Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLJK


INDONESIA NOMOR.'
/
rl.b\ /jqTENTANG
AKUNTAN BEREGJSTER NEGARA
MEfEFI I<EUANGAN
RI:PUBLII< INDONESIA
FORMULIR PERUBAHAN DATA KANTOR JASA AKUNTANSI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARlAT JENDERAL
PUSAT PEMBINA ANAKUNTAN DAN JASA PEN I LAI
Hal : Pember itahuan perubahan data
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gedung Djuanda I I Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta Pusat 1 071 0
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama i ni kami sampaikan pemberitahuan perubahan data Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir peru bah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut:
PEMBERITAI-IUAN PERUBAI-IAN:
I. Alamat KJA
II. Susunan Rekan KJA
I I I. Pemimpin I(JA
Informasi Kantor Jasa Akuntansi (KJA)
I Nama
2 Izin Usaha
Perubahan Yang Terjadi
3 Peru bah an A Ia mat KJA
A \a mat (lama)
Nomor
Tanggal
I
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pos
Telepon
Faks imile

KEP-
''

Tgl Bin

. |I .
.

'

.
. | | |
.
Thn
I

'
Alaonat (baru)
I
MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
RT/RW
I
|
Kclurahan

Ke
can
1
atan

__

____

Kota/Kab
l'rovi nsi
Kode l'os
Telepon
Faks ionile
Dokumen yang dilampirkan:
. '
'

!
.|I.
' I
totokopi bukti kepeonilikan atau sewa kantor
.
4 Susunan Rckan K.IA
'
.lumlah Sekutu K.IA (lama)
.lumlah Sckutu K.IA (baru)
!
Akuntan


Non A kuntan
'
Akuntan
c
No 11 A ku 11tan
U.1mpin1 11 dallar n.:kan d ii si dengan lcngkap
Dokumen yang dilampirkan:
a. lotokopi pet:anjian kc:ia sama yang di sahkan oleh notaris:
.
b. lotokopi Piagam Register Akunliln;
'
c. s ural pcngunclumn diri dari K.IA unt uk rekan yang mengundurkan diri. _
5 Pemimpin K.IA
Nama Pcmimpin K.IA (lama)
Nomor Register Akuntan
Nama Pcmimpin K.IA (ban )
Nomor Register Akuntan
Dokumcn yang clilampirkan:
I
Nomor

I ,
. .
Tgt 1tn Th n
-- .,
No 1110 I
. _
Tanggal
' |
TrJ
IJIIl Thn
Sural persetujuan clari sel uruh rckan mengenai pcrubaiHHI pcmimpin rckan
.
KP
l'.:11 1 i mpi n K.lt\
lHIHiil ((11\g<tn
Ncuna
No. Reg
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
NTERIAN