Anda di halaman 1dari 10

1

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A Tanda Tangan


Nama : Samuel Palawa Saman
NIM : 11.2012.114

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. D Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Kudus, 26 Desember 2013 Suku Bangsa : Jawa
Usia : 4bl 8hr Agama : islam
Pendidikan : - Alamat : PLOSO, RT 5 RW 2 Jati,
Kudus Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Tn. SB Ibu : Ny.S
Usia : 30 tahun Usia : 25 tahun
Pendidikan : SMU Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : guru SMK


2

III. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesa (Ibu kandung pasien)
Tanggal 5 Mei 2014, Pukul 19:00

Keluhan Utama: kejang

Keluhan Tambahan: demam, batuk, pilek, BAB Cair.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu hari SMRS os kejang, kejang terlihat seperti kelojotan dengan mata mendelik
ke atas, kejang hanya sebentar 10 detik, sebelum dan sesudah kejang os sadar dan
menangis kuat. Menurut ibu os kejang didahului oleh panas tinggi 1 hari SMRS dimana os
sudah berobat ke klinik spesialis anak dan diberikan obat puyer tetapi panas semakin tinggi.
Ibu os mengatakan os juga muntah-muntah sejak 1 hari smsrs, muntah sebanyak 3
kali, isinya susu+ lendir, 10cc, selain itu dihari yang sama saat os mulai panas tinggi os
BAB cair lebih dari 5x, isi air, ampas (+), warna putih kekuningan, menyemprot (+), dan
baunya biasa, perut dirasakan kembung (+) dan tidak bisa kentut. Selain itu ibu os
mengatakan os ada batuk berdahak dan pilek sejak 7 hari SMRS dan sudah berobat, pilek
sembuh tetapi batuk masih ada sampai os datang ke RSMR ibu os mengatakan os tertular
dari dirinya yang sebelumnya batuk pilek juga.
Saat masuk ke ruang perawatan pada minggu dini hari os masih panas tinggi dan
tidak turun meskipun dengan obat penurun panas. Pada hari minggu pagi os sempat kejang <
10 detik badan kelojotan dan mata mendelik ke atas serta langsung menangis, disertai dengan
panas tinggi, sesak napas dan nadi cepat. Saat itu juga os dipindahkan ke ICU .

Riwayat Penyakit Dahulu:
OS belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Os tidak pernah kejang sebelumnya,
maupun ada penyakit bawaan dari lahir, alergi (-), asma (-).

Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan os. Ibu os mengatakan
tidak ada riwayat kejang pada keluarga os.
3

Riwayat Sosial Personal:
OS berasal dari keluarga dengan keadaan sosial ekonomi cukup. Ayah bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu OS bekerja sebagai guru SMK. Os tinggal berlima bersama ayah, ibu,
dan kakek dan tante os, Rumah os diakui mempunyai ventilasi yang cukup, serta mendapat
air dari sumber air ledeng, air minum direbus sebelum diminum. Os tampak aktif bila
dibandingkan dengan anak seusinya, dan berat badan sangat cepat bertambah.

Riwayat Kelahiran:
Kehamilan
o Perawatan antenatal : bidan
o Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
o Tempat kelahiran : RSI
o Penolong persalinan : dokter
o Cara persalinan : per vaginam
o Masa gestasi : 37 minggu
Keadaan bayi
o Langsung menangis : positif
o Berat badan lahir : 2600 gram
o Panjang badan lahir : 49 cm
o Lingkar kepala : tidak diketahui
o Pucat/biru/kuning/kejang : negatif
o Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang:
Os sudah bisa senyum umur 2 bulan, dan sudah bisa miring sendiri umur 3 bulan
Kesimpulan: tumbuh kembang anak baik




4

Riwayat Imunisasi:
Bulan Tahun
0 1 2 3 4 9 6 7 8
Hepatitis B +
DPT +
Polio + +
BCG +
Campak

Kesan : Imunisasi dasar kurang lengkap, karena os ada panas.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu : ASI diberikan hanya sampai usia 1 bulan, setelah itu ASI keluar hanya
sedikit, sekarang hanya minum susu formula bebelac 10-12x perhari.
Makanan padat : Belum dimulai
Makanan sekarang : sus formula 10-12x perhari
Kesan : kuantitas berlebih, kualitas kurang.














5

Silsilah Keluarga (Familys Tree)











: LAKI LAKI / : MENINGGAL

: WANITA PASIEN

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : Tanggal 5 Mei 2014 pukul 10.00
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemas, gelisah, sesak napas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
o T : 41,4
o
C
o RR : 40 x/menit
o HR : 203 x/menit, isi dan tegangan cukup
Antropometri
o Panjang badan : 60,5 cm
o Berat badan : 8,4 kg
o Lingkar kepala : 14,5 cm
o Lingkar lengan atas : 14,2 cm
6


Perhitungan secara Z Scores
Anak laki-laki usia 4 bulan dengan PB :60,5 cm BB 8,4 kg dan lingkar kepala 14,5cm
adalah:
o Status Gizi (menurut Z Score) memakai -1 SD:
o LAZ : (60,5-54,4) : (54,4-52,4) = 3,05 SD
o WAZ : (8,4-7,0) : (7,0-6,2) = 1,75 SD
o WLZ : (8,4-6,1) : (6,1-5,6) = = 4,6 SD
o Status gizi : Lebih

Pemeriksaan sistem
Kepala : normocephali, UUB besar datar dan belum menutup.
Mata : konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani utuh, refleks cahaya (+). Tidak
ada pembesaran KGB pre auricular dan retro auricular.
Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Hidung : tidak terdapat deviasi septum, sekret (-).
Mulut : bentuk normal, bibir lembab, tidak sianosis
Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax
o Inspeksi : gerakan dada simetris, tipe pernafasan abdominal-torakal, ictus cordis
tidak terlihat, tidak terdapat retraksi sela iga, ruam (-), petekie (-).
o Palpasi : sela iga normal, gerakan simetris.
o Perkusi
Paru : bunyi paru sonor
Jantung : batas jantung sulit dilakukan.
o Auskultasi :
Paru : suara nafas vesikuler, ronki

, wheezing


Jantung : BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
7

Abdomen:
o Inspeksi : datar, supel, ruam (-), petekie (-).
o Palpasi : turgor kulit baik,
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
o Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat, nadi kuat, tidak lembab dan dingin, CRT <
2 detik,
o Tonus : normotonus
o Sendi : dapat digerakan dengan normal

+ +
+ +
Akral Hangat
- -
- -
Edema

5 5
5 5
Motorik Sensorik

o Refleks fisiologis: positif normal

Pemeriksaan Neurologis
Refleks Fisiologis : (+ +)
Refleks Patologis : ( - )
Rangsang Meningeal : kakukuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque



+ +
+ +
8

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah 4/5/2014 05:46
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 12,3 g/dl 11,8 15,0
Leukosit 10,9 Ribu/ul 4,5 13,5
Hematokrit 36,9 % 40 52
Trombosit 701 Ribu/ul 156 - 408

VI. RESUME
Anak laki-laki umur 4 bulan satu hari SMRS os kejang, kejang terlihat seperti kelojotan
dengan mata mendelik ke atas, kejang hanya sebentar 10 detik, sebelum dan sesudah
kejang os sadar dan menangis kuat. Menurut ibu os kejang didahului oleh panas tinggi 1 hari
SMRS dimana os sudah berobat ke klinik spesialis anak dan diberikan obat puyer tetapi
panas semakin tinggi. Ibu os mengatakan os juga muntah-muntah sejak 1 hari smsrs, muntah
sebanyak 3 kali, isinya susu+ lendir, 10cc, selain itu dihari yang sama saat os mulai panas
tinggi os BAB cair lebih dari 5x, isi air, ampas (+), warna putih kekuningan, menyemprot
(+), dan baunya biasa, perut dirasakan kembung (+) dan tidak bisa kentut. Selain itu ibu os
mengatakan os ada batuk berdahak dan pilek sejak 7 hari SMRS dan sudah berobat. Saat
masuk ke ruang perawatan pada minggu dini hari os masih panas tinggi dan tidak turun
meskipun dengan obat penurun panas. Pada hari minggu pagi os sempat kejang < 10 detik
badan kelojotan dan mata mendelik ke atas serta langsung menangis, disertai dengan panas
tinggi, sesak napas dan nadi cepat. Saat itu juga os dipindahkan ke ICU . tidak ada riwayat
kejang pada penyakit sebelumnya maupun pada seluruh anggota keluarga os, riwayat tumbuh
kembang os baik, riwayat imunisasi agak terlambat sesuai usia, dan riwayat nutrisi baik. pada
pemeriksaan fisik keadaan umum lemas, gelisah, sesak napas, kesadaran compos mentis suhu
41,4
o
C,laju napas 40 x/menit, denyut nadi 203 x/menit, isi dan tegangan cukup Status Gizi
(menurut Z Score) memakai -1 SD Status gizi Lebih. Pada pemeriksaan sistem tidak
ditemukan kelainan, pada pemeriksaan neurologis juga tidak terdapat kelainan, serta tidak
terdapat tanda rangsang meningeal.
Pemeriksaan penunjang yang didapat Hb 12,3 g/dL, Leukosit 10.900, Ht 36,9% trombosit
701.000.
9

VII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL
DD untuk Kejang:
a. Kejang Demam Komplek
b. Kejang Demam Sederhana
c. Encephalitis
d. Meningitis
DD untuk Demam:
a. Sepsis
b. Viral infection
c. Bacterial infection
d. Gastroenteritis
e. ISPA

VIII. DIAGNOSIS KERJA
Obeservasi Kejang demam Komplek dengan sepsis

IX. RENCANA PENGELOLAAN
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan darah rutin
GDS
Pemeriksaan EEG
Bila perlu :
a. CRP
b. Kultur darah berseri
c. Apusan darah tepi
d. Urinalisis
e. Feses rutin
f. Foto thoraks
g. Asam laktat, AGD, elektrolit dan EKG

10


PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
- Tirah baring
- Kompres air hangat bila suhu tubuh tinggi
- Diet sesuai kebutuhan gizi anak
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
Medikamentosa
- IVFD KAEN 3A 16 tpm
- O2 2L/m
- Sanmol 4 x 80 mg iv
- Ceftriaxone 3x 200 mg iv
- Meropenem (40mg/KgBB) 3x250 mg iv
- Diazepam 5 mg supp. (bilakejang)
Edukasi
- Bila anak panas, istirahat cukup dengan tirah baring dan segera minum obat penurun
panas bila anak panas
- Memberikan infromasi mengenai kemungkinan kejang kembali
- Memberitahukan cara penangan kejang:
Bila anak kejang, tetap tenang dan tidak panik
Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit,
jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.
Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
Tetap bersama pasien selama kejang
Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad fungsionam : dubia
Ad sanationam : dubia