Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN Ill

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK


INDONESIA NOM OR 2MI.O /zol4 TENT ANO
AI <UNTAN B8REG1STER NEOARA
MENTER! I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA
FORMULIR PERMOHONAN IZfN USAHA KANTOr ,JASA AJUNTANSf
Hal : Permohonan izin us aha
Kantor Jasa Akuntansi
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBJNAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
Yth. Menteri Keuangan Republ ik Indonesia
Up. Kepala Pus at Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Gdung Djuanda 11 Lantai 1 9
Jl. Dr. Wahidin no. I , Jaka11a Pusat 1 071 0
Sehubungan dengan hat tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan izin us aha Kantor Jasa
Akuntansi, dengan menyampaikan fonnulir permohonan izin us aha dan dokumen pendukung sebagai ber ikut:
Informasi Pimpinan K1mtor Jasa Akuntansi
Nama
2 Nomor Register Negara Akuntan
Informasi Kantor Jasa Akuntansi (I<JA)
3 Nama KJA
4 A Ia mat I<JA
5 Bentuk Us aha

RT/RW
I I I
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Provinsi
Kode Pas
I
Telepon
I
Faks imile
Email
Website
0
Perseorangan Orersekutuan Perdat8
0
Firm
0Koperasi D Perseroan Terbalas
)s
9 A kta Pend irian
Nama Notaris
MENTERI I<EUANGAN
HEPUBLII< INDONESIA
Nomor
Tanggal.
- 2 -
I I I
[
Tgl
I
[
Bin Tahun
10 Nomor Pokok Wajib Pajak
I I Status gedung kantor 0 Milik sendiri Osewa 0Lainnya
12 a. Jumlah rekan (untuk KJA berbentuk us aha persekutuan perdata/firma)
[ Akuntan
[
Non Akuntan
b. Jumlah pengurus (untuk KJA berbentuk us aha koperas i/perseroan terbalas)
lnformasi Tenaga Profcsional KJA
13 Pend i.d ikan
r Akuntan LNon Akunlan
!
'
orang S-3
:
I
orang S- 1
I
orang S-2
:
I
orang D-Ill
'
-
-
'
-' ---'
'
SM K
14 Dokumen pendukung yang dilampirkan beset1a fonnulir ini"'*:
a. kopi PiagamRegisterNegara Akuntan.
0
b. kopi bukti anggota Asosiasi Profesi Akuntan.
0
c. dafar Akuntan beregister bagi Kantor Jasa Akunlansi yang berbentuk us aha se!ai11 perseorangan.
D
d. kepi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) alas nama Akuntan untuk Kantor .las a Akuntansi berbentuk
0
pe' rseorangan a tau atas nama Kantor Jasa Akuntansi untuk yang berbentuk selain perseorangan.
e. surat peryataan pend irian Kantor Jasa Akuntansi dengan bermeterai cukup
0
bagi bentuk us aha perseorangan.
f akte pend irian yang disahkan oleh notaris bagi Kantor Jasa Akuntansi
D
yang berbentuk usaha selain perseorangan.
g. rancangan Sistem Pengendalian Mutu (SPM) Kantor Jasa Akuntansi.
D
h. kopi tanda bukti domisili Akuntan BeregisterNegara.
0
1. tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor.
D
J
. foto tampak depan dan ruangan !cantor Kantor Jasa Akuntans i.
D
k. surat persetujuan dari seluruh rekan Kantor Jasa Akuntansi mengenai penunjuk<1n sal<1h s<tu rekan
D
menjadi pemimpin dalam hal Kantor Jasa Akuntansi berbentuk us aha persekutuan perdala a tau firma.
**diberi Ianda cenrang (v)
Akuntan Beregister Negara
(nama lengkap)
No reg
MENTEI I I<EUANGAN
REPU13LII< INDONESIA
- 3 -
Daftar Rekan (Untuk Kantor Jasa.Akuntansi Yang Berbcnluk Usaha Persckutuan
Perdata)
No. NamaRekan No. Register
A pemimpin rekan
B rekan akuntan
I
2
3
c rekan non akuntan
I
2

.
MENTER! I<EUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 4 -
Daftar Pengurus (Untuk Kantor Jasa Akunlansi Yang 13crbcnluk Usah8 Kopcrasi
Atau Perseroan Terbatas)
No Nama Pengurus
Salinan sesuai dengan aslinya
I<EPALA BIRO UMUM
u.b.
I<EPALA BAGIAN T.U. KEMENTER!AN

GIARTO /
NIP 195904201984021001
Jabatall
No. Register Negara
Akuntan
-
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
MENTER! KEUANGAN
AEPUBLIK INDONESIA
LIMPIRAN IV
PERITLJRI\N MENTER! KELJINGIN REPUBLII<
INDONESIA NOMOR.t/I.1.0I/ZC- TENTANG
AI\LJNTIN BI REGISTER NEGARA
FORMAT SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Na m a
No. Register Akuntan
A lam at
dengan ini mcnyalakan dcngan scsungguhnya, bahwCl dalCl-dCLCl yang kmni
lampirkan dalam sural pcrmohonCln izin usClhCl KClnLor ,JCSCJ Aku-nLClnsi adalClh
bcnar.
Demikian surat pernyCltaan ini dibual dcngCn scbcnarya untuk dapClL
digunakan scbagaimana mcslinya. ApClbila di kcmudian hari pcrnyalaan ini
tidak bcnar, saya bcrscdia unluk mcmpcrl.anggungjawClbkCln scgala
konsckucnsinya sesuai dcngan kclenluan pcmluran pcrundClng-undangan yang
bcrlaku.
. . . . . . . . . . . .... . . . ,
yang mcmbual pcryalaan,
Meterai Rp 6.000
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
-------
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI