Seorang laki-laki 63 tahun

dengan Massa Ginjal Kanan,

Efusi Pleura Kanan,
Nefrolithiasis Kiri
Oleh : Pamella Arteliana
Daftar Masalah
No
.
Aktif Tanggal Pasif Tanggal
1. Anemia 30-5-2014
2. Leukositosis 30-5-2014
3.
Massa Hiperekoik Ginjal
Kanan (DD/ Abses Ginjal
Kanan, Karsinoma Sel
Ginjal Kanan)
315-2014
4.
Efusi pleura kanan masif
3152014
5.
Nefrolithiasis kiri
315-2014
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kedung Waru Kidul
Masuk RSUD : 30 Mei 2014
Dikasuskan : 6 Juni 2014
Keluar RSUD : 17 Juni 2014
No. Catatan Medik : 465389
Ruang : Melati 2
Status : BPJS



Rawat inap RSUD Kudus
1 hari SMRS nyeri di pinggang kanan bertambah, hingga tak tertahankan, demam, serta BAB menjadi
berlendir dan napas sesak
2 minggu SMRS nyeri pinggang kanan, timbul mendadak, sakit sekali hingga menghambat aktivitas,
seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul tanpa diketahui pemicunya, berlangsung 15-30 menit/serangan.
Keluhan memburuk jika duduk terlalu lama, membaik jika berbaring. Penderita juga mengeluhkan
perutnya semakin membesar.
beberapa bulan terakhir berat badan turun
sejak lama nyeri pinggang kanan ringan, hilang timbul ,tidak mengganggu tidur / aktivitas sehari-hari
tidak pernah berobat
2 bulan yang lalu operasi hernia
10 tahun yang lalu operasi batu saluran kencing
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat operasi hernia 2 bulan yang lalu
Riwayat operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu
Riwayat merokok jarang-jarang, maksimal 1 batang per hari
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak diketahui karenan kedua orang tua penderita sudah meninggal
sejak penderita masih sangat kecil.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita bekerja sebagai petani, istri tidak bekerja dan anak 7 orang
sudah mandiri. Biaya ditanggung BPJS

RIWAYAT STATUS GIZI
Napsu makan baik. Selama sakit, penderita hanya makan bubur yang
disediakan dari Rumah Sakit.
RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Penderita telah dirawat selama 9 hari di Melati 2 ruang D7 dengan
problem sebagai berikut :
Anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia,
hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, dislipidemia,
hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia

PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN
Infus Asering 20 tpm
Ranitidin 2 x 1
Ceftriaxon 1 x 2 gr (stop)
Cefotaxim 2 x 1 gr (stop)
Metronidazole 3 x 500 mg


Humulin R 6 IU 6 IU 6 IU
Antasid 4 x 1 C
Pamol 3 x 1
Amlodipin 1 x 5 mg
MST 3 X 10 mg

Turgor kulit baik
Sklera ikterus -/- Konj. pucat -/-
Pupil isokor diameter 2mm
refleks cahaya +/+
Mulut : higiene baik
JVP 5+2 cmH2O
Pembesaran KGB (-)
Kel. tiroid dbn
Abdomen :
Cembung,
Bising usus (+) normal tinggi
Perkusi timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span
belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-
Supel, nyeri tekan abd (+) di RUQ, hepar belum
dapat dinilai, lien tak teraba, ren membesar
Paru:
Paru kanan pergerakan agak tertinggal saat stasis
dan dinamis
SF kanan melemah
Perkusi kanan redup
SD vesikuler kanan melemah, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : IC tak tampak
IC teraba di ICS VI AALS
batas atas ICS II PSLS
batas kanan ICS V PSLD
batas kiri ICS VI AALS
Konfigurasi jantung kardiomegali ke arah
laterokaudal kiri
S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas :
Sianosis : -/- -/-
Petechiae : -/- -/-
Gerakan : +/+ +/+
Kekuatan : 5/5 5/5
Tonus : menurun
Pembesaran KGB: axilla-/-
inguinal -/-
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit berat Kes : CM
TD : 170/120 mmHg RR : X/mnt
N : 84 x/mnt T : 36,2
0
C
TB : 160 cm BB : 55 kg
Kesan : 21.48 normoweight

Foto Thorax Tanggal 24-4-2014


Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Corakan bronkovaskular
bertambah pada kaudan kiri dan
kanan
Tak tampak kesuraman di kedua paru
Diafragma sinus normal
Kesan : Bronkhitis
Pemeriksaan Penunjang
30/05/2014 Satuan Normal
Keterangan
Hemoglobin 9.5 g/dL 14.0-18.0
Menurun
Hematrokit 29.0 % 40-52
Menurun
Trombosit 459 10^3/ul 150-400
Meningkat
Leukosit 16.7 10^3/ul 4.0-12.0
Meningkat
Eritrosit
3.26
jt/ul 4.5-5.9
Menurun
Granula
90.7
% 43-76
Normal
Limfosit 5.8 % 25-40
Menurun
Monosit 3.5 % 2-8 Normal
30/05/2014 Satuan Normal Keterangan
Ureum 122.6 mg/dL 19-44 Meningkat
Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6-1.3 Meningkat
Kolesterol 106 mg/dL <=200 Normal
HDL 21 mg/dL 27-67 Menurun
LDL 72.0 mg/dL <150 Normal
Trigliserida 65 mg/dL <160 Normal
Protein Total 8.1 g/dL 6.0-8.0 Meningkat
Albumin 2.5 g/dL 3.5-5.2 Menurun
Globulin 5.6 g/dL 1.3-3.3 Meningkat
Bilirubin total
1.03 mg/dL
0.20-1.20 Normal
Bilirubin direk
0.75 mg/dL
0.0-0.40 Meningkat
Bilirubin indirek
0.28 mg/dL
0-0.75 Normal
SGOT
24 U/L
0-50 Normal
SGPT
36 U/L
0-50 Normal
Uric Acid
5.9 mg/dL
3.5-7.2 Normal
Calsium
2.10 mmol/L
2.02-2.60
Normal
Kalium
5.7 mmol/L
3.6-5.5
Meningkat
Natrium
136 mmol/L
135-155
Normal
Klorida
102 mmol/L
75-108
Normal
Magnesium 1.1 mmol/L 0.8-1.0 Normal
30/05/2014 Satuan Normal Keterangan
EKG Tanggal 30/5/2014
Irama : Sinus
Axis : Normoaxis
Frekuensi : 104 x/mnt
Gel P : 0.08 dtk
P-R interval : 0.2 dtk
QRS kompleks : 0.04 dtk
S V1 + R V5 < 35
S-T Segmen : isoelektris
Gel T : T inverted (-)
Kesan : Sinus
takikardia

31/5/2014 Satuan Nilai Normal Keterangan
Leukosit 14.2 10^3/ul 4.0-12.0 Meningkat
Eritrosit 3.33 Jt/ul 4.5-5.9 Menurun
Hemoglobin 9.7 g/dl 14.0-18.0 Menurun
Hematokrit 28.5 % 40-52 Menurun
Trombosit 570 10^3/ul 150-400 Meningkat
Granula 89.6 % 43-76 Meningkat
Limfosit 3.9 % 25-40 Menurun
Monosit 6.5 % 2-8 Normal
USG Abdomen Tanggal 31/5/2014
Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta dan vena hepatika tidak melebar, vena cava
inferior tidak melebar
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran membesar dengan lesi hiperekoik, batas korteks medula tak jelas, pyelocalyces system tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medula normal, pyelocalyces system tak melebar, batu (+) ukuran 1.15 cm
VU : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Prostata : Normal
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Efusi pleura kanan masif
KESAN : - MASSA GINJAL KANAN (DD/ ABSES GINJAL KANAN)
- EFUSI PLEURA KANAN MASIF
- NEFROLITHIASIS KIRI UK 1.15 CM

Foto Thorax Tanggal 31/5/2014
Cor : membesar, batas kiri ke laterokaudal
Pulmo : kesuraman di basal paru kanan, pleural line (+)
Diafragma : sinus tumpul
KESAN : - KARDIOMEGALI (LVH)
- EFUSI PLEURA KANAN MASIF

EKGTanggal 7 6 2014
Irama : Sinus
Axis : Normoaxis
Frekuensi : 104 x/mnt
Gel P : 0.08 dtk
P-R interval : 0.2 dtk
QRS kompleks: 0.04 dtk
S V1 + R V5 < 35
S-T Segmen : isoelektris
Gel T : T inverted (-)
Kesan : Sinus
Takikardia
PROBLEM AKTIF
1. Anemia
2. Leukositosis dengan limfositopenia
3. Hiperglikemia
4. Massa Hiperekoik Ginjal Kanan (DD/ Karsinoma Sel Ginjal
Kanan, Abses Ginjal Kanan)
5. Efusi pleura kanan masif
6. Nefrolithiasis kiri

Problem 1 : Anemia
Ass : 1. Jenis anemia
2. Etiologi anemia
IP Diagnostik : indeks eritrosit, hapusan darah tepi
Terapi : infus RL 20 tpm, menunggu hasil
pemeriksaan indeks eritrosit dan hapusan darah tepi
Monitoring : Hb, Ht, jumlah eritrosit
Edukasi : Menjelaskan tujuan dari pemeriksaan yang
akan dilakukan

Problem 2 : Leukositosis dengan
limfositopenia
Ass etiologi : infeksi akut
IP Diagnostik : -
Terapi : Ceftriaxon 2x1 gram
Monitoring : jumlah leukosit serum dan hitung jenis
Edukasi : menerangkan tujuan dari pengobatan

Problem 3 : Hiperglikemia
Ass : Etiologi
IP Diagnostik : GDP, GD2PP atau HbA1c
Terapi : menunggu hasil pemeriksaan GDP dan
GD2PP
Monitoring : GDP dan GD2PP
Edukasi : menerangkan tujuan pemeriksaan yang
akan dilakukan

Problem 4 : Massa Hiperekoik Ginjal
Kanan dengan batas medula-korteks
tidak jelas
Ass DD/ : 1. Abses Ginjal Kanan
2. Karsinoma Sel Ginjal Kanan
IP Diagnostik : CT scan kontras dan non kontras
Urinalisis dan Kultur Urin
LED
Terapi : Menunggu hasil pemeriksaan CT san, Urinalisis, LED
Monitoring : Tanda-tanda vital, Darah rutin, Profil Ginjal
Edukasi : Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
Problem 5 : Efusi Pleura Kanan Masif
Ass : Jenis cairan pleura, Etiologi
IP Diagnostik : Thorakosentesis, LDH, Jumlah sel, Protein,
PA (sesuai indikasi) cairan pleura
Terapi : Thorakosentesis
Monitoring : Pemeriksaan fisik paru, Foto thorax
Edukasi : Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 6 : Nefrolithiasis kiri
Ass : Fungsi eksresi
IP Diagnostik : IVP
Terapi : ESWL
Monitoring : Balance Cairan
Edukasi : Menjelaskan mengenai penyakit dan
pemeriksaan yang akan dilakukan






RINGKASAN
Seorang laki-laki, berusia 63 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang
kanan yang timbul mendadak dan hilang timbul disertai dengan
pembesaran pada perut kurang lebih selama 2 minggu, demam, sesak
napas dan BAB berlendir . Penderita juga mengeluhkan penurunan berat
badan selama beberapa bulan terakhir. Riwayat operasi hernia 2 bulan
yang lalu dan operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pada paru, pergerakan
paru tidak simetris, stem fremitus paru kanan melemah, perkusi paru
kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi abdomen
didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA
(+/-), nyeri tekan (+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :
Pemeriksaan darah
Hb 9.7 g/dL Cr 3.7 mg/dL
Ht 28.5 % HDL 21 mg/dL
Trombosit 570.000 / uL Protein total 8.1 g/dL
Leukosit 14.200 / uL Albumin 2.5 g/dL
Eritrosit 3.33 jt / uL Globulin 5.6 g/dL
Limfosit 3.9 % Bilirubin direk 0.75 mg/dL
Ur 122.6 mg/dL
Kalium 5.7 mmol/L
GDS 274 mg/dL

USG
Massa Ginjal Kanan (DD/ Abses Ginjal Kanan)
Efusi Pleura Kanan Masif
Nefrolithiasis kiri uk 1.15 cm

FOTO THORAX
Kardiomegali
Efusi Pleura Kanan Masif
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 11-06-2014
Problem 4 dan 6 : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas
kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri
S : perut kemeng
O : Perkusi abdomen timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span belum
dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-, nyeri tekan abdomen (+) di
RUQ, hepar belum dapat dinilai, ballotemen ginjal +/-
A : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak
jelas dan Nefrolitiasis Kiri
P : Konsul bedah, ulang pemeriksaan darah rutin dan fungsi ginjal
Tanggal 12-06-2014
Problem 2, 4 dan 6: Leukositosis dengan Limfositopenia, Massa hiperekoik
Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri
S : perut masih kemeng, sesak
O :








A : Pemeriksaan lab tanggal 30/5/2014 dan 11-06-2014 menunjukkan Acute
Kidney Injury
P : Hasil konsul bedah : Rencana IVP besok 13-06-2014
Leukosit 10.5 x 10^3/uL Eritrosit 2.91 jt/uL
Hb 8.7 g/dL Ht 26.0 %
Trombosit 285 x 10^3/uL Granula 81.9 %
Limfosit 12.6% Monosit 5.5 %
Ureum 18.1 mg/dL Creatinin 1.3 mg/dL
SGOT 25 U/L SGPT 17 U/L
Tanggal 14-06-2014
Problem 4 dan 6: Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas
kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri
S : perut masih nyeri, sesak
O : Hasil BNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri

IVP :
Ginjal kanan : kontur ginjal normal, fungsi ekskresi normal, pelviokalyces
melebar (grade III), ukuran membesar
Ginjal kiri : kontur ginjal normal, fungsi eksresi menurun, pelviocalyces
tak terlihat sampai menit ke 90
Ureter kanan: melebar smapi distal, batu ureter distal kanan (+)
Ureter kiri : tak terlihat sampai menit ke 90, suspek uretrolithiasis distal
kiri
VU : dinding reguler, filling defect (-), diverticel (-)
Kesan :
FUNGSI EKSRESI GINJAL KANAN NORMAL, KIRI MENURUN
GINJAL KANAN MEMBESAR DENGAN HIDRONEFROSIS KANAN (GRADE III),
HIDROURETER KANAN SAMPAI DISTAL EC. URETEROLITHIASIS DISTAL KANAN
NON VISUALIZED GINJAL-URETER KIRI, SUSPEK URETEROLITHIASIS DISTAL KIRI

USG Abdomen
Hidronefrosis kanan (grade III) dengan hidroureter kanan dan abses
ginjal kanan
Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolithiasis ginjal kiri

A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c
uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri
P : Motivasi Operasi
Tanggal 17-06-2014
S : pasien menolak operasi
O : -
A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c
uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri
P : Pasien dipulangkan dengan rawat jalan

Laki-laki, 63 tahun, mengeluh nyeri pinggang kanan disertai penurunan berat badan
PF : Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pergerakan paru tidak simetris, stem fremitus
paru kanan melemah, perkusi paru kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi
abdomen didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan
(+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)
LAB : anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia, hipoalbuminemia,
hiperglobulinemia, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia
USG : massa ginjal kanan (DD/ ABSES GINJAL KANAN), efusi pleura kanan masif, nefrolithiasis kiri uk
1.15 cm
FOTO THORAX : kardiomegali (LVH), efusi pleura kanan masif
BNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri
IVP : Fungsi ekskresi ginjal kanan normal, kiri menurun. Ginjal kanan membesar dengan hidronefrosis
kanan (grade III), hidroureter kanan sampai distal ec. Ureterolithiasis distal kanan. Nonvisualized
ginjal-ureter kiri, suspek ureterolithiasis distal kiri
Abses Ginjal Kanan Nefrolithiasis Kiri
Efusi Pleura Kanan
Masif
Ureterolithiasis kanan
Hidronefrosis kanan +
Leukositosis
Abses Ginjal kanan
Nefrolithiasis kiri
Ureterolithiasis kiri
anemia, azotemia,
hipoalbuminemia,
hiperglobulinemia,
hiperkalemia
Hipoalbuminemia
Efusi Pleura
Prognosis
Ad vitam : dubia et malam
Ad fungsionam : malam
Ad sanationam : malam