Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

Seorang Laki-laki 90 Tahun Dengan Peritonitis, Hipertensi Grade II dan


Stroke Hemiparese Sinistra







Oleh :
Arianto Adi Wibowo G99131021
Mohamed Mukhriz G99131052



Pembimbing:
dr. Junardi, Sp. B, FINACS


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH THORAKS -
KARDIOVSKULAR FK UNS / RSUD PANDANARANG
BOYOLALI
2014
2

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 90 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Muntuk, Boyolali
No. RM : 14465398
Masuk RS : 07 Juli 2014
Pemeriksaan : 07 Juli 2014

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut. Nyeri
dirasakan sejam 8 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istiarahat.
Pasien mengeluhkan BAB tidak lancar. Keluhan dirasakan
semenjak 2 minggu SMRS. BAB dengan konsistensi keras, warna gelap
dan sebanyak setengah gelas belimbing 2 hari sekali. BAB terakhir 8 jam
SMRS.
Kondisi pasien mengalami keterbatasan gerak, mulut merot (+),
bicara pelo(+)
Pasien dikeluhkan pernah mengalami serangan stroke 2 bulan
SMRS dan mondok di RSUD Pandanarang.


3


3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Diabetes : disangkal
R. Stroke : 2 bulan SMRS

4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Alergi : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala : Pusing (-) nyeri kepala (-)
Mata : Pandangan kabur (-/-)
Hidung : Sekret (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Mulut merot (+), Pelo (+)
Tenggorokan : Nyeri telan (-)
Thorak : Nyeri dada (-)
Respirasi : Sesak (-), batuk (-), dahak (-)
Cardiovascular : Pingsan (-), kaki bengkak (-)
Gastrointestinal: Nyeri perut (+), mual (-) muntah (-), perut terasa panas
(-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna
hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (+)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : Nyeri (-)
4

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-)


B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Primary Survey
a. A : Bebas
b. B : Inspeksi : Dinding dada = dinding perut
Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan perut (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
c. C : TD=200/100 , N=90 x / menit
d. D : GCS E4V5M6
e. E : T=37.8 C

II. Secondary Survey
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-),
diplopia (-/-), visus (N/N), gerak bola mata (N/N)
c. Telinga : secret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-).
d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-).
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), maloklusi (-), lateralisasi (+)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-),
JVP tidak meningkat,
g. Thorak : simetris, retraksi (-)
h. Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri. RR: 27x/menit
Palpasi : krepitasi (-/-),
5

Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).
j. Abdomen
Inspeksi : distended (+)
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) defan muscular (+)
k. Ekstremitas :
Akral dingin Oedem Pucat



C. ASSESMENT I
Abdominal pain dd peritonitis, appendicitis akut
Hipertensi Stage II
Stroke Hemiparese Sinistra
D. PLAN I
1. Infus Nacl 0.9 % 20 tpm
2. O2 2 lpm
3. Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam
4. Inj. Metronidazol 500mg/8 jam
5. Inj. Ranitidine 1amp/8 jam
6. Amlodipin 1 x 10 mg
7. Laboratorium darah
_ _
_ _
_ _
_ _
_ _
_ _
6

8. Foto BNO 3 posisi
9. USG abdomen

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 7 Juli 2014 dilakukan di RSUD Pandan Arang
1. Foto BNO 3 posisi




Kesan :
7

Pneumoperitoneum, kemungkinan e/c perforasi fecal material
prominen dengan scibala (+)
Distensi usus halus region paralumbal sinistra

2. Laboratorium darah (7 Juli 2014) di RSUD Pandan Arang
Hb : 14,5 g/dl
Hct : 44,3 %
AE : 5,23 x106/uL
AL : 4,1 x103/uL
AT : 406 x103/uL
Na : 124 mmol/L L
K : 5,5 mmol/L H
Cl : 92 mmol/L L
LED : 8 /mm
Hitung Jenis Sel
Eosinofil : 0 % L
Basofil : 0 %
Neutrofil batang : 0 %
Neutrofil segmen : 73.4 % H
Limfosit : 18.3 % L
Monosit : 8,3 % H
MCV : 84,7 f/L
MCH : 27,7 pg
MCHC : 32,7g/dl
RDW : 14,2 %
Golongan darah : A
PT : 13,6 Detik
APTT : 29,8 Detik
INR :0,983
Ureum : 38 mg/dl
Creatinine : 0,98 mg/dl
8





SGOT : 24 U/L
SGPT : 20 U/L
GDS : 259 mg/dl H
Albumin : 2,7 gr/dl L
HBsAg non reaktif

F. USG ABDOMENT (7 Juli 2014 di RSUD Pandan Arang)


Kesan:
Intraabdomen tampak cairan bebas, bayangan udara banyak, ada
perlengketan dengan peritoneum, sangat nyeri tekan, daerah caecum sulit
diamati.
Ren kanan-Kiri : Ukuran dan parenkim normal, SPC tak melebar, tak tampak
batu.
Hepar: Ukuran normal, tampak bercak hipoechoic multiple pada parenkim,
batas tak tegas. Sistem vena dan saluran billier tak tampak kelainan khas.
Vesika Fellea tak kelihatan

Kesan: Mendukung diagnosis klinis peritonitis. Abses hepar mutipel. Ren
baik. Appendiks tak dapat divisualisasikan.


9




G. EKG (7 Juli 2014)


Kesan: LVH

H. ASSESSMENT II
Peritonitis generalisata sekunder e/c dd appendik perforasi
rupture abses hepar
Hipertensi Grade II
Stroke hemiparese Sinistra

I. PLAN II
1. Infus Nacl 0.9 % 20 tpm
2. O2 2 lpm
3. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
4. Inj. Metronidazol 500mg/8 jam
5. Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
6. Amlodipin 1 x 10 mg
7. Laparotomi bila KU baik

Anda mungkin juga menyukai