Form – RAB 3

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM PNPM-MP

KSM : NARODO
DESA : KAARANGDUKUH
KECAMATAN : JOGONALAN
KABUPATEN : KLATEN
PROPINSI : JAWA TENGAH

Pada hari ini . . . . . . . tanggal . . . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . . , Tahun . . . . . . . bertempat di RW 03, Desa

Karangdukuh, Kec. Jogonalan, Kabupaten Klaten, telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh . . . . .
orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dengan
nama Narodo dan menyepakati anggota TIM KSMP PNPM-MP yang keanggotaan terdiri dari :

Tanda
No Posisi Nama L/P Umur Alamat Pekerjaan
tangan
1 Ketua KSM :
Sekretaris :
Bendahara :
2 Tim Pelaksana
Ketua : 1.
Anggota 2.
3.
4.
5.
6.
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua : 1.
Anggota 2.
3.
4.
4. Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua : 1.
Anggota 2.
3.
4.

Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur
PNPM-MP di lokasi RW 03 Desa Karangdukuh, Kec. Jogonalan, Kabupaten Klaten.
Pertemuan juga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarsana lingkungan yang
diusulkan oleh masyarakat dalam pertemuan warga ini, seperti dalam daftar terlampir.

Kepala Desa Koordinator LKM a/n Pertemuan Warga

RW 03

TRI BOWO LEKSONO, S.E. DWI HARJANTO, S.Pd. ..................