Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

1


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Lilly Zulkarnain, Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : Sela Arini Putri
NIM : 030.09.229

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H Suku Bangsa : Jawa
Umur : 5 Tahun 5 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : TK
Alamat : Jl. Karet Karya RT 02/07 no. 23, Setiabudi, Jakarta Selatan

ORANG TUA/WALI
AYAH (sudah meninggal 3 tahun yll. karena stroke haemorraghik pada usia 40 tahun)
Nama : Tn. B Agama : Islam
Umur : 40 Tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Betawi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : -
Penghasilan : -

IBU
Nama : Ny. Hikmah Wati Agama : Islam
Umur : 39 tahun Pendidikan : D3 Gizi
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Karet Karya RT 02/07 no. 23, Setiabudi, Jakarta Selatan
Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
2

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, pada
tanggal 11 Juni 2014, pukul 12.00 WIB ( Saat MRS).

A. KELUHAN UTAMA
Bintik-bintik merah pada seluruh tubuh

B. KELUHAN TAMBAHAN
Demam, Batuk, Pilek, Diare, Mata Merah, Nafsu makan menurun.

C. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Seorang anak laki-laki usia 5 tahun 5 bulan dengan keluhan utama timbul bintik, dan
bintik merah pada seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu. Awal timbul bintik merah di daerah
wajah kemudian menyebar ke leher, badan, punggung, lengan, paha, dan tungkai. Bintik
merah tidak disertai rasa gatal, panas, dan perih. Riwayat kontak dengan orang sakit kulit
disangkal, namun ada 3 orang di lingkungan RT menderita hal yang sama seperti pasien.
Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal.
Sebelumnya pasien demam sudah 3 hari, panas timbul mendadak tinggi pada malam hari,
panas berlangsung sepanjang hari. Panas tidak disertai menggigil, tidak disertai nyeri sendi,
tidak disertai gusi berdarah atau mimisan. Pada hari pertama demam, ibu pasien sudah
memberikan obat penurun panas tempra 6 x 1/2 sendok teh, namun panas tidak turun. Saat
bintik merah timbul, panas pun turun perlahan-lahan dengan sendirinya.
Batuk sudah 2 hari. Batuk berdahak warna putih, tidak kental, tidak berbau. Batuk tidak
disertai sakit tenggorokan, tidak disertai sesak nafas. Pilek timbul bersamaan dengan batuk.
Ingus warna putih, tidak kental.
Mata merah sudah 2 hari. Awalnya merah hanya pada mata kanan kemudian menyebar
ke mata kiri. Mata merah disertai berair, tidak terdapat kotoran, tidak gatal, tidak silau bila
melihat cahaya. Riwayat kontak dengan pasien sakit mata merah disangkal.
Diare sejak 1 hari yll. Sebanyak 4 kali. Setiap BAB banyaknya sekitar 150 cc. Tinja cair,
ampas (+), tidak berdarah, tidak berlendir. Tidak disertai nyeri perut, tidak mual, tidak
muntah. Nafsu makan menurun. Badan terasa lemas. Penurunan berat badan yang terjadi
saat sakit sekarang belum diketahui.
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
3

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien menyangkal pernah menderita penyakit yang sama. Pasien menyangkal
memiliki riwayat batuk lama, penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Pasien
menyangkal memiliki riwayat TB Paru.

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin kontrol bidan
Penyakit Kehamilan -

2. KELAHIRAN
Tempat Kelahiran Klinik bersalin bidan Judatia, Setiabudi

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Normal pervaginam

Masa Gestasi 38 minggu

Riwayat kelahiran Multipara (III)
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan Lahir : 48 cm
Lingkar kepala : --
Langsung menangis
APGAR score : --
Kelainan bawaan : --

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
4

Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan

E. RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio Saat lahir, 2 bulan 4 bulan - - -
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : imunisasi dasar lengkap

F. RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan) ASI/ PASI
BUAH/
BISKUIT
BUBUR SUSU NASI TIM
0 2 ASI - - -
2 4 ASI - -
4 6 ASI - - -
6 - 12 PASI
Kesan: pasien mendapat ASI eksklusif


G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
5

Infeksi saluran
pernafasan
- Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -

H. RIWAYAT KELUARGA
1. Corak Produksi

Tgl Lahir
(Umur)
Sex Hidup
Lahir
Mati
Abortus
Mati
(sebab)
Keterangan
15 Tahun Laki-laki - - - Sehat
9 Tahun Laki-laki - - - Sehat

5Tahun5bulan
Laki-laki - - Pasien

2. Data Keluarga
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 28 24
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada
Sehat Sehat

I. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Riwayat Alergi (-) Asthma (-)

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
6

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah
Di lingkungan RT ada 3 orang anak mengalami penyakit yang serupa (+)

J. DATA PERUMAHAN
1. Kepemilikan rumah: Rumah milik sendiri

2. Keadaan rumah:
Ukuran rumah 120 m
2
. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi,
dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk
mandi dan mencuci, memakai air sumur. Untuk masak dan minum, memakai air isi ulang
(gallon).

3. Keadaan lingkungan:
Lingkungan rumah padat, rumah tetangga berdempetan dengan rumah pasien. Aliran got
terbuka dan lancar, tidak berbau, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah dan
tertutup rapat.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baik


III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 11 Juni 2014 (perawatan hari I )
Pukul : 12.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tenang, kooperatif.
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign : Nadi : 80x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan
kiri
Suhu : 37
0
C
RR : 20 x/menit
TD : 100/70 mmHg
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
7

Data Antropometri : BB : 17 kg TB : 112 cm
Lingkar kepala : 48 cm
Lingkar dada : 52 cm
Lingkar lengan atas : 3,5 cm
Status Gizi : menurut kurva CDC tinggi badan dibandingkan berat badan
kesan status gizi dalam batas normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut hitam, distribusi rata, kulit kepala bersih
Mata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, injeksi konjungtiva
+/+, hiperlakrimasi +/+, sekret -/-, visus baik, RCL +/+, RCTL +/+.
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen prob +/+
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna merah muda, kering, tidak pucat, tidak sianosis.
Mulut : Mukosa mulut kering, enantema (+), bercak koplik (-)
Gigi-geligi : lengkap, oral hygine tidak baik, caries (+), calculus (+)
Lidah : normoglotia, tidak ada papil atrofi, bercak putih (+)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (+), kripta (-), detritus (-)
Faring : permukaan licin, hiperemis, arcus faring simetris
Leher : maculopapul rash (+), terdapat pembesaran KGB submandibula multiple,
ukuran diameter 1 cm, kenyal, dapat digerakkan dari permukaan, nyeri tekan (+).

THORAKS
Dinding thoraks

I : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi.
maculopapul rash (+)
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
tampak retraksi
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
8

P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dextra setinggi ICS V. Peranjakan
hepar sulit dinilai.
Batas paru kiri-gaster: Linea aksilaris anterior sinistra setinggi ICS VI
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/- Wheezing (-/-)

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III- V.
Batas kiri jantung: 1 cm medial linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IV
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, tidak tampak pelebaran vena,maculo papul rash (+)
A : Bising usus (+) normal
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki, belum disirkumsisi, fimosis (-), epispadi (-), hipospadi (-)
Kedua testis berada pada skrotum.

ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas
CRT < 2 detik . Ptekiae (-), maculo papul rash (+)


Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
9

KULIT
Warna kulit sawo matang, tugor kulit baik.

KELENJAR GETAH BENING
Teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, multipel, ukuran diameter 1 cm,
kenyal, dapat digerakkan dari permukaan, nyeri tekan (+).

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)
Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah tepi
Leukosit : 4.400/mm
3

Eritrosit : 4,41 juta/mm
Hemoglobin : 11,5 g/dl
Hematokrit : 32%
Trombosit : 187.000/mm
3




V. RINGKASAN
An. H , 5 tahun 5 tahun 5 bulan, BB: 17 kg. maculo papul rash (+) timbul bertahap dan
meluas ke seluruh tubuh dalam waktu 2-3 hari. Dimulai dari febris (+) 4 hari, coryza (+).
Conjungtivitis (+), diare (+), dan nafsu makan menurun. Pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang,
Suhu afebris, injeksi konjungtiva (+), hiperlakrimasi(+), sekret pada hidung +/+, mukosa mulut
kering dan hiperemis, faring dan tonsil hiperemis (+), dan maculo-papul rash di muka,belakang
telinga, leher, thoraks,abdomen, dan esktremitas.

VI. DIAGNOSIS KERJA
Suspect Morbili (Stadium Erupsi)
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
10


VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes mantoux

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD KaEn3B 40 tpm 3 jam pertama lanjut 20 tpm
Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg
Suplementasi Vitamin A 200.000 IU
Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 Cth

Non Medikamentosa :
Tirah baring
Isolasi
Asupan makan yang cukup seperti biasa
Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih

XI. Follow Up

Tanggal 12/06/2014 (Perawatan Hari ke 2)
S: exantema (+), Demam (-), Batuk (+), Pilek (+), Diare (-)
O: tampak sakit sedang/compos mentis
N: 88x/menit, P: 20x/menit, S: 37
0
c TD : 110/70 mmHg
St. generalis: Konjungtiva hiperemis, sekret (+), ruam makulo-papul pada seluruh tubuh
(Pada muka sudah mulai menghilang)
A: Suspect Morbili (Stadium Erupsi)
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
11

P:
IVFD KaEn3B 20 tpm
Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg
Suplementasi Vitamin A 200.000 IU.
Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 Cth

Non Medikamentosa :
Tirah baring
Isolasi
Asupan makan yang cukup seperti biasa
Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih

Tanggal 13/06/2014 (Perawatan hari ke 3)
S : exantema (+), Demam (-), Batuk (+), Pilek (+), Diare (-)
O: tampak sakit sedang/compos mentis
N: 84x/menit, P:18x/menit, S: 36,6
0
c TD: 90/70 mmHg
St. generalis : Konjungtiva hiperemis, sekret (+), ruam makulo-papul pada seluruh tubuh
(Pada muka sudah mulai menghilang)

A: Suspect Morbili (Stadium Erupsi)

P:
IVFD KaEn3B 20 tpm
Antipiretik paracetamol 10 mg/kgBB/kali 170 mg/kali 3 x 170 mg
Suplementasi Vitamin A 200.000 IU.
Mukolitik : ambroxol syrup 3 x 1 Cth
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Isolasi
Asupan makan yang cukup seperti biasa
Jaga kebersihan : cuci tangan , mandi setiap hari, botol susu dicuci hingga bersih
Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH
12


XII. ANALISA KASUS
Diagnosis suspect morbilli berdasarkan exantema generalisata. Riwayat febris (+),coryza
(+), conjungtivitis (+), diare (+), riwayat orang di sekitar ada menderita hal yang sama (+). Pada
pemeriksaan fisik exantema generalisata yang timbul bertahap makin lam makin luas dalam
waktu 2-3 hari. Dimulai dari injeksi konjungtiva (+),sekret hidung (+), mukosa mulut hiperemis,
tonsil dan faring hiperemis, pembesaran KGB (+). Namun masih sangat suspect karena pola
demam seharusnya pasien masih demam pada saat exantema timbul. Selain itu tidak ditemukan
koplik spot dan hiperpigmentasi.