiiidc
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 65
guientes (APA, 1994): proporcionar una gua til para I n prctica clnica, facilitar la
investigacin y mejorar la comunicacin entre los clnicos y los investigadores, ser-
vir de herrainieiita para la enseanza de la psicologa y para mejorar la recogida de
datos y favorecer su iitilizacin por clnicos e investigadores de muy diferente orien-
tacin. por diferentes profesionales de la salud y en diferentes situaciones.
El DSM-IV constituye. al ig~ial que los dos manuales anteriores. un sisteina de
evaluacin multiaxial. pero presenta algunas modificaciones respecto a estos otros.
Los ejes del DSM-IV pueden resurnirse del siguiente modo:
- Eje 1: Ti.~rstoi.iin.s (.liii(.o.~. 0tr.o.s O ~ Y ) ~ ~ C M I ~ I S C I ~ I C ~ I I ~ I I C I ~ .se/. o h j ~ f o (le Lrtril-
c.icn c.1ili.a. Este eje describe todos los trastornos incluidos en la clasifica-
cin. excepto los trastoi-nos cle la personalidad y el retraso mental (que se
ha iiicluido en el Eje 11). De este modo, en el Eje 1 se incluyen todos los
trastornos de inicio en la infancia. la niez o la adolescencia. excepto el re-
traso meiital. Esto constituye una novedad respecto a las anteriores edicio-
nes del DSM. en las que no slo el retraso mental sino todos los trastornos
considerados como trastornos del desarrollo se codificaban en el Eje 11.
- Ejc 11: Ti.ostoi.no.s (le Itr ~~cr~so~~ci l i t l acl . Rctr.tr.so nlerittrl. El Eje 11 incluye los
trastornos de la personalidid y el retraso mental. Tambin puede utilizarse
para hacer constar mecanismos de defensa y ciertas caractersticas desa-
(iaptativas de la personaliclad cliie no cumplen los criterios mnimos nece-
sarios para constituir un trastorno de la personalidad.
- Eje 111: EI ! ~ CJ I ~ I ~ ~ ~ ( I ~ I CI ES i?idi~~r.s. El E-je 111 incluye las enferniedades i~idi-
cas qiie pueden ser relevantes para comprender o abordar el trastorno men-
tal del sujeto. bien por ser la causa dii-ecta del trastorno, bien por su im-
portancia para el pronstico o el tratamiento del siijeto. Para su evaluacin
se propone el listado de eiifermedades orgnicas planteado en el CIE- 1 O.
- Eje. 11': Pt.ohlcnltr.spsi~~osoc~itrle.r t117ihicvitnlc.s. En este eje se registran los pro-
blemas psicosociales o ainbientales que piiedan afectar al dia_onstico, el tra-
tamiento y el pronstico de los trastornos mentales. Un problema psicosocial
o ainbiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o de-
ficiencia ambiental. un estrs familiar o interpersonnl, una insuficiencia en
el apoyo social o los recursos personales y otros problemas relacionados con
el contexto. Mieiitras que en el DSM-111-R se inclua iin apartado para evaluar
la intensidad del estrs psicosocial en ~idultos y otro para nios y adolescen-
tes, en el DSM-IV nicamente se incluye iin apartado general donde poder eva-
luar los problernas psicosociales y aii-ibientales de si~jeros de todas las edades.
sin incluir, por otro lado, una escala para evaluar la gravedad del estresor.
- Eje I': E\-(rI11u(.ict1 ( I c 1 ~ 1 ~l(.til~ic/(rrI ~~lohcrl. 11 este eje se incluye la opinin
del clnico sobre el nivel general de actividad psicosocial, social o laboral
del siijeto. Esta evaluacin es inuy til para planificar el tratamiento. eva-
luar SLI respiiesta y predecir la evolucin. Para estimar la actividad global
se puede utilizar la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). la
C Edici<inr\ Pir;iniclr
66 Psicoparologia del nino y del adolescente
cual presenta alguiius modificaciones con relacin a la escala que apareca
en el DSM-111-R. As. en el DSM-IV la escala se extiende hasta los 100 pun-
tos para incluir el nivel de actividad ms elevado.
2.4.2. Clasificacin de los trastornos infantiles en los DSM
Como se ha coinentaclo anteriormente. a lo largo de la Iiistoi-ia las taxonomas
psiqiiitricas han sido diseadas esencialniente para los adultos. En el caso cie los
DSM, las (los primeras versiones no proporcionaban ningunn atencin real a los
problemas infantiles debido. en parte. a los escasos conocimientos que se tenun
sobre la poblacin infantil (Jiniiiez, 1995). De esta forma, el DSM-1 inicnmente
inclua dos ciitepras de trastornos infantiles: Rcuc.c.i(~i tl c o ~l ~/ l ~t t r <. i ( j ~i y E.sqi/iio-
, f i . ~l i i u i11fi111til (APA. 1952). En la dcada de los sesenta se hizo patente la necesi-
dad de contar con Lin sistema ms amplio. de foi-nia qiie en el DSM-11 se aadi, la
catesora de 7i.c1sto/no.s (101 c.or71/1o1.t</nli011to c11 1~ i ~ ! f i l ~ ~ c i ~ / -' / L/ ( I ~ ~ / c s ~ . c I ~ c ~ ~ ( I . que
ii su vez se subdivida en seis tipos de trastornos (APA. 1968).
El DSM-111 aadi nuevas categoras de trastornos pi-opios de la infancia. pero
diferencia cle las categoras para adultos. stas prcticamente no se apoyaban en
datos empricos o criterios diagi-isticos de investigacin. As, no se sabe si los tras-
toinos de la infancia y adolescencia del DSM-111 reflejan distinciones vlidas entre
los nios que las padecen y. por tanto, si sus criterios pueden discriminar de forr-iia
fiable entre los trastornos. Las comparaciones entre el DSM-11 y el DSM-111, as co-
mo entre un priiner borrador y el ltimo del DSM-111. iiidicaii ms bien lina dismi-
nucin que un aumento en la fiabilidad para los trastornos infantiles (Muttison et
al., 1979; Mezzich y Mezzich, 1979: Ainei-ican Psychiatric Association. 1980).
Aunque con el DSM-111-R y el DSM-IV el panorama de la clasificacin infan-
t i l Iia me.jorado s~~stancialmente, se sigue consiclerancio que no existe iina difereii-
cia clara entre trastornos infantiles y trastornos adultos. de forma que la distincin
en LIII apartado diferente es ms iina cuestin de conveniencia qiie Linn aceptacin
de tales diferencias (American Psychiatric Association. 1995).
Segn 111American Psychiatric Association ( 1980. 1987, 1995). esto es clebido al
hecho de que auiiqiie la mayor pai-te de estos trastornos se presentan en la clnica du-
rante la in1':incin o la adolescencia, a veces no se diagnostican hasta la etapa ndulta.
Adems. varios trastornos incluiclos en otros apartados del manual suelen tener su
inicio durante 1:1 infancia y la ~idolescei-icia. Por otro lado, los adultos pueden ser diag-
nosticadoh tle trastornos incluidos en el apnrtaclo de nios y adolescentes si su pre-
sentacin clnica satisface critei-ios diagnsticos relevantes (p.e. pico. tartamucleo).
En la ma!.or parte tle los trastornos del DSM-IV se presenta una tubla de criterios
que se aplican tiiiito n iiifios como a iidolescentes y udultos. As, por e.jeinplo. si Lin
nio o un adolescente tiene sntomas qiie cunlplen los criterios de trastoino depi-esi-
\/o i-iiayoi- o de esq~iizofrenia. se le asignar el eiiagnstico prescindiendo de su edad.
De este modo. cuaiitlo el clnico se enfrente a un diagnstico dentro cle las eta-
pas de la intinci~i. In niez o la iidolescencia. deber considerar en priiner lugar los
42 Eclii.ione\ Pii-iiiiiiilc
Sistemas de clasifcacin en psicopatologia infantil 67
trastornos que aparecen en esta seccin. En el caso de que no pueda eiicontrar
acpel que rcsiilte apropiado, deber entonces considerar los trastornos que apare-
cen e11 los otros apartados del manual.
Antes de comentar la ltima revisin de los trastornos mentales en la infancia, ni-
ez o adolescencia retlejada en el DSM-IV, se pi-esentan las modificaciones realiza-
dns a esta clasificacin desde la publicacin del DSM-111 en 1980. Es iiiiportante des-
tacur que iiicainente se van n revisar las diferencius en cuanto a clasificacin. pero
no en cuanto a criterios diagnsticos incluidos en cada tina de las versiones.
2.4.2.1. Semejanzas y diferencias entre el DSM-111 y el DSM-111-R
Para analizar las niodificaciones clel DSM-111-R sobre Iti anterior edicin. se va
a seg~iir prcticamente el orden en el que aparecen los trastornos en el DSM-111.
de foriiia que Ins cate_roras del DSM-111-R n o van a seguir necesariamente el or-
den correspondiente al manual. En la tabla 3.4 se exponen las diferencias entre ain-
bas versiones.
La pi.iiner;i diferenci~i que encontramos eiitre el DSM-111 y el DSM-111-R se re-
fiere u lu agrupacicn en el DSM-111-R de los Iliusro/./los tlcl clcsrr~.~~ollo como iin
apartado cluc incluye el retraso mental. los trastornos generalizados del desarrollo.
los trastornos especficos del desarrollo y otros trastornos del desarrollo. Esta agru-
pacin. sin embai-go. no apareca en el DSM-111.
En cunnto al Rct~.cr.ro n~c ~~r t i l . no existen diferencias entre ambas clasificaciones
sespecto a la denominacin de los distintos subtipos. Respecto :i los T~.trsto/.nos gc-
~~o~.~ili:r~rlo.s r l ~ l ( I C. S ~ I I . I Y ) / I ~ . en el DSM-111-R no se considera vlida la distincin
entre trastorno profiiiido del desarrollo de inicio iiiPantil y el autisnio infantil, uiiiii-
tiose ambas en el trastorno autista. por otro lado. en los TI . ( I . F~~I . I I ~. Y o. s/ ~~i . f i ' ( . o~ (101
tlc.w~.r.ollo, se ati~idi el trastorno del desai-i-ollo en la escrit~ira. que junto nl tras-
torno del desarrollo en la lectura )! en el cilculo aritmtico forman el Zrupo cle 7i ~rs-
to/.r~os rIc 1rr.s 11trhilirlr1tlc.s ~rc.rrdnric.trs. que no apareca en el DSM 111 coiiio tal.
Asimiciiio, cl trastorno del desarrollo en el leii~iiaje se desdobl en trastorno del
desarrollo clel leng~i-je. tipo expresivo. y tr3storno del desurrollo en cl Iengurqe. ti-
po receptivo. Por ltimo. en el DSM-111-R se aadi el trastorno del desarrollo en
la coordinacin. De este motlo. el DSM-111-R aporta una mayor claridcid y especi-
ficidad al introducir epgrafes para clasificar los diferentes trastornos.
Respecto u los T/.rrsro~-/~os /)o/' rl/?(.it (Ir t i t ~/ ~i . i ~l y los TI YI S ~OI . I I ~S ~ I c (.o/~(J~r.t(r.
cii el DSM-111-R el trastorno por dficit de atencin con liipe~ictividaci se encuentra
agrup~ido junto a los trustornos cle conduciit y el negiitivismo desnfiante bajo el ep-
g1.aJ.e de T/.(i.sro/.no.s /)o/ (.o/ltlr~c.t(r.s / )c' ~. t l t ~. l )c~cl o/ . crs. En cainbio. en el DSM-111 los
trastornos por dSficit de atencin y los trastornos de conductas pertenecktri a cate-
goras sepai.adris.
En el DSM-111, el T1.tr.sto1.110 por tl<fi'c.ir tlr crtcnc.ic/l incluye dos subtipos: con
liiperactiviclad y sin Iiiperactividad. Sin embargo. en cl DSM-111-R no se ccinside-
ra el trastorno por dficit de atencin sin liiperactividad debido a la excepcionali-
tj F.~Iiciotics l' ir:~ii~(lt*
68 Psicopatologa del nio y del adolescente
TABLA 2.4
D(f'ei.et1c.io.r cIit1.e el DSM-111 PI DSM-111-R
DSM-111
Rr/i.o.vo riicv~rcil
- Retraso iiieiital leve.
- Retriiso iriental moder;ido.
- Retraso nieiital grave.
- Retr:iso iiient:il profi i i i do.
- Retraso nientnl sin ey>ecificnr.
T/~(~.\/OI.I~O,S [~~' ofiiil(to.s / P/ l ~. \ ( l i . i ~~/ / ~l
- .4utisiiio i i i fai i ti l .
- Tri i stori i o profi i i i do del de\. tle i ni ci o i n-
fi i nti l .
- Atpi co.
Ti.rivroi.rios ~.\/>l' (.;tl<.~.v </<,/ ~/ Ps</ I . ~. o/ / (I
Tra\torno del de\ ~i r r ol l o en Iri Iect~i rl i .
Trasiorn tlcl dcur r ol l o e11 el ci l cul o i i ri t-
ni6tico.
Tr;isioi~rio clcl t l c\ ~i r r ol l o ei l el Ieri p~i nj e.
Tr~i si o~.ri o tlcl desarrollo en la i i r t i c~~l aci i i .
Tr:istoriio especfico del clesarrllo. i i i i x-
l o.
Traaroriio c.\pecfico del tle\arrollo. : i ~ -
pico.
~ ~ ~ L i . ~ l O ~ ~ l l l ~ . ~ /)O. ( / i ' f ?~' ; / 111' ( 1/ ( ' / 1~' ~( ~11
- Coi1 Iiipci;ictividiic1.
- Si n hipc.racii\~itl:id.
- De ti po re\idunl.
Ti-trsroi./io.x ( / e (.orrtlric.ftr
- l i i frnsoci al i ratl o. ngre\i\,o.
- Iiifrasocializado. no :igre\ivo.
- Soci;ilizado. ;i:resi\,o.
- Soci:ilizado. i i o ;i ~resi \.o.
- Atpi co.
- De ti po residiial.
DSM-111-R
R(,~/.irso i i i (' l ~t~11
- RL'I~;ISO nient:il leve.
- Rctroso inental inoderudo.
- Rciraso meiital siave.
- Retmso i i i ei i t i ~l 1~1.of~i ndo.
- Retriiso inentnl rio especificn<lo.
ii~iislori1o.c ~<~i ~~~f ~c l / i : c l f / ~. \ (k.1 ~~(, . Y(I ~. / . O/ / O
- Trastorno autistii.
- Ti-astorno gei1er:ilizado del de\. no especi-
fic;itlo.
Ti.o.s~oi.rio,s < ~ . ~ ~ l ' ~ f l ( ~ 0 . \ </(,/ t / ( ~ ~ l l / . i ~ l l l / ~
- Ti-n\tortio de las hahilidacies uc:itliriica\:
TK~\ t or i l o del desiir1-0110 eii In lec ti ir:^.
Trn\torno clel desarrollo en el cl c~i l o ari l -
in6tico.
Trastorno del de\arrollo eii I:i escritura.
- Tr;i ~rori i o clel lenguaje y el 1i:ibla:
Ti-:istoriio del des. en el leng~iii.je. ti po eu-
pi-esi\~o.
Tri i s~oi -i i o del des. en el Ienpi i ~i j e. ti po re-
ceptivo.
Trastorno tlel desarrollo en I;i iirticul;icin.
- Trastoriio de las li;ibilid:i<le\ iiioioras:
Ti -l i i orno del tlcxnrrollo en Iii coordiiia-
ci11.
Tra\tori i o sspect'ico tlcl tlcs. i i o especifi-
cado.
Orr.~)c t/.o.\~oiiro.c tl1,l tlc.vcir.~.ollo
~i . <l . ~/ ~i . l ~o. \ 1101' (.oilt/ii( l i i . ~ ~~r . r ~l r i r ~h( c( ~o~~</ v
-- Tra\i orno\ por clCficit tle :itencicn con hi -
peractit i dl i d ( TDAH ).
- Trn\toriios de cond~i cta:
Ti po gr~i p;i l .
Ti po solitario ngr oi \ ~o.
Ti po iiitliferencindo.
Nt.gati\'isiiio tlrsafianic.
- Trn\torno por d6fi ci t de ateiicicii i i i di fercn-
ciado.
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 69
TABLA 2.4 (c. o/ l t i ~l l l ~~c, i c , I)
I
DSM-111
T~.o.stor./ro.s /)o/' ( ~ i ~ . s i ~ ~ l ( ~ ( l
- Tr;istorn por ;iiigiisti:i de separacicn.
- Trastonlo por e\,itacicii en la inf. o I;i ~itloles.
- Trastorno por arisietliid excesiva.
T~.osroi.r~os (10 I ( I c~o/itlrr<~trc oli~iic~/ir(~/.ici
- Anosesin ricr\.iosa.
- Buliniia.
- Pica.
- Trnstornos por s~iniiaciri en l a iiifincio.
- Tcistorno atpico de In contl~icta ;ilinientai-in.
TI . ( ~. T/ O/ . I I ~. < po~. I ~ ~ o I . ~ / I I ~ ( > I I / ~ s ~~/ r / . ~~ot i / ~( / ( l o. s
- Trastriio por tic., triinsitorios.
- Trastosiio por tics niotores crnicos.
- Ti.nstoriio de la To~irette.
- Trastorrio por tics otpicos.
- Trastoino pos nioviiriieiito estescotipado at-
pico.
O//~O.S ll~~l.slo~~/to.V ~ ~ 0 1 1 l 1 l ~ / l l ~ / ~ . ~ / ~ ~ c ~ i o l l ~ ~ . s flsi(,(l.s
- T:irtaiii~idco.
- Leng~i-ie confuso.
- Eiiuresis f~incioiial.
- Ericopresis fiiiicional.
- Trastorno por sonanibulisiiio. .
- Triistorno por terrores durante el siieRo.
011.o.v rl~tl.~lol~llo.s
- Trastorno reiicti\,o de In viiic~ilnci>ri en Iii
iiifancia.
- T~i st or no exl~iizoide de la infancia o kitlo-
Icsccnciu.
- M~t i si i i o electivo.
- i\jcsntivi.;iiio.
- Triistorno [le ideiitidad.
DSM-III-R
T~~o.sroi.lio.s /)o/' ( / I I . ~~<~( / ( I L/
- Trastorno por ansustin de sep;iriicitln.
- Trastoriio por evitacin en la inf. ndoles.
- Trastorno por ansiedad excesiva.
T,.(r.iro1.11o.s (10 / L / <, o~l dl r(. t ~~ ( I / ~ I ) ~ ( >I ~ ~ ( I I . ~ c I
- Anorexiii nerviosa.
- B~iliiiiia nerviosa.
- Pica.
- Trastornos por runiiacicn eri la iiifnncia.
- Trastoi-no de la conducta alinientiriii. iio es-
pecificaclo.
I ; ~ CI . S ~ OI ~ I KJ . ~ I I OI . I ~ ( , . v
- Trastorno por tics transitorios.
- Trastorno por tics motores o verbales crc-
iiicos.
- Tinstorno de Iii Tourette.
- Tr,istoriio por tics. no especificado.
- Trastoino por esiereoiipinsAiljbitos motores.
T / ~ ~ / . Y 1 0 1 ~ 1 1 0 . ~ l(4 /lL/l~l(/ 1 1 0 (~~/.i;/;.(l(/o.Y 011 (I/l.O l l l ~( / / .
- Tiii~iiii~itleo.
7i.r/.vro/.lro., tic lo c,li~~li~rr~c.i<~i
- Enuresis f~incicinal.
- Ei i ~ol ~resi s l'iincional.
T~.i~.sto/.ilo.r rlcl sicc~rio
-- Trasroriio por soniiinb~ilisiiio.
- Trastorno por terrores d~iraiite el siielo.
or1.o.s //~L/.sto1~/lo.s
- Tra~t orno re;icti\jo de In vincul:icin en Iii
infancia.
- Muti\iiio electivo.
- Ne~nii\,isiiio desafiaiite.
- Trastorno de identidad.
70 Psicopatologa del nifio y del adolescente
dad de su diagiistico. Por otro I:ido. las alteraciones qiie ii~iplicun .in dficit ;\ten-
cional q~i e no es Lin sntoma de o t i ~ trastorno. como el reti.aso iiit-iital O el TDAH.
se dia~nosticaii en el DSM-111-R coino trnstorno por dficit de riencin indiferen-
ciado. Este liinio no aparece dentro de la c a t e p a de trastoriio~ por concliicta pei--
tiir-b;tdorns. sino en el apartaclo de 011.0s tr~r.stor~ilo.s tlo / L / ii~firire.itr. 1 ~ 1 ili17c: o Itr otlo-
Ic.sc~clr~~icl.
En cuanto al trristoriio por dficit de atencin tipo i.esid~ial (DSM-111). en el
DSM-111-R desapareci el cdigo separado parti la foriiiri residual de este trastor-
no. piies se acord emplear la especificacin cle cst:ido residual>~. dc for-nin clLie
se piiede diagnosticar <<trastorno por d0ficit de ;itencicn con Iiipei-actividad (esta-
clo resicllial)~~.
Respecto los Ti . ~~. ~t oi . i ~o. s (It> (.oi l l l /~ttr. I;i tipi1'ic;tciii del DSM-111 apareci co-
mo carente clc ~~t i l i dad clnica e iiiconsisteiitc con los liullaz~os de investigacin. En
el DSM-111-R se trat tle rellejiir I:i disiirici6ii que inis ap:irec;i eii la literntiir:~ cien-
tfica: coriciucta rtntisocial agresi\,a cliie no se Jlc\~;i 21 cabo eii iina sitii;iciii ~ri i pul
(tipo agresivo solitario) y cc)n~I~i:t;\ ;iiiiisc>ci;il que se lleva ti cabo en iina sit~i;icicn
griip;iI con otros chicos por los cliie el s~!jeio siente lealt:icl (tipo griiptil). El tipo iii-
diferenciado indicn el recoiiociniieiito de cliie la alteracin de niiiclios de los cliicos
con este ti.astorno iio piiede clusil'icurse en niiigiino de los dos tipos especficos.
Los Ti.cr.\toi.i~o.\ ~~oi ~ 1~1. si ot l ~r ~l en la inl'ancia o l:i adolesceiicia iio hui1 sufi.ido iiin-
gunli iiiodificaciii eii cl DSM-111-R. Lo inisino sucecle prcticniiienre coi1 los Ti-o.s-
foi.ilo.s LIC / ( r (.oiltIl/(.t(i t / l i i i l t l i ~t ~r r i t ~. n excepcin de la denoiiiinaciii de la buliiiiia
nei.\,ios:i. L,o DSM-111-R adopta este rrinino por ser el 1119s :icept;ido por los iii-
\,estigadores en el Asea y pcirqlie retleja 13 fuerte relacin entre esle trastorno y la
anoi.exi:i iiei.\,iosn.
Los trnstoi.iios especficos por iics se agi-iipnlian en el DSM-111 b;!io la eticliic-
ta cit. Ti ~(r.stoi .i ~o.s poi . i ~~oi ~i i i l i c~i cto.r c. ~t c~~c~ot i ~~cr t I o. ~. Eii cambio. en el DSM-111-R se
I i ~ i inoclif'icticio esta eriqiieta por la de Ti~r.stoi-i~o.\~ 1'01- tic.s. iiiniitenindose separa-
do\ del ti.tistoriio por estereotipias y Iibitos niniore.;. cliie aparece en el nl-iartado
de 0ti.o.s [~.cr.sfoi.i~o.s tlc Irr ii~fciit.irr. lo i l i f i ci o Ir/ r r ~l ol t ~s ~t ~i ~c~i ~r .
El :ip;irl;iclo Otito.s fi.trstoi.ilo.\ (. o/ ! i ~ ~ c r i ~ j f ~ . s t ~ ~ ~ i o i ~ ( > ~ ,/i'.si(.rr.~ (DSM-111) de<;:iptirc-
ce deiiii-o del DSM-111-R. cle t'orina qiie los ii.astoi.iios cliie contena en el DSM-III
1i;iii p:is:ido a otro\ Iiigai-es de Iti cl;isit'icnciii. As. e11 el DSM-111-R. el tartaiiiii-
deo e\ t i cla\ificacict jiinto al leiigu;ije coiifiiso en 7i.tr.stoi.ilo.s (le1 Irtrhltr 110 c.l(r.sjfl-
c,crtlo.\ ri l ot1.0 l i /:l i i .. iiiiciitriis cliic In eniiresis j8 encopi.esis funcional estin ngni-
pndaj clei1ri.n dc 105 Ti.ir.\toi.ilo.\ r l t ~ Irr t ~l i i ~~i i ~ / ( ~i ( j i l . Por oi1.o I~ido. el soiiainbulisri~o
y el ti;istoi.iio por iesi-oses dui.niite el sueno se clasifican dentro del ~ipiiitudo 7i.(i.s-
toriio.\ l ol .\iitJi?o. 104 c~inle4 hiii desaparecido del aparindo dedic~ido a la infiinciu
); la ndolcsccnci:~. Dc c\i:i t'oi.iii:i. el DSM-111-R apoi-ta iiiia m:i),or cspccif'icidacl ri
este ap;~t;iclo :iI inti~ocli~~ii. el~i-i.;itcs qiie engloban los tlifereiitcs ti.astoi.nos.
En ci i ~~i i t o LI 1i1 etiqiiett~ de Ot/.o.\ fi~rr.sro~~i~o.s (10 Itr ii!/rir(.ir, / u 11ii70: o ICI rrt/o11.s-
c.c)rrc,itr. h e ob\ei.\ L I cliic I L I c;ite~oi-:i de ti.astoriio escliiizoide de Iii iiifiiiicili o la ado-
lescetici;~ l'iie cliiiiii~ticia del DSII-111-R. sin consini. en iiingn otro apartado. Ade-
O Eilicii>iic\ Pir;itiiiilc
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 71
mrs. el negativisrno desafiante se agrup con los trastornos de conducta dentro de
la categora rns general (ienomiiinda TI-cato~iio.~ por c~orrcliic.tcls ~~<~r-tr~hc~rlo~w.r.
2.4.2.2. Los trastornos infantiles en el DSM-/V.
Modificaciones y clasificacin
La forma eii que el DSM-IV trata en 111 act~ialidad los trastornos mentales de
nios y adolescentes es mucho mi s complejri y ofrece mi s subcategoras espec-
ficas que Ins anteriores versiones (Wicks-Nelson e Israel. 1997).
Esta clasificacin. poi- tanto, ha sufrido ~~~odi fi caci ones respecto a la versin re-
visada del DSM-111 (tabla 2.5). Estas vari~iciones se piieden resumir bisicamente
en c~~i i t r o tipos: excIusi6n. inclusin. reor_~aiiizacin y modificacin de la deno-
niiiiacin de L ~ I ~ L I I ~ O S tr;+stornos (Fernndez y Lucinno. 1997).
TABLA 2.5
Mo~l ~t ?c~c~c~i o~i ~~, s i ~r~~I~~i (/ ci . s ~ 1 1 01 DSM-lb'
.V1icti.os /i-c~s~oi.iro.\ iiic.liric/o\ 1,ir 1.1 P.S.2,1-1\ ' 1.11 1c1 .sc2c.c.irj/r rIc' - Ti~ctsror~iros I I C iiric,io (,ir 111 i/!frrrt.icc.
I r r iiiiic,: o 1</ trtlolc~.sc~rrr~iir ,.
- Triistorno de Rert.
- Tristoriio tlesiiitegriitivo int'aii~il.
- Triihtoriio de Ahpeiper.
- Tr;isioriio (le Iii iiifesticii iiliineiitnriii tlc I:i irifiiiicin (1 I:i niez.
7i~1.</1,i.iro.s c,.~c.liri<Io.\ ( I r , 111 sc,c.t~irjrr tic ,~~Tro.vroi.iro.v c/c iiric.iri rii /ti ir~tirrrc,io. iiiiic,: o 1(r r~clolosc~r~rr-
1.i'l ,, tl1,l I1S.Z.l-l\
- Leiigiiii.jc conf'iio.
- Trastorno (le ;insietlid exccsivn en la inf;iiicia.
- Trastoriio por e\'iticicn eii I:i iiifiincin.
- T~istoriio 1x)r <It;ficii de ;itc.iicicii iiidif'ei-eiicindo.
%.t~.s~oi.r~o.\ /r.i~.vl<rtl~~tlo.\ tr otro.\ sc~c~c~ioiic~.s r I c ~ I BS,ll-II
- Aiiorexi;~ nerviosa.
1
- Tr a ~t or n~a de In conciiictii nliiiieiiriiriii.
- Biil i i i i i i i iieri iosii.
- Trahioriici\ de I:i itleiititlatl srx~iiil.
- Tr;isl. ses~i nl l t y (le Ii ideiiiitlacl sesiiiil.
.Vric,i.r).s ~i.~~.sror~iio.v ii!frii/ilc,s iiic.lr~i(lo.\ oii ori.o< .sr~cc.iorr<~.\ </ e , / L)S,LI-I\
- Prcibleniiis reliicioniitlos con el iibiiso o negl~genciii.
Abiiso t'hico tlel nio.
Abiiso se\iiiil cicl niiio.
Ne~l i ~ei i ci i i en la iiif;iiiciii.
7i.tr.\v1111.iro.r c.oii c.criiil>io.\ 1.11 111 tlriioiiiiir~rc~itjir (11, Itr .ve,(-c.itjrr c/c -7j~tr.v/,1~~iio< (Ir, iiiic,io rir 10 irlfi~ir-
r.ie1, l(/ illfi(,: 0 111 ~ l l l r ~ l c ~ , ~ c ~ l ~ l l l ~ i l ~ ~ ~
- Trnhtornos de Iiis Ii;ibilidade\ iiciidfniiciis.
. - Trastornos tlel iipreiidizi!je.
- Tr;istoi.iios del Ieiifiii!je !. del hablii. - Trnstoriios tic la coiiiiiniciiciii.
- Trii~toriios 1x)r u)ndi ~t i i . ; pei-t~irbadonis. - Tnist. por (Iificit cle iitencicii 1. coiiipoi.t.
pertiirhador.
72 Psicopatologa del nino y del adolescente
TABLA 2.6
Clasijic.uc.icil dc los t rast o/ . l i os i t l f i ~i ~t i l cs e11 e / DSM-IV
Los nuevos trastornos incluidos se situn dentro de los Ti.<rsto~-nos gellc>i-ulizu-
dos t i el clcs~rt.~.ollo. En concreto, el DSM-IV ha incluido el trastorno de Rett, el tras-
torno desintegrativo infantil y el trastorno de Asperser. Tambin se ha aadido el
trastorno de la iiigestin alimentnria en la infancia o la niez para ampliar la co-
bertura dia_enstica a nios con problemas para comer y aumentar o i-riantener el
peso.
Trastornos de inicio en la
R~trcrco 171(~1i/<i/
- Retraso nieiiial lew.
- Retriiso nlenral inoc1er;ido.
- Retraso meiital grave.
- Retr~iso incntnl profundo.
- Rerriiso inrntal de gra\:erlacl no especificndii.
Ti.ti,s/oi.~ro.s rlcl tr/>i.c,ritli:tijc
- Trastorno tle 13 lect~il.;~.
- Trastorno tlel c5lculo.
- Trastorno <le la expresin escritii.
- Ti.astori,o del aprendiz,je no especificado.
~ 1 ~ ~ 1 . ~ ~ 0 1 ~ 1 1 0 </e / ( / . Y /lct/>i/i</<ld6'.~ l l l Ol Ol ~~l , S
- Trastornci tlel clesirrollo tle la coordinacin.
Trtr.s/oi.iios tli, 11 (~o~i i i ~~i i c~rr~~i dri
- Trastorno clel lenpiiaje expresivo.
- Ti-astorrio tnisto del lengiia,je receptivo-ex-
presivo.
- Trastoriio tc>iiolgico.
- Tiirian~~icleo.
- Trastorno de Iii corniinicnciii iio cipecificnclo.
Tr~(r.storrro.v ,~c~ii~~r~oli~ittlc>s dcl tI~.sri~i~ollo
- Triisroriio :iutisin.
- Ti.;istorno (le Reit.
- Trastorno tlcsinteprativo infiintil.
- Trastoriio cle Asperger.
- Trastorno gcnernlizado del desarrollo no es-
pecificncio.
Trursror~rio\ ~ ~ o r ' (lc!/lc.it rlc' titc~rrc.itjrr y .or~i/>or.~~/-
ri~ic~ri~o ~)o~tiir~I)trtloi
- Trastorno por dl'icit de iitenciri con hipc-
riicti\~icl;icl.
Tipo coiiihin:ido.
Tipocon pl~doininu tlel tlficit de otrrici6ii.
Tipo con pretloniinio hiperiictivo-in~pulsivo.
infancia, la niiiez o la adolescencia
-- Trastorno por dficit de ntericin con Iiiper-
acti\*itlad no especifica<lo.
- Trastorno disocial.
- Trastorno iiegativista desafiante.
- Trastosilo de comportamiento pertiirbndoi-
no especificitlo.
Tr.i,s/oi.rro.\ tlr 10 ir?:r.r/idri y tlc In t.o/~rliit.ro irli-
iiic~~rr~ri~ii c2rr lo ir!/irit.itr o Iii iriNc,:
- Pica.
- Trnstoriio dc riiiiiinciii.
- Trastoriio de lo ingestin ilinientiiria de la
infancia o la niez.
Tr'i"~O1~lrO" (Ic
- Trastoriio de la To~irette.
- Ti-nstornos de tics motores o vocnle> crcnicos.
- Tr;istorno de tics t~iiisitoiios.
- T , . . ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ de no especificl,do.
T/.ti.s/or.iro.s LIC. la oliririrrric~i~;~i
- Eiicopresis.
Con estreirniento e incontiiieiici;~ por re-
bosanliento.
Sin estseiiniento i i i incontiiieiicia por re-
bos:iiiiiento.
- En~iresis (rio tlcbicla a una enfeiniedad imdicn).
O/l.O.S /1~~/.T/0/~110.~ (IC /(i illfi/ili~i~l. Itl tlilic~: o Itl
cltlolt,vc~<.rrOi<r
- Trnstorrio por nnsiedncl tle sepnracicii.
- Mutismo selectivo.
- Tristorno reiictivo de la vinculncicn en la
inf;incin.
Tipo inliibido.
Tipo desinhibido.
- Trastorno de inovimientos estereotipiidos.
- Trastorno de In infiinci~i. In niez o Iii ndo-
lesceiici;~ no especificado.
Sistemas de clasificacin en psicopatologa infantil 73
Por otro lado. el lenguaje confuso y el trastorno por dficit de atencin indife-
renciado han desaparecido como diagnsticos del DSM-IV. Los Trustor.no.s /?o/. trri-
sieclacl en la irlfrri.icr o Icr ~rclolc~sc~cncio han desaparecido como apartado del ma-
iiual. De esta forma, el trastorno por evitacin se incluye dentro del trastorno de
ansiedad social. mientras que el trastorno por ansiedad excesiva en la infancia que-
da englobado en el trastorno por ansiedad generalizada.
Otros trastornos, sin embar20, no han desaparecido del DSM-IV. pero ya no se en-
cuentran ubicados dentro de la seccin de trastornos de inicio en la infancia, la niez
o la adolescencia. As, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se incluyen ahora
en la seccin de Tl~nstoinos c/c la conclitc.ta ulinrcntcr~~iu. Adems, se reconocen sub-
tipos: anorexia restrictiva o bulmica/pur~ante y bulimia purgante o no purgante.
Los trastornos de la identidad sexual tambin se han trasladado fuera de la sec-
cin de la infancia a la categora de Tr.crstor.nos sc.utcrlc~s y c/c Icr ideitticlnd . S P. ~ I I I I / .
Por otro lado, en el DSM-IV tambin aparecen nuevas categoras infantiles que
no se han aadido dentro de la seccin dedicada a los trastornos infantiles. En es-
te caso se incluyen los diferentes problen~as relacionados con el abuso o negligencia
en la infancia. que se han incluido en la seccin de Otr-os 171-ohlen?as clrrc /?iteclcn
ser. ol?jeto le urcnc.in c~lnicu.
Respecto a los cambios en la denominacin, aparecen diferentes trastornos.
Los Tr.t~.sror-iros tlc las hnhilidtrdcs crc.ac-lr71ic*us pasan a denominarse Tr.astor.ito.s
clel crprundiiajc. que es su uso clnico ms comn, mientras que los Tr.trstor.-
iros clel lcrrgitajc .v cl huhln se denominan ahora Tl.a.~tor.r~os de In c.on~~rnic.trc.icri.
Estos trastornos. por otro lado. dejan de ubicarse bajo la etiqueta de Tr,astor-nos
espec~!'flr~o.s tlcl tle.rcrr~r~ollo. En cuanto a los Ti.ustor.rtos por* dficit (le atcric.in y
c~onlpor.tumici~to pcr.ti~i.hcrclor.. este apartado en el DSM-IV engloba una catego-
ra ms amplia que el apartado de TI-ustor.nos por ~~onclrrc~rc~s pcr~trir~hcrclor~as del
DSM-111-R.
Por otro lado. en el DSM-IV, como ya se ha sealado, desaparece la denomi-
nacin de Tt.crstornos del clcsarrnllo. que en el DSM-111-R inclua el retraso men-
tal, los trastornos generalizados del desarrollo. los trastornos especficos del desan-o-
Ilo y otros trastornos del desarrollo.
Es importante sealar que algunos trastornos que aparecen de forma relativa-
mente frecuente en la infancia y la adolescencia en el DSM-IV no aparecen den-
tro de esta seccin. As, el trastorno depresivo mayor. los trastornos psicticos y
la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimen-
taria, los trastornos del sueo y los trastornos adaptativos. entre otros, han de diag-
nosticarse con los mismos criterios que se utilizan con personas adultas.
Por ltimo. sealar que ha habido un esfuerzo por aunar criterios con otros sis-
temas de clasificacin, en concreto con el CIE- 1 O. Una n~uestra de ello es que los
cdigos de cada uno de los trastornos de esta clasificacin que coinciden con los
del DSM-IV han sido incluidos en este ltimo.
En la tabla 2.6 aparece la clasificacin de los trastornos infantiles y de la adn-
lescencia que se recoge en el DSM-IV.
O Edicioiics Pii.;niitlt.
74 Ps/copatologia del nirio y del adolescente
2.4.2.3. Crticas al DSM
Auncl~ie las ltimas tres versiones del sistenia DSM haii sido bieii recibidas por
parte de muchos clnicos e investifadores, otros consideran que. a pesar de las nie-
joras respecto a los sistenias atiteriores, totla\/a preseniaii deteriiiiiiados pi-oblemas
ci.ticos. Las ci.ticns n~hs importantes se apoyan tanto en aspectos concept ~i ' 11 - cs CO-
iiio en estuclios de carnlm reilizndos p:ii.a cornpsobar la viilidez del sistema. Algii-
nns de estas ci-ticas SVII:
- Aunque se ha tlestacado que se trata de unu clnsificaci6n aierica respecio a
la etiologa cle los trastorno.; y que no p~iedc ideiitificarsc con riin_rn inode-
lo tevi.ico (Skiiiiiei.. 198 l i. iinplcituiiieiitc contiiia basndose en el iiiodelo
rntlico [te eiifcrnictlad (Aclienbacli y Edelbrock, 1984: Luciaiio. 1989: Mez-
zicli y Mezzicli. 1987: Nclson. 1987: Nelson-Gray. 1991). De foi.iiia repe-
ticla se Iiace refei.enci:i en el DSbI-111 y eii el DSM-111-R a los trastoi-iios co-
1110 si I'~ierari enfei-iiiedades, y la tci.niinologa eniplenda proccdc dcl iiiodelo
m6dico (sndroine. siitonia. et i ol og ~). Lo rnisiiio sucede eii el DSM-IV
(FcriiAndez y Lucinno, 1907).
- Se ci-itica cl moclo cle consiiiicciii del sistema (le clasit'icacin a plii.tii. ctel
:icuerdo entre profesioiiile\. lo cual iinplica uilii gran su1,jetividacl y :ti.bi-
irai-iedad. eil I~igii. clc ~iiilizui- iiiia metodologa eiiipricn (Mezzicli y Mez-
zich. 1987).
- Las definiciones tle los trastorrios y lo\ criici.ios diagiisticos sigiieii i es~i l -
tando ariibig~ios c iniprecisos en niuchos casos (Yule, 1981 ). lo cual no se
ha iiiodificaclo ni cii el DSM-111-R i i i en el DSM-IV. Adeiiis. los ci-itci-ios
dingn(siico.; r~ii.:i vez cspecific:iii las opei;icioiies o las tciiicas de e\/alua-
cicn i1eces:irins p:ir:t llegar ii 1111 cli;i~iistico (Aclieiibacli. I 9C)(1).
- Las i.e=liis tlc dccisin contciiidas e11 el sistenin (oi.deii;icicn Jt.i.ii.cl~iica. d i x -
nslico tlif~i~eiicial. niilcro tlc sntoinas neccsai-io. cd~id de coiiiienzo. tiem-
po d~ii.iiiite el qiie cfcbcn estar presentes los iitoiiias. ci-iiei-ios de exclusin)
e11 i i i ~~cl i ( ~s c;isc)s \o11 :irI?iti~:iri:13 ( Wiliges y Sl i c ~. 109 1 ).
- Se ha consider3do cluc caios sistciiias liaii s~i p~i cst o iii~iy pocos avances etec-
tivos cn 1:i cliisificnc~iiii dc los pr-ohlci~ias p\ic.oltigicos ii~f'iiitilc\ (Acheiibncli.
l0S5 i. 5- que las do\ ltiiiius \.c.rsioiies del sisteiii:~ DSM sielicn coiicediciido
IJILI). poca iriipoi.i;incia al cl~s~irrollo i i i l i i i i i i l (Hiirris 11Pow~crs, 1984: Kcssler.
IOSS: Luciaiio. 1080). clc forina que eii iiiuclios casos es iiecehaiio nc~iciir :i
cniesoi-i:ii pi.opi;is dc lo3 aclullos. pnsaiido pos alto los factores cvol i ~t i \ ~os
cl~i~iit' cctaii nl ciii.50 tlcl ii.astorrio (Jciiseii et al.. IC)U3).
- La iiiioi-riiacicii \obi.c 1:i eci;id dc coiiiicii~o. CLI I . ~ C>
proii6sl ico de 10s ir;\?;-
toriiox ii.il'aiitilt'\ \ i g~i e \endo escasa (Geitiiigei y Ki.atoclicill. 1087). Se han
iiitroducitlo c i t ~~oi - ~i i tli;i_ciixtic:i\ iio \;;ilicl:idnh que haceii i.cfcrcnci:i a I:i
iiifie/ 5 l u adolesceiicia ( h, l e ~~i c t i !. Mez/icli. 1987: Vv'eri.). IOSS). ) si g~i e
csi\tic'ii~lo \ol:ip:iiiiieiito eiit1.c las ctiteyoi-~is (Jciiseii et al.. 1093). Aiiiiclue
(1 I:,lii.iiitii.~ T>ii-;iriiiclc
Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil 75
en la ltiina versin se ha introducido una mayor diversidad de trastornos
y se ha puesto iiis hincapi en el papel del desarrollo y el aspecto social de
las alteraciones en la infancia, se han equivocado al excluir alg~inos sn-
d r o me ~ conduct~iales (Routli. 1989. 1990).
- El hecho de que exista uii merior acuerdo c~i ando se ~itilizan subcategoras
que cuaiido se emplean categoras generales (Franie et al.. 1988) indica que
la subcategorizacin resulta poco til (Wicks-Nelson e Israel. 1991).
- La posibilidad de que se prod~izcan efectos yatrognicos y de estigrnarizacin
del nio no ha desaparecido con este sistema (Wicks-Nelson e Israel. 1991 ).
- Ninguna de las versiones en uso del sistenia DSM considera la importancia
que In variabilidad sit~iacional del coniportamiento tiene en el proceso dicig-
nstico (Wicks-Nelson e Israel. 199 1 ).
- Los apartados que tratan los trastornos en la infiincia tienen poco en cuen-
ta el factor evolutivo. as coino las diferencias cle expresin de los sntomas
s e ~11 la edad. Debido a los rpidos canibios que se proclucen durante este
perodo. puede sei- difcil hacer encajar u11 trastorno deiitro de una ~inidad
sindrmica rgidaniente organizada segn la forriin que tiene el sndrome en
la adultez (Doni6nech y Ezpeleta. 1995).
- El espacio reserv;ido a los niiios y adolescentes es inuy reducido en coiii-
paraciii con el dispensado a los adultos (Doni6nech y Ezpeleta, 1995).
En resumen. aunclue el DSM-III-R y el DSM-IV suponen un iinportante avancc
respecto a los anteriores sisteiiias de cl asiticacin. . ' " tod~iva presenian nunierosas
limitaciones tanto concept~inles como prlcticas, que piiedeii hacerse exteiisibles tam-
biii ~1 la Clasificacin Interniicional de Enferinedades (OMS). que trataremos
a continuacin.
2.5. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE)
La Clasificicin Internacional de las Enfermeclndes (CIE) de la Organizacin
Mundial de la Salud es una clusificacin estadstica. no slo de los trastornos men-
tales sino tambin de otras enfermedades y estnclos patolgicos. Se trata de 1111 ins-
t r ~i ~~i ei i t o esencial para la recogida y contrastacin de datos sobre ndices de nior-
bilidad y niortalitlad a escala internacional. eii la que los trastornos mentales han
ido ndq~iiriendo un lugar nis prominente.
A contin~iacin se presenta la evol~icin que ha tenido desde su priinera p~ibli-
cacin y los aspectos generales iils iinportnntes de esta clasificacin.
2.5.1. Versiones de la CIE. Aspectos generales
Eii un principio. la OMS no inclua en su clasificacin ninguna seccin tic-
dicada a los trastornos ment2iles. La clasificacin original, denominada Li.\tci I i i -
76 Psicopatologia del nio y del adolescente
rer.riuc~iotltr1 (le Culrsus (le Ml~er.re. se usaba nicamente, como indica su nombre,
para coclificar las causas de muerte. En la Quinta Revisin de esta Lista (1938)
se incluy una seccin aparte para los trastornos mentales, a los que se les asig-
n slo una categora de tres dgitos con cuatro subcategoras en la seccin de
las enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos: de-
ficiencia mental. esquizofrenia. psicosis iiianiacodepresiva y trastornos menta-
les restantes.
La Conferencia para la Sexta Revisin ( 1 948) extendi la clasificacin para in-
cluir no slo las causas de muerte sino tambin las causas de morbilidad. De este
modo, la CIE-6 contena la primera seccin independiente de trastornos mentales
(Seccin V). En la CIE-7 no se hicieron muchos cambios en esta seccin. La cla-
sificacin de los trastornos mentales en la CIE-6 y la CIE-7 no fue bien acogida
por la comunidad internacional de psiquiatras. por lo que apenas se utiliz (Sten-
gel. 1959).
Debido a la impoi-kancia que fueron tomando los trastornos nientales como proble-
ma iritemacional de salud pblica, se puso en evidencia la urgente necesidad de una
clasificacin de los trastornos mentales internacionalmente aceptable. De acuerdo con
esto, la OMS desarroll un prograriia activo cle revisin de la forma y contenido de la
clasificacin, de manera que reflejara conocimientos nuevos sobre las caractersticas
diferenciales de los trastornos mentales especficos y su diagnstico y tratamiento, que
se tuvieron eri cuenta en el captulo de trastornos mentales de la CIE-8.
La novena revisin de la clasificacin (CIE-9, OMS. 1978) supuso una serie de
cambios respecto a la versin anterior. Algunos de los nuevos elementos en la sec-
cin de trastornos mentales de la CIE-9 fueron el producto de la reformulacin de
varias categoras. Se incluyeron los trastornos afectivo:; y los estados psiquitricos
especficos en la infancia. siendo sta la primera versin de la CIE en la que apa-
recen los trastornos infantiles.
A pesar de las diferentes modificacioiies que se hicieron en la clasificacin. la
CIE-9 result insatisfactoria, ya que no inclua criterios diagnsticos ni un sistema
niultiaxial. debido a que su principal fiincin era establecer categoras con la fina-
lidad de hacer nis fcil la recozida de datos estadsticos referentes a la sal~id p-
blica. Tras el desencanto producido por la ausencia de especificidad de la CIE-9, se
tom la decisin de llevar a cabo una extensa modificacin para su uso en Estados
Unidos, convirtindose en CIE-9 MC (modificacin clnica).
En 1992. la Organizacin Mundial de la Salud public la dcima versin de
su Clasificacin Internacional de Enfermedades, ccnocida coino CIE- I O. con un
captulo dedicado a los Trastornos mentales y del comportamiento. En este sis-
reina. los trastornos psicolgicos se wgrupan en diez secciones, por razones ad-
lninistrativ:is. relacionaclas con el sisteina de codificacin alfanuiiirico einplea-
(10 en esta clasificacin. Tres cle estas secciones estn dedicadas a los trastornos
infantiles.
La CIE-10 es mucho mr-s amplia que la CIE-9. auinentindose considerable-
iiiente el nmero de categoras disponibles para la clasificacin. El captulo que
Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil 77
TABLA 2.7
CI~~.s(fi(.(/(.ii/~ (le los tr-usror.rtos i/?filntiles en la CIE-10
Rc,ri.tr.so nrciircil
- Retraso mental leve.
- Retraso rnenttil nioderaclo.
- Retraso nientiil grave.
- Retraso mental profuntlo.
- Otros retrasos mentales.
- Retraso mental sin especificacin.
Ti.rrsroi.iros tlel rl<~,strr.~.ollo l~.sic.ol(,qic.o
- Trastornos especficos del hiibl~i y del lenguaje.
- Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.
- Trastornos especficos del des:irrollo psicoiiiotor.
- Trastornos especficos del desarrollo mixto.
- Trasiornos :e~ieralizadoa del desarrollo.
- Otros trastornos del desai~rollo psicolfico.
Ti.os~oi.rros tlcl ~.oiirl~oi.roiiiie~~ro y tic /(t.\ <,rrloc~ioiir,.v tlv c.onri~ii;o Irtrhirr,lil oii lo ii~ficiic.ict j I rt rrtlo-
Io.s(~<,ri<~iu.
- Trastorno5 liipercinticos.
- Trastornos disociriles.
- Trasiornos mixtos disociales y tle las emociones.
- Trastornos tle 1;)s emociones de coniienzo Iiabitiial en In iiifniicia.
- Tr.astrnos tlel compostnmiciito social tle coniienzo hobitiial en la iiihiiicin y adolescencia.
- Tr;istornos dc tics.
- Otros trastornos tlel coniportamieiito y de las eiiiociories de coniieiizo habitual en In infancia
y In adolescencia.
trata los trastornos mentales en la CIE-9 slo contena treinta categoras. mientras
que en la CIE-10 se incluyen cien. Esta nueva versin contiene una presentacin
niultiaxial (al igual que el DSM-111). as como iiiia versin para la prictica psi-
qititrica infantil y otra para investigacin. cle forma que se cubren las necesida-
des de los distintos usuarios (clnicos, investigadores. estadsticos. especialistas, en-
tre otros) (Doni hech y Ezpeleta. 1995).
Los trastornos infantiles (tabla 2.7) se agrupan en tres secciones diferentes. de-
nominadas ({Retraso mental, (<Trastoriios del desarrollo psicolgico>) y (<Tractor-
nos del comportamiento y de las einociones de comienzo I1abitu:il en la infancia y
la adolescencia>,. aunque. al igual que en los DSM. las categoras que aparecen en
otras secciones tainbiii pueden iitilizai-se en el diagnstico infantil. La terminolo-
ga einpleada en la CIE-10 es muy parecida a la que se utiliza en el DSM-III-R.
aunque presetlta difereiicias siistanciales en la cl:isificacin y agrupaciii de los tras-
tornos infantiles.
La CIE- I O presenta ~ini descripcin de cada trastorno. el diagnstico difeien-
cial y los principales sntoinns a tener en cuenta para el cliagnstico. La inayor con-
crecin de los trastornos en la CIE- I O en coniparucin con Iti CIE-9 conduce a un;i
78 Psicopatologia del nio y del adoiescenfe
disminucin de la prevalencia del trastorno. lo que pliecic ;tt'ccr.ti- ;i I;t polticri de
servicios psicolgicos y psicl~iiitricos (Steinhausen !: Erdiii. IOcl 1 1 .
Respecto a la terminologa. se mantiene el vocablo ~l c~i / l . o. \ i s. ;i pesar de que
la diferenciacin entre neurosis y psicosis ya no es u n ci.irerio principal para
clasificar los trastornos. como suceda en el CIE-9. Por otro lado. en el cap-
t~ilo V se utiliza el trmino trct.rto/.no en lugar de c~/~fe~.nrel/(cd (Dornenech y Ez-
peleta, 1995).
A pesar del avance cliie la CIE- I O supone respecto a la conceptualizacin de
los trastornos psicluiitricos infiintiles y cle la adolescencia. que estln en la base de
iina mayor fiabilidad del diagnstico. todava es necesario revisar algunas
subcategorts. concretamente en lo que se refiere a los criterios especficos de la
edad y la validez de las distinciones diagnsticas (Jirnnez. 1995). No obstante,
la CIE- 10 presenta algunos puntos positivos. que en opinin de Rutter ( 1989) son
los siguientes:
- Su utilidad clnica por la foniia flexible en la que estin descritos los trastornos.
- Es iin instrumento til en la formacin de los profesionales por la forma ex-
plcita en que se presentan los conceptos y por la acumulacin de conoci-
mientos clue contiene.
- Su cripacidad para adaptarse a los conocin~ientos nuevos.
En definitiva, la CIE-10 pi-esenta problemas y limitaciones siinil~ires a los co-
mentados anteriormente a propsito de las ltimas versiones del sistema DSM. aun-
que agravados por el hecho de que las pautas diagnsticus. las descripciones cl-
nicas y las reglas de decisin son a n mi s imprecisas (Fernnciez y Luciano. 1997).
2.5.2. Comparacin entre la CIE-10 y el DSM-IV
La elaboracin de la CIE- 10 y del DSM-IV ha sido realizada en estrecho con-
tacto y colaboracin. lo cuol ha dado lugar n unrt influencia mutua entre ambas
clasificaciones. Esto ha permitido que los cdigos y los trminos del DSM-IV
sean totalinente compatibles con los de la CIE-9 CM y con los de la CIE- 10. La
enorme cantidad de consultas que se han reulizudo entre los autores de la CIE-
I O y del DSM-IV ha resultado muy t i l a la hora de aumentar la congruencia
reducir las diferencias poco significativas entre los trminos de los dos sistemas
(APA. 1994).
No obstante, existen algunos trastornos en lu CIE-10 que no se incluyen en
el DSM-IV. En la tabla 2.8 aparecen estos trastornos y la categora a la que perte-
necen. As. algunos de estos trastornos son la afitsia adquirida con epilepsia o sn-
drome de Landau-Kleffner, el trastorno especfico de la ortografa. el trastorno
hipei-cintico disocial. los trastornos cie las emociones de comienzo Iiabitual en
la infancia, el farfulleo. algunos trastornos disociales y otros trastornos no especi-
ficados.
78 Psicopatologia del nirio y del adolescente
ciisminucin de la prevnlencia del trastorno. lo que p~i ede :ifect:is a la poltica de
servicios psicolgicos y psiquitricos (Steinhausen y Erdin. 199 1 1.
Respecto a la ter~ninologa. se mantiene el vocablo ~,rlo.osi.s. a pesar de que
la diferenciacin entre neurosis y psicosis ya no es iin criterio principal para
clasificar los trastornos. como suceda en el CIE-9. Por otro lado, en el cap-
t ~i l o V se utiliza el trmino t ~. c~. st ol . l l o en lugar de c~l f i ~~. r~~ct l i rt l (Domknech y Ez-
peleta. 1995).
A pesar del avance clue la CIE- 10 supone respecto a la coiicept~ializacin de
los trastornos psicluitricos infantiles y cle la adolescencia, que estn en la base de
una mayor fiabilidad del diagnstico, todava es necesario revisar algunas
subcategoras. concretamente en lo que se refiere a los criterios especficos de la
edad y la valiclez de las distinciones cliagnsticas (Jimnez. 1995). No obstante,
la CIE- 1 O presenta algunos puntos positivos. que en opinin de Rutter ( 1989) son
los siguientes:
- Su utilidad clnica por la forma flexible en la que estln descritos los trastornos.
- Es un instruinento til en la forniacin de los profesionales por la forma ex-
plcita en que se presentan los conceptos y por la acuinulacin de conoci-
mientos que contiene.
- Su capacidad para adaptarse a los conocimientos nuevos.
En definitiva, la CIE-IO presenta problenias y limitaciones similares a los co-
mentados anteriormente u propsito de las ltimas versiones del sistema DSM. auii-
que agravados por el hecho de clue las pautas diagnsticas. las descripciones cl-
nicas y las reglas de decisicn son an ms imprecisas (Fernndez y L~iciano. 1997).
2.5.2. Comparacin entre la CIE-10 y el DSM-IV
La elaboracin de la CIE- I O y del DSM-IV ha sido realizada en estrecho con-
tacto y colaboracin. lo cual ha dado lugar a tina influencia mutua entre ambas
clasificaciones. Esto ha perniiticto que los cdigos y los trminos del DSM-IV
sean totalinente compatibles coi1 los de la CIE-9 CM y con los de la CIE- 10. La
enorme cantidad de coiisultas que se han realizado entre los autores de la CIE-
10 y del DSM-IV ha resultado muy t i l a la hora de aumentar la congruencia y
reducir las diferencias poco significativas entre los trininos de los dos sistemas
(APA. 1993).
No obstante, existen alg~inos trastornos en la CIE-IO que no se incluyen en
el DSM-IV. En la tabla 2.8 aparecen estos trastornos y la categora a la que perte-
necen. As. algunos de estos trastornos son la afasia adquirida con epilepsia o sn-
di-oine de Landau-Kleffner, el trastorno especfico de la ortografa. el trastorno
hipercintico disocial. los trastornos de las emociones de comienzo habitual en
la infancin. el fai-fulleo. algunos trastornos disociales y otros trastornos no especi-
ficados.
Sistemas de clasificacin en psicopatologia infantil 79
T,4BLA 3.8
T/.rrsto~.no.s dc Irr CIE-/ O qrrc / l o crl>o~.c*c.c~l crl cl DSII/I-II;
tlrl l el l ~Li i ~, j ~.
.- .Af':iai;i ;iclqiiii~itla coi1 t.r>ilepsi;i (siiclroiiic
clc Liiiltl:l1i-Kleft'1ler~.
Trnstoi.iioa csprcficos del cle\:ii~rollo tlel iipreii-
cliz;[je cscol;ir.
- Tr;i\toiiio cslicct'ico [le la orrofrnla.
- Ti.;istoriio i i i i xto del clcsurrollo de nprciitli-
z;i.ie e\col;il-,
Ti-iistoi.iio e\pccfico del (i c\;i i -i -~l l o ni i sto.
Tr:i\toi.no ~ci i rr;i l i i ;i cl oa clel cles;ii.rollo.
- .A~i ti si i i o :ii1>i~.o.
- Oti n\ tri i tori i o\ gciirriilizntloa del tlesnrrollo.
01r0\ ir;i>triio\ del ~l es; ~r r oI l ~i psicolfico.
Tr;i torno c1t.l c1c~;irrollo p\i col 6gi co siii espe-
cilicnciciii.
- 01ro\ l r ; l \ t oi ~l l t i ~ l l i p ~ r ~ i l l ~ t i c o \ .
Ti.:i\toriioa tli\oci;ilch.
- Ti.;istriiiio tliaocinl liiiiitntlo iiI coi i rri to aociiil.
- Ti.;iaioi.iio lli\oc.i;rl rii iiifios i i o aoci:ilir:itlo\.
- Otros ti.iis~riios tii\oci;ilcs y de las r i i i o-
cione\ i i i i xtos.
- Trastoi-no tlisociiil y cle I;i\ eiiiociories 17iix-
rn ain epeci fi caci i i i i .
Trastornci tic Ins ciiiociones de coi i i i ei i ~o 112-
l >i l ~l ~l l e11 la i11fa11ci;i.
- Trasroi.iio de ;iii\iedacl l i hi c~i cte I:i inLiiicia.
- Trn.;tosiio (Ir hiliei.ensihiIidiit1 social de 1:i
infiincia.
- Trahtoino <le ri val i di d ciitre hcrinanos.
- Otro\ trastovilo\ <le Iiis ziiiocines eri 1;) iii-
t;iilciii.
- Tr;i\ioriio-; de Iiis einocioiies ei i Iii i i i fai i ci i i
\iii e\pecificaciii.
Tr;i\iornos del coiiiport;iiiiicnto social de co-
i ni ei i zo Ii;ibitu;il ci i la i i i fi i nci i i y atlolescciicio.
- Otrcis triistorrios clel coi i i poi ~~:ti i i i ci i t~i <ociiil
'11 l u i i i fi i i i ci ;~ > ;itlolcscciicia.
.- Ti.;istoi.ii(is tlcl coi i i por t i i i i i c~~~o oci i i l ei i I;i
i i i fi i i i ci ;~ :idolcsceiici;i sin esprcif'ic:iciii.
Tr:i\toriios tic tics.
- Otro5 trastornos de tics.
Otros ti,n\toi-110s tic Ins eiiiocioiies ! del coi i i -
~?c~l ~ti l i l l i el l to clc colllicllzi> l1ilhit~i;ll e11 la illl'illl-
ci i i ! ;t(llzscc~iici;i.
- I';irfulle.
- 0 t i . o ~ triisloi-rios de las ei i i oci oi i cs ! clel
~~oi i i 1~nrt:i i i i i ei i ro e11 l a i i i ki i i ci ; ~ ! , iiciolcs-
cci i ci ;~ no especil'iciido\.
2.6. Principales ventajas e inconvenientes de los sistemas
de clasificacin
Trii\toriio.; di \oci nl c\ ! , de I;i\ ci i i oci oi i c\ i i i i sto.
- T~i ar oi - i i o iliaoci;il dcprc\i \.o.
Coii el fiti de contar con tina iiitormacicn objetiva y ecluilibi-ada respecto n su
posible ~iso. ii cciiitin~iaciii se pliiritean las principales ventajiis e inconveiiientes.
tanto cle tipo geiierul conio eii el coiitesio de la psicopntologn inf;riitil. que dife-
rentes autores Ixin achacado ii los sisteiiias de clasificiicin (Bi.joii. 1976: Acliei-ib;icIi
y E<Iclbi-och. 1989: Cir;ih:irn. 109 I : Hoyliughi. ICj92: Jiriinez. 1995: Dornt;iiecli
Ezpcleia. 1995 ):
I ~ i s prii-icipales i.c' /it(~jrr.~ clue aportan los sisternns de c1asific:icin podra11 siii-
tetizarse del sig~iienie i-iiodo:
1~~(i.s~1i~rio iiii*iir(il ,sii~ c ~ , s / ~ , ( ~ j / Y ( . ~ i . i i ; ~ i
Tr:i \~oi -nc~ iiient;il hi i i rspccific;icitiii.
80 Psicopatologa del niiio y del adolescente
- Ayudan a resumir y ordenar las observaciones. Proporcionan criterios es-
tructurales en funcin de los cuales clasificar y organizar la informacin.
- Favorecen la coniunicacin entre profesionales tanto de la misma como de
distintas tendencias. Dar un nombre comn a los trastornos infantiles su-
pone iin nexo de unin para intercambiar opiniones y juicios clnicos.
- Proporcionan al profesional un conjunto de datos relevantes desde el pun-
to de vista clnico y de investigacin.
- Orientan en la planificacin de la intervencin. Sin una evaluacin y un diag-
nstico adecuados, el tratamiento puede estar condenado al fracaso.
- Son de gran ayuda en la realizacin de estudios epidemiolgicos, etiolgi-
cos y relativos a los resultados de la intervencin. Es necesaria una taxo-
noma fiable y diferenciada para realizar investigaciones sobre cuntos ni-
os tienen un determinado trastorno. cul es su origen y cul es la fornia
ms adecuada de tratamiento.
Sin embargo, han de tenerse tambin en cuenta los inconvenientes que pueden
derivarse de estos sistemas de clasificacin. En concreto. las principales crticas
que han recibido son:
- Su escasa utilidad clnica. La informacin sobre etiologa y pronstico es
vaga, y el diagnstico no suele ser de utilidad para la orientacin del trata-
miento.
- El diagnstico realizado en una determinada etapa del desarrollo puede no
ser extensible a otras etapas.
- A pesar de los intentos por elaborar un buen sistema de clasificacin, hoy
por hoy no existe acuerdo sobre qu trastornos existen realmente en la in-
fancia.
- Existe un alto ndice de comorbilidad en los trastornos infantiles, por lo que
dentro de una misma clasificacin resulta a veces necesario introducir nue-
vas categoras de diagnstico de una edicin a otra.
- Aparecen dificultades en el proceso de clasificacin, ya que en la prctica
se observa que algunos nios presentan problemas que no pueden identifi-
carse con una categora concreta, mientras que otros presentan caracters-
ticas que corresponden a varias categoras.
- Es importante tener en cuenta las posibles consecuencias negativas del eti-
quetado, tanto en relacin a la percepcin que los dems tienen del nio co-
mo a la que el nio tiene de s mismo.
- E~ t o s sistemas no dan la suficiente importancia al contexto familiar y a las
reaccione5 de los adultos, variables fundamentales para la comprensin del
problema del nio y para su posterior tratamiento.
Aun siendo conscientes de que no existe una clasificacin perfecta, es induda-
ble la gran inlportancia de los sistemas de clasificacin para proporcionar una ba-
82 Psicopatologa del niito y del adolescente
Ani eri ci i i i Psychiiiiric Associatioii 1 1 987 1: US:bI-111-R. .\.loiiiiol Di/gric.s/ir.o J. I ~: . i / ~i ~I i \ r i ~. o (/e2 1o.c Ti.c/.s-
/oi ~~i o.s , \ ~ l ~ ~ i i / ~ ~ I ~ ~ , s . B;irccIoii:i: h~l i i s~oi i . 19x8.
Aiiieric:iii I's!.c.lii;iiric A~\oci i i ti ci i i ( IOC)4): /).?.M-/\ . ,\.1(i/i/i1/1 Ijii/q/itj.\:ic o \- FI\i i i (l i :\i i c~~ l/<z los 7i.o.s-
coi.iio.\ . I l oi ~/ r i l ~*. \ . R;trccloii;i: 1':iasnii. 100.5.
r\clieiih;icli. T. ( I <)S5 ): i.ss(3t.sriir/ri trri(1 7;rvotioiii~. ofC'iiiltl coitl : \ t / ~~I c~. \ ~t (,iii P.\,Yc lio/i~r~/i(~lo::,y. Re\crl!.
Hi l l \. Ci\: S;igc.
Xclieiihiicli. 1.. 14. ( Ic)SS): Iiitegrating .Aa\e~sriieni niid Ti i soi i ~m! ~. En hl. Ri i ttcr ! l . S. 1-iiiiii leda.).
.-\.s.\(~.s.~/iioiir o/i11 Oitr:.iro.\i.\ iii C' l i i l t l P . ~ ~ ~ c - l i o l ~ ~ ~ i l i o I o ~ ~ . Xiicv;i Yiirh: Tl i e Gi i i l foi .d Prea\.
Acliciihncli. T. ( 109 I ): ,Vc//irr<r(/i~i. ~/i <r C' l i i l t l R~l i c/ ~- i o/ . C'lic~(~Xli.st~4- I S ciii(1 / 99/ Pi.c!/il(~. Hiirliiigtii.
VT: I:iii\cr>ii!' of Vcriiiiit, tlrp:iriiiieiii of Ph)clii:itr>.
,~\chci i I~i i ch. T. \l. ( 1000): Co~i ccpi ~~: i I i zi ~t i o~i ci t ' ~I cvel o~~~i i r i i t ; t l lp\! cl i o~~: i t l i ol o~y. Ei i \ l . Lc i i i \ ! S.
1'1. hl i l l ci . rccl\.). I l ~r / i i / l i ooL o/ ' 1) oi ~( ~I o/ ) i r i ( ~i ml P . ~ ~ ~ t ~ I i ~ ~ ~ ~ i r I i o b ~ ~ ~ . Suc\ l i York: Pl ei i i i i i i Prcss.
.AcIiciih:icti. T.. ! Etlrlhroch. C. ( I Y83): .\.l r/~ri i rrl fi~i. r l i c . C'liiltl H(,l/(ii.ioi. C'li(z~.Xlis/ oi i t l R!,i,i.s~,(l C' l r i l <l
1'1.0/111,. Ui i i -l i i i stoi i : Iliiivci..;it) (01. Veriiioiii. tlep:iriaiiieiir of Ps).clii:itry.
Acheiih;icli. T. M.. Etlclbroch. C. S. I IC)S-!i: P\! cl i op;i tl i ol o~! 01' childlioocl. .-\i i /i i i ti l ltc.i.ic.ii. (?/P.s!-
c~ltolo;~. 35. '777-2.76.
/\c.lieiihacli. T. h.!.. ! E~l cl l i roch. C'. S. i Ic)Shl: 1.;i i;i\~~iii>iiii.i ci i ~~\ i ci i l ~; i i ol c~~i ; i i i i fai i ti l . Lii Tl i oi i i i i a
H. Ol l ci i di ch ! Mi cl i cl Hcr\c,ii i ci l \ . i . P\ i c o/JII:o/o:~;~ i i i /i i i i i i /. R;irccloii;i: .\l;ii.tiiizz Rocii.
.4cIieiih:icli. T.. y EcIcl hi ~(~ck. C.. ( lc)Se) I: Di :i si i o\~i e. t : i \ ~~~i oi i i i c :iiid ;i \\r\\i i i ci i t ~\ \ LI c\ , Ei i T. H. Ol l ei i -
dich y 14. Her5cii (etl \.). H~/ii(I/?ooI, (!/ C ' l i i l t l / ~ s ~ ~ ~ l i o ~ ~ ~ / / l i o l ~ ~ ~ ~ . \ LI ~\ . ; I Yoi.L: Pl ci i i i i i i Prc\\.
Ac9ieiih:icli. T. \l .. y hl cCoi i ;i ~i ~l i !. S. 11. i Ii J92i : T:i\oiiiiiii! ot I i i t er i i i i l i ~i i i ( l Di\ortlei. 01' Cl i i l tl l i o-
ocl i l l l C l . ~~l ~l l c \ c cl l ce. El1 \L.. A l . Re! ll<ll<l\ i ~ ~ ' 1 , l . l/i/(~/~/i(/li~iii~ /ji.\fli.(ll,/~.\ ili C~/ l i l ( I / ~( ~/ i ~//i(l ,\1101~~,\-
t~c~/i /.\. NLI~\,:I 1'oi.h: \Vile!.
.-\cliciih;icli. T.. ! E~l c~l hi .i )i h. C'. 190.31: I>i:igiicihiic.o. i i i \ c i i i c i i i i i i i ! c\;ilii;ici6ii. Ei i T. H. Ol l ci i i l i ch !
bl. t j ~I ' Wl 1 ti\.!. ~ . ~ ~ ~ ' O / ~ l / / O / O ~ ~ ( / i /l /;/i i /i /. ~ ~ l l ~ ~ ~ ~ 0 1 1 ~ 1 : 14:1i~~lle7 f<O~i i .
Hsl l ocl i . ,A,. ! F3:iiio\. R. ( IOShi. C'lii\iliciir~icii ! c.iiic;oi.i/ac,icii ci i ~~ai copat ol o~ ~i . Ei i .A. f3ellocli !
hl." P. B:iri-cio i c.i l \.~. P.sic.olo:oir ( / Ni i <~r : ri.cc.\rcii.iio.\ I>io-l~.\ic.~i-.sric~i(rlc\. Viilsiici:~: Proi i i ol i hro.
B~~oLI . S. W. I li)70): (~Iiil~l I ) t ~ i ~ t ~ l ~ ~ / ~ / ~ i ~ ~ i i / . T1i1. Bc/.\I!, .S/liy~, 01' k.1i1.1~ C/ i i / ~ l / i ~ ~ o ~ / , Li i gl e\\.oo~l (..lil'l'>.
h' l : l'i.cnticc-t l;ill.
Bl;i\lil'icltl. K. ( 1 ')S-! l : 7/11, ('/<l.\ \i/!'c'l//iO/i f ? / I"i'i.1 ~/ i O/ ~l i / / f / l / O~~. \ i i L' \ ; i \tii.h: P~ ~ i i l i i l l I'VC\\.
Hlnslil'ielil. R.. ! Di.;i(liiii\. l. ( I)7h!: Toi \ ;ii.(l\ :i i i i \oi i ci i i i ! 10r I>\! ~.liiil,;iiliolo~_!. Hi.iri.\li . l oi ~i - i r i l (11'
l'.~J.l /i1(//1~~. 129, 574-5s3.
C'II. .l. l l OX31: 'l'o\v:ir~l :i iio\olo:! 01 p\yclii:iiric. tl i \orel c~i .~ iii iiifiiiic!. Ei i .l. (';ill. E. (;iilc\oii y R. L.
T! \OII 1. I.I.~III~I(,I.\ (!/ III/;//I/ P. \ ~~~/ I ; ~I / I - ~~. KLICI il ) ' l i r ~: rji15ie I ~~) ~~I , >.
C';iiii\\ell. 1). P.. ! l i i i i i ci -. Al. 10041:. (' l :i \~i l i ci i i i oi i : c~ciiici~l?iti;il \\tiea ;iiitl si i l ~\i ;i i i i i vc f i i i cl i i i p. Ei i
M. Rtiiicr. E. T;I! l or ! L.. 1 li.i.so\ c ~l \ . i. ('liilfl !//ti/ 4 t l ~ ~ l l ~ \ ~ l ~ ~ i ~ l ' .\i .(.hi ~i ri .\.. 0\101'tl: Hl;ick\\clI Scicil-
1i t . i ~ r ~ t l ~ ~ ~ i e ~ l t i l i l l ~ .
I I CI rj ;~r~.i [). 11. v. I l i ) vj 1: E\.:IILI:IC~OII CI ~I I ~C~I i111.:11lti1 ! :I~IOIC\C~IIIC. EII F. S~I KI ( ~ ~ 1 . ) . EI.~/II~(I(,~(;II 11~;-
(,o/(;;/, (1 i !i i )o\ \ ( i t l ol c. ~~ 1~11/c,.s. >l;il;lri(l: Si i i i c\i \.
l ~l l l l l ~i l L~cl l . E. ! ICJSOi: Lii\ clil\ifiC~;icie)llt~\ e11 ~ ~ : l i c l o ~ ~ a i ~ ~ i l i i l t l ~ i ; l . l \ t P P.\;l/il;lir/~;~/, 4. 17s- 1 s.:.
Doiiii.iiecli. I:.. ! Fi l )cl ri ;i . L.. i I c) Oi i : L;is cl~i~il'ic:iciiic.\ zi i ~i\icop;itoloy;i iiii;iiitil. Ei i . l . Rotlrgiicz
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d Trastornos de la conducta alirnentaria
OLATZ GMEZ
3.1. Introduccin
La intencin del presente captiilo es proporcionar los conocimientos bisicos y
las referencias, desde la psicopatologia infantil, que permitan la conceptualizacin
de los trastornos de la conducta aliinentaria (TCA) infantiles.
En primer lugar hay cliie sealar que casi todos los TCA infantiles conllevan la
existencia de algn retraso del crecimiento. Este hecho. junto con las edades en
qiie se producen. hace que estos trastornos sean principalmente de referencia pe-
ditrica (Toro. 1995).
Hay que tener en cuenta que segn las orientnciones y los autores que las com-
parten se puede encontrar, a lo largo de la literatura existente sobre el tema. una
clasificacin diferente de los TCA. Se puede observar como algunos autores in-
cluyen o excluyen algunos de los trastornos, as como la adhesin o no a los sis-
temas de clasificacin DSM y CIE. en las diferentes versiones que sobre ellos se
han desarrollado a lo largo del tiempo.
Por otro lado, es iniportante sealar el papel de la puericultiira en la relacin
existente entre el beb y la madre. La puericultura ha respondido durante mucho
tiempo a una presin monomorla en la que la diettica. entendida tanto por cali-
dad como por cantidad de los alimentos. ha gozado de inuchri mayor atencin que
Ins relaciones personales (Ajuriaguerra y Marcelli. 1992).
Desde nuestra perspectiva, creemos que el nio merece tener apartado propio
de TCA claramente diferenciado del de los adultos: aunclue es cierto que trastor-
nos como la bulimia y la anorexia se dan ms frecuentemente a partir de la ado-
lescencia. sobre todo la bulimia, sta no es razn para no declicarle la importancia
qiie estos y otros trastornos tienen en el mundo infantil, y niis Iioy da cuancio la
iniagen corporal cobra una especial relevancia en Iti sociednd en la cual nos desai-ro-
Ilamos y vivimos.
Por todo lo expuesto, y tomando coino refei-encia la perspectiva clnicu, nos ccri-
trarenios en el estudio de aquellos TCA infantiles ms comnmente aceptacios: O / I ( J -
.ricltrtl. ~ ' i c ~ i . ~.ltn~icrc~icr~. tl.trstot.no c/c l o in,qc.sto. aiiol-c>.\-itr y hlrlir/~ict.
86 Psicopatologa del nio y del adolescenfe
3.2. Desarrollo de los patrones normales de alimentacin
La conducta alimentaria eii los nios vn cambiando de una foriiiri relativninen-
te rpida. conienzando por la aliinenlaciii proporcionada por otros hasta la elec-
cin propia y aiitonoma coiiipleta en el comer.
De forma general. de los S n los X ineses de edad se inicia progresivainente el
cambio de lu leche ~i otros s:ibores y textilras qiie continuarn Iiasta aproximadan~ente
los 2 aos de edad. En este perodo. el nio va adoptnnclo hbitos alimentni-ios ms
sinlilares a los del adulto. Iiasta sei-capaz de ingerir todo tipo de alinientos. Este apren-
dizaje se extiende hasta alcanzar los 12 aos. clLie es cuando el nio aclcluiere los h-
bitos de un;i alirneiitacin variada y ecliiilibrnda. iniportante para su desarrollo.
A continuricin se detallan algiinos de los datos iiis sobresnlientes sobre el de-
s;irrollo de los pntrone5 norin~tlcs de :iIin~entacin segn Gesell (1972).
Desde niuy corta eclnd se van estableciendo progresivos contactos del niio con
elementos relacionados coi1 1ii conducta nlinientaria. sienclo los primeros de estos
contactos los de tipo manunl. As. a los 15 ineses. el nio inhibe toinai el pliito pei-o
le interesw pnrticipar en lu comida; n los 18 meses yri le alcanza los platos vacos a
la madre. A los 3 aos todava necesita ayiida para aliinentiirse, tiende a distrnersc
y a ,jugar con la comida. especialmente revolvindola: rechaza algiiiios alimentos y.
la conversacin durante las comidns es muy poca. Cuando tiene 3 allos rni-aniente
necesita ayiid:i para finalizar iinn comitla. e incluso le interesa poner la mesu. o lia-
bla o coine y se levanta frecuentemente de In inesa. A los 4 unos es capaz de poner
la mesa correctainente y combina bien In accin de hablar con la de comer. le g~i s-
ta servirse l mismo y rai-ainente se levanta de la niesa. Y:i con S aos. conle rpi-
damente y se suele inostrnr muy sociul y Iiablador durrinte las coniidns. L~i s difi-
cult~icles que piieden aparecer en este perodo de tiempo pueden ser debitlas a cliie
iiI nio slo se le per~nitc unii purticipacin insuficiente en su alimentacin.
Existen niiichos factores cliic piietlen influir en el clesarrollo natural y saluduble
(le1 nio. coino llenarle la cuchai;~ sin Ile\!ri-sela n la boca. servirle la comidn en el
plato. permitirle que coma solo Ilarnando cuando ha concluido. periiiitirle elegii-
sus coinidns. etc.
En la tnbl:i 3.1 se pueden ver de forina resuinida las cnructersticas anterioriuente
coriient:idas.
Sin embargo. si los ciiicladores no aceptaii cllie pueden darse i.ecIinzos en ulgii-
nos alinientos esto podra ser. en un fiituro. la base de algn tipo de TCA. Eri inu-
cli~is ocasiones. se tlri demasiada importiincia a las cantidades de coinida y a los
motlales en la niesa. Desde el plinto de vista evoluti\:o. los buenos motlales cons-
tituyen un problema cie jiiipoi,tanci~i secundaria, ya que depeiiden fiintlamenrnliiienle
de la inadurez de las habilidades motrices del nio y. en concliciones normales. me-
joran con 1:i etluci.
As pi~es. es impoi.tai~te sealar cliie existen ~.c~c.lic~:o.s j ~>l . c:@l ~~~c, i u, ~ por algii-
nos alimentos que v:in a dependei.. entro otros factores. coino la cultiira. de la edad.
As. coi1 iin ao de etlkici se recliazu lo leche cii bibern. especialinente si se ha pro-
B Eilicioiic< Pil':iiiiitle
Trastornos de ia conducta alimentaria 87
TABLA 3.1
Co11rllcc.tl1.r ( ~l i i ~l ~~l t ( r l . i c ~~ t i po C/C (1111~e17to re,yi~~ lu ecltrd
Edad
5-8 iiie.;e\
1 S 111ese\
I X I l l c. t . \
2 ano\
3 iilios
-I :1n(25
Condiicta alinientaria
('aiiibio cli. leclie 21 \;ilioi. \al:itl.
Iiiliilie toiiiai. el p1:iioilr iiitsi.ei:i j~articipnr cii Iii co-
111iLl;t.
Alciiii~;i los plato\ \.acos al :icl~ilro.
Neceiit:i :i).iicl:i 17:ii.n ;iliiiiei1t~1i-se/iic1~~1~ 11 eli\trnerit.
> jiis;ir coi1 I i i coiiiida.
C'ii\i no ncce\ii;i a!.iiil:i pi1i.n cornrrici li;ihl:i o coiiie/ie
1c\ iIlt;l fl-~clleilt~l1~clllc (le 1:) illr\:i,
Poiic corrsctainciiie I:i mci;r/coiiihiii,i iici.ioiiei de h;i-
hl:ii- !, coiiiei-/\r puede \ci.\,ii. CI riii.;iiio/i-iir:iiiir'iitr se
l i . \ ~: i l l i : l .
Tipo alimento
Liquido.
Slido. t r i r ~i r ado
Stilitlu. trozos pei l ~~t . ~i o\ ,
Iiiicio i~liiiienio\ \lidos (co-
ino atlullos).
ducido nlgii cainbio. coi ~i o In iiiodificncin de la foriiia de 121 tetina. nunclue tam-
bin p~i ede haber rechizo de la leche en Liiia tazii. A los 18 nieses los i-echazos
prckrencias tambin existen. pero son carnbiaiites y no estln clai.aniente defiiii-
dos. Sin embargo. a los 3 iios ~iiiiclios iiios sor1 ~(i nani t i cos~ o ccnpi-icliosos),
coi1 las conlidas. ya piieden nombrar rtlinientos y expi-esas \,erbalmente siis ol?je-
cionex y pi-efesciici:is. que p~ieden i i . re1;icionndos con el y~isto. foilna. consistenciu
o color de los nlin-ientox: pi.efiei.eii aliinentos enteros y separados. no g~istndoles 1;is
i nezcl a. 4 los 3 aos y iiiedio los i-ecliuzos y pi-cfci.eiiciils estn niis del'iiiitlos: i-e-
clinLi la verdiii.n y prefiere I;i carne y 121 Fruta. y iainbi6n come por partes: piii~ie-
ro iin alirnenio y luego o m: cle foi-lila qiie colner slo sus ~iliniciitos preff ridos.
y los dems slo si se le clrt de comer. rechaznndo alsunos de ellos conipletninrii-
te. A los 3 aos ya acepta las \.eidui-as. nLiiiclLie la carne. I L I fs~ita. lo< postres 5 lo\
dulces so11 siis fa\~oritos. le guxtaii los alimentos tl~ie exigen rnasticacicii piieile
pedir aliineiitos especiules. cle SLI yiisto. ,4 los 4 1; a los 5 aos tiene piefeiencias !
i.echnzos definidos por alyunos aliiuentus. A los 6 aiis i.ecliiiza aliint.iitos por i po-
cas. desngs;iclndole al:~inos dc ellos por ~ L I tt";tLlr;i: suele rcch:izar posti.cs ! \ el.-
dtiins cocidas. Ic siistn piob~ir aliineiitos iilievos !. ticjie cl~ii-as pi.elki.eiiciiis por c;ii.-
ne. patitLix. Icclic. vcrduras criid:is. Iielodos y caramelos. A los 7 uos corniciiz;i :i
aceptiir alimciitox cliie n o Ic giixtan Iley~intio a tener pocos i.ecliazo.; u lo.; X ;iiio,.
CI LI C es ciiai~do ,jiizy:i iiiuclios aliiiiciitos por sil olor. mientras clue a los 9 ;io\ 1.;'-
c1i;iz;i 1.~1 nbiert~iinerite algunos aliincntos incluso por cst:ii. cocinados de i'oi-iii;~ ( i i -
terciitc 3 1;i L I \ L I ; ~ ~ .
De d e los 10 ~i los 12 aos el nio va pi.ogi-esivaiiieiite teiiictndo iiiii\ c l < i ' i i ~ <i . -
88 Psicopatologa del nio y del adolescente
sus preferencias y sus rechazos, siendo stos cada vez menores y normalniente pro-
ducidos por la textura de los alimentos. Las comidas fuera de hora y las golosinas
no son impedidas por los padres, aunque stos intentan controlar su cantidad y se-
leccionarlos en cierta medida: a veces comen por estar aburridos o solos. A los 13
aos es a la nica edad en que los platos rechazados superan a los predilectos, pre-
valeciendo sobre todo en las nias ciertas y curiosas nociones dietticas: en gene-
ral, se consumen inenos golosinas pero en mayor variedad, y es frecuente comer
fuera de horas. De los 12 a los 16 aos los alinientos favoritos son ms que los re-
cliazados y se expresan de forma ms generalizada; suelen comer entre coriiidas,
y algunos de ellos cuando estn solos o tristes.
En la tabla 3.2 se reflejan los rechazos y preferencias ms comunes hacia los
iilimentos desde uno hasta los doce aos de edad.
En resumen, se podra decir que las preferencias y los rechazos se hacen menos
niarcados y inenos frecuentes despus de los 8 aos, producindose alteraciones o
fluctuaciones importantes en los aos anteriores. Los aspectos somticos y psico-
lgicos estn ntimamente relacionados. de forma que es difcil separar los orge-
nes ambientales de los intrnsecos. Las diferencias culturales. las de raza y las de
constitucin individual se reflejan en los distintos inodos de conducta en el comer.
El al'ctito es tambin un factor importante a considerar y que va variando con
I r i edad; un nio de Lin ao suele tener un buen apetito en general para todas las
comidas, aunque ste puede disminuir a los 18 meses; de los 2 a los 4 aos suelen
darse fluctuaciones en cuanto al apetito, siendo en general bueno a los 5 aos. y
llegando a considerarse grande a los 6 aos, cuando el nio tiende a comer ms
entre horas y suele pedir ms de lo que puede comer. Sin embargo, a los 7 aos el
nio tiene un apetito moderado y puede pasar del extremo de un excesivo a un po-
bre apetito. A los 8 aos tienen un buen apetito, aumentando la cantidad de ali-
TABLA 3.2
Rec.hcrzos pi-ef~~r.enc.ius clc ulinicntos sc>,qrn la c(1rd
Edad
I ao
7 aos
2.5 aos
3 ao\
6 ;io.;
8-9 aos
17 aos
Rechazos
Leclie del bibern.
S q n :listo. consistencia. forina color.
\'erd~irn.
, .Acepta 13 verdiira.
Se~i i I:i teutiii-n. !. por pocas: postres y
\ c.riliiriis cocidiis.
i
S~. f n olor !- fornia de rst:ir cocinados.
Ses111 Iti teur~ii,:~.
Preferencias
Alinientos enteros y separados.
Carne y fruta: come por partes.
C:iriie. friit:~, postres y d~ilces.
Alinieiitos nuevos: y carne. patatas. le-
che. verduras crudas. helados y caranie-
los.
Segn olor.
Segn sitiiacin.
Trastornos de la conducta alimentaria 89
mentos a ingerir y el peso, hasta el punto de que en algunos casos es necesario res-
tringir la cantidad de alimentos. A los 9 aos se come ins equilibradamente se-
gn las necesidades del organismo. De los 10 a los 12 aos el apetito va incre-
mentiidose. A los 13 aos puede decrecer considerablemente en algunos nios. y
a los 14 y 15 aos alsunos tratan de hacer rziinen.
En general, tal y como se acaba de describir, el apetito vara de ao en ao mos-
trando una tendencia general hacia la mejora. Puede ser bajo a los 18 meses y a los
4 aos, pero existe Lin aumento continuado a partir de los 5 aos. A los 9 aos de
edad casi todos los nios tienen un buen apetito. Es importante sealar que los ni-
veles de apetito no son uniformes durante el da, siendo el desayuno, en general, la
comida ms pobre del da. En muchas edades existe una variabilidad iinportan-
te de comida a comida que tiende a disminuir con el aumento de la edad. A los 10
aos el apetito continri siendo bueno. pasando a ser nias inestable a los l 1 aos,
tluctuando segn los estados de ninio y los caprichos del nio. A los 12 uos el
apetito sigue aumentando. aunque a los 13 aos ya no es tan grande en general. Los
nios de 14 iios encuentran nuevos y siitiles goces en la textura de los ' 1 1' inien-
tos y en los aspectos sociales y estticos de las comidas. Por ltimo. a los 15 y
16 aos el apetito es grande. aunque se reducen las comidas fiiera de Iinras y el con-
sumo de golosinas. en parte debido al deseo de combatir el acn y el exceso de peso.
3.3. Descripcin fenomenolgica de los trastornos
de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia y otros)
En este apartado se van a poner de manifiesto las concepciones ms conin-
niente aceptadas acerca (le cada Lino de los TCA infantiles que planteainos al prin-
cipio del capt~ilo: obesidad. pica. riimiacin. trastorno de la ingesta, anorexia y bu-
limia.
En primer Iiigar. hay qiie sealar que las concepciones positivas sobre la ohcl-
siclrd quedan eqiiilibixdas por otros datos que son indicadores de los prejiiicios exis-
tentes contra Iris personas obesas.
La obesidad moderada en los nios ha sido histricamente considerada como
iin smbolo de salud: de heclio, existen pruebas de las diferentes concepciones en
cu~into al peso corporal ideal pura considerar atractivos tanto a hombres coino a
mujeres. segn las distintas cultiiras.
Por otro lado, la obesidad tambin puede ser considerada como Lina desviacin
de las normas cultiirales y tener consecuencias mdicas y sociales importantes. Asl
los estados de ninio negativos y los problemas conductuales manifestados por al-
gunos nios y adolescentes obesos, como las expectativas de ser rechazaclos por
los otros, pueden deberse a su obesidad mi s que tratarse de una causa de la inism~i.
La obesidad simple (tanto en nios como en adultos) no es considerada coiiin
un trastorno psiquitrico en el DSM-IV, sino cliie queda incluida en la categoi:~ ti?
(<fictores psicolgicos que afectan ri un trastorno fsico conlo (<trastorno fsico cl~ie
0 Edi ci o~i ci Pirciniiilc
90 Psicopafologia del nio y del adolescente
:ifectu a fiictores psicolgicos o sobrealimcntacin. en la qiie hay que terier pre-
sente Irt iiicideiicia de faciores constitucionales. geriiticos y psicolgicos.
Lti rnedida del grosor del pliegue clel trceps es el mtodo ms preciso disponi-
ble en la actiiulid~id para evaluar la obesiducl. El rea de esle pliegue representa con
b~istantc :iproximacin la coinposicin adiposa de otras reas corporales. y su rne-
dicin evita las iinprecisiones cliie puedan corneterse al iitilizur las tablas de altii-
ra o peso y los problenias inherentes respecto a la iiorn-iati\~a especfica de los ni-
os y udolesccntes eii desarrollo.
Algiinos ;tulores (A.juri;i_uerr:i y Mnrcelli. 1992) clistingiien dos perodos irn-
portantes en la constitiicin de la obesidad. As. denominan obesidad priniaria>)
a acliiella cliie sc da alrededor del priiner no de vida 1, obesidad secunduriu>~ si se
produce durante el perodo prepuberwl. entre los 10- 13 aos.
Por otro ludo. los pediatras describen. segn el aspecto y ninero cie ndipocitos:
- Obesidades hiperplisicas. en las qiie el nmero de adipocitos es niiiy ele-
vado. Se trata de obesidades cliie se constituiran en el pi-irner ao de vida.
- Obesidades hipertrficas. eii las cliie el iin-iero de clulos grasas es normal.
pero su tuiriao es excesivo.
- Obesidades mixtas, en las que se dan las caructersticas de los tipos ante-
riores.
La pi ( . ~r es la ingestin persistente de sustancias no nutritivas. inapropiada pa-
ra el nivel cle desarrollo clcl nio, qiie se da durinie un perodo de por lo menos un
mes. Pai-a qiie se considere pi c, t r , 1;i conduct~i ingestiva debe ser inadeciiada evo-
lutivamente y iio debe fori-iiar parte de pi.cricas sincionadas culturalmente. Si apa-
rece exclusivameilte en el transcurso de otro trastoi-no mental. coino iin retrnso
mental. un trastorno geiier:ilizido ciel desarrollo o iina escliiizofrenia, slo debe es-
tablecerse ui i diagii6stico separado de pic.ci si el cornportainiento ingestivo es de
suficiente gravcdad coino para merecer iinn atencin clnica indepencliente.
La sustniicii~ tpica ingerida tiende a viiriar con la edad: los iiifios peclueos sue-
len comer pintiira. yeso. cuerdas, rolx~. cabello. etc.. los nios de ms eclad: arena.
insectos. ho,j;is. giiijarros ... : y los adolescentes y acliiltos: tierra o estircol. Una ca-
racterstica ms qiie e4 importante considerar en este tipo de trastorno es qiie iio
existe aversin liacio los alimentos.
Hay cliic sealni. cliie la pica piiede ser considerada como t r ) un tsastorno global
o isociiido a un s1toc.X- einocional. y entonces no se cronifica y desaparece con el
tieinpo, o 1)) como parte de otro trnstoi-no. coino escluizofrenia, trastorno de la per-
sonalidad, deficiencia media o severa. etc.. trat5ndose entonces de un sntoma que
puetle cronificarse y convertirse en iin I-ilbito ms dentro del fiincioiiamiento con-
diictiial del iiiiio.
En el I I . LI . Y~OI . I I O do / . r o i ~ i ( i ( . i b l ~ la caracterstic:~ esencial es la regiirgitacin y nue-
vas rnasticaciones repetidns tle alimento qiie lleva a cabo un nio tras iin perotlo
de funcionninieiito normal y clue dura por lo menos iin mes. Los alimentos apnre-
Trastornos de la conducta alimentaria 91
cen en 13 boca parcialmeiite digei-idos, y entonces son nrro.jados de ella o. ins fre-
cuenteinente. masticados y vueltos a deglutir.
Otra importante caractei-stica de la I . ~ I I I ! ~ L ~ L . ~ ( ~ I ~ es que los sntoniiis no se deben
i una enfermedad gnstrointestirial i i i a otra enfermedad mdica asociada (como. por
ejeniplo, reflujo esof5gico) y que no aparecen exclusivainente en el transcurso de
una anorexia nerviosa o de una buliinia nerviosa. Si los sntomas aparecen exclu-
sivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del
desarrollo deben ser de suficiente gravedad como para iiierecer atencin clnica in-
dependiente.
Los nios que lo padecen adoptan una postiira caracterstica: estiran y arquean
la espalda con la cabeza colgando hacia ati-s. producen inovimientos de succin
con la leiig~i;i y dan la inipresin de experiinentai. satisfaccin con tal actividad.
El rr~~~.sror~rio rlc I LI in,gc.ctic~l ~1li111~1lt~ri.ii1 C/C 111 iilfLr~i(.icr o 1~ ~i i ( c se caracteri-
za por la alterncin de 121 aliinentacin manifestada por una dificultad persisteiite
para coiiier adecu;idamente. con una incipacidad significativa para ganar peso o
con prdidas significativas de peso durante por lo nienos un iiies. con un inicio an-
terior a los 6 aos de edad.
Por tanto. tradicionalmente. se han considei-ado incluidos en este apartado:
- La arlor.r.\-i~r rlcl hrh~; : pone cle manifiesto la iiiiportancia de la relacin que
se establece entre la madre y el beb durante la nlinientacin. al recibir y
d. ' 11- iespiiestas . a las sensaciones que recibe el beb6.
- LII ~rriol.(,.\-ii( /11.0(,0:: es i i i u) , rara: puede surgir desde la primera seinana de
vida. Los nios suelen presentar ~111 peso bajo. son nerviosos y riiiiy des-
piertos. Al principio se manifiesta por una actitiid pasiva hacia la aliinentn-
cin, y iiI cabo de alyiinos ineses el niiio presenta r-eacciones de oposicin.
- Lu crr~o/.c.\.ia ~l c l .srgr/rldo tr.inle.srr.c: es mAs frecuente: se suele instaurar entre
el quiiito y octiivo iiies (cuando se suprime progresivaineiite la leclie y se in-
troduceii nuevos ;iliiiientos). Durante este perodo cxiste una gran labilidad
fisiolyica del apetito y se dan iinportuntes cambios en el desarrollo. Se pue-
de disringiiir. por un lado, la anorexia de inercia. que se produce cuando el
beb carece de cooperacin y en ocasiones no tl.;l?ii la comidu. la leche se le
sale de la boca o bien voniita la comida. Por otro lado. la anorexia de oposi-
cin es una conciucta de oposicin real que se caracteriza por reacciones ca-
ractci-ialcs ante la comida como gritos. agitacin. rechazos a comer o v-
i ~ i i t ~ s .
- LLI tr11oi.r.i-io rlc I ~ I st~g11nrlr1 ir~fir~ic~itr en ocisiones es la continuiicin de la
~inorexin del segundo triinestre y en otras se da en el segundo ao de vida
icompaada de i.itliales [le iliiiieiitacin. Se suele organizar en fornin de opo-
siciii frente a la i.igidez de los padres o de modo capriclioso por 1ii clcc-
cin de los alimentos. poniendo en evidencia a l ~unos compoiieiites fbicn\.
No suele ser grave pero incide en el coinportniniento alinientni.io po\tc.i.io,-
del nio.
92 Psicopatologa del nifio y del adolescente
Adeins. siguiendo el DSM-IV, es necesario que la alteracin no se deba a una
eriferinedad digestiva ni a otra enfermedad mdica asociada (conio por ejemplo, re-
fliijo esofAgico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestin ali-
nientaria y que no se explique medor por la presencia de otro trastorno mental (co-
a imentos. mo. por ejeiiiplo. trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de 1'
Es decir. slo se diagnostica t1.crstor.110 dc la illgesrin alinlc~nttr~,irr tlc ILI ir!fi~~i('iu o
la riifie: si el problema ingestivo provoca incapacidad significativa para aumentar
peso o se produce prdida de peso y no si las alteraciones alimentarias quedan iiie-
jor explicadas por una enfermedad gastrointestinnl endocrinolgica o neurolgica.
La crrior~e.vie 17cr.i.io.w se caracteriza por un rechazo a mantener el peso corporal
igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla; por
ejemplo. prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85%: del esperable o fra-
caso en consefuir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento. lo
que da conio resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable.
Es caracterstico en este trastorno la existencia de un miedo intenso a ganar pe-
so o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal: y una al-
teracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, con una exageracin de
su iniportaiicin en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo
peso corpoi.al. Cuando se presenta en mujeres pospuberales es muy frecuente que
se d amenorrea, llegando a proclucirse una ausencia de al menos tres ciclos mens-
truales consecutivos. (Se considera que una inujer presenta ninenorrea cuando sus
~nenstiuacioiies aparecen nicainente con tratamientos Iiorinonales, coilio por ejerii-
plo con In adniinistracin de estrgenos.)
Hay que hacer mencin de la importancia que la sintoniatologa. tanto fsica
corno psicolgica, tiene en este trastorno. Adeins de los sntoinas anteriormente
sealados. algiinos de los ms frecuentes al tiernpo que evidentes son: prdida de
peso y lquidos, trastornos digestivos (conio estreimiento). carencia de la sensa-
cin de hanlbre. liipotensin, piel seca, pelo dbil. ojos hundidos, pecho cado ...
(Raicli, 94).
En la anorexia nerviosa es importante especificar el tipo. Segn el DSM-IV. se
puede diferenciar entre:
- Tipo r.c.srr.ic.ti~~o, en el que la prdida de peso se consigue haciendo dieta. con
ayuno o intenso ejercicio fsico y en el que durante los episodios de anore-
xia nerviosa, los sujetos no recurren a atracones ni a purgas.
- Tipo c ~ o n i ~ ~ l / l s i r ~ o ! ~ ~ ~ r ~ : y c r t i i ~ o . en el que durante el episodio de anorexia ner-
viosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (como provo-
cacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
En la hlrlin7icr ~~~~~~~~iostr la caracterstica principal es la presencin de atracones
recurrentes, consistentes en la ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo
(por ejemplo en iin perodo de 2 horas), en cantidad superior a la cliie In niiyora
de las personas ingerii-an en un perodo de tiempo similar y en las inisnias cir-
<r3 E<liciiiiies Pii.;iiiiidc
Trastornos de la conducta alimentaria 93
cunstancias, y con la sensacin de prdida de control sobre la ingesta del aliinen-
to (por e.jeinplo sei~saciii de no pocler parar de comer o no poder controlar el tipo
o la cantidad de comida que se est ingiriendo).
La persona que padece este trastorno lleva a cabo una serie de conductas com-
pensatorias inapropiadas. de rnanera repetida. con el fin de no ganar peso, como
son provocacin del vmito. uso excesivo de laxantes. diurticos, enemas u otros
frmaco';. ayuno y ejercicio excesivo: la aiitoevaluacin est exageradamente in-
fluida por el peso y la silueta corporales y la alteracin no aparece exclusivainen-
te en el transcurso de la anorexia nei-viosa. Adenis. los atracones y las conductas
coinpensatorias inapropiadas tienen lugar. como promedio. al menos dos veces a
la semana durante un perodo de tres meses.
Como en el caso de la anorexia, hay que especificar el tipo de bulimia nervio-
sa de que se trata: se puede distinguir entre:
- Ti170 plil;:'crtiiso, en el que durante el episodio de bulimia nerviosa el indivi-
duo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso.
- Ti110 120 /~l~l;y(iti\'o. en el que durante el episodio de bulimia nerviosa el in-
dividuo einplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayu-
no o el e.jercicio intenso. pero no recurre regularmente a provocnrse el v-
mito ni Lisa laxantes, diiirticos o enemas eil exceso.
3.4. Incidencia de las etapas evolutivas en los diversos
trastornos (curso y pronstico)
En cuanto a la OI ~ CS ~ CI CI C~ . las investipciones longitiidinales realizadas sobre la
estabilidad del peso corporal desde la niez hasta la etapa adulta sealan que tina
pi.oporcin significativa de menores obesos no supera su obesidad (Ollendick y Her-
sen. 1993). aunqiie es tambin cieno que un incremento rpido de peso durante el
primer ao de vicla iio es necesariamente Lin precursor de obesidad posterior.
En la obesidad son especialmente iinportnntes los aspectos genticos. ambien-
tales y conductiiales o de hbitos alimentarios; hay que tener en cuenta que el grii-
do de iiicidencia de estos frictores vara de iin nio a otro. En cuanto a los factores
genticos o constitiicionalei. se lian encontrado relaciones entre nios cibesos con
sus padres biolgicos obesos. coi1 hermanos ge~iielos ... Asimismo, cobran zran re-
levancia los hbitos alin~eiitarios adqiiiridos para no comer de forma excesiva: es-
to veiidra a apoyar la teora de considerar la obesidiid como el polo opuesto de la
anorexia. en el sentido de que mientras en la primera prima la polifagia y la pasi-
vidad. la seguiicla se caracteriza por la hiperactividad y la del pdez excesiva.
La pic.tr puede tener su inicio en la infancia: en muchos casos el trastorno pei--
siste cliirante varios iiieses y a continuacin remite. Ocasionaln~ente. puede pro-
longarse hasta la adolescenciu o. con menos frecuencia. hasta la edad adiiltu. El-:
O Etlicioriti\ Pir;iiiiitlc
94 Psicopatologa del nio y del adolescente
s~ijetos coi1 retraso iiieiital. la conducta de pica puede disniinuir duriiite la edncl
adulta.
El inicio de i i i i t ~ w s t o / . ~ i o clr I . I ~ / I ~ ~ L I ( . ; I ~ puede aparecer en el contexto de cier-
tos I-etrnsos del desarrollo. La edad de inicio se sita ei1ti.e los 3 y los 12 meses de
vida. excepto en sujetos con retraso niental, en quienes puede iniciarse en estadios
del desarrollo posteriores. En los nio< suele remitir espontinenmente. aiinqiie en
casos yraves el curso es contiiiuo.
El r ~ . c i . s t o ~ . ~ i o c/c / L/ i ~l , : i >. s f i ( j ~l ( ~ l i / l l c ~ / l t ( ~ ~ . i t ~ suele iniciarse clurante el primer ao
de vida pero tambin puede hacerlo a los 2 6 3 anos de edad. La mayora de los
nios suelen experimental- mcjoi-as del creciniieiito tras perodos de tiempo de va-
riable lonritud. Es cle sealar que cuanto inas tardo es el inicio. poi. ~j ei npl o a los
2-3 aos. inenos iinportnntes son los trasrori~os del tlesar-1.0110 y In inalnutricin.
iiuncluc s se observa un retraso del creciniiento.
Es importante seiilar la relacin esistenie entre la ap;irici61i de este trastorno
con los camhios en 1:i alimeiit;ici6n que tienen lugar eii tres pei.odos de la vida del
nino, coiiio son de los 5-8 nieses. los 15-1 X iiieses y los 3 aos de edad. cuando ya
comicriz:~ ;i tonirir alimciitos sli(los. Estos tres puiiios. junto con 13 entrada al co-
lesio. son riiomeiitos iniportantes en la rclaciti clel nio con la coinitla cliie plie-
den estar en la base (le fut~iros r>rol~leiiias coiiductuales.
Es necesario estudiar Iii evolucin cle Iii ( I I I ~ I . C . Y ~ ( I junto n la estructura psicopnto-
Igicn qiie sostiene esta conducta. yn que ainbas estln ntimiiiiiente i.elacionadas. Se-
gn el DSM-IV. I n etlad pi-oinetlio de inicio de In anoi.exiii nei.viosn es 17 uiios. aun-
que iilg~inos datos s~i ~i ei -en I;i existencia de picos hirnotlnles a los 14 y 18 aos. El
coiiiienzo de la enfermed;id se usocin muy a menudo a un acontecimiento estre-
sanre coiiio. por eJeiiiplo. el abandono del Iio~l_ar para ir a estudiar. El curso y el de-
senloce son niiiy variables. Hay clue teiicr en cuciita que se puede pi.esentai en la
totulidacl de su siiitnintologa. sobre todo en jveries adolesceiitcs cle 13- 14 rios.
cIc foi.iiia que el episodio aiioi-xico ti.;is unos nieses desaparece. ya se;i espontl-
neainentc o iio. En otras ociisiones. la aiioi-exia iidopt;~ forinas nis graves. con psi-
copntologus recurrentes y con necesidad de tratriniieiito. Por ltimo. tambin se
duii episdic,h aiiorxicos entrecoi-taclos o iiitei.miterites de recuperacin ti-ansitoria
(le peso. ji;i seii por crisis biiliiiicas o por In liospitaliznciri~ de Ins pacientes.
La p~ibei.tad precoz. la pi.eseiicin de ohesiclad en la infancia j ~/ o en la preatlo-
Iescencia podran ser coiisidei-ados elernenros cle pronstico desfa\:oi.able en la
[inorexia. ilinqtie no hay que ol\;idar que es iiiu!/ difcil poder deterii~inar s61o ;i
travs tle factoi.es externos ndices finl->les de pronrstico. hacindose necesaria la
ev~iluncin psicolgicii de la 1x1-sona clue la padece.
Los ndices de fiilleciiiiieiito por anorexia iierviosn oscil~in segn los estudios
realizados por cliversos autores. encontrlnclose en un interv;ilo qiie va desde el 3%
Iiast~i 2 1 %. Asiniismo. se li;ibl:i de u11 peor proiicstico y una psicopntolo_r~i mls
importante en acluellos sus~etos que padecen anorexia y pertciiecen ;i una clase so-
cioeconniic;~ inferioi'. Al_ouiios estudios apuntan a que un inicio teinprni~o se pue-
de asociar a iin buen pronstico.
. > E<licio~ir'\ I'ir:iiiiiilc
Trastornos de la conducta alirnentaria 95
Por otro lado. diferentes investigaciones ponen cie manifiesto cliie entre iin 70(;/r
y iin 75% de las anorsicas aclolescentes inls jveiies se recupei.an y10 rne.joriin.
En cuanto al sexo. los varones suelen tener peor pronstico. A la hora de evaluar
los resiiltaclos terapSuticos es iinportante tener en consideracin los aspectos intra
c interpersonales. as corno la normalizacin del peso. y. dentro de la fase de se-
giiiiniento, el fuiicion;imiento ocup:icional cie la persona (Ollenclick y Hersen,
1993). Eri los estudios de seguimiento la mayora de las pacientes exhiben altern-
ciones de consiclei-acin tanto eii aspectos relacionales y psicolgicos. depresin y
ansiedad. conlo en preocupuciones excesivas por la comida, el liso de lax~intes. los
vmitos y la bulimia.
En cuanto n la hl ~l i nl i u I I ( J/ . \ ' ~~. TLI . se inicia generalmente al final de In adoles-
cencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen einpezar despus o d~i -
roiite un perodo de rgimen diettico. La alteracicn de la conducta aliinenturia per-
siste al menos durante varios aos en un alto porcentii.je de nuestras clnicas. El
curso puede ser crnico o intei-initente, con perodos de reii-iisin que \e alternan
con atracones. Se desconoce la evolucin ;i largo plazo.
Afecta u los individuos de pases iiidustrializados, y por lo menos un 90%. de
las personas que lo padecen en poblaciones tle personas hospitalizadas y poblacin
general \o11 rniiJer-es. Alpi-ios datos sugieren cliie en los varones con bulimia ner-
viosa hay una prevalencia rnls alta de obesidad preiiirbitla qiie en las inujeres.
Por ltinio. la bulimia nerviosa tiene en general i-il~jor tratamiento cliie ln anorexia
rier-viosa, nLincliie a veces sigue un curso crnico.
3.5. Epidemiologa de los trastornos
Ln ohc.riclud es 1111 problen~u de gran prevalencia entre los nios de pases indus-
trializaclos (Saltlaa y Rosell. 1988). Estudios desari-ollados por di fereiites autores
arro~an dutos relevantes en cuanto a la prevalencia de la obesidad en poblaciones in-
fantiles norteaniericai~as y occidentales, como es que entre un 10%. y LIII 30% de es-
tos nios son obesos. Existen datos contradictorios respecto a aspectos como la edad.
el sexo y el estado socioeconinico. Sin embargo, en EE.UU. y Gran Bretalla se ha
demostrado cpie en las reas urbanns la obesidad est inversainente 1-elacionadu con
los factores socioeconmicos: as, en zenei-al. en las s?cieclades desarrollaclas existe
una proporcin de nios obesos pertenecientes 11 clases ins deprimidas desde el pun-
to cle vista econniico y educativo (Jiinnez, 1995). Lo que s se ha dernostruclo es
que un nio obeso tiene mAs posibilidades dc sei- iin adulto obeso. y que en los ni-
os cle padres obesos se nunienta el riesgo de que stos lo senil.
En cuanto a la pi cz~. son I ~ L I ~ escasos los dutos epideiniolgicos. Es iin trastoi.-
no que n o suele dingnosticarse, pero no es rnro entre nios preescolnres. Es in:i\
frecuente en nios peq~ieos y. ocasioiialinente. en mi~~jeres embarazudas. En h i i -
jetos con retraso mental la prevalencia del trastoi-no piii-ece iiiiinentar con 1:i SI.:\-
vedad del trastorno.
B T:tlici(ii~c\ F>ir;iini<ir.
96 Psicopafologia del nio y del adolescente
El ti.<r.stoi.ilo clc I-i n~i i t rc~i ~i ~ se observa con mayor frecuencia en nios peclueos.
De todas formas es iin trastorno muy poco frecueiite. observ5ndose ms a rnenu-
do en varones qiie en mujeres.
Por su parte. el ti.clstoi.no clc I LI i i ~g~. ~t c i <ilii?1ci?t(1i.i(7 de ILI iilfilil(.ilr O 1~ i l i l i ~r es
tan frecuente en nios como en nias. Es de sealar que. de todas las adriiisiones
en hospitales peditricos, del 1 al 5% lo son por incapacidad p:ira ganar el peso
adecuado. y alrededor de la niitad de estos casos manifiestan alteraciones a 1 ' imen-
tarias sin nirigiina enfermedad mdica predispoiientc.
Todos los investigadores coinciden en afirmar el auniento de la incidencia de la
(IIIOI.LJ.\.~~I nerviosa en las ciiltiirns occidentnles en los ltimos aos. Se estinia que
por cada 100.000 habitantes. de 30 a 40 chicas entre 15 y 25 aos van a padecerla
(Jimnez. 1995). Marcelli et al. ( 1996) consideran que. a riienudo. aparece durante
:ilgunos rneses. reinitiendo espontneanieiite o no tinos nieses desptis. en jvenes
iidolescentes de 13 a 14 aos que suelen ser htjas nicas. Segn el DSM-IV, la preva-
lencia en chicns adolescentes y jvenes a(fu1tns ha revelado tin porceiit:i.je del 0.5 al 1%
para los c~iaciros clnicos que ciiii1plen todos los criterios diagnsticos cle anorexia
nerviosa. Sin einbargo. es nils frecuente encontrar individuos que n o presentan el
trastorno completo (por e,jemplo. trastorno de la conducta alimentaria no especifica-
do). Aunque existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en los
varones. se corisidera qiie In proporcin en los chicos oscila entre el 3r/( y el 20% de
los casos. segii indican las investigaciones realizadas por distintos autores.
Actualmente lus proporcioi~es ms aceptadas van desde iin 3% hasta iin 10%
sobre las i~iujeres. y cada vcz se va11 encontrando niis casos entre los varones. pu-
dienclo deberse la mayor incidencia t l el trastorno eii los ltimos aos a factores psi-
cosociales.
El conocimiento exacto de lu epideniiologa de la I x l l i i ~~i <l I I CI . ~' ~O. YLI es 111uy di-
fcil a corisecuencia. priricipalmente. de la ocultacin del trastc>rno por parte del
siijeto clue lo padece. Aun as, se piiede afirrriar qiie la mayor prevalencia es en chi-
cas adolesceiites escolares y ndultas jvenes. Como en la anorexia nerviosa. las pro-
porciones entre hombres y mil-jeres riis aceptadas estln alrecledor clel 3% al 10%
:i favor de las niujeres (Jiinnez. 1995). Idos Iinites de etlad suelen ser aqu m6s
iiltos yiie en In aiioi-exia. es decir. que el cuadro de la bulimia iierviosa puede apa-
recer en cdades superiores a las clue se dan en la ai-iorexia nerviosa. Sin embargo.
el DSM-IV consiclera que la prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adoles-
centes y jvenes ~itliiltas es uproxin~adaniente clel 1% al ?%, nlientras qiie entre los
varones la pi.evilencia es diez veces inenor.
3.6. Etiologa y modelos psicolgicos explicativos
Alguiios de los factores que con mayor frecuencin influyen en el siii-giniiento
de problemas alinienticios. en general. son la atencin que los adultos prestan al
nio. 1;i imitacin que ste realiza de la forma de coinportarse de dichos adiiltos
Q Etlicio~~cz Pi1.51riiilc
Trastornos de la conducta alimentaria 97
y algiinas variables ambientales que pueden interferir con la realizacin de una
comida adecuada y tranquila (Gavino, 1997). aunque tr:idicionalmente han sido
rns coiiceptiialniente tratados como fruto de oi;ycrnic.iclarl o de causas psic~uso-
c5itrlcs. Los TCA infantiles son sumamente complejos. tienen origen multicausal
e iniplicaii la interaccin de muy diversos fenmenos biolgicos. psicolgicos y
sociiiles.
Las alteraciones emocionales y conductiiales en iin nio con un TCA iio tie-
nen por qu inteipretarse exclusivamente en fuiicin del estrs psicosocial que real
o supuestaniente sufre. auriclue no hay que olvidar que los estresores psicosocia-
les. el maltrato, el abandono. desempean un importantsimo papel etiolgico en
estos trastornos. Desde iina perspectiva psicopatolgica probablemente el trastorno
del estado de nimo sea la etiqueta diagnstica que niejor encaje en muchos de
estos TCA.
Concretainente. a continuacin se esbozan algunos de los aspectos relativos a
la etiologa y los posibles modelos psicolgicos explicativos para cada uno de los
TCA que nos ocupan.
En primer lugar, hay que considerar que In etiologa sobre la obesidad es difusa
y difcil. La forniiilacin tecrica ms comparticla es la que afirma que Ii obesidad
infantil es iina coiiiple.ia interaccin de distintos factores psicolgicos y biolgicos.
Por tanto. hay que considerar que. en ocasiones. los factores fainiliares. cultiii-ales
y socioeconcniicos son los ms importantes.
En cuanto a los factores genticos, se han comprobado altas correlaciones en
el peso de genielos nionozigticos educaclos juntos y poi- separado y, aunque me-
nores. tambin en gemelos dizigticos. Adeins se ha estnblecido una relacin sig-
nificativa entre el peso de un adulto adoptado en sil iiiez y el ndice de inasa cor-
poral de sus padi-es biolgicos.
Por lo que se refiere a los factores constitucioniles, se han estudiado los sela-
cionaclos con la forinacin de clulns adiposas. las cuales son el resultado de la\
prcticas alirnentarias tempranas (cuidadores del nio) y las desarrolladas poste-
riormente pos el inismo. Estas clulas se ven incrementadas por la sobrealiinenta-
ciii durante el perodo de lactancia y se crean y aumentan durante la infancia \- la
adolescencia. Pasada la adolescencia forinati paste del te.jido corporal, de manerL1
que los incrementos de peso son tlebidos al alimento del tamao de Ins clulas. !
la prdida de peso. a su reduccin.
En cuanto i los factores psicolgicos, hay que tenei- en cuenta fundamentalriienrs
las teoras del aprendizi.je por imitacin y el reforzainiento desde la perspectii ;I
conductual. por una parte. y las teoras psicodinniicas. por otra.
Las teoras del aprendiz;i.je por imitacin y del reforzaniienro defienden qui' =!
iiinbiente faniiliar interacta con los fiictores biolgicos para dar lugar a iin ni?.
obeso. Cobra especial importancia la influencia de los padres modelando actit~:~i:.
y coniportamientos relativos a la ulinientacin. El nio, criado en cierto< ni ~i l ~: : - - -
tes. aprende iiiediante la observacin a comer en exceso o a iitilizar el alirnrsr-: . -
iiio un rnedio para afroritar su activacin emocional.
98 Psicopatologa del nio y del adolescente
Por otro lado. el nio que consume toda la coinida que se le proporciona pue-
de recibir iin reforzamiento sociul. mientras que si no lo hace puede d:ii.se no slo
la supresin de reforzuniiento siilo incluso ti11 castiso. En iiLiestru cultiira occidcn-
tal, el ofrecimiento de comida se puede considerar una iiiuestra cle carifio: as el
nio aprende a satisfacer a los dems ingiriendo el alimeiito que se le ofrece aun-
que no tenga haiiibre.
Desde el psicoanrlisis clsico o tradicional In obesidad se entiende cor-r-io Lina
fijacin en la fase oral del desarrollo o como tina regresin u In n~i sma. enteri-
dindose el concepto conio ~ i i i eq~iivalente depresivo o como sntoma de Lin esta-
do subyacente de depresiii.
Desde el enfoclue psicodinmico se tienen en cuenta las relaciones interperso-
nales. y concretamente las iiiteracciones tenipranas entre madre e hijo. de forina
que se considera que los nifos obesos tienen ms problemas eiiiocionales que los
de peso normal, y que los adolescentes obesos se caracterizan por tener una b!jn
autoestinia. estar deprimidos y tener una pobre nutoirnagen.
Sin embarso. no se puede concluir que alg~inos concomitantes einocionwles de
la obesidad. como la depresin o iina pobre autoimagen, estn presentes en todos
los obesos. Pero s parece ser que cuaritlo los factores eiiiocionales estn presen-
tes, son ins el resultado del estado obeso que su causa.
En la obesidad. es importante considerar la influencia de la activiclad fsica en
el sentido en que en algunos sujetos la inactividati fsica es, i-iirs que una ingesta
calrica excesiva, el determinante de su obesidad. Por otro lado. las personas obe-
sas necesitan realizur una canticiad relutivamente inayor de esfuerzo y por tanto Lin
inayor gasto ccllrico que las personas ms delgadas para practicar las mismas ac-
t iviclades.
La pictr se asocia frecuentemente a retraso niental. aunque normalmente no
existen anormalidades biolgicas especficas. Tradicionalmente lln sido conside-
rada ms coino aberracin que como i i i i trastorno. Cuando llega a coiisulta suele
ser porque el sujeto experiinenta alguna coniplicaci6n indica. coino por e.jeniplo
envenenamiento por plomo al ingerir pintura o yeso pintado. obstruccin intesti-
nal producida por bolas de cabello ...
Se ha observaclo que algiinos factores que aumentan el riesgo cle padecei-la pue-
den ser la pobreza. el abandono. la ausencia de supervisin por parte de los padres
y algn retraso del clesarrollo.
Los nios que padecen el trastorno de rr~nl i ~rc~' c ~~ se sueleii mostrar irritnbles y
hambrientos entre los episodios de regiirgitacin. As. aunque el nio parece estar
hambriento e insiere grandes cantidades cle aliii~ento. puede presentar n~alnutricin,
porque la regiirgitacin tiene lugar inmediatamente despus de la ingestin. Tam-
bin puede darse prdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados
e incluso inuerte. habindose descrito tasas le mortalidad tle hasta 1111 259tJ.
Pueden ser factores predisponentes algunos probleinas psicosociales. conlo la fal-
ta de estimulacin. el abandono. las situaciones vitales estresantes y los problemas en
las relaciones padres-nio. as como el retraso nienral en nios mayores y en adultos.
Trastornos de la conducta alimentaria 99
Los nios que padecen el r1.osto1.120 c/c la irrgcsta ~rlitt~~rlrctr.i~~ (le lo i~!frr?c.i(r o
Irr rliric: suelen ser especialmeiite irritables y difciles de consolar durante las co-
midas. Pueden aparecer apiiticos y retrados. as como experimentar retrasos de
desarrollo. caractersticas que se pueden exacerbar por la ingestin calrica ina-
tlccurida. A veces, los problemas cle la interaccin padres-nio contribuyen al pro-
blenia alimentario del nio o a exacerbarlo (por ejciiiplo. presentar inadecuada-
mente el alirnento o responder al rechazo del nio al alimento como si se tratara
de una agresin).
Existen algunos factores propios del nio que pueden asociarse al trastorno. co-
mo son alguiias deficiencias de la i~eurorregulacin (por e.jemplo dificultades en el
sueio-vigilia. regurgitacin frecuente. perodos de vigilia impredecibles). algunas
alteraciones preexistentes del clesarrollo, que hacen al nio menos susceptible de
responder correctainente. as como la psicopatologa de los padres y el maltrato o
abandono del nio.
Adeinsl pueden detectarse hechos no especficos asociados a lu malnutricin.
como la anemia. En algunos casos graves. la malnutricin puede amenazar la vi-
da del nio que padece este tr, '1s . t orno.
La rnioi.c..virr rlri.ilio.sc-, es un trastonio plurideteiminado intluido por aspectos bio-
lgicos. psicolgicos y socioculturales. Existen diversas teoras explicativas de es-
ta alteracicn. dependiendo de la corriente terica que se esco.ja.
De terma resumida se puede decir que desde las interpretaciones psicoanalti-
cas. y r11s concretamente desde el psicoanlisis tradicional cle Freud. se relacio-
nan los sntoinas de la anorexia iierviosa con la histeria: posteriorniente se piensa
que los sntoinns depresivos del trastorno soii debidos a la prdida de 13 libido y
se relacioiiaii con la melancola.
Ms tarde. y desde un perspectiva dinimica abierta. se retlexiona sobre la ini-
portancia cluc una actit~id negativa por parte de la inadre en la ed~icucin y en si-
t~iaciones de nliinciitacin en la etapa del desarrollo del yo,, pueda estar en el ori-
gen de un trastorno de anorexia nerviosa. Para Pioget. la nia se mantiene en un
pensarnieiito egocnti-ico. concreto. no pudienclo Ileyar a la etapa de las operacio-
iies abstractas. lo que origina que. al llegar a la adolescencia, etapa de necesidad
de independencia y abstraccin. se est predispiiesta a padecer el trastorno.
Ln perspectiva conductista intenta explicar la anorexia nerviosa a travs del pa-
i.adigina de evit:icin (obtencin cte ref~ierzo negntivo por el alivio que se obtiene
al evitar ncl~iellus situaciones aversivas que tienen que ver con las conductas tpi-
cas dc Iiis anort2xicas: dieta. vmitos. laxantes...). el condicion;iiniento operante (el
recl i o~o del alirneiito se ve reforzado de fornia positiv:t por las consecuencias ain-
bientales clue le siguen) y cl aprendizaje vicario (sobre todo a travs del motleln-
do social cjue asocia la delgadez a la bellezn. al xito y la coi-iipetencia social).
El inodelo cognitivo y sus aportaciones ul conductismo clsico hacen hincnpi2
en las cognicioiies distorsionadas y en las creeiicias irracion:iles de 121 nia qLie 1x1-
clece el trastori1o. como el razonamiento dicotinico. la sobre~eneraliz:ici611 o l:i
mn_nificacicn de posibles consecuencias negativas, que pro\loc;in q~i c sc.n\:ic~inii--
0 t i l i ~ i c i i i ~ ~ Piriiiiiiils
100 Psicopatologa del nifio y del adolescente
corporales (como el hainbre) o las emociones (corno la tristeza) sean interpretacias
de manera errnea como signo de descontrol o de debilidad respectivamente.
Adems. para el niantenimiento de la conducta aiiorsica es importante tener
en consideracin la atencin que la familia proporciona a la conducta alimentaria
de la hija.
Desde la orientacin sistmica, es necesario el estudio y observacin del con-
texto en el que se produce el fenmeno para poder estudirirlo. es decir, tiabra que
estudiar el entorno familiar de la chica ai-iorxica. Diferentes autores consideran
factores faniiliares. como un perfil de faniiliri ~<psicosorntican. sin lmites claros
entre los n-iieinbi-os y relaciones intensas entre ellos. coii-io sobreproteccin y rigi-
dez de los padres. jr factores culturales como los propios de una sociedad occidental
en la que impera la delgadez.
Por ltimo. el modelo plurideterminado defiende que la anorexia nerviosa es el
producto de iin griipo de fuei.zas interactiiantes: caractersticas familiares. factores
socioculturales. caractersticas de personalidad, hechos precipitantes de la apaii-
ciii del cuadro (situaciones estresantes. incremento de peso, erc.) y un:) serie de
inotivos que harn clue se inantenga el trastorno (consecuencias psicolgicas de la
inanicin. la iriteraccin faniiliar o la intervencin mdica).
En cuanto a la hltlinlicl rlcr.i*iosll. hay que sealar qiie hoy da tambin se la con-
sidera un trastoino iniiltidirnensional en la que los aspectos fisiolgicos. evolutivos.
psicolgicos y sociocultiirales desempean un papel prin-iordial coino factores cau-
sales. Actualnieiite existe unanin~idad entre todos los autores en cuanto a la im-
portanciu de la irifluencia de los factores sociocultiirales.
Para alg~iiios niitores 111 bulimia sera un tipo de ridiccin, por el descontrol de
in~piilsos. iiiiei-itras cliie para otros tendra especial relacin con estados depresivos
(Jimnez. 1995).
Pnrli el inodelo cognitivo condiicrual. el factor principal implicado en el desarro-
llo y iiiantenimiento de la bulimia nerviosa es la ansiedad (Saldaa. 1994). Segn
este modelo, las conductas de \/r-iiitos y purgas autoiiiducidas seran conductas de
evitacin mantenidas por ref~ierzo negativo. de forma que los vniitos act i ~ar ~i n co-
mo reductores de la ansiedad 1:i iiigesta de coinida activira la preocupncii-i y los
pensamientos distoi-sionados acerca de su preocupacin poren~orctar. lo que a su vez
le hara sentirse infeliz y agudizaru su baja autoestiina. Este proceso podra incluso
activarse con peqiieas cantidades de CI , 1 ' iniento.
Aunque la cniisa de la anorexia y de la bulimia si g~i e siendo desconocida. s
se han reconocido por los clistiiitos especialistas una serie de factores que tienen
efectos desencadenantes. coiiio son los patrones de la moda, que han ido iinpo-
iiieiido la drl_o:idrr coino estacio ideal de belleza. Debido al incremento alarn-ian-
te de est:is alteracione\ 1-11 los ltimos aos. todos los investi,oadores coinciden en
afirmar In eilorii-ic' ii~tliieiici:i de loc factores sociociilturales en esta mayor inci-
dencia. Las bases p\icc7lri_ricas pi-edisponentes incluyen la autoestima baja, una
timidez excesi\,ii. Iii iiiisiedrict. la depresicn y el coinportaniiento obsesivo/com-
pulsivo.
O Edicio~ie\ Pit.:iiiiicle
Trastornos de la conducta alimentaria 101
3.7. Sistemas de clasificacin (DSM-IV y CIE-10)
Actualmente el Mtr11lctrl Diugi?(jsfi(.~ j' E.st~rcIsti~~o 11e) 1o.s T ~ ~ U S ~ ~ I ~ I ~ O S Me~ltulr.~
(DSM-IV) y la Clasijicwcin dc los TI-trstolnos Mrlltnlcs del Con~l,ol.tunzicnto
(CIE-10) son los sistenias de clasificacin mayormente utilizados a nivel clnico.
Aunque es cierto que muchos autores prefieren hacer su propia clasificacin de los
TCA. nosotros nos centraremos en las senlejanzas y diferencias que se dan en es-
tos sistemas.
Mientras que el DSM-IV incluye en la categora de Trastornos de inicio en la
infancia, niez o adolescencia la pic~r. el tr.cr.stor.r~o rlc 1.r11viac~ilr y el t ~ ~ r s t o ~ . ~ ~ o
c/c Itr i11,yc.stirl trli~~lc~~rtr~.icr 0 1 1 Icr ~ I I ~ C I I I ~ . ~ L I O I LI niiie: como Trastornos de la In-
gestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez, en la CIE- 10. el
t~.cr.stol.~io I I P 10 ( . 01111l l e. f ~r rr1i11lc11t111.i~ CI I ICI i ~f ~rl ~c. i ~r (que incluye el trastorno de ru-
miaciii) y la pic.tr r11 Iu i~!fil~l('irr aparecen clasificados en el apartado que dedica
:I Otros ti'astornos de las emociones y del coniportamieiito de comienzo habitiiril
en la infancia y adolescencia.
Es de destacar que en ambos sisteriias de clasificacin tanto la ~ I I I O I . C . ~ ~ L I
como la l~llli117i(r aparecen descritos en la seccin dedicada a los trastornos en
adultos.
De todas formas, y a nivel informativo. se debe sealar que aqu tambin se dan
diferencias entre ambos sistemas: mientras que en el DSM-IV se incluyen dentro
de los Trastornos de la conducta alimentarian la cn?or.r.viu ~ic>r.i,iostr. la hlllinli~r I I CI . -
i.iow y el ~ I . L I . S ~ OI . I I O de 111 ~)~ldl{c'tcr ~rlinle11/~11.i~/ I I O e . s ~ ~ e ~ ~ ! ' f i ~ ~ ~ ~ ~ I o . en la CIE- I O.
dentro de los denominados Trastornos del coinpoi-tamiento asociados a disfun-
ciones fisiolgicas y a factores soin,ticosn. los (<Trastornos de la conducta ali-
mentarian incluyen la u~lor.c.virr ~lc/.i,iostr. la rrr~ol.c.virr I I C I . ~ * ~ ~ S L I utl)i(.u. 11 hlllit11i~1
llcv.i.io.srr, la hitlinlio ncr.i*io.w cltl7ic.o. la 11il~cr:fugirr ~ > I I ot1.cr.s ulter.cr~~io~~rs /,sic~ol-
,gic.us. los 1~<511ritos C I I otl.rs L I / I CI . L ~ ( . ~ OI I CS ~~.si(~ol,yic~n.~. otl.o.s ~ I ~ ~ I . Y ~ O I . I I O S I I C 1 ~ 1 ~ . O I I -
tlilc,rcr I I ~ ~ / ~ I C I ~ ~ I ~ I . ~ C I (que incluye la pica en la infancia y en adultos, de origen no or-
gBnico) y los f~.nsto~.nos rlc In c.oriclrlc.trr ulir7lo1to1.irr si11 c.sl~e<'if~c'uc.i(jn.
A continuacin. en la tabla 3.3, se resumen las semejanzas y diferencias antes
sealadas que existen entre los dos sisten-ias, DSM-IV (APA, 1995) y CIE-IO
(OMS. 1992), en cuanto al estudio y la clasificacin que ambos realizan de los TCA,
diferenciando los que son propios de la infancia y los que se describen en el siste-
ma general de clasificncin.
En concreto. los criterios diagnsticos que establece el DSM-IV para cada uno
de los TCA infantiles est~idiados y los niatices que con respecto al CIE-10 se dan
aparecen de fcxiria resumida en las tablas siguientes.
En cuanto al diagnstico de lu'c~cr, mientras el DSM-IV permite hacerlo junto n l
de otro ti-astorno mental. si es tle suficiente gravedad como para merecer atencin
clnica independiente. en la CIE-10 esta coexistencia con otro trastorno mental e \ -
cluye el diagnstico de pica. excepto si se trata de un retraso mental. Los ci.itsi.i(>-.
diagnsticos segn el DSM-IV se exponen en la tabla 3.4.
O E(licionct\ Pii-iiiitlc
102 Psicopatologa del nino y del adolescente
TABLA 3.3
Clu.s;fi<.rrc.icrl de 10,s TCA . PC, ~ I ~ I I C I DSM-l\' y Icr CIEI-10
TABLA 3.4
CI-itel-ios 1~1r.u 1'1 ~1iu~11stic.o I I O EY8.3 picu (_1117.53)
DSM-IV
p L " c s t i o i i ~xi\isteiiie iic sust;iiici;i~ 110 iiiitriti\,iii iiuraiie uii ycro~lo iic por Ii? iiioior i i i i me i 1
CIE-'.U
t l )
Si I:i coiidiict:~ iiigestiv:~ :ipnrece e\tcIii\iv:iineiite en el ri-onscLiraci de otro t~istoriio meiitnl ( p. e.
retrnro inciital. rrastoriio geiiercilizado del desarrollo. esquizofi-ciiin). sclo si es ilc sii'icicntc
gi'ii\~eclncl coino pi i ~i nlereccr iitciiciii clriici indepeiidiciitc.
En cuanto al t ~ast o/ -/ ro clr /.r/niicrc.icr~, la diferencia entre CIE- I O y DSM-IV ra-
dica en que el primero recoge este trastorno dentro del qiie denomina trastorno
de In ingestin aliinentnria de la infancia y la niez),.
La tabla 3.5 ofrece los criterios cliie segn el DSM-IV se establecen para el diag-
nstico de dicho trastorno.
Hay que sefialar que la definicin qiie para el f/.tl,sto~.~~o tlc I r1 i~ige.rtcr crl i ~l ~c~l -
roriir rlr Itr ir?flricin n lu 11ific.i pinpone la CIE- I O combina la conducta cte ruinia-
cin con el fracaso persistente de la capacidad para comer de forma adecuada.
El1 l(1 ;ll/illl~~ifl
Pica ( 307. 52) .
Triist. de ruiniacin ( 307. 53) .
Trast. de la iiigesiihii ~iliiiicntaria en Iii irihiiicia
o rri la niiicz ( 307. 59) .
Pica en la iiii'iincia (F9X. 3).
Trast. de la conducta nliineiit;iri:i en la infancia
( F98. 7) .
Ti.n\i. de Iii cond~ictn nlimentaria eii la iiil'aricin
t F9X.3).
EI I 01 s i.\rc.~lrtr :;ci ~~i ri l
Ariorcxia ncrvioa;~ (307. I 1.
Ruliiiii;~ iiciviosa (307. 5 1 ) .
Trnst. no c\pccificn<i.
Aiiorexin iiervios:~ (F5O.O).
Arii.exia iier\,iosa ;itpica (F50.1 i .
Buliiiii:~ nci.vios:i F50. 2).
B~iliini~i ner\.iosa ;itpica F50. 3).
Trart. <le I;i coiicluct~i aliiiient:irin \ i i i e\pecifi-
cicin ( F50. 9) .
Vmitos eri otras ~ilteraciones psicol6gicn\
( ~ 3 0 . 5 ),
Pica ric la inhiicia cii udiiltos de rigen iio or-
gnico (F5O.X).
Trastornos de la conducta alimenfaria 103
TABLA 3.5
C1.itcv.io.s /1t11.(/ C I (li(rglr(jstico ( / P F.98.2 tl.rrsto~.lio dc r-r,nlirrc.ictr (307.F.ii
( 1 ) Kcg~~r~_i t ; i ci one\ ii~ieviis inasticnciones rcpctidah tlc alirrieiito d~iriinte Lin perodo de pr lo
inciios iiii iiiei tlehli~is tle iin pcrotlo de fiiricioiiaiiiieiito iiornial.
1 7 ) La coiitliici:i cii cut'\ticn iio se debe LI iina enfermedad ~: i \ t roi i i t eai i i i i i l iii LI otrii eiikriiiedntl
iiiCtlicn ;i\ciciatla (p.c. rcl'li!io esol.igico).
1. r Lii coii<l~ictii no iip:irece euclu\i\;iiiiente cii el i r i i n\ c~i r \ o cle ~i i i : i iiiiorexia iier\,iosii o de iiriii
briliiiii:~ iicr\.io\a. Si lo> h i i t oni i i s npircceri c.iclusivaiiientc cn el traii\cLir\ de Lin retraso
nient;il o de u n ti.ti\toriio gcii~.r;ili~:itlo clel de\:irrollo. soii de suficieiitr gr;ivecl:iti conio par:\
iiicrccer nteiicicii clnic;i iiiclepeiidientc.
TABLA 3.6
Cl.itcl.io$ ~,trr.cr c/ diclgnvtic~o c/c F.98.2 tl'(l.FfOl.ll0 ( / c 111 i ~l ~~i ' ~. \ f i ( j l l (l/inlellt(ll~i~l
tlc 1(/ infir~lc,itr o Icl ~l i l i ci (3117.59 1
1 1 ) Alteraciii tle 12 :iIiincntncicn rn:iiiife.;tntlo por Linu ilil'icultiid persisterite p;ir:i conier :idecu:i-
dariiciiic. coii inciipaci(lntl siyiiil'ic:itiv:i para iiLiniriitnr de peso o coii pkrclidns \igiiificriii\,as
de peso d~ir:iiite por 10 iiiciios iiii inci.
11) L:i ;ilte~iciii iio se dehc a ~ i i i ~ i eiiferiiictliitl gnstroiiiteitinnl ni ri otra enlernietl:id iiidic~i ii.so-
ciiicl;i (p.c. i efl ~i ~o e\ofigicoi.
( , )
El t r n\ i or i i o n o se explic;i iiic,ior por la prcscncin de ot r o t~istoriio nieiitiil (p.c. trastorno (le
ruiiiiaci6ri) 0 1701. 1:1 no di\poiiihilicl;itI cIc aliiiienroi.
(1)
El inicio e.; iintcrior :i lo\ seis ;ii7c?s (le ecliid.
Los criterios cliie propone el DSM-IV para el diagnstico del trastoriio de la in-
gesta aliinentnria de la infancia o la niez se resiimeii en la tabla 3.6.
En el caso de lu cllrol.c..i.itr ~lcl.i,io.scr. los criterios de investigacin de la CIE- I O
y los criterios cliagnsticos del DSM-IV clifiereii en varios aspectos. La CIE- 10 re-
quiere especficamente que la prdida de peso 1-esulte autoinducida inediante la evi-
tacin de <<coinidas grasas,. y. que en el varn. comporte una prdidu del inters y
cle la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sera la amenorrea).
Ademls. excluye el diagiistico de anorexia nerviosa si se han dado atracones cle
fornin retiilar. mientrns clue en el DSM-IV este di:ignstico tiene preferencia so-
hre el de buliinia nerviosa.
A continuacin (triblii 3.7) se desci-iben bre\~en~eiite los critci-ios di:ignsticos
fuiidanientales que el DSM-IV exige para este trastorno.
En cuanto a 1:i hrrli~iliu ~ici.i~io.scr, tanto el DSM-IV conio la CIE-I O propoiieii
diagnsticos prlcticumetite ig~iales, excepto en lo que hace referencia a la reliici611
entre la unorexin nerviosa y la buli~nia nerviosa.
En este sct-itido. la CIE- I O excluyc el diagnstico de anorexia nei-vjosn \ i li.:i-
proclucido ittricoiies de fornia regitlar. a diferencia del DSM-IV, que cxclu! c. tI L!:.:;-
104 Psicopatologa del nino y del adolescente
TABLA 3.7
Cl.itrl~ios 17ul.u C / ~l i ugrz~j . st i (~~ de F.5I.O ullol.e.~icr 1lrl.i.ioslr (307.1 I
1
Rechazo n mtiiitener el peso corporal ig~inl o por encini;~ del valor inninio iiorinnl conside-
rando la edacl y la talla (p.e. prtlida de peso que da lugar a Lin peso inferior al 8.5% del es-
perable. n fraciso en cn\egiiir cl auiiiento de peso noriiinl duriinte el perotlo tle crcciiiiien-
to. tlantlo como resultado un peso corpor:il iiiterior :iI 85% clel p e x esperablej.
h )
Miedo intenw n ganar peso o a converiirse en obeso. incliiso est:iiitlo por dehqio ~l cl peso nor-
11111.
c . ) ,Alteraciii de la percepcin del peso o Iii sil~ieta cospornles. exa_rerocii.i de su importancia
en 13 iiiitoe\:;~I~~;ici~i o iit'gnciii del peligro qiie comporta el bajo peso corporal.
( 1) Eii Ins iii~!jerei pospuherales. presencia de aiiienorrea: P.e. aiiericia de al iiicnos tres ciclos
nienstr~iales consecuti\,os. (Se considera clue Linn iiii!jer preyentii ;iiiienoi-vea cuando yiis niens-
truncioiirs aparecen niciriieiite con traiarriieritos horinori:iles. P.e. con la aclininistsiicin cie
estrgeno\.
E.s/7cc.! /ic.tri. c.1 t i l ~o:
Tipo restrictivo
Tipn coinpiil~ivo/prirgati\~o
TABLA 3.8
CI-iterios I?tr/w cl clitrg~lcstic.~ clr F.50.0 / ~ ~ / I I ~ I ~ c I ~it>l.\'io~~r (.307..511
(O Presencia cle atracones recurreiites.
1 . Iiigesta tle aliment en Li r i corto espacio tle iieiiipo (p. e. eii un ~ierotiu de 3 hor~is) en caii-
tidad superior 3 In que la mayora de las personas ingeriran en iin perodo de iienipo si-
iriilar y en I L I S misiiias circunstnncias.
3. Sensacin de prtlidii (le control sobre 13 ingesta del iliniento (p.e. seiisiicin de iio po-
der parar tle coines o no poder controlar el tipo o la cantitlad de coinicln qiie se est iiigi-
i-ierido j.
17) Contluctas compeiisatoriai inapropiarias. de in:rneGi repetidii. con el fin de no ganar peso. co-
rno son provocacicii del vciiiito. liso excesivo de laxantes. diiirticos. enenlas ti otros l'liriiia-
cos. 21) L I ~ O y qjercicio e~cesi vo.
( , J
Los irtr~icoiies 1, liis conduct a conipensntori;i\ inapropi;icla\ tienen lugar. coiiio pronietlio. ;iI
riienos 1105 \ eccs a la scniuiia d~ir:iiite un perotio de tres ineses.
( 1) La aiitoc\ :il~i;ici6ii eiiri ex;igerndiiniente influida pos cl pew y la siliieta corporales.
c ) La :iltei-;iciii no iiparect. ci.;clii\ivaniente en el transcurso <le Iii anorexia nerviosi.
E.\/>,( 1t;c <l. 11/10:
Tipo 17urynii\,o
Tii>o 1 1 ~ 1 l i ~ ~ r ~ : \ ~ i \ , o
Trastornos de la conducta alimentaria 105
nstico de bulimia nerviosa si dicha conducta tiene lugar exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa.
En la tabla 3.8 se muestran de f o~ma resumida los criterios que desde el DSM-IV
se establecen para el diagnstico de la bulimia nerviosa.
3.8. Diagnstico diferencial
En cuanto a la ohe,sidacl, las historias de aprendizaje social son decisivas a la
hora de adoptar un hlbito de ingestin alimeritaria excesi9a. siendo el patrn
aprendido por procesos de reforzamiento e imitacin. En ocasiones varios est-
mulos ambientales y emocionales no relacionados con las seales de hambre se con-
vierten, por falta de autocontrol o de autorregulacin del consumo de alimentos, en
seales de comer. Aunque estos hbitos no son necesariamente psicopatolgicos. s
es posible que en algn subgrupo de poblacin obesa el consumo excesivo de ali-
mentos est asociado con trastornos psicopatolgicos graves.
La medicin de la obesidad se debe realizar travs de la medida del grosor
del pliegue del trceps, cuya rea representa con bastante aproximacin la compo-
sicin adiposa de otras zonas corporales y cuya medicin evita las imprecisiones
que puedan cometerse al utilizar las tablas de altura o peso y los problemas inhe-
rentes respecto a la normativa especfica de los nios y adolescentes en desarro-
llo. La medida del grosor del pliegue es ms precisa que cualquier otro mtodo dis-
ponible en la actualidad para determinar la existencia o no de obesidad.
En cuanto la trastorno de picu, antes de los 18-24 meses de edad, aproximada-
mente. es relativamente frecuente que se d la masticacin o, incluso, la ingestin
de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica; slo se diag-
nostica este trastorno si el comportamiento es realmente persistente (por lo menos
durante un mes) y resulta inapropiado dado el.nivel de desarrollo del sujeto.
La ingestin de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros
trastornos mentales (como por ejeniplo en un fr.a.stor.rio grric~~zrli~ucfo de,/ desur.~.o-
110, en la csc/l~i:c$.enia como resultado de creencias delirantes y en el si'ncl/.onie (le
Klei11-Leiv'n). En estos casos slo debe establecerse un diagnstico adicional de pi-
ca, si el comportamiento ingestivo es de suficiente ,gravedad como para merecer
una atencin clnica independiente. La pica puede distinguirse de otros tr.astor.rios
tle lu c~nndrrc.ttr ~ ~ l i ~ ~ ~ e r ~ t a r ~ i n (como el trastorno de ruiniaci-n, el trastorno de la in-
gestin alinientaria de la infancia o la niez. la anorexia nerviosa y la buliniia ner-
viosa) por el consumo de sustancias no nutritivas.
En cuanto al diagnstico diferencial del trastomo de r.lrl.lliac.icn. hay que sealar,
en primer lugar, que en los nios algunas u~ionlalus c*or~griitcrs (como estenosis pi-
Irica o reflujo intestinal) LI otras er~f~r./~teck/des nic1ic.a~ (como algunas infecciones
del aparato digestivo) provocan regurgitacin de alimentos y deben ser descartadas
mediante la exploracin fsica y las pruebas correspondientes. Por otro lado, el tras-
tomo de rumiacin (11 puede distinguirse de los i~niitos I T O I . ~ ~ ~ U I C S c I ~ la pr.in~er.a ,?-
O Etliciciiics Pirirnide
106 Psicopatologia del nio y del adolescente
fnic.io por el carcter aparentemente volunt:irio cle ln ruini:icii~. coino se iiianifies-
ta en los moviinientos preparatorios: y h) no se dia_onosticri si los sntoiiias aparecen
exclusivamente en el transcurso de una cnlol.c.vicr rler.i.ioscr o una I?l / l i ~ni ~~ I I CI . I *~OS( I .
El diagnstico de I I . LI S~OI . I ~O C/C 10 i~ige~/i(jll ~ ~ l i r i ~ ~ ~ i r c ~ ~ . i c ~ C/ C ICI il?fLr/l(.ic/ o 10 11;-
licc clebe establecerse nicamente si el problenin ingestivo provoca una incapaci-
dad significativa pura aumentar el peso o se produce pErdida de peso. teniendo en
cuenta clue durante la infancia son i-elativarneiite frecuentes los problemas meno-
res i-elacioi-iados coii la aliinentacin.
Este trastorno no se clia~nostica si las :ilteraciones alimentarins qiiedan inqjor
expl i c~~dns por una c~~fcr~~~ictlrrel g:lo.vr~.oi~~rc~.srirrl orirk~c~r~i1iol6~i~~cr o 1ie~ltr.r116,qit.~1.
Los nios que sufren ~i na enfermedad indicn subyacente pueden ser ms difciles
de alimentar: en estos casos no se debe ciiagno.sticar un trastorno de la ingestin
aliiiieiitnria de la infancia o la nitiera no ser que la alteracin sea mucho ins gra-
ve de lo esperado nicainente por la enferiiiedatl mdica. Por tanto. se confii-rna
este diagnstico si se prodiicen mejoras de In aliinentncin y se gana peso en res-
puesta a Lin cuinbio de cuidadores.
En el diagnstico diferencial para la c~~io~.o.viu ri~~.\~io.scr es necesario considei.nr
oti-as caus:ts posibles de prditla de peso. sobre todo si hay caractersticas atpicas
(coino el inicio de la ei-ifermeciad despiis de los 40 aos). En las c~~fcr.~~~c~clerelo.s 1116-
~lic.c~.s (por e.ieiiiplo. enfermedad digestiva. tiiinores cerebrales. iieoplasias ocultas y
sndrome de inmiinodeficiencia ~idquirid~i) puede proclucirse una prdida cle peso ini-
poi-tante. pero las personas con estos trristosnos generalmente no tienen iiiia iiiiagen
di storsic)iiada clel cuespo ni un deseo de adelgazar ms. E1 .s11(11.o177(~ (Ic 10 r~l.tr~.i(r
~lic'.crrite;r-ic.a .rrll~c~r.ior (caracterizaclo por vmitr>s posparidriales secunclarios a obs-
tl.~icciil iiitermitente del vaciniiiieiito glsirico) debe diferenciai-se de In anorexia ner-
viosil. auncl~ie este sndrome aparece algunas veces en intiivid~ios qiie presentun
aclulla (debido a su eii1rici;rciri). En el t~w.~ror.rio tlcl,~.c~.sii~o I I I ( I J OI . puede Iiaber ~i i i : i
prdida de peso iinportante. pero la inayorn de los inclividuos cliie lo padecen n o
tienen deseo de adelgazar ni niiedo a ganar peso. En la o.~c/~ii:c~fi~c~~~itr se observ;tn
patrones (le oliinentacin bastante raros: los enfeilnos adel pzan en ocnsioi-ies cle for-
nia significitiia. pero rara ve/. temen ganar peso ni prcsei-itnn alteracin de la iniit-
gen corporal (iieces:irias para est;ibleces el dingi-istico de anorexia nervios:l).
i-\lg~in:is cai;tctei.sticas de la aiioi.exin iierviosn Ioriiinii parte de los criterios pa-
r: ~ la ,/)hicr .sot,icrl. cl ti.tr.sto~.iio ohsc.~ii.o-e,o~~~l~l~l.sii.o y el t~.trs/o~.llo di.s~~i~j~:flr.o. Los
enfeinios se sici-itcii li~iinillados y iiiolestos al coiiier en pblico (al igual clcie 1;i fobia
social): puede11 pseseiitar obsesioiies y coinpiilsioi-ies en rel;ici~i cori los aliiiicntos (al
igual que eii el tr:ii\toi.iio obsesivo-comp~iIsi\,o) o piiecleri estar muy preocupados por
un defecto corporal inia9iii:irio (coino en el trastorno clisiiiii'ico). Cuaiido el indivi-
duo con niioi~oxin nei-vios:~ tienc iniedos sociales limitados a I ~ I coi-idiict:~ aliinentaria.
no debe estnhlecersc cl dincncstico de fobia sociril: pei-o si existen fobias soci~iles i-io
ielacioiindas con la coiiclucta aliiiientririu (por e.jemplo. ii-iiedo excesivo n linl~l:ir cii
pblico). es iicccsni-io realiz:ti- el cliayiistico atiicional de ti)hio social. De inlinera
siriiilai.. debe efectiiarsc el cliasnstico adicioiinl de ti.:istori-io obsesivo-coiiipiiIsi\lo
f . I ~ ~ I I ~ ~ I ~ ~ I I L ~ ~ P~r : ' i t ~~i ~i c
Trastornos de la conducta alimentaria 107
si el enfermo presenta obsesiones y compiilsiones no relacionadas con el aliinento
(por cjeinplo, iniedo excesivo a containinarse) y el de trastoi-rio disnirfico slo si
la alteracin no est relacionada con la siluetti y el tainao corporales (por e.jernplo.
preocupacin por tener una nariz de~nasinda grande).
En la I?i~liri~i~/ IICI. \. ~O. Y[I los .individuos presentan atiacones recurrentes y conduc-
tus encaniinadas a no g:innr peso (por ejemplo. viiiitos). y se encuentran excesiva-
inente preocupndos por 121 siliieta y el peso corporales. Sin embargo, a diferencia de
los enfennos con anorexia nerviosa (tipo coinpulsivo/pui.gutivo). las personas con bu-
liniia nerviosa son c:ipaces cle mantener el peso igiiiil o por enciina de iin nivel nor-
mwl ninimo.
En el diagnstico diferencial cle In hr/lir?li~/ I I C I - I . ~ ~ . ~ ~ hay que considerai- qiie a los
individuos con utracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la Lino-
rexia nerviosa se les diagnostica caior.c~.\.irr iro.i'io.sc/ tipo c~oi 11l ~r 1l si i ~ol l ~~11; q~1t i i ~o, y no
debe establecerse el diagnstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clnico de-
cidir si el diagnstico ms correcto para una persona con episodios tle atrncones y
p~irgisposteriores, que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa. tipo coin-
pc~I~ivo/pi~rg~itivo (por ejeniplo cuando el pcso es norinul o las menstriiaciones son
regiilares). es el de anorexia nerviosa. tipo cornp~ilsivo/piirg~itivo en remisin par-
cial. o buliinin nerviosa.
En algunns enfermedades neiirolgic:is y mdicas (como el .sr~c/~-on~c~ dr Klcirl-
Lci.irr) se ha observado una condlicta alimentaria alterada. pero no una preocupa-
cin excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicolgico caracterstico de
In buliniia ner\iiosa). Corncr en exceso es freciiente en el tr.clsrorno tlel,~.~.sii~) I ~ I ( I -
!,o1.. (.o11 .~r~tot~~c/.s (1tl7ic.o.~. pero estos su.jetos no recui-ven a mediclas cornpensnio-
1-ias ni niciestran pi.eocupacin excesiva por el peso y l:i siliieta corporalcs. Si se cuin-
plcn los criterios para ambos trnstoii1os. deben establecerse los clos diagnsticos. Lo\
Litixcones estn incluidos eritre las conductas inipulsi\~as cliie foi.inaii parte de la cle-
finicin del trastorno Inlite de la personaliducl. de n~oclo cliie si cuniplen los cr-ite-
rios para ambos trastornos tuinbin se estnblecerlin los dos dingnsricos.
3.9. Conclusiones
Como se hn poclido observar a travs del desarrollo del captiilo. ex istri-i tli t'c-
r-encias considernbles eritre los TCA infantiles. Esttis diferencias nos permiten 1.2-
:ilizar u i i ~ i divisin en tves peqiicos s~ibgrupos: iin primer _ostipo en el clLie e\t:ii.i.i
. .
I;i obesidatl. trastorno no contemplaclo en ninguno de los sisternus (le cInsific~icic\:i.
DSM-IV y CIE- I O. en ocasioiies difcil de detenninnr pei-o no por ello con 1ne11c11.t'
consec~iericias tanto fsictls como psicolgicas. IJn segundo gr~ipo se hallara foi.iii.:ii'
por trnstoi-nos con10 l;i pica. la riiiniacin y el trastorno de la ingestn. bien ~ l ? t : . - -
tlos por los ci-iterios diagnsticos y cliie se clan. sobre todo. en nios ni i \ IY.:..: -
os, suelen remitir y tienen una b:!j;i incidencia. Por ltimo. en un tercer _ii.l.:; -.
incl~iiran la anorexia y la buliinia. mi s propias de aclolescentes. con ci)ilxrL. . . -
108 Psicopatologia del nio y del adolescente
cias ulteriores importantes y de gran incidencia en la sociedad actual. y que ade-
ms estn aumentando en ambos sexos y en todos los niveles culturales.
Una cuestin importante y que no debe ser olvidada es que todos los TCA in-
fantiles son de consideracin eii cada uno de los casos en los que se presenten. es
decir. no se puede afirmar que unos sean ms importantes o graves cliie otros. pues
todos ellos lo son en su contexto y sujeto en particular.
Las tendencias actuales van dirigidas, fundamentalmente. a la investigacin de los
factores de riesgo fsicos. sociales y psicolgicos (como son las actitudes del individuo
y/o de los familiares) en los trastornos aliinentarios, sobre todo, anorexili y bulimia en
adolescentes. as como al estudio de la prevalencia, incren~ento y mortalidad que es-
tos trastoinos pueden causar. Por otro lacio. la mayora de las investigaciones se cen-
tran en las posibles relaciones existentes entre los X A y los problemas emocionales
(como el estrs). psiquitricos (como trastornos de personalidad), psicolgicos (como
los problemas de percepcin de s mismo. depresin ...) y conductuales. poniendo de
relevancia el papel fundamental de la familia. Se trata, en definitiva. de poder llegar a
la prediccin del TCA y por tanto a su prevencin.
En conclusiii, y como se refle.ja al principio del captulo. creemos en la nece-
sidad de un ricercamiento mas profundo a los TCA infantiles en general y a algu-
nos de ellos en particular por la gran importancia que pueden llegar a tener en el
desarrollo ulterior de la personalidad del nio y por tanto en su bienestar fsico y
psicolgico. As, siendo capaces de poder e-jercer una prevencin. adems de un
correcto tratanliento a partir de iin acertado diagnstico sobre estos trastornos. po-
dremos me.jorar la calidad de vida de los su-jetos. por la que tanto se aboga en la
;tctiialidad desde todos los mbitos de estudio.
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Control de esfnteres:
enuresis y encopresis
MAR~A DEL CARMEN MARTORELL
OLATZ GMEZ
. .
4.1. Introduccin
Los probleinus que presentan los nios durante sus primeros aos de vida son
debidos en gran parte a retrasos en el proceso niadurativo. Ello no significa que no
deban ser tratados lo antes posible. ya que la intervencin teinprana es la clave de
xito y. por lo tanto. de solucin para muchos de ellos. La deteccin temprana pre-
viene que se Seiieren hbitos inadecuados de compleja modificacin y que pueden
:ifectar a otras re~is del funcionainiento general del nio.
Los dficits en la adquisicin de los hbitos de autocuidado referidos a funcio-
nes de eliminacin van a suponer, muy probablemente, importantes repercusiones
en el ariibiente social y escolar del nio, con lo que ello puede suponer en el m-
bito personal. El entrenamiento en control de esfnteres es el objetivo ms bisico
y universal de socializacin (Jimnez. 1995).
En este captulo se va a distinguir entre los dos tipos de funciones de eliinina-
cin, iiiiccin y defecacin, y sus posibles trastornos, eniiresis y encopresis. que
son diferentes tanto conductual corno fisiolgicamente.
As. mientras que la incontiiiencia de la orina requiere que se fomente una inhibicin
condicionada de la respuesta de vaciar la vejiga y el desariollo de la capacidad de nlina-
cenar oi-ia, la incontineilcio fecal requiere que se fomente el acto de la defecacin y la
restauracin del estado tisiolgicrimente normril de tener el recto vaco (Jiinnez, 1995).
Es de sefinlar que la encopresis contina siendo una alteracin iio bien defini-
da. y el nmero de est~idios sisteinticos sobre este trastorno es inferior a los reu-
lizados en la eii~iresis.
Desde nuestra perspectivu, se vu a interpretar tanto la enuresis como la encopresis
coino iin dficit de conducta, en tiii-ito que suponen una Falta de habilidad pura coniro-
lar las funcioiies corporales de eliminaciii de manera socialmeiite aceptable (Bingii-
do. 1984). Nos encontraiiios ante problemas esencialmente psicobiol6gicos. en lo.; cliie
existe iina i111port:inte iinplicociii de factores orgnicos y fisiolcgicos. Y. dado cj~ic' 10.
coiiipoiientes psicol6gicos Ilegnii i desempeui un papel importante en un gran iiiiizi-:'
de casos. su deteccicii y pronta intervencin adquieren Lina relevnncia pni-ticiil;~~~.
1 10 Psicopatologia del nino y del adolescente
4.2. Desarrollo de los patrones normales de control
de esfnteres
Es importante tener en cuenta, en primer lugar. que no suele hablarse de enii-
i-esis antes cle los tres aos, ya que el nio es incapaz de inhibirse antes de esta edad.
riunque los criterios diagnsticos establecen los 4-5 aos.
Por otro lado, y iiiientras que el 85% de los nios controln estu fuiicin cle in-
hibicin antes de los 3 aos y medio, el 90% lo hace u los siete y medio. Es de des-
tacar que la reiiiisin espontlnea del trastorno entre los 4 nos y medio y los 7 aos
es bastante frecuente, aunque no es conveniente empezar ningn tipo de ti-ata-
miento antes de los 5 aos.
Segn Jimnez ( 1995). entre el 80% y el 90% de los nios y nias. en todas las
culturas. logi-an controlar SUS esfnteres dentro de'iin tiempo liniitndo. El resto. cliie
no son entrenados o que despus de lograr el control viielven a recaer. se dice que
tienen un trastorno de eliiiiinacin.
En las pautas noriiiales en el control de esfnteres hay que considerar cliie. en
primer lugar, en el recin nacido hay un refle.jo de evicuacin poderosisnio cliie
el nio no puede controlar, y que. con el desarrollo del sistema nervioso centro1
(SNC). auineiita la capacidad de inhibir el reflejo de evacuacin en los nios.
Existen iinn serie de funciones dependientes de In edad y que tienen que ver con los
niveles de madiirez que van siendo udqiiiridos a ti-avs del tiempo (tablii 4.1 ). de 1x0-
do clue coinenzando por el reconociniiento de la vejiga aproxiniatlainente al aRo de edad.
se llega a la capacidad de evacuucin e inhibicin voluntirias entre los 5-6 aos.
Desde el plinto de vista fisiolgico. se clan una serie de pasos: primero se llena In
ve,jiga y despus aparece el deseo de evaciiar porque el nisculo se relaja: cuando se
pospone la evacuacin. se inhibe el retlejo automtico. Finalmente. cuantlo se pi e-
de evacuar. en In ve.jig;l tienen lugar una serie de contrncciories rtmicas.
La funcin de In \le.jign es doble: por una parte pennite la acuniulacin de orina que
proviene del ricn y por otra evacuarla al exterior. Piirn cliie esto pueda producirse. cxis-
ten cuatro mecniiismos esenciales. dos de retencin y oti-os dos de expulsin.
Los dos inecanismos de contencin de la orina en la vejiga estln forinados por
los esfnteres. cliie son como las compuertas cliie cierran la snlidn de la vejiga. Exis-
te iin esfnter interno formado por insculos cuya contraccin es independiente de
TABLA 4.1
F'ir11c.io110.~ ~ 1 1 01 p~. o( ~~. \ o d~ ~ l i ~ ~ l i ~ l ( ~ ( . i ( j ~ l I I C ~ C I ~ ~ ~ O I I ~ C S ( I c 1~ (J(/(IL/
I
Edad
I
Funcitin
I
1-2 ano.,
3 :ili\
4 ao\ y ni edi o
5 ai?h ! i i i etl i o
El i i i ri o reconoce cl ~i c ticiic Iii ve,jigii Ileiin.
Puede rctciiei. y po\poi i ei lu oiiii:i Lirios ni oni entoi .
E\ capaz de coiiienLnr a i i i hi bi i el Il~!jo 01-iiiiil.
Es capaz de ev:icuiii. e i nhi bi r :i \ ~~l ~i r i t i i <i .
Control de esfinteres: enuresis y encopresis 11 1
In voluntacl. y otro exteriio cuya contraccin s est bajo el dorninio de la voluntad
y que tieiie cot ~i o fuiicin reforzar la accin de retencin del esfnter interno.
En el sistema de expulsin. intervienen la accin del ~?li.s<,rtlo dcrrrtso~; que fol.-
mn las paredes de la ve.jiga y cuya accihn de adaptar su capacidad dependiendo de
la cuiiticlad de orina es indepeiidiente de la voluntad. y de los nii.sc.rtlos trhclonri-
li(r1cs. los cuales pueden contraerse voluntari~iniente. provocando [inri inayor Ile-
xin en el abdomen y con ello la contraccin de la ve.jiig y de las vsceras.
Desde el plinto de vista contluctu~il. el ;ipreiidiz:i.je se realiza siguiendo una se-
rie de pasos necesarios para el control de 13 evacuacin o eliminacin: priinero el
iiifio ha de ser capaz de percibir quel a vejiga est llena. para pasar a aprender a
retenei-, estando la vejiga llena. durante el da. Uva vez consesuido este punto. se
tiene que apreiider a iiiducir voluntarininente la micciii con \/e.jiga llena y semi-
Ileiia. para Ilezai., por ltimo. a poder.realiznr tambin el control durante el sueo.
En el caso de la eliminacin de la materia fecal. sta se produce. coino en el
caso dc la eliminacin de la orina. por una acciii refleja involuntaria. coordinrid~i
y coniple.ja. Los componeiites iinplicudos en el correcto p~iso del coritenido inze-
rido desde el esfago hasta el ano son blsicamente tres: una utlecuada ingestiii,
cuniititati\!a y c~iulitativamente. de los aliinentos. uiiri adeci~ad:~ coordiiiacin de los
ino\iimientos intestin~~les y. por ltimo. In defecacin propiamente dicha.
La defecacin. generrilmeiite. ocurre como respuesta a la distensin del recto.
producida por los movimientos peristlticos del intestino. De estn manera. el Ile-
n~i do y disrerisin del recto es el resultado de tres acciones. La priineni de ellas es
el alimento del peristaltisino clel colon. Iri segunda se refiere.3 la relajacin refleja
del esfnter unal interno y la ltirn~i viene dada por las ?arias de delecnr. As. las
coritracciones \;oluiitiirias de los msculos del trax y nbdoineii y la reli,jacin del
esfnter anal exteriio dan lu_rar a 1;) defecacicn.
Por tanto. Ir1 clefecacin norinal es iin proceso activo que puede verse interferi-
cl o por di\w-sos factores. coino I r i presiri ambiental externa dur~inte la delec:iciii.
la :insied:id o el miedo a la contracciii iiiiisc~ilar.
4.3. Descripcin fenomenolgica de los diversos trastornos
(enuresis y encopresis)
La palabrii riirt~.c.vis deriv;~ del griego 1. signi'ica ~corinai. o hacer aguas,,. Su
defiiiicin iio ecti exenta cle probleinus. debido n que sc trata de una c~icstin e\,(>-
Iiitivn. es decir. cliie se inodifica con I;I cdiid.
La en~~i , esi s se prod~lce. pos lo general. por Linii falta de control en el fiincionn-
micnto de dos tipos de fiiei.zas miisculares. una iniplicnda en la coiiteiicicn y otra
eii In espiilsiin dc la orina. En el pi.iiner caso estn iniplicndus Ins fibras muscu-
1;ii.e.; lisas. eii el segiiiido c;iso. I;IS estri;ld;~s.
Pero ;,culndo puede clecii,se. cori un grado de certeza ele\~ado. cluc el iiio e i
ciiur6tico'l Esta cuestin I i ~ i sido dcbntida diii.antc ni~iclio tienipo. La respLicst;i no
1 12 Psicopatologa del nirio y del adolescente
es unnime, y cambia de una situacin a otra o de una cultura a otra. Sin embar-
go. s que existe un acuerdo elevado en que se puede hablar de enuresis cuando el
nio no es capaz de retener su orina entre los 3 y los 5 aos. Aunque la deteccin
temprana en este tipo de trastorno es muy importante, sta no siempre es recomen-
dable. ya que hay que tener en cuenta que el nmero de nios enarticos disminuye
confoime aumenta la edad. sin conocerse muy bien las causas de estas aparentes re-
misiones. Por ello, es importante la observacin de las pautas de conducta del nio.
as como de las contingencias que se dan en sus conductas.
La caracterstica esencial que presenta la eiiuresis, segn apunta el manual diag-
nstico DSM-IV, es la emisin repetida de orina durante el da o la noche en la ca-
ma o en la ropa, la mayora de las veces de forma involunturia, aunque en ocasio-
nes intencionada. . .
Para que se pueda establecer un dia,onstico de enuresis la emisin de orina de-
be ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de 3 meses. o
bien debe provocar malestar clnicamente significativo o deterioro social, acad-
mico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, el cual debe
haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia; esto es. la edad
cronolgica del nio debe ser por lo menos de S aos o. en nios con retrasos del
desarrollo, una edad mental de, como mnimo, 5 aos.
Es importante tener en consideracin que para que se considere enuresis, la in-
continencia urinaria no debe ser producto de los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (como un diurtico) ni de una enfermedad mdica (como puede ser
la diabetes, la espina bfida o un trastorno convulsivo).
E11 este sentido, se han descrito dos tipos de enuresis: un tipo priinario, en el
que el sujeto nunca ha establecido continencia urinaria, y un tipo secundario, en
el que el trastorno se desarrolla despus de un perodo de continencia urinaria es-
tablecida.
Segn la situacin en que ocurre la enuresis, sta se puede clasificar en:
u) Slo rloc.rrlr.ila. Es el subtipo ms frecuente, y se define como la emisin de
orina slo durante el sueo nocturno. El episodio enurtico ocurre tpica-
mente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisin tie-
ne lugar durante el perodo de movimientos oculares rpidos (REM) del
sueo. y el nio puede recordar iin sueo que implicaba el acto de orinar.
h) Sdlo dilrl.r?a. Este subtipo se define como la emisin de orina slo durante
las horas de vigilia. La enuresis diurna es ms frecuente en mujeres que en
varones y es poco habitiial tras los 9 aos de edad. El episodio enurtico sue-
le sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en
los das escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a uti-
lizar el vter por ansiedad social o por una preocupacin relacionada con la
actividad escolar o Idica.
c. ) Noc,tilr.llcr J t l i ri r. l i l l . Este subtipo se define co~i i o una combinacin de los dos
anteriores.
Control de esfinteres: enuresis y encopresis 11 3
Sin embargo, otras clasificaciones ponen de manifiesto que en cuanto a su ori-
gen. la enuresis puede ser adquirida o congnita: en cuanto a las causas de su apa-
ricin. stas pueden ser emocionales, ti-aumticas o fisiolgicas; y en cuanto a su
ocurrencia. puede ser nocturna o diurna.
Por su parte. el trmino C I ~ ( . ( ~ I . E S ~ S fue introducido por primera vez en la l i -
teratura psicolgica por Weissenberg. Este autor la defini como toda defecacin
involuntaria del nio de rn6s de dos anos cuando no tiene una lesi6n del sistema
nervioso ni afeccin orgnica alguna. Segn esto. la encopresis puede conside-
rarse como el ecluivalente fecal de la enuresis.
En este tipo de alteracin son especialmente importantes las variables relacio-
nadas con la edad. las pautas de defecacin y la etiolo_ea. En la encopresis, existe
poco acuerdo en cuanto a la edad en que un nie debe ser considerado encoprti-
co. dado que en iiiuchos casos resulta difcil distinguir entre malos hbiios higini-
cos y la falta de control cle esfnteres. No obstante, existe un cierto acuerdo en que
los hbitos relacionados con el control de esfr-iteres deben estar desarrollados so-
bre los cuatro aos.
La caracterstica esencial de la encopresis. tal y como seala el DSM-IV, es la
ernisin repetida de heces en lugares inadecuados (p.e. la ropa o el suelo), pu-
diendo ser involuntaria en la mayora de los casos, pero en ocasiones es intencio-
nada. El hecho debe ocurrir por lo menos una vez al mes durante tres meses como
mnimo. siendo la edad cronolgica del nio de por lo menos 4 aos (o, para los
nios con retraso del desarrollo. una edad mnima de 4 aos).
Para que se considere encopresis, la incontinencia fecal no puede deberse exclu-
sivamente a los efectos fisiolgicos clirectos de una sustancia (p.e. laxantes) ni de una
enfermedad mdica, excepto por algn mecanismo que implique estreimiento.
Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada suele ir aso-
ciada a estreimiento, ventosidades y retencin, con el rebosamiento consiguien-
te. El estreimiento puede producirse por razones psicolgicas @.e. ansiedad al
defecar en un lugar concreto o un patrn ms general de ansiedad o de compor-
tamiento negativista), lo que conduce a una evitacin de la defecacin.
Las predisposiciones fisiolgicas al estreimiento incluyen la deshidratacin
asociada a una enfermedad febril, el hipotiroidismo o el efecto secundario de una
medicacin. Una vez establecido el estreimiento. puede complicarse por una fi-
sura anal, defecacin dolorosa y retencin fecal posterior. La consistencia de las
heces puede variar; en algunos sujetos son de consistencia noimal o casi normal.
mientras que en otros son lquidas, concretamente cuando existe una incontinen-
cia por rebosamiento, secundaria a una retencin fecal.
Es importante tener en cuenta que, corno en el caso de la enuresis, se han des-
crito dos tipos de encopresis: u11 tipo primario, en que el sujeto nunca ha ad-
quirido continencia fecal. y un tipo secundario. en que la alteracin se desario-
Ila tras un perodo de continencia fecal.
La encopresis se suele codificar, segn establece el DSM-IV. de acuerdo con e1
subtipo que caracteriza su presentacin:
1 14 Psicopatologa del nio y del adolescente
r t ) Col! csr~.rrii~llir~~lro c i~lc.o/~tillcllc.ict 1101. I . C ~ O . \ . ~ I I ~ ~ ~ P I I ~ O : 1;i exploi-acin fsica
o la historia clnica ponen de niinifiesto la existei1ci:i de estreimieiito.
Noriiialinente. auncluc n o siempre. las heces estn escnsanieiite estructura-
tlns y seobserva un rezuiiiar coiitiniio. ociii.rienclo tanto durante el da co-
mo tluraiite el sueo. En I n defecucin norin:il sclo se expiilsnii peclueas
cantidncles de heces. y la incontinenciii se i.esuel\le tras el tratamiento del
estreiniieiito.
11) ,Si11 c~.sr1.c,1ii111ic17to 11; illc.orlri~lol~io por ~.cho.wnlirl~to: i i i la esplor:icin fsica
r i i la historia clnica ponen clc iiiinifiesto la existencia de esti-eiriiiento. Las
heces tieiicien a ser de foriria y coiisisteiicin noi.mnles. teniendo sii apnricin
cnrctei- intei-mitente. Las heces p~ieclen deposit:ii.se eii uii I~ignr preferente.
Este trastorno suele asoci;ii.se a un trastorno negnlivista eles* ,i f' iiinte o n iin
trastoi.iio dic;ocial. o bien es Iii conseciiencin cie inastui-bncin anal.
No ohst~inte. existen otras cl~isificacioiies que suhclividen In cncopresis funcional.
Algiinos autores difi-renciaii entre coiitiniin (pi.iniuria) y discontinu:~ (secunduri:~). con-
sider;iiicio qiie los cncopi6icos coiitinuo\ sci-nn acliiellos cliie iio l i ~i r ? cieinostrndo
control inte.;tiii;il por lo iiieiios diii-unte seis nieses. definicin siiiiilar n I:i de enco-
~xesi s piiiiiiiriii iiiiteriorniciiie coiiic.ritntlii. 0r i . o~ aiitores ilistiny~ieii eiitre Iii encopre-
sis i-cteiiti\'~i freiilc a Ii n o i.etentivn. de maiicr;i cpie el eiicopi-Ctico i-etenti\!o es el cliie
pi'csenta ~i n; i Iii.;toi.ia iinpoi.taiite de coiistip:icicii. defec:iciii infreciicnte y u11 uso i i ~e-
iy~I:ir de 1:is:inic (Olleiidick y Hei-scn. I09:i).
4.4. Incidencia de las etapas evolutivas en los diversos
trastornos (curso y pronstico)
NiRos iio ti111 niiios se Iiaceii pis cn I;i c:iin;i --sc~ii seiialii C:cereu 199.5).
le ha11 Ileyiiclo ca.;os tic pei.soii;is dc hu.;r:i 27 ;iiio.; cic ed;itl-. iiiiiclue s es cierto
cl~ic Iii eiiuresis es u11 ti.astoriici cii yran iiieciida iiifiiriiil.
Se han clescrito dos lipos tic c~i rso de eriiires~s. seiialatlos aiiteriorineiite. ciiio
'<pri~ii;ii.i)>>. en cl q~i e el sii.jeto nuiicii hn cstahlccido coiitiiieiici:~ ui.iiiaria. 11 otro
~~. ; ~cui i ci ar i o~~. cii el que el tr:istorno \e ctcs:ii-rolla cIe.;!~ii2.;.tlc iiii pci.odo de conti-
nciici:~ iii.inui.i:i chtiiblecid:~.
Poi- clefiriicicii. qeytii :ipuntn el DSM-IV. Iii eiiiiresis priiiiari:~ \e inicia 21 los 5
:iio\ de ccl:ici. [.a +oca iii:s frecuente cn cl~ic se iniciii ~ i i i i i enlirc\i.: sec~iiitl:ii.ia e.;
ciitre I(3s 5 lo\ X aos (le ed~itl. pei-o ksta piiectc ociii.i.ii. en cu;ilclliici. ii~oiilciito.
Destnc;i el Iicclio tlc clLie tieslxi6s cle lo.; 5 nllo.; [le c(liitl. I;i t:is:i tic rciiiisi6n es-
~~oiitinea : i i i ~ i i l o\cil:i eiitre el 5 y el 105i. L;i iiin!.oi- pni ~c de lo.; iiiiios con este
~r:istoi~iio \e l7:iccn continentes d~iriinte In :iclolesccnci;i. pero :ipi.oxini;id:iiiiente en
cl 1 '1; i i ~ los c;t\o.; el irastoi.no .;e pi.oloiiga Iiastii 13 eti~icl aciult:~.
Es ii~ilx)t~t;iritc teiit'i. CI I cLicnt:i el p:iirii fiiiiiilinr en este tipo de ti-~istoi-nos. Di-
ICi.c'ii~es estiidio\ ~ ~ ) i i ~ ' i i di' ~iiiliiil' ic~~o cllie ;ipi~o.tiiiiadiiiic~itt' cl 75', de iritlos los
Control de esfinteres: enuresis y encopresis 1 15
nios enurticos tiene un familiar biolgico en primer grado cliie tambin ha au-
frido el trastorno. y que la concordancia en cuanto al trastorno es mayor en geine-
los iiionocigticos que en dicigticos.
Las alteraciones asociadas a lo enuresis depeiideii de la liiiiitacin cliie piie-
dan ejercer sobre las actividuclcs sociales del nio (p.e. imposibilidad de dormir
fuera de casa) o tle su efecto sobre su iiiitoestimn. el grado de ostracisnio soci:il
a que le soineten sus compaeros y la clera, el castigo. y el rechazo ejercidos
por sus cuidadores. Aunque la iii:iyor parte de los nios con enuresis n o pre-
seiitun un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos mentales y
cle otros trastornos del desarrollo coexistenres es inayor que en la poblacin r e -
neral. De este modo. pueden asociarse encopresis. son;imbulisnio y terrores noc-
turnos.
Las infeccioiies del tracto urinario son nirs frecuentes en nios con enuresis.
en especial del tipo diurno. que en los continentes. La eiiiiresis suele persistir tras
el tratamiento upropiado de una infeccin asociada. Se han sugerido varios fac-
tores predisponentes. cntre los que se incluyen un ndicstraniiento del control de
esfnteres retrasado o laxo. el estrs psicosocial. una disfuncin de la cap:icid:id
para concentr:ir la orina y iin iiiiibral de voliinien vesicil para la emisin volun-
taria mls b~i j o cle lo norrnal.
En cuanto ti la eiicopresis. este trastorno no se diagnostica hasta cliic iin nio ha
alcanzado tina edad croriolgica de por lo menos 4 :ios (o. en niiios con 1-cti-nsos
del desarrollo. ima edad mental de por lo menos 4 aos). Otro dato a tener en con-
siderncin es que la mayora de aiitores no han encontrado antecedentes fomilia-
res directos de encopresis en los nios cliie la padecen.
Algiinos factores predispoiieiites del trastorno pueden ser iin adiestraiiiiento del
control de esfnteres inatlecu;ido e incoherente y el estrs psicosocial (p.e. eiitrnr
en lo esciiela o el nacimiento de iin herin:ino). Se ha podido comprobus cliie. aun-
iliie llos probleiiins familiares. conyu_rales y conductuales n o son detectados como
:igeiites cle importancia, stos se detectan con inayor fi.eciiencia en los casos de cnii-
resis clue en los de encopi-esis.
Habitiinliiiente. el nio con encopresis suele sentirse :ivergonzndo y puede cle-
sear evitar las sitii:iciones (p.e. campamento o cscueln) cliic pudiemn protlucirle em-
barazo. La iiiiportnnciri de la alteracin (lepende de su efecto sobre la autoestiina
del nio. el fraclo de osti~acisnio social deteimiiinclo por los coinpaeros y la cle-
i-a. el castigo y el i,cchazo niariifestatlos por los ciiidndores.
El einbadurnainiento con heces puede ser cleliberado o accident:il. resultaiido
del intento del iiio por liiiipiar LI ocultar las heces cliie cxpiilsc iiivoluntni.iameii-
tc. Cuanclo la incontinenci;~ es clorainente deliberada. cabe observar caractersticas
' ' 1 ri.:ikrnino desi tian te o de ticistonio disocial.
~' ~) i mo \e hii comeiitado en el punto anterior. se han dcscrito dos tipos de ciii-\o
.
.. eiicopieaia. como en cl caso cle la eiiiiresis: iin tipo priini\rio>>. en clue el ,ii-
. - :-iirlc:i ha adqiiirido coi~tinencia fecal. y iin tipo ~(secundorio>>, en cltiei~n ;ilt;.-
. .: \ = desnrroll~i tras iin perodo de continencia fecal.
11 6 Psicopatologa del nino y del adolescente
Por ltimo, es importante considerar que In encopresis puede persistir con exa-
cerbaciones intermiteiltes durante aos, pero se trata de un trastorno que muy ra-
ra vez se cronifica.
4.5. Epidemiologa de los trastornos
Es difcil saber con certeza la prevalencia de la enuresis, debido principalmen-
te a las diferencias existentes en los distintos estiidios epidemiolgicos, que hacen
inuy complicada una comparacin, y a la djsparidad de criterios en cuanto al tipo
de mtodo de investigacin, al nmero de'sujetos, la extraccin y cultura de 121
muestra e incluso respecto al concepto mismo de enuresis. Aun as. se estima que
el 20%. de los nios de 5 aos se orina en la 'cama con una frecueiicia suficiente-
mente alta como para ser considerados enurticos. porcentaje que suele disminuir
sisten~ticarnente con la ectad, de forma que un 5%. de nios es enurtico alrede-
dor de los 10 aos, y slo un 2%, a partir de esta eciad y hasta los 15-16 aos.
En general, es adiniticlo que la enpresis nocturna es ms frecuente que la ctiiir-
na: slo un 2.5%. de los enurticos son diurnos. siendo sta, adems. ins frecuen-
te en inujeres que en varones. El tipo de enuresis ms importante es la primaria
( 75- 80%) , frente a la secundaria. que slo representa iin 20-25%. siendo ms fre-
cuente en \larones que en mujeres en una proporcin de 211 o de 311.
Los datos en Espaa son bastante aproximados a los del resto de los pases: la
enuresis es ms frecuente en varones que en mujeres. La enuresis primaria y la noc-
turna son a su vez significativainenie ms frecuentes que otros tipos de enui-esis, no
encontrindose diferencias significativas entre sexos en ninguna de las modalidades.
Otros investigadores llegaron a la conclusjn de que los afectados de enuresis mix-
ta (noctun-ia y diurna) comparados con los nocturnos slo, son en su mayora nias. al
nlismo tieinpo que padecen frecuentemente de encopresis y urgencia urinaria.
Por otra parte. datos facilitados por las ltinlas investigaciones realizadas al res-
pecto (Mala, 1995) ponen de inanifiesto resultados similares, entre los cliie destacan
los siguientes:
- Scgrn cl tipo: la enuresis noctuina es el tipo mas frecuente (80%). mienti-as que Ir1
diurna lo es nienos ( 5%) : cuando se dan ambos tipos el porcentaje de casos se si-
ta sobre el 15%. y en combinacin con el trastornode encopresis llega a iin 4%.
- Scgrli Icr c~rlutl: entre el 16% y el 25% de los nios entre 3 y 5 aos de edad
padecen enuresis. Alrededor del 20%. tiene entre 6 y 9 aos. un 5% tiene
10 aos y tan slo del 1 % al 2%. tiene alrededor cle 15 aos.
- Sr , q~ i ~ cl so.\n: por eiicirna de los 6 uos la proporcin de chicas y chicos es
la misma. 11 los 14 aos se estabiliza y la incidencia del trastorno es de iina
chica por cnda dos chicos.
Por ltimo. y haciendo referencia a los datos que seala el DSM-IV (tabla 4.21.
a menor edad la prevalencia de eniiresis es inayor en los chicos liie en las chicas.
Control de esfinteres: enuresis y encopresis 1 17
TABLA 4.2
P~.ei-uler~c~iu tlc cllic~.e;iis por se.vo segin I t r cdud
1 Edad 1 Varones 1 Mujeres 1
pero segn se va aumentando en edacl. los porcentajes van acercndose hasta ser
casi idnticos. A los 18 aos de edad la prevalencia es del. 1 % en vurones y en me-
nor proporcin en mujeres.
En definitiva, se puede concluir que.-aunque los datos varan de unos investi-
gadores a otros, la enuresis es ms frecuente en varones que en mujeres, y el tipo
nocturno y el priinario son los que se dan con mayor frecuencia. Adeins. es iin
trastorno que disminuye con la edad.
En cuanto a lu prevalencia de la enr~opre.si.~, nos podemos encontrar con p1.o-
blemas sin~ilares a los detectados al estuclinr la de la enuresis. debido fundamen-
talmente a las distintas definiciones y a los rangos de edad.
En general. se considera que la prevalencia de la encopi-esis se sita entre un
0.4%, y un 6%. aunque la cifra que con mayor frecuencia aparece en In literatura
es la de 1,5%.. Segn el DSM-IV. se estima que aproximadainente el 1% de los ni-
os de 5 aos de edacl presenta encopresis.
Los datos recogidos sobre la prevalencia del trastorno ponen de manifiesto los
siguientes aspectos relevantes:
- Seglrl cl .sc>.vo: es ms frecuente en varones que en mujeres.
- S P ~ I ~ I I / L / ~ l ~ d : existen diferencias dependiendo de los autores. Se suele
aceptar su aparicin entre los 3 y los 1 1 aos de edad. siendo ms frecuen-
te entre los 4-5 aos y declinando con la edad en una proporcin del 28%.
Es muy extrao encontrarse con este tipo de trastorno en si~.jetos de ms de
16 aos, salvo en acluellos que presentan retraso mental.
- Se%qillll 01 ~lsl~ec.ro 0l;qcnico: el porcentaje de encoprticos por causas org-
nicas es muy bajo. La mayor parte de los casos se encuadran en el tipo de
mesacolon psicognico~.
- Sc,qill~~ el tipo: la diurna prevalece sobre la nocturna. mientras que entre la
priinaria y secundaria no se detectan srandes diferencias.
En este caso, el trastorno es tambin mi s frecuente entre vnroiles que cn muje-
res. auiiqiie el tipo predoininante es el diurno. ya que la nocturna casi no esiste.
Por ltimo. es de destacar que la mayora de los eiicoprticos sufren algn t i l v
de problema retentivo y suelen presentar retrasos clel desarrollo en otras Ai.tl;i\ r .-i/-
i-iii. 1979: Ollendick y Hersen. 1993). de forina elite muchos nios con cricnlv.2.:.
presentan tainbiSn el trastorno cle enuresis.
8 Etlii.ioiic\ Pii-5iiiicli
1 18 Ps~copatologia del nio y del adolescente
4.6. Etiologa y modelos psicolgicos explicativos
En primer Iusar. siguiendo a Gosilbez ( 1980). destacai-emos alsiinns cle las coii-
cepciones clsicas que sobre eniiresis sefiala este a~itor:
- Pura Bonnano. es la canalizaciii de tiirbulencias intei-ioi-es pi-oducidas por
sensaciones ntiriins de aiigustia. solediid. desaniparo. iiivalidez. hostilidatl.
despeclio o celos.
- Para Ti~ousseau. la enuresis es entendida coiiio 111i;i ne~ii'osis que se traciuce en
ti11 exceso de excitabilidad y (le toiiicidacl del plano musc~ilar de la vejig;i.
- No se coiisideia la enuresis como enferinedud del cuerpo de 111vqjigri ni de
los neivios o de 111 nidula espiiial. sino. mi s bieri. como prod~icto de Liiln
evolucin general iio fii\~orable.
- Y~ttes opina que la en~ircsis tiene coino causa unn \:ejiga de capacidad fun-
cionalniente pequefia. preseiittndose un fallo en el riisculo detrusor. que
110 se :idapta a los crecientes \iolnienes y pi-esiones existentes en In ve.jiga
y cliie pone en funcionaniiento el refle-jo de orinar cuaiiclo (liclios volme-
iies y presiones so11 bajos.
- Anderson coiisidera cliie los fiictorcs einocionnles son los que principrilnieii-
te intluyen en l u enuresis y en sii persistencia. En este sentido. este infaiiti-
lismo psicolgico se caractei.iza por la fiiltn de persevei-nncia eii el triibqjo.
tina profundrt ii-iest~ibilidad eniocionnl. una grari fiilta de i~esporisabilidnd eii
lo que sc le eiiconiicnda J. c;inibio\ briiscos en sii hiirnoi: sin cliie existan ino-
tivos clue lo justificl~ien.
Es de importancia considerar los estiidios i.ealizados por Starfield. Ti-oup y
Hudyson. clue ya eii 1967 y 1971 demostrnroi~ que la capacidad de 111 ve-jiga es no-
tableineiite rneiior en los eii~iiSticos. los cuoles tienen iiecesidad de vaciarla coii ma-
yor frecuencia cliie el i'esto de las personas. wuriqiie la cuiitidacl total diaria de orinti
es ig~i;tI en los entirticos que en los no eniirSticos.
TABLA 1. 3
Perfil c/c/ o111rl.c;ric.o .\cgltl K(~i!fci
Control de esfinteres: enuresis y encopresis 11 9
Coino cita Duclie ya eii 1973. en iin trabajo sobre el teiiia. Kanfer traza iin inte-
resante perfil del nio enurtico en el que destaca iiiia serie dc caractersticis pro-
pi;ls de estos sujetos, as como la frecuencia en qiie stas. cliie aparecen reflejadas
en la tahla 4.3. se dan.
Actiialmenre. las foiinulaciones etiolgicns 1115s importantes que han intentado
d:ir explic:iciii i la enuresis piieden ser resuniidas en las siyiiientes:
a) Las Ilam:idas ~foiiiiulaciones indicas y psiquiti-icas,,. qiie hacen Ciit'asis espe-
cial en la en~iresis entendida conio parte cie iin siitona fisiolgico y conio fun-
cin de ~ i i i siidrc>iiie de persoiialjdaci. arguinentando qiie la enuresis es un i-as-
go neurtico. Desde la primern perspectiva se da iinpoi-taiicia a la iniplicnciii
de frictores biolgicos. e incluye liiptesis coiiio las cle iiiriiadurez del sisteiiia
iier\~ioso central. ciefecto cle desarrollo. iiimndurcz cic la vej i ~a. sueo excesiva-
niente profiindo. poliiiria nocturna y acti\/itlad disfuncinal del detriisoi:
17) Ln hn-iiiilacin psicodiniiiicn y psicoanalticu sugiere que la enuresis es el re-
sultado dc iin coiillicto suhyiicente. de iiiia situacin de estrs eiiiocional o de
insieclad. aiiiiclue no liri habido niuclio ncuerdo respecto de la nat~ir~ilezn de ese
conflicto subyacente. Ha sido iiiin de Iris perspectivas cliie iiids crticas lin reci-
bido. sobre todo en funcin de Iii carciicia de base experiinentnl y cientfica.
c ) Las foi-iii~ilncioiies del liprencliz~je. hnsudris en el rnoclelo conducr~ial. consicle-
ran In eniiresis corno ~ i i i ; l deficieiicia de iin hbito resultante de experiencias clc
aprendizaje inadecuadas y de coiitingencias de reforz~itiiiento inapropiadas. Es-
tas foiinulaciones cornpoi-tiinientales implic:iii, en sii mayora. eleiiientos de las
foi-iiiulaciones fisiolgicas. As. se basan fiindamentnlinente eii las teoras del
:ipreiidiz+je. por Lin lado. j8 en el anilisis tic I n ucti\/idad nerviosa superior. por
otro. siendo. por trinto. concepciones psicofisiolyicas,
Eii cuanto a Iii cticopresis. n coiitinuaciii se expoiien 111s tres St>riii~ilaciontts etio-
lcgicah fui~daii~eni;iles:
( 1 ) La foriii~ilacin psicodiniiiica y psico:inaltica coiisiclerii la encopi.csi.s cn
trniinos de la concepcin fi.eiidian:i de la sexualiclad infantil y si1 represicii.
especialiiiciitc cii I n etapa ; i i i nl del desai-rollo clel nitio y eii relacicn coi1 pos-
teriores rusyos de personnliclnd. Destle esiti perspecti\::i. se trata a I:i enco-
presis coino uii sntoiii:~ tlc ~ i i i contlicro iiicoiis~ieiittenciibierto o siiby:icente
cliiq~iiiede toiiiai. l a foriiia de I'iilta (le anIc>i. por p:ii.te tle los padres. uiisietlnd
170s sepai-ricin. ugi.csiii coiiti.:i ti11 tiiiiri[lo Iio~til. ctc,. Conio cii el c;iso de la
eii~iresis. Iinii siclo teoras poco consicicriidns a c:iiisa de sii csci~s;i coiiti.ibii-
cicn cii 1:i nplicncicii cliiic:~.
11) L.:\ foi . i ni ~l ~c~( i l O eiifO~~ie nidico-c!~ii.;iiriicional poiie el iif'iisis de sii leo-
ra er;plic;iti\~~i en ~ i i i iiiodelo dc desari-ollo neurolgicci en el ciinl se ttii;lo-
han Iii 1':ilt:i de inte~i-idnd neuroltjyicrt. LIII fuiicionaniiento ii~apropi:itlo i i ~ l o\
iiiecniii\iiio\ fisiolcgicos iiiiplic:tclos cii la deSec,acicii y :iIter~icioiic~ ; I I ~ ~ I ~ ,.
niic:is. Adetiis. se hiice i.eki-t.iici:i ;i Ii tliet:i J. :i t'ictoi-es co!ii~itlii i i i , i . , - .
120 Psicopatologia del nio y del adolescente
Es iin enfoque que da importancia al factor estreimiento, y no puede ser des-
cartado por la cantidad de encopresis que tienen componente orgnico.
c. ) Las forinulaciones conductuales explicativas de la encopresis desde el ino-
cielo de condicionamiento o de aprendizaje conductual ponen de manifiesto
la iinportancia de las experiencias de aprendizaje inadecuadas o inapropia-
das como factor etiolgico fundamental. Desde esta perspectiva, se hace
hincapi en los diferentes factores asociados en el desarrollo del problema
por un lado y en su nianteniniiento por otro, ya que se considera que son dos
fiises independientes que hacen necesario un'anlisis funcional de las con-
diciones actuales ms importantes. Se relacionan de forma causal factores
de tipo fisiolgico (conlo el estreimiento). de iiiteraccin social (como el
mtodo de entrenamiento) y situacionales (como estrs. ansiedad...).
4.7. Sistemas de clasificacin (DSM-IV y CIE-10)
Los sistenias de clasificacin para el diagnstico de los trastornos psicolgicos y
psiquitricos que actualniente se utilizan con mayor frecuencia en el ambiente clni-
co son el Manual Dia_gnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y
la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE- 10).
Es importante resaltar que mientras que el DSM-IV considera como trastornos de
la eliminacin la cnru-csis (no debida a una enfeimedad mdica) y la cnc~o/,~.c~.si.~, el
sistema de clasificacin de la CIE- 10 considera como tales trastornos la e~~l nr s i . ~ 1 1 0
O I ; ~ I ~ ~ ( . C I (excluyendo la enuresis sin especificacin) y la erzc,ol~l.esis I I O or;qcl~i[.c~.
A continuacin, en la tabla 4.4 se especifican los tipos que incluyen cada uno
de los trastornos contemplados por ambos sistemas de clasificacin.
TABLA 4.4
T~.cr.sfor.l~os dc elin~iriucicil~ scg~li cl DSM-IV y la CIE-10
DSM-IV
Eirrrr.c..sis (307.6)
- Slo noctiiriia.
- Slo di~irrin.
- Noct~irnil y di~irna.
Eri(.ol~/.c~.sis
- Con estreiinieiifo e incontiiieiicin por re-
bosainierito (787.6).
- Sin estreiiliienro ni incoiitiiienci;~ por re-
bosamiento (307.7).
CIE-10
Etir~r~c,.sis /,o oi:y(iii<.ct F9K. O)
- En~iresis funcional.
- Enuresis psicgena.
- Incontinencin uiiiiaria no orgnica.
- Enuiesis de orisen no orgnica. prirnaris o
secundaria.
Eilc,o/l>~.osis 110 O / ~ ~ ~ L ~ / I ~ < . U (F9X. 1 )
Control de esfnferes: enuresis y encopresis 121
TABLA 4.5
Cr.irc~r-ios pcn.cr el ( I i ~ ~ g ~ i s r i ~ ~ ~ C/C F9X.O clr~iir.csis [307.(>]
(0 Emisin repetida de oriiia en I;i cama o en los \:estidos (se;[ involuntnria o intencionada).
11) El coiiiportniiiiciito eii cuestin es clriicainente si:'nificntivo. manitestindose por uiia fre-
ciieiicia de dos episoclios sernuriiles tluianrc por lo iiienos tres rneses conseciirivos o por la
preseiicia cle riiiilestnr cliiicairieiire 5ipit'icritivo o cleterioro soci~il. acadmico (laboral) o de
otras ire;ls iinportantes tle la activitl;id del intlividiio.
1 . ) Lo edad cronolrica es tle por lo menos 5 afis ( o el nivel cle desarrollo eqiiiviileiitei.
t l ) El coiiiport;iinienio iio se dehc excl~isivanicnte al efecto fisiol6pico directo de iiiia sustancia
1p.e. iin di~irtico) i i i a Lina enferinedrid mtiica 1p.e. diabetes. espina bfida. trastorno con-
vulsivo).
E.sl>c~c,jf;<,tr~. / ; / NI :
Slo nocturna
Slo tliurna
Nocturnii y diurna
A continuacin. tras esta breve presentacin de las diferencias existentes entre
ambos sistemas de clasificacin, nos centraremos en los criterios diagnsticos que
nos ofrece para cada uno de los trastornos de eliminacin el DSM-IV, por ser el
sistema ms utilizado y recientemente revisado, sin olvidar las puntualizaciones
oportunas en cada caso segn los criterios establecidos por la CIE- 10.
En la tabla 4.5 aparecen los criterios diagnsticos que propone el DSM-IV pa-
rri el trastoino de la enuresis.
En relacin con los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10, stos pro-
ponen un umbral de frecuencias distinto: al menos dos veces al mes en nios de me-
nos de 7 aos y al menos una vez al mes en edades iguales o superiores. Adernis. la
CIE-10 incluye iin criterio de exclusin muy estricto, que descarta el diagnstico de
enuresis si existe cualquier prueba de que prevalece otro trastorno mental.
En la CIE-10. este trastorno viene reconocido con el nombre de ~<eniiresis no
orginica, y se especifica que si se acompaa de otra alteracin. emocional o del
comportamiento. la enuresis ser el primer diagnstico slo si la emisin involun-
taria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por seniana y el resto de sn-
tomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacioiiadas con la intensidad
de la enuresis.
En cuanto a la encopresis. en la tabla 4.6 se pueden observar los criterios que
establece el DSM-IV para poder cIiagi-iostic;ir este trastorno.
En este caso. y a diferencia del DSM-IV. que establece una duracin mniina
de los sntomas de tres meses. los criterios diagnsticos de investi_oacin clr In
CIE-10 exigen una duracin de como ~nninio seis meses. En la CIE- 10. 1. coiiii)
ya Iia sido inencionado anteriormente, este trastorno viene recogido con el ~i (?: -i -
bre de encopresis no orgnica.
O Ediciones Pirfiiiiide
122 Psicopatoiogia del nio y del adolescente
TABLA 4.6
Cl .i fol .i o.\ / I UI U c l ~~( / ~I I ( ~. YI I ( Y) d c , c11~0/ ~1~~~. 5i . 5
11) Ev;~~tt;~eiOii ~. c~ci i ( l ; i (le Iiecss eii liignres iiiiidccii:iilos (p.c. \;eziitlos o si i el os~. seii i i i vol ~i i i i u-
ri i i o iiiiciii~ioii;iil;i.
11) Por l o iiieiios ti11 episo<lio :iI i nr s tl ui ai i i e 1111 mi i i i ri i > i l e tres inescs.
1 . ) L.;\ eilncl cioriol;icir es clc por l o i i i ei i o\ 4 aos ( o LI I I i i i vcl <le (ic\nrroIlo rq~i i \' nl ctntcl .
(1) trl co~i i po~. t : i ~i i i e~i t ~) 110 c (It'hc e\;cl~isi\;niiicriit. ii los e k c t o i ' i si ol ~i cos (liicctos (le i i r i i i .;LIS-
i;iiiciii (p.c. I;ix:irite%) iii ;I i i ni i eiitCrriistlad iiiedic;~. escepto a ii.nvCs i l e iiri i i i eci i i i i ~i i i o ilue i i i i -
pl i cl ~i c csirciiii-iiiriiio.
C'oilifi'c.~ci- rl(,l i i i ol l o .vi ;' ci i <~~t~o:
R l s ('oii c,.\r~~oeiiciei(,/t/o iti(-o/i~iiec~~ic.i(I /)o/' i ~~~l ~o. soi i r i <~i i r i i 17X7.hl (tniiibi211 cci t l i ~o K39.0 Esirti-
i i i i i i i i i i i l c i ci i Eje 1111.
/:OS. I Siir <~. \ ~i . <, ~i j ~i i i c~t t o 11; i tr(.~~~l /j /tc' i i (.i (c /)o/. IY~I~I).S~II~I~CIIIO 1 0 7 . 7 1,
4.8. Diagnstico diferencial
No se debe establecer el diagnstico de r l ~r ~l - c~. si s. tal y conio indica en el DSM-IV.
en presencia de una vejiga nciirognicn o cie una enfei-medad nidicn que cause
poliuria o iirgencia (P.e. diabetes mellitus o diabetes inspitln no traiatlas) o en el
curso de iina infeccin ngudn del tracto ~ii.inario. Sin embargo. el diagnstico clc
enuresis es compatible con estos procesos si Iiaba incontinencia iirinaria antes
de presentarse In enfermedkicl nidic;i o si persiste tras In instniiracin tlel trata-
niiento adeciitido.
Asiniismo. no se debe di ~i ~nost i car. por lo ?eneral. un trastorno enurStico en ni-
os inenores de cinco allos o con una edad inental inferior :i cuatro aos. segn es-
tablece la CIE- 10. y. cuundo l u enuresis se acompae de encopresis. se liur el diag-
nstico de encopresis.
El diagncstico cliferencial de In c ~~c ~op~~c ~. s i . s pone de manifiesto que en presencia
de una enfei-inedud rndicii el di~ignstico de este trastorno sclo es apropiado si el
inecanisino iniplica estreiinieiito. La incontinencia fecal relacionada con otras en-
ferinedades iiitlicas (p.e. tliarrei crnica) no justifica iin di~igiicstico DSM-IV (le
encopresis.
Segn sellala la CIE- 10. en iniichas oc;isiones no est clara l a lnea de separa-
cin entre I:i encoprcsis cpie acornp:i:i a ;il?in trastorno de las emociones o del com-
portnniiento y los trastornos psicliiiti-icoi que lo incluyen como uno de sus snto-
niiis. clebi0nclose cliag~iosticar encopresis si cs In rn;inifestncicn predoniinante freii-
te i\I otro ti-astoi-no (fi-ccueiicia de eiicopi.esis de al iiienos una vez ul ines).
Asiniismo. I:i CIE- 1 O propoiic en su tliigiicstico difcrenci~il tener en cuenta si
se trata de:
Control de esfinteres: enuresis y encopres~s 123
( 1 1 La encopresis debida ii iina enfermedad oipnicn (coino inegncolon gan-
~l i ni co o la espina bf'ida). teniendo presente que puecle ncoinpaar o ser
consecuencia de trastornos conio iini fisura anal o lino iili'ecciii glistroin-
restinal.
1) ) El estreiinieiito que provoca iin'blocliieo fecal que tiene coino consecuencia
iin rebosniiiiento feciil con deposicicii de heces Iqiiidas o semilqiiidas (K59.0).
4.9. Conclusiones
En general. y coino se ha podido coinprobar a lo lai-go del captulo dedicado a
los princip:tles trastornos de eliniinacin. existe inayor ninero de casos de enure-
sis y de encopresis en hombres que en in~i-jeres. La enuresis diurna. al igual que la
nocturna. va disr-iiinuyendo con la edacl. Aunclue no parecer1 existir diferencias eii-
tre sexos. alguiios ti;ibajos han detectado que las cliic:is predoiilinari enti-e quienes
se orinan stlo duraiite el da.
A la lioi-a de estiidinr la iiicidencia de la enuresis. nids que las cifras absolutas.
ciiya variabiIidid es muy grande. coino concliisiones cabe destiicar clue st ~i depende
de la edad. que es Lino de los criterios principales para tleteri-iiinar ciilndo se trata
de u11 caso de enuresis.
Por ltiino. cabe considerar cjiie la divei.sitfad de criterios. las diferencias cul-
tiirales j1 1:i varitbilidad de datos aportados en los estudios epideiniolgicos sugieren
In necesidad de Ilevitr a cabo investi_aciones ins controlacl:is cliie periiiitan lio-
nio~eiieizar los resiiltados existentes.
En resumen. se ha visto clue ~inibos tipo3 de trastornos de eliminuciii suelen
rciiiitir con el paso dcl tiempo. si no van usociados a oti-o tipo de trastoriio. Es im-
portnnte sefi;~lai. que destacan coiiio tacloi-es predisponentes. tanto eii iino coiiio eii
otro triistoriio. LI I I inadecuado o inapropilido apreiitlizuje y factores emocionales co-
ino el estrs social: udeins. para poder i.ealizar 1111 correcto diagnstico cle cii:iI-
cluicr~i de estos ti.istornos ser impresciiicfible tener coriociniientos riiniriios en
cuanto a su fiiiicioiiamien~o fisiolgico.
Las ltimas in\~estigaciones ponen de in;iiiifiesto cliie el ti.astorno de eniircsis es
iiils comn yiie el de la encopresis. y por tanto se le dedica niayor nmero de es-
tudios. Liunclue actiinlrneiite los aspectos dietticos empieza11 a recibir ins atenciii.
En este sentido. los iiivestigadorcs estln interesaclos eii estudiar la eficacia tfe
los ti.atamientos y las relacioiies existentes entre el ti.istoriio y los problemas eino-
cionales. coniporlarnei~taIcs y sociales. en el caso tle In encopresis. mientras cluc
los estiidios iiils irnpor1;intes sobre In eii~ii.esis se ceiiiran blisicamente eri investi-
gar la iricideiicia del tixstorno eii distintos tipos de pol3l;icii-i. la iniportunci:i clc
lhctores asociados, como pi.obleiiiiis coniportnnientalei. emocionales y soci;ile\. CI I
la en~iresis secundaria. la existencia de fiictores yenticos e11 I i i ei ~i i resi . ~>i - i i i i i i i . i . ,
noctui.na y la necesidad (le una proiitu interveiiciii. juiito :iI est~idio de I:i c . t i c - . .
de los tratainientos iitilizadoi. entre otros.
6: r.:~licioiic~ Pii.;iiiii(lc
124 Psicopatologa del nio y del adolescente
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Trastornos hiperactivos
ANA MIRANDA
MAR~A JESS PRESENTACIN
BELEN ROSELL
Introduccin
Los primeros datos sobre nios hiperactivos aparecieron hacia la seg~i nda
mitad del siglo xi x. pero fue el mdico ingls Still quien describi sisteniiti-
canlente las caractersticas del sndi-ome en el ao 1902 (Barkley. 1982). Still
desarroll una concepcin muy particular de la hipercinesia asocindola a <<fa-
llos en el control inoral>) que no obedecan a deficiencias intelectiiales. Ade-
ms seal como correlatos de esta escasa capacidad para internalizar reglas
los problemas atencionales, la mentira. el robo. una aparente reduccin de la
sensibilidad al ctistigo. acusada inmadurez. labilidad emocional y elevada fre-
cuencia de anomalas fsicas sin inlpoi-rancia. En los aos siguientes distintos
autores encontraron en nios que haban sufrido un dao cerebral sntomas si-
n~i l ares a los descritos por Still, lo que propici que se adscribiera claramente
la hiperactivitlad a una alteraciii neurolgica. En la misma lnea Strauss y
Lethinen ( 1947) consideraron que el trastorno hipercintico estaba provocado
por una lesin cerebral exgena determinada por algn factor ajeno a la dota-
cin gentica del individuo. Dentro del <<sndrome St r a us s ~, adems de la hi-
peractividad, se incluan otros sntomas fundaii-ieniales como impulsividad, la-
bilidad emocioiial. perseveracin. inatencin y dificultades perceptivas. Pero
la descripcin mhs sisteiiitica del siidroine hipercinktico en este perodo la Ile-
varon a cabo conjuntamente el psiquiatra infantil Lo~i fer y el neuropediatra
Denhoff, quienes consideraroii este trastorno co~i i o un sndrome mdico pro-
vocado por LIII defecto en las estructiiras siibcorticales del trilamo. que ejercen
una funcin honieosttica y mantienen conexiones con el sistema Imbico, que
regula la expresin eniocional. Segn Laiifer y Denhoff (1957). los sntomas
fundaineiltales del trastorno (hiperactividatl, pcrodos cortos de atencin. es-
casa concentracin. impulsividad e incapacidad de demorar las gratificacione\
y dificultades escolares) se explicaban mediante el fallo del iltimo. inients:tx
que la patologa secundaria del sndrome obedeca u In interacciii enti-t. f.\;-
tores biolgicos y sociales (vase tabla 5.1).
126 Psicopatologia del n~o y del adolescente
Erifoqiie rii6clicci: Iesiii cersbs;il.
Eiil'ocluc iiiclico: cl i ~fi i i i ci ci i cerebral i i i i i i i i i a.
Enfocluc educativo: di f i c~i l i ; i cl c~ de npreiicliz;~jr pos c.xce\iv:i iicii\~id:itl.
DSM-11 fiRe;iccitin 11ipescint;ric:i ei i In iiiS;iiicia y la :i <l ol zscri i ci ;i ~
Enl'oqiic: cogi i i ti vo: tl6ficit (le ;itencicii z inlpii1sivitl:id.
DSM-III dTi.astosiio por dficit de ni ei i ci i i i con hi peracti vi dnd~~.
DSM-111-R ~~Ti.;istoi.iio por tl fi ci i tls nieiiciii coi1 liiperactividntlv.
ICD- 10 e<Tnistoi.iio cle I;i,~cfi\.id:id ). de I:l ;itenci(jii.
DSM-IV <<Trtisiorno por tl 6fi ci t <le ;iteiicitin con hi pei ncti vi dncl ~~.
En la dc~ida de los 60 la interpretacin cle la I-iipercinesia coino LIII trastorno del
compoi-tainiento resiiltante de un dao cercbral se s~istitiiye por el concepto m6s su-
til de disfiincin cerebral. En una monografa. promovida por el Departainento Ame-
ricaiio de Salud. Educacin y Bienestai: Clements (1966) defini la disfuncin ce-
rebral ninima coino un tristoi.no de conducta y del apipndiz~i~je que experiinentan
nios con una inteligencia norinal y que aparece asociado con disfiinciones del sis-
tema nei-vioso central. Las mariif'estaciones de este trastorno incluan: hiperactividad.
desqjustes pcrceptivo-motores. inestabilidad cmocionnl, deficiencias de atencin y
de coordiiirtcin general. inipulsividad, trastoinos de audicin y del habla. deficien-
cias de meinoi-in de pensamiento. signos neui-olgicos menores y10 irregularidades
electroeiicefalogi-6ficas y dificultades especficas en el uprendiz.je (lectui-a. esci-i-
tiira y mateiiiGticas). Sin embargo. al no encontrarse apoyo einprico siificiei-iie que
validara el concepto de disfiincin cerebral mnima como Lin sndrome mdico. los
investigadores. especinlinente psiclogos y pedagogos. dirigieron sus esfuerzos n
intentar c~iracterizar la Iiipei-actividad conlo un trastorno del coinportamieiito. Eii
esta l'asc 1:i actividad motora excesiva fue el aspecto que se destac. clescribin-
cloce al nio liipernctivo conlo aquel que riianifesi;ibn una coristaiite e ii-i\~oluntaria
:ictiviclrici iiiotura. significativ:iiiiente superior a la norinal cn comparaciii a la de
nios de scxo. edad y estntus socioeconmico y ciiltiiral similares.
EJI los ntios 70 Virginia Douglns ( 1973) argument que la deficiencia bisica de
los nios Iiipei.iicti\~os no era el excesivo grado de ~ictiviclad, sino su incapacidad
par11 inaiitencr la atencicn y su ii-iipulsividacl. Esta insuficiente uiitorre~ul:icin ex-
plicara. segn esta :iLitor:i. In m:iyorn de los problemas asociados cliie experi-
mentan estos cliicos. Estn ir1terpret:tcin de 111 hiperncti\tidad supone una vuelta al
plaiitenniiento de Still ( 1907). que. si recordnnlos. consider que el fallo esencial
de los ninos hipei-activos era sil incapacidad para ud:iptarse a las deinandas socia-
les. es decir. pnrn impoiiei lmites a su coii-iportamieiito.
Trastornos hiperactivos 127
2 Sistemas de clasificacin. DSM-IV y CIE-10
L;i perspectiva actual sobre la hiperactividacl se materializa en el DSM-IV (APA.
. <lc)4) !, en In CIE- I O (OMS. 1993). En 13 CIE- 1 O cste siiclrome. deiiorninado
i.;istoi-no de la actividad y la at ci i ci n~, est coinprendicio dentro del grupo de
rr.;i\toi-nos del coinportarniento y de las emocioiies de cornienzo en la infiincia y
1.i iidolescencia. en el siibgi-LI~O de trastornos I-iipercinCticos. que contempla cuatro
i.iiticlndes di ap6ct i cas diferenciadas: el trastorno de la actividad y de la atencin.
C I trastorno Iiipercintico disoci;il. otros trastornos hipercinticos y el trastorno
hipercintico si11 especificacin. Por su purte. para el DSM-IV. el trastrno por
ilEficit de atencin con hiperactividnd esta ii-icluido en el'apartndo de trastornos
(le inicio en la infancia y la adolescencia y i-i-is concretamente en el grupo de
ti.astornos por dEficit de atencin y comportamiento pert~irb~clor. junto coi1 cl tras-
torno disocio1 y el trastorno negativista desfiaiite.
Ambos sistemas diagi-isticos muestran coii-icidencias eseiiciales en las tres
caractersticos que consideran brsicns de este trastorno: 1 ) dficit de atencin.
interpretudo como iin estilo conductiial de caii-ibio frecuente en las actividades:
3 ) hiperactiviclnd. entendida coino exceso cle actividad o inovirniento en sitiiacio-
iies que recluieren caln-ia. y 3) iinpulsividad. que hace referencia a un estilo de con-
ducta demasiado rpido y precipitado. Coinciden tambin en la exiyencia de nian-
teniniiei-ito de las conductas a truvs ciel tien-ipo y de distintas sitii:iciones. con
des;!justes clnicamente significativos en por lo menos dos contextos distintos. ta-
les como la escueln. el hogar. el trabajo o el grupo de comprieros. Sin eiubargo.
tina curactersticii especficn del CIE- I O no compartida por el DSM-IV es el hecho
dc clile la presencia de otros trastornos representa siempre iin criterio de exclusin.
El DSM-IV plantea la posibilidacl dc coinorbilidad del TDAH con otros trastor-
nos, de n-irinern que la sintoinutolo~ no se contemplar coino un trristori-io dife-
renciado slo cu:indo aparece en el curso de iin trastorno serteralizado del desa-
rrollo o de Lin trastorno psictico o cuando es niqjor explicacla por la presencia de
otro trastorno incntal (por e.jernplo. trastorno del estado de nimo. trastorno dc an-
siedad. trastorno disociativo o trastori.io de la personaliclacl).
Por otra parte. pai;i I n obtencin de un diagnstico positi\ro de hipernctividiicl.
la CIE-10 exige la presenciii de los tres sntoriias esenci~iles. En concreto reyiiicre
al inenos seis sntomas de inatenciii. al menos tres de hipeiactividad y. poi- lo ine-
tios. uno de irnpulsividad. Sin einbargo. de acuerdo con el planteamiento de la
DSM-IV (1994). tanto las dificultades de atencin coino la hiperactiviclad/impiiI-
sividacl pueden producii- un cliiignstico positi\lo. Eri efecto, el DSM-IV (1994). a
cliferencia del CIE-10. incluye dos ~ipiii-tados paralelos de sntoinas (vase tabla 5. 2) .
referidos a innnifestncioiies de ii-iatenciii. escasa concentracin y clesor~anizacicn
i3r/..srl.~ manifestaciones relacionadiis con hiperactividiid c in-ipulsividad. Estu 1110-
dificacin sobre el ai-iterior sisteina clnsificatorio (DSM-111-R. 1987) se atlecii.~
i-iiis ;I las impresiones clnicas de muchos especialistas. as corno a los i-e~iilr:i~IL~~
de numerosos estudios iealizndos iuediante uria inetodolosa de anllisi\ ~' ~I L~I o~: . . '
128 Psicopatologa del nio y del adolescente
TABLA 5.2
Ci-itcrios pcri~r el clicrg~lcsric.~ do/ TDAH sc;r(lli cl DS,Zil-1\' ( 1 994)
( 1 ) Seis o iiis de los s i ~~i i e nt e s sritoiniis de desatenciri han persistido por lo menos durante
seis ineies con Linn intensiclad que es desadaptativa e incoherente en relnciii con el rii-
vel dc desarrollo:
(11 A menudo no presta atencin suficiente a los detnlles o incurre en errores por tles-
cuido en las tareas escolares. en el trubqjo en oti-ns,actividndes.
h) A meniitlo tiene tlificultades pnix iiiantcrier In atencin en tareas o en activitlii<ies I-
clicas.
(.)
A iiienutlo parece no escuclinr cuando se Ic habla directamente.
( 1) A inenuclo no sigue iiistruccion& 4 no fiiiiilizn tnrc:is escolares. encargos u ublisa-
ciones en el centro tle trabqjo (no se ciebc a coinportaniiento iiegativistii o ii iricapa-
cidad p a n comprender instriicciones).
e ) A inenudo tiene dificultiides para organizar tiireas y actividades.
, f )
A nieii~ido evitii. le disgusta o cs i.enueiite en cuanto ;i dedic~irse ii tareas que requieren
un esfuerzo ineiitnl sostenido (coino trlibajos escolares o doiiisticos).
1
A menudo extrava ob.jetos necesarios piiia tiirens o actividiides (P.e. jiiguetes. ejer-
cicios escolares. lpices, libros o herraniientns).
I r ) A inen~iclo se tlistrae ficilnieiire por cstniulos ii-releviiiites.
i ) A mentido es tlesc~iitlntlo en las activid:ideh cliiiri;is.
( 2) Seis ( o mls) de los siguiente sntoniiis tle hipeructivida<l-iriip~~Isi\rid:id hui1 persistido por
lo nienos durante seis iiieses con ~inii intensidad que es cles3diiptativu e incoherente en
reliiciii cii el nivel de desarrollo:
Hi/f<~/'(~~.tii.itltrtl
o) A iiieriudo mueve en exceso manos o pies. o se reniiie\,e en su asicnto.
17) A iiienuti :ib;iridon~i su asient en I n clase o en otras sit~i;iciones en que se espera
que permanezca sentado.
c i A iiieri~itlo corre o salto excesivanieiite en situ>iciones en que es inapropiado hiicerlo
(en adolescentes y adultos puecte liniitarse n sentitiiieiitos subjetivos de incluictutl).
tl) A iiien~iclo tiene clificiiltiitles piira jugar o dediciirse tritiic~~tilnniente a iictividacles de
ocio.
(2) A nienudo .(esti de in;ircIia~~ o suele actuar como si t~iviera un 1iiotor.
1' )
A rneiiiido hiibln en exceso.
g)
A ineri~iclo precipita respuestas antes de haber siclo coiiipletndas Iiis preguntas.
111 A inenudo tiene dific~ilindes para giiard~ir turno.
i )
A nienutio interrumpe o se ininisc~i!~e en las actividutles (le otros (p.c. se entroniete
en conversaciones o juegos).
R. Algunos sntomas de hiperiictivitlntl-impulsi\~id:~(l tlesatcncicn que causuban alteracioiies es-
taban presentes antes de los 7 ;ios de edad.
C. Algunas iilreraciones prvocndas por los sntomas se presentiin en dos mi s ainbientes (p.e. en
lo esciieI;i y en ciisa).
Trastornos hiperactivos 129
TABLA 5.2 (~. o/ i t i ~i r~ac, i c i ~)
que han respaldado la conceptualizacin de los sntomas cie los trastornos de aten-
cin en dos dimensiones independientes: hiperactividad motora y conducta im-
pulsiva. por un lado, e inatencin. desorganizacin y dificultades en completar las
tareas. por otro (vase tabla 5.3).
En consecuencia resulta obvio que se ha producido un acercamiento entre las
posiciones que defienden sobre la hiperactividad los dos esquemas diagnsticos
principales. el DSM-IV y el CIE- 10. de manera que. aunque no hayan sido capa-
ces de lograr Lin acuerdo total. presentan coincidencias esenciales impensables ha-
ce slo Linos aos. En primer lugar, ambos esquemas exigen la persistencia de la
sinton~atologa a travs del tiempo y de las sit~iaciones, es decir. que conceptua-
liza11 los problemas como rasgos del nio individual y no como meras reacciones
ante las situaciones. En segundo lugar, coinciden en la lista de descripciones del
comportamiento que constituyen el trastorno, es decir, la inatencin, la hiperac-
tividad y la irnpulsividad (vase tabla 5.3).
5.2.1. Atencin
En la ltima dcada las deficiencias atencionales se han considerado como el
problema especfico y esencial que est en la base de las manifestaciones com-
portamentales y escolares de la hiperactividad. Es ms, trabajos longit~idinales
muestran que es el sntoma que peimanece ms constante a lo largo del tiempo (Hart
et al., 1995). En los nios hiperactivos. el desarrollo de la capacidad para eliminar
estmulos distractores y centrarse en la tarea objetivo. que aumenta progresivamente
con la edad, se produce con mayor lentitud. Esto se pone cle manifiesto en los test\
as el-i'o- de ejecucin continua (CPT), en los que los nios hiperactivos cometen m '
res de omisin y de comisin que los nios normales. errores que se reducen .!S-
130 Psicopatologia del nio y del adolescente
TABLA 5.3
El t i . t r st ol . ~i o por tl6fic.ir c l ~ t r t el ~c. i cj l ~ c.011 I i i ~ ~ ~ ~ ~ u c ~ t i i ~ i c I u ~ l
011 c l DSM-11' y cl i ILI CIE- 10
nificativainente cuando reciben tratamiento con psicoestimularites (Losier,
McGrath y Klein. 1996).
Las deficiencias de la atencin se inanifiesran en situaciones acadinicas. la-
borales y sociales. As, a los escolares de priii~er curso de primaria se les exige
que sean capaces de permanecer en la tarea casi diirunte una hora. Esto no es po-
sible para un nio con TDAH. Los ninos hiperactivos son menos capaces de
mantener el mismo srado de compromiso e11 las tareas que otros nios. no PLIC-
den prestar atencin suficiente a los detalles, pierden sobre toclo su concentra-
cin en tareas rutiriarias j1 rechazan las que no suscitan su inters. Sus trabiijos
suelen ser sucios y desordenndos, Parece que su inente estP en otro lado y cliie
Nonibre.
Gs~i po.
Otros triislornos tlel sr ~i po.
Cn~i ctersti cas hUsiciis.
Cri teri o\ <li:igiisiicos.
Necesidad de ti-aiisituncioiiiili-
dad.
Presencia (le otrcis tin.;tornos.
Ti po\.
CIE-10
Trasioi-rio de I n nctivid;itl y tic
Iii iiieiicin.
Ti.astor~is hipcrciiiticos.
Triistorii liilierciiiCiic (liso-
c i ~ l .
Otros i ri i stori i os hi perci i i Eti -
cos.
Ti-iistoriio hiperciiiCiict) si11 ei -
peci ficacicii.
D6fi ci t de atenciii.
I ni p~i l si \ ~i di i <l .
/l i l ~rr.trc~/i i ~i tkrtl .
Los t i c i s~i ~o~i i ;i s.
Si.
Cri teri o de escl ~i si i i .
So,
DSM-I\'
Trastorno por tl Efi ci i de ateii-
cicn con hiperactivitliitl.
Ti-;istoriicis 1701- dficit de iiteli-
cicii y compori;iiriieiito pcr-
t~irl>:ilor.
Trastoriio tlixoci;il.
Trastoi i i o iiegiiti\,ist;i clesn-
fiaiiie.
U(/ic.i/ tko < ~ / c ~ / r c . i t j i r .
Ii i i pul si \~i tl ntl .
Hipuacti\;idnd.
DGficit dc i i tei i ci i i y/o Iiipe-
r;icti\ idotl-iinp~ilsi~~itl:i~l.
S.
Posibilidntl de coi i i orhi l i tl i ~tl ,
Prcdoi i i i i i . iiiiitenio.
Pi.edoiniii. hi per nct i \ i o/ i i ~i p~~l -
si\,o.
Coiiibinado.
Trastornos h~peractivos 1 31
no oyen lo clue se les dice. Adems. cambian de una actividad a otra siii terminar
ningiina de ellas. y, con frecuencia, pierden el material y olvidan las cosas. A cau-
sa de su inntenciii. aunque coii~prenden reglas e instrucciones. no las suelen se-
guir si no se les advierten y se les recuerdan continuaniente. Los problemas de aten-
cin pueden afectar a distintos dorninios, tales como vigilancia. atencin dividida.
atencin focalizada. atencin sostenida y atencin selectiva. Los dficits en vigi-
lancia hacen referencia a la falta de disposicin para responder a inforinacin iin-
portante. mientras que los de atencin dividida manifiestan una incapacidad para
reiilizar correctamente dos acciones diferentes al inismo tieiiipo. Los nios hipe-
ractivos taiiibin pueden tener probleinas de atencin fwalizada. es decir. tener
inonientos en los que parecen no darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor 11
ocuparse en hacer cosas distintas de las que se les han indicado. Los probleinas
de atencin selectiva se refieren a la i6capacidad para seleccionar los estmulos
relevantes del ambiente. de forma que rara vez estos nios centran su atencin en
lo eseiicial de una situacin concreta. Por ltimo. los escolares TDAH parecen ex-
perimentar. sobre todo. problemas de.atencin sostenida. que se manifiesta en la
incapticidad para perniaiiecer en una inisina actividad el tiempo necesario para con-
cluirla correctamente.
TABLA 5.4
Doluillio.\ de In ~irelic.icj11 cifi~~rtrt1o.s e11 01 r~.u.cto~.~~o
1701. tl;fic.it clc ( ~ ~ c I I ( . ~ I I (.o11 Ili0~1.~ictil,i~l(111
Sin embai-?o. la pregunta clave es si estos dficits en el procesamiento obede-
cen efectiviimeiite a una ineficacia atencional genei.alizada. El profesor Sergeant
de la Ilniversiclad de Ainsterdan y sus colaboradores (Sergeant y Van der Meere.
1990). fundamentndose en una serie de trabajos experinientales. concluyeron que
los nios con TDAH no tienen del'iciencias atencionales especficas. Estos inves-
tigadores excluyeron la posibiliclad de que hubiera fallos en los nios hiperactivos
eri su capacidad de cambiar de un procesamiento controlado a un procesainieiitci
automtico o que tuvieran una aptit~id limitadu para realizar una tarea dual, aun-
que estos res~iitados no pueden interpretarse coino que so11 iguiil de eficacei eii 21
procesiniienro de la informacin que los nios nonilales. La respuesta sobre 1ii ciic.\-
tin 1-eliitivn al papel de los dficits atencionales en el trastorno liipeiacti\ o LI U:
cuenta por el momento con un mayor respaldo es que las deficiencia\ de nr ci ~,
.-
132 Psicopatologa del nifio y del adolescente
no son absolutas. Los nios con TDAH son capaces de concentmrse y mantener-
se atentos en determinadas circunstancias, como las tareas nuevas o que son ine-
dianamente estresantes. y, muy especialmente, en aquellas actividades que susci-
tan su inters, tales como jugar y ver la televisin. Por el contrario. los padres y
profesores se quejan de las dificultades que nlanifiestan estos nios cuando tienen
que realizar trabajos que les suponen esfuerzo (tareas escolares o domsticas). Es-
tas contradicciones pueden explicarse por el papel que en este caso desempea el
contexto situacional en la regulacin del coinportainiento. Se dira que la aplica-
cin de los recursos atencionales es fluctiiante en cuanto a parrnetros de duracin
y de intensidad. sin que exista una deficiencia en el ncleo estructural del sistema
atencional. al menos en el s~i bg-upo de trastornos de ateiicin del subtipo combi-
nado de acuerdo con la denominacin del DSM-IV. Por estas razones algunos au-
tores afirman que resulta ms indicado Iinblar de un sesgo de la atencin que de
un dficit de atencin en sentido estricto. La teora del nivel ptinio de estiinula-
cin se fundanienta en este hecho y ofrece directrices prometedoras para la inter-
vencin acadmica efectiva, basndose en mtodos instruccionales y en inateria-
les de enseanza ptimamente estimulantes (Zeiitall. 1993).
A modo de conclusin general. destricaramos que aunque no pueda conside-
rarse la inatenciii con10 el sntoma priinario de la liiperactividad puesto que no se
ha establecido an su asociacin exclusiva y especfica con el trastorno. los nios
hiperactivos. con independencia de cul sea la causa ltima que lo cletermine - e s -
casa inliibicin comportan~ental, motivacin o una deficiencia bsica en la uten-
cin-. son nienos capaces de mantener el mismo grado de coinpromiso en las ta-
reas que otros nios. Piel-den sobre todo su concentracin en tareas rutiiiarias. y
recliazan las que no suscitan su inters. A causa de ello, aunque comprenden re-
glas, iiisti-uccioties y rdenes. no las suelen seguir si no se les advierten y se les re-
cuerdan. La inayora de los padres y de los profesores interpretan su desobedien-
cia como indicativa de un mal compoi-tainiento consciente, en lugar de atribuirla
a un fallo motivacional o a una escasa capacidad de regulacin. interpretacin que
mediatiza negativamente sus relaciones con el nio hiperactivo.
5.2.2. Impulsividad
La impulsividad se manifiesta como una rapidez excesiva en el procesamien-
to de la informacin. Lin fracaso en esperar a emitir una respuesta hasta que se Iia-
ya reiinido informacin suficiente y una inhibicin de mecanismos que resultan
inapropiados para conseguir la meta. No implica fillos en estructuras bsicas si-
tio, ms bien. en las funciones e-jecutivas del sistema cognitivo. Los nios con
TDAH son impacientes. tienen dificultad para demorar las gratificaciones, no res-
petan con fttcilidad los turnos e interrumpen constantemente a los otros, lo que
les origina frecuentes probleinas sociales. Es ms. con mucha frecuencia sufren
accidentes al actuar sin pensar antes en los posibles peligros. Son incapaces de con-
trolar SUS acciones y pararse a pensar en las consecuencias que pueden acarrearles
Trastornos hiperactivos 1 33
.inte4 de actuar. Su escaso autocontrol tambin puede provocar el incumpliniiento
;le 1101-inas bsicas del hogar o la escuela. lo cual les acarrea muchos castigos y sus-
cita una tensin familiar y escolar insoportable en muchos casos.
Tradicionalmente se ha considerado que la manifestacin ms clara de la im-
pulsividad es la comisin de errores en tareas de cierta complejidad. como el test
de eiiipare.jamiento de figuras familiares (MFF, Kagan et al.. 1964). Los nifios hi-
peractivos suelen mostrar una realizacin de esta prueba con inayor nmero de eiro-
i.es (selecciri de la alternativa no correcta) y un tiempo de latencia menor. Estos
errores se deben a una tendencia a actuar sin haber reflexionado previamente so-
bre las distintas alternativas disponibles o sobre las posib,les consecuencias. No
obstante. la inipusividad posibleiiiente sea un constructo polifactico. De hecho
distintos trabajos que hnii profundizado en el estudio de este tema han delimita-
clo dos factores diferenciados. White et Al. ( 1 994). en una investigacin realizada
con preadolescentes, exaniinaron un rango amplio de tests cognitivos e indicado-
res condiictuales y hallaron que surga un factor de iinpulsividad cognitiva \.el.-
sils un factor de impulsividad conduct,ual. Adems, estos investigadores encon-
traron que. aunque los dos factores predecan problenias de rendimiento, solainente
la dimensin coiiductual predispona a la conducta antisocial. Es probable, como
seala Hishaw (1994), que la impulsividad conductiial refleje un proceso ms
slobal de desinhibicin que pueda explicar no slo una respuesta rpida, sino
tambin una escasa capacidad para denlorar la gratificacin y otros aspectos
inenos valorados del TDAH. En este marco. Barkley (1994) ha presentado una
explicacin integradora de la hiperactividad cuyo eje fiindainental sera la inter-
pretlicin de 111 irnpulsividad conductual como un indicador significativo de iin pro-
ceso de desinliibicin ms general que explicara los sntomas nucleares y inu-
chos de los problemas asociados con el TDAH.
5.2.3. Hiperactividad
Por distintas razones, entre las que destaca el hecho de ser el aspecto que me-
nos repercusiones tiene a largo plazo. el exceso de actividad ha sufrido un proce-
so de infrlivaloracin en los ltimos aos. No obstante. eiitre las conductas que ms
discriminan a los escolares con TDAH de sus conipaeros se encuentran su acti-
vidad motora gruesa, pequeos movimientos. interferir con otros y estar fuera del
asiento. Incluso. los nios hiperactivos tienen niveles superiores de mo\/iiniento du-
rante el sueo. Hay que destacar sin embarzo que este excesivo movimiento cor-
poral va disminuyendo a lo largo de la niez, de tal foriiia que a partir de los 12
aos las diferencias entre escolares con TDAH y norniales se minimizan. Ei1 la ado-
lescencia incluso adopta generalmente la fornin de seiitimientos de inqiiietiid y di-
ficultades para dedicarse a actividades sedentarias o tranquilas.
Sin embargo. es importante ir con cautela y distinguir el trastorno de hiperac-
tividad de la actividad fsica normal de los nios. sobre todo en el caso de los mu!.
pequeos. Una distincin fundamental es que el excesivo movimiento corpornl de
134 Psicopatologia del nio y del adolescente
los nios con TDAH se traduce en una actividad casi perinonentc e incontrolada
que se caracteriza por no tener iina iiieta concreta y por aparecer :n los momeiitos
ms inoportiinos. El probleiiia del chico con Iiiperactividad es que dirige su ener-
_oa hacia tareas y ob- ~et i vo diferentes de los enconiendados pc r sus padres y pro-
fesores. lo cual provoca iiiirnerosas interacciones coiitlictivas que terrninan casi
sienipre con iin,fcedhcrc~X- negativo. Con todo. los inforines de padres y profesores
sugieren que el exceso de actividad, y en ener eral los sntonias del TDAH. mues-
tran fluctuaciones a travs de contextos y personas. As. iilcarizan su mayor grado
de severidad eii los lugares pblicos. cuaiido hay visitas en casa o rio estn los pn-
(tres. Tanibiii ante exigencias desmestiradas de padres y. pi-ofesores y eii la reali-
zacin de tareas fainiliares. aburridas o con recoiiipensas escasas. Sus conductas
sern nils adecuadas si est descansiido y si recibe atencin iiidividualizada.
,
5.3. Descripcin fenomenolgica de los diversos trastornos
hiperactivos
En el DSM-IV (1994) se presentan tres tipos distintos cie trastornos de dficit
de ateiiciii: i i r i subtipo (le TDAH predoiiiinnnteiiiente inatento (IA). aplicable a
aquellos casos que cuniplaii al riienos seis dc los iiiieve siitonias del apartado de
iiiatencin (vase tubla 5.2): un tipo predominaiiteineiite Iiipeructivo-inipulsivo
(HI). aplicable a los nios que renan al meiios seis de los nueve sntomas del apar-
tado de hiperactividad-iinpiilsividad: y 1111 tipo coiiibinatlo (C), eii el que se en-
cuentran 111 niayora de los nios con este ti-astorno. para los que cumplan ainbos
criterios. Aunclue queda por establecer clai-ainente la relaciii cle estos subtipos coi1
los resultados de ~iiiteiiores clwsificaciones. el primer subgrupo vendra a corres-
ponderse con el trastorno por dficit de atencin sin hiperactividadn (TDASH),
y el teirero. con el trastoi-no por dficit de atencin con hiperactividid>, (TDAH)
del DSM-111 (1980). no existiendo precedeiite en el sistenin DSM para el subgru-
po predoininantetnente liiperactivo-iinpulsivo. Muchos son los autores que Iian
annlizacto Ins siriiilitiides y difei-encins entre el TDAH y el TDASH o. en reriiiino-
loga del DSM-IV. entre el subtipo predomin;iiiteiiiente inatento (IA) y el subtipo
combinado (C).
T;iiito el gr~i po de nios con trastorno por clficit de areiicin sin hiperactividad
(TDASH) como el grupo coi1 el trastorno por dficit cle nteiicin con liiperactivi-
daci (TDAH) p;irecen coincidir en los probleinas que tienen nl realizar pruebas yiie
recluier-en inhibicin. conti.01 y atencin sosteiiid:~. Investigaciones coino la de Ac-
kern~oii. Aiiliildt. Dykni:iii y Holconib (1086) poneii cle manifiesto que los dos gi.ii-
pos difiereii de manera siynificritiva de sus coiiipaeros noriiiales. pero no entre
ellos, eii tiireas tales como clculo numrico y ineiiiorizacin, esto es. en tareas pa-
ra las que se necesita realizar u n importaiite esfuerzo iiieiital. Ahora bien. este d-
ficit de atenciii. siinilar para niiibos griipos. se rnaiiifiesta de un modo diferencial
para TDAH ( C) y TDASH (IA). Para algunos aiitores esto es debido p~-obableiiiente
ci: E~li~.iciiici I'iKiiii(li.
Trastornos hi~eractivos 135
;i SU interacciin con \jariubles de motivacin y personaliclacl. Para otros. el subti-
po combinado no experiii~entn en esencia dificultades atencionales, sino ms bien
dificultaeles del control iegiilatoi.io que rifectaran tambin a la atencin. Sea co-
rno sea. el result~indo parece ser iin patrn de mayor gruvedad en el caso de los ni-
os con TDAH (C). Vaiiios a revisar breveiiiente las diferencias ms importantes
qiie han sido observadas entre estos dos subtipos cle rrnstornos de 1:i iitencin (va-
se tabla 5. 5) .
En la litei.;iriira se seala cliic ambos grupos difieren en cuonto a historia de
psicopatologa familiar. Los padres y las iiindres de los nios con trastorno por
dficit de ntencin sin hipernctividod (TDASH) son mi s propensos a sufrii- de-
srdenes de tipo internalizante y trastornos de uprendiz+je. mienti-as cliie los pa-
dres de los nios con trastorno por dficit de atencin con hipei-activid:id (TDAH)
padecen ms desrdenes de tipo antiso~iiil. as conio TDAH (Barkley, DuPaul y
McMurray, 1990). Este ltinio grupo tambin parece tener significativaniente
ms problenins mdicos perinatiles, mi s sntomas neurolgicos (,Frank y Ben-
Nun. 1988) y ms dificultades en la psicomotriciclnd fina (Beri-y. Shaywitz y
Shaywitz. 1985).
Las manifest~iciones de iniitencin son tambin significutivarnente diferentes.
Los nios con TDASH presentan tinos patrones concretos de probleii~as relacio-
nados con la atericin. Suelen ser- lentos. perezosos. despistados. descuidados. ap-
ticos. in:ictivos. callados y con tendencia n soar clespiertos. Por su parte. en los
nios con TDAH se observa iin patrn cliferente tle problemas de atencin curic-
terizado por In desorganizacin. la nccesicl;~d de estrecha supervisin y el fracuso
en conipletir lus tareas. Las condiciones comrbiclas que siielen encontrarse :)so-
ciiidns a estos dos subtipos tambin son de natiiraleza distinta. As los si~.jetos con
un trastorno por dficit de aiencin con hiper:ictividad scielcn presentar fuiidu-
n~entalineiite concliictas agresivas. desafiantes y oposicionistiis. siendo incluso
btistante probable. conlo veremos ms adelante. la existencia de diiignsticos co-
inrbidos de trastornos de conducta y oposicionisino clesafiante (Goodyeur y
Hyiid. 1992). inieiitras que los sii.jetos con TDASH tienen una prob:ibilidad inn-
yor de ser diagnosticados tambin con dislexiii y discnlculiu y experiineniaii en
niayor medi d~i problemas asociados de carlcter intern:ilizunte. tales coino ansie-
dad. ctepresi6ii. inhibicin o tiniidez (Barkley et al.. 1990; Miranda. Ciscar y Ro-
sell. 1992).
En el mbito lingiistico. los escasos estudios qiie se han propuesto valorar el
leiigii+je cle nios con i ~ i i trastorno de la atencin han subi-nyado la elevndn pre-
senciiz de problenins en el hnbln o en el lenguaje. Pero mientras que en el caso del
siibgri~po TDAH son 11ii1y frecuentes los trastornos combinados de habla y len~i~!ie.
en los nios COII TDASH. por el contrario. son menos comunes los trastornos slo
tlcl habla y los conlbinados de hobla y lenguii.je. siendo mrs frecuentes los ti-nstor-
nos iiiciiniente de lenguaje ( Cai i t ~~el l y Buker. 1992). Los problemas l i n ~i i ~t i c c ~~
explicaran en gran medida la elev:icla trisa de dificultades acadmic:is obsci-\ ~ic1.i.
en si~.jetos con trastornos ntericionnles cuando se les compara con coiitrnle~ I I S ~ : - -
136 Psicopatologa del nitio y del adolescente
TABLA 5.5
Difer.~nc.ius entre el tr.tr.stor.rro por. cI(ficit de urcrlc,icrl ~i r l I l i l ~rr. ( ~( ~f i ~*i ~l u~l
( TDASH) tr.crsrorwo por tlc!ti'c.it cle nte~ic,ir? c.un l~il,c~rwc.ti~.itllrd (TLIAH)
males. En efecto. en consonancia con este perfil lingstico, se han encoiitrado ta-
sas superiores de dificultades de aprendizaje en los nios TDASH, posibletnente
relacionadas con una automatizacin ms lenta en el procesamiento de la infor-
niacin. similar a la que manifiestan los nios con trastornos de aprendizaje. Safer
y Kraeger (1989) eiicontraron hasta un 50% de repetidores ( 12 de 24) entre los ni-
6 Ediciciiie+ Piriiliidc
Rasgo
Histori~i fniiiiliar de psicopii-
tolofiii.
Sintoin;itologii bsica: distiii-
tos piitrones de iiiatcnciii.
Sintom;itolo~;i coinrbidn.
inbito lingstico.
Reiidiiiiieiiio ac;idGiiiico.
Dficits ne~iropsicol~icos.
Probleii1:is con los pares.
Curso y proncrico.
Resp~iesta al tratamiento.
TDASH
De.;<rdenes <le espectro inier-
iialirante: trastoriios de apren-
dizqje.
Leritos. inacti\.oh, soadores.
perezosos. despistados. des-
c~iidados. apticos. c;illados.
Dislexia. di<cnlc~ili;i: nl ~una
evitlencia de piohlenins iiiter-
iializantes (ansietlnd. depre-
sin. etc.).
Trastcirnoi (le lenguaje.
Alguno evitleiicia cle rns alta5
t;isos de dificiiltudes (le iipreii-
tlizqie.
Silgerencias de a~itoiiintiza-
cin lenta. \imil;ir a los iiios
coi1 dil'icultades de aprentlizii-
,e: posible afectnci<ln tlel Iic-
rnisferio derecho.
Aislaniiento social. olvido.
ahnndoiio.
Pocos tintos rxi\tentes.
Teiitlenci~i ;i responder ;i b:!jas
tlosis de cstini~ilantei.
TDAH
Descrdcnei de cspsctio ~ i i i t i -
social y TDAt-1.
Desortl_ariizncin. necesidad tlc
es?rc.clia supervisi611 4 fi.;ic;iso
al coiiipletar las tareas.
Coiidiictos de oposicin. des;i-
1'i;intes y ngresivii\: tlio~nsti-
cos coiiirhidos (le trastorno
disoci;il y tiiistorno iiegativix-
t n tles;ifiiiritr.
Triistoinos cornbiniidoh de h;i-
bl;i y leng~iqje.
hliis nltiis estiiiiiicionei de s~i s-
peri\o\ y de sducnci6n espe-
ciiil.
Viiriad;~ evidencia de dficits
froriial/prefronta1.
Recliazo activo de los pares.
Riesgo de conductas ~intiso-
cinles y nbiiso de di-ogiis eii I:i
adolescencia.
Tendencia a responder a nio-
deiadas y altas dosis tlc esti-
iiiuliintc\.
Trastornos hi~eractivos 1 37
os con TDASH. frente a iin 34% (46 de 136) entre los nios con TDAH. Por su
parte. los problemas acadniicos de los nios con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad parecen ser menos especficos y estar ms relacionados coii im-
p~ilsividad y desinhibicin, que les lleva en inuclios casos a requerir educacin es-
pecial (Barkley, DuPaul y McMurray. 1990).
Distintos estudios concluyen tambin que los nios con TDAH y los nios con
TDASH suelen tener problemas coii los igiiales. pero con matices distintos. Los ni-
os con TDASH sufren con ms frecuencia aislamiento social, olvido o abandono
por parte de sus coinpaeros. Eii cambio, los nios con TDAH tienden a padecer
un claro y activo rechazo de sus iyuales. Este heclio no es' nada raro teniendo en
cuenta que suelen ser nios que se iniplican ms en rias, peleas. actos agresivos
hacia animales y personas e incluso robo? y otros actos ci-iminales (Edelbrock, Cos-
tello y Kessler. 1984).
El pronstico de ambos subgrupos de dficits atencionales tambin parece ser
diferente. Contamos con una evidencia iiis que suficientemente indicativa de que
In sobreactividad y la impulsividad predicen peores resultados que la simple ina-
tencin. De hecho, son muchos los autores que afirman que los nios con TDAH
tienen un riesgo mucho mayor de conducta antisocial y abuso de di-ogas en la ado-
lescencia (Dykman y Ackerman. 1993). Contruriamente. faltan trabajos que ana-
licen las respuestas diferenciales de ambos grupos a los tratamientos. Segn una
investigacin de Barkley y otros (1990). parece que se produce una respuesta di-
ferencial entre ambos subgrupos a los estimulantes. Estos autores analizaron la
respuesta de los nios TDAH y TDASH a tres dosis diferentes de metilfenidato
( 5 . 10 15 nig. dos veces al da), encontrando que los nios con TDASH res-
pondan nienos favorablemente a los psicoestimulantes y que, cuando lo hacan,
era con dosis bajas, mientras que los nios con TDAH respondan de forma ms
iinifornie a dosis moderadas y altas de estimulantes. Esta diferente respuesta al
tratamiento con psicoestimulantes podra estar relacionada con la etiologa. Aun-
que sobre este punto la informacin de la que disponemos es totalmente insufi-
ciente. Goodyear y Hynd (1992). tras una revisin de estudios neurolgicos, han
Iiipotetizado que los nios TDAH y los TDASH podran tener fallos en sistemas
tieniisfricos diferentes. Los nios con TDAH tendran afectado el lbulo frontal
y prefrontal, mientras que en los nios con TDASH el afectado sera el heinisfe-
rio derecho. Se trata de una cuestin de enorme inters a la que tendri que dar
respuesta la investigacin futura.
Relativamente escaso es an nuestro conocimiento acerca de las caractersticas
diferenciales del nuevo subtipo de trastorno por dficit de atencin que se ha in-
cluido en el DSM-IV: el subtipo fundamentalmente hiperactivo-impulsivo (HI). La
investigacin desarrollada desde su inclusin dentro de la categora de trastorno>
por dficit de atencin parece evidenciar que los su.jetos con TDAH del subtipo HI
experimentan una alteracin en su funcionamiento global tan iinportante conin lo.
su.jetos con un TDAH del subtipo combinado (C = inatento ms hiperacti\ o-iin-
pulsivo) y despliegan ms problemas comportanientales que los obser\,ado, ?n ::
O F.tlicioiic\ Pirimi~it.
138 Psicopatologia del nifio y del adolescente
subgriipo predomiiiaiiternente in:itento (IA). De ac~ierdo con 1 0 4 datos enipricos dis-
ponibles liasia la fcclia. mas del 80r/( del os casos cliie iiiiplicnii Iiipernctividad-ini-
piilsividad estlii asociados ri problemns cle coniportaiiiiento (Ba~iiiignei-tel.WoIi-aich y
Dietrich. 1995). Sin embargo, a clifereiicin de lo que sucede con los siibtipos C e IA,
el subsrupo HI no se distiiig~ie si~nif'icativamente dc gr~ipos de comparacin de ni-
os de control riormnles ni en el nivel de :ipi.endiz:i.je ni en los pi.oblenias de iriieiiia-
liz;icin. Es inls. los profesores estiman que el subgiupo HI dedica mls esfuerzo a su
trabajo escolar qiie los suli_~riipos C e IA. y que es significativatilente mi s f e l i ~ que
el subgrupo coriibinado (Gaub y Cni.lsoii. 1997).
5.4. Incidencia de las etapas evolutivas en los trastornos
hiperactivos
Aunqiie las nianifesticioiics esenciales del irastorno de ateiiciii con liiperac-
tividad se maiiten_~an con una noinblc consistencia. se van diversificaiido y riio-
cl~ilando en funcin dc los distinios estaclios evoluti\los por los clue itr~iviesa el
sujeto. As. el lieb difcil de ninnejur puede convertirse priniero en iin preesco-
1.: ' 11 insoportable . por su exceso de . actividnd. . posteriornieiite eii 1111 escolar incapaz
de pcrn1;inecei sentado diiiunie un cierto tiempo y de acabar las tareas que em-
prende. luego en iin adolesceiiie iier\!ioso y ;i~it;ido y finalniente eii 1111 :idulto so-
breexcitndo y con Linu cnci.ga excesiva.
5.4.1. Primera infancia
Douglns (1985) sugiere que existe una v~ilnerabilic1:ici biolgica paso la hipe-
racliviclwti. ; i r~i ~i neni ando qiie los iiinos con trastoi-110s de iirenciri tieiicii una pre-
dislmsicit51i coiistit~icional a experimentar dificiiliades eii Lreas tnlcs corno nienciii.
inliibici6n de los iiiipulsos y tina necesidad inipci-iosa de buscar estimiil;icin. Los
pacli-e\ suelc.11 rccoi~clni. a su5 hi.jos 1iipci.aciivos coiilo bcbs coi1 Lin ternperaiiieiito
difcil. que n o se ;id~ipt:ibiii con f:tcilitlnd a las sitti;icioncs nuevas, plniitcal~uii pro-
hlciiia.; en su ci.i:in7.a ciiai~(lo se nltei.abun las i.iitinas. frc.ciicntcriieiite estaban ninl-
hiiiiioiatlo~ !, cxcesiviiiiieiitc :icti\:os y 1-eaccioiiabnn despropoi~cioiiaclanientc n los
c\,ciiins niiihiciii:iles. El ternpei.;iiiicnto tlificii tpico de los bcbs con TD.4H ~il'ec-
tit. I~iciiiiieiitc tlc. iii:iiicrii riegari\.a. :i la iiiieracciii clc los p:idres con el Iii-jo y pi-o-
voca cii ellos .;ei~tiinientos dc ciilpn o cle i.ecIi:i7.0. qiic suelen expresar iiiedi~ii~te c.;-
ri.iitegi;is edi~c:iti\~as bien cxti.en~ndaniente iriiposiii\.as. bien en exceso ji~sniisivas.
Eii este jxinto cst ; i ni ~s de ;ici~ercio con Iiis :iprosiiii:icioiics cliie siihi.;t~~aii el papel
tle la pietli.;l>o\iciii biol6gic;i en los ti.astoriioii exterii:iIiziiiites. I;i cual opei;i e11
corijunciii coii f:ictoi.es a~iil>ierii:iles. As. In ~~\!~ilnci;ibilidnd,> a In liiperactiviclntl
se increiiientai:~ por \(arias circ~inst:inci;is :iiiibierit:iles. en particul;ir por ;.icliiell:is
rel:icioriad:is con 1;1 \.ida fiiniili;~~.. con10 iusenci;i cle un coiiti.ol razonable cii el lio-
::ir. cstrlitesias iiicoiisi~teiites de discipliri:~. iciisicii eiiiociorinl. etc. Pos c.1 contra-
Trastornos hiperactivos 139
TABLA 5.6
C I I I , . ~ ~ rlcl /i.rr.vtor-lio por tl<ti<.ir tle utc~l<.icn c.ol? Ii i ~~cr-uc~t i ~~i t l t / ~l
rio. esta predisposicin puede verse atenuada por factores clue acten en direccin
17osiiiva. entre los cllie destacaran especialmente el afecto y el apoyo inateino (vn-
se tabla 5. 6) .
1 : ' I I ~V~I I ~~I ~I ,
Etliic~icicn iiit'niilil.
Etluc;icicn pri ni i i ri i i .
,Aelolrsceiiciii,
Viclii :~cIiili;i.
5.4.2. Etapa de educacin infantil
Hebi s <l i fci l e\.
Dil'iclili;id en Iii iiiternccicn p;itlrcs-liijos.
P;ILI~;IS t'd~c;iiiv;i\ i ni l >osi ti \~i i \ O r>eriiii\iv;is.
Exceso (le hipcirictividnd. iiiiliiilsivitl;id !, tlficir atciicioniil.
J~i ego iiiiii;icluro. I'iiiicioii;iI o scii\orioiiiriior.
B;!iu iiiiei:icciii sociitl.
Mls mediela\ de (liscipliiin.
1-libiios o i i cs iiciviosos. :in\ie<lxi. prhlerna\ somliico.; y prohlciiiiis (Ic
1cngii;ijc.
Di f i ci i s ei i I'iincion;iiiiicnto ac;iclEniico: tfefi ci ri i ci i i s en I i i bi t os cle estii-
dici. piobleiniis tle rcii(tiinient. repciicioiics tle c~i rso. iisisierii-iii ii ;iiilus
clc EE.
Bc:iii coiiiprtciici;i ~oci i i l .
Ni vcl r h eii tlelcireo. ;iiitiiiCtica coi i i pci i \i ti ri Iccioru. coi i \iislien-
\os. rcpeticitin y ;ihaiidoiio dc los cstiitlio\.
Psohlc.iii;is clc iicl;ipiiicitiii \ociol: expiil\icri del colegio. coi i di i ci ;~ ;iiitiso-
ci al y ]ir~~l7lelll;is con l i i .ju\llci:l,
L)t5~i i i i er6s por el tleliorie.
Probl ci i i i i \ ciiiocioii:ile\: b;!io iiiiroconccpto. i i i defci i \i i i i ! . tlepre.;iii.
i\,l;i!,oi ierisicii y oiisicd:icl fniiiili;irc's.
Oi.giiiii~:iciii rlol'icicnre.
hl el l o\ ll;lliilicl:l~l ~ O I l l O [>i i tIl .~\,
Ciip:icicliid redi i ci d;~ para (Ica;iriolliir LI I ~ i r i i bi ~j o i i i dr ~~er i t l i ei i i y pro;rr\ai
eii cl i i i i mi o.
Dcf'iciencia\ ei i el piocesaiiiierito (Ic. 1ii i i i hri i i i i ci ri i i i oi oi ~i .
La ninyoi-ti de los escolares ideiitific:iclos corno hiperactivos yu ninnifestabaii eri
la ciapa de prcescolnr Lin coinportarniento siynificati\/anieiite diferente del de siis coin-
p;iei.os en intichos aspecios. A pesar de clue restilrn difcil cfiererici:ii- al preescolar
liil~ei-lictivo. clebiclu :i clue los iiios normales dc estas edades i-riaiiifiestan rii\:elcs cle
~ictividntl coiisiclerables. los siitoiiias clel TDAH coi-istituyen tinu exageraciii de I;i\
coiiductas cltic so11 v~ili.adas corno aclecuadas en esia etapa. As. los pi-ecscolare\ c(.iii
Iiiperactiviclad se tiistiiiytien de s ~i s conipaiieros sin este probleina en ii~etiid:i\ (>l.-
scr.v:icioiialcs cle utenciii en el aula. si bien sil gr:iclo cle con-ipi.on-iiso con la\ t:i;.=.i.
est riiodiilndo poi- las dei-ii~ii-iclns yiie estas Ics plantean. de niaiierLi cliie pt~c"l<i~ I::.::'-
140 Psicopatologa del nio y del adolescente
tenerse iiis atentos ante actividades escolares que les permiten ~itilizar diferentes
modalidades sensoriales y que les resultan divertidas. Otra diferencia constatada en-
tre los preescolares con hiperactividud y sus compaeros se refiere al tipo de juezos
que prefieren. Se sabe que despliegan iin juego n18s inmaduro. funcional o senso-
riornotor +n el que destacan los inoviniientos musculares repetitivos. con o sin ob-
jetos-. y menos social simblico y constructivo, haciendo un uso montono y es-
terotipado de los materiales para jugar. Mantienen menos conversaciones con los coin-
paeros. cooperan escasamente durante las actividades de grupo y pasan L I I ~ tiempo
considerable mirando los ob.jetos de la clase. Se ha observado asimismo qiie los pro-
fesores reaccionan diferencialniente ante s ~i s ;iluninos hiperactivos, imponindoles
ms niedidas de disciplina y dirigindoles ms a menudo que al resto de los alum-
nos del aula. seguramente porque son conscientes de que necesitan esa supervisin
continuada. Aderns es frecuente que lo; preescolares con hiperactividad desarrollen
hbitos o tics nerviosos. como onicofagia, qiie se muestren ms tensos y ansiosos.
sufran clicos y otros problemas somticos. como dolores de cabeza o de estmago.
y experimenten problemas de lenguaje y de habla.
5.4.3. Etapa de educacin primaria
A medida que los nios con deficiencias atencionales se hacen muyores, se iii-
crenientan las 1-epercusiones negativas asociaclas con el clficit de atencin en ireus
del fiincionaoiiento acadmico y conductual. Esta tendencia se ha constatado en es-
t~idios corno el de Nussbaum y colaboradores ( l C)C)O), en el que se aplic el WISC-R.
iin test cle ejecucin y una lista de problemas de conducta a 79 nios entre 6 y 13
aos, con un diagnstico de trastorno de atencin, coi1 hipernctividad y sin hipe-
riictividad. El anlisis de los resiiltados indic qiie apareca una relacin significa-
tiva entre edad y un rendimiento inferior a la inedia en matemticas. inhibicin so-
cial )/ escasa capaciclrid de comunicaciii. Incluso cuando se compar el nivel de
fiincionamiento adaptativo de los nios con TDAH, en las reas de socializaciii.
coniunicaciii y habilidades para la vida diaria mostraban dCficits ms iinportuntes
que los nios con trastornos evolutivos o con un retraso ligero. lo que p~iede ayu-
dar n explicar el pronstico negativo a largo plazo que tienen los estiidiantes con
hiperactiviclad. Ciiando la capacidad intelectual es alta. pueden compensar sii inn-
tencin. pero a iiiedida que las tareas exigen n ~ s concentracin, esfuerzo sosteni-
do y planificacin. es mucho ms probable qiie fracasen escolarmente. En efecto.
se ha comprobado que estos estudiantes niuestraii d;.ficiencias en relacin con sus
hbitos de estudio: estudian menos tiempo. se esfuerziin menos en conseguir sus ob-
jetivos y ~itilizan estrategias con iin nivel cle e1;iboracin ms bqjo (O'Neil y DOLI-
_rl;is. 199 1 ). Dntos procecleiites de est~itlios einpricos seRalan que i i r i 2 1.4% de es-
t~idiantes con L I I ~ TDAH de 4." y 5." curso asisten a u~ilas de educ:icin especial. LIII
42.4%. ha repetido \ii Lino o inis cursos. el 48'k experimenta en esos moiiientos pro-
blemas en sri rendiniieiito y el 8 1.6% necesita ayiida diziriamente par;\ hacer ';LIS tle-
beres escolares (Miranda. Pieseiitncin y L6pez. 199.5).
: ( : ' ~ ~ l l c i ~ l l l c \ r' ir,llll<l<~
142 Psicopatologia del nio y del adolescente
Es I_gico que los padres se sientan abriiiiiados y crean que las dificultades que
les plantean sus lii.jos hiperactivos sobrepasan sus recursos propios de afronta-
miento. lo cual incide negutivamente en la problemtica del adolesceiite con hipe-
iactiviclad. En efecto, los ndolescentes con LIII TDAH suscitan nis problenias eii
el hogar que los adolesceiites iiorrnales. y sus niadres informan experimentnr ni-
veles ms altos de tensin y de ansiedad. Paradjicaniente. los chicos coi1 TDAH
no consideran que sus relaciones- familiares sean rn5s contlictivas que las de los
chicos de su etlad. discrepaiicia de opiniones que posiblen~ente se deba o que son
menos conscientes del impacto que tiene su conipoi.taniieiito sobre otKts personas.
5.4.5. Etapa de vida adulta
A niedicla que los jvenes hiperactiv?~ madiii-an. d~j a i i la escuela y tienen ma-
yor libertad para seleccionar actividades y divei.siones. sus prolilemas se atenan,
pero en realidad slo cambia la topografa de su5 tlificultades. Los estiidios que han
obtenido result~idos del seguimiento de nios 1liper:ictivos cuando so11 adultos y los
iiiforrnes recogidos de adultos con iin TDAH con tina remisin cliiicii (Burl<ley.
1990: Ratey. Gi-eenberg. Beniporud y Lindeni. 1993) nos indican que: distribuyen
y gastan peor el dinero. organizan deficieiiteniente las tareas domsticas. tiene11 iiie-
nos habilidad coiiio padres p~iru mane-jar las activididcs de sus 1ii.jos. niuesti.an uiia
capncidad redticida para desarrollar un trabiijo indepetidiente y progresan en los
estatiis educativo y ocupucional significativan~ente ms clespacio. Asiinisnio hay
estiidios de laboratorio cuyos i-esultados indican que los ndultos diagnosticudos co-
ino liiperactivos en la infitncin niiiestran deficiencias en el procesamierito de la in-
formacin relacionncins con el rea tiiotora. hallazgos que siigieren 1111~1 in~plico-
cin continuad:^ del estilo de procesainiento de In inform:icin en el :iclulto con
TDAH (Fitzp:iirick. Klornian. Bruinaghirn y Keefover, 1988).
Un aspecto preocupante. y curiosniiiente poco investigado. se refiere al posible
cfecto que ejerce la Iiiperactiviclad en el deseiiipeo de las fiinciones inrtternlis. es
decir. c~i l es 13 influencia de las madres con un TDAH sobre sus hijos. Se tiene
constancia de que las mi!jeres que sLifi.cn este trusiorno tienden II tener iin porcen-
taje superior de embarazos en la ;idolescencia y de abuso (le sustanci;is al encon-
ti.icio en oti-as niiijeres. y que es inuclio ins probable que se enfrenten u lu crianza
de sus Iii.jos de tina manera inconsistente y clespreocupndn (Ai-iiolcl. 1996). Por tan-
to. es bastante pluiisible que estas condiciones generen ti11 ambiente estresante j1 po-
co fiivorable para tin nio con Linn vulnernbilidnd gentica.
5.5. Epidemiologa de los trastornos por dficit de atencin
con hiperactividad
El TDAH es tina de 1:is causas nis coniiines de las remisiones a mdicos de fii-
milia. pediatras, neuropedintras. psi cl ops y psicliiintras infantiles. En cuanto a ci-
fras concrerlis, los tr:ib:i.jos dirigiclos n estiidi:ii- In epideniiologa de I;i hipei-activi-
G I;~lici<iiic\ Pii.:iiiiitlc
Trastornos hiperactivos 143
dud h a n aportado datos porcenturtles clue varan siistancinlmente, vai.incin provo-
c a d ~ esencialinente por Factores tales como 1:i diversiclad de ci-iterios diagiicsticos
~itilizndos. el i-iingo de edades licterognens incluidas en las rnuestris y los infor-
niantes ~itilizndos en la vtloraciii (padres. profesores o clnicos). de rnlinerli que
cii pohl;iciones escolrtres las tasas se clisparnn.
Bouiiigniirtel. Wolriiicli y Dieti-icli ( 1995) han aportado datos recientes sobre la
prc\,aleiicia del TDAH y de otros ti.i.;toi-nos del coiiiport~~iiiieiito (trastornos de coti-
ductn y iie~aiivista desafiuiite) en unn i i ~~i est ra de iiirs de 1 .O00 escolares con eda-
des cornpreiidiclns entre 5 y 17 anos. Los aiitores ~itilizaron los criterios del DSM-
IV y coinpai;ii.oil posterioi.rnente las proporcioiies de prevlencia obtenidas ine-
tiiaiite 111 nplicaciii de este sistcrnri coii Ins resultantes de aplicar los criterios del
DSM-111 y del DSM-111-R. Respecto a la, prevalencia total. el TDAH n~iineiit de
iin 9.hc/ (DSM-111) n un 17.8(% (DSM-IV). increinento debido fundaiiientalrnente
ii los nue\,os casos ideiitific:idos coino TDAH. suhtipos predoiiiiniintcmente inatento
\. pred(>ininni~tenieiite l i i per r i c t i \ l o- i ~l s i v ~>. riiientrus clue las investigaciones in-
glesus. cliie ~ i t i l i ~ i i i i criterios iiis estrictos tle diagn(srico. ;iri.dan cifias considera-
bleinente 1115s h;i.jas.
En relaci6n con liz pre\/aleiicin de los dii.erenies subtipos de TDAH que se dcli-
mit:iii en el DSRI-IV. encontrnriios In iiiisina p:inoriiiica di\lergente. En los est~idios
cluese Iian Ile\ ado a cabo con poblncioiies que no tienen uni i reinisin clnica. el
s~ibtilx' fuiidaiiieiital~iierite iiiateiito (IA) Iii niostrado Liiia t:isa inls alta de prevu-
leiicia cliie In clcl los otros subtipos. esto es. el subtipo f'cindnineiitilinerite hiperric-
ti\.(>-impiilsivo ( Hl ! j r el subtipo conibinado (C). clue se presenian aiiibos eii pro-
poirioncs casi idnticas. 1.1: 1 (Bu~iingnei.tcl. Wolrnicli y Dietricli. 1995: Gaiib y
Cai.lsoii. ICIc17). Siii einbargo. eii poblacioiies con reniisin clnic:~. dos estudios rea-
liziidos (Liihe! ct al.. 1991: McBuriiett. Pl'it't'ei.. S\+::ii~soii. Otolliiii y T:iiiim. 1995)
Ii:iii eiicoiilraclo iiiia pi.c\.aleiicia siynit'iciitivii~iic~ite s~ipei-ioi- tlel suhtipo coinbiiia-
clci ( C ) que dcl s~ihtipo coii pi-edoiiiinio del dficit de arciiciciii (C: 1A i.~itio cle 3.1: 1
en 1:i prinici;~ iii\;cstig;icicii J- riitio 3.5: I en I r i se_iiiida iiivestignciii ). liallaiido adc-
iiiis i-utios iii~i!; iiltns ciiti'e el subtipo conihii~uclo y el subtipo tiindaiiieiit:iliiientc
Iiipei.;icti\:o iiiipulsivo ( C: Hl . -3.0: 1 y 4.3: l i~cspecti\~~iii~eiitc).
5.6. Etiologa y modelos psicolgicos alternativos
L.a litei.;itiii;i zobi-e la etiologa clel TDAH hacc rct'ei-eiiciii a u n iiiiiplio espcctro
de t';ictoi.cs c;ilixnlc\. t~iiito biolyicoz coiilo ~iinbiciitales. En i i l ~~i nas in\.estigacjo-
iiex se liii cncoiiti'ido ~ i i i ~ i iiicidenci~i s~iperioi. de coniplicaciones pi.enat:iles J- pei.i-
iiat;iles eii Iris 1iistori;ts de nios coi1 dcficienciiis atencioiialcs eii cornlxii-~iciii con
los iiitios noi.iii;iles. El coiisiiiiio de iilcoliol por parte de la riiaclre diirante el eiii-
h:irazo tniiihi2ri npLirece clii.ectaiiicntc risocindo coi1 In hipernctividnd e iri:itt.iiciciii
de los Iiiioz. El h;i,io peso en el n:icirniento se ha reliicioiiado asiniismo coii i . 1
'TDAH. !#;i cliic los ~~oi'wiir;i,jes de liipesactividat1 eii iiitios coii iin pr\o i~iii! !x!io
144 Psicopatologa del nio y del adolescente
en el nacimiento son significativamente superiores a los encontrados en sujetos de
grupos de control. Otra explicacin subraya que el retraso de algunos aspectos de
la maduracin neurolgica dara como resultado una evolucin ms lentificada del
control cerebral de las actividades relevantes en los su.jetos hiperactivos. Sin eni-
bargo. en esta Iiiptesis del reti-aso niadurativo se encuentra implcita la asuncin
de que cuando el nio madure disminuirn las manifestaciones de liiperactividad.
lo que se contrapone con la tendencia general de los resultados obtenidos, que de-
niuesti-an que aunque algunos de los sntomas cambien. el TDAH persiste en niu-
chos casos a lo largo de la vida (vase tabla 5.7).
Un inters niuy especial se ha dedicado ltimamente al estudio de la posible
transmisin hereditaria del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Son ya numerosas las investigaciones realizadas con muestras de gemelos que
han dado soporte emprico a la naturaleza hereditaria del TDAH y confirman la
existencia de un subtipo faniiliar del trastorno. Las estimaciones en torno al gra-
do en que la gentica determina los sntomas del TDAH se sitan entre un 50%
y u11 65% (Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang. 1997). Menos conocidos son
los niecnnismos subyacentes que operan en la determinacin zentica del tras-
torno por dficit de atencin con liiperactividad, si bien la mayora de los ha-
llazgos al respecto implican a genes receptores de la dopamina (Stevenson. 1997).
Adems parece ser que la presencia de antecedentes familiares de un trastorno
de atencin rnarca diferencias en cuanto a la severidad de las manifestaciones,
TABLA 5.7
Cullsas J e.v~~lic.a<~iorics psi(.olgi<-trs del tl.ustor.no poi. cl<frc,it
cle uteiiisin <.o11 lripel~~~c~tii~i~lc~cl
Eriologo
Factores biolgicos.
Fiictores anibientales.
Coiiiplicacioiies preniitiiles y perinatales.
Coiisurno tle alcohol por la inadre en el embar;izo.
Bkijo peso en el nacimiento.
Retraso inad~iriitivo.
Ti-asniisin Iiereditaria.
Pobre ejercicio de la paternidad.
Psicopatolopa paterna y/o materna.
Bajo estatus socioeconmico.
EstrCs psicosocial fainiliar.
E.iplic~ac~ioric~s ~?sic,old,~ic.crs
Douglas 1989).
Quay ( 1993, 1997).
Barkley ( 1994).
Serpeant y Van der Meere (1990).
Escasa autorregulacin.
Problemas de inhibicin condtictual.
Respuesta cleinoracla alterada.
Disfuncin en la respuesta motora.
Trastornos hiperactivos 145
de manera que el funcjonamiento en los tests neuropsicolgicos -inhibicin de
respuesta. atencin sostenida, atencin selectiva. aprendizaje verbal, memoria y
rapidez motora- es peor en el subgriipo de nios con TDAH que tienen ante-
cedentes faniiliat-es afectados por este trastorno (Seidrnan. Biederman, Faraone.
Milberger et al.. 1995).
Por otra parte. tambien hay teoras que hacen alusin a factores de tipo sin-
biental para explicar el origen del trastorno por dficit de atencin con hipe-
ractividad. tales como pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologas de los
padres. bajo estatus socioeconmico o estrs psicosocial de las fan-iilias. Aun-
que este tipo de explicaciones han recibido un apoyo escaso, no puede obviar-
se que las dificultades biolgicas temprrinas operan en una matriz compleja jun-
to con factores psicosociales, de manera que las interacciones que se producen
entre ambas tienen una importancia fun~lainental en la modulacin de cualquier
psicopatologa de la infancia, incluyendo los trastornos atencionales. En efec-
to. los hallazgos de iiivestigaciones longitudinales prospectivas en las que se han
incluido predictores endgenos y exgenos apoyan iina visin evolutivri de los
orgenes y curso de la hiperactividad adems de la existencia de mltiples fac-
tores criiisales. De acuerdo con esta perspectiva, en algunos casos de TDAH un
estilo de crianza excesivamente restrictivo. o por el contrario pern~i si vo en ex-
ceso. desempea un papel fundamental en la aparicin del problenia, en particu-
lar cuando los padres no tienen un apoyo emocional externo adecuado. En otros
casos. sin embargo. los factores orgnicos. tales como el desarrollo motor o la
historia mdica. pueden ser primarios. Finaltnente hay nios en los que el de-
sarrollo de una lliperactividad puede ser mejor explicado como consecuencia de
la combinacin de factores endgenos y exgenos (Carlson, Jacobwitz y Srou-
fe, 1995).
5.6.1. Explicaciones psicolgicas de la sintomatologa del TDAH
El esfuerzo de los estudiosos sobre TDAH se ha dirigido prioritariamente du-
rante la ltima dcada a desarrollar concepciones iiis unificadas, que ofrecen una
visin comprensiva de los dficits que pueden estar determinando este complejo
trastorno cltiico. Comentareinos a continuacin cuatro de estas nuevas teoras que,
a nuestro juicio. son las ms prometedoras para explicar las deficiencias propias
del TDAH. comprender su etiologa y delimitar su naturaleza psicolgica.
5.6.2. Escasa autorregulacin
Vil-ginia Douglas (1989). basndose en los trabajos llevados a cabo junto con
sus colaboradores, en los que han investigado los efectos de las escalas del refuerzo
sobre la e.jecucin cognitiva de los nios con TDAH, ha concluido que: 1) tienen
una fuerte tendencia a buscar recompensas inmediatas; 2) son extremadamente
vulnerables a los posibles efectos distractores y activadores del refuerzo. y 3 ) .c.
frustran en exceso cuando no aparecen las recompensas anticipadas. Douglrt\ N-
146 Psicopatologia del nino y del adolesce~ite
FLirnenta que e s t x respuestas de liipersensibiiclad a 111 i.ecoiiipeiisa. junto con las
deficicricias en el control inhibitorio y en la activacin. estn provocadas por L I I ~
fallo en el sisteiiia cle uiitoi-reg~ilnci(i1.
5.6.3. Hipoactividad en el sistema de inhibicin conductual
Eii los ltiiiios aos Quay ( 1997) ha desarrollado ~iiia teor~i sobre el tinstoi-
iio por clCt'icit de atencin con liiperactiviclnd eii la que plantea ccimo caiis:i cleter-
iniiiante cic este ti'astoriio iiiia b:!ia acti\,itlad del sisteni:~ de iiihibiciii cercbral
, i i;i ccntraclo es- (SIC). Por lo taiito. el fallo cserici~il de los si~jetos coi1 TDFH estri"
pecficaiiiente eii sus probleiiias iiiliibitorios. Esia intei-pretaciii de l u liiperacti-
\,idael coiiectu la teora iieurobiol6gic con Iii investisncin clnica. y eii ella se
destnci~ el papel de l u desiiiliihicin ei i et TDAH. en lug~ir de subrayar cl 1.01 de
las deficiencias nteiicioriules. No obt ant e. el pi.opio Qua); ( 1907) Iia puntuali7ado
clue sil teoi-iu de liipoacti\.idnd del SIC iio 5ei-:i :iplictblc sl TDAH del suhtipo pi-e-
clomiiiiinteniciite initteiito ( I A) . c~i!,os pi.oblcnias estln centr;iclos casi cxcI~isiv:i-
iiiente eii la iiiatenciii.
Herhei-t C: . O~ia!, ( 1097) f~iiicl:iilicnta i ~ i icoi.a en los clatos que xenlaii q~i c los
nios coi1 TDAH: 1 ) cc)iiicteii iiiis eri-oi'cs cii las taseas de ejecucicii continua:
3) niani!'iesi:iii uii:i pohre ejccuciii cle tarea5 que req~iiercii iiihibiciii de la res-
puesta duraiitc LIII j~erodo pi.cl'cletei~iilinacio de iienipo; ); -3) tieiien una resptiesia ni:s
fii\~oi.uble u I l i ~ iiieclicacioiies clue ;ilicrnii selcctiv~inieiitc I;i fuiicicii de I:i nora-
di.riialiiili. Extc Ultiiiio Ii:illa7go tiene i i i i ~ i pai.ticulai. rcle\,niicia. cl:i(lo el papel fuii-
cl~iiiiciital cle los iiipiiis iioi;iclreiiCi.gicos eri el funcionaiiiieiito de SIC. Por el coii-
trarici. los :iiixioliicos. cliic acttiii clcsiiihihienclo, I L I i.espiiesta. cstln coiiii-aiiidic~i-
dos en el ti:it:iriiieiito (le1 TDAH.
5.6.4. Respuesta demorada alterada
Ba\;iidose e11 el 17l:inicniiiieiiio de Q~i ny ;i:itci-ioi-iiiciitc i~~iiiciit;ido y e11 1;i ~ CO-
sii sobi-c 1;i i.c.slxiest;i cleiiioi.;id:i. P,:ii.lilc! ( 19Cj-I) 1i:i cl;iboi-:ido iina csplic~iciii iii-
iegnicloi.;i clc I;i liil?ci'acii\~itl;icl ~ L I ) . O e.jc f'~~~icl;iiiie~it;iI coiisiitc e11 I ; I iiitei.pi'e[acitin
clc I;i iiiipiil\i\ i i l i i i l coiitluctii~il coiiio ~ i i i iiiclicacioi. sigiiific:iti\o cle iiii pi-occxo de
clciiiliibiciUii iii:is yciiei.:il. Estn teoi.ii siipoiic 1111 serio ii~tcnio de rsplic:ii. t:iiito los
~~iioiii;is ~iiiili' ;ii.~i coi110 niuclios clc los piohleiii:ii\ iisociacloi con cl TDAH. de i i i ~ i -
iici.:~ cl~ic s~ipci-a 1;i.s c o r i c c p i ~ i : i l i ~ ~ ~ c i ~ i ~ i e s cliiiciis actiialci ct~iits;icl;i\ :iiii cii los tivs
dCficitb pi-jiii;ii.io\ clcl ti-;isioi~iio: iiintciiciciii. iiiil~~ilsi\licl;iil e Iiipei.acti\~ici;icl.
L:i tcoi-:i L ~ L I ~ clc~f'ieiitlc ei i I L I ;i~.t~i:ilid;itl H:ii.hlc! ( 10C)4) iohrc cl TDAf I se l'liii-
c1;iiiienta i ' i i el c.oiiccpto cic c:ipncicl:id cic tlciiioi-:i. ~ i i i ~,i.occso n~itoii1;tico cl~ic ;ip;i-
ix>ce ~ 7 l ~ 0 l 1 1 0 te11 cl ( I c ~ ~ s I ~ ~ ~ I I ( > . ;l~~l~osilll;l~tllllelltc 21 ;ilio. e11ie oiiiii'e \il1 Llll colltrol
coiibcieiitc !, cliic consiii~iyc :i su vez el I'~ii1daiiieiito de c~i;itso capacid;icles esclu-
$i\,aiiiriitc 1iiiiiii:n;is: \cp:ii.acicii del :if'ecto. pi-olong;ici<ii clel cstni~ilo. iiitci.iializ:i-
citiii ~1cl Itliiyu;i.je ! ;iiirli\is-siitcsii. La csciici:~ del TDAI I iio coi~\istii~:i eii i i i i u
del'icicricia cii Ii;ihilicl:icics o cii coi1ociiiiiciito. biiio e11 I:I altci~aciii dc, I:i iiiliihicicii
Trastornos hiperactivos 147
cle l u respuesta. que disiiiiniiye las posibilidades del sujeto para utilizar las cuatro
capacidades que estn fundaineiitodus en la repuesta tleiiiorada. En resuinen, el 1-
timo plwnteamiento exp1ic;iiivo de Barkley (1994) subraya que el origen de las
plurales inanifestacioiies del TDAH es la alteracin en la respiiesta demoi-ada. <<La
persona con TDAH piensa despus de actuar en lugar de antes. en el iiiejor de los
casos. Pero el fallo no est en el pensainiento siiio en no esperar lo suficiente p~i -
ra dar al pensamiento su oportunidild para que ocurra, y despuks responcler,> (Bar-
kley, 1994. pg. 45).
5.6.5. Disfuncin en la respuesta motora
Partiendo de la revisin de numerosas investigaciones en I~is que se han utili-
zado los tests cle e.jecucin continua (CPT), Sergennt y vnn der Meere (1990) al--
2iiiiientun que los nios hipernctivos experiiiientaii iin problema de sensibilidad
perceptiva que afecta a la fase de seleccin de la respiiesta que tiene lugar en cl
estudio del ol ct pi ct del sistema de procesamiento cle la inforn~acin. Esta clcficien-
cin es. en esencia. energtica, e implica iin funciontimiento clefectuoso de los ine-
canisnios de activaciii y cle esfuerzo, ya qiic los psicoestimulantes. argumentaii
Sei.geant y Van der Meere ( 1990). no internctan con In codi'icacicn del estinulo
sino que SLI actiiaciii se observa en el estadio de seleccin de la respiiesta clue es-
t i nsociaclo ciirectamente coi1 el esfuei-zo. En efecto. un considerable nmero dc
trab:ijos confiriuan esta idea. ya qiic los psicoestiinulantes no influyen en los esta-
<ti05 centi.alcs del pi-ocesaiiiiei~to. sino que siis efectos se locilizan en la selecciii
tle la respiiesta y en otros procesos iiiotores. As, cuando la estructura de la tarea
que se presenta se disea de manera que el intervalo entre los estmulos es breve.
los nios liiperactivos pueden ser tan rpidos y adecuados en su ejecucin coi110
los controles. rnientras qcic si la estr~ictiir~icin de la tarea incluye iin intervalo ain-
plio interestimular. se detecta iin declive niayor en la e,jecucin en el p i p o de
jetos os con liiperactividad. Estos datos sugiere11 claraiiiente la existei-icia de uiia
tleficiencia en el sistenia tle esf uer ~o. con una posible iinplicacin tainbin del nic-
cai-iisnio de activacin.
En resuinen. la lnea de in\!estigacin desnrrollad:t por cl profesoi- Sergeant y
\ LIS colnbo~idores sugiere qiie el mec:inisrno siibyacerite alter:ido en los nios con
un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es el sistema motor inten-
cional y iio el sistenia atencional pcr. .S(..
De esta breve revisicn de los nuevos plinteainicntos esplicati\~os sobre el TDAH
sc concluye que. a pesar de los matices pcc~iliares cliie se destacan en cada caso.
todas lus teoras guardan eiitre s inAs similitudes cliie diferencias. El plinto escn-
cial cle coiiveryencia entre ellas es su acento en los fallos de los sl'jetos con hipe-
ractividad para e.jercer iin control regulatorio sobre el coinportarniento. en Iii~ai- de
coiisiderarse el dCficit eii la atencin coiuo el sntoinn priniario. Este c:iiiibio de
enfocliie es sustancial, y posiblemente. en iin futiii'o no miiy lejaiio. pro\locliic. 1110-
dificaciones que afecten a 1:i propia clasificicicn 1: derioniinaciii del ti.:i.;toi.i~~~.
148 Psicopatologia del nio y del adolescente
5.7. Diagnstico diferencial
En los primeros aos es difcil diferenciar los compoi-tamientos normales de los
nios movidos o activos de los sntomas del TDAH. En aos posteriores. tanibin
puede conducir a error la inatencin que presentan alg~inos nios que. por una su-
perdotacin o por Lin bajo C1. encuentran el contexto escolar poco estimulante y
nial adaptado n sus necesidades educativas especiales. Por otra parte. aunque la ina-
tencin y la hiperactivad son frecuentes en los nios con retraso mental. slo se
establecerr un diagnstico asociado de TDAH cuando los sntomas sean excesi-
vos para Lin nio de esa edad mental. Igiialmente. debe cijstinguirse el TDAH de
la sintomatologa presentada por nios en ambientes caticos y desorganizados. En
estos casos. las infomiaciones provenientes de distintos contextos son tiles para
establecer un diapnstico coi-recto.
El TDAH no se diagnostica si los siitomas de inatencin e hiperactividad/im-
pulsiviciad slo se producen durante el curso de un trastorno generalizado del de-
sarrollo o de un trastorno psictico. Ahora bien. como ya heinos comentado ante-
riormente. el DSM-IV contempl:~ la posibilidad de diagnsticos comrbidos sieni-
pre y cuundo la hiperactividad no se explique rne.jor por la presencia de otro tras-
torno mental. como trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad. trnstor-
no disociativo. trastorno de la person:iliclad. cambio de personalidad debido a una
enfermedad indica o trastorno relacionado con sustaiicias. En todos estos tras-
tornos los sntomas de inatencin /o hiperactiviad/impulsividad iiprirecern gene-
ralmente despus de los 7 aos.
Los nios con TDAH se suelen caracterizar con mucha frecuencia poi- inani-
festar probleilias en los aprendizii-jes en la escuela y por coi-icl~ictas iiegativistas y
de aresi vi dad eii general. aunque estas i~ianifestaciones n o siempre debeii inter-
pretarse como muestra de la existencia de trastornos de aprendiz-je. trastorno di-
social o trastorno negativista desafiante (DSM-IV. 1994). Veamos brevemente las
relaciones de TDAH con estos trastornos.
5.7.1. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
Los niiios con TDAH realizan sus toreas escolares peor cliie sus compaeros con-
troles. lo que se evidenciu por ms repeticiones de curso. peores notas y ms ~isis-
teiicia 21 aulns cle ecl~icncicn especial. Esta paiiornlica contiiia en la adolesceiicin.
pi-odiicieiido un alto ndice de fracaso y abandono escolni-. Ahoru bien. no siempre
estas dificultacles escol:tres cliie tienen In iriayora de los escolares TDAH piieden ser
coiisideiadas ti-:istornos de ;ipreiidiz:~.je. Numerosos trabi.jos clun soporte a la dife-
i.enciaciii entre TDAH y ti.nstoriios de apreiidizqje. eiitendidos estos ltimos coino
iiiia marcada clispiridad entre el rendimiento en uii ireit coiicreta del apreiidizqje iiis-
tr~imental (lect~ira. escritiirit y clculo. segri el DSM-IV) la capiicidnd intelectual
ineclicla mediante un test de aplicacicn individual. Cuando. por qjeinplo. se Iiaii coili-
p;~;icio los resultados de ciistiiltas \/aloracioiies coiitluct~iales y psiconi6tiicas de ni-
Trastornos hiperactivos 1 49
os hiperactivos y nios con problemas en el aprendizaje de la lectura. estos ltimos
han mostrado ms problemas de lenguqje y lectura. pero. a diferenciri de los nios
con iin TDAH. no diferan de los controles normales en meclidas de hiperactividad
(Drilby. 1985). Tambin la intervencin establece diferencias claras entre estos dos
trastonlos. El anilisis de los trabajos sobre el tema parece revelar que los tratamien-
tos que producen mejoras en los nios TDAH, como la medicacin estinlulante, en
realidad no conducen a mejoras especficas en los trastornos de aprendizaje (Gittel-
man. Klein y Feingold, 1983). Los beneficios en lectiira y aprendiz+je que se pro-
clucen en estudiantes con trastornos atencionales tras un tratamiento con estiinulan-
tes se deben sobre todo a una me-joni generalizadri de la atencin, y cuando el TDAH
y traston-ios de aprendizaje aparecen asociados son necesarios tratamientos conibi-
nados con intervenciones especficas para cada mbito. Es decir, mientras que los
problemas genei-ales de rendimiento escOlar que plantean la mayora de los nios
TDAH debeidn ser abordados con intervenciones dirigidas a mejorar la impulsivi-
dad. la atencin y la orginizacin conductual. la presencia de problemas especficos
de aprendizaje recliierir programas psicopedaggicos concretos.
Parece claro que hay un deficiente rendimiento acadinico debido a la sintorna-
tologLi propia del TDAH diferente de lo que se denomina trastornos de aprendiza-
.le. Investigaciones recientes en las cliie se han aplicado criterios ~igurosos pnrn el
dirignstico de los dos trastornos (TDAH y DA) concluyen que aun cuando el bajo
rendimiento e:, bristante probable que acompae al TDAH, los trastornos de apren-
cIizi.je en sentido estricto son raros (Hinshaw. 1992: Semriid-Clikeman et al.. 1992:
Reid. Maag. Vasn y Wright. 1994). Menos se conoce an sobre la natiiraleza cle la
asociacin entre ambos trastornos. probablemente debido a que no existe una nica
fornia de dcsan-ollarlos. Puede que. en algunos nios, los problemas de atencin pro-
cluzcan dificultades de aprendizaje, o tambin que dificultades de aprendizaje pro-
voquen conduct:is hiperactivas. Ms an. se ha observado que signos teinpranos de
conducta externalizante y clificultacles prelectoras parecen estar asociados durante los
aos escolares en algunos casos. lo cual podra sugerir la presencia de terceras va-
riables que determinaran la apuricin de TDAH y trastornos de aprendizqje.
5.7.2. Hiperactividad y trastornos relacionados con la agresividad
Las condiictiis hiperactivus estn estrechanente correlacionadas con las con-
diictas a~r esi vas, por lo que dui.anre un tiempo se crey que formaban parte de iinii
nica entidad clnica. Segn donde se piisiese el acento. la agresividad esa u n i-as-
_no clave de la hiperactividad o bien la hiperactividad era una caracterstica de tras-
torno ~i$resivo. Hoy en da se considera que los nios hiperactivos destacan, con
rnucl ~~i frecuencia. por iiiunifestar conductas ayresivas. Es decir. la agresivid~id no
esii incluidn entre los rasgos definitosios ciel trastorno por dficit de atencin coi1
liiper~icti\/iclrid. aiiilque s entre las caractersticas I'secueriternente iisociadas con el
nlisiiio. Este can-ibio se clebi u los trabqjos pioneros de Loney y sus col:iboi-ado-
res (Loney. Liingl-iorne y Paternite.197X: Milich. Loney y Landaii. 1982). cltie de-
$ ; F.cliciiitir.\ I' i~iiiiiilc
150 Psicopatologia del nio y del adolescente
rnostraroii clue era factible y con\/eniente generar tliinensiones relativaineiite inde-
pendientes de hiperactiviclad y agresividnd. de forma cliie. actualineiite, se uccpta
sin ningn tipo de reservas su diferenciacin. Acleniis. estas investigaciones upoi.-
turoii datos sobre la validez diferencial de estos frictores. El factor tiiperactividad~)
estara correlacionado con dificultutles de ntencin. inipiilsividad y actividad mo-
triz excesiv~i. detectadas por pndres y maestros. problemas de rendiiniento en la
ielolescencia y miyor respuesta inicial u los estiiniiluntes. mientras cliie el fiictor
aagresi\/idad>) lo estara con estatus socioeconmico b:i-lo. variables de interaccin
ftiniiliar nept i vu, valoraciones de los paclres de problemas de conducta. coriipor-
tamientos desil'iaiites. molestos y destructivos eii la escuelp y delincuencia en la
:idolescencia. Otros estudios posteriores se ha11 dedicndo a profundizar en la bs-
cliieda de correlntos diferenciales qiie evidencien 111 vuliclez discriininaiite entre
ambos doniinios clnicos. hullando que . ~c oi npa r c con el tr:istorno de conductu.
el TDAH estl asociido con ms b!jo CI. y ins bajo rendiniiento acndniico, as
como con ms bajas puntuaciones de psicopatologa paterna (Laliey et al.. 1988).
Por contra. el rechazo materno. escasa supervisin pateriii y el abuso paterno de
ilcoliol se encuentran ms fiierteirientc asociados coi1 trastorno de conductn cliie
coi1 liiperactividnd (Loeber. Brinthiiipt y Green. I~>9O).
Los dos trustoi-nos infantiles relacionados directninenie con la agi.esivid;id cliie
conteiiipln el DSM-IV son el trastorno negitivisti desafiniite y el trastorno disocial
(trastorno cle conducta en la teriiiinologa titilizacla por el DSM-111-R). que confor-
man. junto con cl trastorno por dficit de ~itencin con liiperactivid~id. el subgrupo
de trastornos poi- deficit de ntencin y comportninieiito pertiirbndor. deiioniiiiados
de estu manera porque piuvocan ms molestias a los clenis cllie a los pi-opios si!je-
tos. Por lo tanto. los tres trastoi-nos se situn dentro del srupo de tristornos eexte-
rioriz:idos,) y esiiii estreclinmente rel~icioiiodos. dlndose tina alta covariocicn entre
todos ellos. Concretamente. los estudios qiie han iiitentntlo cleterniinnr Ii coinorbili-
clacl de estos rrnstornos en nios TDAH en iniiestros clnicas han aportado estirn~i-
ciones que van desde un 30% (Barkley. 1990) hasta Lin 60% (Bicrderiiinn. Munir y
Kiiee. 19x7). Acleinis. la edad cjcrce ~ i i i efecto rnotlulador importante. (le rnniieiu qiie
el ti.iistorno de negativisino clesit'i;iiite. por el iipo de siitomns cliie :ibnrca. I I I L I C~ O
iiis le\'es. es el cliic se encuentra coi1 iiiayoi fi.ecuenciii en 1iii70~ ~e~111efios c ~ n
TDAH. ~n i c n t l ; ~~ que el trastorno de coiiducta suele ser rnis frec~ienteiiiente dias-
nosticado en los nitios hipernctivos ins mayorcs.
El iiefiti\.isiiio desat'i:inte se caracterizn poi. un patrtjn rec~irreiite de comportn-
mieiito negnti\.isr~i. clesufiaiite. desobetlieiite y Iiostil. dirigido n Ins fi2ur;is cle ali-
toi.idntl. Los iiitio5 con este trastorno son disc~itidores. irahcibles y reseiitidos. Se
enfudaii coi1 I ~ I L I C I I : ~ facilitiiid con los denis y los desnfrin molestlndoloi delibe-
i.adnrnente. Zn i.?~iiIi:i cstr:io que L I I ~ porceiit;i.je abultado de nios con TDAH de-
sarrolleii un ~xiti.ciii iici co~~di ~ct ; i s oposicionistiis que pueden ser sencillaniente coii-
secuencia tle la fi.li\ti.;tCi(iii cjue siifren dcbitla ulf>r~rlhric,k ney:iii\!o que reciben por
sus comport ~i i ni e~i t o~ ii~:ipi.opiados. En electo. i i i i aiilisis cuictadoso suele poner
de inanit'iestr) q~i c cii 1ii ili:i! oi.i;i de los casos los comportaiiiientos de oposicionismo
,C.'' L~l i ci o~~c\ Pir;i1111(i~~
Trastornos hiperacfivos 1 51
en nios hiper;ictivos aparecen despiis de las manifestaciones de Iiiperactividad.
es decir. se desai-rollan con el tiempo corno resultado de las especiales circunst~in-
cias que se dan en sus interacciones con el ambiente estn provocados por su in-
capacidad para obedecer en lugar de deberse a una oposicin planificada.
Por su parte. el trastorno disocial se caracterizu por una \/iolacirl repetida de los
dercchos bsicos de los derns o de iinportantes noimas sociales adecuadas n la edad
del sujeto. Estos nios piiedeii reulizar coinportainientos agresivos que causan dao
fsico o amenazan con l n otras personas o animales. comportaniientos que cniisan
pl'didas o daos o In propiediid. fi.audes o robos y violaciones graves de las norniis.
Conlo piiede apreciarse. se trata de iin trrtstorno grave. con problemas ins impor-
tantes cliie el negativisnio desafinnte y en el que la agresividad. incluso fsica. es
bastnnte l'recucnte. El nio con ti11 t rast oyo de conducta serio es destrucivo y agre-
sivo conscienteinente y se iinplica en actividades que pueden causar dao a otras
pei.sontis pai-a obtener LIII beneficio personal. mientras que. por ejemplo. en nifios
con un TDAH sueleii eiicontrarsc algunos criterios diagnsticos de iin problema
de coiiiportiiiiiiento. como Ixs mentiras. las peleas l'sicas o hacer novillos)>. pero
que esencialinente no tienen ti11 carcter propositivo y planificaclo.
5.8. Conclusiones
Desde que Still clescribi un siidi.ome cnracterizaclo por impiilsividad. iiiquie-
tiid y bajo rendiriiieiito. Ii;i tr;insciii.rido ins de un siglo. pero~lo en el que se Iiaii
producido iinportantes avances y la hiperictividad se ha convertido en un teiiiii
prioi,itario de estudio para psiclogos. mtlicos y eclucadores. El c;iinbio nconteci-
do i ~ o h;i sido iin feii6iiieno foi.tiiito sino que ha sido inipiilsiido por rn/oiies de di-
irersa ndole: I:i nsoci;iciii qiie la hipei.ucti\ridacI iii:iiitiene con la conducta antiso-
ciiil. \ LIS iinplic~iciones iiegati\:as cn el fuiicionaniiento copi t i vo y social del su.jc-
to y 1:i posibilidrttl de qiic tenga iina coiitiniiidu(l yeneracional ( ya sea \lu geiitica
o aii~bieiital). E,l ti.astorno por dficit de atencicn coiistitiiyc iina dcfic~ieiicii evo-
I ~i ~i va. coi1 1111 carcter eii eseiici;~ cixnico. que nicrnia siynificativuiiiente el :~,jus-
re cle 1 i i permiias eltic lo sufren ;i lus exizencias de la vitia diai-ia. Acienils. 1-11 n-ie-
nos iin iiiiio de cada clase es 1iipei.activo y planten serios retos 11 siis profesores.
pi i e~t o que sus coiiil7oi-t~imicnto:, no sclo entospece11 su propio :ipi.endi;l;!je sini, cliic
sulxxien t;iiiihi6ii u n obstculo para el de siis compnei.os. Por otsa Ixirte. I:i tlinl-
iiiica i'ainili;ii. t:tii1hi6ii se \/e sci.iainciite coii~pruiiicticla ante los retos qiic implica
I r i cr-iin~n In educ:iciii de los iiios coi1 TD. 4H. Nucstro deseo l i r i sido intcgi-:ir
toti;i$ e.;tts p;u.ceI:is CIC co~iociiiiieiito fiiiid:tiiientiido~ios eii la i.e\,ihii~ clc la l i -
tcr~itiira c~l ~c' ci ; i l i ~ada. si l-iieii no dc,jaiiio\ de sci. coiisciente cic I;ts liiiiitaciones coi1
las clue nos cii1'rc1itnmt,\ par:i dar soliicioiies a L I I ~ tenia conti-ovcrzido y coinpleJo
que dist~i ni ~i ~l i o CI C tcncr. ;iI iiiciios kci), por hoy. i.esp~iestns clefiiiitivax.
Coiiio se lin coiiientndo anter~ioi.niente. eii I:i uctiinlict:td. por enciiiiri cle las cii\ci.e--
pniicin\. cxistc' LIII c' oi ~si ~l ~~~: i l ~Ic' CI . ; I CI O CIC' ;ic~~ci-do t'i1ti.e lo\ tlns sisteiiia.. cii:igiic\iiio\
152 Psicopatologa del nifio y del adolescente
ms di\/ulgados. DSM-IV e ICD 10, respecto a los criterios que asumen en el diag-
nstico de la hiperactividad. Se han conseguido puntos de consenso en esta direccin
impensables hace algunos aos. Sin embargo, esto solamente es la punta del iceberg.
y queda an un largo recorrido repleto de cuestiones abiertas que exigen una uigente
solucin. Una de ellas se refiere al papel que desempea iin sntoma como la inaten-
cin eri el TDAH. Los investigadores teildrn que clarificar si, tal y como defienden
las ltimas teoras sobre el trastoinb. las deficiencias en el control inhibitorio son la
manifestacin central de la que derivan las conductas de falta de atenciii. en cuyo
caso la inatencin pasara a ocupar un lugar secundario. Si realniente esto se confir-
ma, obligara incluso a replantearse la denominaciii del trastomo y posiblemente la
subtipologa actual. En otras palabras, parece que 110 sera lgico seguir manteniendo
la denoiniriacin de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad para referis-
se a un problema que se focaliza en el cofitrol de la inhibicin de impiilsos.
En conexin directa con el comentario previo la psicologa del desarrollo tam-
bin tiene pendiente una contribucin coi1 un enorme inters: aportar datos con-
sistentes con el desarrollo de la funcin inhibitoria y sus iniplicaciones sobre los
componentes del sistema ejecutivo y constatar si los desniveles esperados en este
desarrollo entre nios con TDAH y nios sin este trastorno efectivaiiiente se pro-
ducen y de qu forma o maiiera afectan al curso del desarrollo.
Otra cuestin que plantea un reto a la investigacin futura se refiere a las rela-
ciones entre la hiperactividad y otras formas de psicopatologa, en particular los
problemas de conducta y las dificultades del aprendizaje. ;,Los dficits en el con-
trol inhibitorio estn especficamente asociados con el TDAH o afectan tambin a
estos otros problemas que suelen darse conjuntamente coi1 l? En este sentido los
ltimos progresos eii el perfeccionamieno de las tcnicas de neuroimagen pueden
constituir una ayuda inestimable de cara a delimitar la neurofisiopatologa que sub-
yace en particular al TDAH.
Por ltimo, de la reflexin en tomo a la panormica presentada, podramos con-
cluir que el avance conseguido en la ltima dcada en la delimitacin de los factores
que causan el TDAH ha sido realmente notable. Sin embargo, solamente investiga-
ciones que hayan sido cuidadosamente diseadas podrn clarificar hasta qu punto
ciertas condiciones preexistentes, biolgicas y/o ambientales, son causas necesarias o
suficientes del trastorno y cmo los mecanismos de socializacin, y en particular el
microsistema familiar, influyen en su desarrollo, curso y grado de severidad.
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Zrni:iIl. S. S. l 00.7): Rcsc:iich oi i tlic ccI~i c:i ti (~i i :~l i i i i pIi ~,:i ti oi i \ ol ' i ~i i c~i t i oi i (leficit l i ! ~l ~cr : ~c~i \ it! tli-
sortlcr. E.i(.c,~~ric~iitrl T/ii/rli.c~/i. 60. 143- 1. 7.
'Q i?~<licioiic\ Pil.:iiiii~ic.
Trastornos de ansiedad en la infancia
y adolescencia
MERCEDES TOLEDO
JAVIER FERRERO
PILAR BARRETO
6.1. Introduccin
La ansiedad p los miedos son fenmenos universales que forman parte del en-
trriinado del des:irrollo l-iiimano. As. el miedo a la separacin, liz tiinidez social, el
miedo al fracaso. el miedo a la oscuridad. a los animales o a los malos sueos for-
inan parie de los problemas cotidianos de la infancia.
Los conceptos de ansiedad. angustia. miedo y esti-s han sido utilizados de for-
ma polisiiiica en la bibliografa psicolgica. El captulo 7 desarrolla ampliamente
el significado del trmino estrs, as como las patologas derivadas del sufri-
miento ocnsionado por l. Por ello. seguidamente. nos centraremos en la diferen-
ciacin de los trininos de ansiedad. ai-igustia y miedo. si bien teniendo en cuenta
que a menudo se iitilizan indistintamente.
Mientras que el miedo es un sentin-iiento producido por iin peligro presente e
inminente y por lo tanto se encuentra estrechamente ligado a los estmulos que lo
generan. la arisied:id se refiere a la anticipacin de un peligro venidero. indefini-
ble e imprevisible. siendo la causa ms vaga y menos comprensible (Marks. 199 1 ).
En este sentido, la m~sirtlutl ha sido definida como miedo sin objeto, mientras que
cl 17licrlo es coi-isiderado como la ansiedad ante un estmulo determinado.
Tanto el trmino ansieclad>, co~i-io el de (<angustia)) derivan de la niisrna raz
indogermnica. trrixh, que significa nialestar. estrechez o constriccin)). Poste-
1-iorniente la intluencia latina separ la clri.vietc~.s del LI/ ISOI. , distincin que recogi
la psiquiatra francesa. diferenciando ~r/i.victc;. referidw a un nialestar anmico o del
espritu. de UI I : S ' ~ ~ S S C , referida a constriccin epigstrica con difjcultades respiia-
torias e inqiiietutl. Por su parte, la ti.ndicii-i psicliiitrica espaola adopt tambin
la distincin entre trrlsiclurl. en la que predomina un con-iponente psquico. y (rri-
~i i st i cl , en la que predomina un componente sointico (Sandn y Chorot, 1995).
Aunque la ansiedad tiene una funcin activadora que facilita la capacidacl de
respuesta del individuo ante los peligros. cuando sta es excesiva en intenhid~id.
frecuencia o duracin, o aparece asociada a estinulos que no representan un:i :iiiic.-
naza real para el or_oanisnio. produce alteraciones en el funcionamiento del . ~ijc. r'
158 Psicopatologia del nio y del adolescente
y se considera patolgica. Es en este caso cuando hablamos cle trastornos de rin-
siedad.
Acorde con ello. una cuestin clave para los clnicos es determinar en qu punto
es apropiado redefinir esos sntonias nori-i-iales como trastornos e~iiocionales. Algu-
nos criterios que piieden esclarecer las diferericias son los sigiiientes: croiiicidad.
intensid:icl de los siitonins. intei-ferencili con el funcionainieiito e interferencia con
el proceso de clcsai.rollo psicol6gico.
En reluci6n con el tema cle este captiilo, de acuerdo con Echebura (1996) los
trastornos de ansiedad en la infiii-icin p~ieclen clasiSic:irse de la siguiente l.oriiia:
- T~.ctsto~.~rosfijhi~.o.s: fobiiis especficas. fobia escolar y trastorno de evitacin.
- T/.ostol.iro.s (le tr~l.sicllr~d .si11 c\%irtrci(~l fijAir.c/: ansiedad de separiicii-i y aii-
siednd excesiva.
- 0 t 1 . o ~ tl.trsto/.rio.s (Ic tal.~irrltrtl: tnistoi-no obsesi\lo-coinpulsivo. trastoiiio mix-
to de onsietlad y depresin.
En nuestra ~piiiiii. esta clasificacin recoge los principales trastornos de an-
siedad que se presentan en la infancia. Nosotros. adems. incliiimos en este cap-
t ~ ~ l o 1;) clescripcin y explicacin de otro que. aunque es menos frecuente. est a ' tam-
bin represent~ido en la poblacin iiifanto-.juvenil. a saber: trastorno de angustia con
o sin agorafobia. Adems, el trastoriio por estres agudo y el tr-astorno por estrs
13ostr1i1mtico, si bien son trastornos por ansiednd. se desnrrollaii en el captulo re-
lativo ti esti-s irifai-itil.
6.2. Trastornos de ansiedad
Aunque frecuentemente se utilizan los trininos nrictlo ~/ , f i ~hi cr indistintaniente.
fundaii-ientnli-iiente cuando se aplican a nios. es importante delimitar su signifi-
cado. A continuacin se realiza LIII est~idio de ambos conceptos. as como de las
fobias ms iecuentes en cada perodo evolutivo. En los siguientes apartados se ex-
pone In sintoinntologa asociada :) cada uiio de los ti.nstornos de ansiedad, tenien-
do siei-iipre en cuenta la importancia de I n edad clel sujeto como variable modula-
doix de In ii-i~inifest:icin concreta de caclri ti.astoi~iio.
6.2.1. Miedos y fobias
El niieclo se considera una respuesta de activacin fi si ol ~i ca noi-inal provoco-
da por Iieclios nocivos o amenazantes. que capacita al organismo para re:iccionar
ante una sit~iacin dc peligro (Echeburia. 1993). En este senticlo. los niiedos cons-
tituyen respuestns :idaptnti\tas que periniteii que los nios ridq~iiernn las habilida-
des I.?nra enfi~eiitarse 11 sitiiaciones pel i ~rosas o nocivas. As. podemos afiriiiar cjlie
son instinti\los y ~iriiversales. sin aprenclizt~.je pi-e\lio.
O Ftlii~ioii~~\ I'il.;iiiiitlc
164 Psicopatologia del nifio y del adolescente
conductas para llamar la atencin de sus padres y conseguir evitar la separacin
teniida.
A menudo estos problemas einergen tras las vacaciones o un perodo en el que
el nio no ha ido a la escuela por algn ~not i vo (p.e. gripe). Durante este tiempo
han disfrutado de la seguridad del hogar y se han sentido queridos por sus padres.
en vez de haber tenido que enfrentarse ellos solos a los juicios de sus compaeros
y profesores. Tambin sucede, en mayor medida, durante las pocas de transicin.
tales como el comienzo de la enseanza bsica o el instituto.
Es importante delimitar las diferencias entre cansiedad de separacin)). recha-
zo escolar)> y (<fobia escolar>,. As. la fobia escolar se refi re al miedo o ansiedad
que genera la asistencia a la escuela. ste es un trmino amplio que hace re-
ferencia a un trastorno de ansiedad generalizada (p.e. muchos nios manifiestan
ansiedad generalizada acerca de sus capacidades acadmicas. sociales o deporti-
vas en la escuela) o a un trastorno fcibico, ya sea especfico (es decir. el nio ma-
nifiesta ansiedad debido a alguna situacin que se da en la escuela. P.e. ser agre-
dido por otros con~paeros), ya sea social (p.e. sentir vei-genza si el profesor le
pregunta alpiii-i~i cuestin y los compaeros se burlan). No obstante, las fobias so-
ciales llo se rest ri n~en al cmbito escolar. sino que se refieren a todas aquellas si-
tuaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a
personas que no pertenecen al mbito fiiiiiiliar o a la posible evaluacin por pai--
te de los denlas.
Los miedos a la escuela son relativamente frecuentes en los momentos de tran-
sicin (al conlienzo de la enseanza primaria y secundaria). Afectan a mayor n-
mero de nios que de nias. El comienzo suele ser repentino en nios pequeos.
mientras que en nios mayores o adolescentes el desarrollo es nlhs gradual, de
carlcter ms intenso, grave y con peor pronstico (Jimnez, 1995; De Corral y
Echebura. 1996).
En la in\lesti,oacin llevada a cabo por Last. Francis, Hersen. Kazdin y Strauss
(1987), los nios con trastorno por angustia de separacin y de fobia escolar re-
pi-esentabaii dos poblaciones distintas. Los que sufran TAS son mayoritariamen-
te nias. prepuberales y de familias de bajo estutus socioeconn~ico. mientras que
los nios con fobia escolar tienden a ser varones. pospuberales y de alto nivel so-
cioeconinico. Adems, los nios con TAS tenan diagnsticos concurrentes en mn-
yor medida. es decir. estaban ms severamente alterados que los nios con fobia
escolar.
Por otra parte el rechazo escolar no implica necesariamente miedo al colegio.
sino n-ils bien que al nifio puecleii no resultarle agradables las tareas que se desem-
pean eii el aula. El (<rechazo escolar>> no equivale a hacer novillos,>. Los nios
que I-iacen no\lillos suelen faltar al colegio de modo intermitente, a menudo sin el
conocimiento de sus padres, y ello constituye una conducta antisocial. Estos nios
a inenuclo son malos estudiantes y manifiestan otros problenlas de conducta, como
robar o fugarse de casa. Sin embarpo. el nio que rechaza el colegio se ausenta. con
el conociniiento de su5 padres. laigos perodos de tiempo continuados.
G Ediciiiiic> Pii-Jiiiitlr
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia 165
El recl-iazo escolar,> puede tambin deberse a la presencia de otras psicopato-
logas (p.e. depresin). por lo que como conducta tiene escaso valor psicopatol-
gico por s solo. y, por ello, el pronstico resulta ai-iibiguo y confuso (Toro, 1991 ).
Ademls. algunos nios pueden no experimentar ansiedad ante la escuela pcr .re
y. sin ernbargo, manifestar una ansiedad extrema cuando son separados de sus pa-
di-es. Es decir, si los padres pudieran permanecer junto a estos nios todo el tiempo
que asisten al colegio, no mostrai-tan ansiedad. Adems. como hen-ios dicho ante-
1-iorn-iente, los nios que sufren ansiedad de separacin manifiestan ansiedad ex-
trema tambin en otras situaciones en las que no se encuentran junto a las figuras
vinculantes. En este sentido, la superacin de la fobia cuando la madre acompaa
al nio al colegio no indica necesariamente iin trastorno de ansiedad de separacin.
Cuilquier fobia se extingue cuando el sudeto se expone de forma repetida a la sitiia-
cin ten~ida en presencia de una persona'de confianza que le da seguridad (respues-
ta incon~patible con la ansiedad). Por ello. es importante explorar otras situaciones
que siipongan una separacin para realizar el diagnstico.
La separacin forma parte de la existencia humana. El afrontamiento de las pr-
clidas, ya sea ti-ansitorio o definitivo. es una experiencia constante en el proceso
vital. Desde la infancia hasta la ancianidad, cada ser humano est obligado nece-
sariamente a decir adis muchas veces.
Los nios se ven obligados a vivir separaciones relacionadas con la entrada a
la guardera. al colegio. ir a dormir solo. fiestas donde se duerme en casa de los
iin-iigos. invitaciones familiares, viajes escolares, cuidadoras ... La mayora de los
nios supera la ansiedad relacionada con estas separaciones, pero aquellos que su-
fren TAS perciben cada una de estas situacioi-ies de forma amenazante, como la
anticipacin de un peligro.
Para describir la ansiedad de separacin evolutiva seguiremos la exposicin de
Canipbell (1986). Este autor seal que la ansiedad de separacin comienza a ser
patente aproximadamente a los 6 meses. momento en el que el beb grita y pro-
testa para atraer la atencin de sus padres y conse_guir clue stos se aproxiinen. En
esta poca las reacciones de ansiedad estn menos diferenciadas. Cuando el nio
puede caminar por s misino. su comportamiento ante la separacin de la n-iadre se
vuelve ms especfico y diferenciado. En este perodo, la inayora ya ha adquiri-
do una represei-itacin cognitiva estable de las fiziiras que los cuidan y protegeti.
as como un vnculo afectivo entre ambos. Durante esta poca, suelen seguir a su
madre cuando sta los deja eventualmente solos. en vez de gritar o llorar. Einpie-
zan a discrii-iiinar distintas sitiiaciones de separacin, si es iniciada por el mismo
nio o forzada: en el ltimo caso el nio puede comenzar a llorar o gritar buscan-
do el contacto con la madre (Campbell. 1986).
La ansiedad de sepai-acin sucede i-iorn-ialn-iei-ite durante una fase del desari.ollo.
que conlienza en la ltima mitad del primer ao y dura entre los 15 y los 2 1 nis.:.
de edad. clecliiiando al tercer ao de vida. Para poder experiinentar el disri.6. ci;' l.:
separacin. un nio debe reconocer y sentirse unido a iin cuidador especi,il. .A.
cuando dicho fenineno evolutivo est totalmente ausente. se infiere n l ~ ~ i n . . -
- - - - ..
O Eilicioiicr Pii~iii(li~
166 Psicopatobga del nio y del adolescente
de patologa. P.e. trnstorno de vinculacin reactivo. De esta fori-,la. la ansiedad
ocasionada por la separiicin. real o anticipada. posee iin valor a[ laptativo. ya que
en tales situaciones aiiinentn la posibilidad real de pelirro y, por tanto, de sufrir al-
gn dao.
La difereiicia entre las respuestas de aiisiedad al separarse de sus padi-es que son
normativas del curso del desarrollo y el trastoimo por aiisieclad de separacin reside.
entre otrl-is cosas. en la frecuencia, intetisidad y durucin del riialestar. as como en
la alteracin que se produce en el funcioiiarniento cotidiano del nio o de los padres.
Adenis es importante considerar la edad. puesto qiie cuando la presentan nios ma-
yores de 3 aos no piiecle considerarse conio ~insiediid de ~eparacin evolutiva.
6.2.3. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
El cuadro clnico esencial del trastorno se caracteriza por la presenci;~ de an-
siedad no realista, excesiva y generrtlizada que persiste mi s de seis meses. Esto
contrasta con otros trastornos cl,: ansiedad cuyos sntomas estAn relacionados con
estmulos especficos (p.e. ob.jc.tos fbicos. separaciones. estresores ~igiiclos re-
cientes, tales como eiiferniednd paterna o divorcio).
En el DSM-111 y DSM-111-R (1980 y 1987) se estableca iiiia categora diag-
nstica para la infancia y adolescencia. el trastorno por ansiedad excesiva)). Sin
embargo. la APA ( 1993) propone que este trastorno se dirigiiosticlue u partir de los
criterios propuestos p;ira el trastorno de ansiedud genernliznda>,.
No obstante. en aras de la claridad expositiva y de que el lector puedn identifi-
car con mayor facilidad el sndrome en la poblacit5n infanto-.juvenil. se desarr-ollan
11contiiiunci(ii Ins caractersticas definitorias del .<trastorno por ansiecl:id excesivri>>.
Podeilios diferenciar tres grupos de sntomas. a saber:
- Preocupaciones ~eneralizadas y excesivas acerca de cnda aspecto de 111 vida.
- Preocupaciones excesivas acerca de la competencia y nceptacicin sociales.
- h4anifestaciones psicofisiolgicas de In ansiedad.
De este modo. la sintomatolopa ms relevante es la siguiente:
- Pi . ~~o( ~~~/ ~~l c~i j i 1 c~.v(~c.si\-l o / >o( ~j i.c~(lli.stt~ L I C P I . ~ ~ L I tlc . ~ ~ ~ ~ ~ c . ~ o . ~ , f i l t ~ ~ i . o s . Los padres
a nienudo describe11 a siis hi.jos coino teiisos y aprensivos como coiiseciieii-
cia de los exhnenes del colegio, sitiiaciones nuevas. viaSjes y vacaciones. Los
nios a ment~do se describen a s niisnios corno nerviosos e incapaces de dor-
mir por la noche.
- P~.c~oc~olxr~io~rc~.~ c..vc.csii.tr.v 1,oc.o /.cnlistl.~ tlc.cr..~r c/c c.oricli~.t(r.v tlcl l~c~.~trtlo.
Esto4 i~itios piieclen atender. de forma desinesurada. a iniperfecciones me-
nores. probleinas del pasado (reciente o remoto) o preocupaciones acerca de
enferinedndes :ii~tt.i~ioi~ei o pi-obleii~as fainiliares. a 111 vez qiie tenieii futuras
desgr~cins.
C; Edicionc\ Pii-;iiiiitlz
168 Psicopatologa del nio y del adolescente
Aunque algunos nios que sufren este trastorno tienen unos pocos amigos y son
capaces de mantener estas relaciones durante muchos aos. tienden a ser tmidos,
suniisos. inliibidos y pasivos. As, cuando hacen amistades suelen buscarlas entre
nios mi s pequeos que ellos que son igualmente inliibidos y ansiosos. o bien Ile-
gan a forinai- parte de pandillas formadas por nios mi s agresivos que terminan
dominndolos (a veces se construye una relacin de tipo sadomasoquista dentro
del grupo).
Estos nios, debido a que son incapaces de defenderse a s mismos o de esta-
blecer otras amistades. algiinas veces exteriorizan su frustracin mediante enfado
crnico. ya sea por la burla de sus hermanos menores o por otras razones. o llegan
a ser negativistas con iin coniportaiiiiento pasivo-agresivo e irritable coi1 sus pro-
pias fainilias.
Al sufrir ansiedad evitan pelearse c6n sus compaeros, lo que les impide ejerci-
tar las habilidades fsicas y asertivas necesarias para el buen funcionamiento social.
Por ello, tienen dficits que les incapacitan para relacionarse con otros del nivel de
edad apropiado, sintindose cada vez mi s difereiites y excluidos del grupo.
Las nias diagnosticadas de TAE a menudo presentan menos dificultades ob-
servables en la relacin con sus compaeras. Ello puede ser debido a que la tinii-
dez y la falta de asertividad son cultiiralmente aceptadas en mayor medida cuan-
do las presenta el gnero femenino. Ya que tienen dificultades para ser asertivas
en gr~ipos, tienden a interactuar con iin crculo de amigos relativamente pequeo.
Debido a estas caractersticas. son muy vulrierables cuando se producen rivalida-
des y peleas dentro del grupo. Fcilmente pueden ser los chivos expiatorios den-
tro del grupo o bien ser protegidas y dominadas por una compaera ms asertiva
con la cual entablan una relacin muy dependiente y de clara dominincia-siiini-
sin. Con el incremento en la severidad de la sintomatologa ansiosa. las nias pue-
den taiiibin llegar a aislarse socialii~ente. Su ansiedad las nia~itieiie al margen de
actos sociales tales como fiestas o excusiones de fin de semana. Sin embargo. a
menudo terminan ejerciendo iin rol pseucloinaternal y muy dependiente respecto a
. -
ninas ms jvenes.
Los nios con TAE a menudo juegan con otros de una manera tmida, inhibida
y limitada. Los chicos generalmente tienen una gran dificultad para comprometerse
en actividlides deportivas que requieran peleas con contacto fsico. fundamen-
talmente al inicio de la etapa escolar. Su ansiedad ante el dao coiporal y las pre-
ocupaciones repetitivas por la posibilidad de desgracias futuras les llevan a tomar
precaiiciones para no herirse o herir a otros. Adems, son incapaces de divertirse
en actividades exploratorias y aventureras o de desarrollar las habilidades necesa-
rias para participar en deportes organizados que sean competitivos. Ello parece re-
forzar sil tendencia a realizar juegos ms pasivos (p.e. video-juegos en los que apa-
recen figuras de accin o juegos de fantasa).
Muchos nios son capaces de utilizar su inteligencia y las tendencias perfec-
ci oni st a~ paru desarrollar excelentes habilidades en juesos de tablero, coleccionis-
mo y ordenador. as como t.11 activiclades Idicas solitarias. En los casos severos,
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenoa 169
generalmente los nios realizan juegos de fantasas en los que ejercitan sus ten-
dencias agresivas. Algunos de estos nios, incapaces incluso de divertirse. se de-
dican a ver pasivamente la televisin durante horas.
Las nias a menudo desarrollan patrones de juego ms adecuados socialmente.
Ello es clebido a cliie los juegos sobre temas de dependencia, proteccin y cuidado
son ms aceptados socialmente. Como los nios, tambin tienden a ser tmidas y
evitan actividades, deportes y ambientes en los que tengan que ser ms asertivas o
asumir el rol de lderes.
6.2.4. Trastorno de angustia (trastorno de pRico) (TA)
El diagnstico del trastorno de aiigpstia. con o sin agorafobia. no se ha reali-
zado en la poblacin infantil y adolescente hasta la pasada dcada.
La creciente concienciacin pblica de las caractersticas definitorias de este
trastorno. por la informacin dada a travs de los medios de comunicacin, ha per-
mitido diagnosticar esta alteracin ms fcilmente en la poblacin adulta. pues
muchas personas acuden a los profesionales al experimentar los sntomas. Sin em-
bargo. el diagnstico en nios es ms difcil de realizar porque a menudo son in-
capaces de describir verbalmente lo que les sucede o incluso de hablar acerca de
que tienen un problema.
Una crisis de angustia (o ataque de pnico) se caracteriza por la aparicin ais-
lada y temporal de miedo o malestar de carcter intenso, que se acompaa de sn-
tomas sornticos y co_rnoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca, y alcanza su
inxiina expresin con rapidez (habitualmente en 10 ~ninutos o menos), provocando
eii el sujeto una sensacin de peligro o muerte inminente y una urgente necesidad
de escapar. Segn el DSM-IV (APA. 1994) han de presentarse cuatro o ms de los
siguientes sntomas para hacer el diagnstico: palpitaciones. sacudidas o elevacin
de la frecuencia cardaca; sudoracin; temblores o sacudidas; sensacin de ahogo
o fiilta de aliento; sensacin de atragantarse; opresin o malestar torcico; nuseas
o inolestias abdominales: inestabilidad, mareo o desmayo; desrealizacin o des-
personalizacin: miedo a perder el control o volverse loco; miedo a morir; pares-
tesias: y, por ltimo, escalofros o sofocaciones.
El DSM-IV distingue tres tipos de crisis de angustia: inesperadas (no relacio-
nadas con estmulos situacionales), situacionales (desencadenadas por estmulos
ambientales) y las que estn ms o menos relacionadas con una situacin deter-
minada. En este sentido, el diagnstico de trastorno de angustia (con o sin agora-
fobia) requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Adems, al menos
una de estas crisis debe ir secundada por las siguientes consecuencias durante 1111
perodo de nl menos un ines, a saber. inquietud persistente ante la posibilid:td de
ms ci-isis y10 preocupacin por l a repercusiones de la crisis (p.e. sufrir un inf;ii.-
to) y10 cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
La existencia de ataclues de pnico espontneos y trastorno de angustin :i! :::-
os y adolescentes se ha convertido actualmente en iin motivo de conti(>\ :Y..: K+-
170 Psicopatologia del nio y del adolescente
lles y Barlow (1988). a partir cle una revisin de estudios. concluyeii que los nios
pequeos pueden experinientar las sensaciones 'sicas asociad:is con el trastorno
de angustia (p.e. hiperventilacin). pero es improbable que tengan peiisnmientos
carastrofistns sobre esos sntoin:is. Sin embarco. los adolescentes. piicsto que po-
seen un mayor desarrollo cognitivo. probablemente pueden experinientrtr cl tras-
torno de angustia completo.
Desde un ~icercnniiento metodolgico al terna. Keurney y Silvei-man ( 1992) re-
visaron los principales estudios de casos de trastornci de arigustiri en nios y con-
cluyeron cliie dichos tsab.jos tciiaii deficiencias metodolgicas que hacan nece-
sario cuestionar los resultaclos.
Sin embargo. a pesar de esos problemas metodolgicos. actualmente los in-
vestigadores clnicos ndiniten cliie los adolescentes sufren trastornos de pnico, cs-
tiiiirndose tina prevnlenci:~ de :iproxitnridaine~~te el 1 % (Lewinsohn. Hops. Roberts.
Seeley y Aiiclrews. 1993; Keuriiey. Albano. Einsen. Allan y Barlow. 1997). Sin
enibargo. la presenciu de atncliics espoiitneos en nios sigue siendo un 'oco de
controversia.
Los snto~iitis mrs frecuentes y ms severos infoi-n~ados por adolescentes con
trastorno de angustia con o sin agorafobia son los relativos a aceleraci6n del ritmo
cardaco. nuseas. escalofros o sofoc:iciones. teinbloi-es y sensacin de ~ihogo.
Las investigaciones recientes indica11 la pi-escrici;~ de crisis de angustin y de tras-
torno de aiigiistia en los udolescentes y. en menor inedida. en los niiios prepbercs
(Ollendick. Mattis y King. 1994). Rinibin se ha demostratlo que en iiiuchos adul-
tos que sufi.in este trastorno los sntonins comenzaron en In iidolescencia (Klein.
M;innuzzn. Cliiipriinn y Fyer. 1992).
Los nios con TP genei~ilmente infoiman de un comienzo discseto. especfico.
de su primei ataque cle pnico. cliie ellos describen como extremo. y inls concretn-
inente conio rinsiedad iiitens;~ e inesperada y no rel;rcionnd;i con ningiin;~ sitii:icicii
estresante.
Vitiello. Belinr. Wolfson y McLeer (1990) evalan a iinii mucstra de seis ninos.
Todos ellos describieron los siguientes sntomas: palpitaciones del cor.azcn. clehi-
lidad. teniblnr o s:icudicias y iiiiedo a niorir o a volverse locos. La niayora de cllos
tainbin experiinsntaron dificultades para respiras. niarco o vCrtigo. teiisicn o do-
lor en el pecho. hosrni=ueo en las manos o en In caso y sudoracin.
Aiincli~e el primer atriqiie tpicamente no es sitiincionul. :ilgiinos nios desarro-
llan (le forma secundaria rechazo escolrir. Poi. ello. pascce nis ~ideciiado considc-
i.iii.10 como iin ciesarrollo secundario dc siiitoi.ii~itolo~r~ a$or-nfbica cliie diagnosti-
carlo como 1.0bin escol;ir.
Algunos nitios tiinlbin pueden sufrii- ataques de piiiico nociui.iios cliie les des-
piertan. lo cii~il puede ser confundido coi1 tesrores noc t ~i i ~n~s .
Conio ya heiiins mencioriaclo anterioi-iiiciitc. los nios cliic sufrcii episodios dc
plnico generaln~ciitc carecen cle In c;ipacidncl cognitivn ?/o el \~ocahul:irio ncccsii-
rio para reconocer. coinpi.eiitiei c. inl.oiii~nr :iceira de lo que hrin exl->ei.iment;ido.
11 contraste con los a<iulto\. cl~iieiies buscan riyiida prol'esionrrl !,a qiic rccoiioccii
i I-diiioiie\ I ~ i c : i i i i i i I ~
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia 171
clue estn sufriendo episodios de extrema ansiedad, los nios pueden sufrir en si-
lencio SUS s nt om; ~~ o manifestar mltiples quejas de ndole sointica. tales como
falta de respiracin. palpitaciones. mareos. teinbloi-es ... que pueden ser mal diag-
iiosticadas. Por ello. los nios cliie sufren este trastorno a inenudo son reiniticlos
inicialmente a pediatras o indicos y slo secund~iriai~ieiite a psiquiatras y psic-
logos infantiles. Adeinis. al comienzo pueden presentar una variedad de otros pro-
bleinns. tales como rechazo al colegio. depresin o trastornos de conducta.
6.2.5. Trastorno obsesivo-compulsivo
La caracterstica esencial del trasiorno obsesivo-coi~~pulsivo (TOC) es la pre-
sencia de obsesiones o coinpiilsiones de c~ircrei. recurreiite lo suficientemente gra-
ves como para provocar prctidas de tiempo significativas (p.e. el siijeto dedica a
estns actividades ms cle tina hora al da). iin acusado deterioro cle la actividad ge-
neral o iin malestar clnicameiite sifnificativo (APA. 1994).
Las obsesiones se definen coino ideas. peiisamientos. impulsos o iingenes que
irruinpen estereotipatla y repetitivamente en la actividad cotidiana del si~jeto. Al
menos inicialmente el siijeto las percibe coino intrusivas o sin sentido e involun-
t~irias. aiincliie son pi-ocliicto de su niente y no vienen imp~iestas desde fuera, y ge-
ileralinente provocnn un increiiiento de ansied~icl (son egosintnicas). El nio o el
:idolescente intentarn ignoi-arlas. suprimirlas o neutralizarlas con otros pensa-
mientos o acciones (p.e. rezando. cantando, repitiendo una secuencia de nmeros).
esto es. mediante coinpulsiones.
De este modo. las coinpulsiones so11 comportamientos ip.e. lavado de manos,
puesta en orcleii cle objetos. comprobaciones) o actos nientales (p.e. rezas, contur o
repetir palabras en silencio) de carkt er recurrente. estereotipados e intencionales
cuyo propcsito es prevenir o aliviar la ansiedrid :isociada a una detei~miiiada obse-
sin. cuy~i oc~irrencirt suele ser iinprobable. peso que objetivamente no son tiles
para consegiiir cliie la obsesin que temen no se produzca y que asimismo no pro-
porcion~in placer o gratificacin.
Son consideradas por el si~.jeto coino inaceptables. al menos eii pnrte. y. sin dii-
da. exageradis. Auncl~ie se realizan pni.n suprimir la ansiedact. la sensacin de obli-
gado cuiiipliiniento y el tiempo clue se dedica n ellas piiedeii llegar a angustiar al
si~~jeto, Iiacienclo en muchos casos que se incremente la ansiedad.
Iiiicinlinente se suele observar cierta resistencia a realizar la compiilsin. pero
en los casos crnicos de larga evolucin el sujeto la efecta de forma autonitica.
Las compiilsiones se Ile\laii a cabo siguiendo ciertiis reglas o pasos definitlos
por cl s11.jeto: por ello. se denominan rituales coinpiilsivos>~.
La diferencia entre las obsesiones y 121s compiilsiones nlentales es que Ins pri-
iiieras se vive11 coino intsiisiviis. iiiie~itriis que Ins segundas se llevan a cabo cle nia-
nern activa y con el propsito de reducir Iii ansiedad.
L,os adiiltos clue presentan u11 TOC reconocen en algn niomento del curso clel
ii.astorno que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionale\. E'-
172 Psicopatologia del nio y del adolescente
te requisito no se exige en el caso de los nios debido a que, por sil edad. puede
que no dispongan todava de la suficiente capacidad cognoscitiva como para po-
der reconocer que dichas ideas carecen de fundamento, tal y como parecen indi-
car los estiidios realizados (Leonard, Swedo. Allen, y Rapoport. 1997).
Si el trastorno se inanifiesta en 121 primera infancia. es posible que el nio no sea
consciente de la irracionalidad de sus actos, mientras que, en el caso de los adoles-
centes. la mayora reconocen que sus preocupaciones no tienen sentido. A pesar de
no reconocer que dichas preocupaciones carecen de sentido, los nios se sienten
avergonzados de tenerlas. por lo que intentarn evitarlas cuando estn delante de
otras personas. sobre todo si son extraos. La ansiedad debida al intento de escon-
der el trastorno, o bien la asociada a los propios sntomas. puede desembocar en so-
matizaciones (p.e. dolor de cabeza o de barriga). lo que puede conducirles a evitar
ir a la escuela (Luna y Jimnez. 1995).'Debido a que los nios a menudo disiinulan
sus rituales. es frecuente que los padres no lleguen a tomar conciencia del problema
que presentan sus hijos hasta que el cuadro sintomatolgico estt muy establecido.
Ademis. aquellos nios que intentan esconder su enfermedad y los que tienen un
trastorno ms leve se muestran. en muchos casos, resisientes a reconocerlos. Por
ello. debemos de sospechar un TOC, por e.jeinplo, si los padres informan acerca
de que el nio pasa muchas horas en casa sin hacer ninguna tarea concreta. borra
sus apuntes repetidamente (hasta ag11-jerear los folios). repite a riienudo palabras o
letras y relee lneas o textos manifestando una dificultad para concluir las tareas
escolares. Otras seales que nos pueden indicar un TOC subyacente son: facturas
elevadas de gastos domsticos por ii:.;o exagerado de la ducha, lavado de ropa ex-
cesivo. obturacin del inodoro con papel higinico. manos agrietadas. secas y en-
rqjecidas, incapacidad para tolerar que otras personas toquen las cosas propias o
entren en su habitacin y evitacin sin motivo de ciertas actividades o lugares.
Los nios que padecen iin TOC 11 menudo llegan a aislarse socialmente, sin-
tindose abrumados por Iws obsesiones y/o miedos a volverse locos. Tpicamente,
evitan a los amigos o actividades (aunque antes de la enfermedad generalmente las
relaciones con los conip:ieros eran buenas) ya sea directamente. debido al conte-
nido de las obsesiones (p.e. miedo a contagiarse). ya sea indirectamente, a causa
de la preocupacin constante por llevar ti cabo los iitiiales compulsivos.
Algunos nios con TOC abandonan deportes y juegos debido a su enfermedad.
Ello impide que se relacionen con otros compaeros en momentos de su vida en
que estas actividades resultan fundainentales para sii desarrollo psicolgico y, de-
bido a ello, tienen dificultades e11 las relaciones sociales. en el establecimiento de
relaciones de intimidad con otros y en la formacin de la autoestima. Adeins. a
calisn de su coinportainiento, pueden ser percibidos por los otros nios como ra-
ros 1.. por ello. evitar su coinpaa. a pesar de que. al igual que los adultos. los ni-
os con TOC son mi s propensos a realizar los actos ritiiales en su casa y no ciiaii-
do se encuei1ti';lil unte ccimpaeros. profksores o personas desconocidas.
Este trastorno puede ocasionar adeiiits i i i i einpobreciiniento del rendiiniento es-
colar debido a la dificultad parLt concentrarse.
Q Eilic.iiii~c\ Piriiiiiclz
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenc~a 173
Muchos nios y adolescentes, cuando comienza la sintoniatologa obsesivo-
compulsiva, se ven forzados a abandonar sus actividades anteriores, P.e. nadar (ya
que la piscina podra estar contaminada), jugar al ftbol (porclue podran ensuciarse)
o incluso dejar de ir al colegio (para evitar utilizar los baos pblicos). La inter-
ferencia en la vida cotidiana es tal que muchos nios ven restringidos los lugares.
personas o actividades que pueden formar parte de su vida.
Adems, los nios intentan implicar a sus padres en la realizacin de sus ri-
tuales. As, despiertan a sus padres a mitad de la noche para que se cercioren de
que ciertamente han cerrado las puertas, insisten en que comprueben que su ino-
cliila est completa y no se han olvidado de nada, etc. Tambin buscan repeti-
damente que les resuelvan sus dudas frecuentes. En la mayora de los casos. los
padres no comprenden las razones del extrao comportamiento de su hi.jo y ac-
ceden a realizar esos rituales para l og~a r calmarlo. Incl~iso cuaiido se realiza el
diagnstico formal del TOC, a muclios padres les resulta difcil comprender por
qu sus hijos no dejan de realizar los comportamientos ritiiales. En cuanto a los
hermanos. no entienden por qu los padres prestan atencin extra al nio cuan-
do realiza los rituales. Por ello, es importante que los padres participen en los
programas de tratamiento.
En adultos. en la mayora de casos las obsesiones son las causantes de, o pre-
disponen para. las coinpulsiones. Pero no sienipre es as. De hecho, se han dado
casos de adultos en los que aparecen sntomas obsesivos sin aparentes compulsio-
nes y sntomas conip~ilsivos sin obsesiones referidas. de inanera que ambos aspectos
pueden aparecer disociados. En nios, en cambio, son muy raros los casos en los
que parece ocurrir esta disociacin. No obstante. en la investigacin realizada por
Toro. Cervera. Osejo y Salaniero (1992) con una muestra de 72 nios que padecan
TOC ( 1 1 aos de media). se obtuvo que el 20%- mostraba obsesiones no asociadas a
compiilsiones. Por otra parte. las obsesiones mi s frecuentes estaban relacionadas con
ideas acerca de la muerte de SLIS padres o de un familiar. y las comp~ilsiones mi s ha-
bit~iales eran las de comprobacin, repeticin y limpieza.
De igual forma que se presentan miedos evolutivos en el transcurso de una in-
fancia normal. tambin son comunes determinados rituales.
Leonard ( 1 989) concluye. tras su revisin de diversos trabajos de investigacin,
que Ins conductas ritualistas son hribituales en el curso del desarrollo infantil. As.
entre los 2 aos y medio y los 3 aos cie edad. la mayora de los nios efecta coii-
ductas rit~iales relacionadas con las horas de la coiiiida. el bao y el momento de
irse a dormir. Estas ltimas se increinentan entre los 4 y 6 aos de edad, inomen-
to en el que m~iclios nios tienen miedo a los t'aiitas~iias y a los monstruos. poi- lo
que solicitan una y otra vez la repeticin de una serie de actos, tales coino que se
les lea un cuento. tomar otro vaso de ~i g ~i a o dar otro beso. Dichos rituales no sue-
len observarse ya n los 8 9 aos.
Aproxiiiiadninente a los 5 6 aos. los rit~iales infantiles tienden a n1anifestai.-
se en grupo o en LIII contexto de j u e ~ o : caminar a la pata coja, andar sin pisar la
ruyan (las hendiduras que forman las junt~is de las losetas de Lis aceras) y contai-
174 Psicopatologia del ni170 y del adolescente
nmeros que dan suerte. que en algunos casos pueden tambin realizarse con el fin
de mantener bi!jo control o eliminur cierto inalestar sub.jetivo. As. los nios de es-
tas edades pueden cantar reiteradainente la misma cancin. acostarse siempre con
:iI~n objeto (manta, mueco. chupete) o mantener ciei.ta disposiciii u orden en
su habitacin en el morneiito de ir a dormir.
L. ' 1s. supersticiones . eii 121 etapa del pensamiento tiigico>~ (2-6 aos) son fre-
cuentes. Los nios de esta edad otorgan un poder especiul a sus pensainientos. de-
seos y acciones (p.e. cruzar los tiedos cuando dicen tina inentira con lo finalidad
de evitar consecuencias negativas de su accin). Tambin son frecuentes las sil-
pessticiones relacionadas coi1 la buena suerte. tales como escribii- coi1 el inisino bo-
lgrafo en los exmenes o llevar ulgn atnuleto. Estas 2icciones les producen un sen-
timiento de control cliie disminuye el iiialestar generado por la sitiiiicin.
Hacia los 6- 1 1 aos. los nios mue'rtran inters por coleccioiiar ciertos ob-jetos
y i-ealizan juegos altaniente formalizados. con prohibiciones rit~ialistas que iinpi-
den ejecuiir ciertas acciones o con iiornias inuy especficas que no se observan en
edades inferiores.
A principios de la idolescencia la frecueiicia de estos coinportamienros dismi-
nuye. probablemente debido a cliie han aprendido otras estrategias para controlar
la ansiedad que les producen deterniinadas sitiiacioneh.
Con el propsito de obtener datos sistemticos sobre las diferencias existentes
entre ritiiales evolutivos y patol_icos. Leonard (1989) compai- iin griipo de 30
nios y adolescentes que presentiiban un trastorno obsesivo-comp~ilsivo severo
con un grupo de 70 nios norn~ales. Sus resultados niostraron clue habli semejan-
zas en el moinento de acostarse. no pisar grietas. contar. tener nmeros buenos o
iiialos y cluerei- que las cosas estn en su lugar correcto.
Por otra parte. los dos Srupos diferun en el coiitenido. intensidad y distribucin
de los rituales y supersticiones. Los rit~inles evolutivos eran ins intensos entre los
4 y X aos de edad. facilitaban el proceso de socializacin. servaii para controlar
la aiisiedad y permitan a los nios progresar en su desarrollo. Por el contrario. los
ritiiales obsesivo-coiiipulsivos persistan ms all de la aclolescencia. eran incapa-
citantes. aiigustiosos y provociban el aislarnieiito social y coinportainientos rezre-
sivos. Los rituales con caractersticas similares n los evolutivos que se presentan en
edades inapropiadainente tardas indican la presencia de un TOC (p.e. rit~iales en el
nionieiito de acostarse en un adolescente de 14 aos).
Los rituales obsesivo-comp~ilsivos caractersticos eran el lavudo excesivo. In
coiiiprobacin. el coleccionismo y I:i repeticicn de actos. Los de los otros nios
abarcaban normas de su vida cotidiaiia tales conio nmeros cliie dan suerte. evitur
Iieiidid~iras en el suelo o hacer las tareas bien. Las s~ipersticiones de los nios nor-
males incluan no pasar por debajo tle una escnlern. <<tocar madera,> y el ninero
13. y no tenan pareciclo con los sntoinas obsesivos.
En la in\:ehti_rucidn i.e:ili/;ida poi- Swedo. Rapoport. Leonard y Clieslow ( 1989)
con una muestra dc 17 iiio4 y 33 niis (eclad inedia de 10 aos). siete si~.jetos tii-
vieron el iiiicio del TOC niltes de los 7 aos de edad. En ?eneral. los nios tiivie-
8 Etiicioiic\ Pil~iinidc
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenaa 175
ron un comienzo prepuberl. mientras que las nias inicia11 la sintoiiiatolo_~a en lo
~x~ber t ad. Los siitoinas clnicos nianiestados en la infuiiciu eran similares a 10s
que preseiita la poblacin adulta. As. los rituales mls comunes estaban relacio-
nados con el Invado excesivo (85%). la repeticin ( 5 1 %), la coinprobacin (4(iC/0.
tocai- (20%). contar ( 18%). ordenar/arreglar ( 17%) y el coleccionisnio (4% ). Lns
olisesioiies iiiis coniiines eran las preocupaciones sobre ~rrnenes o agentes con-
taniinantes (40%). miedos a hacerse dao a s niisrno o a los dems (24%). escru-
piilosidacl ( 13%) (religiosidad excesiva o escrutinio de los propios pensamientos o
:icciones) y pensamientos prohibidos (454). En el 90C4 de los cnsos, los sntomas
c;irnbiuii con el trnnscurso del tiempo. uiincllie no ha podido encontrarse una pro-
cresicn de sntoinas especficos.
Rapoport ( 1989) afiriiia que slo los rituales deportivos (p.e. relacionados con
\,estirse o con bebidas que dnn sueitef se :isemenn en cualidad y contenido a las
\.ci.daderas comp~ilsiones. debido probableinente n la ansiedad desencadenada por
l a ejecucin de logro. Sin ei nbar y. los rituales de los obsesivos son mucho iiis
elaborados. nieiios pasajeros e interfieren en su vida cotidiaiia.
Segn Luna y Jiiiinez ( 1995). Ins diferencias entre los ritiiales e\loluti\ios nor-
iiiales y los sntomas tle iin trastorno obsesivo-conipiilsi\~o se fiindainentan en:
- Lcrjbic~litltrcl. Los rituales normrtles se presentan en forma cle ;icti\iidad Idi-
cn. sin una finalidad del todo especfica. mientras que las conductas coinpul-
si\/as tienen iin in:ircndo caricter de iinpulso destinado a reclucii la sensacin
(le malestar. sin qiie puedan ser considci-adas conio placenteras.
- Ltr ir?tcr.r.r~l,c.i(ji~ clcl 1.itrlrr1. A diferencia de los ritiiales normales. que pue-
den ser interrumpidos sin consecuencias. la interriipciii de las conipulsio-
nes piiecle oc:isionui. profundo ninlestar e incluso reacciones \~ioIeiitas.
- Ltr.\ c~oir.scc~l1rrr~irl.s. i~~tc~rl.vitlt~tl J. cli:,r~.ihrlc.id~i. Los rir~inles normales son mi s
intensos entre los 4 y 8 aos. facilitan In socializ:icin y el pi-oceso de de-
surrollo y sir\~en a los nios para coiitrolar lo ai~sietlncl. En cnriibio. los coni-
portamientos obsesivo-coinpulsi\!os pucden interferir gravemente tanto en
el desarrollo ~i o b a i clel nio COI ~ I O eii su vida cotidiari:~ y en la de las per-
son;is de SLI entoi-no. persisten ms al15 de la adolescencia. siendo incnpa-
citantes angustiosos. y pr.ovocnn aislnmiento social y comportamientos re-
_si-esi\/os.
- L(I oh.sc~r.i.rtc.icrr c.oti<lirnitr. Las perseveracioiies no patolgicas se perciben
por pi~dres y i1i;iestros como ;iceptables. ii1ienti.a~ que los i.itunles conipiil-
sivos se consitfei-an conclucras pert~irbadonis rinsieenas.
- El c,o~rtc,~ritlo. Se puede observar alguiia semejanza eiiti'e iiinlms ~ ~ L I I X ~ S
(noriiiales y obsesi\,os) respecto a rituales en el inoiiicnto dc acostarse. rio
pisar 91,ietas. coiirni. o tenci- nijiiieros cie buena o inala suertc y clciercr cicr-
to orclen eii Iris COS;IS. Sin cmbargo. mientras que los ritci:iles e\~oIiiti\ (-i \
;ibarc:in noriilas de la ida cotidi~ina (p.e. nineros que dan (;iiei.te o 1i:icei.
las cc~s:is bien ). los coinportainientos obse\ivo-comp~ilsi\~os no i.c:ili7:11i
'<. Filii.iiiii~.\ Pil';i~iiicli.
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia 177
so. Rivera y Galletero ( 1 988) obtienen una prevalencia similar para el trastorno de
ansiedad por separacin, estimando en el 4% el porcentaje de nios y adolescen-
tes que lo sufren. Sin einbai-go. el porcenti.je de nios afectados de fobia escolar
es sensibleniente menor; as, en sentido estricto, afecta aproximridainente al 1 por
100 de la poblacin infantil tratada en la clnica (Echebura, 1996).
Los miedos intensos al colegio son frecuentes, pero la fobia escolar, en senti-
do estrictol puede afectar al 1 - 1 ,S por 100 de la poblacin infantil escolarizada y
afecta a ms nios que nias (Echebura. 1993).
Segn In revisin de estudios longitudinales realizada por Ollendick y King
( 1 994). el trastorno de ansiedad de separacin y la fobia gspecfica son los tras-
tornos con mayor prevalencia en los nios ms pequeos. mientras que el trastor-
no de ansiedad excesiva (generalizada) y la fobia social son ius comunes en ni-
os mayores y adolescentes. (.
En el estudio realizado por Bragado. Bara y Martnez-Arias (1992) con una
muesti-a espaola (edad media de 8 aos). los trastornos de ansiedad se detectaron
en un 15% de ella. Dichos trastornos eran inls frecuentes en las nias que en los
nios. El trastorno de ansiedad ms frecuente fue el de ansiedad de separacin
(60.6% de todos los nios diagnosticados con trastornos de ansiedad). seguido por
el de linsiedad excesiva (el 27.3%). el de evitacin ( 12.1 %) y. en menor medida.
el trastorno obsesivo-compiilsivo (2.7%).
El trastorno de ansiedad generalizada es niuy frecuente en la poblacin infan-
t i l y adolescente. As, Last (1989) hall que el 52% de los nios y adolescentes
que fueron remitidos a una clnica debido a trastornos de ansiedad cumpla los cri-
terios del TAG.
El trastorno de angustia se produce en la adolescencia. pero es poco frecuente.
Sin embargo, los casos de angustia espontnea prepber son raros (Ollendick, Mat-
tis y King, 1994).
Lan, Calaniari y Wiraczynski (1996) encontraron que el 39% de una niuestra
de estudiantes de instituto experimentaba al menos cuatro sntomas relativos a cri-
sis de angustia y que el 6.5% presentaba ataques de pnico.
Aunque generalmente se reconoce que los sntonlas del TOC se presentan du-
rante la infaiicia o adolescencia, los estudios realizados en esta poblacin son es-
casos (Toro, Cervera, Ose.jo y Salanlero, 1992). Bragado, Solano y Crespo ( 1990)
establecen una prevalencia del 0,2 al 1.2 % para el trastorno obsesivo-compul-
sivo en la poblacin infantil clnica, y del 0.3 al 0,7% en la poblacin infantil
general.
A pesar de su escasa representacin en la poblacin infantil, varias publicaciones
sobre adultos con este problema constatan el inicio temprano de la sintomatologa,
generalmente al comienzo de la adolescencia y, en algunos casos. antes de los 8
aos. Adems. el TOC en la infancia y adolescencia se manifiesta con igual o ma-
yor severidad que en los adultos. con una duracin de la sintomatologa. previa al
tmtaniiento, de dos aos (media) y una grave pertiirbacin del ambiente cotidiano
del nio. de su medio fiimiliar y del contexto escolar o social (Bragado. 1994).
O F.(licioiie\ Pi~iiiiilc
Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia 189
co apropiado es fobia especfica. Si no tiene comportaniientos de evita-
cin o de resistencia con intensa ansiedad y presenta crisis de angustia. el
diagnstico ms apropiado es (<trastorno de angiistia siti agorafobia>,.
Tr.trstor.r~o por' estr'c;~ /?(?.str'uut?lcfic'o. La evitacin se limita a objetos, sitiia-
ciones o personas relacionadas con el trauma.
Tr.ustor.~io ~ycr~o~crlirtrclo tlrl clcsul-r.ollo y ri.cr.sror.rlo c,sclr~i:oiclc rlr I l r pcrxo-
nuliekrel. Existe evitacin de situacioiies sociales debido a una falta de inte-
rs por relacionarse con los deins (sean familiares o no).
Tr.(r.~tor.i~o ~ I c 1 0 ~ ~ P I - s ~ I I L ~ ~ ~ ~ ~ I ~ ~ 1701. e\'iftr(.i(jri. En los individuos mayores de
1 X aos siempre debe considerarse este diagnstico.adicio~i;~l cuando pre-
senten los sntomas de fobia social.
Ltrs / ICI. . W)IIL~X ~ 0 1 1 U / ~ ~ I I I I ( I S ~ ~ r ! f ~ ~ ~ ~ t ~ ~ c ~ ~ I ~ ~ d e ~ nle'e1ic.er.s pueden evitar alguiias si-
i~iaciones debido a preocupacio~ies realistas sobre la posibilidad de hallar-
se incapacitados o en apuros. El diagnstico de a_~orafobia sin historia de
trastorno de angustia slo debe considerarse si el teinor o la conducta de evi-
tacin son claramente excesivos.
Otros tr.cr.stor.r~os n~ol t t r l ~s (p.e. trastorno delirante, trastorno depresivo inn-
yor. escluizofrenia). Los sntoinas se explicai-i mejor atendiendo a estas ca-
tegoras tliagnsticas.
El ~I . LI . YT~I . I I O (le C I I I , ~ I I S I ~ ( I debe diferenciarse de:
- Fohicl c.spec.r:fic,~~ clc ti170 si t l ~~r[. i o~~ rl . El trastoirno de angustia con agorufobia
se caracteriza por crisis de aiig~istiu cie aparicin iiiesperada que dan lugar
a coinportaniientos de evitacin de inltiples situaciones que se consideran
posibles desencadenantes. Sin embai.go. en la fobia especfica de tipo si-
tuacioi-ial. 111evitacin de situaciones sucede eii ausencia cle crisis de angustia
inesperadas y recidivantes.
- Fohirr .soc,ierl. Los sujetos con fobia social temen ser observados y rara vez
presentan una crisis de angustia cuando estn solos. mientras que en el tras-
tomo de aiigustiu con agorafobia (a~inque haya evitacin de situaciones ex-
clusivamente sociales). los sujetos pueden sentir nis ansiedad en sit~iacio-
nes eii las cliie no hay alguien cercano.
Cuando se cumplen los criterios para el diagnstico siinultneo de trastorno cle
angustia y otro rr.cr.\-tol.llo dc errlsi~tlr~l O del c.~t(rclo (le ( i r i i ?~~. slo se e'ectiinr~n
ambos diagnsticos c~i ando sc presenta miedo a expei-irnentar Lina nueva crisis
de angustia. malestar constante por ello o cainbio cornportamentul durante al me-
110s L I ~ nies.
El tr.rrstor.iio oh.scsii~o-c~on~~~~rI.si~~o debe diferencial-se de:
- D~/ ~- os i 11 nlcr~or. La constante cavilacin sobre nconteciii-iientos poteii-
cialinente desagradables o sobre posibles acciones alternativas e3 tina C;I-
200 Psicopatologia del nifio y del adolescente
7.2.1. Estrs como estmulo
Las definiciones en las que se le considera como estmulo se centran en los acon-
tecimientos del entorno (acontecimientos vitales). tales como desastres naturales.
enfermedades. despido laboral o fracaso escolar. Esta acepcin supone que ciertos
acontecimientos son. de forma universal. estresantes, y no tiene en cuenta las di-
ferencias individuales en la evaluacin de tales eventos.
7.2.2. Estrs como respuesta
Las definiciones del estrs como respuesta. que son las, que han prevulecido en
biologa y medicina. hacen referencia al estado de estrs, que implica bsicarnen-
te un conjunto complejo de respuestas fisiolgicas, emocionales, cogiiitivas y con-
ductuales. Entre las fisiolgicas cabe sealar las siguientes (Sandn. 1995):
- Cardiovascular: incremento de la tasa cardaca, aumento de la presin san-
gunea sistlica, aumento de la presin diastlica. aumento del orrtprir car-
daco, vasoconstriccin perifrica, posibles arritinias cardacas.
- Otras respuestas psicofisiolgicas: incremento de la tensin muscular gene-
ral. temblor. incremento de la tasa respiratoria, hiperventilacin. incremen-
to de la sudoracin. incremento de la actividad electrodermal, incremento de
la dilatacin pupilar. reduccin de la tensin muscular intestinal. reduccin
de la salivacin. reduccin de la amplitud ondas EEG, reduccin del ph de
la piel/saliva.
- Respuestas metablicas: liberacin de glucosa. incremento en produccin
de glucosa. catabolismo proteico. aumento cidos grasos libres (mayor li-
beracin de cidos grasos a la sansre), aumento de colesterol plasmtico,
aumento triglicridos plasrnticoc. incremento del transporte de oxgeno.
- Estmago: incremento de secrecciones gstricas.
- Bronquios: dilatacin.
- Timo y sistema inmune: involucin tmica y reduccin de la competencia
inmunolgica.
- Tisoides: incremento tamao/actividad.
- Suprarrenales: incremento tamao/actividad.
- Glndulas sexuriles: reduccin tamao/actividad.
- Hgado: involucin.
- Pncreas: involucin.
- Rin: degeneracin.
Los tipos de emociones que suelen acompaar a la experiencia de estrs son
negativas, como por ejemplo ansiedad, miedo. ira. depresin o dolor. En circuns-
tancias de estrs agudo es frecuente la experiencia subjetiva de ansiedad/miedo;
cuando el estrs se cronifica. predomina el estado de nimo depresivo, dado el ago-
tamiento en los mecanismos neurotransmisores del sistema nervioso central (San-
dn, 1995).
Estrs en la infancia y adolescencia 201
Selye ( 1954) tuvo en cuenta dos elementos: la fuerza externa o e,str.e,sor. y la re-
accin corporal o e.str.c;.s, dentro de un proceso ternporal que incluye las ,f/sc.s tic)
alrr-IIIU, r.c.si.sto~c~iu y ugotu/~~iento. As, el organismo percibe el estresor. adapta s ~ i
cuerpo para resistirlo y soporta hasta que termina el estresor o hasta el agotamiento.
Si la fuerza o el tiempo son excesivos. aparecen las consecuencias negativas, que pue-
den llevar ril s~ijeto desde la enfermedad hasta la muerte. Selye define el estrs de la
siguiente foriiia: El estrs aparece cuando un sujeto se encuentra ante un aconteci-
miento nuevo percibido como una amenaza que requiere una respuesta nueva y pa-
ra la que no se tiene una solucin adecuada. En esta definicin tiene en cuenta. por
tanto. la percepcin del sujeto. resaltando la cualidad subjetrva de la experiencia.
La respuesta de estrs, sesn Selye. est constituida por un mecanismo tripar-
tito que denomina .s~itirwr~ic gcrlcr.ul tie crciuptac,icn. El desarrollo completo del sn-
drome consta de las tres etapas siguienfes:
- Rc~ctc.c,i(j/~ dc c/ i u~mu. Es la reaccin del organismo cuando es expuesto re-
pentinamente a diversos estmulos a los que no est adaptado. Esta etapa tie-
ne dos fases, clioc/rie y c~onrr~u(.Iioc/irr. La jirse tic choyrie corresponde a la
reaccin inicial e inmediata al agente nocivo. Laf use rie c.o17t1.tr(,koc/rrc es
una reaccin de rebote. Con esta etapa se corresponden las enfeniledades
asociadas a estrs agudo.
- Etc;l/7(1 (10 r-~~.si.stetic~icr. En esta etapa se produce la adaptacin del organismo
a1 estresor. junto con la consecuente mejora y desaparicin de los sntomas.
Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente estresor y por una
menor resistencia a otros estmulos.
- Etul~ct de ct,qorunii~rlto. El agotamiento llega si el estresor es suficientemen-
te severo y prolongado. Entonces reaparecen los sntomas de la etapa de alar-
ma. que pueden conducir a la muerte del organismo.
7.2.3. Estrs como proceso
La definicin propuesta por Lazarus y Folkman (1984) es similar a la de Selye,
ya que tiene en cuenta las caractersticas del siljeto por un lado y la naturaleza del
medio por el otro, aunque aade la iinportancia concedida a la transaccin y a los
factores cognitivos como mediadores de esa interrelacin. As, el estrs psicol-
gico es el resultado de tina relacin entre el sujeto y el entorno, que es evaluado
por aqul como amenazante o desbordante en funcin de sus recursos y que pone
en peligro su bienestar.
Desde este punto de vista, el hecho de que una situacin particular nos produzca
una respuesta de estrs depende de cmo la evaluemos y de los recursos de que
disponemos para afrontarla. Se pueden establecer dos procesos en la evaluaciii
de cualqiiier situacin. Durante la ei-alliuc.ic11 l~r.inia/.icr. los sujetos interpretan h i
una situacin es amenazante o inofensiva. As. la evaluacin primaria puede dni
lugar a cuatro modalidades:
202 Psicopafologa del nirio y del adolescente
- Al7lcn~l:cr. Anticipacin de un dao que. aunque an no se ha producido. pa-
rece inminente.
- D~rn-p~.tl i tl tr. Se refiere a un dao que ya se ha producido @.e. muerte de
iin familiar).
- Dcsclflo. En este caso la valoracin de la situacin iiiiplica a la vez una po-
sible ganancia positiva y una amenaza.
- Bprlc;fic,io. Implica nicaniente ganancia positiva.
L as . t i ~ s - - . primeras niodalidades de evaluacin priinarin dan lugar a tres tipos de
experiencias de estrs.
Durante la ci,crlr/crc.icn .src~~~l t/c~~.i cl se considera lu accin que se va a realizar y
la natui-lileza y potencia de los recursos para rnane.jur la sitiiacin. El grado en que
las personas se sienten ni-rieiiazadas de$&& de estas eviluaciones.
Finalinente. de ~icuerdo con la teora de L:iznr~is jp Folkman ( 1984). 13 rrc.i.c-
lr(rr.i17 se refiere a los procesos de , f i ~~~l hc~c~I k clue acontecen a medida que se de-
san-olla la interaccin entre el sujeto y el entorno. Por tanto. se asigna un papel muy
activo al sujeto. yn que la evaluacin co~i i i t i va que realice del evento le da15 o no
un sicnificado de estresor y la estin-rriciii que tenga del modo mejor para nfron-
tarlo le perniitiri abordnrlo con mi s o menos eficacia. Taii~bin es conveniente con-
siderar que, dui-ante la infancia. algiinos flictores tales como la niadui.acin del nio.
la friinilia en la vive (el apoyo social). etc., niodulun la percepcin tle los aconte-
ciinientos y su valoracin conio ainenazantes o no.
La consideracin de una estrategia de afroiitainiento coino adecuada o adapta-
tiva depenclei~i. entre otros Siictorcs. de Ins caractersticas del nio. del inoiiiento
del desarrollo en que se enciientra y de las exigencias del entorno.
7.3. Clasificacin de los estresores
Como ya heinos inencionndo unteriorineiite. Laz;triis y Folkinan ( 1984) distin-
guen cntre diferentes tipos de estresores psicolgicos secn se valore la sitiiacicn
como dao (pkrdida). amenaza (anticipacin de peligro) o clesafo.
Los estresores infantiles inis liabitiiales provienen de la interaccin con la 1.~1-
milia. los amigos y los profesores. Del Barrio (1997) propone la clasificacin que
se muestra en la tabla 7.1. Ti11 y coino aparecen en las investigaciones realizadas
poi. Moi-eno j1 Del Barrio ( 1995). son los sigiiientes:
- Eii C / t1.(~(rfil171ilic11.: naciiiiiciito de un heriiiano. conflictos en la relacin con
los pac11.e~. fallecimiento de un abuelo/a. fallecimiento de iin amigo con vin-
culaciii faiiiiliar. enfermedad grave del abuelo/a y cambio de domicilio.
- E I ~ CJI ci.(~r c.sc,olr~~,: ciimbio de centro, cambio cle ciclo. repeticin de curso.
cambio cle profesoi.. aumento cle trabajo y suspensos en tres o n1;lis usigna-
tLIr;1S.
Estrs en la infancia y adolescencia 203
TABLA 7.1
Estr.c.so~.r.s ir!f~nitilc.s ( Del B L I I . ~ . ~ ~ . 1 907)
- Erl ('1 ~ ~ . c ~ r soc.ic11: prdida de iin ar ni p, ingreso eii un zrupo. comienzo de
:ictividades deportivas o ldicas. regreso a casa. comienzo de relnciones coi1
un chico/n y rupt~ii-a con chico/a.
Por SLI origen:
Por bu gi:ivctlird:
Por SLI di ~r i ~ci n:
Por su i i i o\,i l i dad:
Por hi i iitir~ii-iilczn:
Por si l c:ifiicter:
Arnold (1990) cnfiitiza el cashcter evolutivo de los estresores infantiles. As. los
estresoirs de LIII iiio peclueo (0-6 aos) estn relacioncidos con el contexto fiiiniliar
fund:i~iieiitalmeiite. P.e. separacin materna o pater-na. abandono. abuso. etc.. que ini-
piden un ~idecuatlo desni-rollo del apego. Los nios de edad inedia (7-12 aos) son
ins sensibles a los estresores relacionndos con la vida escolar. P.e. rendimiento es-
colar. interuccin con lo?; comp:ieros. coiilpeiencia en el juego, perieriencia al gru-
po de nniigos. etc. Los adolescentes ( 13- 18 aos). por su parte. m~iestran una inayor
v~ilnei-nbilidnd aiite el carnbio corporal y psicolgico. la asuiicin de una iiiayor inde-
pendencia, el inicio de relaciones sexuales. etc.
No podemos finalizar este epgrafe sin hacer i-eferencia a los constantes cain-
bios que suponen los prinieros aos cle vida. Las demandas constantes asociadas a
las etapas de desai-sollo puedcn resuliar estresantes. La tablri 6.2 (Slaikeu. 1984)
ofrece un punoraiiiii general de las etapas del clesarrollo y los probleinns de transi-
cin, oc~ipacioncs y posibles sucesos de crisis relacionados con cada una.
Coino indica la tabla, los posibles sucesos dc crisis de la niez se relacionan
1'~indanientalniciite con las reas tle socializacin, relacin con los padres, amigos
y xitos/Fracasos en la escuela. Los xitos relativos en cada una de estas Areas son
- Estcriios ( i i l ~i er t e tle ti11 aiiiigo).
- Iiiicrnos (ci i ni hi o corporal ).
- Irnporiunte (qb~i so).
- Neiitro.; (nociiiiienlci tle i i n Iiesiiinno).
- Pequeos (prdi tl ;~ de un j i i y c t e) .
- C'scnicos (eiifcrriiedad ).
- Agiidos i deni i stn).
- Re\,ersible (i i i ni o\.i l i cl nd>.
- Iireversible (tliabetc<j.
- Fsicos (iiccitlenies. agresiones. intervenciones).
- Quiiiicos (drogas. eii\'c'nennniicnros).
- Bi ol gi cos (iiilCccione\. i i i al ni i tri ci ti i i . @eii61ic).
- C~iIiiir;iles (competicin. pobt.cz:i. diaci-iiiiiriiiciri).
- Nntiir:iles (rerreniotos).
- Arti fi ci i i l es (secuestro).
- Iiitcrperson:iles (divoi-cio de p~i drzs).
204 Psicopatologia del nino y del adolescente
TABLA 7.2
Ti.uilsic.iones e11 lo iufilnciu J ur/olesc~crlc~ic/ (Slaiker~. 19841
Etapa
Irifiincia (0-1 ).
1 .'" pa\o\ h:lciii
l a independeii-
cia ( 1-21.
Iiifiinciii teni-
piiiiin (7-6).
lnfanciii iiietlia
(6-17).
Motivo de la transicin
Coiifiiinz;~ frente ii
desconfianza.
.i\utoiioma frente n
ver:enz;i y tludii.
Iiiiciiitivn frente a
ciilp;~.
industria freiite n
iiiferioridatl.
Ocupaciondpreociipaciones
Alimentar.
Deinn-ollar discriminacin sensorial y
h:ibilidades motoras.
Obtener estabilidatl personal.
Caniiiiar. Iiiibl:ir.
Desnrrollar el sentido de intlepen-
drncin.
~ d a ~ t i i c i 6 n n Iiis drinintlas tle socia-
liz.l .' '
CCI OI ~ .
Habilidade\ de api.eiirlizi\ie y coiitrol
rniiscular.
Desrrolliir conceptos corpor:iles y
aprendizaje de diferencias scx~iiiles.
Aprendiziije de viilores culturales y
sriitido tlel <.bieii,, y tlel inal..
Desarroll;ir coiiceptoi de la realidad
fsicii y sociiil.
Desarrollar hiibilidades interpersona-
l e ( i i i i j coinpaero\).
Doiiiinnr mnterinb escolaies (cienciiis.
Iiuniniiitlades).
Desarrolliii. apiendizije y hiihilidades
pnrn la soliicin (le problenia\.
ReIiicioriar\e con coiiipxieros. nii:es-
tros y odiiltos (lesconocidos.
Desarrollar el ~eiititlo de indepeiiileii-
cia tleiitro del c:)ntcsto familiiir.
Desarrollar el autocontrl y tolerancia
;i la frustracin.
Adolescerici;~ ( 12- 18).
Identitlad frerite a confiisin tlel papl .
Adaptacin a cainbioh coiporale\ y
ei i i oci ~i i e~ nue\,ns.
Loyo zriidual de la intlepeiidencia de
los padrei/cuid;idor.
Cuestioiiniiiieiito de valre;/desiirro-
Ilo de la filowfa tle vida.
Exploracin tle relacione5 persoii;iles.
Explor;iciri de nlteriiativas \,ocacio-
iiiiles.
Posibles sucesos de crisis
Trnstoino en la alimentiiciii.
Enfernietlad fsica. lesin.
Rechazo por el c~iidador
priiiiario.
Lesin fsica.
Conflicto con el ciiidiidor
prirn;irio sobre el iiicre-
mento tle nsertivitlad. con-
trol tlc eifntereh ...
Lesin fsica.
Conflictos con los inaes-
tios/piidres: primeros j ~i -
glieteos seuiiales.
Conflictos coi1 los inae5-
tros y coinpacroi.
Ingreso en I;i escuelii.
Pbrdida de :iiiiistatles por
iiiiidaiizaiiiii~r;icin.
Dificultades del apreridiza-
je en la escuela.
Conflictos con compiieros.
Conflicto5 con maestros.
C'ontlictos con los piidrei.
Cniiihio en In esciiela.
Menstruacin.
Reliiciones sesuiiles.
Embarazo no (lesendo.
Gridiiiiciii.
Iiisreio institiito. iiniver-
sidad.
Conflicto coi1 los p~itlies
50bi.e habito.; perioniiles y
estilos de ~i t l a.
Desen~irnoriiinientos o coin-
proiiiisos.
Iiideci\in eii lo profe\in.
Dificultiitles en el priirier
t!;ihii,jo.
Euito/frnca\o eii estutlios.
tleportes.
Estrs en la infancia y adolescencia 205
vistos como necesarios para el progreso hacia el nivel del desarrollo siguiente. Los
padres y inaestros desempean un papel importante en esta poca.
Las tareas ms relevantes que el adolescente ha de llevar a cabo estn relacio-
nadas con su identidad, la orientacin vocacional y el establecimiento de relacio-
nes ntinias.
7.4. Factores que inciden en el impacto del estrs
Al_o~inos de los factores situacionales que parecen mo+lar la probabilidad de
que una deterniinada interaccin sea evaluada como estresaiite (Lazarlis y Folk-
man. 1984) son los siguientes:
<.
- N o \ Y L ~ I ~ . Una situacin nueva resulta estresante slo si existe una asociacin
previa con dao, peligro o dominio (adquirida mediante la propia experiencia
o por 111 informacin recibida). Cuanto ms ambigua sea dicha situacin, ma-
yor es la probabilidad de error en la interpretacin. y posiblemente se expe-
rimentar un alto grado de incertidunlbre y amenaza. Adems, si la persona
posee un conocimiento insuficiente o inadecuado para afrontar dicha sit~ia-
cin. aumentar la sensacin de amezaza.
- Ir~(.r~.titlll/?~/?~.e c/ c/ oc.orltcc.i/?~ie~ito. Este trinino hace referencia a la con-
fusin del sujeto sobre el significado de la configuracin del entorno. Una
de las razones ms importantes por las que la incertidumbre de un aconte-
ciniiento puede resultar estresante es que tiene un efecto inmovilizador so-
bre los procesos de afrontainiento anticipntorios. As. las estrategias de
afrontainieiito para anticipar la aparicin de un acontecimiento son gene-
ralmente incon~patibles con acluellas que anticipan la no aparicin del acon-
teciinieiito. Adenis. el hecho de no saber con certeza si va a ocurrir un
aconteciiniento determinaclo puede dar lugar a Lin dilatado proceso de eva-
luacin y reevaluacin que genere pensainientos, sentiinientos y conduc-
tas conflictivas que. a su vez. crean sentiniientos de desesperanza y, final-
mente. confusin. Cuanto ms imbuido de significado est un aconteci-
miento, riiayor probabilidad existe de que estos efectos se den con inayor
intensidad.
- I I ~I ? I ~/ I <J I ~<. ~( I . Este trinino Iiace referencia al tiempo que transcurre antes de
qiie ocurra un acontecimiento. Generalmente. cuanto ms inininente es un
acontecimiento. ms intensa resu.lta su evaluacin. especialniente si existen
seales que indiquen dao. peligro o bien posibilidad de dominio o de ga-
nancia, Sin estas seales. no es probable que el factor inminencia influyo
en la evaluacin. Por otra parte. cuanto ms prolongado es el tieinpo de an-
ticipacin. mayor es la probabilidad de complejidad en la evuluacin. dados
los pi-ocesos niediadores cpie tienen Iiigar en tal caso: el stt.jeto puede retle-
xioiiai.. sufrir. evitar el probleina, pensar sobre l. actuar o intentar loginr su
206 Psicopafologia del nio y del adolescente
autocontrol. Cnda Lino de estos procesos de afrontan-iiento afectar a Ins eva-
luaciones posteriores y a las emociones acompaantes.
- D111.trc.icn. Este trmino hace referencia al tieri-ipo durante el cual persiste LIII
acontecimiento estresante. Los estresores prolongados o ci-nicos agotan al
individuo psicolgica y fsicamente.
- Illc,rr.ricli,nlhi.o reinpor.crl. Este concepto se refiere al desconociiniento de
culnclo se va a producir un acontecimiento dado. Cu:tiido se d incerticlum-
bre temporal. el sujeto intentar evitar los pensamieiitos sobre el nconteci-
miento. hasta que ste sea inminente.
- Anihigiicck~tl. Cuando la informacin necesaria pnra,la evaluacin de una si-
tuacin es poco clara o insuficiente. decimos que la configuracin del en-
torno es ambigua. es decir, hace referencia a la falta de claridad situacional.
Siempre qiie exista ambigedad:los flictores dependientes del individuo (en
mayor inedida que los estmulos objetivos) determinan la comprensin de
la situacin. En este sentido, en los seres l-iui-i-ianos. la an-ibigiiedad puede
iumei-itar la amenaza mediante la limitacin de la seiisacin de control del
individuo y/o numentaiido la sensacin de desesperanza frente al peligro. Sin
embargo. la ambigedad slo produce sensacin de amenaza si existe una
predisposicin del sujeto a sentirse ai-iienazrido. En muchos casos la ainbi-
gednd puede ser anienazai-ite y el individuo puede intentar reciucirla buscan-
do ii-is informaciii o mediante procesos deductivos y juicios ;irbiti.ltrios. Por
otro lado. Iiay sitiiaciones en las que la ambigiiedad parece resultar ventajo-
sa. como cuando permite inai-itener la esperanza o pre\lenir una coiiclusin pre-
matura.
- La c,i-or,ologc/ tic l os c/c.onrec.inlienlos c.sti.ostrntes cn ~. cl ~/ ci ( j l l c. 011 e1 (.i (.l o
i,itcil. Un acontecimiento cliie se d demasiado proi-ito o clemusiado tarde
puede si,onifjc:ir prdida de apoyo social.
En la poblitcin infanto-.juvenil, la evaluacin cognitiva estar mediada por la
madiiracin cngiiitiva del si~jeto, que determinar la cornple.jiidad de la inisil-in. De-
bido a la menor experiencia acumuladn. los ins pequeos iifrontnn a menudo si-
tiinciones frente a las cliie poseen iin menor conocimiento de c61-iio rescilverlas.
Milgraiii ( 1993) establece las siguientes dimensiones que. adeins de la natu-
rulezi propia del estresor. piieden ayudarnos a estimar el grado de dnfio potencial
para Iri salud del nio: estresores originados dentro del crculo farnili;ir frente a es-
tresoies originados fuera de la faiiiilia. estresores que actan sobre el nio como
sii.jeto aislado frente a estresores que inciden sobre el nio como inieinbi-o de iina
familia o de iin frupo de niloi (e.jeinplo del segundo, las exigencias acadn-iicas
clesrnesuradas por parte de un colegio). estresores asociidos a una victimizacin
primaria del nio (ser objeto directo de acontecimientos adversos) frente a un pa-
decimiento coiiio vctii-ii;~ seci~ndaria (presenciar o tener conocimiento indirecto de
tales actos), la duracin, el carcter reversible o irreversible del acontecimiento es-
tresante y de sus consecuencias y el origen hiiinano o natural.
O Edicionc\ Pirciiliicle
Estrs en la infancia y adolescencia 207
De este modo, ciertas clases de estresores dnrrn lu_car a reacciones de estrs ms
severas y a consecuencias ms Sraves y duraderas que otros. por ejernplo los es-
tresores qiie se oricinan en el seno cle la faiiiilia, los que inciden directaniente so-
bre el nio coino vctima primaria, los que duran ms tiempo, los que conllevan
consecuencias negativas iri-eversibles y los clue son consecuericia de coniporta-
inieiitos Iiurnanos intencionados (p.e. abuso sexual recurrente por parte de uno de
los padres o de un hermano). Las graiittes catstrofes originadas fuera del contes-
to iiiiiliar (p.e. una guerra o tina iiiiindacin) que provocan enornies prdidas de
vidas y propiedades, que destruyen el entsamado social y que agreden directa-
nicnte al nio ! / 11 SLI faiilili~ duraiite perodos prolongadosde tiempo tambin so11
estresores importantes con consecuencias sunianiente nctversas y posiblemeiite irre-
versibles.
Adernis. las diferencias iiidividuale~' mediatizarrn el afrontamierito del estres.
Dichas diferencias vienen dadas. entre otrns. por las siguieiltes variables:
- El fc~nl/?cJ~.t~r~lc~lto propio del nio o aclolescente (niodular la percepcin del
suceso como estresante o no, el _craclo de anienaza y la habilidad para afron-
tarlo).
- A/>o,\'o J ct/w,yo,fn~~i l i r~~: El estatus clel nio en Iris relaciories con siis pa-
dres y su medio de origeii son cruciales en la resisteiicia y vulnerabilidad
al estrs.
- Etlrrtl. Los nios ins pequeos tienen inenos recursos y son rns lentos en
la reaccin freiite a los estresores. La experieiicin del estrs en el nio piie-
de sensibilizarle para posteriores acontecinlientos. llegando a desarrollar es-
tilos de :ifrontamieiito clue pueden ir encnrninr~dos a aiiinentar su vulnerabi-
lid:id o. por el contrario. constitiiir iiiia experiencia con la que aprenda a
afi-oiitrir el estrs de iin inodo ms eficaz. Al ~una s investi~aciories apuiitnn
un aunieilto del ninero de estresores con la edad (Moreno y Del Barrio,
1995: Del Barrio. Moreno. Oliiiedo y Lpez, 1995). As. aunque el nnie-
so de acontecimientos es nis elevado eii los mayores, su iiiipacto piiede ser
ms acusado en los nis jvenes. Tainbin es iinport~inte considerar que el
iiicreniento de cstresores piiede ocurrir en la primera adolescencia y ms tar-
de remitir.
- G~l c~~n. Las diferencias parecen ser nias cualitativas que cuantitativas. ya
cliie mieiitras las niis iiiforman de ms estresores de carrcter sentiinental.
los riios lo Iiacen sobre cuestioiies de coinpetitividad (Del Barrio. 1997).
- Contr.ol. La habilidad para controlar el inedio y creer que disponen de los
recursos necesarios son factores que protegen al nio del estrs. As. los iii-
os con iin 1oc.il.s de conti.ol interno. que tienen experiencias anteriores de
dominio. consideran cliie pueden controlar el niundo y afrontar con xito lo\
estresores de su vida. Siii enibargo. los nios con poco doniiilio de la espe-
rienciu y 1111 elevado 1ot.rl.s de control externo tienden a sentirse coiitrolado\
y a incrccd de los dems.
208 Psicopatologa del nNo y del adolescente
- Sol701'tc o ul)oyo soci~11. Se refiere a la in~presin que uno tiene de ser ama-
do y valorado. El apoyo vendr dado por los que rodean al nio. Adeins
de la familia, los amigos, adultos significativos, escuela. el grupo ...
Resumiendo lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que numerosos fac-
tores inciden en el afrontamiento del estrs en la poblacin infantil. a saber:
- Factores situacionales tales como la novedad, incertidumbre del aconteci-
miento, inminencia, duracin, incertidumbre temporal, ambigedad y cro-
nologa de los acontecimientos estresantes en relacin con el ciclo vital.
- Otras caractersticas del estresor, tales coino el carcter reversible o irre-
versible de las consecuencias del estresor, su origen humano o natural, su
ocurrencia o no dentro de un hbbito familiar. su influencia directa o vica-
ria en el nio, etc.
- Caractersticas propias del nio, tales como sil edad, su gnero, su teinpe-
rainento, su percepcin del apoyo social recibido. etc.
A continuacin estudiaremos los trastornos psicopatolgicos que se originan
cuando los nios no pueden afrontar los acoiiteciniientos estresantes de manera
adaptativa, debido funda~nentalmente a que las demandas de afrontamiento exce-
den los recursos de que disponen para superarlos.
7.5. Estrs y trastornos psicopatolgicos
Los nios se enfrentan al estrs y a los conflictos en diferentes medios: externo
(p.e. familia, escuela, trabajo y la naturaleza) e interno (p.e. sentimientos y emocio-
nes tales como enfado, ansiedad, tristeza y soledad). En general, se adaptan a estos
medios de diferente forma y con distintos grados de xito, y raramente presentan
sintomatologa patolgica. En el afrontamiento del estrs, como ya hemos inencio-
nado anteriormente, intervienen dos procesos cognitivos: la evaluacin primaria y
la evaluacin secundaria. Cuanto ms eficaces sean las estrategias utilizadas, ms
leve y breve ser la reaccin de estrs resultante. Adems habr que tener en cuen-
ta los factores evolutivos, sociales ... As. dependiendo de la edad, se observarn
importantes diferencias en la conceptualizacin de la experiencia, en el control emo-
cional, en la motivacin para afrontar el estrs, en las estrategias desarrolladas. en
la eficacia del afrontamiento y en la influencia de variables interpersonales.
Ahora bien, en ocasiones estos medios provocan reacciones y respuestas poco
adaptativas que conducen a determinados trastornos. por ejemplo, trastorno de
adaptacin. trastorno por estrs agudo y trastorno por estrs postraumtico. Estas
dos ltimas categoras diagnsticas denotan reacciones de ansiedad intensa que se pro-
ducen ante un acontecimiento trauintico (en el segundo caso, con una duracin
ms prolongada. concretamente de ms de un mes). Los trastornos adaptativos se
Esfrs en la infancia y adolescencia 209
diagnostican ante el fracaso adaptativo del sujeto tras la experiencia de un acon-
tecimiento estresante (que no constituye un trauma).
Puesto que todos los seres humanos estamos sometidos a experiencias que pue-
den ser estresantes en un monierito dado de nuestra vida debido a que no dispone-
nios o no podeinos activar nuestros recursos de afrontamiento en ese momento, los
problemas de 2i.juste son relativamente frecuentes, aunque no lo es en igual rnedicla
su diagnstico. quiz debido a que tanto el sujeto que lo padece como las personas
que conforman su ambiente cercano puede11 justificar la desadaptacin y no acuden
al profesional en busca de ayuda o a que el malestar que ocasionan no es lo sufi-
cientemente intenso. no interfiere significativainente en el &ncionamiento cotidia-
no y/o sus consecuencias no persisten ms de tres meses desde el acontecimiento
que desencaden dichos problemas.
Los trastornos por estrs postraumrtico y por estrs agudo se contraponen a los
trastornos adaptativos. ya que el acento en aqullos recae en el acontecimiento que
supone un gran estres ol?jcrii~), y en el caso de los trastornos adaptativos, en la fill-
ta de recursos de un su-jeto ante un estresor que forma parte de la experiencia co-
tidiana a la que a menudo nos vemos sometidos los seres hunianos (separaciones.
cambios, enfermedades. etc.).
7.6. Trastornos adaptativos
Los ninos y los adolescentes son muy vulnerables a los acontecimientos externos
y vicisitudes de la vida y, como hemos comentado anteriornlente, viven constantes
cambios (relacionados con las etapas evolutivas), por lo que se les demanda que con-
tinuaiiiente realicen un esfuerzo por adaptarse a las nuevas situaciones. Adern as ' son
niuy sensibles a los problemas familiares sea cual sea su ndole: econmicos, labo-
rales, de relacin entre la pareja, etc. Puesto que la vida cotidiana no se caracteriza
por la ausencia de cainbios que pueden suponer una amenaza para la estabilidad de
la familia. la cuestin clave entonces es por qu algunos nios se adaptan bien a esos
cainbios y otros, sin embargo, no lo consigiien. La respuesta es seguramente ms com-
pleja que la pregunta. ya que intervienen muclios factores tales como la acumulacin
de estresores en un moniento dado, la vulnerabilidad del nio debido a la falta de re-
cursos para afrontar un estresoi-. la disponibilidad de apoyo social y familiar en un
momento dado, etc.
Acorde con la DSM-IV (APA. 1994), la caracterstica esencial del trastorno
adaptativo es el desarrollo de sntomas emocionales o coinportamentales. en res-
puesta a un estresante psicosocial identificable, que deben presentarse durante los
tres meses siguientes a su inicio. La razn de limitar el tiempo es que si la desa-
daptacin se produce muchos meses despus del inicio de un estresor determina-
do, resulta difcil atribuir tal desajuste al supuesto estresor.
Aunque. por definicin, los sntomas no pueden persistir durante ms de seis
meses despus de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias, la especi-
O Edicioiir\ Pii.;iiriidr
21 0 Psicopatologa del nio y del adolescente
ficacin de crnica se aplica cuando la diiracin de la alteracin es siiperior a seis
meses en respuesta a un estresante crnico o a iin acontecimiento estresante con
consecuencias perinanentes (p.c. uria enfermedad crnica). Dichos sntomas toninn
la forma de malestar inayor de lo esperable en respuesta al estresoi o deterioro de
la actividad social, laboral o acadmic~i. La evaluacin de la alteracin se realiza
coiiiparando el nivel de funcionamiento prcsuinible nntes de iniciarse el estresor y
el rictual.
Como se di.jo anteriorinerite. el estresoi. puede ser iin acontecimiento simple o de-
berse a iiiltiples factores. ser recui-rente o continuo. puede afectar a una persona. a
tina f:irnilia. a un gupo o a una coniiinidad o ser dependiente de aconteciniientos es-
pecficos del desan.ollo (p.e. ir a la escuela. abaridonar el domicilio fainiliar, etc.).
Los siibtipos del tsastorno adaptativo son:
- Coti rstcrtlo (Ir ~ninro t/c/>r.osii.o. Cuando las manifestacioiies predominan-
res son sntomas car:ictersticos del estado de iiiiiio depresivo. Il~into o de-
sesper:inzn.
- Col1 t t t i . s i ( ~~l ~~~/ . Cuando lus nianifcstaciones pretlominantes son siitornis co-
mo iicrviosismo, preocupacin o inqiiietud: o. eii los niiios. rniedo a la se-
paracin de Iiis figuras coi1 mayor vinculaciii.
- Mi.\.to (.o11 tt/i.si(~t/tr(l J (~.srtttlo tlc cllinlo rlopt-c.sii.o.
- Cor~ tt.~l.sior.rlr) tlcl c ~ o r n ~ ~ o r ~ t t r r ~ i i ~ ~ r ~ t o . Cuando la nianifestaci61i predominaii-
te es LIII;I rilter;ici61l del conlportamieiito en la cliir hay una violacin de los
derechos de los demls o de las normas y reslas sociales apropiadas a la edad
(p.e. vngaricia. vandilisino, conduccin irresponsable. peleas e incunipli-
niiciito de las respoiisabilidntlcs legiiles).
- Co~r rtltct.rtc,icrl l~li.\.rtt t/c / ( / . Y ~~nior,iorlc,s \. r.1 ( . ot l ~~or. t o~l ~i c~l t o.
- No c~.sl~c~c~;/ic.ci/o. Este suhtipo se refiere a las reacciones desadaptativas (p.e.
cliiejns somtjcus. aislriiniento social. iiiliibicin ac;idSniic;i o 1:iboral) :iiite
tisti.esrintei psicosociales cliie no so11 clnsificables coino iino cle los siibtipos
especficos dc trastorno adapt:itivo.
7.7. Trastorno por estrs postraumtico (TEP)
Con ii~itssiorid;id ;I I;i Prirneiri Goeirri Miindiiil. 1:is reacciones ;i ~;il.go plazo ob-
servlc~iis a riiilsn de haber si~fsido ti11 i~ccideilte ei;iii coiisideiadas como coiisecrien-
ciits dii-ecix del diio fsico del sisteina iiei.vioso. es (lecir (]e etiolog;i exclusivii-
mente org6iiic;i (TI-iiiible. 198 1). Fue Freiid el prinier ;iutor qrie se plante6 el posible
origen psicgeno de diclias secuelas. As. observ similitudes en el desarrollo de las
denominac\as iicurosis trauiiiAticas y \a histeria. Eii ainbos trastornos. la ei~locin
intensa se asociaba a la sitii:icin trauintica clue haba sido repriinida. con el consi-
_ouiente desarrollo de sntonias ~>sicoIgiciir~ente ligados al traiiina original (Breuer
y Fieud. 1955).
Estrs en la infancia y adolescencia 21 1
Tras la Primera Guerra Mundial se observ que los vetesanos hospitalizados su-
fran pesadillas. insomnio y reacciones de alerta ante riiidos inesperudos, adems
de explosiones de ira y comportarnientos agresivos. Esto dio lugar a un alimento
del inters por el estudio de las consecuencjas tle vivir un acontecimiento estse-
sante de graii intensidad. Ademls. tambin se constut que los sntomas de la de-
nominada neurosis de guerrri tambin los presentaban soldados que no haban
sufrido lesiones fsicas. Es a partir.de esta observacin cuando se comenz a acep-
tar el punto de vista defendido por Freiid. es decir. cliie dicho trastorno tena una
etiologa fundanientnliiiente psicolgica.
Pero fue a partir de la Segunda Guerra Mundial cuandoJos investigadores to-
maron conciencia de que la exposicin a la posibilidad de muei-te repentina y el
ser testiso de la muerte violenta de otros. ya fuera en el contexto de la guerra u
otros. tales coi110 accidentes, asesiriatos~o desastres naturales. conduca a coiisc-
cuencias traumlticas en iin alto porcenta-je de si~.jetos.
Freud (1948) consideraba que las neurosis trnumticas eran el resultado del
miedo. lo que sucede cuando tino se ha de enfrentar a un peligro sin estar adecua-
daniente preparndo. Eii este sentido. el sueo repetitivo era iin intento tle reponer-
se tras el suceso. puesto que as se disipwba. por repeticii-i. la ansiedad generada
por la experiencia.
Kardiner y Spiefel ( 1947) consideraron el traurna conlo una alteracin del ~ii1-i-
biei-ite del si!jeto. en el que las maniobras adaptativas disponibles en anteriores si-
tiiaciones no eran eficaces. Eri el trab~ijo realizado por estos autores con veteranos
de la Segiindn Guerrii Muntlial que sufran neurosis ti-liuiiiticas cr6nic;is se obser-
varoii Iiis siguieiites manifestaciones: fijacin en el traurna, pesadillas repetitivas.
iri-itabilidad. reacciones exageradas de alainia ante niidos inesperados. tendencia a
mostrar explosiones de conducta agresiva y disininucin del nivel geneial de funcio-
namiento. iricluyendo la habilidad nientil. Tiiiibin presentaban prdida de inters en
diversas actividades, modificacin del autoconcepto y prclidn de confianza.
Adems de los estiidios realizados con veteranos de giiei-ra. tras lu Segiinda Gue-
si;\ ;\/luncIial se obsei-val-on tanibin las secuelas psicolgicas en supervivientes de
los cinipos de coiicentr:icin. en los supervivieiiies jiponeses de las explosiones
itmicas, en supervivientes de desastres naturales o accidentes huinunos as coino
en los coiiibatientes de Vietnam. En este ltimo caso. niuchos comhatieiites que
parecan i~.jiistarse bien ir-ii-iiecliatarnente c1espiii.s de la experiencia trnlimltica. tiem-
po ms tarde (en algiinos casos, vasios arios despus) desiirrollaron sntomas de es-
trs postrauniltico.
Al ainpliir el cainpo di- estudio a la poblacin general lleg a ser evidente que.
eii muchos casos. las consecuencius incapacitai-ites del trauma persistan e incluso
einpeoriban cuanclo el si~.jeto se incorporaba a su vida cotidianii. al tener que afroii-
tar los estresoi-es diarios.
Aunque la investigacin sistenicltica de las consecuencias que sufren los adultos
cuando hnn cle er-ifrentarse a estrs traunitico comenzaron tras las guerias mundiu-
les, l u relativa a las reacciones infantiles tras dicha vivencia comieiiza en la dca-
21 2 Psicopatologia del nio y del adolescente
da de los 80. v.g. el estudio realizado por Terr ( 1979), quien evalu las reacciones
de un grupo de nios que fueron raptados y enterrados en el autobs en cliie viii-
jaban. Los nios y el conductor del autobs fueron retenidos durante veintisiete
horas. Al principio los metieron en unas furgonetas sin ventanas y dieron unas
vueltas. Luego los trasladriron a un remolque de camin enterrado, donde perma-
necieron hasta que algunas de las vctimas consiguieron cavar hacia el exterior.
Terr entrevist a los nios y al menos a uno de los pndres de cada nio durante
un perodo de cinco a trece meses a partir del secuestro. Encontr que todos los
nios tenan sntoinas. de los cuales el 73% manifestaba reacciones de modera-
das a graves. Posteriorinente. en un estudio de seguin-i!ento a los cinco aos del
rapto. encontr que muchos nios todava presentaban sntoinas.
Anteriormente los estudios se realizaban mediante el inforiiie de los padres
acerca de la reaccin de los nios arate situaciones de estrs (Kaplan y Pelcovitz,
1997). Cabe destacar. en 1943. la investigacin de Freud y Burlingham. en la que
realizaron descripciones clnicas de las respuestas del nio a la vivencia de la Se-
giinclri Guerra Mundial. y en 1956 la publicacin por Block, Silver y Perry del pri-
mer informe describiendo las reacciones de los nios que sufrieron iin tornado.
Con la publicacin de la 3.' edicin revisada del Man~ial Diagnstico y Esta-
dstico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R: Aniericaii Psychiati-ic Associa-
tion, 1987) y DSM-IV (APA. 1994). por prin-iera vez se reconoci formalmente en
la non-ienclatura psiquitrica que los nios. al igual que los adultos. podan inos-
trar los efectos del trastorno por estrs postraurntico.
El DSM-IV (APA. 1994) establece que la caracterstica esencial del trastorno por
estrs postraum6tico es la aparicin de cleteiininados sntoii-ias tras la exposicin a un
aconteciiniento estresante y extremadan-iente traunilltico. con peligro real para la vi-
da del su.jeto o para su integridad fsica o siendo testigo de iina an-ienaza para la vida
de otras personas. La consideracin del trauma como un aconteciiniento que se en-
cuentra fuera del marco habittial de la experiencia huniana por el DSM-III-R ha de-
s~iparecido en la nueva versin, esto es, en el DSM-IV el acontecimiento es estresan-
te en extremo. pero puede forniar parte de la experiencia de cualquier persona.
Los sntonias se agrupai-i en las siguientes categoras:
- L :i iespuesra - . del sii.jeto debe incluir temor, desesperanza y hoi-rores intei-i-
sos (en los nios. un comportamieiito desesti-uctiirado o a_~itado).
- Reexperimentacin persistente del acontecimiento traumltico.
- Evitacin persisiente de los estniulos asociados al triiiii-iia y einbotaniiento
de la cap:icidact de respiiesia del siijeto.
- Sntoinas persistei-ites de activacin.
Tal y como expone Terr ( 199 1 ) . una de las respuestas universales trxs la vivencia
de sucesos trauniticos. con independencia del tipo, es la presencia de iiieniorias
visuales i-epetitivas tan vvidas coi-iio el propio suceso. es clecir, de,fitr.sllh~rc~X.s, As.
cuando el nio no estl iiiiiierso en tai-eas. es mi s probable que se deii estas expe-
Estrs en la infancia y adolescencia 21 3
riencias. que, en algunos casos, pueden tambin darse de forma olfativa. Tambin
son frecuentes los sueos repetitivos (generalmeiite en nios mayores de 5 aos)
en los que se recrea el trauma vvidamente, o bien de una forrna simblica o dis-
frazada, y la realizacin de juegos en los que se representa el suceso trauintico.
Saylor. Powell y Swedon (1992) describen cmo tras el huracn Hugo los nios
pasuron de jugar a que el viento derribaba las casas (reescenificacin del trauma)
a imaginar que eran los obreros que las ai-reglaban (en un intento, mediante el uso
de la fantasa. de restaurar el equilibrio).
Algunos nios evitan recordar el suceso. rechazan hablar sobre l y/o son inca-
paces de recordor aspectos importantes del mismo (amnesia),. La negacin mayor,
la insensibilidad psquica y la disociacin est2n asociadas con procesos traumticos
crnicos. En estos casos. las secuelas psicolgicas son difciles de diagnosticar, ya
que tienden a ser egosiiitnicas como resultado de los intentos repetidos por afi-on-
tar la situacin. En estas situaciones crnicas. quiz algiinos nios han perdido la
referencia de lo que supone sentirse bien. Esta forma de evitacin puede manifes-
tarse a travs del abandono de actividades arradables previas. tales coino la pr-
dida del contacto con amigos.
El sentimiento de acortamiento del futuro es una de las reacciones ~iniversales,
tanto frente a traumas crnicos como agudos. Por ello, es importante pregiintar a
los nios acerca de planes futuros, tales como la eleccin de estudios.
El DSM- IV( 1994) especifica que. en el caso de nios. la evitacin puede ma-
nifestarse a travs de tendencias regresivas: prdida de habilidades adquiridas ta-
les corno el control de esfnteres o el desarrollo del lenguaje.
Como sntomas del arousal cabe citar: dificultades para dormir, hipei-vigilan-
cia, dificultades de concentracin en los estudios e irritabilidad. Aunque en la ma-
yora de casos el TEP va asociado a iin deterioro eii el rendimiento escolar, en una
minora de ellos la ejecucin escolar mejora (Pynoos y Nadei-, 1988).
Green, Korel, Grace, Vary. Leonard, Glesser y Smitson-Cohen (199 1 ) plantean que,
segn la edad de los su.~etos, las manifestaciones del sndrome son distintas, a saber:
- Preescolar. Tienden a mostrar reacciones desorganizadas globales. inclu-
yendo tanto miedos relacionados con el trauma corno miedos generales.
apego regresivo e irritabilici;id. En este grupo de edad el funcionamiento pa-
renta1 y la cohesin familiar son los predictores ms importantes de la evo-
lucin del TEP.
- Escolar. Presentan preocupaciones sointic:is. dificultades para doi-niir y
probleinas escolares.
- Adolescentes. Tienen una mayor comprensin cognitiva de las iinplicnciones
del episodio trauiiitico. por lo que su respuesta es similar a 111 de los adultos.
Coiisec~ientenie~ite, son - d e entre los tres srupos de edacl- los que maiii-
fiesta11 unn incidencia mayor tle alteracin emocional global. Un alto poi-
centa-je de adolescentes presenta depresin como sintomatologa asociada.
llegando a tener icleas de suicidio e incluso intentos de llevarlas a trrniiio.
21 4 Psicopafologia del nirio y del adolescente
Otros sntonias son estiido de nimo deprirnido. prdida de inters por actividades
con las que anteriormente disfrutaban. irritabilidad y ataques tte ira o de agresividad:
en algunos casos. pueden aparecer sentimientos cle culpa por haber sobrevivido cuan-
do otras persoiias cercanas han iniierto.
No todos los nios y los adolescentes manifiestan el inisnio patrn o intensi-
dad de los sntomas. Algunos de los factores que pueden influir en las reacciones
(Wicks-Nelson e Israel. 1997) son los siguientes:
- Diferencias individuales en la vulnerabilidad al estrs.
- El grado de exposicin ante el ~iconteciiniento traymtico.
- Las reacciones de los padres. Si los padres sufren 1111 estrs postraumtico
grave o. por algn otro motivo. no son capaces de proporcioiiar una at-
msfera de apoyo y comunicacin. las reacciones de sus hijos podran ser
nis graves.
Dependiendo del evento traunitico que desencadena la alteracin. los porceii-
tiijes vnrnn. Adems. la mayora de investignciones epidemiolgicas se han diri-
gido n la poblaciii ndulta. Parece ser clue el inayor porcei~t;!je encontrado es el co-
rrespondiente n los nios que liiiii sufrido abuso sexual.
Los sucesos desencadenaiites mBs frecuentes son los siguientes: abuso sexual o
fsico intra o extrafniniliai: ser testigo de crmenes cometidos por personas desco-
nocidas hacia familiares (p.e. violacin de In madre poi- iin intruso) y experiencius
de desastres aiiibientnles natiirales o debidos 21 Iii acciii huinaria (P.e. terreinotos.
inuildaciones. escapes nucleares. giieixi).
El TEP, jiinto con los trastornos adaptativos. por definicin. estin causados poi- la
esposicin n un estresor externo. Barlow ( 1988) hipotetiz que el TEP se desnrrolla
cuando. como respuesta a un evento traiinitico. iin sujeto se encuentra biolgic~i y
sociopsicolgicamente vulnerable y evita todos los estinulos (incluyendo pensa-
mientos y sentimientos) asociados con el traiima. Como sucede en otros trastornos
cle ansicdid. cii;iiiclo lo vctiri~n del traiirna evirn los seiitiniientos y petisamientos te-
midos a la vez que sufre In revivificacin intrusiva del suceso. procede cte Lina ma-
nera desorgtinizada. Se crea as un crciilo de aprensin nnsiosu y evitucin que de-
semboco en el desai.rollo del trastorno.
Dado que todos los nios -potJranios decir que la niayora- no desarrollan Lin
TEP al ser espuestos a tina sitiiacin traumBtica. resulta de indudable inters sa-
ber cliiiiies conforman la poblacin de riesgo y de qu inodo se les puede n)/iidir.
7.8. Trastorno por estrs agudo (TEA)
Durante o inmediatamente despus de tina experiencia traurntica. las personas
que In viven pueden inaiiifestnr iin patrn de sntonias de ansiedad y disociativos que
ha sido denominado trastorno por estrs agudo>,.
O Etlicioiics Pii.:itiii<lc
Estrs en la infancia y adolescencia 21 5
Aiincliie en relacin con el trastorno por estrs postra~iinitico el estudio de 1:)
sintoiiiatologn cliie ocurre durante el episodio trai~nitico o dentro del mes si-
guiente n diclio siiceso (trastorno por estrs agudo) ha secibido poca atencin. la
evidencia emprica susiere que es importante tener en cuenta tambin estas reac-
ciones inmediatas. Una posible caiisa de sii escaso estudio reside en la dificultad
para identificar a los su.jetos qiie padecen este ti-astorno. Debido a que ocurre in-
inedintainente despus del episodio rraumitico. la forma de reaccionar (le los su-
jetos qiie manifiestan este ti'astoriio puede ser considerad:i. eqiiivocadnniente. psi-
col6gicaii1eiite correcta. pues clebido 11 la arniiesia los sujetos p~iecleii realniente
ol\iidar la sintomatologn asociiida al traiima. Adems, algiuias personas prefieren
i~iiniinizar o negar la presencia de sintornatologa que considerun fuera de lo iior-
mal. p.c. expei.ienci:is alucinatorias o nturdiiiiiento.
As. el ti-nsiorno por estrs agudo Iia'sido incluido en el DSM-IV (APA. 1993)
y eii la CIE-IO (OMS, 1993). i.econociendo de esta forrnii que el estrs intenso
puede provocar en algunas personas sintonlntologa durante las seninnas poste-
riores al suceso. lo que en nlgiiiios casos recjiiiere incluso de intervencin clnica.
Anteriormente (DSM-111-R) no se teiia en cuenta dicha alteracin. Ln ~itilidnd
de definir el TPA como un trastorno es que permite identificar a los su.jeros cliie
experiineiitni~ iin alto nivel cle iiialestar en respuesta al suceso traiiintico, as co-
mo diferenciar este nivel de consider~ible deterioro psicolgico respecto a nive-
les menores.
Este trnstoi-iio lince referencia 3 I;i experiencia de iin suceso que piiede ser muy
estres:iiite. clue iiiiplica muerte o ainennza de muerte o de dno grave o una ame-
iiazn a la iiite_sridad fsica de iiiio misiiio o de los otros. La persona reacciona an-
tc esta experiencia con iiiiedo intenso y desainparo. Eii In revisin realizrtd:~ por
Koopiiinn. Classen. Cardea y Spiegel (199.5) de 15 estudios. los autores agrupa-
. .
ron III sintornatolopa en cuatro grupos: sintoiiintologa clisociati\~a. sntomas de an-
siedad. revivir el succso trauiiittico j1 evitacin del i-ecuerdo de ece siiceso.
Entre los siitoinas disociativos destacan la seiisncin subjetiva de inseiisibili-
clad. separncin afectivn o iiiisei~cia de reactividad eiiiocional: la reduccicn en la
conciencia (le lo que sucecle alreciedor: atiirdiiiiiento: desrealizacin ( y en al ~i i i i os
casos. presencia de alucin~icioiies y delirios): despersoi~alizacin; y amnesin diso-
cintivu. es decir. la incapacidad para recordar nlgn aspecto importante del suceso
ti.aiimtico.
Adenits. los siijetos presentiii sntoiiias dc intensa ansiediid c inteiisn activn-
ciii. lo cliie d ~ i lugar 3 clificultacl pai ~i cloi.inir y pesadillas. irritabilidad. disminii-
cin de Iii concentracin. liipei-vigilancia y respuesta iiiorora de incliiietud con exn-
geracia alertu. El miedo fue la seaccin mi s frecuente entre los supervivieiiies de
las experiencias traurniticns.
Los sucesos traumiticos son revi\jidos persistciiteiiiente de ~i l g~i na clc las si-
guientes maneras: pensamientos iiitriisivos. irnigenes i.ecurrentes o episodios clc
, f l ~ ~ . s l ~ l ~ ~ ~ ~ ~ X con seiisncin de est:ir revi\/iendo la experiencia ), inalestar ante la c.x-
posicin de estmulos asociados con dicho evento.
0 Eilii.iiiiic\ Pir;iiiiiilL~
21 6 Psicopatologa del nino y del adolescente
En relacin con lo anterior. tambin se da iina evitacin manifiesta de aquellos
estniulos asociados con el suceso traumtico, tales como pensamientos, senti-
mientos, conversaciones, actividades. lugares o personas.
Los sntonias interfieren marcadamente en el funcionamiento social y laboral
o en In realizacin de actividades necesarias. As. frecuentemente inanifiestan sen-
timientos de alienacin y separacin respecto de los dems. Algunas personas iii-
tentan paliar su malestar autoinedicrndose o ingiriendo alcohol o sustancias psi-
coactivas, lo que tambin produce un deterioro en el fiincioiiamiento cotidiano.
Cuatro estudios empricos han puesto de relieve una asociacin entre el TEP y
el TEA (Soloinon. Mikulincer y Benbenisty, 1989; McFarlane, 1986; Marmar,
Weis, Schlenger, Fairbank. Jordan, Kulka y Hough. 1994: y Koopman, Classen y
Spiegel. 1994).
El tnistomo por estrs postraumtico es' n~uy similar feiiomenolgicamente al tras-
tomo por estrs agudo. La diferencia entre ambos radica en que en este ltiino los sn-
tomas se manifiestan durante las cuatn) semanas siguientes al episodio traumtico.
mientras que en el primero los sntomas se prolongan ms de u11 nies. Koopniaii et al.
( 1995) defienden que la relacin entre ambos est inediatizada por dos factores: la ca-
pacidad disociativa del sujeto y la intensidad del episodio traumtico.
As. las personas que son ms proclives a manifestar estados disociativos co-
mo lina forma de afrontar un estrs muy intenso lo presentarn duranie el perodo
posterior. ya que evitan explicitar el episodio e inte_erarlo en su experiencia de s
inisrno y del mundo.
Un segundo factor hace referencia a la intensidad del trauma, tal y como es per-
cibido por el sujeto que lo experinicnta (en vez de las caractersticas objetivas). La
iitilizacin de defensas tras el suceso traumtico puede incrementar el riesgo de ma-
nifestar alteraciones en el funcionamiento psicolgico a largo plazo.
La sintoiiiatologa cambia dependiendo del tiempo transcurrido desde el suce-
so. Terr (1979) describe este proceso. As, durante el da del aconteciiniento, en
los minutos que lo suceden, el nio mantiene su nivel de conciencia y su control
emocional, est silencioso pero tiene capacidad para hablar. Algunos nios ante el
suceso sienten sensaciones en el estmago de excitacin. aunque no muestran gran-
des trastornos fisiolgicos. Tambin algunos iiios rememoran el suceso con ex-
traordinario detalle, siendo infrecuente que la poblacin infantil presente una me-
inoria confusa o lapsus de memoria. excepto cuando el nio ha vivido muchos
sucesos. cuando el trauma ocurre enti-e los 28 y 36 meses de edad o cuando el nio
est inconsciente durante los hechos. Sin embargo, a pesar de que la memoria del
trauma es clara, los detalles pueden distorsionarse al principio: acortan o prolongan
el tiempo que Iia durado, sufren alucinaciones o ilusiones visuales ... A los pocos
das del trauma pueden tener problemas de sueo (pesadillas, sonainbulismo, soin-
niloquios, etc.) y de atencin en la escuela y se muestran confusos, apareciendo a
veces los flashhoc,ks (revivificacin de la experiencia). El miedo aparece inme-
diatamente despus del trauma y puede ser de dos tipos: a que se repita la expe-
riencia o miedo a la oscuridad. a la separacin, a estar solo y a los extraos. Me-
Estrs en la infancia y adolescencia 21 7
ses despus pueden persistir el miedo, las pesadillas y la memoria del suceso, y
aparecen irritabilidad y problemas de conducta y de aprendizaje en la escuela, e
incluso el nio puede victimizar a otros.
Las investigaciones sealan que la sintomatologa, sobre todo el miedo, se cro-
nifica en muchos nios (Caballero, Mojarro y Rodrguez-Sacristn, 1995).
7.9. Abuso fsico, abuso sexual y negligencia en la infancia
El abuso fsico, el abuso sexual y la negligencia constQuyen experiencias es-
tresantes con una gran repercusin en la vida de los nios y adolescentes, que pue-
den conducir a la manifestacin de psicopatologa, v.g. trastorno por estrs pos-
traumtico tras haber sufrido abuso sexual.
El abuso fsico hace referencia al dao fsico a un nio menor de 18 aos in-
fringido por la persona responsable de su cuidado. Los daos tpicos estn fre-
cuentemente asociados con magulladuras en las nalgas y parte baja de la espalda y
en la zona genital o en la parte interior de la pierna, infringidos por mancharse o
mojarse, es decir, por no haber logrado un buen control de esfnteres. Ciertos tipos
de quemaduras, las realizadas con cigarros encendidos en las manos, las piernas o
las nalgas, son tambin frecuentes, as como la presencia de fracturas mltiples al
forzar los brazos o las piernas (Green, 1997).
Las reacciones ms frecuentes en estas situaciones son la presencia de ansiedad,
depresin, baja autoestima, incremento de la agresividad, reacciones paranoides y
desconfianza y deterioro cognitivo y del sistema nervioso central. A continuacin
analizamos dichas reacciones (Green, 1997).
- Ansiedad: alteraciones del sueo, ansiedad de separacin, fobias y quejas
somticas. El nio puede permanecer hipervigilante porque teme la pre- '
sencia de la persona que le produce el dao. Esta respuesta fbica puede
generalizarse a otros adultos. Tienden a recrear en los juegos las experien-
cias de abuso de una forma compulsiva, que parece contribuir a aliviar la
ansiedad que sienten. Algunos de estos nios cumplen los criterios para ser
diagnosticados de trastorno por estrs postraumtico. Los sntomas de an-
siedad pueden disminuir rpidamente cuando los nios se sienten seguros
y a salvo de la persona que abusa de ellos (Green, 1985).
- Depresin y baja autoestima: estos nios internalizan los sentimientos ne-
gativos de sus cuidadores y se aislan social y afectivamente respecto de
los dems, mostrando, adems, una disminuida capacidad para divertirse
y una tendencia a estar tristes e imtados. Incluso algunos nios presentan
ideacin suicida y/o intentos de suicidio o se daan a s mismos (auto-
mutilaciones).
- Agresividad: en muchas ocasiones presentan un trastorno de conducta, con
manifestaciones agresivas hacia otros nios y bajo control de sus impulsos.
O Ediciones Pirmide
21 8 Psicopatologa del nio y del adolescente
- Reacciones paranoides y desconfianza: estos nios esperan un comporta-
miento similar al de la persona que abusa de ellos por parte de otros adultos.
- Deterioro cognitivo y del desarrollo: frecuentemente muestran deterioro
cognitivo, P.e. en la adquisicin del lenguaje al ser maltratados cuando llo-
ran o vocalizan.
- Deterioro en el sistema nervioso central: debido a los golpes en la cabeza y
a la malnutricin, estimulacin sensorial anormal, etc., que sufren.
Sanderson (1995) define el abuso sexual a menores como la implicacin de
nios y adolescentes dependientes en actividades sexua!es con un adulto o cual-
quier otra persona de mayor edad o ms grande, en las cuales son usados como
un objeto sexual para la gratificacin de las necesidades o deseos de la persona
de mayor edad y a las que los nios son incapaces de dar consentimiento como
consecuencia de la desigualdad de poder en la relacin. Por otra parte, se da in-
cesto cuando la explotacin sexual la realiza un adulto relacionado con la vcti-
ma, ya sea por consanguinidad o por ley.
Los diferentes estudios llevados a cabo con nios y adolescentes de diferentes
edades indican que las repercusiones de una experiencia de abuso sexual pueden
llegar a ser severas, que no existe un nico patrn de sntomas, sino que, por el
contrario, se da una amplia variedad de reacciones frente a la vivencia de tal su-
ceso, y que el abuso sexual constituye una de las formas de abuso relativamente
frecuentes (Sosa y Capafons, 1996).
Los nios que sufren abuso sexual manifiestan las siguientes reacciones (Gre-
en, 1997):
- Ansiedad: alteraciones del sueo, quejas somticas y trastornos psicoso-
mticos, evitacin fbica. Algunos nios, como en el caso del abuso fsico,
tambin cumplen los criterios para realizar el diagnstico de trastorno por
estrs postraumtico.
- Depresin y baja autoestima: incluso ideacin suicida y10 intentos de suicidio.
- Desconfianza: generalizan la desconfianza hacia el agresor a otros adultos.
- Sntomas disociativos e histricos: amnesias de la experiencia de abuso se-
xual y, en casos extremos, trastorno de personalidad mltiple.
- Alteracin en la conducta sexual y en la identidad de gnero: promiscuidad
e hiperactividad sexual son frecuentes en este caso.
Spaccarelli (1995) estudi las valoraciones negativas ms frecuentes de 48 ni-
as de 11 a 18 aos que haban sido sometidas a abuso sexual. Dichas valoraciones
estaban relacionadas con la percepcin de los otros crticamente (p.e. otros hicie-
ron algo equivocado, otros pueden mentir) y evaluaciones globales negativas de s
mismas (p.e. culparse a s mismas, percibirse como malas).
En la tabla 7.3 se muestran los signos de aviso comnmente asociados con abu-
so sexual en funcin de la edad de los nios, y en la tabla 7.4 los efectos a largo
O Ediciones Pirmide
Estrs en la infancia y adolescencia 21 9
TABLA 7.3
Abuso sexual en funcin de la edad (Sosa y Capafons, 1996)
plazo del abuso sexual infantilJadolescente en la vida adulta (Sosa y Capafons,
1996), que constituyen respectivamente adaptaciones de los trabajos realizados
por Mayes, Cume, Macleod, Gilles y Warden (1992) y Sanderson (1995).
La conducta sexualizada, frecuente en nios que han sido vctimas de abusos
sexuales (sobre todo en los de edad preescolar), se manifiesta en juegos sexuali-
zados con muecos, colocacin de objetos en el ano o en la vagina, masturbacin
pblica o excesiva, conducta seductora, solicitudes a nios o a adultos de estimu-
lacin sexual y conocimientos sexuales inapropiados para la edad.
O Ediciones Pirmide
so fsico o de abandono
tomos alimentanos. obvias. Robo. Quemar objetos. Labilidad
emocional. Repentinos cambios de hu-
13 o ms aos Solicitudes frecuentes por problemas
sin importancia. Solicitud de conse-
jos sobre contraceptivos. Sntomas de
conversin histrica. Anorexia ner-
viosa. Atracones compulsivos de co-
mida.
mor. Deseo de agradar. Ansioso. Asume
el papel de madre con hermanos. Agresi-
vidad. Negativa para volver a casa desde
el colegio. Apego a los adultos. Intentos
inexplicables de suicidio.
Relaciones deficientes con iguales. Fu-
gas/novillos. Trastornos de conducta.
Promiscuidad. Abuso de sustancias. Opu-
lencia inexplicada. Autoenvenenamiento.
Automutilacin. Depresin/desespera-
cin. Inhibicin/retraimiento. Estados
psicticos episdicos. Estados fbicos
y trastornos obsesivo-compulsivos. Asu-
me el papel maternal. Agresin en casa.
Abusa sexualmente de los nios ms
pequeos.
220 Psiwpatologa del nio y del adolescente
TABLA 7.4
Lista de efectos a largo plazo del abuso sexual infantilladolescente
(Sosa y Capafons, I996)
La culpabilidad por la ocurrencia del abuso puede deberse a la naturaleza secreta
que normalmente tiene la experiencia, a la posibilidad de haber experimentado pla-
cer sexual y10 a los autorreproches por no haber sido capaz de detener antes la ex-
periencia.
El trmino revictimizacin se utiliza para designar la tendencia de un nmero
importante de vctimas de abusos a seleccionar parejas en la vida adulta con carac-
tersticas similares a las de la persona que abus sexualmente de ellas, fundamen-
talmente en relacin a la agresividad.
En contraste con las experiencias de abuso que suponen actos de comisin,
la negligencia est considerada como actos de omisin, es decir, se refiere al
fallo de los cuidadores en cumplir sus obligaciones con los nios. La negligencia
puede ser de tres categoras: fsica, educativa o emocional, y provoca retraso en
el desarrollo, especialmente en el rea del lenguaje, dificultades para formar vncu-
los con otras personas y trastorno de conducta con pobre control de los impulsos
(Green, 1997).
Efectos emocionales
- Depresin.
- Baja autoestima.
- Culpa.
- Ansiedad.
- Obsesiones/compulsiones.
- Ira.
Efectos interpersonales
t-
- Aislamiento/alienacin.
- Problemas relaciones sociales en general.
- Problemas relaciones con hombres.
- Problemas relaciones con mujeres.
- Problemas relaciones con padres.
- Efectos sobre roles como padreslmadres.
- Miedo a la intimidad.
- Revictimizacin.
Efectos conductuales
- Abuso de alcohol.
- Abuso de drogas.
- Conductas autodestructivas.
- Automutilacin.
- Suicidio.
- Trastornos de la alimentacin.
O Ediciones Pumide
Efectos cognitivoslperceptivos
- Negacin.
- Distorsiones cognitivas.
- Disociacin.
- Amnesia.
- Personalidad mltiple.
- Pesadillas.
- Alucinaciones.
Efectosfsicos
- Dolores psicosomticos.
- Alteraciones del sueo.
Efectos sexuales
- Motivacin disminuida.
- FobiasJaversiones.
- Arousal disminuido.
- Orgasmo disminuido.
- Insatisfaccin sexual.
- Vaginismo.
- Dispareunia.
- Incapacidad diferenciar sexoJafecto.
- Hipersexualizacin.
- Problemas en la orientacin sexual.
- Promiscuidad.
Estrs en la infancia y adolescencia 221
7.1 0. Sistemas de clasificacin (DSM-IV y CIE-10)
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, en su cuarta
versin (American Psychiatric Association, 1994), incluye las siguientes catego-
ras diagnsticas relativas a los trastornos debidos a estrs (se diagnostican en el
Eje 1):
- Trastornos adaptativos:
F43.20 Con estado de nimo depresivo (309.0).
F43.28 Con ansiedad (309.24).
.
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo (309.28).
F43.24 Con trastorno de comportamiento (309.3).
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento (309.4).
F43.9 No especificado (309.9).
- Trastornos de ansiedad:
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81).
F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3).
Adems es importante tambin diagnosticar, dentro del Eje 1, la existencia de
los siguientes cdigos V:
- Problemas relacionados con el abuso o la negligencia:
T74.1 Abuso fsico del nio (V61.21). Cuando el objeto de atencin cl-
nica es el abuso fsico de un nio.
T74.2 Abuso sexual del nio (V61.21). Cuando el objeto de atencin cl-
nica es el abuso sexual de un nio.
T 74.0 Negligencia de la infancia (V61.21). Cuando el objeto de atencin
clnica es el descuido de un nio.
- Problemas de relacin:
263.8 Problemas paterno-filiales (V61.20).
263.0 Problemas conyugales (V6 1.1).
F93.3 Problema de relacin entre hermanos (V61.8).
263.9 Problema de relacin no especificado (V62.8 1).
Dichos cdigos pueden estar relacionados con la presencia de trastorno por es-
trs agudo o postraumtico, en el primer caso, o con trastorno adaptativo, en el
segundo.
Tambin es importante especificar en el Eje IV la presencia de problemas psi-
cosociales y ambientales, que pueden provocar (en el caso de los trastornos adap-
O Ediciones Pirmide
222 Psicopatologa del nio y del adolescente
tativos) o modular las reacciones al estrs sufrido. En este eje se anotan las si-
guientes categoras:
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
- Problemas relativos al ambiente social.
- Problemas relativos a la enseanza.
- Problemas laborales.
- Problemas de vivienda.
- Problemas econmicos.
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
- Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
- Otros problemas psicosociales y ambientales.
6.
Modificaciones introducidas en el DSM-IV (1994) a partir del DSM-III-R (1988):
- Trastornos adaptativos. El DSM-111-R limitaba la duracin de los sntomas
a seis meses. En el DSM-IV se ha modificado este criterio permitiendo que
los sntomas duren un perodo adicional de seis meses tras la finalizacin de
un estresante crnico (o de sus consecuencias). Se han incluido las especifi-
caciones agudo y crnico para indicar casos que duran menos de seis
meses y seis meses o ms, respectivamente. Adems se han suprimido al-
gunos subtipos (quejas fsicas, retraimiento, inhibicin laboral o acadmica).
- Trastorno por estrs posiraumtico. La frase que describe el estresante en el cri-
teno A del DSM-III-R, ms all del lmite de la experiencia humana normal,
ha sido suprimida dada la prevalencia de estos estresantes en la poblacin ge-
neral. Adems, el criterio A2 del DSM-IV requiere que la respuesta del sujeto
al estresante implique miedo, indefensin u horror intensos. Se ha incluido un
criterio que requiere que los sntomas produzcan malestar o deterioro cinicarnente
significativo y se han aadido las especificaciones de agudo y crnico.
- Trastorno por estrs agudo. Esta categora es nueva en el DSM-IV y se ha
incluido para describir las reacciones agudas a un estrs extremo, lo que fa-
cilita la deteccin temprana de casos, puesto que este trastorno puede pre-
decir el desarrollo posterior de un trastorno por estrs postraumtico.
En la Clasificacin Internacional de Enfermedades, versin 10 (CIE-10, OMS,
1992), se incluyen las siguientes categoras diagnsticas relativas a la patologa del
estrs (F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin):
- F43.0 Reaccin a estrs agudo.
- F43.1 Trastorno de estrs postraumtico.
- F43.2 Trastornos de adaptacin.
- F43.8 Otras reacciones a estrs grave.
- F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin.
O Ediciones Pirmide
Estrs en la infancia y adolescencia 223
Como podemos comprobar si comparamos la codificacin del DSM-IV y de la
CIE-10, solamente la categora relativa a otras reacciones a estrs grave no apa-
rece representada en la clasificacin de la APA. En el anexo se exponen los crite-
rios diagnsticos del DSM-IV.
7.11. Reflexiones finales
El estudio de las psicopatologas relacionadas con el estrs en la infancia es re-
ciente, lo cual es un reflejo de la edad de la psicopatologa infantil. A la luz de las
investigaciones actuales es indudable que los nios y adolesc'entes sufren estrs y
que pueden informar acerca de este sufrimiento. Dado el escaso conocimiento de
las manifestaciones especficas de los trastornos del estrs en las distintas etapas
evolutivas, urge realizar estudios longitudinales que nos arrojen datos acerca de la
evolucin de los sntomas y de los efectos a largo plazo ocasionados por haber su-
frido estrs en la infancia y/o adolescencia y no haber podido afrontarlo adecua-
damente.
A nuestro juicio es interesante, con una finalidad preventiva, estudiar los fac-
tores de riesgo de padecer trastornos adaptativos relacionados con transiciones del
desarrollo en aras de ofrecer ayuda psicolgica a los nios que, por su mayor vul-
nerabilidad, tengan una mayor probabilidad de presentar problemas emocionales
y10 conductuales.
A tenor de lo expuesto, podemos concluir que, aunque la bibliografa sobre es-
trs en adultos es abundante, la referida a nios es menor, sobre todo cuando nos
referimos a la psicopatologa derivada del estrs.
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ANEXO
I
Trastornos adaptativos
A) La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a
un estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes
a la presencia del estresante.
B)
Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente, del siguien-
te modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica).
C) La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbacin de
un trastorno preexistente del Eje 1 o el Eje 11.
D)
Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E) Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no per-
sisten ms de seis meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de seis meses.
Crnico: si la alteracin dura seis meses o ms.
F30.1 Trastorno por estrs postraumtico (309.81)
A) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido 1 2.
- La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su inte-
gridad fsica o la de los dems.
- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
O Ediciones Pirmide
226 Psicopatologa del niiio y del adolescente
B)
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a tra-
vs de una (o ms) de las siguientes formas:
- Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan ma-
lestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos
en los que aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.
- Sueos de carcter'recurrente sobre el acontecimiento que producen
malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de conte-
nido irreconocible.
- El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento trau-
mtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos deflash-
back, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota:
Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumti-
co especfico.
- Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o ex-
ternos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento trau-
mtico.
- Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C) Evitacin persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de
la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
- Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones so-
bre el suceso traumtico.
- Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan re-
cuerdos del trauma.
- Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
- Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades signi-
ficativas.
- Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
- Restriccin de la vida afectiva (p.e. incapacidad para tener sentimien-
tos de amor).
- Sensacin de un futuro desolador (p.e. no espera obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D) Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente an-
tes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
- Dificultades para conciliar o mantener el sueo.
- Irritabilidad o ataques de ira.
- Dificultades para concentrarse.
O Ediciones Pirmide
Estrs en la infancia y adolescencia 227
- Hipervigilancia.
- Respuestas exageradas de sobresalto.
E) Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms
de un mes.
F) Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterio-
ro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de tres meses.
,
Crnico: si los sntomas duran tres meses o ms.
Especificar si: <.
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sn-
tomas han pasado como mnimo seis meses.
F43.0 Trastorno por estrs agudo (308.3)
A)
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido 1 2.
- La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su inte-
gridad fsica o la de los dems.
- La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos.
B) Durante o despus del acontecimiento traumtico el individuo presenta
tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
- Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reacti-
vidad emocional.
- Reduccin del conocimiento de su entorno (p.e. estar aturdido).
- Desrealizacin.
- Despersonalizacin.
- Amnesia disociativa (p.e. incapacidad para recordar un aspecto im-
portante del trauma).
C) El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, epi-
sodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la expe-
riencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el
acontecimiento traumtico.
O Ediciones Pirmide
228 Psicopatologa del nio y del adolescente
D)
Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p.e. pensamien-
tos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas).
E)
Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal)
(p.e. dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigi-
lancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F)
Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterio-
ro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo obtener ayuda o los recursos humanos nece-
sarios para explicar el acontecimiento traumtico a 40s miembros de su fa-
milia.
G) Estas alteraciones duran un mnimo de dos das y un mximo de cuatro
semanas, y aparecen en el mes que sigue al acontecimiento trau-
mtico.
H) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sus-
tancia (p.e. drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican
mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una
mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes 1 y 11.
O Ediciones Pirmide
I
l
8 Trastornos depresivos
MAR~A VICTORIA DEL BARRIO
8.1. Introduccin
La depresin infantil (DI) es un trastorno afectivo que puede aparecer ya desde
el comienzo de la vida y, aunque con rasgos diferenciales, ofrece una sintomatolo-
ga muy semejante a la de la depresin adulta: disforia, anhedonia, trastornos del
sueos y del apetito. Su presencia puede darse en los primeros meses e incluso a
los18 aos. Sin embargo presenta, a travs de este dilatado perodo de tiempo, unas
notas diferenciales. La DI tiene una sintomatologa similar a la adulta, como ya he-
mos dicho, pero posee adems unas caractersticas especficas que la distinguen de
ella. stas emanan de los elementos que constituyen el fundamento bsico de la ni-
ez, cuyos rasgos fundamentales son: la inmadurez biolgica, el cambio acelerado
y la dependencia respecto del adulto.
Todas ellas son tambin las notas diferenciales de un sujeto en proceso de de-
sarrollo y han de ser tenidas en cuenta en la explicacin de cualquier conducta in-
fantil y por supuesto tambin de la patolgica.
La investigacin sobre la DI tiene una corta historia. Antes de los aos 70 exis-
ti una corriente psicoanaltica que negaba la existencia de la depresin infantil.
La depresin consista, dentro de este marco terico, en la prdida de la estima del
yo, y como el nio hasta la adolescencia no lo tendra constituido, no resultara aqu
posible desarrollar una depresin (Rie, 1966). Pero como en la realidad los nios
deprimidos existen, los psiquiatras y psiclogos infantiles comenzaron a encontrar
sntomas inequvocos de lo insostenible de las tesis de Rie. Y esto sucedi desde
dentro del psicoanlisis y desde fuera de l.
La obra de Spitz y Wolf (1946) y la de Bowlby (1958), con creacin del con-
cepto de depresin anacltica, primero, y los estudios factoriales de Ackerson (1942)
y Achenbach y Edelbrock (1978), despus, mostraban fcticamente que la depre-
sin infantil exista, y adems desde una edad muy precoz. Otro golpe de efecto
fueron los datos procedentes de la psicologa experimental comparada (Harlow
et al., 1971) sobre monos, cuya separacin de la madre produca conductas equi-
parables a la depresin anacltica. Pero realmente el estudio de la depresin, des-
O Ediciones Pirmide
230 Psicopatologa del niio y del adolescente
de una perspectiva psicolgica, se hizo posible con el ascenso del r~aradigma cog-
nitivista que prim el estudio de las conductas interiorizadas. EJI este sentido ha
sido esencial la interpretacin que Seligman (1975) hizo de la depresin anaclti-
ca como una indefensin aprendida. A partir de entonces el e:itudio de la depre-
sin infantil ha experimentado un ascenso espectacular (Del Barrio, 1990), lo que
ha dado como resultado que en estos momentos haya un cuerpo de investigacin
copioso y consistente que perfila una idea muy coherente y compartida por todos
los expertos que trabajan en este tema, muy lejos de las primeras investigaciones,
ms divergentes y controvertidas.
A continuacin expondremos los datos que sobre 18depresin infantil se en-
cuentran hoy aceptados por la mayor parte de los estudiosos del tema y que pre-
ferentemente se obtienen con instrurpentos controlados y muestras extensas.
8.2. Descripcin fenomenolgica de los diversos trastornos
depresivos
Existen unas conductas descriptibles que caracterizan la depresin, y hay ade-
ms diferentes tipos de depresin que combinan en diferente proporcin esas ca-
ractersticas. Vamos a exponerlo en ese orden.
8.2.1: Fenomenologa de la depresin infantil
;c-
Para comenzar, se debe distinguir entre sntomas y signos ( S t t a ~ ~ a E ; 1995).
Los signos son conductas objetivamente observables, como marcadores biolgicos,
que todava no han alcanzado un nivel suficiente de estabilidad y de aceptacin ge-
neral y cuya investigacin est en estos momentos en plena evolucin.
Los sntomas son todas aquellas caractersticas tanto de carcter exteriorizado
como interiorizado, e incluyen cuantas se hayan podido observar tanto de forma
directa como indirecta. En este campo, despus de un cierto desacuerdo inicial, ya
se ha llegado a un acuerdo entre expertos.
Haciendo un repaso de todos los sntomas que han enumerado los diferentes in-
vestigadores se puede llegar a obtener unos cuarenta sntomas distintos de la DI.
Enumeraremos aqu slo los ms habituales, que presentamos categorizados en fun-
cin de las reas a las que pertenecen:
Emocionales: tristeza, prdida de disfrute, ausencia de inters, cambios brus-
cos de humor, falta de sentido del humor, desesperanza, irritabilidad, lloros exce-
sivos y ausencia de inters por las cosas.
Motores: inexpresividad, hipoactividad, letargo, enlentecimiento motor, hiper-
actividad, atona, estupor, inmovilidad, torpeza e inquietud.
Cognitivos: falta de concentracin, prdida de memoria, pesimismo, desespe-
ranza, indecisin, sentimientos de culpa, baja autoestima, ideas de suicidio, pen-
samientos morbosos y descenso del rendimiento.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 231
Sociales: aislamiento, soledad, retraimiento, evitacin e incompetencia social.
Conductuales: protestas, rias, desobediencia, rabietas, indisciplina escolar, de-
lincuencia, droga y piromana.
Psicosomticos: enuresis, prdida de energa, sentimientos de fatiga, prdida de
peso, dolores mltiples, pesadillas, cambios en el sueo y el apetito, baja defensa
inmunolgica, dermatitis y alergias.
Los sntomas ms consensuados, es decir, aquellos que se reconocen como ta-
les por la mayora de los expertos, son: baja autoestima, cambios en el sueo, pr-
dida del apetito y el peso, aislamiento social, hiperactividad y disforia ( - -L-
l99qr- v
En poblacin adolescente la anhedonia, los trastornos de peso y apetito junto
con la indecisin y los pensamientos suicidas son la sintomatologa ms caracte-
rstica del grupo diagnosticado comoe'verdaderamente deprimido (G-tlib. e
al,-1 995).
En la seleccin de sntomas que hacen los investigadores se advierten cambios
acordes con las teoras predominantes en cada poca. En los primeros tiempos de
la investigacin sobre la DI se listaban ms sntomas de carcter psicoanaltico (re-
gresin, masoquismo), mientras que actualmente se pone mayor nfasis en los de
carcter cognitivo (autoestima, estilo cognitivo) (Del Bmia;-1990).
Hoy se advierte en los expertos una actitud crecientemente descriptiva, puesto
que se empieza a considerar que los sntomas dan mayor juego en la investigacin,
lo que resulta preferible a una consideracin del sndrome como un todo, ms mo-
noltica y menos rica a la hora de establecer diferencias (eiSE16;7993).
La mayor parte de estos sritomas tienen carcter interiorizado, y se parecen a
los de la depresin adulta. Sin embargo, en la depresin infantil aparecen algunos
muy especficos que la diferencian, como es el caso de los problemas de conduc-
ta, enuresis, rabietas, desobediencia, etc.
Este fenmeno ha llevado a algunos autores a hablar de depresin enmasca-
rada (Glaser, 1967; Cytsn y McNew, 1974), puesto que en muchas ocasiones el
carcter depresivo de la conducta perturbada permanece oculto, ignoto, dada la ten-
dencia, por parte de los adult S, a percibir ms fcilmente los problemas de con-
ducta que los de personalida&
La posibilidad de que aparexan mezclados en un mismo sujeto sntomas per-
tenecientes a distintas categoras diagnsticas ha sido especialmente subrayada en
el caso de los nios (Achenbach, 1995). Desde el principio de la investigacin so-
bre el tema se percibi que la DI aparece muy frecuentemente asociada a otras pa-
tologas (Kovacs et al., 1984). Algunos autores consideran incluso que los desr-
denes emocionales representan un subgrupo de los trastornos de conducta, no
siendo a su juicio necesaria una categorizacin separada (Steinhausen y Reitzle,
1996). Kendall y Brady (1993) hacen una revisin muy completa de aquellas in-
vestigaciones que han encontrado relacin entre ansiedad y depresin en pobla-
cin infantil, que es quiza la ms habitual, aunque esta comorbilidad es tambin
especialmente fuerte en relacin con los problemas de conducta. En efecto Kas-
O Ediciones Pirmide
232 Psicopatologa del nio y del adolescente
hani et al., precisan que el 75% de los trastornos depresivos infantiles cursan con
ansiedad, el 50% con trastornos de oposicin, el 33% con trastornos de conduc-
ta, el 25 % con abuso de alcohol y el 25% con abuso de droga (Kashani et al.,
1987). Otros autores subrayan la comorbilidad existente entre depresin y agre-
sin (Del Barrio et al., 1996).
Entre las razones que se dan para explicar este solapamiento de sntomas ha-
llamos la coetaneidad de las dos perturbaciones, la existencia de causas comunes,
el considerar a una como desencadenante de la otra y la posibilidad de que se pro-
duzca por un problema de tipo artefactual derivado de que los elementos elegidos
para la evaluacin de un constructo no sean estrictamente especficos (Del Bamo,
1997a). En todo caso el hecho que permanece indiscutible es que en la DI apare-
cen frecuentemente unidas las conductas interiorizadas y las exteriorizadas como
<.
un fenmeno de comorbilidad.
8.2.2. Tipos de depresin
Hemos abordado hasta aqu el concepto de DI tomado globalmente, pero cabe
distinguir diferentes tipos de la misma en funcin de distintos criterios.
En primer lugar, teniendo en cuenta el curso de la perturbacin, se ha distinguido
entre depresin unipolar y depresin hipolar. La depresin unipolar se caracteriza
por un curso regular cuyo pronstico no es grave si hay una buena intervencin; por
el contrario, la depresin bipolar presenta dos extremos contrapuestos: depresin y
mana, que se alternan sucesivamente en el tiempo. En este tipo de depresin, de-
nominada tambin depresin psictica, tiene un importante peso la historia fa-
miliar, ya que es frecuente la aparicin de casos en una misma familia. El prons-
tico de la depresin bipolar es peor que el de la unipolar.
Si se sigue un criterio de severidad, se distingue entre depresin mayor y tras-
torno distmico. En la primera los sntomas son ms numerosos e intensos que en
el segundo, aunque la duracin es ms dilatada en el ltimo.
Si la divisin se hace segn las causas que las producen, las depresiones pueden
ser exgenas o endgenas. En el ltimo caso, el desencadenante es desconocido, y
el episodio depresivo comienza de una manera inexplicable tanto para el sujeto c e
mo para las personas de su entorno; las depresiones exgenas, por el contrario, es-
tn perfectamente relacionadas con acontecimientos psicosociales negativos que se
identifican fcilmente como relacionados con el comienzo de la depresin.
En relacin con el modo y frecuencia de su aparicin, se pueden dividir en agu-
das y crnicas. La aguda consiste en un episodio aislado asociado a estresores psi-
cosociales graves, y la crnica se caracteriza por episodios recurrentes en un en-
torno positivo que no presenta una acumulacin de factores de riesgo.
Si se adopta un criterio evolutivo, se distingue entre depresin sensoriomotriz
(1-3), preescolar (4-5), escolar (6-12) y adolescente (12-18). Cada uno de estos
perodos tiene una frecuencia diferente de sntomas y desencadenantes, como ve-
remos despus.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 233
En funcin de su sintomatologa, la depresin infantil se puede dividir en pura
o enmascarada; algunos autores prefieren llamar a esta ltima mixta, y la con-
sideran como la ms caracterstica de la niez. En la pura los sntomas son seme-
jantes a los de la depresin adulta, mientras que en la enmascarada se esconde la
depresin entremezclada con problemas de otro orden.
Si se atiende a su duracin, se distingue entre transitoria o duradera. Los es-
tudios longitudinales muestran que las depresiones infantiles tienen una alta pro-
babilidad de duracin, puesto que la correlacin entre sintomatologa depresiva a
lo largo del tiempo suele ser alta, y la recurrencia tambin (Nolen-Hoeksema et
al., 1992). La nica excepcin son los trastornos de adaptacin con humor depri-
mido, los cuales, por otra parte, no son considerados diagnsticamente como de-
presiones. La existencia de la depresin infantil fue puesta en entredicho por con-
siderar que se trataba nicamente de un trastorno transitorio, cosa que hoy se ha
*
modificado totalmente.
En el mundo infantil es ms comn encontrar unos tipos de depresin que otros.
Los ms frecuentes son los trastornos unipolares, distmicos, exgenos y mixtos,
pero pueden aparecer, aunque en menor medida, todos los dems.
8.3. Carcter evolutivo de la depresin infantil
Toda conducta infantil, incluida la patolgica, tiene un carcter evolutivo. Por
ello, tambin en el caso de la DI se advierte que las diferentes etapas de desarro-
llo por las que el nio atraviesa dejan sentir su efecto en relacin con la sintoma-
tologa, desencadenantes y curso de la misma. Vemoslo.
Sntomas
Por lo que respecta a los sntomas, en edades tempranas los que se muestran
principalmente son de carcter motor (expresin facial parada, movimientos corpo-
rales de retraimiento, movimientos de cabeza, movimientos expresivos de rechazo
con las manos). Sobre los tres aos se aaden ya la enuresis y las quejas psicoso-
mticas (Weiss et al., 1992). A partir de los seis, y hasta los 12, comienzan a apa-
recer pensamientos negativos y, como caracterstica especial, la asociacin de la
depresin con los problemas de conducta en la mayor parte de los casos (protesta,
rias, peleas, novillos) (Shafii y Shafii, 1995). En los adolescentes los sntomas,
tanto cognitivos como afectivos, adquieren un carcter crecientemente interioriza-
do y adems se presentan con una frecuencia e intensidad mayores que en otras eta-
pas (Weiss et al., 1992). En lo que se refiere a alteraciones en el ritmo del sueo
(tardanza en dormirse, despertamientos durante la noche y despertamiento precoz),
son ms frecuentes en los adolescentes que en los nios. Un estudio mediante me-
taanlisis sobre trabajos llevados a cabo por diferentes investigadores muestra el
cambio que se produce dentro de la sintomatologa depresiva desde la niez hasta
O Ediciones Pirmide
234 Psicopatologa del nio y del adolescente
la edad adulta y corrobora el ascenso de la sintomatologa interiorizada y el des-
censo de la motora a medida que pasa el tiempo (Carlson y Kashani, 1988).
Desencadenantes
Si se considera la evolucin de la DI no desde el punto de vista sintomtico si-
no desde la perspectiva de sus desencadenantes, nos encontramos con el mismo
fenmeno de variacin segn los diferentes niveles de edad. Hasta los seis aos la
explicacin de la depresin infantil hay que buscarla en el microcosmos familiar:
el <<apego, las relaciones y el clima familiar, as comoJa salud mental de los pa-
dres, son los desencadenantes ms habituales. A partir de los siete y hasta la ado-
lescencia la experiencia de acontecimientos negativos, la adaptacin escolar y la
relacin con los compaeros se convierten en los nuevos elementos de tensin. En
la adolescencia, a todo lo anterior se aade la instalacin en el nuevo rol sexual,
la independencia respecto de los padres, la eclosin y aceptacin de los cambios
corporales y la eleccin de profesin. Esto somete al sujeto a un proceso acelera-
do de cambio que se ha considerado como la explicacin bsica de la escalada de
problematicidad en este perodo de edad. Por lo que respecta a la DI, el descon-
tento con la propia capacidad para afrontar estos cambios es el elemento explica-
tivo fundamental de la aparicin de los trastornos afectivos.
Pronstico y curso de la depresin infantil
Uno de los temas centrales de debate en la psicopatologa infantil se refiere
precisamente a la permanencia o transitoriedad de los trastornos. En lneas gene-
rales, este complejo tema depende de muchos factores interactuantes: la edad de
comienzo, el grado de vulnerabilidad del sujeto, el estrs ambiental al que est
sometido, los elementos que actan como amortiguadores, el tipo de perturbacin
y naturalmente la calidad y la precocidad del tratamiento aplicado.
En lneas generales, con un tratamiento adecuado y precoz las alteraciones in-
fantiles tienen en su mayora un buen pronstico (Kolvin et al., 1981), y en el ca-
so de los trastornos afectivos se considera que son especialmente eficaces las tc-
nicas cognitivo-conductuales (Weisz et al., 1987). En el caso concreto de la DI, su
permanencia o desaparicin depende adems del tipo de depresin, de la edad de
comienzo, es decir, el momento evolutivo en el que se produce, y, como ya se ha
apuntado, del tratamiento que se le aplica.
La depresin reactiva suele ser la ms frecuente en edades precoces y es tambin
la de mejor pronstico; por el contrario el pronstico de la depresin endgena es
menos bueno, y adems sta suele ser bipolar. Este tipo de depresin no suele apa-
recer hasta la edad adulta; sin embargo, los adolescentes 9ue padecen una depresin
mayor tienen una probabilidad alta (20%) de desarrollar una depresin bipolar en el
plazo de 18 meses desde el comienzo (Brockington et al., 1982), lo que representa
evidentemente un peor pronstico, puesto que sta en adolescentes tiene una dura-
cin media de seis meses, pero suele provocar recadas cada cinco aos.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 235
Algunos autores sostienen que la proporcin de nios deprimidos que se con-
vierten en adultos deprimidos alcanza un 84% (Zeitlin, 1987), aunque esta cifra es
considerada muy alta por otros autores; porejemplo, en un trabajo de Keller et al.
(1988) se estableci que slo la cuarta parte (21%) de los sujetos infantiles diag-
nosticados de depresin continuaban con ella al cabo de un ao, y otra cuarta par-
te (24%) la segua padeciendo a los dos aos. Pero no por eso hay que olvidar que
la depresin sufrida en la niez es uno de los mejores predictores de su repeticin
en los aos posteriores de la vida (Hanington et al., 1990).
El curso de la DI depende tambin del tipo de depresin, pero para evitar repe-
ticiones nos remitiremos al apartado en que figura este punto.
8.4. Epidemiologa de la depresin infantil
La consideracin de la prevalencia de la DI se ve afectada por mltiples facto-
res que producen una variacin en las cifras estimadas por distintos autores. El ti-
po de muestra (general o clnica), la edad de los sujetos evaluados (nios o ado-
lescentes, varones o mujeres), el tipo de instrumentos utilizados, la estimacin del
punto de corte y el tamao de la muestra son los elementos de distorsin ms ha-
bituales. Por tanto, para evitarlos, vamos a tomar slo los datos procedentes de
muestras de poblacin general, de tamao dilatado y evaluadas con instmmentos
de probada adecuacin psicomtrica. Cuando se hace as, la proximidad de datos
es clara y tranquilizadora.
En edad preescolar los datos apuntan a que un nio de cada cien puede presentar
depresin mayor o trastorno distmico (Kashani et al., 1986), y se puede llegar has-
ta un 4% cuando se trata de poblacin clnica (Kashani et al., 1984).
En edad escolar las cifras en poblacin general se elevan, y aparece alrededor
de un 2% de depresin mayor y un 8% de trastorno distmico (Anderson et al.,
1987), lo que supone en conjunto un 10% de nios afectados; estas mismas cifras
se encuentran tambin en nios espaoles (Polaino et al., 1990). Cuando se trata
de poblaciones clnicas las cifras se disparan, y pueden llegar a representar el 59%
de la poblacin psiquitrica (Petti, 1978), aunque hay autores que ofrecen cifras
mayores y menores.
En adolescentes la prevalencia en poblacin general se eleva a un 15 20%
(Lewinsohn et al., 1993), y en muestras clnicas puede alcanzar hasta un 27%
(Robbins et al., 1982).
La epidemiologa de la depresin infantil se ve afectada por otros aspectos psi-
cosociales adems de la edad, tales como el sexo y la clase social.
Hasta los doce aos la mayor parte de los autores no encuentran diferencias en
la prevalencia de la depresin infantil entre ambos sexos (Lefkowitz y Tesiny, 1985;
Del Barrio et al., 1997), con la excepcin de los trabajos de Anderson et al. (1987),
que encuentran una prevalencia superior en los nios. Este dato no es frecuente, pe-
ro apoyara la antigua tesis de Peterson (1961), que sostiene que por debajo de los
O Ediciones Pirmide
236 Psicopatologa del niio y del adolescente
diez aos los nios presentan ms problemas de personalidad que las nias. Hay
por el contrario una total unanimidad a la hora de considerar que a partir de la pu-
bertad las nias sobrepasan significativamente a los varones tanto en los porcenta-
jes de casos de depresin como en los niveles de sintomatologa depresiva.
8.5. Etiologa y modelos tericos explicativos
Hoy, ms que de una etiologa, se prefiere hablar de factores de riesgo que en
una compleja interaccin se presentan frecuentemente ligadoSa la aparicin de un
trastorno afectivo. Si se trata de categorizarlos, se puede hablar de factores perso-
nales y ambientales. r.
Entre los factores personales se cuenta la vulnerabilidad diferencial de los su-
jetos a desarrollar una depresin, en relacin con elementos que ataen al sujeto
(sistema nervioso, temperamento, personalidad) y que de alguna manera repre-
sentan una predisposicin a priori del comportamiento.
Entre los factores ambientales estn aquellos que ataen directamente a la fa-
milia (apego, dinmica familiar, relaciones) y los que corresponden al entorno so-
cial inmediato (escuela) o mediato (sociedad, cultura) y que, como dira Bronfen-
brenner, representan los diferentes sistemas en los que est inmerso un sujeto y que
dan explicacin de su conducta. Los acontecimientos de ese entorno constituyen
la estimulacin que condiciona unas determinadas respuestas del sujeto en funcin
de sus caractersticas personales, producindose una interaccin que explica la apa-
1
,
ricin de la conducta tanto adaptada como desadaptada.
i
8.5.1. Factores personales
Vamos a tomar el trmino personal en un sentido amplio, incluyendo aqu to-
dos los factores que ataen a un sujeto tanto desde un punto de vista fsico como
psicolgico.
- Sistema neuroendocrino. Es evidente que la tendencia a desarrollar una deter-
minada perturbacin se ha contemplado en muchas ocasiones desde una perspectiva
biologicista, y esto ocurre tambin con la depresin. Se estima que un determinado
funcionamiento del sistema neuroendocrino es el origen de la depresin. Algunos in-
vestigadores consideran que esta disfuncin somtica puede tener un carcter here-
dado o adquirido.
La tesis hereditaria se funda en que la depresin, tanto en adultos como en ni-
os, es ms frecuente en aquellos sujetos que han tenido familiares afectados tam-
bin por este trastorno; por otra parte los estudios comparativos de gemelos tam-
bin la apoyan. Una primera revisin de trabajos sobre este tema llevada a cabo
por Kashani y colaboradores (1981) muestra que los gemelos univitelinos pre-
sentan conjuntamente depresin en una proporcin mayor que en el caso de ge-
melos bivitelinos y los hermanos comunes. Ms recientemente Tsuang y Faraone
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 237
(1990) encontraron que la concordancia entre univitelinos criados conjuntamen-
te era del 76% y la de los criados en hogares separados del 67%; por el contra-
rio, en los gemelos bivitelinos descenda al 19%. Sin embargo, otros estudios con
esta misma metodologa estiman que la influencia gentica es slo moderada
(Rende et al., 1993).
El tipo de disfuncin orgnica relacionada con la depresin tiene que ver tan-
to en adultos como en nios con los elementos implicados en la regulacin de las
emociones. Un estudio precoz de Cytryn et al. (1974) sobre ocho nios deprimi-
dos de 6-12 aos encontr ya que los niveles de norepinefrina, as como los de
cido vanilimandlico, eran ms bajos en los deprimidos gue en el grupo control,
compuesto por 20 nios de 10 aos sin depresin. Los estudios sobre las tasas de
serotonina en nios deprimidos en relacin con grupos de control no han encon-
trado resultados concluyentes (Birmakr et al., 1989). Se han constatado tambin
mayores tasas de cortisol en muchos sujetos deprimidos, aunque no en todos.
1
Puig-Antich et al. (1983) estiman que un 20% de los nios con depresin endge-
na presenta altas tasas de cortisol. Sin embargo, estos resultados no se corroboran
en los nios con depresin exgena. Por otra parte el nivel de cortisol se ajusta a
los ritmos circadianos de tal manera que la secrecin ms alta en los sujetos nor-
males se produce en medio del da y es menor por la tarde y por la maana. En los
sujetos deprimidos tambin se encuentra alterado este ritmo de secrecin. Puig-
Antich et al. (1979, 1989) informan que dos de cada cuatro adolescentes depri-
midos presentaban una hipersecrecin de cortisol, e interpretaron estos datos co-
mo una prueba de que la depresin infantil se pareca a la adulta. Hay crticas a
estos estudios por el tamao de las muestras, por el porcentaje escaso de sujetos
deprimidos que presentan estas disfunciones y por su inespecificidad, puesto que
esas alteraciones se han encontrado tambin en otro tipo de trastornos (Tennes y
Carter, 1973).
Otro de los elementos fsicos relacionados con la aparicin de la depresin es
la hormona de crecimiento, que presenta una anomala en el ritmo de su secrecin
durante el sueo (Kutcher, Malkin et al., 1991), y lo mismo parece ocurrir con la
tiroxina (Kutcher, Malkin et al., 1991). En ambos casos la secrecin diurna en de-
primidos es menor que la de los sujetos no deprimidos, pero durante la noche se
produce una hipersecrecin. Tambin parece estar afectada la secrecin de la hor-
mona melatonina en orina en nios deprimidos (Shafii et al., 1990), en este caso
se trata de una deficiencia. Su influencia sobre el control de los ritmos circadianos
y sus efectos sedativos explicaran algunas alteraciones propias de la depresin (Go-
lombek et al., 1996). Tambin se ha constatado una hipoactividad tiroidea, aunque
en poblacin infantil hay datos todava contradictorios.
Por lo que respecta a la encefalografa, no se han encontrado diferencias en los
patrones de sueo de los nios deprimidos; aqu parece que no se da el decremen-
to en la latencia de los episodios de movimientos oculares rpidos (REM) y el in-
cremento de la actividad elctrica durante los REM (Puig-Antich et al., 1982), t-
picos de la depresin adulta. Sin embargo, estudios ms recientes han empezado
O Ediciones Pirmide
238 Psicopato1og1'a del nio y del adolescente
a encontrar una latencia REM ms corta y ms altos los tiempos totales REM y el
porcentaje de REM (Emslie et al., 1990).
ltimamente tambin parece haberse encontrado una disfuncin en la sinapsis
de las clulas de Purkinje del cerebelo en sujetos deprimidos (Crpel et al., 1996).
- Personalidad. Si consideramos el temperamento como un concepto puente
entre bases biolgicas y estructura personal, encontramos que algunos autores ha-
llan una relacin entre depresin y temperamento. Los comienzos de la investiga-
cin sobre el tema por Thomas, Chess y Birch (1968) en Estudio Longitudinal, de
Nueva York (NYLS), no detectaron tal relacin; pero estudios ms recientes s la
han hallado (Kashani et al., 1990). Los datos de Kelvin et al. (1996) muestran que
los sujetos que puntan alto en el factor temperamental emocionalidad (intensi-
dad de respuesta) presentan una proporcin significativamente ms alta en tras-
tomos distmicos. Adems se considera que esta relacin no se debe a otros ele-
mentos ambientales intervinientes, ya que los sujetos de alta emocionalidad se
comparan con sus hermanos para as descartar que la aparicin de la depresin pue-
da estar ligada a otros factores de tipo familiar. Estos mismos resultados se mues-
tran en los estudios de Goodyer et al. (1993) con adolescentes.
Eysenck relacion claramente el alto neuroticismo y la baja extraversin con la
depresin de los adultos (Eysenck, 1972). Los pocos trabajos sobre este tema que
se han llevado a cabo en poblacin infantil muestran un paralelismo con las tesis
de Eysenck: la sintomatologa depresiva correlaciona negativamente con extra-
versin y con control emocional (Fisher, 1993). Estos mismos datos se han en-
contrado tambin en un estudio llevado a cabo sobre nios espaoles (Del Barrio
et al., 1997b).
Si se analiza lo que ocurre cuando se trabaja sobre la estructura personal re-
presentada por los cinco grandes factores (Big Five): extroversin, conciencia,
conformidad, neuroticismo y cultura, se aprecia de nuevo que la DI correlaciona
positivamente con neuroticismo, puesto que los nios que puntan alto en neuro-
ticismo son ms proclives a desarrollar trastornos interiorizados y humor negati-
vo (John et al., 1994).
Consistentemente con estos datos se aprecia tambin una relacin de la DI con
ciertas condiciones personales, como pueden ser los estilos atributivos, la sociabi-
lidad, la autoeficacia, la autoestima y locus de control. Existe una copiosa litera-
tura que investiga estos constructos; una buena revisin de ella puede encontrarse
en Kaslow et al. (1994).
Por tanto parece ser que los datos procedentes de la investigacin sobre este te-
ma apoyan la tesis de que existe una mayor vulnerabilidad para desarrollar una de-
presin en aquellos sujetos que poseen un determinado tipo de sistema nervioso,
caracterizado por una mayor reactividad emocional, que tienen unas condiciones
personales proclives a la inestabilidad emocional y la introversin y que adems
presentan unos determinados estilos cognitivos que distorsionan la apreciacin de
los acontecimientos.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 239
8.5.2. Factores ambientales
Vamos a tratar especficamente aquellos factores ambientales que ms habi-
tualmente se han relacionado con la aparicin de la depresin infantil: familia, es-
cuela y acontecimientos vitales.
- Familia. Para un nio el factor ambiental ms importante es la familia nu-
clear, que se comporta como una' placenta social y condiciona y mediatiza la ma-
yor parte de los aprendizajes que un ser en desarrollo lleva a cabo. Es evidente que
la familia no es una galaxia, sino que vive y acta inmersa en una sociedad, en una
cultura y en una poca. Todo ello condiciona su funcionamiento, sus posibilidades
y sus expectativas. Desde una perspectiva ecologista, como la de Bronfenbrenner,
se entiende perfectamente la compleja interaccin de los diferentes sistemas (mi-
crosistema, mesosistema, macrosis em,'exosistema) que envuelven a un sujeto y
que se implican mutuamente. f
Normalmente cuando se habla de familia se usan dos conceptos: el de estruc-
tura y el de funcin. Realmente lo importante es la funcin; la estructura simple-
mente facilita o dificulta esa funcin, que consiste en educar a un nio para que
pueda subsistir autnomamente en el mundo y en las mejores condiciones posi-
bles, consideradas stas tanto desde una perspectiva material como psquica.
Desde el punto de vista psicolgico, el nio necesita de su familia cario y con-
trol. Cualquier situacin familiar que prive al nio de ello puede tener consecuen-
cias negativas en varios rdenes. As como las deficiencias de control suelen de-
sembocar en perturbaciones de conducta, los trastomos afectivos se alimentan ms
fcilmente en la ausencia de cario. En este terreno los problemas de los padres,
la relacin de apego, el clima familiar y la ruptura de la familia son los factores
ms estudiados en relacin con la DI.
Entre los problemas de los padres estn todos aquellos que tienen que ver con
la salud fsica y mental. Cualquier tipo de deficiencia en los progenitores se tra-
duce en una dificultad para llevar a cabo las funciones de crianza. La salud men-
tal de los padres tiene relacin no slo con la depresin, sino con todo tipo de
alteraciones infantiles. Son sobradamente conocidas las consecuencias sobre los
hijos de unos padres con esquizofrenia, alteraciones neurticas, alcoholismo o
conductas delictivas.
La inestabilidad emocional de los padres es un claro factor de riesgo para la
aparicin de la depresin infantil (Goodyer et al., 1988; Vlez et al., 1989). Repeti-
damente se ha constatado que las familias con problemas emocionales crean un en-
tomo que incrementa ciertos factores de riesgo de la depresin, como los niveles ba-
jos de actividad social, intelectual, deportiva, recreativa o cultural, y, por lo tanto, no
ofrecen a sus hijos las experiencias adecuadas para una vida felicitante. Tambin ocu-
rre que los padres inestables proyectan sus problemas sobre los hijos y crean unas
expectativas inadecuadas que son fuentes de estrs (Cole y Rehm, 1986).
Pero, entre todas las perturbaciones psquicas posibles de los padres, destaca
una sobre todas, y sta es la depresin parental.
O Ediciones Pirmide
240 Psicopatologa del nio y del adolescente
La existencia de trastornos depresivos en los padres se considera que es el fac-
tor de riesgo ms potente en relacin con la aparicin de la DI (Kaslow, Gray y
Ash, 1996). Se estima que un 42% de los padres de nios con problemas padece
depresin (Brumback et al., 1980). Todos los expertos afirman que esto es espe-
cialmente importante en relacin con la depresin materna (Poznaski y Zrull, 1970;
Brody y Forenhand, 1986; Del Barrio, 1988; Del Barrio, 1990; Fergusson et al.,
1993), y continuamente en todas las investigaciones se subraya que es mayor ries-
go para el nio la depresin materna que la paterna (Harjan, 1992), y no slo en
la niez temprana sino incluso en la adolescencia (Fergusson et al., 1995) y sobre
todo en el caso de las hijas (Hamngton et al., 1993). .
La familia, con un miembro afectado de depresin, est inmersa en un proce-
so de retroalimentacin negativa que afecta a todo el conjunto, como apuntan los
partidarios de la interpretacin familia? sistmica; esto es especialmente importante
cuando el miembro afectado es la madre, puesto que normalmente sta es una pie-
za esencial en el funcionamiento familiar.
La prevencin primaria de la depresin infantil tiene que atender prioritaria-
mente a este factor, especialmente en lo que se refiere a las depresiones postparto
y a las que aquejan a mujeres casadas con hijos pequeos, que constituyen, por otra
parte, una poblacin de alto riesgo entre las mujeres.
La DI tiene tambin relacin directa con la intensidad de la depresin paterna,
pero siempre que sta aparezca antes de que los hijos cumplan 20 aos; si es des-
pus esa relacin se hace ms dbil, y desaparece cuando sobreviene despus de
los 40 (Weisman et al., 1984); este dato no apoyara una tesis de trasmisin gen-
tica de la depresin.
Aunque las diferentes investigaciones encuentran de forma reiterada y unnime
una relacin entre la depresin materna y la DI, hay algunas discrepancias en cuan-
to a los porcentajes de esta comorbilidad (Momson, 1983; Cytryn y McNew, 1884).
En una revisin sobre la investigacin en este tema (Del Bamo, 1990) se resu-
men las conclusiones a las que mayoritariamente llegan distintos autores:
- La gravedad de la depresin de los progenitores est relacionada con la de
los hijos.
- La depresin materna tiene sobre el nio un impacto superior a la paterna.
- Los efectos de la depresin materna actan sobre los nios desde edades muy
tempranas.
- La duracin de la depresin materna es un importante factor que influye en
la aparicin de la depresin en el nio.
- Las depresiones unipolares maternas elevan la probabilidad de aparicin de
depresin en los hijos.
- Los nios ms jvenes se ven afectados por la depresin paterna en mayor
grado que los ms mayores.
La razn de por qu la depresin parental es el factor predictivo ms impor-
tante de la DI se interpreta de diferente manera. Para unos es una cuestin estric-
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 241
tamente gentica, pero para otros es de origen ambiental. En efecto, las madres de-
primidas actan de tal manera que restringen todo tipo de refuerzos, como pueden
ser una menor atencin, menos actividades ldicas, menos interaccin verbal, me-
nos demostraciones de cario y una menor comunicacin con los hijos en todos
los rdenes (Kershner y Cohen, 1992; Murray et al., 1993). Por otra parte, este ti-
po de madres proporciona menos apoyo social, puesto que son ellas mismas las
que necesitan apoyo (Garber et al., 1991). Adems incrementan la probabilidad de
aparicin de situaciones estresantes, tanto porque su conducta produce ya un es-
trs familiar como por su incapacidad para la solucin de problemas (Adrian y
Hammen, 1993). Por ltimo, parece que una madre deprimida eleva la probabili-
dad de aparicin de acontecimientos vitales indeseables (Goodyer et al., 1993), ya
sea que los produzca realmente o que su apreciacin de acontecimientos neutros
sea, no obstante, peyorativa. <.
Las relaciones entre padres e hijos constituyen otra de las cuestiones estudia-
das. Estas relaciones pueden referirse a una etapa muy precoz (apego) o pueden
extenderse a lo largo de toda la vida.
La relacin de apego es un importante ncleo de investigacin en DI desde su
mismo comienzo. El apego es una relacin afectiva de especial intensidad que se
produce entre la madre y el hijo. Segn Bowlby (1982), esta relacin es monotr-
pica, aunque puede disfrutarla cualquier otra persona que haga las veces de la ma-
dre. Hay que subrayar el carcter interactivo que tiene esta conducta. No slo es
el nio el que se vincula a la madre, sino que tambin sta se vincula al hijo de
modo estable e individualizador. Esta conducta funciona como un troquelado y pue-
de no llegar a producirse, porque la secuencia se rompa por alguna de las partes:
el nio o la madre.
El nio puede ensimismarse y no atender a la madre o, por el contrario, irritar-
la con continuas llamadas de atencin; la madre, por su parte, puede no atender al
nio, maltratarle o simplemente excitarle. En cualquiera de estas situaciones el ape-
go puede sufrir una disfuncin. La ausencia del vnculo afectivo se relaciona di-
rectamente con la inseguridad, el retraimiento y la inestabilidad emocional (Ains-
worth et al., 1971).
Existen estudios experimentales que muestran cmo las madres pueden indu-
cir en sus hijos conductas depresivas mantenindose en silencio y con cara inex-
presiva ante los intentos de comunicacin del nio. Por el contrario, las madres que
interaccionan y contestan con vocalizaciones y caricias producen movimientos de
alegra y excitacin en sus hijos (Tronick et al., 1978). La ruptura del vnculo se
considera el desencadenante de la depresin anacltica (Spitz, 1946; Bowlby, 1958),
y naturalmente cuanto ms fuerte es el vnculo, mayor habr de ser el estrs emo-
cional que provoque su ruptura. Estaramos ante una depresin por prdida de la
madre, es decir, ante un duelo patolgico. Esta ruptura puede darse por abandono,
muerte o institucionalizacin. Estudios recientes siguen encontrando mayor tasa de
problemas emocionales y depresin en nios institucionalizados (Steinhausen y
Reitzle, 1996).
O Ediciones Pirmide
242 Psicopatologa del nio y del adolescente
A la ausencia de apego se puede aadir la inseguridad en esta relacin, que pa-
rece ser tambin fuente de la DI. En este caso el nio no pierde algo que tena, sino
que las funciones que habra de cumplir el apego no se dan; consecuentemente las
necesidades del nio no se satisfacen (Main et al., 1985) y la desorientacin y la in-
seguridad fomentan la aparicin de la depresin por una deficiencia de la comuni-
cacin y del apoyo que un nio pequeo obtiene normalmente de la madre. Muchos
autores constatan la presencia de conductas depresivas, tales como lloros, peleas,
destruccin de juguetes, retraimiento, en nios con un apego inseguro (Asarnow et
al., 1987; Kobak et al., 1992). Una forma patolgica de relacin padres-hijos es el
abuso infantil, en la que tambin se da por supuesto una ausencia de apego. Esta
patologa paterna produce muy diferentes tipos de alteraciones infantiles, fundamen-
talmente agresividad, pero tambin puede provocar la aparicin de la depresin. Kas-
hani y Carlson (1987) encontraron ei bna muestra de preadolescentes deprimidos que
todos ellos haban padecido abusos o haban sido descuidados severamente, circuns-
tancias que slo se producan en un 22% de los nios no deprimidos.
Otra forma de separacin o desvinculacin es la muerte paterna. Los primeros
estudios en este campo sostenan una relacin inequvoca entre muerte o prdida
paterna y aparicin de depresin tanto en nios como en adultos (Brown, 1961;
Brown y Harris, 1978). Estudios posteriores parecen confirmar que lo que verda-
deramente causa la depresin no es tanto la desaparicin precoz de la madre o el
padre como la falta de un sustituto adecuado que pueda establecer una relacin de
apego y por tanto asumir los cuidados y la atencin indispensables para un desa-
rrollo correcto (Parker, 1992).
A medida que el nio crece, la relacin de apego va mitigndose en su estruc-
tura inicial, y en su lugar aparecen la interaccin afectiva o difcil entre padres e hi-
jos. Las malas relaciones con los padres son otro de los posibles desencadenantes
de la depresin, y stas son ms frecuentes a medida que los hijos crecen, y espe-
cialmente durante la adolescencia. Se ha estimado que las malas relaciones familia-
res aparecan en un 15% de sujetos normales y en un 51% de los nios deprimidos
(Aseltine et al., 1994)
Prcticamente hay unanimidad en todas las investigaciones sobre la existencia
de una correlacin positiva entre malas relaciones padres-hijos y DI. Por otra par-
te, tambin se ha comprobado que el curso de la depresin en el nio correlacio-
na con esta interaccin, puesto que cuando la relacin es mala es ms difcil la re-
cuperacin y mejora del nio (Puig-Antich et al., 1985b).
Se han analizado las causas de las malas relaciones entre padres e hijos, y se
ha constatado que stas son de naturaleza plural.
En algunas ocasiones esas malas relaciones se basan en que los padres no sa-
ben controlar sus sentimientos negativos y los dirigen a sus hijos, provocando la
aparicin de rias y peleas, situacin que correlaciona positivamente con la de-
presin infantil (Poznaski y Zrull, 1970).
En otras ocasiones el desencadenante de las malas relaciones son las excesivas
expectativas de los padres, que someten a los hijos a una presin inadecuada (Stark,
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 243
1990); los nios comparan sus logros con lo que se pretende de ellos y entran en un
proceso de menoscabo de la autoestima que les lleva a la depresin. Otra circuns-
tancia negativa son las actitudes coercitivas, que impiden a los nios desarrollar su
propia autonoma y provocan su ineficacia, lo cual es buen caldo de cultivo de la
depresin (Dadds et al., 1992; Del Barrio y Mestre, 1989; Pons y Del Barrio, 1993;
Bandura et al., 1996). Tambin se ha encontrado mayor tasa de sintomatologa de-
presiva en los hijos de aquellos padres que les prestan poca atencin, aunque las
relaciones no sean malas (Bifulco et al., 1987).
Como la relacin es un proceso interactivo, en ocasiones no es la conducta pa-
tema sino las condiciones personales de los hijos - c o mo lq es, sin lugar a dudas,
el temperamento difcil- las que dificultan estas relaciones.
Por el contrario, las buenas relaciones familiares funcionan como un amorti-
guador de todo tipo de alteraciones infantiles, incluida la depresin (Lewinsohn et
al., 1994; Mestre et al., 1994; Aseltine et al., 1994), que est especialmente vincu-
lada con un desarrollo armnico del mundo emocional.
Todos los datos que acabamos de exponer sobre el apego y los vnculos padres
e hijos nos muestran que las relaciones afectivas suponen un factor de riesgo en la
aparicin de las depresiones precoces y que el establecimiento de una relacin ma-
dre-hijo armnica desde el comienzo facilita el desarrollo de una emocionalidad
adecuada y de unas buenas relaciones posteriores.
El clima familiar se genera en el tipo de estructura que la familia crea en fun-
cin de la comunicacin y el control. El mal clima familiar es otro de los elemen-
tos ambientales clave en el desarrollo de una depresin y se produce ms habi-
tualmente en las familias con normas muy rgidas y con distanciamiento afectivo
(Arieti y Bemporad, 1980; Gamnson et al., 1985; Stark et al., 1990; Greenberger
y Chen, 1996; Dadds et al., 1992). Otros autores subrayan la gran influencia que
tiene una divergencia entre los miembros de la pareja respecto a las normas de crian-
za de sus hijos; parece que este tipo de desacuerdo incrementa especialmente la
sintomatologa depresiva en los nios (Puig-Antich et al., 1985a). Exactamente es-
te mismo cuadro se ha encontrado al estudiar nios espaoles cuyos sntomas de
depresin correlacionaban con la rigidez y el distanciamiento afectivo de los pa-
dres (Del Barrio, Moreno y Roa, 1994e).
Cuando se ha pretendido explicar los anteriores resultados se ha estimado que
los padres autoritarios y rgidos no permiten a sus hijos la toma de decisiones ni
la autonoma, situndoles en frecuentes situaciones de indefensin que terminaran
por provocar en los nios vulnerabilidad ante estmulos que desencadenan una de-
presin; por otra parte, la frialdad y el distanciamiento, tpicos de esa actitud pa-
tema, resultan ser disfunciones de la conducta de apego que provocan a su vez en
los hijos sentimientos negativos hacia s mismos (Amanat y Butler, 1984).
Una cosa son las malas relaciones entre padres e hijos, que acabamos de ver, y
otra muy distinta las malas relaciones entre los cnyuges, que tambin pueden pro-
ducir depresin en los nios. Hay muchas explicaciones que permiten comprender
el caso: las malas relaciones paternas interfieren en la calidad de las mantenidas
O Ediciones Pirmide
244 Psicopatologa del nio y del adolescente
con los hijos, obstaculizan la observancia de las mnimas reglas de crianza por la
ausencia de acuerdo entre los dos progenitores y amenazan la seguridad senti-
mental del nio, que ve en guerra a las dos personas que ms quiere y de las que
depende afectivamente. Otra de las consecuencias de la desavenencia de los pa-
dres es la aparicin de las situaciones que tambin se consideran factores de ries-
go de la DI, como son el divorcio y los hogares de padres nicos.
El divorcio es un estresor que afecta al estado emocional de los nios y puede
favorecer la aparicin de la depresin (Peterson y Zill, 1986; Quinton, Rutter y Gu-
lliver, 1990; Chen et al., 1995); pero sin embargo cada vez es ms frecuente en-
contrar trabajos en los que no se da, al menos incondiciopalmente, esa relacin en-
tre la aparicin de la DI y la pertenencia a familias rotas y uniparentales, puesto
que se constata que son unas determinadas circunstancias de la ruptura y no la rup-
tura misma las que se convierten enc.factor de riesgo, P.e. los cambios, las malas
relaciones paternas, la prdida de contacto con uno de los padres, el descenso de
nivel econmico, etc ... (Pons y Del Barrio, 1993; Pons y Del Barrio,1995; Stein-
hausen y Reitzle, 1996; Bernstein y Brochardt, 1996). La situacin de separacin
familiar parece afectar ms a las nias que a los nios, sobre todo en el caso de
que la madre vuelva a contraer matrimonio (Rodgers, 1994).
El apoyo familiar en todas sus formas, segn esto, se perfila como uno de los
elementos ms eficaces en la prevencin de todo tipo de problemas en la infan-
cia y por supuesto tambin de la depresin. Este apoyo debe mantenerse en sus
justos lmites, puesto que la sobreproteccin paterna, que es su lado negativo, pue-
de generar tambin disfunciones en la adaptacin social del nio. La familia se
convierte en el gran mediador del proceso de socializacin infantil, y para que su
funcin sea ajustada, debe mantener el equilibrio entre la afectividad, la atencin,
la dedicacin y los diferentes elementos de control, entre los que se encuentran
la regulacin de la conducta, las normas de disciplina y la estimulacin de la inde-
pendencia del nio.
- Escuela. Inmediatamente despus de la familia la escuela representa el en-
tomo infantil ms cercano y en el que el nio suele pasar ms horas de vigilia que
en su hogar. La competencia social e intelectual son los dos elementos que estn
directamente ligados con los escollos que un nio puede encontrarse all.
Las malas notas se han relacionado continuamente con la depresin en los ni-
os (Chen et al., 1995). Existe polmica sobre cul es la secuencia ms habitual:
descenso del rendimiento escolar y aparicin de la depresin o viceversa. Unos au-
tores suponen que primero se produce un descenso del rendimiento, lo cual genera
una depresin; en este caso estaramos ante la concepcin del problema escolar co-
mo un factor de riesgo. Otros sostienen que es la depresin la que produce el des-
censo del rendimiento, y hay'incluso una tercera explicacin que dan quienes su-
ponen que una ansiedad inicial dara paso a ambos trastornos. Un estudio reciente
ha encontrado que los nios que previamente tienen un estilo cognitivo negativo
encuentran ms dificultades en aceptar las malas notas (Hilsman y Garber, 1995).
Todos estos datos parecen apoyar la tesis cognitiva de la prioridad del estilo cog-
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 245
nitivo ante el desencadenamiento de una depresin. Sin embargo, no hay que ol-
vidar que son muchos los nios que no tienen malas notas y estn deprimidos, y
muchos ms los que s las tienen y no se deprimen. Por otra parte, entre los snto-
mas de la depresin estn la falta de concentracin, la fatiga y el desinters; cual-
quiera de los tres -y ms los tres conjuntamente- puede producir un descenso
del rendimiento acadmico. Por tanto, habra que adoptar una perspectiva mixta y
aceptar que en ocasiones es el descenso escolar el factor de riesgo de la depresin,
y en otras es la depresin el desencadenante del descenso acadmico.
-Acontecimientos vitales. Dentro del entorno infantil mediato, y ya fuera del
entorno familiar, hay que hacer referencia a los acontecimipntos vitales, que cons-
tituyen otro de los factores constantemente ligados a la aparicin de la depresin
tanto en adultos como en nios.
En el mundo infantil el tipo de estresores es otro, pero stos funcionan de una
manera paralela a la del adulto. Son importantes los acontecimientos aislados y gra-
ves, pero tambin la acumulacin de pequeas contrariedades, y su repercusin es-
tar en consonancia con el tipo de personalidad del nio y con los apoyos externos
que puedan ayudarle a hacer frente a los acontecimientos negativos que ocurren en
el entorno.
Muchos estudios han sealado cmo acontecimientos vitales importantes o la
acumulacin de pequeas contrariedades pueden llevar tanto a adultos como a ni-
os a desarrollar una depresin (Billings y Moos, 1984; Brown et al., 1986; Mo-
reno et al., 1995).
El carcter evolutivo de la vida infantil se aprecia tambin en la distinta vulnera-
bilidad ante los acontecimientos en diferentes etapas de la vida. A un nio pequeo
(0-6 aos) le afectan los acontecimientos que ocurren en el seno familiar: la separa-
cin o la prdida materna o paterna, el abandono, el abuso y todo aquello que est
relacionado directa o indirectamente con el apego. Los nios en edad media (7-12)
empezarn a ser ms sensibles a acontecimientos relacionados con el rendimiento
escolar, interaccin con compaeros, la competencia en el juego y la pertenencia a
un grupo, mientras que los adolescentes (1 3- 18) muestran una mayor vulnerabilidad
ante la transformacin corporal y personal, el cambio de relaciones con padres y ami-
gos, el inicio de relaciones de pareja, el rol social, etc.
Parece claro que la aparicin de la sintomatologa depresiva puede relacio-
narse con el nmero de acontecimientos negativos vividos. Sin embargo, no hay
la misma evidencia de que el hecho de haber experimentado muchos aconteci-
mientos positivos produzca un descenso en la sintomatologa depresiva. El que
la relacin se d exclusivamente con los sucesos negativos aparece tambin en
otras investigaciones (Sandberg et al., 1993; Moreno, Del Barrio y Mestre, 1996)
y hace discutible la tesis de que la depresin emerja sin ms de la ausencia de
refuerzos; antes al contrario, parece que para ello son necesarias las experiencias
negativas efectivas.
Bajo el influjo del cognitivismo se ha pensado que el mayor nmero de acon-
tecimientos negativos informados por los sujetos deprimidos podra deberse a una
O Ediciones Pirmide
246 Psicopatologia del nio y del adolescente
distorsin en la apreciacin de los mismos; sin embargo, estudios longitudinales
realizados con nios han mostrado que la secuencia habitual de la relacin es que
primero se producen los acontecimientos negativos y despus aparece la depresin.
No obstante, en sujetos adolescentes, el estilo atributivo negativo, la indefensin
social y acontecimientos negativos constituyen en conjunto buenos predictores de
la aparicin de una depresin (Noelen-Hoeksema et al., 1992). Este dato es muy
interesante puesto que muestra la importancia que puede llegar a tener la expe-
riencia en el desarrollo de la depresin.
8.5.3. Modelos psicolgicos explicativos
Cada orientacin terica pone un acento diferente en cada uno de los factores
de riesgo que acabamos de contemplar, pero en todas ellas aparece de alguna ma-
nera el denominador comn del concepto de carencia reinterpretado desde el pun-
to de vista de su posicin terica.
-Psicoanlisis. Desde la posicin dinmica, la DI consiste en una prdida del
bienestar, que normalemente est relacionado con la presencia de la madre. Por tan-
to la prdida de la madre, y ms todava el sentimiento de su carencia, se convier-
ten desde esta perspectiva en el desencadenante de la DI. M. Klein (1934) hace un
especial hincapi en que los nios no necesitan perder a la madre, sino que pue-
den deprimirse por la simple ausencia de una relacin adecuada con ella durante
el primer ao de vida. Hay que agradecer a la psicologa dinmica la iniciacin de
la atencin hacia este tema, que ha resultado ser crucial en la explicacin de la DI.
Adems, una parte muy considerable de los investigadores que se ocupan de la DI
se han formado dentro de este marco terico, aunque ms tarde hayan evolucio-
nado hacia el cognitivismo.
- Conductismo y cognitivismo. Como la investigacin sobre la DI se inici
coincidiendo con el ascenso del paradigma cognitivo, la mayor parte de la inves-
tigacin conductual est ya condicionada por este hecho, y quiz resulte ms til
contemplarlas conjuntamente.
La perspectiva estrictamente conductual considera que los nios se deprimen
porque sus padres les someten a un entorno en el que no hay suficientes refuerzos,
ya sean stos de carcter verbal, material o sentimental. Por tanto la explicacin
de la depresin que ofreci el conductismo consisti en ligarla a una insuficiente
tasa de refuerzos (Lazarus, 1968), lo que llevara a una respuesta generalizada de
falta de inters y disfrute. Costello (1972), desde el estudio de la depresin en el
caso de los nios, puntualiza que es el fallo en la cadena de refuerzos lo que oca-
siona que se rompa el equilibrio afectivo.
La depresin, vista desde el cognitivismo, arranca de las teoras de Beck (1967),
quien sostiene que es una carencia de autoestima que se extiende al mundo y al fu-
turo (el esquema negativo tridico), que se forja en la historia previa del sujeto y
que se activa ante el afrontamiento de los acontecimientos negativos. Se ha en-
contrado confirmacin de esta teora en estudios que han comparado la capacidad
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 247
de describirse a travs de adjetivos de nios deprimidos y no deprimidos -los pri-
meros seleccionan ms adjetivos negativos que los segundos (Zupan et al., 1987)-
o la correlacin constantemente negativa que aparece entre autoestima y depresin
(Del Barrio, Frias y Mestre, 1994).
Seligman (1975) consideraba la depresin como un sentimiento negativo indu-
cido por la experiencia de fracaso sobrevenida ante la incontrolabilidad de las si-
tuaciones (la indefensin aprendida), y dentro de esta concepcin la depresin ana-
cltica se contemplaba como la indefensin aprendida generada del fracaso de los
nios en sus intentos de recuperacin de la madre. Esta idea fue el gozne en don-
de se produjo la posibilidad de aceptacin de la DI por parte de la psicologa con-
ductual y cognitiva. Cada uno de los investigadores posteriores aadi aportacio-
nes desde su perspectiva. Los estudios con nios acerca de estos dos constructos
son escasos, y los resultados divergente's'. Algunos autores no encuentran relacin
entre DI e indefensin (Bodiford et al., 1988), mientras que otros s la hallan (No-
len-Hoeksema et al., 1986).
El aprendizaje social interpreta como causa de la depresin la ausencia de mo-
delos adecuados proporcionados por los padres, que, por el contrario, muestran a
sus hijos estilos de conducta depresiva. Se han encontrado patrones paralelos de
estilos de conducta entre padres e hijos (Kaslow et al., 1988).
Por ejemplo la aportacin de Lewinsohn (1974) conect la aparicin de la de-
presin con la ausencia de refuerzos, como sostenan los conductistas, pero fun-
daba esta carencia en la falta de habilidades sociales del sujeto, que no sabe con-
seguir respuestas positivas en los otros y que por ese camino desciende su nivel
de actividad y se repliega en s mismo. En los nios, desde el principio, se han
encontrado correlaciones claras entre habilidades sociales y depresin (Sacco
y Graves, 1984), y sobre todo si sta cursa con problemas de conducta (Asar-
nov, 1988).
Rehm (1977) interioriza la carencia de refuerzos y hace responsable al sujeto
de la misma, puesto que no es capaz de autorreforzarse y por el contrario se infli-
ge fcilmente autocastigos. De manera consistente se viene detectando que en ni-
os tambin aparece esta relacin positiva entre depresin y autocrtica (Kaslow
et al., 1984; Meyer et al., 1989).
Como se puede comprobar, cada una de las interpretaciones tericas de las cau-
sas de la depresin tienen su sentido desde la perspectiva que las emite y no re-
sultan ser contradictorias sino complementarias.
- Perspectiva evolutiva. Desde este marco terico, se considera que para in-
terpretar causalmente la DI hace falta tener en cuenta principalmente el carcter
evolutivo del nio y atender por ello el problema desde muchos ngulos en un tra-
bajo interdisciplinar (Achenbach, 1990). Por tanto, las causas de la DI pueden ser
mltiples y actuar con diferente intensidad en funcin de los perodos evolutivos
por los que el sujeto atraviesa. As, es esencial para analizar el problema conocer
perfectamente el desarrollo infantil y todos los elementos que interactan espec-
ficamente en las distintas etapas por las que el nio atraviesa.
O Ediciones Pirmide
248 Psicopatologa del nio y del adolescente
8.6. Sistemas de clasificacin
Todo lo que acabamos de exponer permite tener un concepto de DI y adems de-
terminar cules son los factores de riesgo que se han relacionado ms frecuentemente
con su aparicin. Sin embargo, queda por esclarecer qu criterios son los ms exac-
tos para su diagnstico, es decir, aquellos aspectos sintomticos que permiten defi-
nir, con un cierto margen de seguridad, una determinada conducta como depresin.
Hay una gran pluralidad de criterios diagnsticos de la DI generados por expertos
en la materia (Del Barrio, 1997). Sin embargo, ltimamente se estn imponiendo
sobre los dems dos grandes sistemas: el Diagnostic Statistic Manual (DSM), ela-
borado por la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA) y cuya primera aparicin
se remonta a 1952, y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE),
redactada por la Organizacin und di al de la Salud (OMS) en Europa, que comen-
z en 1900. Estos sistemas estn enraizados en la tradicin psiquitrica, y sus lti-
mas races se hallan en la clasificacin de Kraepelin, de comienzos de este siglo.
Se pretende que los sistemas categoriales estn carentes de una orientacin te-
rica determinada; por ello son elaborados expresamente por expertos proceden-
tes de distintos marcos tericos que establecen los criterios esenciales que deben
ser tenidos en cuenta para el diagnstico de cada perturbacin. sta es quiz su
ms importante caracterstica y una de sus virtudes, ya que as pueden ser acepta-
dos por la mayor parte de los profesionales. La consecuencia de ello es que se ex-
tiende su uso y se posibilita una homogeneidad en el diagnstico; automticamente
esto produce tambin un incremento de la validez del sistema.
En estos sistemas categoriales las perturbaciones se consideran tambin en fun-
cin de las distintas perspectivas desde las que pueden ser contempladas, dando
lugar a una clasificacin multiaxial. Esto quiere decir que una misma perturbacin
es evaluada desde un punto de vista fsico, social, funcional, intelectual y clnico.
Vamos a exponer el DSM y el CIE en sus ltimas versiones.
8.6.1. Criterios del DSM-IV
El DSM-IV (1994) consta de cinco ejes. En el primero, dedicado a los trastor-
nos clnicos, no se incluye, por lo que respecta a los infantiles, la depresin, pues-
to que se considera que los criterios adultos sirven para ser aplicados a nios, con
la nica salvedad de que uno de sus elementos, la disforia, puede verse sustituida
por la irritabilidad.
- Eje I: Trastornos clnicos. Trastornos que normalmente son diagnosticados pri-
mero en la infancia y la adolescencia: trastornos del aprendizaje, trastornos de
las habilidades motoras, trastornos de la comunicacin, trastornos profundos
del desarrollo, dficit de atencin y problemas de conducta, problemas de ali-
mentacin o comida en la infancia o niez temprana, trastornos de tics, tras-
tornos de la eliminacin y otros trastornos de la niez o adolescencia.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 249
- Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental.
- Eje III: Trastornos con base somtica.
- Eje IV: Problemas psicosociales.
- Eje V: Evaluacin de la actividad global.
En el Eje 1, dedicado a trastornos adultos, aparecen los trastornos de los esta-
dos de nimo, entre los que se incluyen los episodios afectivos (episodio mayor,
episodio manaco, episodio mixto y episodio hipomanaco) y los trastornos depre-
sivos (trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno bipolar). Como
ya se ha dicho, se considera que estos criterios son aplicables a nios.
Criterios diagnsticos para la depresin mayor
a) Presencia de cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo al
menos de dos semanas y que representan un cambio de la situacin previa.
Uno de los cinco sntomas debe ser el 1 o el 2.
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da (en nios puede ser
imtabilidad).
Prdida de inters o disfrute en la mayor parte de las actividades.
Cambio del peso en un 5% en un mes (en nios, comparacin con curvas).
Insomnio o hipersomnia diarios.
Agitacin o enlentecimiento motor observable.
Fatiga o prdida de la energa diana.
Sentimientosyle inutilidad o culpa.
Prdida de-la capacidad de concentracin.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio con o sin planificacin
del mismo.
b) No se cumplen los sntomas de episodio mixto.
c) Los sntomas provocan deterioro social, laboral o social.
d) Los sntomas no son secundarios a una enfermedad o ingestin de droga.
e) Los sntomas no se explican por presencia de duelo y permanecen ms all
de dos meses.
Criterios diagnsticos para el trastorno distmico
a) Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da, la mayora
de los das y durante dos aos (en los nios un ao y con posible sustitucin
por irritabilidad).
b) Presencia de dos o ms de los siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energa o fatiga.
O Ediciones Pirmide
250 Psicopatologa del nitio y del adolescente
4. Baja autoestima.
5. Dificultades de concentracin o toma de decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
c) El sujeto no ha estado sin sntomas durante dos meses. De los criterios A y
B al menos dos aos (un ao en nios y adolescentes).
6) No ha habido ningn episodio de depresin mayor durante los primeros dos
aos (un ao en nios y adolescentes).
e) Nunca ha habido episodios manacos, mixtos, hipomanacos o ciclotmicos.
f) No aparece en el transcurso de un trastorno psictico.
g) Los sntomas no son secundarios a enfermedad ni'abuso de sustancias.
Criterios par la evaluacin de un ,episodio mixto
a) Se cumplen los criterios de un episodio manaco y de depresin mayor ca-
si cada da y durante al menos una semana.
b) La alteracin provoca trastorno laboral, personal y social, puede acompa-
arse de sntomas psicticos y necesitar internamiento.
c) Los sntomas no son secundarios a enfermedad o consumo de drogas.
Estos trastornos pueden presentarse con un trastorno ms reciente manaco o
hipomanaco, depresivo o alternante. Es relativamente poco frecuente en los nios.
Todos ellos pueden ser especificados en la edad de su aparicin, as como en
la gravedad de sus sntomas.
8.6.2. Criterios de la CIE-10
Este sistema clasificatorio (CIE-10, 1992), en lo que se refiere a la depresin, tie-
ne un cierto paralelismo con el anterior, pero no una identidad. El ttulo genrico en
donde se incluyen las depresiones son los trastomos del humor (afectivos), que in-
cluyen: episodio manaco, trastomo bipolar, episodio depresivo, trastorno depresivo re-
currente, trastornos del humor persistentes y otros trastornos del humor. Para que se
puedan establecer comparaciones expondremos el episodio depresivo y la distimia.
Episodio depresivo
G1. Duracin de al menos dos semanas.
G2. Ausencia de sntomas hipomanacos o manacos.
G3. No atribuible a uso de sustancias o a trastorno con base orgnica.
a) Deben estar presentes los sntomas generales.
b) Presencia de al menos dos sntomas de los siguientes:
1. Humor depresivo.
2. Prdida de inters o de disfrute.
3. Prdida de actividad o aumento de la fatiga.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresvos 251
c) Por lo menos cuatro de los siguientes sntomas adicionales:
4. Prdida de la confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de
inferioridad. .
5. Sentimientos de reproche o culpa.
6. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
7. Quejas o disminucin'de la capacidad de concentracin y falta de de-
cisin.
8. Cambios en la actividad psicomotriz, agitacin o inhibicin.
9. Alteraciones del sueo. I
10. Cambios del apetito.
Existe una gradacin posible de leve moderado o grave en funcin del nmero
de sntomas, y tambin un diagnstico de recurrente si al cabo de dos semanas se
pasa y vuelve a aparecer transcurridos seis meses.
Distimia
Se incluye dentro de los trastomos del humor:
a) Presencia de los sntomas durante un perodo de al menos dos aos.
b) Ninguno de los episodios durante los dos aos tiene gravedad y duracin su-
ficientes como para establecer los criterios de trastorno depresivo recurrente.
c ) Al menos deben estar presentes tres o ms de los sntomas siguientes:
Disminucin de la vitalidad o de la actividad.
Insomnio.
Prdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad.
Dificultad para concentrarse.
Llanto fcil.
Prdida del inters o satisfaccin por la actividad sexual u otros placeres.
Sentimientos de desesperanza.
Sentimientos de incapacidad de afrontar las responsabilidades de la vi-
da diaria.
Pesimismo sobre el futuro o pasado.
Aislamiento social.
Menor locuacidad de la habitual.
En la distimia se advierte sobre la conveniencia de anotar la edad de comienzo,
y se hace mencin expresamente de la adolescencia como inicio precoz. Lo que
quiere decir que slo se contemplan como depresiones propiamente infantiles aque-
llas que constan en el apartado de trastomos del nio y del adolescente. En el
apartado de los trastornos disociales y de las emociones mixtas se incluyen el
trastorno disocia1 depresivo y el trastorno de vinculacin reactivo de la infancia.
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252 Psicopatologa del nio y del adolescente
Trastorno disocial depresivo
Debe cumplir los criterios generales de los Trastornos disociales y los de los
Trastornos del humor. Es decir, que el CIE considera que la depresin en la ni-
ez aparece principalmente asociada a trastornos de conducta.
Trastorno reactivo de vinculacin
a) Aparicin antes de los 5 aos.
b) Actitudes sociales contradictorias o ambivalentes.
c) Trastorno emocional manifestado por tristeza, ausencia de respuesta emo-
cional, reacciones de aislamiento, respuestas agresivas al malestar propio o
ajeno e hipervigilancia temerosa.
d) Evidencia de capacidad conservada para la reciprocidad social y de sensi-
bilidad, reflejada por la existencia de elementos de las relaciones sociales
normales cuando el sujeto entra en contacto con adultos sanos.
e) No se cumplen los criterios de los trastornos generalizados del desarrollo.
En este caso se conserva el diagnstico de la depresin anacltica relacionada
con problemas de apego, pero se excluye expresamente la irreversibilidad que
apuntaba Spitz.
Es evidente que los dos sistemas diagnsticos tienen una gran similitud en lo
que se refiere a los trastornos distmicos y la depresin mayor; sin embargo la CIE
incluye dentro de las perturbaciones infantiles dos apartados que sin agotar las po-
sibles formas de depresin infantil focalizan aquellas diferencias que son ms pro-
pias de los nios: la asociacin con trastornos de conducta y la importancia de la
vinculacin en el desencadenamiento de la DI.
Sera til comparar esos criterios pensados para adultos con los que se han ela-
borado expresamente pensando en nios, como son, por ejemplo, los de Weinberg
et al. (1973), quienes destacan los aspectos diferenciales de la DI y han precisado
unas condiciones que ayudan al diagnstico.
8.6.3. Criterios de Weinberg et al. (1973)
a) Disforia e ideas de autoimprecacin (atribucin a uno mismo de cualidades
o rasgos negativos).
b) Al menos dos de los sntomas siguientes:
1. Agresin.
2. Problemas de sueo.
3. Descenso en el rendimiento escolar.
4. Socializacin disminuida.
5. Cambio de actitud hacia la escuela.
6. Quejas somticas.
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* ' Trastornos depresivos 253
7. Falta de energa.
8. Cambios en el apetito.
9. Cambios de peso.
c) Estos sntomas representarn un cambio en la conducta habitual del nio.
d) Los sntomas durarn al menos un mes.
Como se puede observar en estos ltimos criterios, se conservan los de los sis-
temas diagnsticos, pero se aaden los ms especficamente infantiles, como son
los problemas escolares, la agresin y los problemas de socializacin.
Adems de los criterios que ya hemos mencionado, y que jerarquizan la im-
portancia de los sntomas, se ha arbitrado otro sistema que tiene en cuenta los pro-
cesos de interaccin social (aplicable a &jetos por debajo de los 18 aos). Estos
criterios pretenden determinar qu circunstancias sociales estn presentes en las de-
presiones infantiles (Kaslow et al., 1996).
Se exige por lo menos la presencia de uno de estos criterios interactivos para
hacer un diagnstico de DI:
1. Problemas de familia:
- Apego inseguro.
- Baja cohesin o apoyo.
- Maltrato infantil.
- Niveles inadecuados de control familiar.
- Niveles altos de conflicto familiar.
- Dificultades en la regulacin de los afectos.
- Problemas en los patrones de comunicacin.
- Transmisin de cogniciones depresivas.
- Adecuacin precaria entre temperamento y trato.
2. Relaciones con compaeros, maestros y otros adultos significativos:
- Aislamiento social.
- Rechazo.
- Baja autoestima.
- Dificultades en la resolucin de problemas interpersonales.
Adems de los sistemas diagnsticos categoriales, existen los sistemas dimen-
sionales. stos parten de la teora que considera la conducta como un continuo en
el que uno de sus polos representa la conducta anormal. La determinacin de las
perturbaciones se lleva a cabo de una manera emprica, sometiendo a anlisis fac-
torial los datos obtenidos mediante evaluacin de sujetos con listados de conduc-
tas. Los factores o clusters resultantes son considerados como agrupaciones con-
sistentes. En investigacin psicopatolgica infantil son especialmente relevantes los
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254 Psicopatologa del nio y del adolescente
estudios de Achenbach (Achembach y Edelbrock, 1978). En ellos, de una manera
consistente, la conducta infantil se agrupa en dos grandes factores de segundo or-
den: conductas de carcter exteriorizado o problemas de conducta y conductas
de carcter interiorizado o problemas de personalidad. La depresin infantil apa-
rece siempre incluida entre los ltimos.
Lo expuesto hasta aqu permite tener una idea precisa de qu se entiende por
DI y cmo puede enfocarse su diagnstico. Esto no quiere decirque en ocasiones
no se presenten problemas de evaluacin, sobre todo en poblacin adolescente, ya
que puede ocurrir que sujetos con altos niveles de sintomatologa depresiva no
cumplan con los criterios diagnsticos de depresin (Gotlib et al., 1995). Esto es
particularmente frecuente en el caso de las evaluaciones hechas con algunos ins-
trumentos cuyos criterios -o algunos de ellos- estn sobrerrepresentados frente
a otros. Y a la inversa, tambin puederi hallarse nios que aun cumpliendo los cri-
terios diagnsticos no presenten dificultades en el funcionamiento de la vida nor-
mal (Weissman et al., 1990). Todo ello alerta a tener en cuenta esa pluralidad de
elementos a la hora de hacer un diagnstico de depresin infantil o juvenil, que ha
de ser evaluada con diferentes instrumentos, desde distintas perspectivas y a tra-
vs de varias fuentes.
Todos estos criterios guardan una cierta homogeneidad y coherencia, como cabra
esperar de tanto esfuerzo de los expertos en la materia por conseguirlas. Hoy existen
numerosos instrumentos de evaluacin (entrevistas, cuestionarios, inventarios, tests)
que operativizan estos criterios y permiten hacer unos diagnsticos bastante exactos
y con unas garantas cientficas que aseguran su fiabilidad y validez. Revisiones so-
bre este tema pueden encontrarse en Ezpeleta et al. (1988) y Del Barrio (1997).
8.7. Diagnstico diferencial
Se ha subrayado en mltiples ocasiones la idiosincrasia especial de las altera-
ciones del nio, que con frecuencia no son sindrmicas. Pueden aparecer conduc-
tas perturbadas puntuales (enuresis) sin que se d ningn otro tipo de alteracin. Y
por el contrario puede aparecer el solapamiento de varios sndromes. El fenmeno
de la comorbilidad es especialmente frecuente en la psicopatologa infantil.
La comorbilidad entre DI y problemas de conducta es un hecho. De ello ya
hemos hablado anteriormente, pero en este apartado hay que subrayar el espe-
cial peligro que supone confundir una depresin infantil con problemas de con-
ducta tales como oposicin, trastornos disociales, etc ...; baste con repasar la lis-
ta de sntomas conductuales para advertir dicho peligro. Sobre todo cuando es
sobradamente conocido que las conductas exteriorizadas nunca pasan inadverti-
das y s, en cambio, los problemas interiorizados. Cuando un nio presenta pro-
blemas de conducta hay que indagar ms all y comprobar que la depresin est
ausente. La existencia del trastorno disocia1 depresivo del CIE-10 es una buena
muestra de ello.
O Ediciones Pirmide
Trastornos depresivos 255
Otro sndrome infantil que puede llegar a confundirse con una depresin es la
ansiedad de separacin. Cuando los nios que la padecen estn lejos de su madre
pueden tener un comportamiento muy similar al de un nio deprimido. Sin em-
bargo, la nota diferencial es que el nio deprimido est triste y decado en presen-
cia de la madre, mientras que aquel que padece una ansiedad de separacin no pre-
senta estos sntomas.
Por otro lado estn todas las psicosis que aparecen asociadas a sintomatologa
depresiva. En el caso en que estn presentes los criterios exigibles para un diag-
nstico de psicosis (ideas delirantes, alucinaciones), la depresin deja de ser un
diagnstico posible, puesto que prevalece el de esquizofrenia, aunque se den to-
dos los sntomas de humor negativo.
I
< \
8.8. Conclusiones
A travs de todo lo expuesto hemos podido contemplar que, a pesar de lo re-
ciente de la configuracin del concepto de DI, existe un cuerpo de investigacin
copiosa que ha llegado a establecer de una manera rigurosa que:
- La DI existe.
- Es relativamente frecuente, sobre todo en los pases desarrollados.
- Tiene una cierta similitud con la depresin adulta, aunque conserva unas ca-
ractersticas diferenciales ligadas fundamentalmente a la naturaleza evolu-
tiva del nio.
- Es un trastorno estable y no una alteracin transitoria.
- Su origen puede fundarse en elementos fsicos, personales y sociales com-
templados desde una perspectiva evolutiva.
- Son especialmente relevantes en su aparicin las condiciones biolgicas, la
madre, los acontecimientos vitales, las habilidades sociales, el apoyo y las
distorsiones cognitivas.
- Su diagnstico es posible a travs de unos criterios perfectamente consen-
suados y unos instrumentos que han mostrado su adecuacin psicomtrica.
Es evidente que al hilo de estos factores de riesgo se pueden inferir, y de hecho
as ocurre, unos factores amortiguadores que preservan al nio de la depresin. Ta-
les son: la comunicacin afectiva, el apoyo social, el desarrollo de las propias com-
petencias y el eficaz aprendizaje de estrategias de afrontamiento. Esto permite al
nio manejar la situacin en la que le toca vivir, aunque posea una estructura de
personalidad vulnerable y est sometido a estrs ambiental.
Para tratar de aunar la informacin contenida tanto en los criterios como en las
descripciones de sntomas, se podra tal vez llegar a establecer una definicin de
la DI. A nuestro juicio, tal definicin habra de incluir los elementos siguientes:
Cambio persistente en la conducta de un nio consistente en un descenso de su
O Ediciones Pirmide
256 Psicopatologa del niiio y del adolescente
capacidad de disfrutar de los acontecimientos, de comunicar con los dems y ren-
dir en sus reas de competencia en relacin con sus posibilidades, y que se acom-
paa adems de acciones de protesta plural. Un buen diagnstico de la DI habra
de tener en cuenta todas estas dimensiones.
v
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9 Esquizofrenia infantil
REMEDIOS GONZLEZ
SlLVlA SlFRE
GEMMA BENAVIDES
ANA JOS CALVO
6
9.1. Introduccin
Para referirse a la psicosis infantil se han empleado distintos trminos y moda-
lidades, tales como pseudopsicosis, psicosis incipiente o psicosis borderline,
abarcando con ellos una amplia gama de enfermedades mentales. Esta variedad de
trminos denota el desconocimiento que sobre la psicosis y, en particular, sobre la
esquizofrenia ha existido hasta pocas recientes. La concepcin actual de los tras-
tomos psicticos ha permitido aclarar las diferencias existentes entre las distintas
tipologas del trastorno, lo cual ha facilitado su comprensin y la ampliacin de los
conocimientos sobre su etiologa, caractersticas, curso, pronstico y tratamiento.
Los trastornos esquizofrnicos tienen importantes repercusiones, no slo por su
impacto en las personas afectadas y en su entorno familiar y social, sino tambin
por las necesidades planteadas en los servicios sanitarios y los costes econmicos
asociados. Tanto es as que los gastos ocasionados por este trastorno son similares
a los producidos por el tratamiento del cncer (Keith et al., 1991).
Cuando la esquizofrenia aparece en las primeras etapas de la vida, los efectos
negativos de la misma se ven en gran medida acentuados, ya que bloquean el de-
sarrollo del nio en sus diferentes facetas. De ah la importancia de continuar in-
vestigando sobre este trastorno, con la finalidad de que en aos prximos los co-
nocimientos con los que ahora se cuenta sean slo una primera aproximacin a la
esquizofrenia infantil.
Se comenzar la exposicin del presente captulo con un breve resumen hist-
rico de lo que se entiende por psicosis infantil y su evolucin hacia el trmino
de esquizofrenia. Seguidamente se tratar la epidemiologa, la etiologa y la des-
cripcin de las manifestaciones clnicas de la esquizofrenia infantil. Asimismo, se
hablar de forma sintetizada sobre las etapas evolutivas, el curso y el diagnstico
del trastorno a partir de los sistemas de clasificacin psiquitricos actuales. Por 1-
timo, se tratarn las manifestaciones que permiten el diagnstico diferencial entre
esquizofrenia y autismo infantil, trastorno este ltimo que se desarrollar con ma-
yor profundidad en el siguiente captulo.
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264 Psicopatologa del nio y del adolescente
9.2. Perspectiva histrica
El estudio de los trastornos mentales en el nio tard en iniciarse debido, en
parte, a la resistencia a admitir desrdenes psicticos en la infancia. Han tenido
que pasar varios siglos hasta llegar a la concepcin que del trmino esquizofre-
nia en la actualidad existe. A lo largo de este apartado se ofrecer una exposicin
de la evolucin histrica en el estudio de las psicosis infantiles, haciendo hincapi
en la esquizofrenia infantil.
El recorrido histrico en el estudio de las enfermedades mentales nos lleva a
reconocer el siglo XIX como un momento clave para el desarrollo del concepto de
esquizofrenia (Bemos, 1988). En 1850, More1 introduce el trmino de demencia
precoz para referirse a un deterioro progresivo que evoluciona rpidamente en las
personas jvenes. Por su parte, en 1863 KAhlbaum denomina catatonia al trastor-
no caracterizado por alteraciones en el tono muscular debido a la adopcin de pos-
turas bizarras como consecuencia de una alteracin cerebral. Aos ms tarde, Hecker
y Christian describen lo que se conoce como hebefrenia, trastorno de comienzo en
la pubertad y caracterizado por episodios de melancola, mana y confusin.
En 1891, Bleuler cambia el trmino y el concepto de demencia precoz por el
de esquizofrenia, sealando que la edad de comienzo no siempre es precoz y que
el trastorno no siempre degenera en demencia. Este autor es uno de los primeros
en plantear que, si bien la esquizofrenia parece tener una base orgnica, es impor-
tante estudiar sus componentes psicolgicos, concretamente las experiencias vitales
del paciente. Divide los sntomas de la esquizofrenia en primarios y secundarios, y
su sistema de diagnstico tuvo una gran repercusin en los psiquiatras americanos
de la poca. Sin embargo, la interpretacin de estos criterios diagnsticos fue muy
laxa, hasta el punto de que la presencia de una nica caracterstica bsica era su-
ficiente para realizar un diagnstico de esquizofrenia. Por otro lado, en el campo
de la investigacin el sistema propuesto por Bleuler no mostraba tener niveles de
fiabilidad aceptables. Tanto es as que slo uno de los sntomas bsicos propues-
tos por l est presente en el DSM-111.
Posteriormente, Kraepelin, en 1899 (1971), incluye dentro del trastorno de es-
quizofrenia tres categoras: hebefrnica, catatnica y paranoide, y basa su etiolo-
ga en un deterioro orgnico irreversible, sin considerar los aspectos psicolgicos
del trastorno.
Schneider (1957), no estando de acuerdo con los sntomas bsicos propuestos
por Bleuler, plante la existencia de dos tipos de sntomas. Por un lado, los snto-
mas de primer rango, referidos a alteraciones de la sensacin, percepcin, pensa-
miento, instintos, afecto y volicin, conocidos hoy en da como signos positivos
de la esquizofrenia. Por otro lado, estaran los sntomas de segundo rango o com-
plementarios. Su planteamiento ha tenido una gran influencia en la formulacin de
los criterios diagnsticos para la esquizofrenia de la CIE-9 y del DSM-111.
Aunque Kraepelin y Bleuler (1850) admitieron que algunos de sus enfermos lo
eran desde la niez, no llegaron a describir una forma particular de desrdenes en
O Ediciones P i i d e
Esquizofrenia infantil 265
la infancia. Los primeros estudios descriptivos y epidemiolgicos de la esquizo-
frenia infantil aparecieron en tomo a los aos 30 (Cantor, 1988). Soukarewa (1932)
y otros publicaron un gran nmero de casos de esquizofrenia prepuberal, y en 1933
los trabajos de Potter con nios psicticos introducen por primera vez el concep-
to de esquizofrenia infantil. Posteriormente, a partir de 1937, Lutz (1937), Despert
(1940), Bradley (1947) y Bender (1947) intentaron describir en sus trabajos el cua-
dro clnico evolutivo de dicho trastorno como un proceso a travs del cual se pro-
duce una prdida de contacto afectivo con la realidad, estando determinado por una
forma de pensar autista, regresiva y disociativa.
El problema nosogrfico de la psicosis del nio y de sus 4mites ha seguido dan-
do lugar a diversas posturas. Durante muchos aos, hasta que Kanner describi el
autismo (1943), se utiliz el trmino de esquizofrenia infantil descrito anterior-
mente. Ahora bien, la mayora de los Gabajos posteriores incluan la esquizofre-
nia dentro de la psicosis infantil, utilizando similares criterios diagnsticos para am-
bas patologas. De ah que lo expuesto acerca de la evolucin en la esquizofrenia
infantil incluya un recomdo histrico de la psicosis infantil.
En 1957, Heuyer emple el trmino de psicosis del nio para referirse a una
psicosis crnica no demencia1 primitivamente, caracterizada por una prdida de
contacto con la realidad y por la constitucin de una organizacin autista, marcada
por fenmenos especficos de regresin y traducida por la disociacin. Investiga-
dores franceses (Diatkine, Stein y Kalmanson, 1959; Mises, 1969, etc.), dentro de
la psicosis infantil, diferenciaron entre psicosis precoz y psicosis ms tarda.
Posteriormente, en una reunin britnica de trabajo (British Working Party,
1961), se definieron un cierto nmero de criterios que deban tenerse en cuenta a
la hora de establecer un cuadro de psicosis infantil:
- Alteracin importante y sostenida de las relaciones emotivas con los dems.
- Desconocimiento manifiesto de la identidad propia, teniendo en cuenta la
edad del sujeto.
- Preocupacin patolgica por objetos particulares o algunas de sus caracte-
rsticas, sin ninguna relacin con el uso convencional de los mismos.
- Resistencia a los cambios del entorno, luchando por mantenerlo constante.
- Experiencia perceptiva anormal (en ausencia de anormalidad extema detectable).
- Lenguaje perdido, nunca adquirido o sin desarrollarse ms all de un cier-
to nivel, que corresponde siempre al de una edad inferior.
- Deformacin de los comportamientos motores.
- Fondo de retraso sobre el que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales
o de habilidad manual prximas a las normales o incluso excepcionales.
Posteriormente, dichos criterios seran criticados por Creak (1964), Rutter (1967,
1971) y Kolvin (1971) debido a su ambigedad y diferencias en la interpretacin.
Segn Rutter, nicamente dos tems estaban presentes en todos los nios psicti-
cos: las relaciones interpersonales anormales y el retraso en el lenguaje.
O Ediciones Pirimide
266 Psicopatologa del nio y del adolescente
Por su parte, los autores americanos utilizaron el trmino de psicosis en la in-
fancia (desde las ms precoces a las ms tardas) a partir de las recomendaciones
de la American Psychiatric Association on Diagnostic Classification in Child Psy-
chiatry. Por el contrario, la 2.Qdicin del Manual Diagnstico y Estadstico (1968)
recomendaba el trmino de esquizofrenia en-la infancia. Algunos autores como
Goldfarb (1969) y Bender (1971) utilizaron tambin el trmino de esquizofrenia
en la infancia de una manera considerada como demasiado extensiva.
Partiendo de los estudios de Eisenberg (1957), Anthony (1958) y Rimland
(1964) sobre los distintos subtipos de psicosis infantiles, Rutter (1967) lleg a la
conclusin de que la distincin ms clara en las psicosis infantiles era la realizada
entre el sndrome de Kanner, que comienza durante los primeros aos, y los tras-
tomos que aparecen ms tardamente (similares a la esquizofrenia del adulto). Ade-
ms de la edad de comienzo. otras diferencias se centraban en:
- El bajo porcentaje de esquizofrenia en el parentesco de los nios que tie-
nen una psicosis de comienzo precoz, comparado con la elevada incidencia
en las familias de nios esquizofrnicos de comienzo tardo.
- El nivel socioeconmico elevado de los padres de nios con comienzo pre-
coz, a diferencia del nivel ms modesto de los padres de los nios esquizo-
frnicos con comienzo tardo.
- Diferencias en el modelo de las funciones cognoscitivas.
- Diferencias en la evolucin respecto al desarrollo de alucinaciones y deli-
rios en el nio esquizofrnico, mientras que en el nio con psicosis de co-
mienzo precoz se desarrollan muy raramente.
Kolvin (1971) aporta criterios similares a los de Rutter. Por su parte, Mises y
Moniot (1970) distinguen las psicosis precoces (psicosis autistas, psicosis de ex-
presin deficitaria, distorsiones psicticas de la personalidad), las psicosis del pe-
rodo de latencia y las psicosis agudas.
A partir de lo expuesto, se puede comprobar que no ha existido acuerdo en cuan-
to a la clasificacin y criterios diagnsticos de las psicosis infantiles. Actualmente,
como ya seal Ajuriaguerra (1983), se emplea mucho menos el trmino de esqui-
zofrenia para los sndromes precoces, y se reconoce el autismo de Kanner como una
forma poco usual de psicosis con un comienzo muy precoz. Asimismo, la mayora de
los autores consideran que las psicosis infantiles ms tardas presentan caractersticas
clnicas similares a las de la esquizofrenia del adulto.
9.3. Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos sobre la esquizofrenia continan siendo limitados y
confusos, debido a la baja frecuencia de este trastorno en nios y adolescentes y a
la existencia de grandes dificultades en su clasificacin y diagnstico (Wicks-Nel-
son e Israel, 1997).
O Ediciones Pirmide
Esquizofrenia infantil 267
La prevalencia de la esquizofrenia parece estar relacionada con la edad. As,
su manifestacin es extremadamente baja antes de los 5 6 aos. Tpicamente,
es extrao su inicio anterior a la adolescencia, aunque se han referido casos de
aparicin del trastorno a la edad de 4 5 aos (APA, 1994). Por otro lado, se ha
estimado que menos del 20% de los casos aparecen antes de los 10 aos de edad
(McKenna et al., 1994).
Aunque sigue siendo baja, la prevalencia del trastorno va aumentando con los
aos durante la niez, teniendo un incremento mayor en el perodo de la adoles-
cencia, hasta alcanzar el ndice del 1% propio de la edad adulta (McClellan y
Weny, 1994; Volkmar, 1996). En este sentido, se habla deyna mayor incidencia
del trastorno en la adolescencia media y tarda, cifrndose la edad de 17 aos co-
mo la de mayor riesgo (Agero, 1995).
Respecto a los sntomas caractersticos de la esquizofrenia infantil, stos son
comparables a los de la esquizofrenia en la vida adulta. Sin embargo, los desrde-
nes emocionales y los desrdenes de conducta son ms frecuentes en los pacien-
tes ms jvenes, especialmente en los varones (Hafner y Nowotny, 1995).
En cuanto al sexo, se cita con mayor frecuencia al sexo masculino, de for-
ma que parece que exista una mayor prevalencia del trastorno en los varones
(62% en varones y 48% en mujeres). Respecto a la edad. de inicio por sexos,
algunos estudios indican que en los varones existe una mayor precocidad del
inicio del trastorno en edades anteriores a los 25 aos (tres o cuatro aos ms
temprana en varones) (Agero, 1995). No obstante, algunos estudios confirman
que esta diferencia entre sexos parece desaparecer en la pubertad (Green et al.,
1992; McClellan y Werry, 1994), mientras que otros no encuentran diferencias
entre adolescentes varones y mujeres en cuanto a la edad de inicio (Blanz
et al., 1994; Lewine, 1994).
Respecto a la clase social, algunos estudios como el de Volkmar (1991) indi-
can que pueden producirse unas tasas de esquizofrenia infantil ms altas en las fa-
milias con una educacin y un xito profesional menores. Sin embargo, los datos
referentes a la clase social son confusos, y puede que estn sesgados debido a su
fuerte dependencia de las muestras de hospitales (Weny, 1992).
En definitiva, podra decirse que si bien se observan tendencias generales en
relacin a la epidemiologa del trastorno, su variabilidad en relacin a la edad, el
sexo y el estatus social no permiten llegar a estndares aplicables por igual a to-
dos los casos.
9.4. Etiologa
El origen de la esquizofrenia infantil se ha abordado desde diferentes marcos
tericos, no presentando ninguno de ellos datos concluyentes que definan sus cau-
sas. A continuacin se exponen las caractersticas de estas aproximaciones teri-
cas, as como las hiptesis explicativas de las mismas.
O' Ediciones Piramide
268 Psicopatologa del niiio y del adolescente
9.4.1. Modelos explicativos de la esquizofrenia
En la actualidad se han descrito un gran nmero de modelos explicativos de la
esquizofrenia, siendo los ms relevantes los que proponen una aproximacin mul-
ticausal. Sin embargo, a pesar de que todos ellos tienen una base terica definida
en la cual apoyarse, no especifican claramente dnde, cundo y cmo surgen las
disfunciones que acompaan a la esquizofrenia.
A continuacin se presentan las diferentes aproximaciones propuestas por los
principales modelos explicativos de la esquizofrenia, a saber, el modelo psicodi-
nmico, el sistmico familiar, el gentico y el de diatesis-estrs:
w
- Modelo psicodinmico. Este modelo incluye a su vez dos modelos bsicos
explicativos, centrados ms en cmo se desarrolla la esquizofrenia que en
el porqu. Ninguno de ellos llegB a ser individualista, pudiendo compati-
bilizarse con el resto de modelos. El primero lo constituye el modelo de
dficit, en el que se plantea la carencia de la capacidad cognitiva e inte-
gradora del nio preesquizofrnico, lo que le impedir internalizar sus
experiencias con la madre, ocasionndole una constante inestabilidad
que llegar a manifestarse en las etapas crticas del desarrollo (Vallejo,
1992). El otro se denomina modelo de conflicto, referido al conflicto in-
trapsquico, precoz y grave que acompaa a la esquizofrenia (Paniagua,
1980). La interpretacin que Freud supona respecto a este conflicto se
centra en la existencia de un dficit madurativo, observable en una posible
fijacin durante la etapa autoertica o en la regresin a dicha etapa. Si-
guiendo el modelo, podra ocurrir que el nio no lograra superar las an-
gustias al ser incapaz de introyectar los objetos buenos o bien al no con-
seguir aprender a distinguir gradualmente ias sensaciones procedentes de
su cuerpo y las producidas por otras personas. A consecuencia de todo ello
el nio poda desarrollar las alucinaciones propias de la esquizofrenia.
- Modelo sistmico familiar. En ciertos estudios sobre los estados psicticos,
incluida la esquizofrenia, se ha dado mucha importancia al papel de la co-
municacin y los conflictos familiares; de ah que desde la perspectiva sist-
mica se hayan aportado hiptesis que aumentan nuestro conocimiento sobre
esta patologa. Desde este modelo se entiende que la familia es un sistema
homeosttico interactivo circular, en el cual el sistema es ms que la suma
de sus partes (Bateson et al., 1956). En este sentido, todos los miembros de
la familia interactan y se influencian entre s, de manera que cualquier cam-
bio en uno de sus componentes puede amenazar el equilibrio del sistema fa-
miliar. Se considera que la comunicacin dentro de este sistema comienza a
romperse cuando aparecen las primeras manifestaciones de la esquizofrenia
en el nio o adolescente (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986), lo cual
dar lugar al inicio de una dinmica de desequilibrio que acentuar la seve-
ridad del trastorno. Sin embargo, debido a su carcter circular, resulta dif-
cil detectar si la aparicin del trastorno ha dado lugar al desajuste del sis-
O Ediciones Pirmide
Esquizofrenia infantil 269
tema o si, por el contrario, ha sido la dinmica familiar la que ha contribuido
a la aparicin del trastorno esquizofrnico en el nio.
- Modelo gentico. Los estudios genticos analizan el modo de transmisin
gentica, y, aunque no se han identificado genes especficos (Gottesman,
1991), se apoya la idea de una herencia polignica que interacta con fac-
tores sociales o con otras variables del entorno. Por tanto, la herencia por
s sola no tiene suficiente peso. Para llegar a este punto, los modelos mo-
nognicos y polignicos valoran los posibles pasos de la transmisin gen-
tica capaces de provocar esquizofrenia en los sujetos. Por una parte, se es-
tudia la intervencin de un solo locus de un par de genes, de manera que el
desarrollo del trastorno depender de que el gen dominante sea el portador
de la esquizofrenia o de que en la familia exista la constitucin gentica re-
lacionada con el trastorno (modelti monognico). Por otra parte, se sugiere
la posibilidad de varios genes en localizaciones especficas, que interactan
para provocar el trastorno (modelo polignico) (Sarason y Sarason, 1996).
En la actualidad priman los modelos polignicos multifactoriales, que su-
ponen la existencia de una cantidad de genes intercambiables con efectos
aditivos (McGue y Gottesman, 1989). Estos modelos se sustentan en tcni-
cas de investigacin gentica molecular, pioneras en el estudio de las va-
riaciones de la secuencia del ADN y de la localizacin de los genes.
- Modelo de diatesis-estrs. La palabra diatesis se traduce por predis-
posicin, con lo que el presente modelo parte de la base de que la es-
quizofrenia es el resultado de la vulnerabilidad gentica del organismo y
su interaccin con estresores psicolgicos externos de muy diversa ndo-
le (acontecimientos vitales negativos, dinmica familiar) que pueden acu-
mularse. Ambos factores pueden estar implicados en diferentes grados y te-
ner consecuencias distintas. De ah que la esquizofrenia pueda consistir en
varios trastornos afines con etiologas distintas y a menudo complejas. Es-
te modelo puede aplicarse a diversos trastornos, pero en el caso de la es-
quizofrenia se corrobora con mayor claridad (Zubin, Magaziner y Steinha-
mer, 1983). La vulnerabilidad gentica es responsable tanto de la herencia
como de los factores fsicos pre y postnatales; todos ellos interaccionan con
el ambiente, los sucesos de la vida y las habilidades de afrontamiento de la
persona. Si la combinacin excede unos lmites, es posible el desarrollo
posterior de la esquizofrenia. En la tabla 9.1 se presentan ms detalladamente
algunos indicadores de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno esqui-
zofrnico.
La informacin que se obtiene de los estudios longitudinales de alto ries-
go de hijos con algn padre esquizofrnico son tiles para analizar los in-
dicadores causales de la esquizofrenia. La existencia de un indicador tem-
prano podra mostrar vulnerabilidad alta, siendo fundamental para valorar
un tratamiento precoz y ms oportuno en dichos casos (Garmezy y Devine,
1984; Wynne, Cole y Perkins, 1987).
O Ediciones Pirmide
270 Psicopatologa del nio y del adolescente
TABLA 9.1
Indicadores de alto riesgo de esquizofrenia (Watr, 1984)
- Problemas al nacer: Bajo peso al nacer y dificultad para nacer.
- Lazos emocionales pobres: Falta de relacin estrecha con la madre durante los tres
primeros aos.
- Mala coordinacin motora en la infancia.
- Separacin de los padres: Criado en una institucin o en un hogar adoptivo.
- Dficits intelectuales: Bajo desempeo en pruebas de inteligencia, sobre todo en las
habilidades verbales.
- Dficits cognoscitivos: Distraccin y problemas para centiar la atencin.
- Djicits sociales: Comportamiento agresivo, enojo.
- Confusin y hostilidad en la comunicacin entre padres e hijos.
$.
En conclusin, podra afirmarse que la gentica representa el soporte
a travs del cual se heredan ciertas disposiciones o tendencias que permiten
una mayor diatesis al estrs. Todos los estudios longitudinales realizados so-
bre poblaciones de alto riesgo aportm'an informacin e indicadores de vul-
nerabilidad, que confirmaran el papel de la herencia en el desarrollo del
trastorno esquizofrnico.
A continuacin se detallan los principales factores que, en la actualidad, pare-
cen explicar el origen y la evolucin de la esquizofrenia.
9.4.2. Etiologa de la esquizofrenia
Teniendo en cuenta la diversidad de modelos, resulta complicado intentar ex-
plicar las posibles causas de la esquizofrenia, partiendo de la base de que sta no
se corresponder con una nica causa. Son muchos los campos desde los que se
aborda su estudio, y se ha pretendido presentar, tras una breve sntesis, las aproxi-
maciones ms actuales respecto a su etiologa.
Al margen de los modelos explicativos citados previamente, nos centraremos
ahora en el estudio de los principales factores implicados en el origen y desarro-
llo de un trastorno esquizofrnico. stos aparecen detallados a continuacin, dis-
tribuidos en tres apartados: hiptesis biolgicas, hiptesis genticas y factores so-
ciales y psicolgicos.
9.4.2.1 . Hiptesis biolgicas
Los conocimientos en esta rea vienen determinados por diferentes estudios bio-
qumicos, neuroanatmicos y neurofisiolgicos. Cabe sealar que entre los traba-
jos bioqumicos dedicados a la esquizofrenia, la hiptesis dopaminrgica parece
ser la ms documentada. Ahora bien, los resultados hasta ahora obtenidos son par-
ciales, demasiado como para probar cualquier teora.
Se ha observado que las manifestaciones clnicas del nio esquizofrnico estn
relacionadas con la disfuncin del sistema nervioso, incluyendo retardo motor,
O Ediciones Pirmide
Esquizofrenia infantil 271
problemas de coordinacin, desviaciones perceptuales y otros signos neurolgicos
dbiles (Cantor, 1988; Fish, 1984; Goldfarb, 1970). La presencia de pensamiento
desordenado es propia de muchos trastornos, pero en un grado ms elevado al nor-
mal esta manifestacin puede ser un signo de vulnerabilidad a la esquizofrenia (Par-
nas et al., 1982). Igualmente, el pensamiento que se intenta transmitir es tan com-
plejo que hace que su expresin a travs del lenguaje resulte muy dificultosa.
Bender (1 97 1) defendi la existencia de un dficit biolgico central observable
segn la etapa evolutiva del nio, en un desarrollo lento y desigual de todas las
reas del sistema nervioso. Por otra parte, en los adolescentes psicticos aparece
una correlacin entre el grado de los trastornos del sistema nervioso central (sig-
nos neurolgicos menores, trastornos de la integracin intersensorial audiovisual,
etctera) y la gravedad de los trastornos,psicticos (Marcelli, Braconnier y Aju-
riaguerra, 1986; Haier et al., 1980).
Asarnow (1994) ha puesto de manifiesto que, cuando los sujetos esquizofrnicos
son sometidos a estudios de rendimiento a travs de tests neuropsicolgicos y medi-
das neurofisiolgicas, stos presentan dficits en la atencin, en los tiempos de reac-
cin (son ms lentos), en el seguimiento visual y en la realizacin de tareas cognitivas.
As, estos sujetos dedican slo parte de sus recursos a la tarea que han de realizar, y el
resto de su atencin se desva hacia situaciones irrelevantes, por lo que son incapaces
de concentrarse en lo que resulta necesario (Grillon et al., 1990). Todos estos dficits
que implican procesos cognitivos controlados y que requieren esfuerzo o capacidad
atencional (Hasher y Zacks, 1979) son ms aparentes durante la fase aguda del tras-
tomo y suponen un indicador ms de vulnerabilidad a la esquizofrenia.
En cuanto a las anomalas estructurales en el cerebro, lo ms habitual tras utilizar
cualquier tipo de tcnica es describir una dilatacin ventricular que sugiere la exis-
tencia de un menor desarrollo o de una menor cantidad de tejido (Peterson, 1995).
Los ventrculos cerebrales son las cavidades que contienen lquido cerebroespinal, pe-
ro los investigadores estn ms interesados en los cambios que se producen sobre los
tejidos adyacentes que en el tamao de dichos ventrculos. Estas anomalas se asocian
con los sntomas negativos de la esquizofrenia y con un mal pronstico (Andreasen et
al., 1990). Tambin aparece en otros casos o trastornos, y slo en una tercera parte de
las personas con esquizofrenia (Raz y Raz, 1990), de modo que posiblemente se trate
de un indicador ms de alto riesgo para un trastorno psictico en general.
Por otro lado, mediante la aplicacin de tests neuropsicolgicos y tomografa
por emisin de positrones (PET) para registrar la actividad cerebral de las clulas
se han encontrado anomalas en la zona prefrontal o lmbica (Davidson y Neale,
1996; Heinrichs, 1993). Los resultados observados con el PET indican un nivel de
metabolismo ms bajo en los lbulos frontal y temporal del cerebro, y un flujo ms
elevado en la base del crneo (Sarason y Sarason, 1996).
Los datos respecto a la actividad cerebral evaluada a travs de EEG, explora-
ciones de flujo sanguneo y estudio de la actividad de las ondas cerebrales y de
consumo de glucosa informan sobre la baja actividad del rea prefrontal en los su-
jetos esquizofrnicos.
O Ediciones Pirmide
272 Psicopatologa del nifio y del adolescente
1
Por otra parte, tambin interesa la respuesta del sistema nervioso autnomo.
Parece ser que el exceso o falta de actividad de este sistema se relaciona con los
sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. El deterioro del hipotlamo
anterior sera el responsable de reducir la actividad y, por tanto, de contribuir a
los sntomas negativos. Sin embargo, no hay que olvidar que cstos cambios son
un indicador ms de vulnerabilidad gentica y no causa directa de la esquizofre-
nia (Cannon, Mednick y Parnas, 1990).
Algunos estudios muestran un exceso de dopamina en ciertas sinapsis del cere-
bro (Fowles, 1992). En la actualidad, dicho fenmeno se explicara por una mayor
actividad de las neuronas receptoras, debido a una hipersensibilidad de los recep
tores o a un aumento de su nmero (Reynolds, 1989). La esquizofrenia podra, pues,
comportar una hiperactividad doparninrgica, siendo de gran inters las modula-
ciones de sensibilidad de los receptores dopaminrgicos (Costentin, 1981). A pesar
de los numerosos datos que apoyan esta hiptesis, todava queda mucho por inves-
tigar desde el punto de vista bioqumico en relacin al fenmeno responsable y a
su localizacin en el cerebro.
9.4.2.2. Hiptesis genticas
I
Son numerosas las pruebas acerca de la vulnerabilidad gentica a la esquizo-
frenia. Las investigaciones en este mbito se llevan a cabo por medio de estudios
familiares, de gemelos, de adopcin y de las circunstancias que han rodeado el em-
barazo y el parto. Es conocido que el riesgo de desarrollar un trastorno esquizo-
frnico se correlaciona en gran medida con la proporcin de genes que se com-
parte con un miembro de la familia afectado (Gottesman, 1991). Pero no hay que
olvidar que tambin intervienen otros factores que podran explicar la razn por la
cual dos gemelos con genes idnticos slo tienen una probabilidad que ronda el
50% de padecer la enfermedad, en lugar de un 100%, como cabra esperar. A con-
tinuacin se exponen las aportaciones ms relevantes de los estudios citados.
- Estudios de la familia. Este tipo de trabajos se centran en el estudio de fa-
milias en las que uno o ambos padres manifiestan este trastorno, as como
en el anlisis del rbol genealgico de varias generaciones. Desde este plan-
teamiento, el riesgo mximo estimado de desarrollar la enfermedad en la
edad adulta ronda el 47% para los hijos de ambos padres esquizofrnicos y
el 17% para los de un solo miembro afectado, aparte de tener un riesgo su-
perior al promedio de desarrollar algn otro trastorno psiquitrico si no han
presentado esquizofrenia (Gottesman, 1991). Por otro lado, alrededor de un
10% de padres de nios esquizofrnicos presenta este trastorno, mientras
que en la poblacin general ronda el 1% (Volkmar, 1991). Tambin cabe
hablar de altas tasas entre los parientes de los nios con este trastorno, con-
cluyendo que existe un mayor riesgo de padecer esquizofrenia a medida que
la relacin gentica con esquizofrnicos sea ms estrecha.
O Ediciones Pirmide f'
Esquizofrenia infantil 273
Dentro de estos estudios de la familia tambin se ha obtenido informacin
sobre cmo funcionan los mecanismos hereditarios, partiendo de dos puntos:
la relacin directa causa-efecto entre genes y trastornos (especificidad gen-
tica) y la posible relacin entre la esquizofrenia y otros trastornos asociados
que pueden ser genticamente similares (Sarason y Sarason, 1996). Ahora
bien, respecto a la esquizofrenia, los factores genticos s que parecen pre-
sentar especificidad (Gotterman et al., 1987), aunque algunos hallazgos de
trastornos psicticos entre familiares de esquizofrnicos nos hacen pensar en
la presencia de una base gentica comn entre todos ellos. Es decir, que el
eventual factor gentico que predispone a la esquizofrenia no predispone, sin
duda, nicamente a sta (Marcelli, Braconnier y Ajuriaguerra, 1986).
- Estudios con gemelos. En todos los estudios de esta ndole se han obtenido
resultados semejantes. En ellos se"conc1uye que, en hermanos gemelos, la
probabilidad de que desarrollen un trastorno esquizofrnico es mayor entre
monocigticos (con una herencia idntica) que entre gemelos dicigticos,
pero esta probabilidad slo puede alcanzar el 50%. Por tanto, existen varia-
bles ambientales que interactan, entre las que destacan el ambiente anterior
al nacimiento, el bajo peso corporal o el dao cerebral en aquel gemelo con
esquizofrenia (Stabenau y Pollin, 1967).
- Estudios de adopcin. Estos estudios tambin apoyan la hiptesis de la
transmisin gentica (Tienari et al., 1990), al tiempo que demuestran el pa-
pel del ambiente. Varan en funcin de centrar el estudio sobre los padres
adoptivos conlsin esquizofrenia o los padres biolgicos conlsin la presencia
del trastorno, a partir de registros mdicos o de observaciones a lo largo de
un perodo de varios aos. En cualquiera de los casos, segn esta lnea de
investigacin, los nios de padres biolgicos con esquizofrenia tienen alta
probabilidad de contraer la enfermedad (Rosenthal et al., 1975), as como
otro trastorno psictico asociado (Kety et al., 1978), mientras que en el ca-
so de padres adoptivos esquizofrnicos, el nio tiene la misma probabilidad
que cualquier persona que no es vulnerable a ella. Ahora bien, los factores
ambientales asociados a esta condicin s que pueden aumentar dicho ries-
go (Wender et al., 1974).
- Embarazo y parto. Las complicaciones en el embarazo y parto explican un
gran nmero de casos de esquizofrenia en la niez y en la vida adulta (Can-
non et al., 1993; Rieder, Broman y Rosenthal, 1977). Las complicaciones
podran deberse a mltiples causas (como por ejemplo una gripe que la ma-
dre pueda sufrir durante el segundo trimestre del embarazo), que pueden ac-
tuar por s solas o constituirse como precipitantes en personas vulnerables
(Neutcherlein, 1986). As, Cannon et al. (1993) plantean que tanto este ti-
po de causas como los factores genticos pueden actuar tanto de forma in-
dependiente como conjunta para causar el trastorno. Con todo, el origen ge-
ntico es, por tanto, una hiptesis probable, pero ni nica ni segura en sus
modalidades (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987).
O Ediciones Pirmide
274 Psicopatologa del nio y del adolescente
9.4.2.3. Factores sociales y psicolgicos
Los acontecimientos vitales experimentados por la persona, la calidad del apo-
yo social, el nivel socioeconmico y las caractersticas de la familia son proba-
blemente los factores ms estudiados dentro de esta categora (Fowles, 1992).
Respecto a los acontecimientos vitales, en algunos estudios se ha observado un
incremento de experiencias negativas en las semanas previas al inicio de los sn-
tomas (Fowles, 1992), si bien es probable que su accin se d en combinacin con
otros factores (Gottesman, 1991). Si durante los primeros aos de vida el nio ha
tenido relaciones interpersonales negativas, pueden aparecer dificultades posterio-
res en sus relaciones con los otros, lo cual mermar en gran medida la cantidad y
calidad del apoyo social que reciba. Esta situacin estresante en nios vulnerables
genticamente puede conllevar una mayof probabilidad de desarrollar el trastorno.
Por otro lado, cuanto ms bajo sea el nivel socioeconmico de la persona, ms
aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno esquizofrnico. Esto es as bien por-
que la persona desarrolla escasas habilidades de afrontamiento debido a las con-
diciones adversas de la vida a las que se ve sometido, bien porque esta situacin
econmica concreta genera otros problemas, tales como el aumento de estrs, de
la criminalidad, o la falta de vivienda, todo lo cual redundara en una mayor vul-
nerabilidad a desarrollar el trastorno (Sarason y Sarason, 1996).
En relacin a la dinmica familiar, los trabajos se han centrado, entre otras va-
riables, en el estudio de la manera de cuidar a los hijos y en la existencia de algn
miembro de la familia con patologa, si bien los resultados han sido contradicto-
rios. Durante los aos 40 y 50 exista una fuerte tendencia dentro de la literatura
clnica a presentar a las madres de nios esquizofrnicos con actitudes narcisistas
e incapaces de tener unas relaciones emocionales maduras. El trmino de madre
esquizofrenognica fue acuado durante este perodo y frecuentemente usado co-
mo un concepto explicativo de la etiologa de dicha patologa en la infancia (Erick-
son, 1978). Variaciones dentro de este concepto han incluido a madres que recha-
zan las emociones del nio o aquellas que responden a los nios con sentimientos
hostiles. Sin embargo, estudios posteriores sugieren que dichas caractersticas ma-
ternas no tienen por qu ocupar un rol causal en esta patologa.
Actualmente las investigaciones se centran en el modelo interactivo del desarro-
llo, teniendo en cuenta las caractensticas de personalidad y conductuales de la fa-
milia, as como la vulnerabilidad del nio. Se ha prestado un especial inters al es-
tudio de la comunicacin anormal (Asarnow, 1994), presente en mayor medida en
nios esquizofrnicos y en familias con mayor deterioro. En sntesis, estos trabajos
plantean que la vulnerabilidad a los dficits atencionales, junto con la presencia de
una comunicacin anormal, podran ocasionar una disfuncin atencional y un dete-
rioro psicosocial, con el consiguiente aumento del riesgo de desarrollar un trastorno
del espectro esquizofrnico en los hijos de padres con problemas de comunicacin.
Otros factores, como la expresin de crticas y hostilidad y el exceso de com-
promiso emocional en la familia, parecen estar vinculados a un diagnstico poste-
O Ediciones Pirmide
Esquizofrenia infantil 275
rior de esquizofrenia en adolescentes en situacin de alto riesgo (Valone, Golds-
tein y Norton, 1984) o al aumento de las recadas entre los pacientes (Leff y Vaughn,
1985). Una actitud ms comprensiva por parte de la familia, as como la expresin
de los sentimientos de forma sana evitando que se cree un clima de encubrimien-
to y defensa, ayudarn a prevenir las recadas (Spigel y Wissler, 1986).
La importancia de la dinmica familiar es tal que, aunque tener padres con es-
quizofrenia aumenta la probabilidad de desarrollar el trastorno, disfrutar de un en-
tomo saludable da lugar a unos ndices de esquizofrenia similares a los de la po-
blacin general (Goldstein, 1988).
En conclusin, cabra decir que determinadas interaccionqs familiares activan-
tes (estresantes) y la vulnerabilidad a padecer la enfermedad aumentan su riesgo
de desarrollar este u otros trastomos afines, siempre teniendo en cuenta los posi-
bles errores de investigacin acumulados~(Wicks-Nelson e Israel, 1997).
9.5. Caractersticas de la esquizofrenia infantil
Generalmente las manifestaciones clnicas de la esquizofrenia suelen dividirse
en sntomas positivos y sntomas negativos. Los sntomas positivos se refieren a
los excesos conductuales manifestados por estos sujetos, entre los que se encuen-
tran las alucinaciones, los delirios, el pensamiento desordenado o el comporta-
miento extrao. Por el contrario, los sntomas negativos se refieren a la carencia
de las conductas que normalmente se dan, e incluyen manifestaciones tales como
la pobreza de la estructura y contenido del lenguaje, la apata o el afecto aplana-
do, el retraso psicomotriz o el aislamiento (Sarason y Sarason, 1996).
En general, las manifestaciones que tienden a presentar los nios esquizofrni-
cos incluyen alucinaciones, delirios, desorganizacin del pensamiento y problemas
del lenguaje, emocin inapropiada, alteraciones en la conducta motora, falta de
interaccin social, trastornos en las funciones intelectuales y, en menor medida,
intentos de suicidio y trastornos psicosomticos (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987;
Agero, 1995; Sarason y Sarason, 1996; Wicks-Nelson e Israel, 1997). Todas
ellas se detallan a continuacin.
- Alucinaciones. Las alucinaciones podran definirse como falsas percepcio-
nes que se producen en ausencia de estmulos identificables. Pueden apare-
cer asociadas a cualquiera de los sentidos, pero las alucinaciones auditivas
suelen ser las ms habituales en los nios esquizofrnicos. En muchos ca-
sos, el nio afirma or voces que emiten rdenes y acusaciones o que hacen
comentarios sobre su comportamiento. Suelen ser voces que percibe como
procedentes de fuera de su cabeza. Las alucinaciones visuales, tctiles, gus-
tativas y olfativas son menos frecuentes (Kemph, 1987; Davison y Neale,
1996). Existen distintas explicaciones sobre el origen de las alucinaciones.
Desde la perspectiva biolgica se considera que estn relacionadas con una
O Ediciones Pirmide
276 Psicopatologa del nio y del adolescente
excitacin anormal del cerebro. As, por ejemplo, se ha observado que en
las alucinaciones auditivas existe una mayor actividad bioqumica en el 1-
bulo temporal y en las reas auditivas. Tambin se plantea el posible papel
de la dopamina en su explicacin. Desde un punto de vista psicodinmico
se defiende que las alucinaciones suponen la irrupcin en la conciencia de
contenidos inconscientes, referidos a impulsos agresivos, al cumplimiento
de deseos o a una proyeccin del supery. Finalmente, desde el paradigma
cognitivo se plantea la posible relacin entre el nivel de inteligencia y la apa-
ricin de alucinaciones, en tanto que las alucinaciones auditivas aparecen
con mayor frecuencia en personas con menores niveles intelectuales y de
desarrollo.
- Delirios. Los delirios son entendidos como interpretaciones errneas de la
realidad a pesar de que exista evidencia clara de lo contrario. En este senti-
do, suponen una alteracin en el contenido del pensamiento. Los nios aque-
jados por un trastorno esquizofrnico normalmente no son capaces de dis-
tinguir las fantasas mrbidas o delirios de la realidad. En general, a estas
edades los delirios se refieren a preocupaciones sobre el propio cuerpo o
sobre la orientacin espacio-temporal. Son tpicos los delirios que hacen
alusin a habilidades para volar, poderes sobrenaturales, demonios o a la
existencia de personas o mquinas dentro del cuerpo. En ocasiones se han
observado ideas persecutorias, si bien stas son menos elaboradas cuanto
ms pequeo es el nio. A diferencia de la esquizofrenia adulta, no suelen
ser comunes los delirios nihilistas, religiosos o de grandeza en los nios es-
quizofrnicos, como tampoco lo son los delirios referidos a la divulgacin,
imposicin o control del pensamiento.
- Desorganizacin del pensamiento y problemas de lenguaje. La desorgani-
zacin del pensamiento se refiere a la estructura u organizacin del pensa-
miento, y no a su contenido. La falta de organizacin del pensamiento de
un nio esquizofrnico se manifiesta a travs de su habla. En algunos casos
puede producirse una ausencia total del lenguaje, mientras que en otros apa-
rece de forma tarda, hacia los 4-5 aos. Este se caracteriza por presentar
asociaciones vagas. El lenguaje no parece seguir una lgica, y suele ser bas-
tante incoherente e incomprensible. Suele haber saltos de un tema a otro a
lo largo del discurso. La pobreza de contenido es otra caracterstica del len-
guaje del nio esquizofrnico, en el sentido de que transmite muy poca in-
formacin porque el mensaje es vago y fragmentado. Por otro lado, es fre-
cuente la aparicin de ecolalias o repeticin sistemtica de palabras o frases
que acaban de or. Son comunes las inversiones pronominales, tales como sus-
tituir el yo por el t, e incluso puede aparecer un mutismo secundario.
En determinados casos se observa un gran dominio verbal en el nio, quien
puede incluso aprender lenguas extranjeras con gran facilidad o inventarse
una nueva lengua. Lo significativo del lenguaje del nio esquizofrnico es
que no tiene una funcin comunicativa.
O Ediciones Pirimide
Esquizofrenia infantil 277
- Falta de emocin apropiada. Los nios esquizofrnicos normalmente pre-
sentan un aplanamiento afectivo, en el sentido de que manifiestan pocas
emociones. Tanto sus gestos como su voz suelen ser inexpresivos. La inte-
raccin con ellos tiende a ser difcil debido a su indiferencia afectiva. Sin
embargo, tambin es comn la aparicin de respuestas emocionales o cam-
bios de humor inapropiados, tales como rer, llorar o encolerizarse sin que
aparentemente existan razones externas que lo justifiquen. Son tambin ca-
ractersticas las crisis de angustia agudas, que suelen ir acompaadas de agi-
tacin y clera de tipo htero o autoagresiva, y que tienden a aparecer de
forma espontnea sin estimulacin aparente, tras un cgmbio repentino en el
entorno o como consecuencia de pequeas frustraciones.
- Alteraciones en la conducta motora. Pueden aparecer episodios de gran agi-
tacin y actividad motora, conductas agresivas difciles de controlar, torpeza
y mala coordinacin. Asimismo, tambin suele ser comn la aparicin de ma-
nierismos, ecopraxias y catatona. El nio puede permanecer en una postura
rgida o extravagante durante horas, mostrando resistencia a los intentos de
otros por cambiarla. Como consecuencia, las dificultades en la circulacin
sangunea suelen provocar hinchazn en determinadas zonas del cuerpo, ta-
les como los tobillos y los pies. Los comportamientos de carcter ritualstico
o estereotipias tambin se observan con frecuencia en estos nios. Se trata de
movimientos repetitivos y rtmicos que en general afectan a las manos (mo-
vimiento de los dedos o de la mueca), a la cara (lengua, labios), a la cabeza
(movimiento del cuello, inclinacin), a la marcha y al cuerpo en su conjunto
(balanceo o giros sobre s mismo, caminar sobre la punta de los pies...).
- Aislamiento y falta de contactos interpersonales. Los nios esquizofrnicos
manifiestan una importante incapacidad para comunicarse con su entorno.
Es frecuente encontrar problemas de retraimiento y aislamiento social en es-
tos nios, as como dificultades para iniciar interacciones sociales, altos ni-
veles de ansiedad social, falta de habilidades sociales y escasa comprensin
de las normas sociales bsicas (Watkins, Asarnow y Tanguay, 1988). No sue-
len manifestar empata ante los sentimientos de los dems y, en general, no
muestran inters por otras personas. Tienden a evitar el contacto visual y en
raras ocasiones aceptan el contacto fsico. A veces, el intento de contacto
por parte de los dems da lugar a violentas crisis de clera y agresividad,
pudiendo estar dirigidas a los dems o a s mismos.
- Trastornos en las funciones intelectuales. En general, suelen manifestar
deficiencias cognitivas en comparacin con los nios normales (Skuy et al.,
1992). Las dificultades para centrar la atencin, el mayor tiempo de laten-
cia en la respuesta y la falta de concentracin son comunes en los nios
aquejados por este trastorno. Distintos estudios ponen de manifiesto la pre-
sencia de alteraciones del procesamiento de informacin a corto plazo
(Green et al., 1992; Asarnow, Brown y Stradburg, 1995). Tambin pueden
presentar dificultades en la organizacin temporoespacial y rtmica, y en la
O Ediciones Pirmide
278 Psicopatologa del niiio y del adolescente
integracin del esquema corporal. Sin embargo, en algunos casos se obser-
va una elevada capacidad en esferas concretas, tales como el clculo de n-
meros o la resolucin de problemas aritmticos.
- Intentos de suicidio. En algunos casos de adolescentes esquizofrnicos se
ha encontrado ideacin suicida e intentos de suicidio (Brent, 1993). En es-
tos sujetos parece existir una mayor presencia de alucinaciones visuales
(p.e. muerte de un familiar) que de alucinaciones auditivas o delirios (Li-
vingston y Bracha, 1992). Normalmente se caracterizan por ser jvenes con
educacin universitaria, aquejados de un trastorno esquizofrnico crnico
con crisis y mejoras y conscientes de los efectos de ! a esquizofrenia. Todo
ello les genera un miedo elevado a una posterior desfiguracin, lo cual les
lleva a desarrollar expectativas negativas acerca de su vida y de su futuro
(Caldwell y Gottesman, 1990). f.
- Trastornos psicosomticos. En estos nios es posible la aparicin de altera-
ciones del sueo en el primer semestre de vida, pudiendo persistir durante
meses e incluso aos. El insomnio puede ser tranquilo, en el que el nio man-
tiene los ojos abiertos pero parece tranquilo y no requiere la presencia mater-
na, o agitado, caracterizado por gritos, llantos e imposibilidad de tranquilizar
al nio durante horas. Tambin son comunes los trastornos alimentarios
desde el primer semestre de vida, tales como problemas de anorexia, suc-
cin deficiente o vmitos repetidos. Suele ser frecuente el retraso en el con-
trol de esfnteres, observndose problemas de encopresis y enuresis. Sin
embargo, en algunos casos la adquisicin del control de esfnteres es muy
precoz. Finalmente, es frecuente la existencia de antecedentes somticos
tales como deshidrataciones agudas, prematuridad o patologa neonatal.
Cabe decir que ninguna de estas manifestaciones tomadas aisladamente es deter-
minante de este trastorno, sino que su combinacin, unida a su persistencia o agra-
vacin a lo largo del tiempo, son criterios fundamentales para considerar la apari-
cin del trastorno en el nio o adolescente (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987).
9.6. . Etapas evolutivas y curso del trastorno
La hiptesis de la pandismaduracin sugiere la existencia en la infancia de una
vulnerabilidad gentica para desarrollar un trastorno esquizofrnico o esquizotpi-
co en etapas posteriores. Segn esta hiptesis, los nios con un alto riesgo psic-
tico se caracterizan por (Agero, 1995; Neumann y Walker, 1996; Bergman, Wolf-
son y Walker, 1997):
- Desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad los nios presentan un retra-
so en la motricidad gruesa y10 en el desarrollo visomotor, desarrollo psico-
motor desorganizado y retraso en el crecimiento esqueltico.
O Ediciones Pirmide
Esquizofrenia infantil 279
- Aparicin de moderados a severos trastornos psicopatolgicos y problemas
de conducta entre los 3 y 6 aos.
- Dficits cognitivos y moderados trastornos psicopatolgicos hacia los 10
aos de edad.
- Aparicin de un trastorno esquizofrnico o esquizotpico en la adolescencia
o en la edad adulta.
En el contexto de la esquizofrenia infantil, se tiende a distinguir entre esqui-
zofrenia prepuberal y esquizofrenia de inicio en la adolescencia. Como su nom-
bre indica, la esquizofrenia prepuberal tiene su inicio antes de la pubertad. Su
aparicin en estas edades podra considerarse como una de las formas precoces
de la esquizofrenia adulta. Dentro de la psicosis prepuberal suele distinguirse en-
tre psicosis precoces y psicosis de la seg'iinda infancia. La psicosis precoz ms
representativa es el autismo de Kanner, que suele tener sus primeras manifesta-
ciones en el primer ao de 'vida y se caracteriza principalmente por un elevado
aislamiento, la necesidad de que el ambiente permanezca inmutable y la ausencia
del lenguaje. En esta etapa tambin pueden observarse otras formas psicticas que
tienen un inicio posterior (entre los 2-3 aos y los 5-6 aos) y que aparecen despus
de un perodo de desarrollo que en apariencia es normal (Ajuriaguerra y Marce-
lli, 1987). Las psicosis de la segunda infancia suelen aparecer entre los 5-6 aos,
coincidiendo con el comienzo de la etapa escolar, y tambin hacia los 12-13
aos. Su inicio en estas etapas suele ser de carcter insidioso. En su primera fa-
se se caracteriza por una serie de cambios en el funcionamiento del nio, entre
los que se incluyen: abandono de la higiene personal, retraimiento social, posi-
ble mutismo secundario, afectividad inapropiada, ideas extravagantes, extraas
experiencias perceptivas, fobias, obsesiones y rituales. Algunos autores han de-
nominado a estos cambios, anormalidades prepsicticas. Una vez instaurada,
este tipo de psicosis se caracteriza por la presencia de delirios, alucinaciones au-
ditivas y trastornos formales del pensamiento (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987;
Agero, 1995).
Por otor lado, la edad de mayor riesgo para el desarrollo de la esquizofretzia de
inicio en la adolescencia suele ser los 17 aos, si bien se considera que su comienzo
puede producirse desde los 14 hasta los 25 aos. Normalmente su aparicin no es
tan insidiosa como en el caso de la psicosis prepuberal, manifestndose por lo ge-
neral de forma repentina. Quiz esta forma de comienzo est relacionada con el
estrs propio de la etapa adolescente. El rasgo comn del inicio de un trastorno es-
quizofrnico .a estas edades es la angustia, a lo que suele unirse reacciones extra-
as y extremistas, gran labilidad afectiva y aislamiento social (Marcelli, Bracon-
nier y Ajuriaguerra, 1986; King y Noshpitz, 1991).
Existen dos corrientes de pensamiento por lo que respecta a la prognosis de la
esquizofrenia infantil y adolescente. Una de ellas, derivada .del planteamiento
kraepeliano, considera que la esquizofrenia es un trastorno irreversible y de cur-
so crnico. La segunda corriente plantea que su gravedad puede variar desde una
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280 Psicopatologa del nnio y del adolescente
incapacidad permanente hasta una completa recuperacin. En este punto es im-
portante establecer una distincin entre recuperado y curado. En general, se
considera que haberse recuperado de una crisis esquizofrnica no significa que la
persona est curada, ya que tras dicha recuperacin la vulnerabilidad a sufrir una
nueva crisis sigue estando presente. Los datos indican que algunos sujetos han Ile-
gado a recuperarse completamente, aunque el porcentaje de estos casos es bajo
(Rund, 1990).
El momento de inicio del trastorno y su forma de aparicin suelen ser indicado-
res de su curso posterior. As, el inicio temprano parece ser signo de peor pronsti-
co (Lichko et al., 1986; Eaton et al., 1992; Alaghband, McKenna y Gordon, 1995).
Por otro lado, el trastorno esquizofrnico puede aparecer o bien repentinamente o bien
de forma gradual. La primera forma de aparicin suele estar relacionada con ac