Anda di halaman 1dari 7

Morfin Neuraxial dan Reaktivasi Herpes Oral pada

Populasi Obstetri
Jeanette R. Bauchat, MD
Penggunaan morfin Neuraxial adalah strategi umum untuk yang disediakan untuk
analgesia kelahiran postcesarean. Morfin dikirim melalui rute ini meningkatkan risiko reaktivasi
herpes labialis (herpes mulut), penyakit yang umum pada wanita usia subur. Perhatian utama
adalah risiko penularan pada neonatus dari reaktivasi ibu. Manfaat kepada ibu dari bentuk
pertimbangan analgesia risiko herpes neonatal yang diperoleh postpartum dari kekambuhan ibu
karena morbiditas neonatal yang serius dari herpes berulang belum dijelaskan. (Anesth Analg
2010; 111:1238 -41)
Pemberian morfin neuraxial untuk analgesia kelahiran postcesarean
meningkatkan risiko reaktivasi herpes labialis (herpes mulut). Prevalensi
herpes labialis pada wanita usia subur dari 56% menjadi 73% .
1
Tiga puluh
tiga persen wanita di Amerika Serikat pernah melahirkan secara sesar.
Morfin Neuraxial, sebagai bagian dari rejimen analgesik multimodal pasca
operasi, adalah salah satu metode paling banyak digunakan dan efektif
untuk menurunkan rasa sakit.
2-6
Kajian difokuskan menjelaskan
patofisiologi dan prevalensi herpes simplex virus (HSV), bukti-bukti yang
mendukung hubungan antara opioid neuraxial dan peningkatan reaktivasi
rata-rata HSV-1, dan risiko ke janin dari reaktivasi HSV ibu pada periode
postpartum. Mekanisme postulasi untuk asosiasi ini juga sempat dibahas.
PATHOPHYSIOLOGY HSV
Prevalensi HSV-1 adalah 68% di Amerika Serikat (usia 12 tahun)
Tetapi bervariasi dengan usia, jenis kelamin, status sosial ekonomi,
aktivitas seksual, dan lokasi geografis.
1, 7
Infeksi primer dengan HSV-1
dapat muncul pada masa bayi. Prevalensi mencapai 27% pada usia 4
tahun, dan terus meningkat dengan umur.
8, 9
HSV menyebabkan infeksi
seumur hidup pada host karena kemampuannya untuk melakukan
perjalanan retrograde melalui saraf-saraf sensorik dari jaringan yang
terinfeksi ke ganglia akar saraf sensorik, dimana masih latent.
10

Infeksi primer HSV biasanya terdapat malaise dan mialgia, serta
rasa sakit, gatal, dan rasa terbakar di lokasi lesi vesikular oral. Anak kecil
cenderung asimtomatik pada infeksi primer.
7,11
Reaktivasi terjadi dengan
pemicu seperti demam, trauma, kelelahan, stres emosional, pilek, sinar
ultraviolet, dan pregnancy.
7
Gejala selama reaktivasi cenderung lebih
ringan dengan gejala prodromal kesemutan, gatal, paresthesia, dan nyeri
di sekitar tempat infeksi primer, tetapi pelepasan virus dapat terjadi tanpa
adanya symptom.
12, 13
Meskipun HSV-1 biasanya mempengaruhi mukosa
oral dan HSV-2 biasanya mempengaruhi mukosa genital, epidemiologi
infeksi HSV berubah. HSV-1 saat ini menyumbang 78% dari kasus baru
herpes genital pada wanita usia perguruan tinggi di Amerika Serikat.
14

Prevalensi sebenarnya dari lesi oral yang disebabkan oleh HSV-2 tidak
diketahui. Hal ini diyakini menjadi jarang, yang diperoleh melalui kontak
seksual, dan diaktifkan dalam pengaturan infeksi primer atau kekambuhan
HSV-2 herpes genital.
15

Infeksi HSV dapat didiagnosis dengan mengirimkan cairan vesikuler untuk
kultur atau reaksi rantai polymerase virus tetapi hasil yang akurat
bergantung pada tehnik koleksi.
16
Pengujian serologi untuk antibodi HSV
dapat membedakan HSV-1 dari HSV-2, dan membantu untuk menentukan
sejarah eksposur dalam ketidakhadiran infeksi aktif. Namun, pengujian
serologi tidak dapat mengidentifikasi lokasi infeksi.
16

Reaktivasi HSV setelah pemberian MORPHINE NEURAXIAL
FOR ANALGESIA kelahiran secara sesar
Sebagai penggunaan morfin neuraxial untuk analgesia postcesarean
meningkat sepanjang tahun 1980, laporan kasus dan surat kepada editor
menunjukkan hubungan antara morfin neuraxial dan reaktivasi herpes
labialis mulai muncul dalam literatur.
17-24
Laporan ini diikuti oleh uji
retrospektif dan prospektif trial yang dikonfirmasi peningkatan reaktivasi
HSV oral di antara perempuan yang menerima morfin neuraxial
dibandingkan dengan morfin sistemik untuk analgesia kelahiran
postcesarean. Penelitian-penelitian ini diringkas dalam Tabel 1.
Trial prospektif pertama khusus menangani morfin neuraxial dan
angka reaktivasi HSV dilakukan oleh Gieraerts et al.
25
Pasien yang
menerima analgesia morfin epidural untuk kelahiran postcesarean
menunjukkan angka yang lebih tinggi reaktivasi dibandingkan mereka yang
menerima morfin sistemik. Sejumlah kecil pasien dalam percobaan dan
prevalensi rendah pada awal infeksi HSV membuat sulit untuk menilai
risiko sebenarnya dari reaktivasi HSV dari morfin epidural.
Fuller et al.
26
melakukan kajian, review grafik besar retrospektif
terhadap 4880 perempuan obstetri yang menerima morfin epidural setelah
melahirkan sesar. Mereka melaporkan bahwa 3,5% pasien memiliki
rekarensi herpes labialis. Tingkat kekambuhan rendah itu kemungkinan
sebagian disebabkan oleh bias studi retrospektif seperti kurangnya
pelaporan atau dokumentasi.
Dalam 2 percobaan terkontrol acak membandingkan epidural
terhadap analgesia opioid sistemik, Crone et al.
27
dan Boyle
28

mengkonfirmasi temuan sebelumnya dari peningkatan reaktivasi HSV
setelah morfin epidural. Crone et al. menemukan tingkat reaktivasi 14,6%
pada pasien yang menerima opioid epidural, tapi 0% pada pasien yang
menerima opioid sistemik. Boyle melaporkan laju reaksi 5.2% pada pasien
yang menerima opioid epidural, tetapi hanya 0,5% pada pasien yang
menerima opioid sistemik. Tingkat reaktivasi berbeda dilaporkan di dalam 2
studi ini cenderung dipengaruhi oleh prevalensi yang mendasari HSV
dalam populasi pasien mereka. Namun, karena mereka menggunakan
metode yang berbeda untuk menilai prevalensi yang mendasari, sulit untuk
membandingkan angka reaktivasi secara langsung. Pasien dalam Crone et
al.
27
percobaan diterima 4 atau 5 mg morfin epidural. Dosis morfin epidural
digunakan dalam percobaan Boyle tidak dilaporkan.
28

Berbeda dengan temuan sebelumnya, Norris et al.
29
tidak
menemukan peningkatan insiden herpes labialis pada wanita yang
menerima morfin neuraxial dibandingkan dengan analgesia sistemik.
Namun, mayoritas pasien dalam kelompok morfin neuraxial
menerima morfin tulang belakang. Tidak jelas apakah tingkat rendah
reaktivasi dan kurangnya perbedaan antara kelompok adalah
hasil penggunaan morfin intratekal, angka dasar rendah infeksi HSV
(9%), atau kekuatan studi tidak memadai.
Untuk memperjelas apakah morfin intratekal secara spesifik
meningkatkan risiko reaktivasi dibandingkan opioid sistemik,
Davies et al.
30
merancang uji coba terkontrol secara acak yang
termasuk wanita dengan riwayat melaporkan HSV-1 dijadwalkan
untuk melahirkan sesar dengan anestesi tulang belakang.
Percobaan ini mengkonfirmasi peningkatan risiko reaktivasi dengan
intratekal morfin. Tidak seperti percobaan sebelumnya, di mana
risiko herpes labialis postpartum pada kelompok kontrol
sangat rendah (0% -3%), peneliti ini menunjukkan
17% angka pada wanita yang menerima analgesia sistemik,
menunjukkan bahwa perioperatif lainnya dan faktor peripartum
juga dapat mempengaruhi reaktivasi pada populasi "berisiko".
Secara keseluruhan, uji coba ini menunjukkan peningkatan risiko
reaktivasi herpes oral pada wanita yang menerima neuraxial
morfin untuk analgesia melahirkan postcesarean dibandingkan
dengan analgesia sistemik. Tidak ada percobaan terkontrol secara acak
menunjukkan apakah risiko reaktivasi HSV meningkat setelah opioid
neuraxial lainnya. Hal ini penting untuk mencatat bahwa 72% sampai 86%
wanita dengan riwayat herpes labialis yang menerima morfin neuraxial
tidak memiliki kekambuhan. Namun, dokter mengerti tentang risiko
penularan HSV kepada neonatus yang ibunya memiliki kekambuhan.
27, 28,30

HERPES NEONATAL
Pada kehamilan, ibu yang terinfeksi HSV primer menunjukkan risiko besar
terhadap janin. Infeksi HSV adalah salah satu infeksi kongenital yang
diperoleh yang menyebabkan anomali janin parah dan kematian janin
dalam rahim. Infeksi herpes neonatal yang diperoleh peripartum jarang
terjadi, dengan kejadian diperkirakan 8-60 kasus per 100.000 kelahiran
hidup. Mereka dapat menyebabkan infeksi kulit, mata, mulut, dan
ensefalitis, atau infeksi luas.
31, 32
Infeksi diseminata sangat jarang tetapi
dapat menyebabkan gangguan kognitif, penyakit saraf berat, dan disfungsi
organ. Mortalitas mencapai 31% bahkan dengan administrasi yang cepat
dari pengobatan antivirus ke bayi.
32
Di Amerika Serikat, 60% sampai 80%
diperoleh hasil infeksi herpes neonatal dari ibu yang memiliki infeksi HSV
primer selama trimester ketiga kehamilan dan menularkan HSV subklinis di
traktus genitalis.
16, 31,33

Herpes neonatal dapat ditularkan postpartum dari ibu, anggota keluarga,
atau orang-oang rumah sakit dengan herpes labialis aktif. Namun,
transmisi rute ini berkisar hanya 10% kasus herpes neonatal.
34
Infeksi laten
HSV ibu menganugerahkan kekebalan terhadap anaknya melalui antibodi
imunoglobulin G HSV melalui plasenta. Titer antibodi netralisasi tinggi
neonatus, semakin rendah kejadian penularan herpes neonatal dan
keparahan dari disease.
35-37
Antibodi imunoglobulin G HSV Ibu
memberikan perlindungan lengkap, namun, titer cepat menurun pada
kehidupan tahun pertama.
9
Hal ini meyakinkan bahwa neonatus dari ibu
dengan riwayat herpes labialis diketahui tidak mungkin untuk mendapatkan
herpes neonatal dari postpartum reaktivasi ibu dan jika mereka
melakukannya, mereka akan memiliki bentuk ringan dari penyakitnya.
31, 35

Saat ini, tidak ada laporan dalam literatur herpes neonatal dikontrak
postpartum dari reaktivasi herpes labialis ibu setelah pemberian morfin
neuraxial.
Untuk meminimalkan risiko penularan neonatal, pengobatan yang tepat
dari herpes labialis ibu dengan krim antivirus topikal atau terapi antivirus
oral harus dipertimbangkan untuk mengurangi keparahan dan lamanya
infeksi. Semua pengasuh dan anggota keluarga yang memiliki gejala
herpes labialis harus dididik tentang tindakan (yaitu, menahan diri dari
berciuman, sering mencuci tangan) untuk meminimalkan penularan ke
bayi. Mengingat risiko rendah reaktivasi HSV menggunakan morfin
neuraxial dan risiko lebih kecil penularan postpartum terhadap neonatus,
menahan morfin neuraxial, teknik analgesik yang sangat efektif untuk nyeri
melahirkan postcesarean, tidak didukung oleh bukti medis.
Mekanisme postulasi untuk reaktivasi HSV dengan morfin neuraxial
Mekanisme seluler dan molekuler untuk reaktivasi HSV, tidak bergantung
dari penggunaan morfin neuraxial, tidak dipahami dengan jelas dan saat ini
sedang diselidiki. Yang paling sering dipostulasikan, tetapi belum terbukti,
mekanisme untuk reaktivasi HSV adalah bahwa iritasi dari menggaruk
wajah karena neuraxial opioid-induced pruritus (kejadian mulai dari 48%
menjadi 81%) menyebabkan reactivation.
25-27
Mekanisme untuk opioid-
induced pruritus adalah juga tidak sepenuhnya dijelaskan, tetapi
tampaknya dimediasi terutama melalui aktivasi langsung atau tidak
langsung dari sistem saraf pusat-opioid reseptor, kepadatan tinggi yang
dinyatakan dalam syaraf trigeminal.
38, 39
Sebuah studi doseresponse
menggunakan morfin epidural (1,5-5 mg) menunjukkan tidak ada respon
dosis dalam keparahan pruritus. Dengan demikian, jika tingkat reaktivasi
berkorelasi dengan tingkat atau keparahan pruritus, mengurangi dosis
morfin epidural tidak akan diharapkan untuk menjadi keuntungan.
40

Berbeda dengan morfin epidural, tingkat keparahan peningkatan pruritus
dengan meningkatkan dosis morfin intratekal (0,025-0,5 mg ) meskipun
efek maksimal analgesik pada 0,1 mg morphine.
41, 42
Oleh karena itu, dosis
terendah yang efektif analgesik morfin intratekal harus digunakan untuk
mengurangi pruritus jika tidak ada alasan selain kenyamanan ibu.
43

Meskipun tampaknya intuitif, tidak ada bukti bahwa pruritus dari
morfin neuraxial sebenarnya memiliki peran dalam reaktivasi HSV dan
mekanisme ini masih bersifat spekulatif. Boyle, setelah mengoreksi sejarah
HSV dan paparan morfin epidural, tidak menunjukkan hubungan antara
pruritus dan reaktivasi HSV.
28
Kedua percobaan menggunakan morfin
intratekal untuk analgesia melahirkan postcesarean menunjukkan pruritus
lebih sering dan parah pada kelompok intratekal, tetapi tidak ada hubungan
antara pruritus dan reaktivasi HSV setelah mengoreksi riwayat herpes
labialis.
29, 30
Mengingat kurangnya bukti bahwa pruritus adalah mekanisme
HSV yang direaktivasi kembali pada wanita yang menerima morfin
neuraxial untuk analgesia postcesarean, merekomendasikan untuk
menghindari menggaruk wajah atau pengobatan agresif pruritus tidak
dapat dianjurkan kecuali untuk kenyamanan ibu.
Ada bukti lebih kuat bahwa reaktivasi HSV
mungkin disebabkan terganggunya mekanisme molekuler
mempromosikan keseimbangan antara transkripsi virus dan
kekebalan host dalam sistem saraf pusat yang biasanya
bekerja untuk mempertahankan latency HSV.
44
Virus HSV menyebabkan
serat C untuk melepaskan neuropeptida gen kalsitonin terkait
peptida, yang mencegah sel-sel kekebalan dalam kulit dari
maturasi dan pengrusakan virus.
10
Begitu di dalam serat-serat C,
virus perjalanan mundur ke dalam sel tubuh di mana latencyassociated
transkrip RNA dan langsung awal (IE) gen transkrip mempertahankan
latency.
10
Beberapa transkrip gen IE menghambat tampilan kelas antigen
leukosit manusia Aku molekul pada permukaan sel, efektif menghindari
yang system.
10
kekebalan CD8? Sel T membunuh neuron trigeminal yang
aktif terinfeksi dengan virus.
45
Sel-sel T dapat mempromosikan HSV
latency dengan mempertahankan fase noncytotoxic dalam menanggapi
rendahnya tingkat IE protein virus, sehingga mencegah reaktivasi tetapi
tidak menghancurkan terinfeksi secara laten trigeminal neurons.
45

Factor pemicu reaktivasi HSV seperti kehamilan, operasi, dan
penggunaan morfin akut sangat terkenal, tetapi mekanisme seluler dan
molekuler dimana kekebalan selular dan latensi virus terganggu terus
dipelajari.
46
Katekolamin, glukokortikoid, dan sitokin dilepaskan
selama stres yang berhubungan dengan negara muncul untuk
mengaktifkan jalur intraseluler yang mempromosikan transkripsi HSV
virus.
46
penggunaan morfin akut dapat mengubah respon imun dengan
menekan interleukin dan sitokin membuat sel lebih rentan terhadap infeksi
HSV.
45
pengaktivasian ekspresi sel T , -,
k-
, dan reseptor opioid dan
populasi mereka diubah oleh paparan morphine.
47
Perubahan ekspresi
reseptor opioid dapat menyebabkan peningkatan kerentanan dan reaktivasi
HSV-1 pada model tikus setelah pemberian morfin akut.
48-50
Pengetahuan
tentang mekanisme molekular pengendalian keseimbangan antara HSV
latency dan infeksi aktif dan interkoneksi dengan CD8
+
Imunitas sel T
adalah cepat meningkat, tetapi pembahasan mendalam tentang topik ini
adalah luar ruang lingkup review ini.
Kesimpulan
Herpes labialis adalah umum pada wanita usia subur. Meskipun demikian,
mayoritas ibu menerima morfin neuraxial untuk analgesia pengiriman
postcesarean tidak akan memiliki reaktivasi HSV. Manfaat dari analgesia
yang memadai untuk ibu termasuk kenyamanan, mobilitas meningkat, dan
perawatan bayi ditingkatkan. Pemotongan ini, secara klinis bermanfaat
hemat biaya teknik analgesik untuk mengurangi reaktivasi HSV ibu atau
lebih meminimalkan kemungkinan terpencil transmisi HSV untuk neonatus
tidak didukung oleh bukti medis.
PENULIS KONTRIBUSI
JRB membantu menulis naskah dan disetujui final
naskah.