DIABETES MELITUS DALAM

KEHAMILAN


Ervina Ningsih
PPDS Tahap IIB


BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT PERSAHABATAN
2004
Pendahuluan
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) adalah ggn
metabolisme karbohidrat dari ringan sampai
berat yang memiliki angka mortalitas dan
morbiditas tinggi baik pada ibu maupun janin
yang dikandungnya.
Sebelum pemberian insulin
65 % kehamilan berakhir dengan kematian
perinatal
30 % kematian ibu.
Pendahuluan
Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6%
Angka mortalitas perinatal 3-5%
Penyulit dapat timbul pada ibu antara lain
preeklampsia, polihidramnion, infeksi saluran
kemih, trauma jalan lahir akibat bayi besar dan
persalinan seksio sesaria.
Pada janin dapat timbul komplikasi berupa
kelainan kongenital, sindrom distres pernafasan,
makrosomia, hipoglikemia bahkan IUFD
Pendahuluan
Saat ini, pada DMG mempunyai risiko
yang hampir sama dengan wanita hamil
tanpa komplikasi.
Penurunan risiko ini adalah gabungan dari
penatalaksaan medis, obstetrik dan
neonatal serta faktor kunci yaitu diet
seimbang, latihan jasmani dan
pengobatan.
Ilustrasi Kasus
Nama : Ny. U
Umur : 38 th
Alamat : Jl. Malaka 4 No 76 Rw07/08 Duren
Sawit Jakarta Timur
Agama : Islam
Pendidikan: SLTA
Pekerjaan : IRT
Perjalanan penyakit
Keluhan keluar air ketuban sejak 2 jam SMRS.
HPHT 22-11-2003.
ANC Poliklinik Obstetri RSP sejak usia
kehamilan 3 bulan
Menderita diabetes sejak kehamilan anak I
kontrol teratur di poliklinik IPD dan diterapi
insulin.
Pasien merasa mules sejak 15 jam SMRS dan
masih merasakan gerak janin.
Perjalanan penyakit
Pasien menderita hipertensi sejak kehamilan
anak I setelah melahirkan tekanan darah
normal. Selama hamil ini tekanan darah pasien
mulai tinggi sejak 1 minggu yang lalu.
Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga.
Anak I berat lahir 4000 gr dengan seksio
sesaria 5 tahun yang lalu dan hamil kedua 3
tahun yang lalu keguguran saat usia kehamilan
3 bulan dikuret di RSP.
Riwayat penyakit asma, kelainan jantung serta
penyakit lainnya disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
KU : baik. TD 150/100 mmHg. FN 92/mnt, FP
18/mnt dan suhu 36,7 C. Terdapat edema pada
kedua tungkai. Lain lain dbn
St. obstetrikus :
janin lintang dorsosuperior
TBJ 4200 gram
his 1-2 kali dalam 10/30/srb30
BJJ dengan Doppler(-).
Pada inspekulo portio licin ostium terbuka tampak air
ketuban mengalir dari ostium, pemeriksaan dengan
lakmus tidak dilakukan karena alat tidak ada.
Periksa dalam portio kenyal arah belakang, pjg 3 cm,
pembukaan 1 cm tidak teraba bagian janin.
Ilustrasi kasus
Lab : Hb 12,3 g/dl; Ht 30,7 %; lekosit 11800/ul;
trombosit 241000/ul; GDS 88/ul. Urinalisa protein
(+) lainnya dbn.
Masalah :
1. G3P1A1H 39 mg janin lintang dorsosuperior IUFD,
PK I laten
2. Ketuban pecah 2 jam
3. Diabetes Melitus Gestasional
4. Pre Eklampsia Ringan

SC lahir bayi laki-laki 4400 gram mati maserasi
tingkat II, air ketuban hijau dan sedikit, pada tali
pusat sekitar 15 cm dari insersi pada janin tampak
kehitaman.
Ilustrasi kasus
Pasca operasi KU baik dengan TD 140/90
mmHg, Nadi 80/mnt, lainnya dalam batas normal.
St. Obst : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat dengan
kontraksi baik, perdarahan tidak ada dan luka
operasi kering.
Lab Hb: 11,3gr/dl; Ht: 39,7 vol%, lekosit
11800/uL; dan trombosit 241.000/uL. GD puasa 86
dan 2 jam pp 108. Hasil konsultasi penyakit dalam
pasien mendapat terapi diet DM 1900 kalori.
Pasien pulang dalam kondisi baik setelah 5 hari
perawatan dengan terapi Amoksisilin, Asam
mefenamat, roboransia dan Nifedipine serta diet
DM 1900 kalori.
DMG
Suatu intoleransi karbohidrat ringan (TGT) sampai
berat (DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali
pada saat kehamilan berlangsung.
Overt Diabetes yaitu pasien yang diketahui
menderita Diabetes Melitus (DM) sebelum kehamilan,
dalam hal ini dapat berupa DM tipe 1 atau 2
Kekerapan 1-3 % di dunia
Indonesia sendiri adalah 1,9-3,6 %.
Sedangkan untuk DM tipe 2 dalam kehamilan
disebutkan 6,3 % dari 811 kehamilan pada suku
Indian Pima di Arizona.
DMG
Klasifikasi kehamilan dengan DMG
(White)
Klasifikasi tersebut menekankan pada
keterlibatan target organ terutama
mata, ginjal, dan jantung terhadap
hasil akhir kehamilan
Patofisologi

Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat
penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal.
Wanita hamil normal penurunan gula darah puasa dan
tingkat asam amino peningkatan gula darah postprandial,
asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin
sebagai respon terhadap glukosa menjaga tersedianya
pasokan nutrient ke janin tetap konstan
Pada kehamilan awal (lebih dari 20 minggu) metabolisme
karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan
progesteron
Estrogen memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi
sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan
glukosa perifer
Patofisologi

Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin
meningkat.
Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh
sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih
dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin.
Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan
sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi
insulin dikarenakan mekanisme postreseptor
Pada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak
dapat secara cukup mensekresi insulin resistensi
insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti hati
dan otot diabetes gestasional.
Penapisan Diabetes Melitus Gestasional
Dilakukan pada semua wanita hamil dan
dilakukan pada usia kehamilan 24-26
Resiko tinggi dilakukan penapisan lebih
awal dan diulang kembali pada minggu
gestasi ke 26.
Faktor resiko
Penapisan DMG
Cara WHO yaitu wanita hamil dalam keadaan
puasa diberikan glukosa 75 gram lalu diperiksa
plasma vena dalam 2 jam kemudian tergantung
hasilnya yaitu normal atau DMG menurut kriteria
dari WHO
Persiapan:
makan makanan yang mengandung cukup
karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya
malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus
puasa selama 8-10 jam
Komplikasi pasien DMG
Komplikasi berhubungan dengan hiperglikemia
hampir sama dg komplikasi DM
Nefropati diabetik : peningkatan Glomerular
filtration Rate (GFR), hipertensi, peningkatan
pemasukan dan pengeluaran protein dan kontrol
gula darah.
Retinopati DM: didapatkan hubungan antara
hormon pertumbuhan, insulin like growth faktor
1 dan berbagai faktor angiogenik berkontribusi
terhadap progresi dari retinopati.
Ketoasidosis diabetikum
Keadaan preeklampsia serta eklampsia
Komplikasi janin dg ibu DMG
Makrosomia
berat badan lahir 4000-4500 gram
berkisar 7-33%.
mempertinggi kejadian trauma lahir, sindrom
aspirasi mekonium dan hipertensi portal persisten.
Dpt tjd : organomegali (hati, pancreas, jantung dan
kelenjar adrenal) disebabkan karena meningkatnya
jumlah protein total, glikogen dan lemak
Distosia bahu
insiden 3-9 % (0,2-2,8 %)
Terjadi trauma lahir seperti Erbs Palsy, fraktur
clavicula, sindroma distress pernapasan, Apgar
skor rendah dan asfiksia janin
Komplikasi janin dg ibu DMG
Hipoglikemia.
Insiden : 30-50 % pada 24 jam pertama.
Polisitemia.
Akibat hipoksia intrauterine relatif memerlukan
sel darah merah lebih banyak
Insiden terjadinya adalah 30 %. Hiperbilirubinemia.
Insiden 20 % (10 %)
Penyebab : kemungkinan karena pengrusakan
eritrosit berlebih karena polisitemia dan system
konjugasi bilirubin yang imatur
Gangguan metabolisme kalsium, magnesium
dan fosfat. (10-20 %)
Komplikasi janin dg ibu DMG
Risiko terjadinya sindroma distress pernapasan.
Didapatkan adanya takipneu, retraksi, hipoventilasi,hipoksia
dan gambaran radiologik RDS.
Hiperinsulinemia menghambat kerja kortisol pada paru janin
menghambat produksi lesitin oleh sel tipe II. Lesitin
diperlukan dalam surfaktan
Polihidramnion.
Insiden 18 %.
Gangguan keseimbangan osmotik fetal terhadap kelebihan
cairan
Hipertrofi pada septum jantung.
Insiden 35-40 %
Dapat terjadi cyanosis atau gagal jantung setelah dilahirkan
Hiperinsulinemia pada janin cardiomyopati
Komplikasi janin dg ibu DMG
Kematian pada janin
dapat terjadi pada keadaan hiperglikemia dan
hiperinsulinemia yang dapat menyebabkan
asidemia dan hipoksia.
Risiko jangka panjang
obesitas,
perkembangan kepada DM tipe II,
gangguan perkembangan intelektual dan
psikomotor
Tatalaksana
Tatalaksana
1. Perencanaan makan yang sesuai dengan
kebutuhan.
merupakan tahap awal yang penting pada
penatalaksanaan DMG.
Tujuan : mencapai normoglikemia dan
pertumbuhan dan perkembangan janin yang
optimal.
Perhitungan jumlah kalori yang diperlukan
sesuai dengan perhitungan pada penderita
diabetes mellitus tetapi dengan penambahan
300 kalori untuk kehamilan
Tatalaksana
1. Perencanaan makan yang sesuai dengan
kebutuhan.
Distribusi dari kalori yang diperlukan adalah
40-50 % terdiri dari karbohidrat, 20 % protein
dan 30-40 % lemak.
Selain makanan diperlukan juga latihan
jasmani dengan tujuan untuk memperbaiki
sensitivitas insulin.

Tatalaksana
2. Pemantauan glukosa darah di rumah.
Dapat mempermudah pencapaian
normoglikemia bagi mereka yang mendapat
insulin
Mencegah reaksi hipoglikemia berat.
Pada pasien DMG juga dilakukan
pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali.
Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
indikasi : setelah gagal respon terhadap
terapi dengan diet dan latihan jasmani.
pengaturan makan selama dua minggu
tidak tercapai sasaran normoglikemia yaitu
glukosa darah < 105 mg/dl dan 2 jam
sesudah makan <120 mg/dl insulin harus
segera dimulai.
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
Pada umumnya insulin dimulai dengan
dosis kecil, bertambah dengan
meningkatnya usia kehamilan.
Hipergikemia hanya pada pagi hari, cukup
diberikan suntikan insulin sebelum tidur
malam.
Tatalaksana
3. Pemberian insulin
Pada pasien dengan hiperglikemia pada
keadaan puasa maupun sesudah makan
diberikan insulin kerja cepat dan
menengah, pagi dan sore.
Dosis insulin 0,5-1,5 unit/kg berat badan
2/3 dosis diberikan pada pagi hari dan 1/3
dosis diberikan pada sore hari
Tatalaksana
Penggunaan obat hipoglikemik oral tidak
dianjurkan pada DMG (kontroversi)
Kelainan kongenital pada kehamilan trimester
pertama pada pasien yang diberikan obat
hipoglikemik oral.
Pada penelitian lain disebutkan justru tidak
ada efek samping perinatal.
Penggunaan obat jenis sulfonil urea, Glyburide
tidak melalui sawar plasenta sehingga aman
bagi fetus
Penatalaksanaan Obstetri DMG
Pemantauan ibu dan janin :
pengukuran dari tinggi fundus uteri
mendengarkan denyut jantung janin dan
secara khusus dapat dilakukan ultrasonografi
dan kardiotokografi (KTG)
Penilaian menyeluruh janin dengan skor
FDJP.
Skor < 5 merupakan tanda gawat janin.
Penilaian setiap minggu sejak usia kehamilan 36
minggu
Makrosomia, PJT dan gawat janin merupakan
indikasi untuk melakukan seksio sesaria
Tatalaksana obstetri pasien DMG
Perawatan post partum
Mencegah perkembangan lebih lanjut diabetes
tipe II pada ibu dengan DMG
Kontrol gula darah.
Pada DMG : gula darah setelah melahirkan akan
membaik
Setelah melahirkan tetap mempunyai gula darah
puasa diatas 126 mg/dl masuk ke dalam kriteria DM.
Wanita dengan DMG yang memerlukan terapi insulin
selama kehamilan memerlukan monitor gula darah
overt hiperglikemia.
Perawatan post partum
Pengetahuan mengenai laktasi dan konseling
diet.
konsultasi gizi untuk reevaluasi diet berhubungan
dengan mempertahankan berat badan
Laktasi dapat menurunkan level gula darah dan
menurunkan insiden terjadinya DM dibandingkan
yang tidak
Edukasi.
mengenai risiko jangka panjang kemungkinan tjd DM
17-63 % DM dalam 5-16 tahun pada ps riw DMG
Risiko dg obesitas dan DMG didapat awal
kehamilan.
efek metabolik karena keterbatasan sel B pankreas
selama kehamilan karena adanya resistensi insulin
yang berlanjut setelah melahirkan
Perawatan post partum
Pengkajian gula darah setelah melahirkan dan
minimal tiap 3 tahun.
Kontrasepsi.
Disarankan pemakaian kontrasepsi yang aman dan tidak
mengandung efek metabolik seperti kondom, diafragma,
spermisida. angka kegagalan 18-28 %.
Pada studi retrospektif, cross sectional dan case control
tentang pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis kecil dan
kontasepsi oral progestin tidak meningkatkan risiko DM dan
komplikasinya.
Pencegahan DM dan komplikasinya.
Tidak ada rekomendasi.
Penggunaan thiazolidinedione dikatakan dapat memperbaiki
sensitivitas insulin tetapi tidak memperbaiki toleransi glukosa
Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan yaitu olahraga dan
diet
Pembahasan
Pasien Diabetes Melitus sejak kehamilan anak
pertama,
setelah melahirkan anak pertama tidak kontrol.
Poli RSP kehamilan yang sekarang, gds : 365 mg/dl;
Gula darah puasa 211 dan 2 jam post prandial 257
mg/dl.
Reguler Insulin dengan dosis 5-0-0
DMG = overt diabetes ???
Kehamilan resiko tinggi : diabetes melitus gestasional,
preeklampsia ringan serta riwayat seksio sesaria
sebelumnya
Pembahasan
Sebaiknya pada pasien ini dilakukan tatalaksana DMG
yang menyeluruh antara lain:
USG skrining saat trimester pertama kelainan
kongenital ?
Pemeriksaan Gula darah puasa dan postprandial rutin
untuk memantau kadar gula darah serta hasil terapi
minimal satu bulan sekali
pemeriksaan HbA1c.
Konsultasi ke bagian penyakit dalam dan gizi
Pemeriksaan USG FDJP untuk menilai kesejahteraan
janin mulai dari usia kehamilan 36 minggu (konsensus
DMG), atau 28 minggu
Pembahasan
DMG + preeklampsia ringan terminasi
pada kehamilan 37 mg lengkap?
pemeriksaan tes busa
proses pematangan paru
Janin makrosomia sejak awal--
terminasi perabdominam
memantau kondisi janin sendiri dirumah
dengan cara memperhatikan gerak janin
subjektif

Pembahasan
Penyebab IUFD :
DMG yang diperberat dengan kondisi
preeklampsia
Angka kematian perinatal pada
DMG+preeklampsia 20 kali
Pada DMG kematian janin kondisi
hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang
menimbulkan fetal acidemia dan hipoksia
KESIMPULAN
DMG merupkan salah satu kelainan cukup
berat komplikasi bagi ibu maupun janinnya.
Penapisan DMG pd ibu hamil usia kehamilan
mulai 26 minggu. Resti Pemeriksaan gula
darah sejak dini
Tatalaksana DMG yang menyeluruh perlu agar
ibu dan janin yang dikandungnya dalam kondisi
yang baik
Post partum dimonitor kadar gula darah agar
diketahui apakah DMG berkembang menjadi
DM tipe II atau tidak