STATUS KEPANITERAAN THT FK.

YARSI
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA


I. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 59 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : -
Alamat : Matraman
Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2014

II. ANAMNESA
Autoanamnesa

Keluhan Utama
Sering pilek
Riwayat penyakit sekarang
Pasien laki-laki usia 59 tahun datang ke RS MRM dengan keluhan sering pilek
sejak kurang lebih 10 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih, encer,
dan tidak berbau. Pasien mengaku pilek terjadi kambuh-kambuhan, pilek tersebut,
khususnya sering muncul pada pagi hari. Pasien sudah mencoba mengobati
keluhan tersebut dengan membeli obat warung, namun keluhannya tidak
membaik. Pasien juga mengeluh adanya hidung mampet yang berganti-gantian
pada hidung kanan dan kiri, namun sering terjadi pada bagian sebelah kanan.
Bersin - bersin sering dialami khususnya pada pagi hari, saat kontak dengan debu,
atau saat menghirup aroma pedas.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri di dahi, dan bertambah parah bila ditekan
seperti pada saat sujud. Selain itu, diantara kedua bola mata juga merasa sakit.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan ia sering mengalami keluhan yang sama, yaitu hidung
meler, mampet, dan bersin-bersin, terutama pada pagi hari.
Pada beberapa tahun yang lalu pasien berobat ke dokter THT dengan keluhan
hidung berair dengan ingus kental yang berbau, selain itu ia juga merasakan nyeri
pada bagian pipi sebelah kiri. Kemudian oleh dokter dilakukan operasi pada sinus
maksilaris kiri. Namun, setelah itu pasien tidak pernah kontrol kembali hingga
sekarang.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi dan asma.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu tubuh : afebris

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Mata
- Konjungtiva : Anemis -/-
- Sklera : Ikterik -/-
- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+
Leher (submandibula) : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax
- Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
- Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-),gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen
- Inspeksi : Simetris datar
- Auskultasi : Bising usus (+) N
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : Timpani pada lapang abdomen


Ekstremitas
- Edema : - -
- Sianosis : - -
Neurologis
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Genitalia : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
PREAURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
AURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
-
-
RETROAURIKULER Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
-
-
-
-
-
-
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
-
-
-
-

-
-
-
-
MEMB. TIMPANI Warna
Intak
Refleks Cahaya


Gambar
Putih perak
+
+







Refleks Cahaya +
arah jam 5, Membran
timpani intak
Putih Perak
+
+







Refleks Cahaya +
arah jam 7, Membran
timpani intak
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI
TES RINNE
Tidak Dilakukan TES WEBER
TES SWABACH

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI
ANTERIOR
Mukosa
Sekret
Krusta`
Konka Inferior
Pucat, edema
++, bening, encer
-
hipertrofi
Pucat, edem
++, bening, encer
-
-
Septum deviasi
Polip tumor
Pasase udara
-
-
sempit



Septum
ditengah

konka hipertrofi


-
Normal



Mukosa
Pucat


Sekret ++/++
RHINOSKOPI
POSTERIOR


Mukosa
Sekret
Choana
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius


Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Normal
LIDAH Normal
GIGI GELIGI Normal
UVULA uvula di tengah
PILAR Simetris + / +
HALITOSIS -
TONSIL:
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan

Tenang/Tenang
T1T1
Dalam batas normal
-/-
-/-



- Gambar








FARING
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip


Tenang
-
+
LARING
- Epiglotis
- Kartilago arytenoid
- Plika aryepiglotika
- Plika vestibularis
- Plika vikalis
- Rima glotis
- Trakea

Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea


Tidak diperiksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan










D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk
- Parese N. Cranialis








- Nyeri tekan pada dahi
- Nyeri ttekan diatara
kedua bola mata
- Nyeri tekan maksilaris

Simetris
-



+
+/+
-/-

E. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk
- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea
-


KGB submandibular Trakea di tengah
Tidak membesar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 59 tahun datang ke RS MRM dengan keluhan sering pilek
sejak kurang lebih 10 bhari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih, emcer,
dan tidak berbau. Pasien mengaku pilek terjadi kambuh-kambuhan, pilek tersebut,
khususnya sering muncul pada pagi hari. Pasien sudah mencoba mengobati
keluhan tersebut dengan membeli obat warung, namun keluhannya tidak
membaik. Pasien juga mengeluh adanya hidung mampet yang sering terjadi pada
bagian sebelah kanan. Bersin - bersin sering dialami khususnya pada pagi hari,
saat kontak dengan debu, atau saat menghirup aroma pedas.
Saat ini pasien mengeluh adanya nyeri di dahi, dan bertambah parah bila
ditekan seperti pada saat sujud. Selain itu, nyeri juga sampai diantara ke dua bola
mata. Pada riwayat penyakit dahulu pasien memiliki riwayat dengan keluhan yang
sama sebelumnya, dan memiliki riwayat sinusitis maksilaris yang telah dioperasi.
Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :
- Pada hidung didapatkan :
Mukosa hidung kanan kiri terlihat pucat dan edem
Sekret pada hidung kanan dan kiri berwarna putih
berkonsistensi encer
Konka inferior kanan hipertrofi
Pasase udara sempit
- Terdapat nyeri tekan pada bagian dahi dan diantara kedua bola mata
Pada pemeriksaan penunjang belum dilakukan
PERMASALAHAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik
Sering pilek sejak 10 hari yang lalu dan cairan
yang keluar berwarna putih yang tidak berbau
yang terjadi berulang. Pilek terjadi khsusunya
lebih sering pada pagi hari
Hidung mampet, bersin bersin yang sering
pada pagi hari, saat terkena debu, atau
mencium bau-bauan pedas.
Nyeri pada dahi, bertambah berat saat
tertekan (sujud) dan nyeri menjalar sampai
diantara kedua bola mata.
Tenggorokan terasa panas
Hidung
Mukosa hidung kanan kiri
terlihat pucat dan edem
Secret pada hidung kanan dan
kiri berwarna bening
berkonsistensi encer
Konka inferior kanan hipertropi
Pasase udara sempit
Nyeri tekan pada dahi dan diantara
kedua bola mata (+)
.

VI. DIAGNOSIS KERJA
- Rhinitis Alergika
- Suspek Sinusitis Frontalis dan Sinusitis Etmoidalis Kronik
Tanda-tanda Rhinitis Alergi :
Sering pilek sejak 10 hari yang lalu, cairan yang keluar berwarna putih yang tidak
berbau dan terjadi berulang. Pilek terjadi khsusunya lebih sering pada pagi hari.
Hidung mampet, bersin bersin yang sering pada pagi hari, saat terkena debu, atau
mencium bau-bauan pedas.
Pada pemeriksaan fisk :
Mukosa hidung kanan kiri terlihat pucat dan edem
Secret pada hidung kanan dan kiri berwarna putih berkonsistensi encer
Konka inferior kanan hipertropi
Pasase udara sempit.
Tanda-tanda sinusitis
Rasa nyeri pada sinus yang meradang
Faktor predisposisi rinitis alergi
Riwayat sinusitis maksilaris yang telah di operasi
VII. DIAGNOSIS BANDING
Rinitis Alergi:
Rinitis Simpleks (common cold) : merupakan penyakit virus yang paling
sering ditemukan pada manusia. Gejala yang dapat ditimbulkan demam,
hidung tersumbat, ingus encer, bersin berulang-ulang, dan gatal di dalam
hidung.
Rinitis Vasomotor : suatu gangguan fisiologi lapisan mukosa hidung yang
disebabkan oleh bertambahnya aktifitas parasimpatis. Gejala yang dapat
ditimbulkan adalah rinore (mukus atau serosa), bersin, hidung tersumbat dapt
bergantian kiri atau kanan, gejala akan memburuk pada pagi hari atau suhu
yang ekstrim, konka hipertrofi dan berwarnna merah tua atau pucat.

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)
o Pemeriksaan darah lengkap: Menghitung jumlah eosinofil dalam darah tepi
o Apusan hidung yang berasal dari bawah konka inferior: Pemeriksaan
sitologi hidung. Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak
menunjukkan kemungkinan alergi inhalan.
o Skin Prick Test
o Foto Polos Waters (melihat kelainan di sinus maksila, frontal, dan etmoid),
P-A (menilai sinus frontal), Lateral (menilai sinus frontal, etmoid, dan
sfenoid).
VIII. PENATALAKSANAAN (IPTx)
Medikamentosa :
- Antihistamin (CTM 4 mg 3x1 tablet sehari)
- Dekongesatan (agonis alfa adrenergik) topikal pemakaian hanya untuk
beberapa hari untuk menghindari rinitis medikamentosa
- Kortikosteroid topikal
- Antikolinergi Ipratropium bromida untuk mengatasi rinore
- Antibiotik

Non-Medikamentosa :
a. Suportif
- Menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi
- Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi
- Konsumsi multivitamin

Operatif :
Konkotomi Jika konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan
cara kauterisasi AgNO3 25% atau triklorasetat.

Imunoterapi :
Desensitisasi dan hiposensitisasi dilakukan pada pasien dengan alergi inhalan
dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara
lain tidak memberika hasil yang memuaskan.

MONITOR
o Subjektif :
a. Mengevaluasi keluhan keluarnya cairan hidung.
b. Mengatasi hidung bersin-bersin, sakit kepala dan mata berair.
o Objektif : melakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto rontgen sinus
paranasal.



EDUKASI
o Pasien dapat disarankan menghindari faktor alergi (menggunakan masker
saat membersihkan rumah)
o Mengurangi penggunaan Air Conditioner
o Menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran
o Jika ada keluhan batuk dan pilek segera berobat ke dokter
o Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atau obat
habis.

KOMPLIKASI
- Polip hidung
Beberapa peneliti mendapatkan, bahwa alergi hidung merupakan salah
satu faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip
hidung
- Otitis Media efusi yang sering residif
- Sinusitis paranasal

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fuctionam : ad bonam