Anda di halaman 1dari 90

PATOLOGI HEPAR

Dr. H. MUDJAHID HM
Hepar, sistem Biliaris dan Pankreas eksokrin
HEPAR KISTA HEPAR
Struktur dan Fungsi normal Keterlibatan Hepar pada
penyakit sistematik

Pemeriksaan penyakit Hepar Transplantasi dan Hepar
Biokimia transplantasi hepar
Imunologi penyakit gravit versus host
Biopsi Sistem biliaris
Imaging struktur dan fungsi normal
Ikterus Kelainan Kongenital
Ikterus pada bayi penyakit vesika felea
Klasifikasi ikterus kolelitisiasis (batu empedu)
Cedera Hepar akut kolesterosis
Hepatitis virus kolesistitis
Cedera hepar alkoholik mukolel
Cedera hepar akibat obat karsinoma vesika valea
Obstruksi biliaris akut karsinoma duktus biliaris
Penyakit hepar kronis obstruksi biliaris
Hepatitis kronis Pankreas eksokrin
Kelebihan zat besi (Iron Overload) struktur dan fungsi normal
Dan hepar Pemeriksaan penyakit pankreas
Penyakit Wilson Kelainan kongenital
Defisiensi a
1
-antitripsin Penyakit pankreas
Penyakit antonium hepar pankreatitis
Kolangistis sklerosing karsinoma pankreas
Sirosis kista dan tumor kistik
Klasifikasi
Kompilasi
Tumor hepar
Tumor jinak
Tumor ganas
Teknik yang umum digunakan dalam pemeriksaan penderita penyakit hepar :
Analisa kadar bilirubin serum, enzim hepar, albumin, faktor pembekuan
dan sebagainya
Tes imunologik terhadap auto-antibodi
Biopsy hepar
Teknik imaging
PEMERIKSAAN PENYAKIT HEPAR
Prosedur tersebut diatas dilengkapi dengan anamnesis riwayat penyakit
serta pemeriksaan klinis yang menyeluruh
Manfaat Analisis Serum Terhadap Diagnosis
Penyakit Hepar
Tes Deviasi dari normal Interprestasi
Albumin
Normal 35 50 g/l
Waktu Protombin
Normal < 15 detik
ALT ( alanine amino
transfera )
Normal < 40 IU/I
AST ( aspartate amino
transferase )
Normal < 40 IU/I
y-GT
( y-Glutamyltransferse )
Normal < 50 IU/I









- Gagal Hepar

- Gagal Hepar

- Cedera hepatoseluler


- Cedera hepatoseluler


- Cedera hepatoseluler
(sentralobuler)
Tes Deviasi dari normal Interprestasi
Alkalin fostafase
Normal < 100 IU/I

Bilirubin
Normal 5 - 12 mol/l


IgM antibodi-VHA
HBsAg
HbeAg
Antibodi anti-VHC

RNA VHC
Seruplasmin
IgA
IgG
IgM





Positif
Positif
Positif
Positif

Positif
- Obstruksi biliaris
Metastasik hepatic
Cedera hep. sel
- Obstruksi biliaris
Gagal hepar
Hiperbilrubinemia
Congenital
Hemolisis
- Hepatitis A
- Hepatitis B ( karier)
- Infeksi Hepatitis B aktif
- Paparan virus
Hepatitis C
- Infeksi Hepatitis C aktif
- Penyakit Wilson
- Sirosis alkoholik
- Hepatitis lupoid
- Sirosis biliaris pri-mer

Tes Deviasi dari normal Interprestasi
Antibodi anti mitkon
Antibodi anti-otot polos
Feritin
a
1
-antitripsin
a
1
-fetoprotein ( AFP )
normal : negatif

Positif
Positif




- Sir. biliaris primer
- Hepatitis lupoid
- Hemokromatosis
- Defisiensi a
1
-antitripsin
- Ca sel hepar
Dasar Patologis Tanda dan Gejala Penyakit Hepar
Tanda atau gejala Dasar Patologis
Ikterus Hemolisis (meningkatnya pembentukan Bilirubin),
penyakit hepar (gangguan konjugasi dan atau
ekskresi) atau obstruksi biliaris
Urin warna gelap Hiperbilirubinemia terkonjugasi (larut dalam air)
Feses pucat Obstruksi biliaris menyebabkan berkurangnya
pigmen empedu
Spidernevi ginekomastia Kelainan sekunder akibat hiperoestrogenisme
Edema Berkurangnya tekanan osmotik plasma akibat
hipoalbuminemia
Xantelasma Timbunan lipid kutan akibat hiperkolesterolemia
Steatore Malabsorsi lemak akibat berkurangnya empedu
(misalnya obstruksi biliaris)
Pruritas Obstruksi biliaris akibat akumulasi garam empedu
Asites Kombinasi hipoalbuminemia, hipertensi portal dan
hiperaldoteronisme sekunder
Bruising atau Pendarahan kegagalan hepar mensintesis faktor
pembekuan
Dasar Patologis Tanda dan Gejala Penyakit Hepar
Tanda atau gejala Dasar Patologis
Hepatomegali Meningkatnya ukuran hepar akibat radang,
infiltrasi (misalnya amiloid, lemak atau tumor
primer atau sekunder)
Hematemesis Varises usofagus yang rupture akibat hipertensi
portal
Ensefalopati Kegagalan hepar untuk membuang perubahan
atau keseimbangan eksogen atau endogen
neurotransmitter
Peningkatan imunoglobulin poliklonal juga dijumpai :
o peningkatan IgG pada hepatitis autoimun (lupoid)
o peningkatan IgM pada sirosis biliaris primer
o peningkatan IgA pada sirosis alkoholik
Terdapat dua jenis biopsi hepar yang umum, yaitu :
o biopsi baji, dilakukan pada saat tindakan bedah abdomen
o biopsi jarum, dilakukan perkutan dengan anestesi lokal
Imaging
Teknik ini digunakan untuk memvisualisasikan hepar dan mendeteksi lesi di
dalamnya. Dalam hal ini termasuk :
o skintigrafi setelah dilakukan injeksi 99mTc-labelled colloids, yang difagosit
oleh sel Kupffer
o ultrasonografi
o computed axial tomography (CAT)
o magnetic resonance imaging (MRI)
Perlu diperhatikan bahwa :
1. Banyak penderita dengan penyakit hepar, walaupun
pada derajat yang berat, tidak menunjukkan ikterus
2. Penyakit hepar bukan satu-satunya penyebab
ikterus
PEMBENTUKAN DAN METABOLISME BILIRUBIN
Figure 19-45

Typical solute composition of gallbladder and hepatic bile in health. (From Carey
MC:Biliary lipids and gallstone formation. In Csomos G, Thaler H (eds): Clinical
Hepatology. Berlin, Springer-Verlag. 1983, pp 52-69)
Keadaan ikterus yang buruk ini merupakan salah satu gambaran klinis yang
berkaitan dengan terdapatnya kelainan kongenital dalam sistem
hepatobiliaris. Kelainan tersebut dapat bersifat :
- Struktural
- Fungsional
Klasifikasi Ikterus
Ikterus dapat diklasifikasikan menjadi sebab prahepatik, intrahepatik dan
post-hepatik, tergantung pada letak lesi, atau menjadi bentuk conjugated
(terkonjugasi) dan unconjugated (tidak terkonjugasi), berdasarkan analisis
kimia bilirubin dalam darah atau dengan deduksi warna urin penderita. Hanya
bilirubin terkonjugasi mampu larut dalam air, dan dapat dieksresi ke dalam
urin.
Penyebab Pra-hepatik
Penyebab utama ikterus pra-hepatik adalah hemolisis, misalnya terjadi akibat
sferositosis herediter atau destruksi eritrosit secara autoimun (Bab 23). Dalam
keadaan ini terdapat produksi bilirubin yang berlebihan dari hemoglobin yang
dilepaskan oleh eritrosit yang lisis. Karena bilirubin yang berlebihan tersebut
tidak terkonjugasi dan tidak dapat dieksresi lewat urin, warna urin terlihat
normal (ikterik akolurik). Empedu dapat mengandung bilirubin sangat banyak,
sehingga merupakan risiko terbentuknya pigmen batu empedu.
Penyebab intrahepatik
Kelainan hepatik dengan gambaran ikterus antara lain :
o hepatitis virus akut
o cedera hepar akibat obat
o hepatitis alkoholik
o sirosis dekompensasi
o menghilangnya saluran empedu intrahepatik (misalnya sirosis biliaris
primer, kolangitis sklerosing, hipoplasi biliaris)
o pada kehamilan : kolestasis intrahepatik dan perlemakan hepar akut.
Hiperbilirubinemia kongenital
Defek metabolik kongenital pada konjugasi intrahepatik, transportasi atau
ekskresi bilirubin merupakan penyebab ikterus yang relatif jarang.
Kelainan termasuk :
sindroma Gilbert (predominan tidak terkonjugasi)
sindroma Crigler-Najjar (predominan tidak terkonjugasi)
sindroma Dubin-Johnson (predominan terkonjugasi)
sindroma Rotor (predominan terkonjugasi)
Penyebab post-hepatik
Obstruksi duktus ekstra-biliaris merupakan penyebab ikterus yang penting
sehingga mendesak dilakukan pemeriksaan dan pengurangannya untuk
mencegah terjadinya kerusakan hepar yang serius.
Penyebab yang penting adalah :
atresia biliaris kongenital-sering disertai berkurangnya jumlah duktus
intrahepatik
batu empedu-umumnya berhubungan dengan kolik biliaris dan radang
kronis vesika felea yang tanpa distensi
striktura-sering mengikuti tindakan bedah biliaris sebelumnya
tumor-terutama karsinoma kaput pankreas yang menekan duktus biliaris
CEDERA HEPAR AKUT
Dapat timbul bersama ikterus akut
Penyebab termasuk virus, alkohol, obat-obatan, obstruksi saluran empedu
Kemungkinan perjalanan penyakit : sembuh total, penyakit hepar kronis,
meninggal akibat gagal hepar.
Fatty Liver
Bengkak keruh pada Hepar
Table 19.6 MAJOR CAUSES OF NEONATAN CHOLESTASIS
Bile duct obstruction
Extrahepatic bilary atresia
Neonatal infection
Cytomegalovirus
Bacterial sepsis
Urinary tract infection
Syphilis
Toxic
Drugs
Parenteral nutrition
Metabolic disease
Tyrosinemia
Niemann-Pick disease
Galactosemia
Defective bile acid synthetic pathways
a1-Antitrypsin deficiency
Cystic fibrosis
Miscellaneous
Shock/hypoperfusion
Indian childhood cirrhosis
Alagille syndrome (paucity of bile ducts)
Idiopathic neonatal hepatitis
Disorder Inheritance Defects in Bilirubin
Metabolism
Liver Pathology Clinical Course
Unconjugated Hyperbilirubinemia
o Crigler-Najjar
syndrome typeI
o Crigler-Najjar
syndrome type II


o Gilbert syndrome
Autosomal
recessive
Autosomal
dominant with
variable
penetrance
Autosomal
dominant
Absent bilirubin UGT
activity
Decreased bilirubin
UGT activity


Decreased bilirubin
UGT activity
Normal

Normal



Normal
Fatal in neonatal
period
Generally mild,
occasional
kernierterus

Innocuous

Conjugated Hyperbilirubinemia
o Dubin-Johnson
syndrome




o Rotor syndrome
Autosomal
recessive




Autosomal
recessive
Impaired biliary
excreation of bilirubin
glucuronides due to a
canalicular membrane-
carrier defect
Decreased hepatic
uptake and storage
Decreased biliary
excretion
Pigmented
cytoplasmic
globules,
epinephirine
metabolites


Normal
Innocuous





Innocuous
Chapter 19 THE LIVER AND THE BILIARY TRACT
Predominantty Unconjugated Hyperbilirubinemia
- Excess production of bilirubin
Hemolytic anemias
Resorption of blood from internal hemorrhage
(e.g., alimentary tract bleeding, hematomas)
Ineffective erythropoiesis syndromes
(e.g., pernicious anemia, thalassemia)
- Reduced hepatic uptake
Drug interference with membrane carrier systems
Some cases of Gilbert syndrome
- Impaired bilirubin conjugation
Physiologic jaundice of the newborn
(decreased UGT activity, decreased excretion)
Breast milk jaundice
(inhibition of UGT activity)
Genetic deficiency of bilirubin UGT activity
(Crigler-Najjar syndrome types I and II)
Gilbert syndrome
(mixed etiologies)
Diffuse hepatocellular disease
(e.g., viral or drug-induced hepatitis, cirrhosis)
Predominantty Conjugated Hyperbilirubinemia
Decreased hepatic excretion of bilirubin glucuronides
Deficiency in canalicular membrane transporters
(Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome )
Etiologi
Penyebab utama cedera hepar akut adalah :
infeksi virus
konsumsi alkohol yang berlebihan
reaksi/efek samping obat-obatan
obstruksi biliaris, umumnya akibat batu empedu

Gambaran klinikopatologis
Manifestasi klinis dan laboratorik cedera hepar akut adalah :
kelemahan
ikterus
meningkatnya kadar serum bilirubin dan transaminase
pada kasus lanjut, terdapat gagal hepar
5 REAKSI UMUM CEDERA HATI

1. INTRASELULER AKUMULASI (DEGENERASI)
2. NEKROSIS DAN APOPTOSIS
3. RADANG
4. REGENERASI
5. FIBROSIS
1. INTRASELULER AKUMULASI (DEGENERASI)
TOKSIK/IMUNOLOGI - SEL HEPAR BENGKAK
- SITOPLASMA MENGGUMPALTIDAK TERATUR
- CELAH-CELAH JERNIH
KEMUNGKINAN LAIN :
- TERTAHANNYA ALIRAN BILIRUBIN
- TIMBUNAN BESI DAN TEMBAGA
- DIFFUSE FOAMY SWOLLEN
- AKUMULASI TETES-TETES LEMAH SBG STEATOSIS
- MIKROVESIKULER STEATOSIS - akut fatty liver pd kehamilan
- alkoholik liver disease
- MAKROVESIKULER STEATOSIS
- alkoholik liver
- obesitas
- diabets mellitus individual
2. NEKROSIS DAN APOPTOSIS
Iskemik koagulatif nekrosis : sel hepar kurang tercat, mummified sering lisis inti sel
Sel hepar terisoler dikelilingi bentuk melisutm piknotik sangat eosinofil oktoksik dan
immunity
Litik nekrosis akibat ruptur ok bengkak osmolitik
Councilman bodies : makrofag makan fragmen inti sel akibat apoptosis
DISTRIBUSI NEKROSIS
- Sentro lobuler nekrosis di sekitar ujung v. hepatika
- iskemik injury
- beberapa reaksi obat dan tonik
- Periportal = pure midzonal nekrosis
Jarang, contoh pada eklamsia
- Campuran nekrosis sel hati dan radang
- Fokal nekrosis terbatas pada lobulus hepar
- Interface hepatitis peradangan antara perportal dan portal
- Cedera dan radang berat sel hati : nekrosis sel-sel hati yang berdekatan dalam
lobulus dan portal, portal dan sentral, sentral dan sentral = bridging nekrosis
- Nekrosis sub masif : nekrosis seluruh lobulus
- Nekrosis masif : nekrosis seluruh organ hati = gagal hati
- Makros abses : infeksi bakteri, amoeba, candidiasis
3. Radang
Cedera hati berkaitan dengan radang akut atau kronis
Nekrosis sel hati mengawali permulaan radang akibat sensitif thd T sel
Lokasi radang dapat berupa reaksi lekosit yang terbatas sekitar portal sampai
dengan parenkim hati
Aktifitas makrofag fagositosis sel nekrosis dan sel apoptosis dalam beberapa
jam dan regenerasi sel hepar menimbulkan reaksi granulomatosa
4. Regenerasi
Sel hati mempunyai daya regenerasi yang sangat kuat, kecuali pada kondisi
pulminan disease
Gambaran proliferasi sel hati, mitosis inti sel perubahan rantai sel hati dan
disorganisasi jaringan parenkim hati
Epitel duktus biliverus proliferasi menyebabkan kenaikan bilirubin oada sistem
portal
Restitusi struktur sel hati dapat sempurna meskipun pada masif atau submasif
nekrosis
5. Fibrosis
Sebagai reaksi terhadap toksik pada sel hati. Dimulai dari bingkai lobulus,
disertai portal, atau ujung v. hepatika atau diantara space of Disse
Reaksi ini masih revesible. Kecuali fibrosis general irreversible
Fibrosis mengakibatkan perubahan gambaran aliran darah hati dan sel hati
selanjutnya membagi hati menjadi nodul-nodul regenerasi dikelilingi fibrosis
Table 16.2 Diagnosis diferensial ikterus berdasarkan kelainan
empedu dalam urin dan fases, serta biokimia serum
Warna Biokimia serum Interprestasi
Fases Urin
Gelap
Pucat

Pucat

Variasi
Normal
Gelap

Gelap

Variasi
Hiperbil. Emia tidak berkonjugasi
Hiperbilirubinemia terkonjugasi dan
peningkatan fosfatase alkalin
Hiperbilirubinemia campuran dan
meningkatnya enzim transaminase
Hiperbilirubinemia terkonjugasi dan
tidak terkonjugasi, test lain normal,
tidak ada bukti hemolisis
Hemolisis
Kolestasis
Obstruksi biliaris
Hepatitis akut

Hiperbilirubinemia
kongenital
(misalnya sindroma
Gilbert)
A. Konsep asiner menjelaskan patofisiologi hepar secara lebih baik, dimana cedera sel hepar
daerah 3 menyebabkan nekrosis yang menjembatani antara traktus portal dengan vena
sentralis pada cedera berat sel hepar. Sel-sel pada daerah 3 menjadi paling terpengaruh
terhadap gangguan pasokan darah vaskuler pada hilus asinus,akibatnya lebih mudah
terkena dampak cedera.
B. Unit Lobuler sering lebih mudah dikenali pada pemeriksaan histologis.
Gambar 16.1 Perbandingan secara diagramatik antara konsep mikroanayomik asiner dan lobuler hepar
Berdasarkan bukti pola kerusakan sel hepar, implikasi klinis dapat dideduksi
sebagai berikut (gambar 16.4) :
o Nekrosis sel hepar individual (apoptosis) merupakan pola nekrosis terbanyak
pada hepatitis virus dan biasanya merupakan petunjuk penyembuhan tertentu
tanpa sekuele yang lama
o Nekrosis yang mengenai hepatosit periportal (nekrosis piecemeal) atau
seluruh daerah asiner, biasanya daerah 3 (bridging necrosis) akan merusak
arsitektur hepar dan berlanjut adanya risiko timbulnya sirosis
o Nekrosis substansial mengenai seluruh asinus (panacinar necrosis)
menyebabkan gagal hepar dan mempunyai risiko timbulnya kematian segera
Hepatitis virus
Merupakan penyebab cedera hepar akut yang sering
Hepatitis virus A, B, C, D dan E serta bahan delta
Virus lain penyebab kerusakan hepar yaitu virus Epstein
barr, virus demam kuning, virus herpes simpleks dan
sitomegalovirus
Hepatitis B virus infection
Hepatitis C virus infection
Virus hepatitis yang utama (Tabel 16.3) adalah :
Virus hepatitis A (VHA)
Virus hepatitis B (VHB)
Virus hepatitis C (VHC)
Virus hepatitis D (VHD)
Virus hepatitis E (VHE)
Bahan delta, suatu virus cacat yang memerlukan VHB untuk patogenitisnya
Hepar dapat juga terinfeksi oleh virus lainnya, tetapi dalam hal ini tidak disebut
hepatitis virus karena infeksinya tidak khusus mengenai hepar.
Sebagai contoh :
infeksi mononukleosis akibat virus Epstein-Barr
virus herpes simpleks 1
sitomegalovirus
Gambar 16.5 Perbandingan patogenesis hepatitis virus A dan virus B
Tabel 16.3 Virus Hepatitis : dan penyakit yang ditimbulkannya (Bahan
delta, suatu virus defektif, tidak diikutsertakan)
Virus Tipe
Virus

Masa
inkuba
si

Kesakitan Karier

Marker
serologic

Penderi
ta
Transmisi yang
dicurigai

VHA ssRNA
enterovir
us
15-40 Ringan sangat
rendah mortalitas
Tidak IsM
Antibodi
anti-VHA
Muda

Fekal Oral
VHB dsRNA
hepadna
virus
50-180 Resiko kronisitas
dan mortalitas
sangat signifikan
Ya HbsAG
HBeAG
Setiap
umur

Darah dan
produk darah,
jarum, veneral

VHC ss+RNA
Flavivirus
40-55 Fluktuasi : resiko
kronitas dan
mortalitas
Ya Antibodi
anti VHC
RNA VHC
Setiap
umur
Darah &
produk darah,
jarum, mungkin
veneral
VHE ssRNA 30-50 Tak ada resiko
kronitas
mortalitas tinggi
pada kehamilan
Tidak Antibodi
anti-VHE
Setiap
umur
Fekal Oral
VHA = virus hepatitis A, VHB = virus hepatitis B, VHC = virus hepatitis C, HbsAG = hepatitis B
Surface antigen, VHE = virus hepatitis E
CEDERA AKUT HEPAR
C2H5OH
Hepatitis virus A
Karakteristik utama hepatitis A adalah :
o penyebaran fekal-oral
o masa inkubasinya relatif pendek
o sporadis atau epidemis
o efek sitopatik secara langsung
o tak ada status karier (carrier)
o sakit ringan, biasanya sembuh sempurna
Hepatitis virus B
Karakteristik utama hepatitis B adalah :
o menyebar lewat aliran darah, instrumen yang terkontaminasi darah, produk
darah dan penyakit kelamin
o masa inkubasi relatif lama
o kerusakan hepar akibat reaksi imun antiviral
o terdapat karier
o infeksi relatif serius
Hepatitis virus C
Hepatitis virus C baru dikenal akhir-akhir ini. Gambaran utamanya adalah :
o menyebar lewat darah, produk darah dan mungkin veneral
o masa inkubasi relatif pendek
o sering asimptomatik
o biokimia hepar berfluktuasi
o cenderung kronis
Virus hepatitis E dan virus non-A, non-B
Kemungkinan terdapat tiga jenis virus hepatitis yang lain. Karakteristik virus ini
ialah menyebar dengan perantaraan air, yang berbeda dengan VHA, dan
sebagai penyebab munculnya wabah hepatitis di India. Virus ini disebut virus
hepatitis E (VHE). Untungnya penyakit ini jarang melanjut menjadi kronis dan,
seperti juga VHA, penyakit ini dapat sembuh sempurna kecuali pada kehamilan,
yang dihubungkan dengan angka mortalitas yang tinggi.
Histologi
Gambaran histologi hepatitis virus adalah :

Walaupun patogenesis penyakit hepar akibat VHA dan VHB berbeda-beda,
morfologi hepar pada kasus yang tipikal sangat mirip (Gambar 16.6). Secara
prinsip gambarannya adalah :
o pembengkakan sitoplasma sel hepar
o nekrosis apoptotik pada setiap sel hepar yang dapat dikenal dari bentuk
benda eosinofil Councilman (benda ini mula-mula ditemukan pada demam
kuning (yellow fever)
o infiltrasi traktus portal oleh sel radang campuran dan ekspansi oleh edema
o hiperplasia sel Kuppfer, pada keadaan lanjut penyakit, selama
penyembuhan, sisa-sisa seluler (ceroid) akumulasi dalam sitoplasmanya
o timbunan empedu pada sel hepar yang membengkak dan didalam kanalikuli
interseluler, dimana kadang-kadang secara salah disebut trombus empedu.
Tertimbunnya empedu dalam sel hepar dan kanalikuli disebut kolestasis
Hepatitis B virus infection
Hepatitis C virus infection
Hepatitis
Virus A
Hepatitis
Virus B
Hepatitis
Virus C
Hepatitis
D Virus
Hepatitis
E Virus
Hepatitis G
Virus*
Agent Icosahedral
capsid,
ssRNA
Enveloped
dsDNA
Enveloped
ssRNA
Enveloped
ssRNA
Unenvelope
d ssRNA
ssRNA virus
Transmission Fecal Oral Parental;
close
contact
Parental;
close
contact
Parental;
close
contact
Water-borne Pareteral
Incubation
period
2-6 week 4-26 week 2-26 week 4-7 week 2-8 week Unknown
Carrier state None 0.1%-1.0%
of blood
donors in
U.S. and
Western
world
0.2%-1.0%
of blood
donors in
U.S. and
Western
World
1%-10% in
drug addicts
and
hemophiliac
s
Unknown 1%-2% of blood
donors in U.S.
Chronic
Hepatitis
None 5%-10% of
acute
infections
>50% <5%
coinfection,
80%
superinfecti
on
None None
Hepatocellular
carcinoma
No Yes Yes No increase
above HBV
Unknown,
but unlikely
None
ACUTE INFECTION
Subclinical disease
Acute hepatitis
Healthy carrier
Recovery
Fulminant
Hepatitis
Death
Persistent infection
Chronic Hepatitis
Recovery
Cirrhosis
Hepatocellular
carcinoma
Death
(300.000 yr in
U.S.)
60%-65%
20%-25%
(180.000)
100%
99%
<1%
(240.000)
(<600)
(60.000)
(15.000-30.000) 5%-10%
4%
(12.000)
67%-90%
(1200-4000)
10%-33%
20%-50%
(8.000-11.000)
(500-2000)
10%
(50-200)
ACUTE INFECTION
Resolution
Chronic hepatitis
Fulminant hepatitis
Stable disease
Cirrhosis
Hepatocellular
carcinoma
Stable cirrhosis
Death
(28.000 yr in
United States)
(4200)
(23.800)
15%
85%
Rare
80%
20%
(19.000)
(4800)
50%
50%
(2400)
(2400)
Figure 19-12
Schematic of the potential outcomes of hepatitis C infection in adults in the United States. The population
estimates are for new infections. Including diagnoses of previously unsuspected cases of hepatitis C, the
annual reported incidence of total cases actually exceeds 100.000 and total annual death rates from
hepatitis C infection approach 10.000. (Population estimates based on the consensus report from the
National Institutes of Health Consensus Development Conference. Hepatology 26:Suppl 1:1S-153S.
1997.)
Healthy individual
Healthy individual
Fulminant
hepatitis
Recovery
with immunity
Chronic HBV/HDV
hepatitis
Fulminant
hepatitis
Acute, severe
disease
Chronic HBV/HDV
hepatitis
Death Cirrhosis Death Recovery Cirrhosis
COINFECTION SUPERINFECTION
HDV HBV HDV
3%-4% 90% Rare 7%-10% 10%-15%
80%
Figure 19-15
Differing clinical consequence of two patterns of combined hepatitis D virus and hepatitis B virus infection
Figure 19-8 Sequence of serologic markers in acute hepatitis A viral hepatitis
Serologic Diagnosis. Specific antibody againts HAV of the immunoglobulin (Ig) M type appears in
blood at the onset of symptoms, constuting a reliable marker of acute infection (Fig 19-8). Fecal
shedding of the virus ends as decline in a few months and is followed by the apppearance of
IgG anti-HAV. The latter persists for years, perhaps for life, providing protective immunity
againts reinfection by all strains of HAV.
HEPATITIS B VIRUS
Hepatitis B virus (HBV), the cause of serum hepatitis can produce (1)acute hepatitis, (2) non
progressive chronic
Cedera Hepar Alkoholik
merupakan penyebab umum penyakit hepar akut dan kronis
hepar dapat menunjukkan generasi lemak, hepatitis, fibrosis, atau kombinasi
gambaran tersebut
mekanisme termasuk dispersi sumber metabolic hepatoksisitas langsung
dan rangsangan sintesis kolagen
Alkohol (etil alkohol) merupakan penyebab umum cedera hepar akut dan
kronis. Spektrum cedera hepar alkoholik pada biopsi adalah :
o degenerasi lemak dalam sel hepar, relatif merupakan kelainan yang ringan
o hepatitis akut dengan hialin Mallory
o kerusakan arsitektur mulai dari fibrosis portal sampai sirosis
Alcoholic hepatitis
Histologi
Degenerasi lemak (steatosis) merupakan bukti terdapatnya globula lemak
dalam sitoplasma sel hepar, daerah sentrilobuler atau daerah asiner 3
merupakan daerah yang paling terkena. Degenerasi lemak relatif merupakan
kejadian yang non-spesifik karena terdapat pada banyak kelainan. Yang lebih
spesifik, tetapi tidak ekslusif, dari cedera alkoholik adalah didapatkannya hialin
Mallory yang merupakan agregat filamen intermedia intrasitoplasmik sel hepar .
Keadaan ini biasanya menyertai radang akut dan berlawanan dengan
degenerasi lemak murni, mempunyai risiko berlanjutnya kerusakan arsitektur
hepar yang ireversibel serta kemungkinan terjadinya sirosis
Patogenesis
Alkohol menyebabkan cedera hepar melalui berbagai mekanisme (Gambar 16.8)
o Energi seluler dialihkan dari jalur metabolik esensial, seperti metabolisme
lemak, ke metabolisme alkohol sehingga lemak terakumulasi pada sel hepar
o Alkohol pada kadar yang tinggi merupakan sitotoksik langsung, sehingga
terjadi cedera hepatosit dan reaksi radang
o Alkohol merangsang sintesis kolagen pada hepar, melanjut ke fibrosis dan
bahkan sirosis
Cedera Hepar Akibat Obat
o Sekurangnya 10% reaksi obat melibatkan hepar
o Dapat kolestatik atau hepatoseluler
o Patogenesis mungkin berhubungan dengan dosis (dapat diperkirakan) atau
idosinkrasi (tidak dapat diperkirakan)
Obstruksi Biliaris Akut
Biasanya akibat batu empedu
Secara klinis ditandai dengan nyeri kolik, dan ikterus
Mungkin terdapat komplikasi infeksi (kolangitis)
Pada hepar terlihat edema traktus portal radang dan kostasis
Table 19-4 DRUG AND TOXIC INDUCED HEPATIC
INJURY
Hepatocellular Damage Examples
Microvesicular fatty change

Macrovesicular fatty change
Centrilobular necrosis

Diffuse ir massive necrosis

Hepatitis, acute and chronic

Fibrosis-cirrhosis

Granuloma formation

Cholestasis (with or without hepatocellular
injury)
-Tetracycline, salycylates, yellow
phosphorus, ethanol
- Ethanol, metrotrexate, amiodarone
- Bromobenzene, CCI
4
, acetaminophen,
halothane, rifampin
- Halothane, isoniazid, acetaminophen,
mthyldopa, trinitrotoluene, Amanita
phalloides(mushroom) toxin
- Methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin,
phenytoin, oxyphenisation
- Ethanol, methotrexate, amiodarope, most
drugs that cause chronic hepatitis
- Sulfonamides, methyldopa, quinidine,
phenylbutazone, hydralazine, allopurinol
- Chlorpromazine, anabolic steroids,
erythromyein estolate, oral contraceptives,
organic arsenicals
Penyakit Gambaran
Serologik Biokimia Biopsi
- Hepatitis lupoid


- Hepatitis Virus B
Kronis
- Hepatitis Virus C
Kronis

- Sirosis biliaris
primer

- Sirosis Alkoholik

- Penyakit Wilson
- Defisiensi a1-
Antripsin
- Hemorkromatosis
- Antibodi anti otot
polos dan faktor
anti nuklear
- HbsAg, HBeAg

- Anti-VHC RNA
VHC

- Anti bodi anti-
mitokondrial
- IgG dan
transaminase
meningkat
- Transaminase
meningkat
- Transaminase
meningkat

- IgM dan fostafase
alkalin meningkat

- IgA dan y-GT
meningkat
- Caeroplasmin
rendah
- a1-Antripsin
rendah
- Ferritin meningkat
Roset sel hepar dan
sel plasma

Nekrosis Piecemeal
Degenerasi lemak
dan Infiltrasi
sinosoidal
Mengecilnya duktus
Interlobuler dan
granuloma

Hialin Mallory dan
lemak Tembaga
berlebihan

Globul Hialin
Hemosiderin

Hepatitis kronis
o Didefinisikan sebagai terdapatnya gejala klinis/gambaran biopsi
hepatitis selama lebih dari 6 bulan terakhir
o Penyebabnya adalah hepatitis virus, obat-obatan, alkohol, hepatitis
autoimun (lupoid)
o Gambaran histologis pada biopis dikatagorikan sebagai :
- hepatitis kronis derajad sedang (disebut kronis Persisten=HKP)
- hepatitis kronis derajat berat (disebut kronis aktif=HKA)
Etilogi
Hepatitis kronis disebabkan oleh berbagai penyebab.
Penyebab yang penting adalah :
Virus hepatitis, terutama HVB dan VHC
Alkohol
Obat-obatan
Proses autoimun, seperti hepatitis kronis
Hepatitis kronis persisten ditandai oleh :
o Infiltrasi limfosit terbatas pada traktus portal
o Arsitektur hepar masih normal
o Nekrosis sel hepar sedikit atau bahkan tidak ditemukan
o Prognosis baik

Hepatitis kronis aktif
Hepatitis kronis aktif ditandai oleh :
o nekrosis piecemeal dan bridging
o radang yang melanjut dari traktus portal ke parenkim sekitar
o risiko berkembang menjadi sirosis
Kelebihan Besi dan Hepar
Timbunan zat besi berlebihan (contohnya hemisiderin) pada hepar
menyebabkan hepar berwarna coklat tua
Hemosiderosis, zat besi berlebihan dengan arsitektur normal
Hemokromatosis, zat besi berlebihan dengan kemungkinan sirosis
Hemokromatosis primer (kongenital), absorbsi zat besi berlebihan
disimpan dihepar (sirosis), kelenjar endokrin (misalnya bronse
diabetes)
Hemokromatis sekunder (didapat): diet zat besi atau pemberian zat
besi yang berlebihan (misalnya tranfusi darah berulang-ulang)
Perbedaan antara kedua kelainan di atas adalah sebagai berikut :
Hemosiderosis adalah istilah yang diberikan atas terdapatnya zat
besi berlebihan (dalam bentuk hemosiderin) pada hepar.
Arsitektur hepar pada umumnya normal
Hemokromatosis merupakan kelainan yang lebih serius dimana zat
besi terdapat berlebihan (seperti hemosiderin) disertai risiko
berlanjut menjadi sirosis
Penyakit Wilson (Degenerasi Hepatolentikuler)
o Kelainan inherited metabolisme tembaga
o Timbunan tembaga di hepar dan otak
o Cincin kaiser-fleischer pada limbus kornea
o Serum caeroplasmin
Defisiensi a1-Antripsin
o Serum caeroplasmin rendah
o Defeksintesis kongenital
o Risiko : emfisema dan sirosis
Penyakit Autoimun Hepar
Terdapat dua penyakit hepar yang didasari autoimun,
yaitu :
o hepatitis (lupoid) autoimun
o sirosis biliaris primer
Hepatitis (lupoid) autoimun
o Wanita>Pria
o Biopsi hepar menunjukkan hepatitis kronis aktif disertai bentuk
plasma dan bentuk rosette sel hepar
o Antibodi anti otot polos meningkatnya IgG dan transaminase
Sirosis Biliaris Primer
o Wanita>Pria
o Biopsi hepar menunjukkan destruksi duktus biliaris, granuloma,
proliferasi duktus, fibrosis dan bahkan sirosis
o IgM dan alkaline fosfatase meningkat, antibodi mitokondria, pruritus,
ikterus dan xantelasma
Sirosis biliaris primer merupakan pemberian nama yang salah karena
sirosis merupakan manifestasi akhir penyakit ini, dan banyak
penderita yang didiagnosis sebelum keadaan ini dicapai.
Stadium pertumbuhan penyakit ini sebagai berikut :
o Destruksi autoimun terhadap epitel duktus biliaris, terutama duktus
intrahepatik yang kecil. Secara histologis, kerusakan duktus tampak
dikelilingi oleh infiltrasi limfosit yang padat dan sering timbul
granuloma
o Selanjutnya terjadi proliferasi duktus empedu yang kecil,
kemungkinan dalam rangka mengganti yang telah hilang akibat
proses autoimun
o Kerusakan arsitektur akibat fibrosis portal dan bridging
o Sirosis
Sebagai tambahan gambaran hasil biopsi, yang mungkin bukan
merupakan diagnosis pasti dari stadium akhir, gambaran lain yang
penting dari sirosis biliaris primer adalah :
o meningkatnya kadar serum alkalin fosfatase dan IgM
o terdapatnya auto-antibodi anti-mitokondrial dalam serum
o pruritus, ikterus dan xantelasma (timbunan makrofag mengandung
lipid pada kulit sekitar mata, yang berwarna kuning).
SIROSIS
o proses difus, ireversibel
o tanda khas : fibrosis dan regenerasi noduler
o klasifikasi berdasarkan morfologi dan etiologi
o penyebabnya termasuk VHB, VHC, Alkohol dan hemokromatosis
o komplikasi : gagal hepar, hipertensi portal dan karsinoma sel hepar
SIROSIS
Gambar 16.15 Penyebab umum sirosis
Sirosis
Sirosis bukan merupakan penyakit yang spesifik, tetapi
merupakan hasil akhir berbagai penyakit yang
menyebabkan terjadinya cedera sel hepar yang kronis.
Kelainan ini merupakan suatu kerusakan arsitektur sel
hepar yang ireversibel, yang mengenai seluruh hepar,
dan ditandai dengan :
o fibrosis
o regenerasi noduler
Klasifikasi
Sirosis dapat diklasifikasikan melalui dua cara yaitu :
o morfologis
o etiologis
Klasifikasi morfologis
Sirosis dapat diklasifikasikan sesuai dengan ukuran rata-rata nodul
regenerasinya :
o mikronoduler, apabila diameter nodul sampai dengan 3 mm
o makronoduler, apabila diameter nodul lebih dari 3 mm
Klasifikasi etiologis
Klasifikasi etiologis sirosis hepar sering dapat disimpulkan dari gambaran klinis,
biokimia, imunologis atau arsitektur hasil biopsi hepar.
Penyebab yang penting adalah :
virus hepatitis (VHB dan VHC)
alkohol
hemokromatosis
penyakit autoimun hepar (hepatitis lupoid dan sirosis biliaris primer)
obstruksi biliaris rekuren (misalnya batu empedu)
penyakit Wilson
Figure 19-7 The major clinical consequences of portal hypertension in the setting of cirrhosis
Komplikasi
Komplikasi utama sirosis adalah :
o gagal hepar
o hipertensi portal
o karsinoma sel hepar
Gagal Hepar
Gagal Hepar merupakan akibat dari :
o sintesis albumin, faktor pembekuan dan sebagainya yang tidak adekuat
o kegagalan mengeliminasi produk endogen seperti hormon, sampah
nitrogen, dan sebagainya
Gagal hepar merupakan manifestasi dekompensasi yang secara klinis ditandai
oleh :
hipoalbuminemia, menyebabkan edema akibat berkurangnya tekanan plasma
onkotik
defisiensi faktor pembekuan, menyebabkan bercak kebiruan pada kulit dan
sebagainya
asites
ensefalopati, kadang-kadang menyebabkan koma
Gambaran klinis Penjelasan
Edema

Asites

Hematemesis

Spidernevi /Ginekomastia
Purpura dan pendarahan
Koma


Infeksi
Pengurangan sintesis albumen
menimbulkan hipoalbuminemia
Hipoalbumenia, hiperaldosteronisme
sekunder, hipertensi portal
Ruptur varises, esofagus akibat
hipertensi portal
Hiperestrogenisme
Mengurangi sintesis faktor pembekuan
Kegagalan mengeliminasi metabolis
bakteri usus toksis (neuro transmiter
palsu)
Mengurangnya jumlah dan fungsi
Sel kuffer

Dasar patofisiologi gambaran klinis penyakit hepar kronis
Pada sirosis, peningkatan tekanan darah (>7 mmHg) dalam vena portal
hepatika kemungkinan akibat kombinasi dari berbagai hal berikut ini :
o meningkatnya aliran darah portal
o meningkatnya resistensi vaskuler hepatik
o shunt arteiovenous intrahepatik
Tumor Hepar
o tumor jinak jarang menunjukkan gejala klinis
o metastasis karsinoma merupakan tumor hepar yang paling banyak ditemukan
o tumor maligna primer yaitu karsinoma sel hepar, kolangiokarsinoma,
angosarkoma dan hepatoblastoma
Tumor hepar jinak yaitu :
adenoma sel hepar
angioma
hamartoma duktus biliaris
hiperplasia noduler fokal
Tumor hepar ganas primer yaitu :
karsinoma sel hepar (karsinoma hepatoseluler)
kolangiokarsinoma (adenokarsinoma duktus biliaris)
angiosarkoma (neoplasma ganas endotel vaskuler)
hepatoblastoma (tumor hepar primer pada anak-anak)
Hepatocellular adenoma
Hepatocellular carcinoma, conventional type
Hepatocellular adenoma
Hepatocellular carcinoma, conventional type
Hepatocellular carcinoma, conventional type
Faktor etiologi yang telah diketahui atau diduga ialah :
aflatoksin, mikotoksin karsinogenik yang diproduksi oleh jamur Aspergillus
flavus, yang mengkontaminasi makanan yang disimpan dalam keadaan
lembab
virus hepatitis B
sirosis hepar, tanpa memperhatikan sebabnya
Variasi utamanya adalah :
kista simpleks
kista hidatid
kista koledokal
KETERLIBATAN HEPAR PADA PENYAKIT SISTEMIK
Hepar sering terpengaruh penyakit primer organ atau sistem lain, yang akan
menyebabkan hepatomegali. Sebagai contoh adalah :
o kongesti sentrilobuler dan nekrosis sel hepar pada gagal jantung ventrikel
kanan granuloma pada sarkoidosis infiltrasi amiloid metastasis tumor solid
infiltrasi sel leukemi pada leukemia hemopoiesis ekstrameduler pada
mielofibrosis degenerasi lemak sebagai gambaran non-spesifik pada
penderita yang sakit akibat berbagai sebab
Rejeksi dapat terjadi :
akut, pada kebanyakan kasus timbul dalam waktu 2 minggu setelah
transplantasi yang karakteristik ditandai oleh adanya infiltrasi campuran sel
radang ke traktus portal, dan pada lapisan endotel portal serta cabang-
cabang vena hepatika (endotelitis)
kronis, karakteristik ditandai oleh sel perantara destruksi dari duktus biliaris
intrahepatik (sindroma berkurangnya/lenyapnya duktus biliaris) dan oklusi
KELAINAN KONGENITAL
Malformasi sistem biliaris berupa :
atresia biliaris, dimana terjadi kegagalan struktus biliaris untuk berkembang
dan beranastomosis secara normal dengan struktur intrahepatik
kista koledokus (lihat ke atas), kadang-kadang berhubungan dengan fibrosis
hepar kongenital
Kolelitiasis (Batu Empedu)
faktor risiko : wanita, obesitas, diabetus melitus
batu empedu terdiri atas kolesterol murni, pigmen empedu atau campuran
komplikasi : kolestisitis, ikterus obstruktif, karsinoma vesika felea
Efek patologis
Efek patologis batu empedu ialah :
radang vesika felea (kolesistitis)
mukokel
predisposisi menjadi karsinoma vesika felea
obstruksi sistem biliaris mengakibatkan kolik biliaris dan ikterus
infeksi pada empedu yang menetap menyebabkan kolangitis dan abses
hepar
ileus akibat batu empedu terjadi apabila obstruksi intestinal oleh batu
empedu yang masuk ke usus melalui hubungan fistula dengan vesika felea
Pankreatitis
Kolesistitis akut
biasanya dihubungkan dengan batu empedu
pada awalnya steril, kemudian dapat terinfeksi
komplikasi : empiema dan atau ruptur
Kolesistitis kronis
beberapa diantaranya berhubungan dengan batu empedu
fibrosis dan sinus aschoff-rokitansky
Karsinoma Vesika Felea
umumnya adenokarsinoma
beberapa kasus dihubungkan dengan batu empedu
Karsinoma Duktus Biliaris
adenokarsinoma
insiden meningkat pada kolitis puseratif
disertai ikterus
Obstruksi Biliaris
Obstruksi duktus biliaris ini sering ditemukan, kemungkinan disebabkan oleh :
batu empedu
karsinoma duktus biliaris komunis
karsinoma kaput pankreas
radang duktus biliaris komunis yang menyebabkan striktura
ligasi yang tidak sengaja pada duktus biliaris komunis
Gambar 16.22 Efek patologis batu vesika felea
KELAINAN KONGENITAL
Kelainan kongenital pankreas yaitu :
Pankreas anular yang melingkar dan kadang-kadang menyebabkan obstruksi
duodenum
Pemisahan pankreas akibat kegagalan fusi dua anlage embrionik
Jaringan pankreas ektopik (pada gaster atau divertikulum Meckel)
Kista
PENYAKIT PANKREAS
Pankreatitis
Pankreatitis (radang pankreas) dapat diklasifikasikan menjadi bentuk akut dan
kronis. Walaupun begitu dapat terjadi saling tumpang tindih dimana penderita
pankreatitis kronis mungkin juga mempunyai eksaserbasi akut.
Pankreatitis akut
Faktor etiologi termasuk obstruksi duktus, syok, alkohol dan sebagainya
Amilase dilepaskan kedalam darah (berguna untuk diagnostik)
Sering timbul pendarahan (hemoragik)
Nekrosis lemak pada jaringan sekitar akan meningkatkan kalsium
Tabel Faktor-faktor Etiologik dalam Pankreatitis Akut
Metabolik
Alkoholisme
Hyperlipoproteinemia
Hypercalcemia
Obat-obatan (contoh thiazide diuretik)
Genetik

Mekanikal
Gallstones
Luka iatrogenik
Luka perioperative
Prosedur endoskopik dengan suntikan dye

Vaskular
Shock
Atheroembolisme
Polyarteritis nodosa

Infeksi
Gondong
Coxsackievirus
Mycoplasma pneumoniae
Acute pancreatitis
Etiologi
Pankreatitis akut dapat ditimbulkan oleh :
Obstruksi duktus pankreatikus
Refluks empedu
Alkohol, terutama intoksikasi akut
Insufisiensi vaskuler (misalnya syok)
Infeksi virus mumps
Hiperparatiroidisme
Hipotermia trauma
Faktor iatrogenik (pasca ERCP)
Pankreatitis Kronis
Penyebab tersering ialah alcohol (berlebihan untuk waktu lama)
Pancreas menunjukkan fibrosis dan atrofi eksokrin
Dapat menyebabkan malabsorpsi intestinal akibat kehilangan sekresi
pancreas
PANKREATITIS AKUT
PANKREATITIS KRONIK
Kegagalan sistem organ
Shock
ARDS
Kegagalan renal akut
Pembekuan intravaskuler dilakukan
Abscess pankreatik
Pseudo pankreatik
Kerusakan duodenal
Pseudosis
Kerusakan pipa
Malabsorpsi, steatorrhea
Diabetes sekunder
Gambar 6
Perbandingan bagian pankreatitis akut dan kronis
Chronic pancreatitis
Etilogi
Pankreatitis kronis merupakan kelainan yang berulang-ulang, dapat sebagai
hasil kejadian berulang dari proses klinis pankreatitis akut atau dapat langsung
timbul tanpa didahului gejala dan tanda-tanda penyakit pancreas. Penyebab
yang paling umum adalah minum-minuman beralkohol untuk waktu yang lama.
Malabsorpsi pankreatik
Pankreatitis kronis, dengan hilangnya sekresi eksokrin, akan menyebabkan
malabsorpsi lemak karena secara relatif tidak ada lipase. Feses penderita
banyak mengandung lemak (steatore) dan terdapat kegagalan absorpsi zat
yang larut dalam lemak seperti vit A, D, E dan K.
Karsinoma pankreas
- Biasanya adeno karsinoma
- Dapat timbul bersama ikterus obstruktif
- Prognosis sangat buruk
Kista dan Tumor Kistik
Terdapat dua tipe kista pankreas :
Kista nyata, yang dilapisi oleh epitel, dan mungkin kongenital
Pseudokista, yang tidak mempunyai epitel pembatas, dan sering terjadi
akibat pankreatitis akut; dapat dilakukan pembuangan cairannya dengan cara
bedah
Serous cystadenoma of pancreas

Anda mungkin juga menyukai