Anda di halaman 1dari 2

LAMP/RAN V

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLJK


INDONESIA NOMOR 2s/Ri 0(70\4 TENTANG
AKUNTAN BEREGISTER NEGARA
ME:TERI I<EUANGAN
REPUBLII< INDONI:S\1
FORMULfR PERUBAI-I AN DATA AKUNTAN
J<EMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT P EMBINA ANAKUNTAN DAN JASA P ENILAI
Hal: Pemberitahuan perubahan data
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gdung Djuanda II Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. 1 , Jakarta Pus at 1 071 0
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan pemberitahuan pembaha11 data Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan formul ir peru bah an data dan dokumen pendukung sebagai berikut :
PEMBERITAHUAN P ERUBAHAN' :
I. Alamat Akuntan
II. Peke1jaan Akunta1
*diisi Ianda centang (v)
lnfmmasi Akuntan
l Nama
2 Nomor Register
Perubahan Yang Terjadi *)
3 Perubahan Alamat Akuntan
Ala mat (lama)
I
Tanggal
I
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pos
Telepon
Faksimile
D
D
Tgl
D
I
I
I
I
I
I
I I I
D
Bl n
I I I
I
I I I
D L
Thn
I
I
_ j
=
I
A Ia mal (baru)
3 l'erublllwn Pckejaan Akuntan
Pckerjaan (lama)
A Ia mal (lama)
Pckejaan (baru)
A lama! ( baru)
lEP
MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
I I
RT/RW
I l t n I I
KelurlliHln
I I
Kccanlllan
I l
Kota/Kllb
I I
l'rovi nsi
I l
l<ode Pos
I I
Telcpon
I II I II II
Fllks imilc
I I I I I I I I I
0
l I
l I
RT/RW
I I t I
Kc lura lw n
I I
Kecumatan
I l
Kota/Kab
l l
l'rovins i
r :
Koclc l'os
Telcpon
Fuksimilc
r I
I J
RT/RW
l t l L
Kelurahan
I l
l<ccamallln
I I
Kota/Kab
I
l'rov i ns i
I ]
l(ocle l'os
I
Telepon
I I I I I I I I I
Faksimik
I II L
tkunlan
ltd
Nant
No. Rcg.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
TERIAN