0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
31 tayangan9 halaman
Pasien laki-laki 90 tahun datang dengan keluhan nyeri perut dan BAB tidak lancar. Didiagnosis dengan peritonitis umum yang diduga disebabkan oleh perforasi usus atau pecahnya abses hati, hipertensi stadium II, dan stroke yang menyebabkan lumpuh sebelah kiri. Pemeriksaan menunjukkan adanya cairan dan udara di perut serta abses ganda di hati. Pasien akan dilakukan operasi jika kondisinya memungkinkan.
Pasien laki-laki 90 tahun datang dengan keluhan nyeri perut dan BAB tidak lancar. Didiagnosis dengan peritonitis umum yang diduga disebabkan oleh perforasi usus atau pecahnya abses hati, hipertensi stadium II, dan stroke yang menyebabkan lumpuh sebelah kiri. Pemeriksaan menunjukkan adanya cairan dan udara di perut serta abses ganda di hati. Pasien akan dilakukan operasi jika kondisinya memungkinkan.
Pasien laki-laki 90 tahun datang dengan keluhan nyeri perut dan BAB tidak lancar. Didiagnosis dengan peritonitis umum yang diduga disebabkan oleh perforasi usus atau pecahnya abses hati, hipertensi stadium II, dan stroke yang menyebabkan lumpuh sebelah kiri. Pemeriksaan menunjukkan adanya cairan dan udara di perut serta abses ganda di hati. Pasien akan dilakukan operasi jika kondisinya memungkinkan.
Seorang Laki-laki 90 Tahun Dengan Peritonitis, Hipertensi Grade II dan
Stroke Hemiparese Sinistra
Oleh : Arianto Adi Wibowo G99131021 Mohamed Mukhriz G99131052
Pembimbing: dr. Junardi, Sp. B, FINACS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH THORAKS - KARDIOVSKULAR FK UNS / RSUD PANDANARANG BOYOLALI 2014 2
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P Umur : 90 tahun Jenis Kelamin : Pria Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Muntuk, Boyolali No. RM : 14465398 Masuk RS : 07 Juli 2014 Pemeriksaan : 07 Juli 2014
B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri perut 2. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis) Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut. Nyeri dirasakan sejam 8 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istiarahat. Pasien mengeluhkan BAB tidak lancar. Keluhan dirasakan semenjak 2 minggu SMRS. BAB dengan konsistensi keras, warna gelap dan sebanyak setengah gelas belimbing 2 hari sekali. BAB terakhir 8 jam SMRS. Kondisi pasien mengalami keterbatasan gerak, mulut merot (+), bicara pelo(+) Pasien dikeluhkan pernah mengalami serangan stroke 2 bulan SMRS dan mondok di RSUD Pandanarang.
3
3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma : disangkal R. Alergi : disangkal R. Hipertensi : disangkal R. Diabetes : disangkal R. Stroke : 2 bulan SMRS
4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Alergi : disangkal R. Hipertensi : disangkal R. DM : disangkal R. Asma : disangkal
5. Anamnesa Sistemik Kepala : Pusing (-) nyeri kepala (-) Mata : Pandangan kabur (-/-) Hidung : Sekret (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) Telinga : Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-) Mulut : Sianosis (-), Mulut merot (+), Pelo (+) Tenggorokan : Nyeri telan (-) Thorak : Nyeri dada (-) Respirasi : Sesak (-), batuk (-), dahak (-) Cardiovascular : Pingsan (-), kaki bengkak (-) Gastrointestinal: Nyeri perut (+), mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (+) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-) Ekstremitas : Atas : Nyeri (-) 4
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin (-/-)
B. PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey a. A : Bebas b. B : Inspeksi : Dinding dada = dinding perut Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan perut (+) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) menurun c. C : TD=200/100 , N=90 x / menit d. D : GCS E4V5M6 e. E : T=37.8 C
II. Secondary Survey a. Kepala : mesocephal b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-), visus (N/N), gerak bola mata (N/N) c. Telinga : secret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-). d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-). e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), maloklusi (-), lateralisasi (+) f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat, g. Thorak : simetris, retraksi (-) h. Paru Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri. RR: 27x/menit Palpasi : krepitasi (-/-), 5
Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) i. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-). j. Abdomen Inspeksi : distended (+) Auskultasi : bising usus (+) menurun Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (+) defan muscular (+) k. Ekstremitas : Akral dingin Oedem Pucat
C. ASSESMENT I Abdominal pain dd peritonitis, appendicitis akut Hipertensi Stage II Stroke Hemiparese Sinistra D. PLAN I 1. Infus Nacl 0.9 % 20 tpm 2. O2 2 lpm 3. Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam 4. Inj. Metronidazol 500mg/8 jam 5. Inj. Ranitidine 1amp/8 jam 6. Amlodipin 1 x 10 mg 7. Laboratorium darah _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6
8. Foto BNO 3 posisi 9. USG abdomen
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 7 Juli 2014 dilakukan di RSUD Pandan Arang 1. Foto BNO 3 posisi
Kesan : 7
Pneumoperitoneum, kemungkinan e/c perforasi fecal material prominen dengan scibala (+) Distensi usus halus region paralumbal sinistra
2. Laboratorium darah (7 Juli 2014) di RSUD Pandan Arang Hb : 14,5 g/dl Hct : 44,3 % AE : 5,23 x106/uL AL : 4,1 x103/uL AT : 406 x103/uL Na : 124 mmol/L L K : 5,5 mmol/L H Cl : 92 mmol/L L LED : 8 /mm Hitung Jenis Sel Eosinofil : 0 % L Basofil : 0 % Neutrofil batang : 0 % Neutrofil segmen : 73.4 % H Limfosit : 18.3 % L Monosit : 8,3 % H MCV : 84,7 f/L MCH : 27,7 pg MCHC : 32,7g/dl RDW : 14,2 % Golongan darah : A PT : 13,6 Detik APTT : 29,8 Detik INR :0,983 Ureum : 38 mg/dl Creatinine : 0,98 mg/dl 8
SGOT : 24 U/L SGPT : 20 U/L GDS : 259 mg/dl H Albumin : 2,7 gr/dl L HBsAg non reaktif
F. USG ABDOMENT (7 Juli 2014 di RSUD Pandan Arang)
Kesan: Intraabdomen tampak cairan bebas, bayangan udara banyak, ada perlengketan dengan peritoneum, sangat nyeri tekan, daerah caecum sulit diamati. Ren kanan-Kiri : Ukuran dan parenkim normal, SPC tak melebar, tak tampak batu. Hepar: Ukuran normal, tampak bercak hipoechoic multiple pada parenkim, batas tak tegas. Sistem vena dan saluran billier tak tampak kelainan khas. Vesika Fellea tak kelihatan
Kesan: Mendukung diagnosis klinis peritonitis. Abses hepar mutipel. Ren baik. Appendiks tak dapat divisualisasikan.
9
G. EKG (7 Juli 2014)
Kesan: LVH
H. ASSESSMENT II Peritonitis generalisata sekunder e/c dd appendik perforasi rupture abses hepar Hipertensi Grade II Stroke hemiparese Sinistra
I. PLAN II 1. Infus Nacl 0.9 % 20 tpm 2. O2 2 lpm 3. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam 4. Inj. Metronidazol 500mg/8 jam 5. Inj. Ranitidine 50mg/12 jam 6. Amlodipin 1 x 10 mg 7. Laparotomi bila KU baik