BAB I

LAPORAN KASUS
1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemplang P.Asri
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : April !"#$
1.2. Keluhan Utama : Sesak
1.3. Anamnesa ( Autoanamnesa !
1.3.1. Ri"a#at Pen#akit Seka$an%
Pasien %atang %engan keluhan sesak. Sesak %irasakan se&ak ! 'ulan
(ang lalu) %an mem'erat ! hari Se'elum masuk rumah sakit. Sesakn(a
%irasakan ka%ang 'er'un(i *ngik-ngik+) kumat-kumatan terutama saat
'atuk) %an ti%ak terpengaruh ,aktu) %an %irasakan mem'erat &ika
%igunakan 'er&alan %ekat misal ke kamar man%i. Pasien &uga mengeluhkan
ti%ak 'isa ti%ur karena sesak. Pasien &uga mengeluhkan 'atuk 'er%ahak
'ersamaan %engan sesakn(a) 'atuk %irasakan 'er%ahak 'er,arna kuning
kental %an agak susah %ikeluarkan selama ! 'ulan terakhir. Terka%ang
pasien merasakan n(eri pa%a %a%a namun ti%ak men&alar %an &ika se%ang
sesak untuk mengurangi rasa sesakn(a) pasien 'iasan(a %u%uk. Pasien
&uga mengeluhkan panas 'a%an) panas %irasakan sumer-sumer se&ak
kurang le'ih ! hari terakhir. Pasien &uga mengeluh 'engkak pa%a kaki
se&ak ! minggu (ang lalu) %an pasien mengeluhkan 'a%an terasa sakit
semuan(a. Pasien ti%ak pernah mengeluarkan %ahak (ang 'er-ampur
%arah. Ri,a(at keringat %ingin malam hari ti%ak pernah. Ri,a(at
penurunan 'erat 'a%an ti%ak a%a. Na.su makan pasien &uga ti%ak 'eru'ah.
Ti%ak a%a peru'ahan pa%a /AK ataupun /A/.
Pasien &uga memiliki ri,a(at mer0k0k !-1 pak per hari saat mu%a %an
'erhenti saat pasien merasakan sesak pertama kali pa%a tahun !""2.
1.3.2. Ri"a#at Pen#akit &ahulu
Pasien p0st MRS %i Rumah sakit J0m'ang %engan keluhan (ang
sama) selama 2 hari %an karena %irasa ti%ak a%a peru'ahan) pasien %i'a,a
ke RSU3 Pare.
Kurang le'ih 1 tahun (ang lalu pasien pernah MRS %i RSU
&0m'ang %engan keluhan (ang sama.
1.3.3. Ri"a#at Pen#akit Kelua$%a
Ti%ak a%a keluarga (ang men%erita pen(akit seperti (ang
%ikeluhkan keluarga pasien. 3an ti%ak keluarga (ang men%erita 'atuk
lama.
#.1.$. Ri,a(at peng0'atan
Ri,a(at peng0'atan selama 6 'ulan atau 4AT 5-6
1.'. Peme$iksaan (isik
7ital sign :
Tensi : #$"89" mm:g
Suhu : 1)2
0
;
Na%i : #" < 8 menit
RR : 1! < 8 menit
Kepala :
a8i8-8% : -8-8-8=
Pernapasan -uping hi%ung 5-6
Leher :
PK>/ : 5-6
J7P : =" -m :!4
4t0t 'antu pernapasan : 5=6
3e?iasi Tra-hea : 5-6
Th0ra< :
#. Pulm0
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
/entuk : n0rmal N(eri tekan 5-6 S0n0r 8 S0n0r
S0n0r 8 S0n0r
S0n0r 8 S0n0r
Suara na.as :
7esikuler87esikuler
7esikuler87esikuler
7esikuler87esikuler
Retraksi .0ssa
&ugularis 5=6
@remitus Ra'a :
N0rmal8N0rmal
N0rmal8N0rmal
N0rmal8N0rmal
Rh0nki :
=8=
=8=
=8=
>erakan %a%a :
simetris
@remitus 70kal :
N0rmal8N0rmal
N0rmal8N0rmal
N0rmal8N0rmal
AheeBing :
=8=
=8=
=8=
Inter-0stalis
Spa-e : Mele'ar
!. ;0r
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
I-tus ;0r%is :
In?isi'le
Kuat angkat : 5-6 /atas &antung :
n0rmal
Suara &antung : s#
s! tunggal
Murmur : 5-6
>all0p 5-6
A'%0men :
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
@lat Turg0r : 'aik Mete0rismus 5-6 /ising usus : 5=6
n0rmal
Ckstremitas :
4%em Akral M0t0rik Sens0rik
=8=
:angat 2 8 2
2 8 2
2 8 2
2 8 2
1.). Peme$iksaan Penun*an%
3arah Lengkap
@0t0 Th0ra<
@aal Paru
CK>
1.+. P$o,lem list
a. Laki-laki usia 66 th
'. Sesak mem'erat ! hari terakhir
-. Sesak kumat-kumatan %an kumat terutama saat 'atuk
%. /atuk 'er%ahak kuning kental
e. /a%an sumer ! hari terakhir
.. Ri,a(at mer0k0k 5=6 se'elum sesak
g. Kaki 'engkak
h. Rh0nki 5=6 pa%a semua lapang paru %e<tra et sinistra
i. AheeBing 5=6 pa%a semua lapang paru %e<tra et sinistra
&. Pitting 0%im 5=6 ekstremitas 'a,ah
1.-. &ia%nosa
1.-.1. &ia%nosa Ke$*a : Pen(akit Paru 4'srukti. Kr0nik
1.-.2. &ia%nosa Bandin% :
- /r0nkitis Kr0nis
- T/;
- Asma
1.-.3. &ia%nosa Akhi$ : PP4K eksaser'asi akut
1... Plannin%
1...1. Plannin% &ia%nosa
- @0t0 Th0ra< PA
- 3arah Lengkap
- LC3
- Sputum /TA
- CK>
1...2. Plannin% /e$a0i
Non 1edikamentosa
1. C%ukasi pasien tentang pen(akitn(a.
2. 3iet TKTP
3. Istirahat ;ukup
1edikamentosa
4! nasal ! lpm
Maintenan-e -airan: In.us RL #$ tpm
Men-egah in.eksi sekun%er : ;e.tria<0n 1<#
Amin0ph(lin %rip #D ampul 8 .las8hari
Meth(lpre%nis0l0n 1 < #gr
Ne'ul -0m'i.ent 1<#