Diabetes

Empat Pilar Pengelolaan Diabetes

Tujuan penanganan DM pada lanjut usia tidak jauh berbeda dengan orang dewasa umumnya yaitu
untuk mencegah terjadinya dekompensasi metabolik akut dan menurunkan angka kesakitan dan
angka kematian akibat komplikasi. Satu hal yang tidak boleh diabaikan, yaitu walaupun pencapaian
kualitas hidup yang lebih baik merupakan tujuan utama penanganan DM pada lanjut usia, namun
pemberiaan obat-obatan secara agresif dan non prosedural adalah tidak benar.

Penanganan DM pada lansia seringkali kurang optimal, misalnya saja pada sebuah penelitian oleh
Cardiovascular Heart Study (CHS) di Amerika dari tahun 1996-1997 didapati hanya 12 % populasi
lanjut usia dengan DM yang mencapai kadar gula darah di bawah nilai acuan yang ditetapkan
American Diabetes Association. Pada penelitaian tersebut juga diketahui 50% dari lanjut usia
dengan DM mengalami gangguan pembuluh darah besar dan 33% dari jumlah tersebut aktif
mengkonsumsi aspirin. Disisi lain banyak dari populasi lanjut usia dengan DM memiliki tekanan
darah > 140/90 mmHg, hanya 8% lanjut usia dengan kadar kolesterol LDL < 100 mg/dl.

Saat ini, pola penanganan DM baik tipe 1 maupun tipe 2 telah maju sedemikian pesat terutama
dalam hal terapi farmakologis, namun intervensi obat-obatan bagi lansia mutlak perlu dilakukan
dengan lebih hati-hati. Untuk itu, American Geriatric Society (AGS) menetapkan beberapa langkah-
langkah dalam upaya memberikan pelayanan yang lebih baik terhadap DM pada lansia.

Langkah-Langkah Pokok untuk Meningkatkan Penanganan Diabetes Melitus pada Lansia Menurut
American Geriatric Society (AGS) :
Edukasi dan penanganan individual.
Pencegahan dan penanganan terhadap adanya faktor risiko kardiovaskuler secara agresif.
Mengendalikan stres glikemik sebagai elemen dalam mencegah dan menangani komplikasi
mikrovaskular.
Penyaringan dan penanganan terhadap timbulnya sindroma geriatri yang sering terjadi pada
lansia yang menderita DM, misalnya depresi, gangguan kognitif, inkontinensia urine, jatuh,
nyeri, dan polifarmasi.
Sumber : DE Elson, MD, PhD ; SL Norris, MD, MPH. Diabetes in Older Adults : Overviews of AGS
guidelines for the treatment of diabetes mellitus in geriatric populations,2004

Diperkirakan 25-50 % dari DM lanjut usia dapat dikendalikan dengan baik hanya dengan diet saja,
3 % membutuhkan insulin dan 20-45 % dapat diobati dengan anti diabetik oral dan diet saja. Para
ahli berpendapat bahwa sebagian besar DM pada lanjut usia adalah tipe II dan dalam
penatalaksanaannya perlu diperhatikan secara khusus, baik cara hidup pasien, keadaan gizi dan
kesehatannya, penyakit lain yang menyertai serta ada atau tidaknya komplikasi DM.

Pedoman penatalaksanaan diabetes pada lanjut usia adalah:
Menilai penyakitnya secara menyeluruh dan memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarganya.
Menghilangkan gejala-gejala akibat hiperglikemia.
Lebih bersifat konservatif, usahakan agar glukosa darah tidak terlalu tinggi (200 220 mg/dl) dan
tidak terlampau rendah karena bahaya terjadinya hipoglikemia
Mengendalikan glukosa darah dan berat badan sambil menghindari resiko hipoglikemi.

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu ( 2
4 minggu ). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi
farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral ( OHO ) atau suntikan insulin. Pada keadaan
tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,
misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun cepat, insulin dapat segera diberikan.
Pada kedua keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Pemantauan
kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

Pilar Pengelolaan DM
A. Edukasi
B. Perencanaan Makan
C. Latihan Jasmani
D. Intervensi Farmakologi

A. Edukasi

Diabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan
kokoh. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga,
dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku.
Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif,
pengembangan keterampilan dan motivasi.

Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM.
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM.
Penyulit DM.
Intervensi farmakologis dan non farmakologis.
Hipoglikemia.
Masalah khusus yang dihadapi.
Perawatan kaki pada diabetes.
Cara pengembangan sistem pendukung dan pengajaran keterampilan.
Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi secara individual atau pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti
perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan Perilaku hampir sama dengan proses edukasi yang
memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.

Masalah kaki yaitu borok di kaki dengan atau tanpa infeksi terlokalisasi atau menyerang seluruh kaki
adalah dan kematian berbagai jaringan tubuh karena hilangnya suplai darah, infeksi bakteri, dan
kerusakan jaringan sekitarnya merupakan masalah utama pada penderita diabetes.

Klasifikasi penyakit kaki pada penderita diabetes melitus :

Tingkat 0 : Risiko tinggi mengalami penyakit kaki, belum ada borok.
Tingkat 1 : Borok permukaan yang tidak terinfeksi.
Tingkat 2 : Borok lebih dalam, sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
Tingkat 3 : Borok dalam yang melibatkan tulang dan formasi abscess.
Tingkat 4 : Kematian jaringan tubuh terlokalisir, seperti di ibu jari kaki, bagian depan kaki
atau tumit.
Tingkat 5 : Kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

Untuk mendiagnosis dan menangani kerusakan saraf kaki dilakukan beberapa tes antara lain
pengukuran:
a. Merasakan sentuhan ringan
b. Kepekaan pada suhu
c. Sensasi pada getaran
d. Efisiensi saraf untuk mengirim pesan ke dan dari otak


Resiko tinggi mengalami masalah kaki karena diabetes, yaitu :

Mengalami kerusakan saraf kaki.
Mempunyai penyakit pembuluh darah di kaki.
Pernah mepunyai borok di kaki.
Bentuk kaki berubah.
Adanya callus.
Buta atau penglihatan buruk , penyakit ginjal terutama gagal ginjal kronis.
Para lansia, terutama yang hidup sendirian.
Orang-orang yang tidak bisa menjangkau kaki mereka sendiri untuk membersihkannya.
Kontrol kadar gula darah yang buruk.
Berkurangnya indra perasa di kaki.

Petunjuk umum untuk mencegah borok kaki:

Periksa kaki anda setiap hari untuk mendeteksi adanya borok sedini mungkin, apakah ada kulit
retak, melepuh,bengkak, luka, atau perdarahan.
Periksa sepatu anda baik bagian dalam ataupun luar sebelum memakainya untuk mendeteksi
batu atau benda sejenis lainnya yang mungkin ada.
Pastikan kaki anda diukur setiap kali membeli alas kaki yang baru.
Jauhkan kaki dari udara panas, air panas, dan lain-lain.
Pakaikan alas kaki pelindung di dalam rumah dan hindari berjalan tanpa alas kaki.
Pakai sepatu yang bertali dan cukup ruang untuk ibu jari kaki.
Berikan pelembab pada daerah kaki yang kering , tetapi tidak pada sela-sela jari.
Bersihkan kaki setizp hari, keringkan dengan handuk termasuk sela-sela jari.
Segera ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa.


B. Perencanaan makanan

Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat dikendalikan hanya dengan
pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur.

Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat ini tidak
ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien. Perencanaan makan harus
disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah
gula, tepung, serat.

Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan
makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak, dan protein). Jumlah
masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam
karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah
terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan
kalori.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:

Karbohidrat 60 70 %
Protein 10 15 %
Lemak 20 25 %

Makanan dengan komposisi sampai 70 7 5 % masih memberikan hasil yang baik. Jumlah
kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak
tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid)
dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g / hari, diutamakan serat larut.

Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima untuk
digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame,
potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress
akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan
rumus Broca.

Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB ( Kg ) / TB ( M2 )

IMT Normal Wanita = 18.5 23.5
IMT Normal Pria = 22.5 25
BB kurang = < 18.5

BB lebih

Dengan resiko = 23.0- 24.9
Obes I = 2.5.0 - 29.9
Obes II = = 30.0

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Kalori Basal :
Laki-Laki : BB idaman ( kg ) X 30 kalori / kg = Kalori
Wanita : BB idaman ( kg ) X 25 kalori / kg = Kalori

Koreksi / Penyesuaian :
Umur > 40 tahun : - 5 % X Kalori basal = Kalori
Aktivitas Ringan : + 10 % X Kalori basal = Kalori
Sedang : + 20 %
Berat : +30 %
BB Gemuk : - 20 % X Kalori basal = - / +Kalori
Lebih : -10 %
Kurang : 20 %
Stress metabolik :10 30 % X Kalori basal = + Kalori
Hamil trimester I& II = + 300 Kalori
Hamiltrimester III / laktasi = + 500 Kalori

Total Kebutuhan = Kalori

Sumber : PERKENI, Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2, 2002


Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes:

Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu makan.
Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan minuman berkalori rendah lainnya pada waktu
makan.
Makanlah dengan waktu yang teratur.
Hindari makan makanan manis dan gorengan.
Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan.
Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan.
Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus.
Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil.
Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil.

C. Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari hari dan latihan jasmani teratur (3 4 kali seminggu selama kurang lebih
30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes tipe II. Latihan jasmani dapat
menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki
kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dimaksud ialahjalan, bersepeda santai, jogging,
berenang.

Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Kegiatan sehari
hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun tetap dilakukan tetap
dilakukan. Batasi atau jangan terlalu lama melakukan kegiatan yang kurang gerak seperti
menonton televisi.

Prinsip latihan jasmani yang dilakukan :
1. Continous :
Latihan jasmani harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa berhenti. Contoh:
Jogging 30 menit , maka pasien harus melakukannya selama 30 menit tanpa henti.
2. Rhytmical :
Latihan olah raga dipilih yang berirama yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur,
contoh berlari, berenang, jalan kaki.
3. Interval :
Latihan dilakukan selang-seling antar gerak cepat dan lambat. Contoh: jalan cepat diselingi jalan
lambat, jogging diselangi jalan
4. Progresive :
Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan, dari intensitas ringan sampi sedang
selama mencapai 30 60 menit.
Sasaran HR = 75 85 % dari maksimal HR.
Maksimal HR = 220 (umur).
5. Endurance :
Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti jalan jogging dan
sebagainya.

Latihan dengan prinsip seperti di atas minimal dilakukan 3 hari dalam seminggu, sedang 2 hari yang
lain dapat digunakan untuk melakukan olah raga kesenangannya.

Modifikasi senam sederhana dapat diberikan kepada penderita DM Lansia, misalnya:

Menepuk kedua tangan di atas kepala kemudia di paha.
Secara bergantian menempatkan tangan di dada dan dibelakang kepala.
Latihan meregangkan bagian atas dan bagian bawah tubuh, leher, dan paha.
Membuat gerakan lingkaran dengan 2 lengan secara paralel di depan badan.

Olah raga yang teratur memainkan peran yang sangat penting dalam menangani diabetes, manfaat
manfaat utamanya sebagai berikut:

Olah raga membantu membakar kalori karena dapat mengurangi berat badan.
Olah raga teratur dapat meningkatkan jumlah reseptor pada dinding sel tempat insulin bisa
melekatkan diri.
Olah raga memperbaiki sirkulasi darah dan menguatkan otot jantung.
Olah raga meningkatkan kadar kolesterol baik dan mengurangi kadar kolesterol jahat
Olah raga teratur bisa membantu melepaskan kecemasan stress, dan ketegangan, sehingga
memberikan rasa sehat dan bugar.

PETUNJUK OLAH RAGA UNTUK DIABETES BERGANTUNG INSULIN

Monitor kadar glukosa darah sebelum dan sesudah berolah raga
Hindari gula darah rendah dengan memakan karbohidrat ekstra sebelum olah raga
Hindari olah raga berat selama reaksi puncak insulin
Lakukan suntikan insulin di tempat tempat yang tidak akan digunakan untuk berolah- raga aktif
Ikuti saran dokter untuk mengurangi dosis insulin sebelum melakukan olah raga yang melelahkan
atau lama
Glukosa darah bisa turun bahkan beberapa jam setelah berolah raga karena itu sangat penting
untuk memeriksa gula darah secara periodic

PETUNJUK BEROLAH RAGA UNTUK DIABETES TIDAK BERGANTUNG INSULIN

Gula darah rendah jarang terjadi selama berola raga dan arena itu tidak perlu untuk memakan
karbohidrat ekstra
Olah raga untuk menurunkan berat badan perlu didukung dengan pengurangan asupan kalori
Olah raga sedang perlu dilakukan setiap hari. Olah raga berat mungkin bisa dilakukan tiga kali
seminggu
Sangat penting untuk melakukan latihan ringan guna pemanasan dan pendinginan sebelum dan
sesudah berolah raga
Pilihlah olah raga yang paling sesuai dengan kesehatan dan gaya hidup anda secara umum
Manfaat olah raga akan hilang jika tidak berolah raga selama tiga hari berturut-turut
Olah raga bisa meningkatkan nafsu makan dan berarti juga asupan kalori bertambah. Karena itu
sangat penting bagi anda untuk menghindari makan makanan ekstra setelah berolah raga.
Dosis obat telan untuk diabetes mungkin perlu dikurangi selama olah raga teratur.

D. Intervensi Farmakologis

Apabila pengendalian diabetesnya tidak berhasil dengan pengaturan diet dan gerak badan barulah
diberikan obat hipoglikemik oral. Di Indonesia umumnya OHO yang dipakai ialah Metformin 2 3 X
500 mg sehari.
Pada pasien yang mempunyai berat badan sedang dipertimbangkan pemberian sulfonilurea.

Pedoman pemberian sulfonilurea pada DM usia lanjut :

Harus waspada akan timbulnya hipoglikemia. Ini disebabkan karena metabolisme sulfonilurea
lebih lambat pada usia lanjut, dan seringkali pasien kurang nafsu makan, sering adanya
gangguan fungsi ginjal dan hati serta pengaruh interaksi sulfonilurea dengan obat-obatan lain.
Sebaiknya digunakan digunakan sulfonyl urea generasi II yang mempunyai waktu paruh pendek
dan metabolisme lebih cepat.
Jangan mempergunakan klorpropamid karena waktu paruhnya sangat panjang serta sering
ditemukan retensi air dan hiponatremi pada penggunaan klorpropamid. Begitu pula bila ada
komplikasi ginjal, klorpropamid yang kerjanya 24 36 jam tidak boleh diberikan, oleh karena
ekskresi obat sangat berkaian dengan fungsi ginjal. Hipoglikemia akibat klorpamid dapat
berlangsung lama, berbeda dengan hipoglikemi karena tolbutamid.
Sulfonilurea dengan kerja sedang ( seperti glibenklamid, glikasid), biasanya dosis awal setengah
tablet sehari, kalau perlu dapat dinaikkan 1 2 kali sehari.
Dosis oral pada umumnya bila dianggap perlu dapat dinaikkan tiap 1 2 minggu. Untuk
mencegah hipoglikemia pada pasien tua lebih baik tidak memberikan dosis maksimum.
Kegagalan sekunder dapat terjadi setelah penggunan OHO beberapa lama. Pada kasus sperti ini
biasanya dapat dicoba kombinasi OHO dengan insulin atau langsung diberikan insulin saja.