SMA NEGERI 1 PRINGSEWU

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)

EKSTRAKURIKULER ROHANI ISLAM (ROHIS)
Jl. Olahraga No. 001 Pringsewu Telp. (0729) 21085
Pringsewu, 19 Desember 2013
No.
Lampiran
Hal

: 421/660/D.01.01/SMAN1/PSW/2013
:: Permohonan izin orang tua

Yth. Orang tua/Wali Siswa

di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dalam rangka akan diadakannya rihlah akhir tahun (rekreasi), maka kami mohon kepada Bapak/Ibu
Wali Siswa agar berkenan memberikan izin kepada putra-putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut
yang akan dilaksanakan pada :
Hari,tanggal : Selasa, 24 Desember 2013
Waktu
: Pukul 07.00 WIB s.d. selesai.
Tempat: Pantai Terbaya Kota Agung
Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Pembina ROHIS

Koordinator Rohis

Hj. Endang Susilowati, S.Pd.I

NIP. 19610906 198603 2 006

Yuli Widiyatmoko
NIS. 11466

Mengetahui,
Kepala SMAN 1 Pringsewu

Drs.YULIZAR, M.M
NIP.19650801 199403 1 005
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/Wali Siswa dari:

Nama
: ................................................................
Kelas
: ................................................................
Menyatakan (memberikan izin/tidak memberikan izin) putra-putri kami mengikuti kegiatan tersebut.
Orang Tua/Wali Siswa