DISKUSI KASUS

IKTERIK
Narasumber:
Prof. Dr. dr. Karmel L. Tambunan. Sp.PD, K-H!
Dr. Pr"#o S"d"pra$omo Sp.Rad
D"susun le%:
Kelompok G - Tingkat V
Fatan Abshari 0606065485
Evangelina Lmban Gaol 06060654!"
#an$% #o&ian #opian$i 0606066"66
'th Gra(e Arora 0606066"5)
*i$%o Ari +groho "006,55-60
Firtant% Tas%a 0606"0)8"0
!DUL PRAKTIK KLINIK IL!U PEN&AKIT DALA!
'AKULTAS KEDKTERAN UNI(ERSITAS INDNESIA
N(E!)ER *+,+
LE!)AR PERN&ATAAN ANTI PLA-IARIS!E
#a%a %ang bertan$a tangan $i ba.ah ini $engan sebenarn%a men%atakan bah.a tgas makalah
ini sa%a ssn tanpa tin$akan plagiarisme sesai $engan peratran %ang berlak $i /niversitas 0n$onesia1
2akarta3 !5 +ovember !0"0
Fatan Abshari Evangelina LG #an$% #o&ian #opian$i
'th Gra(e Arora *i$%o Ari +groho Firtant% Tas%a
)A) I
ILUSTRASI KASUS
I., Iden$"$as
+ama 4 Tn1 5
/sia 4 56 tahn
2enis kelamin 4 laki-laki
Alamat 4 Tebet
6en$i$ikan 4 #7
6eker8aan 4 spir
Agama 4 0slam
#tats perka.inan 4 menikah
I.* R".a/a$ Pen/a0"$ 1anamnes"s d"la0u0an pada $an22al ,34,,5
I.*., Kelu%an U$ama
+%eri pert kanan atas se8ak ! mingg #9'#1
I.*.* R".a/a$ Pen/a0"$ Se0aran2
#e8ak ! mingg #9'#3 pasien mengelhkan n%eri pert kanan atas %ang $irasakan ters
meners3 ti$ak men8alar3 ti$ak berhbngan $engan perbahan posisi tbh3 $an ti$ak
$ipengarhi makanan berlemak1 #kor VA# "01 9al mntah $isangkal3 namn pasien mengelh
(epat ken%ang sehingga na&s makan menrn $an pasien han%a makan ):5 sen$ok makan
perhari1 Ter$apat penrnan berat ba$an namn pasien ti$ak mengetahi berapa kg1 +%eri l
hati3 $emam3 $an batk $isangkal1
Karena kelhann%a3 pasien berobat ke '# #ari Asih1 7ilakkan pemeriksaan /#G3 $an
pasien $ikatakan men$erita kanker hati1
#e8ak - hari #9'# ;selama pera.atan<3 pasien mengelh mata $an klit bertambah
kning serta bengkak pa$a ke$a kaki1 =AK $isertai n%eri3 an%ang-an%angan3 $an rin pasien
ber.arna (oklat ta seperti teh1 =A= ti$ak a$a kelhan1 =A= $empl ata ber.arna hitam
$isangkal1 6asien ti$ak merasa pertn%a bertambah besar3 namn pert $irasakan keras bila
$ipegang1 =en8olan $i bagian tbh lain $isangkal1 6asien mengak belm pernah sakit kning
sebelmn%a1 Kelhan penrnan kesa$aran3 bi(ara ka(a $isangkal1
6asien $ir8k ke '#>9 karena &asilitas lebih lengkap3 $an mask 0G7 tanggal "5?""1 7i
0G73 pasien men$apatkan obat3 $an n%eri $irasakan berkrang ;skor VA# ,<1
I.*.6 R".a/a$ Pen/a0"$ Da%ulu
'i.a%at hipertensi3 793 pen%akit 8antng3 pen%akit par3 asma3 alergi3 $an operasi
sebelmn%a $isangkal1
I.*.7 R".a/a$ Pen/a0"$ Keluar2a
'i.a%at hipertensi3 793 pen%akit 8antng3 pen%akit par3 asma3 alergi3 $an sakit kning
sebelmn%a pa$a kelarga $isangkal1
I.*.8 R".a/a$ Sos"al
6asien s$ah menikah $an memiliki 4 orang anak1 6asien beker8a sebagai spir tangki
min%ak sa%r1 6asien pernah merokok selama "0 tahn seban%ak ! bngks perhari3 namn 5
tahn berakhir s$ah berhenti1 'i.a%at trans&si $arah3 promiskitas3 penggnaan obat sntik3
minm alkohol3 8am3 $an tato $isangkal1
I.6 Pemer"0saan '"s"0 1pemer"0saan d"la0u0an pada $an22al ,34,,5
>93 T##3 kesan gi@i (kp
T74 "!0?,0 mmAg
+4 88 :?menit
#4 )636
0
>
64 !0 :?menit
T=4 "68 (mB == 68 kg1 09T4 !4 kg?m
!
Klit4 kning3 spi$er nevi ;-<3 needle track ;-<
Kepala4 $e&ormitas ;-<
'ambt4 .arna hitam berban3 ti$ak m$ah $i(abt
9ata4 kon8ngtiva p(at -?-3 sklera ikterik C?C
Telinga4 liang telinga lapang C?C3 sekret -?-3 sermen -?-
Ai$ng4 sekret -?-3 $eviasi septm ;-<
Tenggorok4 &aring ti$ak hiperemis3 tonsil T"?T"
Gigi $an mlt4 5A (kp
Leher4 KG= ti$ak teraba3 2V6 5-! (mA!53 tiroi$ ti$ak teraba
7a$a4 spi$er nevi ;-<3 ginekomastia -?-
2antng4
0nspeksi4 ikts kor$is ti$ak terlihat
6alpasi4 ikts kor$is ti$ak teraba
6erksi4 batas 8antng kiri $i sela iga V3 " 8ari me$ial linea mi$klaviklaris sinistraB
batas 8antng kanan $i linea sternalis $ekstraB pinggang 8antng $i sela iga 0003 linea
parasternalis sinistra
Askltasi4 =2 0-00 normal regler3 mrmr ;-<3 gallop ;-<
6ar4
0nspeksi4 simetris statis $an $inamis
6alpasi4 ekspansi $a$a kiri D kanan3 &remits $a$a kiri D kanan
6erksi4 sonor?sonor
Askltasi4 vesikler C?C3 ronki -?-3 wheezing -?-
Ab$omen4
0nspeksi4 (embng3 mbiliks ti$ak menon8ol3 9rph%Es sign ;-<
6alpasi4 lemas3 n%eri tekan epigastrim $an ka$ran kiri atas ;C<3 hati teraba 5 8ari $i
ba.ah arks (ostae $an 4 8ari $i ba.ah prosess :iphoi$es3 tepi tmpl3 permkaan
rata3 limpa ti$ak teraba3 ballottement -?-
6erksi4 timpani3 shifting dullness ;-<
Askltasi4 bising ss ;C< normal
6nggng4 vesikler C?C3 ronki -?-3 wheezing -?-B n%eri ketok >VA -?-
Alat kelamin4 ti$ak $iperiksa
'e(tal to(hF4 ampla ti$ak kolaps3 tons s&ingter ani baik3 mkosa li(in3 &eses kning3 len$er -1
7arah -1
Ekstremitas4 akral hangat3 >'T G! $etik3 palmar eritema C?C3 e$ema 3 clubbing finger
-?-3 flapping tremor -?-
KG=4 KG= leher3 aksila3 $an inginal tak teraba
I.7 Pemer"0saan Penun#an2
EKG ;"6?""<4 sins rh%tm3 normal a:is3 H'# rate ,5:?menit3 6 normal3 6' interval 03"6 s3 H'#
$ration 0304 s3 #T (hanges ;-<3 T normal3 LVA ;-<3 'VA ;-<3 === ;-<
Lab
"5?"" "6?"" "8?""
Ab ")
At 69 1: 7+-7;5
9>V -0
9>A )0
9>A> ))
'7*->V
Trombosit ,77.+++ 1:
,8+.+++-7++.+++5
Lekosit ,7.7++ 1< 8.+++-
,+.+++5
G7# p0 ,=.73: 79 1:
=+-*++5
p0 **.67: ;=
88 1:5 ,4
=ilirbin total *6,* 1< >,5 **,8 1<5
=ilirbin $irek ,3,7 1< >+,65 ,3,6 1<5
=ilirbin in$irek 3,; 1< >+,=5 3,* 1<5
#G5T *+* 1< ,+-685 ,,, 1<5
#G6T ;= 1< ,+-635 7= 1<5
Gamma GT ,6; 1< >3,5
Fos&atase alkali ,== 1< >,,95
Kolinesterase ,**, 1: 86*+-,*9*+5
/r 46
>r " "3)
As rat !34
6rotein total 8,; 1: 3,7-;,=5
Albmin *,, 1: 6,7-7,;5 ,,; 1:5
Globlin 7 1< ,,;-6,95
Albmin globlin
ratio
+,8 1:5
+a ,6* 1: ,68-,7=5 ,6+ 1:5
K 43! )3,!
>l ""0 -63"
=T 4E
>T "4E
6T ,=,9 1< 0on$rol ,*,35
A6TT 89,= 1< 0on$rol 67,85
Fibrinogen 7,6,7 1< ,63-6;75
7-$imer *6++ 1< +-6++5
Foto toraks ;"0?""<4 in&iltrat -?-3 >T' G 50I
Ti$ak tampak kelainan 8antng par
/#G ab$omen ;"0?""<4
Ke$a lobs ti$ak tampak membesar3 permkaan rata1 Tampak massa pa$at lobs $ekstra
sb$ia&grama kran "03!4 (m : "!356 (m : "034- (m11 Ti$ak tampak pelebaran
pemblh $arah $an $kts biliaris1 Asites $an e&si plera ;-<1
Kan$ng empe$4 $in$ing se$ikit menebal3 bat ;-<1
6ankreas4 ti$ak membesar3 pelebaran $kts pankreatiks ;-<
Limpa4 ti$ak membesar3 lesi &okal ;-<
Gin8al4 ke$a gin8al ekostrktr 7=+1 6elebaran sistem pelviokalises ;-<
=li4 $in$ing ti$ak menebal3 bat ;-<
6rostat ti$ak membesar
Kesimplan4 hepatoma lobs $ekstra
I.8 Daf$ar !asala%
1. Cancer pain
!1 Aipoglikemia berlang
)1 Aepatoma lobs $ekstra $engan (an(er pain
41 0#K
51 0ntake krang
61 Aiponatremia
,1 Aipoalbminemia
81 Trombositopenia
I.3 Ren?ana
0VF7 7 "0I 500 ((?8 8am
7iet blen$er hati "-00 kkal?hari3 protein "35 g?hari
/m3 balans seimbang?!4 8am
>e&ota:ime ):" gr
>ipro&lo:a(in !:!00 mg
6rotokol hipoglikemia
I.= Pen20a#"an
"1 Cancer pain
Atas $asar4 n%eri pert kanan %ang $irasakan ters menrs3 ti$ak berhbngan $engan
perbahan posisi3 ti$ak men8alar3 mal ;-<3 mntah ;-<1 6asien $in%atakan men$erita kanker
hati1 Kelhan kning pa$a mata $an selrh tbh1 =AK seperti teh ;C<1
6F4
T7 "!0?,0 mmAg3 +4 88:?menit3 sh4 )636J>3 64 !0:?menit
VA# saat $ira.at4 "03 VA# saat ini4 ,
9ata4 KA-?-3 #0 C?C
Ab$omen4 $atar3 lemas3 bising ss C normal3 hepar teraba 5 8ari $iba.ah arks (ostae3 4 8ari
$iba.ah prosess :iphoi$es3 tepi tmpl3 permkaan rata3 n%eri tekan ;C<3 shifting dullness
;-<
/#G ab$omen4 massa pa$at pa$a lobs kanan sb $ia&ragma kran "03!4 (m : "!356 (m :
"034- (m1 Kesimplan4 hepatoma lobs kanan1
#G5T4 !0!B #G6T4 8,B Albmin4 !3"B G7#4 4-B bilirbin total4 !)3!B $irek "634B in$irek 638
7ipikirkan cancer pain e( hepatoma lobs kanan 77? #=6
'$:4 observasi VA#
'th4
0VF7 7"0I 500 (( C " amp Trama$ol?8 8am
>e&ota:im ):" g 0V
!1 Aipoglikemia berlang
Atas $asar4 pasien $iketahi $engan $gaan kanker hati3 mal ;-<3 mntah ;-<3 pert terasa
(epat penh3 sehingga pasien han%a makan ):5 sen$ok makan?hari
6F4
>93 T##
G7 selama $i 0G74 4- 55 85 "45
7ipikirkan hipoglikemia pa$a pasien $engan hepatoma $an intake krang
'$:4 G7?8am ;protokol hipoglikemia<
'th4
7iet blen$er hati "-00 kkal?hari per +GT
6rotokol hipoglikemia
o 0VF74 7"0I 500 ((?!8am
o >ek G7#?8am
bila G7 G 50 bols 7 40I !5 ((
G7 50-"00 bols 740I 50 ((
G7 "00-!00 ;-<
G7 K!00 ganti 0VF7 $engan +# 500 ((?8 8am
o =ila $alam 4 8am G7 K "00 mg?$l (ek G7?! 8am3 ikti protokol $i atas
o =ila G7 ): K "00mg?$l (ek G7?4 8am3 ikti protokol $i atas
o =ila G7 ): K "00 mg?$l (ek G7?6 8am3 ikti protokol $i atas

)1 Aepatoma lobs $ekstra
Atas $asar4 n%eri pert kanan atas %ang $irasakan ters meners3 ti$ak men8alar3 ti$ak
berhbngan $engan perbahan posisi3 mal ;-<3 mntah ;-<3 (epat ken%ang ;C<3 penrnan
na&s makan ;C<3 berat ba$an trn ;C<3 pasien berobat ke '# $an $ikatakan kanker hati1
- hari #9'# mata $an ba$an kning $an bengkak pa$a ke$a kaki1 =AK seperti teh ;C<1
Faktor risiko4 promiskitas ;-<3 0V7/ ;-<3 alkohol ;-<3 sakit kning ;-<3 ri.a%at trans&si ;-<
9ata4 KA-?-3 #0 C?C
7a$a4 ginekomastia -?-3 spi$er nevi ;-<
Ab$omen4 $atar3 lemas3 bising ss ;C< normal3 hepar teraba 5 8ari $i ba.ah arks (ostae3 4
8ari $i ba.ah prosess :iphoi$es3 tepi tmpl3 permkaan rata3 n%eri tekan ;C<3 shifting
dullness ;-<
Ekstremitas4 e$ema C $i ke$a tngkai3 flapping tremor -?-3 palmar eritema -?-
/#G ab$omen4 massa pa$at pa$a lobs kanan sb $ia&ragma kran "03!4 (m : "!356 (m :
"034- (m1 Kesimplan4 hepatoma lobs kanan1
#G5T4 !0!B #G6T4 8,B Albmin4 !3"B G7#4 4-B bilirbin total4 !)3!B $irek "634B in$irek 638
7ipikirkan hepatoma lobs $ekstra sspek e( hepatitis kronik
'$:4 /#G hepatologi3 AF63 >AE3 albmin3 globlin3 AbsAg3 anti A>V
'th4
=alans (airan seimbang?!4 8am
7iet blen$er hati "-00 kkal?hari3 protein " g?kg ==?hari
41 0n&eksi #alran Kemih
Atas $asar4 n%eri bila =AK ;C<3 an%ang-an%angan ;C<3 $emam ;-<3 n%eri pnggng ;-<
6F4
Ab$omen4 +T ;C<3 n%eri ketok >VA -?-
/rinalisis4 L4 8-"03 bakteri ;C<3 nitrit ;C<3 lekosit esterase ;C<
7ipikirkan 0#K pa$a pasien $engan a$an%a ganggan $i salran kemih?gin8al
'$:4 kltr rin3 /#G ab$omen ;gin8al<
'th4
=alans (airan seimbang? !4 8am
>ipro&lo:a(in !:!00 mg
51 0ntake krang
Atas $asar4 makan ):5 sen$ok makan?hari3 mal ;-<3 mntah ;-<3 na&s makan trn karena
n%eri3 (epat terasa ken%ang
7ipikirkan intake krang e( penrnan na&s makan pa$a keganasan $engan n%eri
'$:4 evalasi intake
'th4
6asang +GT
7iet blen$er "-00 kkal?hari per +GT
7omperi$on !:" mg bila mal
Atasi n%eri

61 Aiponatremia
Atas $asar4 penrnan na&s makan ;C<3 makan han%a ):5 sen$ok makan?hari3 mal ;-<3
mntah ;-<3 =A= $an =AK ti$ak a$a kelhan
6F4
T74 "!0?,0 mmAg
9ata4 KA -?-3 #0 C?C
9lt4 mkosa basah
Leher4 5-! (mA!5
6ar4 vesikler C?C3 rh -?-3 .h -?-
2antng4 =2 0 $an 00 normal3 m-1 g L
Ekstremitas4 e$ema C?C pa$a ke$a tngkai
Lab4 +a4 ")!3 G7#4 4-3 /r4 46
7ipikirkan hiponatremi ringan evolemi ssp e( intake krang
'$:4 elektrolit3 G7#3 /r3 >r
'th4 7iet blen$er "-00 kkal?hari +GT
,1 Aipoalbminemia
Atas $asar4 mal ;-<3 mntah ;-<3 na&s makan trn ;C<3 pasien $iketahi men$erita kanker
hati
6F4
9ata4 KA -?-3 #0 C?C
Ab$omen4 hepar teraba 5 8ari $i ba.ah arks (ostae3 4 8ari $i ba.ah prosess :iphoi$es3
tepi tmpl3 permkaan rata3 n%eri tekan ;C<
Ekstremitas4 e$ema C?C pa$a ke$a tngkai
#G5T4 !0!B #G6T4 8,B Albmin4 !3"B G7#4 4-B bilirbin total4 !)3!B $irek "634B in$irek 638
7ipikirkan hipoalbmin e( >L7 77? intake krang $engan e$ema tngkai
'$:4 >AE
'th4
7iet hati "-00 kkal?hari3 protein4 "g?kg==?hari
9obilisasi bertahap
81 Trombositopenia
Atas $asar pen$arahan ;-<3 klinis sepsis $an 70> ;-<
6F4 prpra ;-<3 per$arahan mkosa ;-<
Lab4 trombosit4 "441000
7ipikirkan trombositopenia e( >L7
'$:4 observasi tan$a-tan$a per$arahan
'th4 observasi
I.; Pro2nos"s
A$ vitam4 malam
A$ &n(tionam4 malam
A$ sana(tionam4 malam
)A) II
PE!)AHASAN
II., I0$erus
0kters ;8an$i(e< a$alah pe.arnaan kning pa$a 8aringan akibat penimbnan bilirbin %ang
ter8a$i $alam kea$aan hiperbilirbinemia serm1 *arna kning ini $apat $itemkan pa$a sklera
;ka$ar bilirbin men(apai ) mg?$L<3 ba.ah li$ah3 ata klit ;bila bilirbin semakin meningkat<1
6e.arnaan kning ini $apat berkembang men8a$i kehi8aan bila proses s$ah berlangsng lama1
0n$ikator lain hiperbilirbinemia a$alah .arna gelap pa$a rin ;.arna seperti teh<1 =ilirbinria
menan$akan a$an%a peningkatan bilirbin $irek ;bilirbin in$irek terikat albmin sehingga ti$ak
akan mele.ati gin8al<3 $an a$an%a pen%akit hati1
=ilirbin a$alah pro$k $ari perombakan heme3 $i mana ,0-80I bilirbin %ang
$ipro$ksi setiap hari berasal $ari perombakan hemoglobin eritrosit1 6embentkan bilirbin
ter8a$i $i sel retikloen$otelial3 tertama hati $an limpa1 =ilirbin ti$ak terkon8gasi ;in$irek<
%ang terbentk $iba.a ke hati oleh albmin1 7i hati3 bilirbin ti$ak terkon8gasi $iambil
hepatosit ntk $ibah men8a$i bilirbin terkon8gasi ;$irek<1 =ilirbin terkon8gasi
$iekskresikan melali salran empe$ ke $o$enm1 7i ilem $istal $an kolon3 bilirbin akan
kembali $ihi$rolisis men8a$i bilirbin ti$ak terkon8gasi oleh M-glkoroni$ase bakteri1
Kem$ian bilirbin ti$ak terkon8gasi $ibah men8a$i robilinogen1 #eban%ak 80--0I
robilinogen $iekskresikan bersama &eses3 $an "0-!0I sisan%a $iabsorbsi ke $alam aliran $arah
vena porta $an $iekskresi lang oleh hati1 #ebagian ke(il robilinogen $alam aliran $arah
$iekskresi mele.ati glomerls ke $alam rin1
Aiperbilirbinemia ter8a$i bila ter$apat keti$akseimbangan antara pro$ksi $an
pembangan bilirbin4 pro$ksi berlebihan bilirbinB ganggan pengambilan3 kon8gasi3 ata
ekskresi bilirbinB ata regrgitasi bilirbin $irek?in$irek $ari hepatosit ata salran empe$
%ang rsak1 6eningkatan bilirbin in$irek $apat $isebabkan pro$ksi berlebihan $an ganggan
pengambilan ata kon8gasi bilirbin1 #ementara peningkatan bilirbin $irek $apat $isebabkan
oleh berkrangn%a ekskresi ke salran empe$ ata bo(orn%a pigmen tersebt ke belakang1
Aiperbilirbinemia terisolasi ;tanpa $isertai abnormalitas tes &ngsi hati lain< $apat
$isebabkan oleh hal-hal berikt4
6asien hiperbilirbinemia $isertai abnormalitas tes &ngsi hati lain $apat $ibe$akan
men8a$i pasien $engan proses hepatoseller $an pasien $engan kolestasis intra?ekstrahepatik1
/ntk membe$akan $a hal ini $apat $ilakkan pemeriksaan en@im #G5T?6T $an alkali
&os&atase1 6asien $engan proses hepatoseller menn8kkan peningkatan tertama pa$a en@im
aminotrans&erase ;#G5T $an #G6T< $iban$ingkan alkalin &os&atase3 sementara pasien $engan
kolestasis menn8kkan hasil sebalikn%a1
6eningkatan bilirbin ;$irek mapn in$irek<3 #G5T?6T3 $an ge8ala bilirbinria
menan$akan ter$apatn%a pen%akit hati pa$a pasien1 Alkalin &os&atase 8ga meningkat3 namn
peningkatan #G5T $an #G6T lebih 8ah meningkat sehingga meningkatkan ke(rigaan ke arah
proses hepatoseller1
0kterik pa$a pasien ini $isebabkan hepatoma1 Terapi %ang $iberikan sesai $engan
tatalaksana pasien hepatoma1
II.* H"po2l"0em"a
Aipoglikemi a$alah kea$aan $imana ka$ar glkosa $arah G 60 mg?$l3 ata ka$ar glkosa $arah G
80 mg?$l $engan ge8ala klinis1
Ge8ala $an tan$a klinis hipoglikemia a$alah
#ta$im parasimpatik4 lapar3 mal3 tekanan $arah trn
#ta$im ganggan otak ringan4 lemah3 les3 slit bi(ara3 keslitan menghitng sementara
#ta$im simpatik4 keringat $ingin pa$a mka3 bibir ata tangan gemetar
#ta$im ganggan otak berat4 ti$ak sa$ar3 $engan ata tanpa ke8ang
Aipoglikemia $apat $isebabkan oleh4
obat seperti inslin3 sl&onilrea $ll
hiperinslinisme en$ogen4 inslinoma3 kelainan sel M 8enis lain3 sekretagoge3
sl&onilrea3 atoimn3 sekresi inslin ektopik
gagal hati3 gagal gin8al3 sepsis3 pen%akit kritis lain
tmor non sel M4 sar(oma3 a$renokortika3 hepatoma3 lekemia3 lim&oma3 melanoma
6a$a pasien ini ka$ar gla $arah G7 selama $i 0G74 4- 55 85 "451 6en%ebab
hipoglikemi pa$a pasien ini $apat $isebabkan karena aspan makanan %ang krang ata
$isebabkan oleh hepatoma1 Aipoglikemia pa$a pasien $engan hepatoma biasa ter8a$i pa$a
sta$im terminal1 #aat hipoglikemia ter8a$i3 biasan%a tmor s$ah berkembang besar $an ti$ak
$apat $ireseksi1 Aipoglikemia pa$a hepatoma $iperkirakan ter8a$i karena aktivitas insulin-like
growth factor ;0GF<1 #elain it3 ter$apat penrnan progresi& otpt glkosa $ari hati akibat
tmor3 peningkatan progresi& kebthan glkosa 8aringan tmor3 $an brkn%a aspan ntrisi1
6a$a pasien non-islet cell tumor hypoglycaemia ;+0>TA<3 termask hepatoma3 8ga ter$apat
spresi inslin $an krangn%a respon glkagon terha$ap hipoglikemia1 Tatalaksana hipoglikemi
sesai $engan protokol hipoglikemi1

II.6 Hepa$oma den2an Cancer Pain
Aepatoma sering berasal $ari sirosis3 timbl !0-)0 tahn setelah ganggan hati pertama1
9eskipn $emikian3 !5I pasien ti$ak memiliki ri.a%at ata &aktor risiko sirosis1 6asien
mengak ti$ak pernah men$erita sakit kning sebelmn%a1 Faktor risiko hepatitis ;trans&si
$arah3 promiskitas3 penggnaan obat sntik3 minm alkohol3 8am3 tato3 $an ri.a%at sakit
kning pa$a kelarga pasien< $isangkal1
/mmn%a hepatoma ber8ng pa$a kematian $alam 6-!0 blan1
7iagnosis hepatoma pa$a pasien telah $itegakkan $engan pemeriksaan /#G1 'en(ana
$iagnosis antara lain sebaikn%a $ilakkan pemeriksaan AF61 =esarn%a peningkatan AF6
berkorelasi se(ara terbalik $engan prognosis1 6eningkatan K400 ng?mL men$eteksi hepatoma
$engan spesi&isitas K-5I1
#taging $engan sistem T+9 han%a bergna pa$a pasien %ang men8alani reseksi3
sementara ini han%alah sebagian ke(il pasien1 Keban%akan hepatoma ti$ak $apat $ireseksi3 $an
prognosis lebih bergantng pa$a &ngsi hati3 sehingga ter$apat sistem staging %ang 8ga
memperhitngkan kon$isi klinis hati $an pasien3 salah satn%a sistem skoring >L06 ;Cancer of
the Liver Italian Program<1
#taging T+94
T"4 tmor soliter tanpa invasi vaskler
T!4 tmor soliter $engan invasi vaskler ata tmor mltipel $engan kran maksimal 5
(m
T)4 tmor mltipel K5 (m ata tmor %ang melibatkan (abang besar vena porta ata
hepatika
T44 tmor $engan invasi langsng ke organ %ang ber$ekatan selain kantng empe$ ata
$engan per&orasi peritonem viseral
+04 ti$ak a$a keterlibatan no$s lim&e
+"4 keterlibatan no$s lim&e regional
904 ti$ak a$a metastasis 8ah
9"4 a$a metastasis
6engelompokan stage4
#tage 0 D T" C +0 C 90
#tage 00 D T! C +0 C 90
#tage 000A D T) C +0 C 90
#tage 000= D T4 C +0 C 90
#tage 000> D TN C +" C 90
#tage 0V= D TN C +N C 9"
>L06 s(oring s%stem4
>hil$-6gh stage
#tage A D 0
#tage = D "
#tage > D !
9or&ologi tmor
/nino$ler3 ekstensi G50I D 0
9ltino$ler3 ekstensi G50I D "
9asi&3 ekstensi K50I D !
AF6 ;Alpha-&etoprotein<
G400 D 0
K400 D "
Trombosis vena porta
Ti$ak a$a D 0
A$a D "
2mlah skor berkisar antara 0-61 6erkiraan srvival ber$asarkan skor >L064 pasien $engan skor
total "0 memiliki perkiraan srvival )" blanB skor "4 sekitar !, blanB skor !4 sekitar ") blanB
skor )4 8 blanB skor 4-64 ! blan1
Klasi&ikasi >hil$-6gh4
6arameter " ! )
Asites - 'ingan 9o$erat
=ilirbin ;mg?$L< O! !-) K)
Albmin ;g?$L< K)35 !38-)35 G!38
6T
7etik $i atas kontrol
0+'
"-)
G"38
4-6
"38-!3)
K6
K!3)
Ense&alopati - Gra$e "-! Gra$e )-4
Gra$e #kor 5ne %ear srvival ;I< T.o %ear srvival ;I<
A4 terkompensasi 5-6 "00 85
=4 ganggan
&ngsional signi&ikan
,-- 80 60
>4 $ekompensasi "0-"5 45 )5
6asien termask klasi&ikasi >hil$-6gh >3 karena asites $an ense&alopati ;-<3 bilirbin
!!353 albmin "383 $an 6T lebih besar 53) $etik $ari kontrol ;total skor "0<1 #kor >L06 pasien
se8ah ini a$alah ! ;>hil$-6gh stage >3 mor&ologi nino$ler $an ti$ak a$a trombosis vena
porta ber$asarkan /#G3 AF6 ti$ak $iketahi<1 /ntk menentkan skor >L063 pa$a pasien ini
masih $iperlkan pemeriksaan AF6 $an >T s(an ;ntk menentkan mor&ologi<1 /ntk
men$eteksi trombosis vena porta $apat $ilakkan /#G 7oppler $an?ata color oppler3 >T
s(an3 magnetic resonance angiography ;9'A<3 ata arterial portography!splenoportography1
'eseksi ;hepatektomi parsial< han%a $apat $ilakkan pa$a 5I pasien1 Aasil terbaik
$i$apatkan pa$a tmor %ang soliter3 terbatas pa$a hati tanpa invasi vaskler $engan &ngsi hati
baik1 =atas kran %ang biasa $ignakan a$alah 5 (m1 Transplantasi $apat $ipertimbangkan pa$a
pasien $engan kriteria 9ilan terpenhi ;tmor soliter G5 (m ata maksimal ) tmor $engan
kran masing-masing G) (m<1 Ablasi 8ga $ilakkan pa$a tmor ke(il ;G4-5 (m<1
6a$a pasien $engan hepatoma lan8t %ang bkan merpakan kan$i$at reseksi3
transplantasi3 ata ablasi terlokalisasi3 terapi %ang $iberikan a$alah kemoterapi1 5bat %ang $apat
$ignakan ntk kemoterapi men(akp $o:orbi(in3 (isplatin3 $an &lorora(i1 9eskipn
$emikian3 hepatoma a$alah tmor %ang relati& resisten terha$ap kemoterapi ;response rate "0I<3
$an terapi ti$ak menn8kkan man&aat %ang 8elas pa$a srvival1
Terapi ntk komplikasi hepatoma antara lain $iretik ntk sirosis3 parasentesis ntk
asites3 laktlosa ntk ense&alopati3 rso$iol ntk prrits3 sklerosis ata ligasi ntk
per$arahan varises3 $an antibiotika ntk #=6 ;spontaneous bacterial peritonitis<1
6emilihan terapi ber$asarkan pa$a staging "arcelona Clinic Liver Cancer ;=>L><1
Aepatoma $isertai $engan cancer pain sehingga perl $iberikan terapi ntk men8aga
kalitas hi$p pasien1 Kontrol n%eri $apat $ilakkan $engan mengikti pe$oman *A5 pain
la$$er3 %ait terapi $engan rtan sbb4 nonopioi$ ;aspirin $an parasetamol< L opioi$ ringan
;ko$ein< L opioi$ kat ;mor&in<1 6a$a pasien ini $iberikan ko$ein ;Trama$ol< karena pasien
mengak n%eri hebat ;skor VA# sebelm men$apat terapi4 "0<1 7engan ko$ein3 n%eri pasien
berkrang hingga VA# ,1 7apat $itambahkan mor&in bila n%eri masih menggangg pasien1
Gambar "1 *A5 pain la$$er1 ;#mber4 *A51 *A5Es pain la$$er1 7in$h $ari
http4??...1.ho1int?(an(er?palliative?painla$$er?en? ;7iakses tanggal !) +ovember !0"0<<
II.7 ISK
0n&eksi salran kemih a$alah in&eksi akibat terbentkn%a koloni kman $i salran kemih1
Kman men(apai salran kemih melali (ara hematogen $an asen$ing1
Kersakan ata kelainan anatomi salran kemih berpa obstrksi internal oleh 8aringan
part3 en$apan obat intratblar3 re&lks3 instrmentasi salran kemih3 konstriksi arteri-vena3
hipertensi3 anlagetik3 gin8al polikistik3 $an lain-lain1
7iagnosis $ibat be$asarkan ananmesis ;$isria terminal3 polakisria3 n%eri sparbpik3
n%eri pinggang3 $emam3 menggigil3 mal $an mntah3 hematria<1 6emeriksaan &isik ;&ebris3
n%eri tekan sprapbik3 n%eri ketok s$t kostovertebrae<1 Labolatorim ;lekositosis3 lekositria3
kltr rin C ;bakteri "01000?ml rin<<1
6a$a pasien ini $i$apati n%eri bila =AK $an an%ang-an%angan ;C<1 7ari pemeriksaan
&isik $i$apati n%eri tekan $i l hati region kanan atas ab$omen1 Aasil rinalisis $i$apat lekosit
8-"03 bakteri ;C<3 nitrit ;C<3 $an lekosit esterase ;C<1 6enatalaksanaan pa$a pasien ini s$ah tepat
%ait $iren(anakan kltr rin $an $iberi >ipro&lo:a(in !:!00 mg1
Faktor risiko 0#K a$alah obstrksi ;mis1 hipertro&i prostat<3 sia ta3 kateterisasi3 operasi
rologi3 hbngan seks sesama 8enis ata $engan partner %ang terin&eksi3 ti$ak $isirkmsisi3
in&eksi A0V3 ganggan kogniti&3 $an inkontinensia ri?alvi1 6a$a pasien ti$ak $itemkan &aktor
risiko 0#K1
6a$a pasien $engan risiko tinggi men$erita rosepsis3 pen(itraan $engan roentgen3
intravenous pyelography ;0V6<3 /#G gin8al3 $an >T s(an $apat $ipertimbangkan1 Faktor risiko
tinggi men(akp ri.a%at bat gin8al3 $iabetes3 gin8al polikistik3 T=3 ri.a%at operasi salran
kemih3 neurogenic bladder3 anemia sel sabit3 pen%alahgnaan analgesik3 $an ri.a%at striktr
retra ata obstrksi tmor1 6a$a pasien ini ti$ak $itemkan &aktor risiko tersebt sehingga ti$ak
$iperlkan pen(itraan1
II.8 In$a0e 0uran2
6asien han%a makan ):5 sen$ok makan setiap hari1 0ntake krang $apat men%ebabkan
krangn%a ntrisi $an $iperkirakan men%ebakan hipoglikemi3 hiponatremi3 $an hipoalbmin1
T=4 "68 (mB == 68 kg1 09T4 !4 kg?m
!
==04 6"3! kg
Kebthan kaloriD ;!5 : 6"3!< L "0I ;09T lebih< -5I ;sia K 40 tahn< C )0I ;stress
metabolik< C "0I ;aktivitas ringan< D "5)0 C )8!35 D "-"!35 kalori1
6a$a pasien $iberikan aspan ntrisi melali +GT ntk men(kpi kebthan ntrisi pasien1
#elama ini pasien han%a makan ):5 sen$ok makan setiap hari1
#e(ara mm3 $iet hati berpa4
Karbohi$rat a$alah smber tama kalori
Aspan lemak mo$erat1 9eningkatn%a aspan karbohi$rat $an lemak membant
men(egah perombakan protein tbh1
6rotein " gr?kg==1 6rotein %ang $ian8rkan a$alah =>AA ;branched chain amino acid<3
misaln%a pro$k ss3 $aging3 ikan3 ke83 ka(ang-ka(angan3 8agng3 sa%ran1
#plemen vitamin3 tertama = kompleks
=atasi garam ;"-! gr?hari< bila ter$apat retensi (airan
II.3 H"pona$rem"a
Aiponatremia a$alah konsentrasi natrim %ang G")6 mEP?L $arah1 Konsentrasi natrim
$arah menrn 8ika natrim telah $ilartkan oleh terlal ban%akn%a air $alam tbh1
6engen(eran natrim bisa ter8a$i pa$a orang %ang minm air $alam 8mlah %ang sangat ban%ak
;seperti %ang ka$ang ter8a$i pa$a kelainan psikis tertent< $an pa$a pen$erita %ang $ira.at $i
rmah sakit3 %ang menerima se8mlah besar (airan intravena1 2mlah (airan %ang mask
melebihi kemampan gin8al ntk membang kelebihann%a1 Aspan (airan $alam 8mlah %ang
lebih se$ikit bisa men%ebabkan hiponatremia pa$a orang-orang %ang gin8aln%a ti$ak ber&ngsi
$engan baik3 misaln%a pa$a gagal gin8al1 Aiponatremia 8ga sering ter8a$i pa$a pen$erita gagal
8antng $an sirosis hati3 $imana volme $arah meningkat1 6a$a kea$aan tersebt3 kenaikan
volme $arah men%ebabkan pengen(eran natrim3 meskipn 8mlah natrim total $alam tbh
biasan%a meningkat 8ga1 Aiponatremia ter8a$i pa$a orang-orang %ang kelen8ar a$renaln%a ti$ak
ber&ngsi ;pen%akit A$$ison<3 $imana natrim $ikelarkan $alam 8mlah %ang sangat ban%ak1
6embangan natrim ke $alam air kemih $isebabkan oleh kekrangan hormon al$osteron1
6en$erita #%n$rome o& 0nappropriate #e(retion o& Anti$iretik Aormone ;#0A7A< memiliki
konsentrasi natrim %ang ren$ah karena kelen8ar hipo&isa $i $asar otak mengelarkan terlal
ban%ak hormon anti$iretik1 Aormon anti$iretik men%ebabkan tbh menahan air $an
melartkan se8mlah natrim $alam $arah1
5tak sangat sensiti& terha$ap perbahan konsentrasi natrim $arah1 Karena it ge8ala
a.al $ari hiponatremia a$alah letargi1 #e8alan $engan makin membrkn%a hiponatremia3 otot-
otot men8a$i kak $an bisa ter8a$i ke8ang1 6a$a kass %ang sangat berat3 akan $iikti $engan
stpor $an koma1 7iagnosis $itegakkan ber$asarkan hasil pemeriksaan $arah $an ge8ala-
ge8alan%a1
#e(ara mm3 hiponatremia paling baik $iterapi $engan (ara menaikkan se(ara perlahan
ka$ar so$im $arah pasien1 7an sebagian besar para ahli sepakat bah.a saha penaikan ka$ar
so$im $arah tersebt ti$ak boleh melebihi "0-"! mEP?L per harin%a1 Kenaikan konsentrasi %ang
terlal (epat bisa mengakibatkan kersakan otak %ang menetap1 Aspan (airan $ia.asi $ibatasi
$an pen%ebab hiponatremia $iatasi1 2ika kea$aann%a membrk ata ti$ak menn8kkan
perbaikan setelah $ilakkann%a pembatasan aspan (airan3 maka pa$a #0A7A $iberikan
$eme(lo(%(line ata $iretik thia@i$e ntk mengrangi e&ek hormon anti$iretik terha$ap
gin8al1 6asien $engan ka$ar so$im $arah $iantara "00 hingga ""0 mEP?L $an $isertai ge8ala-
ge8ala hiponatremia %ang berat3 harslah segera $iterapi ntk men(egah kersakan sara& %ang
permanen1 7engan meningkatkan ka$ar so$im se(ara (epat3 )-6 mEP?L akan memberikan
keseimbangan elektrolit antara otak $an tbh sehingga kea$aan pasien $apat terstabilkan1
6a$a pasien ini ka$ar natrim a$alah ")!3 hiponatremi pa$a pasien ini $apat $isebabkan
karena intake makanan %ang krang sehingga ka$ar natrim 8ga berkrang1 Aiponatremi ti$ak
menimblkan ge8ala karena ka$ar natrim ti$ak terlal ren$ah sehingga ti$ak perl $ikoreksi1
5smolaritasD !;+a C K< C rea?6 C glkosa?"8D !;")!C43!< C 46?6 C 55?"8D !8)3" ;evolemik<

II.= H"poalbum"nem"a
Albmin men8aga tekanan onkotik koloi$ plasma sebesar ,5-80 I $an merpakan 50 I
$ari selrh protein tbh1 2ika protein plasma khssn%a albmin ti$ak $apat lagi men8aga
tekanan osmoti( koloi$ akan ter8a$i keti$akseimbangan tekanan hi$rostatik %ang akan
men%ebabkan ter8a$in%a e$ema1 Albmin ber&ngsi sebagai transport berbagai ma(am sbstasi
termask bilirbin3 asam lemak3 logam3 ion3 hormone3 $an obat-obatan1 #alah sat konsekensi
$ari hipoalbmin a$alah obat %ang seharsn%a berikatan $engan protein akan berkrang3 $i lain
pihak obat %ang ti$ak berikatan akan meningkat3 hal ini akan meningkatkan ka$ar obat $alam
$arah1 6erbahan pa$a albmin akan men%ebabkan ganggan &ngsi platelet1
Ka$ar normal albmin $alam $arah antara )35-435 g?$l3 $engan 8mlah total )00-500 g1
#intesis ter8a$i han%a $i sel hati $engan pro$ksi sekitar "5 g? hari pa$a orang sehat3 tetapi
8mlah %ang $ihasilkan bervariasi signi&ikan pa$a berbagai tipe stress &isiologis1 *akt parh
albmin sekitar !0 hari3 $engan ke(epatan $egra$asi 4 I per hari1
Aipoalbminemia $apat $isebabkan oleh penrnan pro$ksi albmin3 sintesis %ag ti$ak
e&ekti& karena kersakan sel hati3 kekrangan intake protein3 peningkatan pengelaran albmin
karena pen%akit lainn%a3 $an in&lamasi akt mapn kronis
9alntrisi protein3 asam amino $iperlkan $alam sintesa albmin3 akibat $ari $e&esiensi
intake protein ter8a$i kersakan pa$a reti(lm en$oplasma sel %ang berpengarh pa$a
sintesis albmin $alan sel hati1
#intesis %ang ti$ak e&ekti&3 pa$a pasien $engan sirosis hepatis ter8a$i penrnan sintesis
albmin karena berkrangn%a 8mlah sel hati1 #elain it ter8a$i penranan aliran $arah
portal ke hati %ang men%ebabkan mal$istribsi ntrisi $an oksigen ke hati
Kehilangan protein ekstravasklar3 kehilangan protein masiv pa$a pen$erita sin$rom
ne&rotik1 7arat ter8a$i kebo(oran protein )35 gram $alam !4 8am1 Kehilanan albmin 8ga
$apat ter8a$i pasien $engan lka bakar %ang las1
Aemo$ilsi3 pa$a pasien as(ites3 ter8a$i peningkatan (airan tbh mengakibatkan
penrnan ka$ar albmin .alapn sintesis albmin normal ata meningkat1 =isan%a
ter8a$i pa$a pasien sirosis hepatis $engan as(ites1
0n&lamasi akt $an kronis3 ka$ar albmin ren$ah karena in&lamasi akt $an akan men8a$i
normal $alam beberapa mingg setelah in&lamasi hilang1 6a$a in&lamasi ter8a$i pelepasan
(%tokine ;T=F3 0L-6< sebagai akibat resposn in&lamasi pa$a stress &isiologis ;in&eksi3
be$ah3 trama< mengakibatkan penrnan ka$ar albmin memlai mekanisme4 ;"<
6eningkatan permeabilitas vas(lar ;mengi8inkan albmin ntk ber$i&si ke rang
ekstravasklar<B ;!< 6eningkatan $egra$asi albminB ;)< 6enrnan sintesis albmin
;T+F-Q %ang berperan $alam penranan trankripsi gen albmin<1
Aipoalbminemia pa$a pasien $engan ganggan &ngsi hati menan$akan proses kronik3
seperti sirosis ata kanker1RharisonS
6a$a pasien ini $i$apati penrnan aspan makanan1 7ari hasil laboratorim $i$apati
#G5T4 !0!B #G6T4 8,B Albmin4 !3"B G7#4 4-B bilirbin total4 !)3!B $irek "634B in$irek 6381
6en%ebab hipoalbmin pa$a pasien ini $ipikirkan hipoalbmin e( >L7 77? intake krang
$engan e$ema tngkai1 Albmin $ibentk $i hati1 6a$a penrnan &ngsi hepatoseller ter8a$i
pla penrnan &ngsi sintesis albmin1
II.; Trombos"$open"a
7arah biasan%a mengan$ng sekitar "501000-)501000 trombosit?mL1 2ika 8mlah
trombosit krang $ari )01000?mL3 bisa ter8a$i per$arahan abnormal meskipn biasan%a ganggan
bar timbl 8ika 8mlah trombosit men(apai krang $ari "01000?mL1
Trombositopenia $apat $isebabkan oleh4
"1 smsm tlang menghasilkan se$ikit trombosit misaln%a pa$a pen%akit4 Anemia aplastik3
Aemoglobinria noktrnal paroksismal3 Lekimia3 6emakaian alkohol %ang berlebihan3 Anemia
9egaloblastik3 Kelainan smsm tlang
!1 Trombosit terperangkap $alam limpa %ang membesar1 9isaln%a pa$a pen%akit4 #irosis $isertai
spenomegali kongesti&3 9iel&ibrosis3 6en%akit Ga(her
)1 Trombosit men8a$i terlart 9isaln%a pa$a 4 6enggantian $arah %ang masi& ata trans&si ganti
; karena platelet ti$ak $apat bertahan $i $alam $arah %ang $itrans&sikan <3 6embe$ahan b%pass
kar$ioplmoner
41 9eningkatn%a penggnaan ata penghan(ran trombosit1 9isaln%a pa$a pen%akit4 6rpra
trombositopenik i$iopatik ;0T6<3 0n&eksi A0V3 6rpra setelah trans&si $arah3 5bat-obatan
; heparin3 kni$in3 kinin3 antibiotik %ang mengan$ng sl&a3 beberapa obat $iabetes per-oral3
garam emas3 ri&ami(in <3 Lekimia kronik pa$a ba%i %ang bar lahir3 Lim&oma3 Lps
eritematoss sistemik3 6rpra trombositopenik trombotik3 #in$roma hemolitik-remik3
#in$roma ga.at pernapasan $e.asa3 0n&eksi berat $isertai septikemia
51 Kea$aan-kea$aan %ang melibatkan pembekan $alam pemblh $arah ;komplikasi
kebi$anaan3 kanker3 kera(nan $arah ;septikemia<3 akibat bakteri gram negati&3 kersakan otak
tramatik1
6en$arahan pa$a klit bisa merpakan pertan$a a.al $ari 8mlah trombosit %ang
berkrang3 bintik-bintik kengan seringkali mn(l $i tngkai ba.ah $an (e$era ringan bisa
men%ebabkan memar %ang men%ebar1 6en%akit ini $apat men%ebabkan pen$arahaan pa$a gsi1
7i $alam tin8a $an air kemih 8ga $apat $itemkan $arah1 6a$a pen$erita .anita3 $arah pa$a
.akt menstrasi sangat ban%ak1 6en$arahan slit berhenti sehingga pembe$ahan $an
ke(elakaan bisa berakibat &atal bagi pen$erita1 2ika 8mlah trombosit semakin1 menrn3 maka
pen$arahan akan semakin membrk1 2mlah trombosit krang $ari 51000-"01000?ml bisa
men%ebabkan hilangn%a se8mlah besar $arah melali salran pen(ernaan ata ter8a$i
pen$arahan $i otak ; meskipn otakn%a ti$ak mengalami (e$era <1
6enrnan pro$ksi trombosit3 $ibktikan $engan aspirasi $an biops% smsm tlang3
$i8mpai pa$a segala kon$isi %ang menggangg ata menghambat &ngsi smsm tlang1
Kon$isi ini melipti anemia aplastik3 mielo&ibrosis ;penggantian nsr-nsr smsm tlang
$engan 8aringan &ibrosa<3 lekimia akt3 $an karsinoma metastatik lain %ang mengganti nsr-
nsr smsm tlang normal1
2mlah trombosit pa$a pasien ini a$alah "4410001 Trombositopenia pa$a pasien ini
$iperkirakan $isebabkan karena hepatoma1 Terapi %ang $iberikan a$alah observasi tan$a-tan$a
per$arahan1 Trombositopenia pa$a pen%akit hati $iperkirakan $isebabkan oleh meningkatn%a
$estrksi trombosit $an terkmpln%a trombosit $i limpa1 9enrnn%a pro$ksi trombopoietin
;T65<3 reglator trombopoiesis %ang tertama $ihasilkan $i hati3 men%ebabkan trombositopenia1
DA'TAR PUSTAKA
"1 6ratt 7#3 Kaplan 991 2an$i(e1 7alam4 Kasper 7L3 Fa(i A#3 Longo 7L3 =ran.al$ E3
Aaser #L3 2ameson 2L3 e$itor1 AarrisonEs prin(iples o& internal me$i(ine1 E$ "61 +e.
Tork4 9(Gra.-Aill3 !0051
!1 #tart KE3 #ta$ler UK1 Aepati( (ar(inoma3 primar%1 " 2ni !0"01 7in$h $ari
http4??eme$i(ine1me$s(ape1(om?arti(le?!8!8"4-print ;7iakses tanggal !" +ovember
!0"0<
)1 Teng 'TT1 A%pogl%(aemia in hepato(elllar (ar(inoma4 a revie.1 AK92 "--,B)4!-,-
)0"1
41 >nha =A1 /rinar% tra(t in&e(tion3 males1 "- 5ktober !00-1 7in$h $ari
http4??eme$i(ine1me$s(ape1(om?arti(le?!)"5,4-print ;7iakses tanggal !4 +ovember
!0"0<
51 7g$ale 7>3 Longstreth GF1 7iet L liver $isease1 !) April !00-1 7in$h $ari
http4??...1nlm1nih1gov?me$linepls?en(%?arti(le?00!44"1htm ;7iakses tanggal !4
+ovember !0"0<
61 9ar(hesini G3 9ar@o((hi '3 +oia 93 =ian(hi G1 =ran(he$->hain Amino A(i$
spplementation in patients .ith liver $iseases1 +tr1 ")54"5-6#-"60"#3 2ne !0051
,1 23 Aora(ioB A$rogFB +i(olaos EB 9a$ias3 9171 A%ponatremia1 + Engl 2 9e$ !000B
)4!4"58"-"58-1 9a% !53 !000
81 6eralta3 'benB =ra$ A 'ber%B #arah > Langen&el$1 A%poalbminemia1 /p$ate$4 Apr
"53 !0"01 !! +ovember !0"01 7in$h $ari
http4??eme$i(ine1me$s(ape1(om?arti(le?"66,!4-overvie. ;7iakses tanggal !" +ovember
!0"0<
-1 Thiagara8an3 6ermal1 6latelet 7isor$ers1 /p$ate$4 2ni3 !00-1 7in$h $ari
http4??eme$i(ine1me$s(ape1(om?arti(le?!0",!!-overvie. ;7iakses tanggal !" +ovember
!0"0<
"01 5kbo 93 #hiota G3 Ka.asaki A1 Thrombopoietin levels in serm an$ liver tisse in
patients .ith (hroni( viral hepatitis an$ hepato(elllar (ar(inoma1 >lini(al #(ien(e
;!000< --3 ;!0,L!"4<