Anda di halaman 1dari 28

BAB 1

PENDAHULUAN
Kehamilan pada umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung
dari hari pertama haid terakhir.
1,2,3
Kehamilan aterm adalah usia kehamilan antara
38 42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal.
1,2
Namun pada 4 14 kasus, kehamilan dapat bertahan hingga 42 minggu atau
lebih dan disebut dengan kehamilan postterm.
2,!
"al yang paling sering menyebabkan usia gestasi menjadi le#at #aktu
adalah kesalahan dalam menentukan saat terjadinya o$ulasi dan konsepsi dengan
menggunakan "%"&.
1,2,!,'
(isalnya, saat membandingkan #aktu konsepsi
menggunakan "%"& dengan suhu basal tubuh, kesalahan diagnosa hamil le#at
#aktu men)apai *0. (etode yang paling akurat untuk menentukan usia
kehamilan pada trimester pertama atau kedua adalah +,-.
1,2
.iagnostik rutin
menggunakan +,- merupakan salah satu metode skrining rutin pada populasi
dengan resiko rendah. /ika sonogra0i dilakukan pada usia kehamilan pertengahan
trimester kedua, insiden kehamilan postterm adalah 3,1, yaitu lebih rendah jika
dibandingkan dengan menggunakan "%"& dengan rentang estimasi 3112.
1,2
Kehamilan postterm merupakan salah satu kehamilan risiko tinggi.
2
Kekha#atiran dalam menghadapi kehamilan postterm adalah meningkatnya risiko
morbiditas dan mortalitas perinatal. "al ini dihubungkan dengan menurunnya
0ungsi plasenta. 2ungsi plasenta men)apai pun)ak pada umur kehamilan 38
minggu dan kemudian menurun terutama setelah 42 minggu. 3kibat penuaan
plasenta, pemasokan makanan dan oksigen ke janin menurun akibat berkurangnya
sirkulasi uteroplasenter sekitar !0 yaitu menjadi 2!0 ml4mnt.
1,2
5esiko morbiditas perinatal pada kehamilan postterm 213 kali lebih
banyak daripada kehamilan aterm.
1,*
,edangkan mortalitasnya meningkat lebih
kurang 3 kali dibandingkan kehamilan aterm dimana 30 kematian tersebut
terjadi sebelum persalinan, !! dalam persalinan dan 1! pas)a persalinan.
1,2
6anita dengan kehamilan postterm )enderung memiliki risiko yang lebih besar
untuk mengalami distosia persalinan, partus lama, pendarahan post partum, dan
juga risiko untuk menjalani seksio sesaria hal ini terutama berhubungan dengan
1
terjadinya makrosomia, selain itu dapat pula terjadi ga#at janin maupun
kegagalan dan komplikasi induksi persalinan.
1,4
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kehamilan %ostterm, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan le#at
#aktu, kehamilan le#at bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy,
postdate atau pas)a maturitas adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42
minggu 7284 hari9 atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut
rumus Naegele dengan siklus haid rata1rata 28 hari.
1
+mur kehamilan dan perkiraan hari kelahiran ditentukan dengan rumus
Naegele.
2,*
(eskipun kemungkinannya adalah 10 dari seluruh kehamilan,
sebagian diantaranya mungkin bukan benar1benar postterm karena kekeliruan
menentukan usia kehamilan. "al ini mungkin disebabkan karena kekeliruan
mengemukakan tanggal haid yang terakhir, siklus haid yang tidak teratur dan
siklus haid yang terlampau panjang.
1
.
8
&erminologi postmatur digunakan untuk menjelaskan kehamilan le#at
#aktu yang disertai penampakan klinis postmatur pada bayi yang dilahirkan.
:ariasi dalam siklus menstruasi menjelaskan mengapa pada kehamilan manusia
yang men)apai umur 42 minggu penuh hanya sekitar !110 yang menghasilkan
bayi dengan sindroma postmatur yaitu; tidak ada lanugo, rambut lebat, kuku
panjang, kulit keriput dan kering, pe#arnaan mekonium pada kulit, $erniks tidak
ada atau sedikit, #ajah tampak tua, tubuh kurus, dengan tungkai panjang.
8,8
2.2 INSIDEN
,e)ara umum insiden kehamilan yang men)apai usia kehamilan 42
minggu berkisar antara 4 14, dan antara 2 * yang men)apai usia kehamilan
43 minggu.
1,10
3da ke)enderungan pada beberapa ibu terjadi persalinan postterm
berulang. 2aktor10aktor lain yang dinyatakan berhubungan antara lain paritas,
sosial ekonomi dan umur ibu.
10
3nalisis dari 2*.'** kelahiran pada #anita
Nor#egia ternyata ditemukan bah#a insiden kelahiran postterm berikutnya
3
bertambah dari 10 menjadi 2* jika kelahiran pertama postterm dan menjadi
38 apabila mengalami 2 kali berturut1turut persalinan postterm.
2,!
2.3 ETIOPATOFISIOLOGI
<tiologi terjadinya postterm sampai saat ini belum diketahui se)ara pasti
dan hal ini berkaitan dengan belum jelasnya etiologi proses persalinan.
&eori= ,istem Komunikasi >rgan= mengatakan bah#a janin memberikan
isyarat kepada ibu bila pematangan dari organ1organ janin sudah sempurna.
1,8
?ah#a kortisol 0etus menyebabkan plasenta mengurangi produksi progesteron.
"al ini selanjutnya akan menimbulkan kenaikan prostaglandin dalam amnion
yang berguna untuk stimulasi penipisan ser$iks dan kontraksi ritmik uterus yang
merupakan )iri khas proses persalinan.
',8
%ada kasus postterm, penurunan konsentrasi estrogen tidak )ukup untuk
menstimulasi pelepasan prostaglandin dan proses persalinan sehingga kehamilan
berlangsung le#at #aktu.
1
%ada in0ormasi terakhir ini diketahui ada peran
hormonal @orti)otropin1releasing 0a)tor 7@529 dan uro)ortin yang merupakan
dua neuropeptid plasenta yang terlibat dalam mekanisme kelahiran dengan
memodulasi akti$itas myometrial. @52 dan uro)ortin meningkat pada plasma ibu
pada kehamilan aterm, sementara @52 rendah pada #anita yang mengalami
kehamilan le#at #aktu.
11
3da beberapa 0aktor yang diduga mempunyai hubungan dengan kehamilan
postterm antara lain;
1,10
1. Ketidaktahuan haid terakhir
%aling sering terjadi dan berhubungan dengan pemeriksaan antenatal
yang terlambat atau tidak sama sekali.
2. >$ulasi yang ireguler 4 0ase 0olikuler yang berlebihan
/ika o$ulasi dan 0ertilisasi dianggap terjadi 2 minggu sebelum "%"&
maka 0ase 0olikuler yang ber$ariasi dapat menyebabkan perkiraan usia
kehamilan yang berlebihan.
3. %erbandingan progesteron dan estrogen
2aktor10aktor yang berhubungan dengan penundaan produksi estrogen
yang akan menyebabkan penundaan persalinan seperti ;
4
(enurunnya produksi 1'1A1hidroksidehidroisoandrosteron sul0at
yang merupakan prekursor untuk produksi estriol, misalnya pada
kasus anense0alus.
"ipoplasia adrenal mempunyai e0ek penurunan produksi prekursor
untuk sintesa estriol.
.e0isiensi sul0atase plasenta, suatu penyakit X-linked herediter
yang dapat men)egah kon$ersi prekursor estrogen sul0at menjadi
estrogen oleh plasenta yang ditandai dengan kadar estriol,yang
rendah.
4. +mur ibu
3ngka kejadian postterm meningkat pada umur ibu diba#ah 18 tahun
dan diatas 30 tahun. (ead dan (ar)us 718889 mendapatkan angka
kejadian postterm yang paling tinggi pada umur 21 2! tahun baik
pada primi 4 multigra$ida.
!. %aritas
3ngka kejadian postterm lebih tinggi pada primigra$ida dibandingkan
dengan multigra$ida.
'. /enis kelamin janin
/anin laki 1laki ! lebih banyak menjadi postterm dibandingkan jika
janinnya perempuan. Kemungkinan terjadinya ga#at janin juga lebih
besar.
*. "ubungan dengan siklus haid
3ngka kejadian postterm pada ibu dengan siklus haid yang panjang
13,2 lebih tinggi dibandingkan ibu dengan siklus haid normal.
8. ,osioekonomi
?eberapa peneliti melaporkan bah#a kejadian postterm lebih sering
terjadi pada ibi1ibu dengan sosioekonomi rendah.
8. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital seperti anense0alus, hidrose0alus, dan kelainan
)ongenital lainnya berhubungan dengan bertambahnya angka kejadian
postterm.
2ungsi plasenta memun)ak pada usia kehamilan 38142 minggu, kemudian
menurun setelah 42 minggu, sirkulasi uteroplasenter akan berkurang !0 dari
!
!001*00 ml4menit menjadi 2!0ml4menit akibat menurunnya 0ungsi plasenta
,terlihat juga menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. &erjadi juga
spasme arteri spiralis plasenta. 3kibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen
dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. :olume air
ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. :olume )airan amnion pada
kehamilan aterm B 800 ml dan akan menurun menjadi B 480 ml, 2!0 ml dan 1'0
ml pada kehamilan 42, 43, 44 minggu.
1,2
Keadaan1keadaan ini merupakan
kondisiyang tidak baik untuk janin.5isiko kematian perinatal pada bayipostmatur
)ukup tinggi ; 30 prepartum, !! intrapartum, 1! postpartum.
1
2.4 DIAGNOSIS
,angat jelas dari literatur bah#a diagnosis dari kehamilan le#at #aktu
adalah sulit. .e0inisi #aktu kehamilan dari 6"> didasarkan dari data statistik
dilihat dari tanggal menstruasi. &elah dibuktikan bah#a meskipun "%"& telah
diketahui se)ara akurat, tapi bukan merupakan indikator yang dapat diper)aya
sebagai tanggal tepat konsepsi. "al ini karena onset o$ulasi dalam siklus
menstruasi mungkin ber$ariasi dari satu siklus ke siklus berikutnya. %enentuan
C#aktu C ini memba#a implikasi klinis yang penting.
1,2,12
.iagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah
berlangsung sampai atau melebihi 42 minggu 7284 hari9. ,yarat1syarat yang harus
dipenuhi antara lain; "%"& jelas yang dihitung dengan menggunakan rumus
Naegele jika siklus haid teratur, dirasakan gerak janin pada umur kehamilan 1'118
minggu, terdengar denyut jantung janin 7djj9 7normal 10112 minggu dengan
.oppler dan 18120 minggu dengan 0etoskop9, umur kehamilan yang sudah
ditetapkan dengan +,-, dan pada umur kehamilan kurang atau sama dengan 20
minggu, tes kehamilan 7urine9 sudah positi0 dalam ' minggu pertama dari
"%"&.
4,8
2.4.1 (enilai umur kehamilan
a.?erdasarkan haid terakhir
'
(enilai umur kehamilan postterm kadang sulit karena kebanyakan #anita tidak
mengetahui hari pertama haid terakhir 7"%"&9 dan siklus haid yang tidak
teratur. +mur kehamilan berdasar "%"& dapat dihitung dengan menggunakan
rumus Naegele 7tanggal D* 4 bulan 3 4 tahun D19 jika siklus haid teratur.
1,'
b. .enyut jantung janin
.enyut jantung janin mulai terdengar pada umur kehamilan 18120 minggu
dengan stetoskop Eaene) sementara dengan .oppler denyut jantung janin mulai
didengar pada umur kehamilFan 12 minggu.
1,10
).-erakan janin
-erakan janin pertama kali dapat dirasakan pada umur kehamilan 18120
minggu. -erakan ini akan bertambah intensitasnya se)ara bertahap.
8
d. +ltrasonogra0i 7+,-9
.engan pemeriksaan +,- usia kehamilan dapat ditentukan se)ara dini. +kuran
biparietal distance 7?%.9 dan lingkar abdomen 7abdominal perimeter 4 3% atau
abdominal sircumference 4 3@9 janin yang tidak bertambah atau malah menge)il
sangat bernilai untuk mendiagnosa kehamilan postterm. +,- menjadi gold
standard untuk menetapkan umur kehamilan terutama jika dilakukan pada
trimester pertama. ,ampai umur kehamilan 12 minggu, pengukuran crown-to-
rump length 7@5E9 memberikan ketepatan taksiran persalinan B 4 hari.
(ele#ati umur kehamilan 12 minggu, @5E tidak reliabel lagi dijadikan
patokan. %ada umur kehamilan 14120 minggu digunakan patokan pengukuran
diameter biparietal 7?%.9 dan femur length yang mempunyai ketepatan taksiran
persalinan B * hari.
1,13
2.4.2 %emeriksaan sitologi $agina
%emeriksaan sitologi $agina pada kehamilan aterm akan dijumpai sel super0isial,
intermedier dan sel parabasal. ,edangkan gambaran sitologi $agina pada
kehamilan postterm hanya akan ditemukan sel super0isial dan parabasal tanpa sel
intermedier. Gndikasi insu0isiensi plasenta dan ga#at janin perlu dipikirkan jika
pada pemeriksaan ini hanya dijumpai sel parabasal dan indek piknotik H 20.
8
2.5 EFEK KEHAMILAN POSTTERM PADA JANIN DAN IBU
2.5.1 Efek paa !a"#"
*
Kehamilan postterm yang tidak terdapat gangguan 0ungsi plasenta, janin
akan tumbuh terus menjadi bayi besar 7makrosomia9. "al tersebut akan
menyebabkan distosia bahu dan disproporsi 0etopel$ik yang dapat menyulitkan
proses persalinan.
1,8,12
Gnsu0isiensi plasenta merupakan salah satu e0ek kehamilan postterm. %ada
keadaan ini, pasokan nutrisi dan oksigen ke janin menurun sehingga dapat terjadi
gangguan pertumbuhan dan hipoksia. ,ehingga saat lahir, bayi kehilangan berat
badan yang )ukup banyak. %ada kasus yang berat ekstremitas tampak kurus dan
panjang, deskuamasi epidermis yang berat, kuku dan amnion mendapat
pe#arnaan empedu. 5isiko ga#at janin meningkat tiga kali pada 0ungsi plasenta
yang menurun. &urunnya saturasi oksigen diba#ah 10 tidak akan dapat
dikompensasi lagi sehingga dapat menyebabkan kematian janin.
13
/anin pada kehamilan postterm berisiko tinggi untuk terjadinya aspirasi
mekonium. %engeluaran mekonium pada masa persalinan adalah suatu tahap
kompensasi ga#at janin. %engeluaran mekonium terjadi kalau saturasi oksigen
pada $ena umbilikalis menurun men)apai 30 7 saturasi minimal 40 9 sehingga
8
menyebabkan hipoksia otot polos saluran gastrointestinal yang mengakibatkan
peristaltik dan relaksasi s0ingter ani janin.
1,2
>ligohidramnion sering dijumpai pada kehamilan postterm. ?eberapa
peneliti menemukan bah#a penyebab ga#at janin terbanyak pada kehamilan
postterm adalah oligohidramnion, dibandingkan dengan insu0isiensi
uteroplasenta.
13
%enurunan jumlah )airan amnion dapat disertai dengan penekanan
tali pusat sehingga menimbulkan ga#at janin. /anin dengan )airan amnion yang
sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko as0iksia 33.
1,'
@airan
amnion yang pekat karena mengandung mekonium meningkatkan kemungkinan
terjadinya meconium aspiration syndrome.
14
,ehingga dapat disimpulkan bah#a bayi yang dilahirkan dalam keadaan
postterm mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas perinatal yang lebih tinggi
daripada bayi aterm.
GAMBARAN KLINIS BA$I POSTTERM
8
"anya sekitar !110 dari kehamilan postterm yang menghasilkan bayi
dengan sindroma postmatur.
1,2
%ada kehamilan postterm terjadi perubahan
0isiologis yang dapat dilihat sebagai tanda1tanda postmatur. %ertama hilangnya
$erniks kaseosa dan e0eknya pada otot. .engan bertambah tuanya kehamilan,
$erniks kaseosa makin tipis karena larut dalam )airan amnion. ,ementara pada
kehamilan postterm tidak terdapat lagi $erniks kaseosa. "al ini menyebabkan
terjadinya pengelupasan lapisan epidermis kulit. %ada saat lahir lapisan epidermis
tetap utuh karena daya kohesi dari kulit yang basah oleh )airan amnion. &etapi
ketika permukaan kulit mulai kering maka lapisan epidermis ini akan mengeras
seperti kertas perkamen, pe)ah1pe)ah dan mengelupas.
1,2,'
%erubahan kedua adalah akibat penuaan plasenta. "al ini dihubungkan
dengan pertumbuhan dan berat badan janin. .ari penelitian diketahui bah#a janin
tumbuh pesat sampai umur kehamilan 2'0 280 hari, selanjutnya pertumbuhan
akan berjalan relati0 lambat. %ada kehamilan postterm pertumbuhan hanya
terbatas pada beberapa organ tertentu seperti kuku dan rambut.
1,',10
&anda1tanda kehamilan postterm dibagi dalam tiga stadium;
1,2
a. ,tadium G
Kulit menunjukkan gambaran akibat kehilangan $erniks kaseosa sehingga
menjadi kering, rapuh, keriput dan mengelupas. &idak ada pe#arnaan mekonium.
Keadaan umum menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang
pertumbuhan yang normal sehingga bayi terlihat kurang giIi, #ajah tua dan selalu
#aspada.
b. ,tadium GG
,emua gejala stadium G ditambah pe#arnaan mekonium pada kulit. ,elaput
ketuban dan tali pusat ber#arna kehijauan.
). ,tadium GGG
,emua gejala stadium G dan GG disertai pe#arnaan mekonium yang kuning terang
pada kuku dan kulit, serta kuning kehijauan pada tali pusat
%.2 Efek paa #&'
10
<0ek kehamilan postterm pada ibu berhubungan dengan meningkatnya persalinan
se)ara operati0, baik seksio sesaria maupun tindakan operati0 per$aginam. "al ini
terjadi karena makrosomia, oligohidramnion berat sehingga induksi persalinan
tidak dapat dilakukan, gagal drip dan ga#at janin.
1,3,8
&indakan operati0 per$aginam meningkatkan risiko laserasi jalan
lahir.,eksio sesaria sangat meningkatkan risiko in0eksi post partum, perdarahan,
komplikasi luka operasi, emboli pulmonal, dan mortalitas ibu.
13
(orbiditas ibu
tidak saja pada kehamilan sekarang tetapi juga pada kehamilan yang berikutnya.
1,3
2.( PENATALAKSANAAN
Kematian neonatal pada postterm dapat terjadi selama kehamilan,
persalinan maupun setelah lahir. (engingat bah#a angka morbiditas dan
mortalitas perinatal pada postterm )enderung meningkat seiring dengan
pertambahan usia kehamilan, diperlukan penanganan yang serius dan )ermat
meliputi penga#asan kesejahteraan janin, penanganan intrapartum dan
penanganan post partum.
!,12
3da beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penga#asan
kesejahteraan janin 7fetal survaillance9 yang mana hal ini perlu dilakukan untuk
menentukan penatalaksanaan lebih lanjut kehamilan postterm.
1,*,14
a. -erakan janin
-erakan janin dapat men)erminkan kesejahteraan janin. -erakan janin
dapat ditentukan se)ara subjekti0 7 normal rata1 rata * kali 4 20 menit 9 atau
objekti0 dengan tokogra0i N,& 7 normal rata rata 10 kali 4 20 menit 9. /anin
masih dianggap baik bila dirasakan sedikitnya 10 gerakan 4 12 jam. "asil non
reakti0 apabila tidak terdapat gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau
tidak terdapat akselerasi gerakan janin.-erakan janin akan berkurang 12 48 jam
sebelum janin meninggal.
b. :olume )airan amnion
%enilaian $olume )airan amnion yang dilakukan dengan ultrasonogra0i
pada berbagai penelitian menunjukan bah#a kehamilan postterm dengan
oligohidramion mempunyai risiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan
kehamilan tanpa oligohidramion. "al ini disebabkan adanya penekanan tali pusat
akibat berkurangnya e0ek bantalan )airan amnion pada oligohidramion.
11
>ligohidramion dide0inisikan sebagai;
1. %engukuran kedalaman kantung )airan amnion terbesar J2 )m 7normal
21 8 )m9.
2. Gndeks )airan amnion J ! )m 7 normal ! 20 )m9.
%enentuan $olume )airan amnion berdasarkan indeks )airan amnion dianggap
lebih baik dibandingkan teknik pengukuran 1 kantung amnion.
). %e#arnaan mekonium pada )airan amnion
%elepasan mekonium ke dalam )airan amnion oleh janin masih dipakai
sebagai indikator keadaan insu0isiensi plasenta dan hipoksia janin. %e#arnaan
mekonium pada )airan amnion dapat dinilai dengan pemeriksaan amnioskopi dan
amniosentesis. &etapi tidak tepat menggunakan pemeriksaan ini sebagai skrining
karena tidak semua kasus postterm dengan pe#arnaan mekonium berarti
mengalami hipoksia. "anya B 30 40 kasus posttermdengan pe#arnaan
mekonium pada )airan amnion mengalami hipoksia. ,elain itu pemeriksaan ini
sulit dilakukan pada pembukaan kurang dari 2 )m, sering terjadi 0alse negati0 dan
memerlukan pengalaman dari pemeriksa.
d. %enilaian denyut jantung janin 7fetal heart rate9
%enilaian denyut jantung janin dapat dilakukan dengan dua )ara ;
1) Non Stress est 7N,&9
%emeriksaan ini dilakukan dengan merekam terus menerus denyut jantung janin
menggunakan alat K&- selama 30 menit. Keadaan yang reakti0 ditandai dengan
akselerasi denyut jantung janin H 1! dpm, sekurang kurangnya 2 kali41! menit.
Normalnya djj aterm 120 1'0 dpm. .enyut jantung janin yang ireguler sering
menunjukkan insu0isiensi plasenta dan janin dalam keadaan as0iksia. ?radikardi
dimana denyut jantung janin J 110 dpm, merupakan keadaan yang berbahaya dan
berhubungan dengan hipoksia intrauterin sedangkan pada takikardi djj H 1'0 dpm
disamping merupakan tanda hipoksia, juga merupakan adanya in0eksi atau reaksi
simpatis. N,& merupakan pemeriksaan yang popular karena mudah dikerjakan
tetapi tidak e0ekti0 untuk penga#asaan intrauterin karena besarnya nilai negati0
palsu 7 3,2 4 1000 9 dan positi0 palsu 7 80 4 100 9.
29 Stress est
12
.asar pemeriksaan ini adalah pen)atatan 0rekuensi denyut jantung janin untuk
mendeteksi as0iksia janin akibat kontraksi uterus sebagai rangsangan intermiten
terhadap janin. %ada tahap hipoksia akan timbul deselerasi selama kontraksi dan
takikardi diluar kontraksi. .imana setiap kontraksi akan timbul reduksi sementara
aliran darah pada ruang inter$iler. 3pabila )adangan oksigen 0etoplasenter tidak
)ukup lagi akan ditemukan denyut jantung janin yang patologis berupa takikardi
persisten, deselerasi $ariabel, deselerasi lambat dan deselerasi memanjang. &es ini
dapat dilakukan dengan oxytocin challenge test 7 >@& 9 dan niplple stimulation
contractionstress test 7 N,@,& 9. >@& disebut negati0 jika tidak dijumpai
deselerasi lambat, positi0 jika ada deselerasi lambat pada K 3 kontraksi uterus
yang berturut1turut dan meragukan jika sekali1sekali timbul deselerasi lambat 4
hanya terjadi bila ada kontraksi yang hipertonus atau dalam pemantauan 10 menit
meragukan ke arah positi0 atau negati0 dan takikardi positi0. >@& meragukan
maka harus dilakukan pemeriksaan ulangan 1 2 hari kemudian. >@& dapat
menunjukan keadaan ga#at janin karena gangguan respirasi dengan angka
ketepatan !0 *0. N,@,& lebih praktis dan kurang in$asi0 dibandingkan >@&
tetapi mempunyai kekurangan berupa kontraksi uterus yang berlebihan akibat
hiperstimulasi. +ntuk men)egah hal ini stimulasi hanya dilakukan pada satu
puting susu saja. 3kurasi N,@,& ini sama dengan >@&.
%enatalaksanaan intrapartum tergantung dari hasil penga#asan kesejahteraan janin
7 fetal surveillance 9 dan penilaian pel$i) s)ore 7 %, 9;
a. ?ila kesejahteraan janin baik 7 +,- dan N,& baik 9;
%, K ! L dilakukan oksitosin drip
%, J ! L dilakukan pemantauan serial N,& dan +,- setiap 1
minggu sampai umur kehamilan 44 minggu atau %, K !.
b. ?ila kesejahteraan janin men)urigakan.
%, K ! L dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan K&-. ?ila
terdapat tanda1tanda insu0isiensi plasenta, persalinan diakhiri
dengan seksio sesarea 7,@9.
%, J ! L dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya
?ila hasilnya tetap men)urigakan L dilakukan >@&
13
1 hasil >@& 7D9 dilakukan ,@
1 hasil >@& 719 dilakukan pemeriksaan serial sampai 44
minggu 4 %, K !
1 hasil >@& meragukan dilakukan pemeriksaan >@&
ulangan keesokan harinya.
?ila hasilnya baik L dilakukan pemeriksaan serial sampai 44
minggu 4 %, K !.
). ?ila kesejahteraan janin jelek 7terdapat tanda1tanda insu0isiensi plasenta9,
dilakukan seksio sesarea.
&abel.2.1 %enilaian !elvic Score "#ishop Score)
'
2aktor ser$iks !elvic Score
0 1 2 3
.ilatasi 0 1 2 3 4 !D
%enipisan 79 0 30 40 !0 '0 *0 80 1 100
%enurunan 13 12 11 D1,D2
Konsistensi Kaku ,edang lunak
%osisi %osterior (edial 3nterior
Sumber ; %edoman .iagnosis &erapi dan ?agan 3lir %elayanan %asien. Eab. 4
,(2 >bstetri dan -inekologi 2akultas Kedokteran +N+. 4 5, ,anglah.
.enpasar.2003
%ada kehamilan postterm, angka kematian bayi meningkat jika
dibandingkan dengan pada persalinan dengan umur kehamilan aterm. ,elain itu
angka kesakitan pada bayi baru lahir juga meningkat, beberapa diantaranya seperti
karena aspirasi mekonium, apgar skor rendah, makrosomia, berat badan lahir
rendah, dan trauma saat lahir. >leh karena itu diperlukan penanganan pada bayi
dengan ri#ayat kehamilan postterm, misalnya pada bayi yang mengalami
makrosomia ataupun yang mengalami berat badan lahir rendah dapat dilakukan
pemeriksaan glukosa darah se#aktu.
',10
2.% KOMPLIKASI
/anin dengan kehamilan postterm berisiko terhadap hipoksia intrapartum,
)edera berat akibat proses persalinan pada distosia bahu dan aspirasi mekonium.
14
Karena itu pada penatalaksanaan persalinan postterm perlu diperhatikan hal1 hal
tersebut.
1,2,11
a9 "ipoksia intrapartum
/anin postterm berisiko untuk mengalami distress selama persalinan karena
penekanan tali pusat akibat oligohidramnion maupun insu0isiensi plasenta. Mang
menarik, menurut Ee$eno dkk 718849 pato0isiologi distress lebih disebabkan
karena penekanan tali pusat daripada insu0isiensi plasenta. %ola denyut jantung
janin yang abnormal selama persalinan atau hipoksia neonatal dijumpai pada 12 1
30 kasus kehamilan postterm dimana pemeriksaan antenatalnya normal. +ntuk
itu janin perlu dia#asi se)ara ketat selama persalinan sehingga inter$ensi yang
diperlukan dapat dilakukan saat itu. 3mnioin0usi berguna untuk mengurangi
deselerasi $ariabel dan deselerasi memanjang yang umumnya diakibatkan oleh
kompresi tali pusat. "al ini mungkin karena pulihnya bantalan )airan amnion.
(engubah posisi ibu menjadi tidur miring dan pemberian oksigen pada ibu dapat
memperbaiki oksigenasi pada janin.
b9 .istosia bahu
/ika janin tumbuh terus selama masa kehamilan postterm dapat tejadi
makrosomia. %erbedaan antara sirkum0erensia dada dan diameter biparietal lebih
besar 14 mm berhubungan risiko 3 1 13 distosia bahu. .iketahui bah#a
kesalahan dalam memprediksi berat badan janin dengan +,- sekitar 10 1!
maka perlu dipertimbangkan unuk melakukan seksio sesaria elekti0 jika berat
badan janin K 4000 gram karena persalinan dis0ungsional dan distosia bahu akan
terjadi pada keadaan ini. ,eksio sesaria dilakukan untuk meminimalkan
morbiditas perinatal sehubungan dengan distosia bahu pada kasus yang di)urigai.
)9 3spirasi mekonium
2rekuensi pe#arnaan mekonium pada )airan amnion berkisar antara 22 44
pada kehamilan postterm. (ekonium )enderung menjadi pekat pada kehamilan
postterm karena sering bersamaan dengan oligohidramnion. .eteksi intrapartum
terhadap mekonium yang pekat berguna untuk mengurangi morbiditas akibat
sindrom aspirasi mekonium. %enyedotan mekonium dari naso0aring dan oro0aring
sebelum dada lahir dan penyedotan mekonium pada endotrakea diba#ah pita
suara janin segera setelah lahir e0ekti0 dapat menurunkan morbiditas sehubungan
1!
dengan sindrom aspirasi mekonium. .e#asa ini tindakan amnioin0usi untuk
mengen)erkan mekonium dalam )airan amnion juga disarankan untuk
mengurangi morbiditas tersebut.
1'
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Ie")#)a* Pa*#e"
Nama ; NK6
/enis Kelamin ; %erempuan
+mur ; 30 tahun
,tatus ; (enikah
,uku4?angsa ; ?ali4Gndonesia
%endidikan ; &amat ,(%
%ekerjaan ; Gbu rumah tangga
3lamat ; ?atununggul, Nusa %enida, Klungkung
(5, ; 13 (ei 2014
3.2. A"a+"e*#*
Ke,'-a" U)a+a
?elum melahirkan padahal sudah le#at 2 hari dari #aktu perkiraan partus
A"a+"e*#* U+'+
>s datang untuk memeriksakan kehamilannya. %enderita mengeluh karena belum
melahirkan padahal sudah le#at 2 hari dari perkiraan partus. ,akit perut hilang
timbul tidak dirasakan. Eendir ber)ampur darah juga tidak ada. 5i#ayat keluar air
tidak ada. -erak anak dirasakan masih baik.
A"a+"e*#* K-'*'*
5i#ayat (enstruasi
(enar)he pada umur 1' tahun, dengan siklus teratur setiap 28 sampai 28
hari, lamanya 314 hari tiap kali menstruasi
"ari %ertama "aid &erakhir ; 4 3gustus 2013
&apsiran %artus ; 11 (ei 2014
R#.a/a) Pe0*a,#"a"
1. %erempuan, 2800 gram, lahir ,@ e) belitan tali pusat, 5, ?hakti 5ahayu,
umur * tahun
1*
2. Gni
R#.a/a) Ante Natal Care 1AN23
Kontrol kehamilan di bidan 8 kali. ,elama kontrol, denyut jantung janin dan
tekanan darah dikatakan normal. %asien pernah menjalani pemeriksaan +,-
dengan dokter ,p.>-, tiga kali, didapatkan janin tunggal hidup, ditemukan denyut
jantung dan pergerakan janin.
R#.a/a) Pe"/ak#) Da-','
%enderita menyangkal memiliki ri#ayat penyakit yang berhubungan dengan
kehamilan saat ini 7seperti penyakit asma, penyakit jantung, ken)ing manis, dan
tekanan darah tinggi9.
R#.a/a) Pe"/ak#) # Ke,'a04a
&idak ada dalam keluarga penderita memiliki ri#ayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan saat ini 7seperti penyakit asma, penyakit jantung, ken)ing
manis, kelainan genetik, dan tekanan darah tinggi9.
3.3. Pe+e0#k*aa" F#*#k
S)a)'* P0e*e")
Keadaan umum ; ?aik
Kesadaran ; <
4
:
!
(
'
7@ompos (entis9
&ekanan .arah ; 1104*0 mm"g
Nadi ; 80 N4menit
5espirasi ; 20 N4menit
,uhu tubuh aksila ; 3',!O@
&unggi ?adan ; 148 )m
?erat ?adan ; '! kg
S)a)'* Ge"e0a,
Kepala ; (ata ; anemis 141, ikterik 141
&horaks ; /antung ; ,
1
,
2
tunggal, reguler, murmur 719
%aru ; $esikuler D4D, rhonki 141, #heeIing 141
3bdomen ; ,esuai status obstetri
18
<kstremitas; 3kral hangat; ekstremitas atas D4D
ekstremitas ba#ah D4D
>edem ; ekstremitas atas 141
ekstremitas ba#ah 141
S)a)'* O&*)e)0#
Ma++ae
Gnspeksi
"iperpigmentasi aerola mammae
%enonjolan glandula (ontgomery 7D9
A&5+e"
Gnspeksi
&ampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gra$idarum, tampak
bekas luka bekas operasi.
%alpasi
%emeriksaan Eeopold
G. &inggi 0undus uteri 3 jari diba#ah pro)ess Niphoideus. &eraba bagian
bulat dan lunak. Kesan bokong.
GG. &eraba tahanan keras di kiri 7kesan punggung9 dan teraba bagian ke)il
di kanan.
GGG. &eraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan 7kesan kepala9.
G:. ?agian ba#ah sudah masuk pintu atas panggul, di$ergen.
&inggi 2undus +teri 31 )m
"is 719
-erak janin 7D9
3uskultasi
(enggunakan doppler, denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri
ba#ah umbilikus dengan 0rekuensi 144 kali4menit
6a4#"a
?lood slym 719
:& 7%k. 23.30 6G&39
$4$ normal, pembukaan ser$ik 1 )m, e00 10, ketuban 719, penurunan "odge G 7D9
18
3.4. Pe+e0#k*aa" Pe"'"!a"4
USG 7
letak ; kepala
+K ; 38 minggu
&% ; 1! mei 2014
%E ; di 0undus, terdapat kalsi0ikasi
&ampak $olume )airan amnion berkurang
Da0a- Le"4kap
6?@ ; 13,08 K4 uE 7tinggi9
PN< ; 8,8'
PEM ; 1,*2
P(> ; 1,18
P<> ; 0,18
P?3 ; 0,03
5?@ ; 4,2' (4 uE
"? ; 11,1 g4dl
"@& ; 33,*
(@: ; *8,1
(@" ; 2',10
(@"@ ; 32,80
%E& ; 222,00 K4 uE
?& ; 2Q30=
@& ; 8Q30=
3.5. D#a4"5*#*
-
2
%
1001
, 401 41 minggu, &unggal4"idup, E(5 7ri#ayat ,@ 1 kali9
3.(. Pe"a)a,ak*a"aa"
&N ; (5, pro obser$asi
5en)ana persalinan per $aginam
20
?ila besok tidak lahir ,@ elekti0
(N ; :ital sign, @"%?
KG< ; %enderita dan keluarga tentang keadaan janin dan ren)ana tindakan
3.%. Pe0ke+&a"4a" Pe0!a,a"a" Pe"/ak#)
714 (ei 20149
, ; nyeri perut hilang timbul 719, keluar air per $aginam 719 lendir darah 719 gerak
anak 7D9,
> ; ,t. %resent
&. ; 1104*0 mm"g N ; *8N4menit
55 ; 20N4menit &aN ; 3','
o
@
,t. >bstetri
3bd ; &2+ ; 3 jr bpN
.// ; 14'N 4menit
"G, ; 719
:& ; :4: tda, pembukaan 1)m lunak, e00 10, 0looting, penurunan
kepala "1
3 ; -2%1001 +K 40 minggu &4" D E(5 7bekas ,@ 1N9
% ; 1 ,@ elekti0
714 (ei 20149 %ost >p
, ; nyeri luka operasi 7D9
> ; ,t. %resent
&. ; 1104*0 mm"g N ; 80N4menit
55 ; 20N4menit &aN ; 3',8
o
@
,t. >bstetri
3bd ; &2+ ; 1 jari bpst
%erdarahan ; dalam batas normal
3 ; %2002 ,@ D Gnsersi G+.
% ; >Nyto)in drip 2 amp dalam !00)) N, 28 tts4menit
1 )e0triaNone 2 N 1 g G:
21
71! (ei 20149
, ; %asien masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, makan minum baik,
?3K ?3? normal, pasien mengatakan kondisi lemas. %erdarahan per $aginam
dalam batas normal.
> ; ,t. %resent
&. ; 1104*0 mm"g N ; 80N4menit
55 ; 20N4menit &aN ; 3',8
o
@
,t. >bstetri
3bd ; &2+ ; 1 jari bpst
Nyeri luka operasi 7D9
%erdarahan ; dalam batas normal
3 ; %2002 ,@ D Gnsersi G+.
% ; G:2. N, 20 tpm
1 )e0triaNone 2 N 1 g G:
22
BAB I6
PEMBAHASAN
4.1 .iagnosis
(enegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang
mudah dan sangat ber$ariasi tergantung kriteria tanggal yang digunakan. ,tandar
internasional 73meri)an @ollege o0 >bstetri)ians and -yne)ologists,188*9
merekomendasikan de0inisi kehamilan postterm sebagai kehamilan penuh dalam
42 minggu 7284 hari9 atau lebih dari hari pertama haid terakhir 7"%"&9.
Kehamilan antara 41 minggu 1 hari dan 41 minggu ' hari, meskipun termasuk 42
minggu adalah bukan 42 minggu penuh sampai hari ke1* terle#ati.
*
&erdapat beberapa )ara yang dapat dipergunakan untuk menentukan usia
kehamilan, antara lain berdasarkan haid terakhir. Kesulitan yang dihadapi dalam
menentukan usia kehamilan dengan perhitungan haid terakhir adalah kebanyakan
#anita tidak mengetahui hari pertama haid terakhirnya dengan pasti dan siklus
haid yang tidak teratur. %erhitungannya sendiri berdasarkan atas rumus Naegele.
,elain berdasarkan haid terakhir, usia kehamilan juga dapat diketahui berdasarkan
denyut jantung janin dan gerakan janin, dimana denyut jantung janin biasanya
mulai terdengar pada usia kehamilan 10112 minggu jika didengarkan dengan
mempergunakan .oppler. ,ementara itu untuk gerakan janin, biasanya mulai
dirasakan pada usia kehamilan 1'120 minggu dan gerakannya bertambah
intensitasnya se)ara bertahap.
1,2,8
%emeriksaan +ltrasonogra0i 7+,-9 juga dapat dipergunakan untuk
menentukan usia kehamilan. .engan pemeriksaan +,- usia kehamilan dapat
ditentukan se)ara dini. ?eberapa pemeriksaan +,- yang dilakukan seperti
mengukur biparietal distance 7?%.9, abdominal sircumference 4 3@9, crown-to-
rump length 7@5E9, dan femur length yang mempunyai ketepatan taksiran
persalinan B * hari.
1,2,8
%ada kasus ini diagnosa kehamilan postterm ditegakkan berdasarkan
anamnesa, dan pemeriksaan penunjang. .ari hasil anamnesa didapatkan bah#a
"%"& adalah tanggal 4 3gustus 2013, dengan siklus menstruasi teratur setiap
bulannya 7setiap 28 hari9. (enurut rumus Naegle, maka taksiran partus 7&%91nya
23
adalah tanggal 11 (ei 2014. ,aat itu, pasien memeriksakan diri ke poli kandungan
5,+. Klungkung pada tanggal 13 (ei 2014, sehingga berdasarkan "%"&
tersebut didapatkan umur kehamilan pasien ini adalah 40 minggu lebih 2 hari.
?erdasarkan pemeriksaan 0isik ditemukan tanda1tanda tidak pasti
kehamilan berupa hiperpigmentasi areola mamma dan striae gra$idarum. .ari
hasil palpasi didapatkan tinggi 0undus uteri adalah 3 jari diba#ah pro)esus
Niphoideus, yaitu setinggi 31 )m dan tidak dirasakan adanya his, sedangkan
berdasarkan auskultasi didapatkan denyut jantung janin 7.//9 D 144 N4menit.
.ilakukan pemeriksaan penunjang yaitu +,-, didapatkan adanya tanda1tanda
penuaan plasenta yaitu kalsi0ikasi dan berkurangnya $olume )airan amnion.
?erdasarkan data1data diatas memang umur kehamilan belum melebihi 42
minggu, tapi dari +,- sudah ditemukan adanya tanda1tanda kehamilan postterm.
.iagnosa kehamilan postterm dapat dilihat lebih pasti jika menggunakan +,-
dibandingkan dengan menggunakan umur kehamilan, karena umur kehamilan
sama sekali tidak bisa ditentukan se)ara sangat tepat jika hanya menggunakan
metode yang sederhana.
4.2 %enatalaksanaan
3ngka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan postterm
)enderung meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan, sehingga
diperlukan penanganan yang serius dan )ermat, yaitu meliputi; penga#asan
kesejahteraan janin, penga#asan intrapartum dan penga#asan postpartum.
%enga#asan kesejahteraan janin meliputi gerak janin yang normalnya antara *110
kali dalam 20 menit, $olume )airan amnion yang diperiksa dengan pemeriksaan
+,-, pe#arnaan mekonium pada )airan amnion sebagai indikator adanya
isu0isiensi plasenta dan hipoksia janin, dan penilaian denyut jantung janin.
1,8
%enilaian denyut jantung janin dapat dilakukan pemeriksaan Non ,tress &est dan
,tress &est. %ada pemeriksaan Non ,tress &est bisa didapatkan hasil pemeriksaan
normal, men)urigakan, dan patologis. %enilaian hasil pemeriksaan tergantung dari
baseline, $ariabilitas, akselerasi dan adanya deselerasi. ,ementara itu pemeriksaan
stress test biasanya dilakukan jika hasil pemeriksaan N,& (en)urigakan setelah 2
kali pemeriksaan selama 2 hari.
'
24
%enatalaksanaan intrapartum tergantung dari hasil penga#asan kesejahteraan janin
7 fetal surveillance 9 dan penilaian pel$i) s)ore 7 %, 9
!
a. ?ila kesejahteraan janin baik 7 +,- dan N,& baik 9;
%, K ! L dilakukan oksitosin drip
%, J ! L dilakukan pemantauan serial N,& dan +,- setiap 1
minggu sampai umur kehamilan 44 minggu atau %, K !.
b. ?ila kesejahteraan janin men)urigakan.
%, K ! L dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan K&-. ?ila
terdapat tanda1tanda insu0isiensi plasenta, persalinan diakhiri
dengan seksio sesarea 7,@9.
%, J ! L dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya
?ila hasilnya tetap men)urigakan L dilakukan >@&
1 hasil >@& 7D9 dilakukan ,@
1 hasil >@& 719 dilakukan pemeriksaan serial sampai 44
minggu 4 %, K !
1 hasil >@& meragukan dilakukan pemeriksaan >@&
ulangan keesokan harinya.
). ?ila kesejahteraan janin jelek 7terdapat tanda1tanda insu0isiensi plasenta9,
dilakukan seksio sesarea.
%ada pasien ini tidak dilakukan penga#asan kesejahteraan janin dengan
mempergunakan N,&, hanya dilakukan obser$asi $ital sign ibu dan janin. %asien
tidak diberikan oNyto)in drip karena E(5 7ri#ayat ,@ 1 kali9, ditakutkan akan
menyebabkan komplikasi yang 0atal seperti rupture uteri. (aka dari itu hanya
dilakukan obser$asi dan apabila tidak ada tanda1tanda inpartu sampai keesokan
harinya, maka dilakukan ,@ elekti0. ,@ dilakukan sesegera mungkin setelah
mengetahui adanya tanda1tanda postterm #alaupun umur kehamilan belum lebih
dari 42 minggu karena menurut beberapa penelitian terbaru, angka morbiditas dan
mortalitas ibu maupun janin, dikatakan lebih rendah dibandingkan dengan
tindakan ,@ pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu.
2!
BAB 6
RINGKASAN
%asien perempuan berusia 30 tahun mengeluh karena belum melahirkan
padahal sudah le#at 2 hari dari perkiraan partus. ,akit perut hilang timbul tidak
dirasakan. Eendir ber)ampur darah juga tidak ada. 5i#ayat keluar air tidak ada.
-erak anak dirasakan masih baik. .ari hasil pemeriksaan 0isik didapatkan bagian
terba#ah janin sudah masuk pintu atas panggul. %asien didiagnosis dengan -
2
%
1001
uk 40 minggu pada tanggal 13 (ei 2014.
%ada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin, hanya
dilakukan obser$asi $ital sign ibu dan janin. &idak diberikan oNyto)in drip karena
E(5. %asien menjalani ,e)tio @aesarea pada tanggal 14 (ei 2014. ,@ dimulai
pada pukul 11.30 dan pada pukul 12.00 lahir bayi perempuan yang langsung
menangis, dengan berat 2800 gram,anus 7D9, kelainan 719 dan apgar skor *18.
&erapi untuk kasus ini antara lain pemberian antibiotik, ketorola), dan drip
oksitosin selama ' jam. .ari 0ollo# up, didapatkan keadaan pasien semakin
membaik.
2'
DAFTAR PUSTAKA
1. (o)htar 3?, Kristanto ". Kehamilan %ostterm. .alam; Glmu Kebidanan
,ar#ono %ra#irohardjo. <disi keempat. /akarta; %& ?ina %ustaka ,ar#ono
%ra#irohardjo. 2008. p;'8!18!.
2. @unningham 2-, -ant N2, Ee$eno K/, et al. !ostterm !regnancy$ dalam%
&illiam 'bstetrics$ 21st <dition. Ne# Mork; &he () -ra# "ill
@ompanies.2001. p;*28142.
3. >)$iyanti, .. Glmu Kebidanan dan Kandungan. .alam; Kapita ,elekta
Kedokteran. <disi Ketiga. /akarta; (edia aes)ulapius. 1888. %2*!1'
4. ?agian4,(2 >bstetri dan -inekologi 2k +nud45s. ,anglah. %rosedur
tetap ?agian4,m0 >bstetri dan -inekologi 2k +nud45s.,anglah .enpasar.
2004.
!. (andruIIato -, 3l0ire$i) R,et al. -uidelines 0or the management o0
postterm pregnan)y. /. %erinat. (ed. 38. 2010.%;1118
'. @aughey 3?. %ostterm %regnan)y. 3$aiable at;
http;44emedi)ine.meds)ape.)om4arti)le42'13'81o$er$ie#Pa#2aab'b'.
*. 5oman 3, %ernoll (. Eate %regnan)y @ompi)ations Gn @urrent >bstetri)
S -yne)ologi) .iagnosis S &reatment. 8
th
ed. ()-ra#1"ill @ompanies.
2003.
8. (andruIIato -. %ost1term pregnan)ies; Gs it the time to reassess the risks.
%erinat. (ed 1!719. 2008.p;8111
8. 2al)ao 5. .etailed %aper about %ost.ates. 3$aiable at;
###.gentlebirth.org4ar)hi$es4datesppr.html.3))es at; 20 july 2012.
10. 3arhus @, 6ind 3. 5isk o0 re)urren)e o0 prolonged pregnan)y. ?(/.
2003. p4*'.
2*
11. "eimstad 5, ,kog$oll <, et al. Gndu)tion o0 Eabor or ,erial 3ntenatal
2etal(onitoring in %ostterm %regnan)y. Eippin)ott 6illiams S 6ilkins.
200*. %'08118.
12. >dutayo 5, >dunsi K. %ost &erm %regnan)y. 3$aiable at;
drberman.org4hygeia0oundation4poems23.htm. 3))es at; 20 july 2012.
13. (oore E, (artin /. %rolonged %regnan)y Gn .an0orthQs >bstetri)s and
-yne)ology. 8
th
ed. Eippin)ott 6illiams S 6ilkins. 2003.
14. Moung @. 2etal (onitoringGn @urrent >bstetri) S -yne)ologi) .iagnosis
S &reatment. 8
th
ed. ()-ra#1"ill @ompanies. 2003.
28