Anda di halaman 1dari 7

BORANG PORTOFOLIO

INFORMASI PRESENTAN
Nama presentan dr. Yudhistira Lian Putra
Nama wahana RSUD Argamakmur
Nama pendamping dr. Chadija Adnan

INFORMASI PRESENTASI
Tanggal presentasi
Tempat presentasi Ruang Aula RSUD Argamakmur

TOPIK : Appendicitis Akuta
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

TUJUAN PRESENTASI
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Deskripsi : Laki-laki, 48 tahun, sesak nafas disertai batuk berdahak dan bicara terbata-bata, putus-
putus karena sesaknya, mual, dan riwayat pemakaian obat inhaler asma.
Tujuan : Memberikan tatalaksana pada pasien dengan status asmatikus, edukasi terhadap pasien
dan keluarga menghindari faktor pencetus untuk mencegah timbulnya serangan

BAHAN BAHASAN
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

CARA MEMBAHAS
Diskusi Diskusi + Presentasi E-mail Pos

DATA PASIEN
Nama pasien Tn. S
Nama klinik Ruang Rawat Raflesia
Nomor rekam medik 088098
Tanggal masuk pasien 24 Juni 2013

BAHAN DISKUSI


Gambaran Klinis
Status Asmatikus, sesak nafas, disertai batuk-batuk berdahak dan pasien bicara terbata-bata.
Bicara terputus-putus karena sesaknya, dan rasa mual dikeluhkan oleh pasien. Sesak timbul
mendadak saat pasien sedang beristirahat, tidak saat pasien sedang bekerja atau berolahraga.

Riwayat Kesehatan / Penyakit
Riwayat asma sejak kecil (+), pasien mengalami sesak nafas hebat disertai bunyi ngik-ngik,
kapan. Pasien berbicara dengan terbata-bata, tampak gelisah, sesak nafas disertai batuk-batuk
berdahak yang terasa sulit dikeluarkan dari tenggorokan.

Riwayat Pengobatan
Pasien biasa menggunakan Berotec inhaler.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal.

Riwayat Gizi
Status gizi baik
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, gelisah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E
5
V
4
M
6
)
Antropometri : BB = 80 kg, PB = 165 cm, Status gizi = overweight
Tanda Vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 40 x/menit, cepat, ekspirasi memanjang.
S : 36,6C
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopecia (-)
Mata : Pupil bulat 4mm/4mm, isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+,


eksoftalmus (-)
THT : Telinga normotia, liang telinga lapang, hiperemis, benda
asing (-), serumen (+), membran timpani utuh.
Hidung deviasi septum (-), konka eutrofi, mukosa
hiperemis, pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan tonsil-faring tidak hiperemis
Saluran napas paten, tidak ada benda asing
Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba
Membesar, JVP = 5-2 cmH
2
O
Thoraks
Inspeksi : Kelainan dinding dada seperti parut bekas operasi (-), pelebaran
vena-vena superfisial (-), retraksi otot-otot interkostal (+)
Kelainan bentuk dada seperti pectus excavatum (-), pectus
carinatum (-), Barrel chest (-), Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-).
Frekuensi pernapasan 24x/menit
Jenis pernapasan abdominotorakal
Terdengar bunyi wheezing, stridor, dan suara serak
Palpasi : Kedua paru mengembang simetris
Ictus cordis teraba 2 jari medial dari garis midclavicularis kiri,
Vokal fremitus dalam batas normal
Nyeri tekan pada dinding dada (-), krepitasi (-)
Perkusi : Hipersonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+,

Abdomen :
Inspeksi : datar, simetris, peristaltik usus (-), pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, oedem , sianosis , jari tabuh (-),
Refleks fisiologis +/+ , Refleks patologis -/-, CRT < 2


Pemeriksaan Penunjang


Darah (24 Juni 2013)
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12, 8 gr/dl
Leukosit 9.400 / l
Trombosit 332.000 / l
Hematokrit 45 %
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
N. Staaf
N. Segment
Limfosit
Monosit

0 %
0 %
0 %
69 %
29 %
2 %
GDS 134
SGOT 34
SGPT 43

Diagnosis
Status Asmatikus

Tatalaksana IGD
Oksigen 3 L/m dengan nasal kanul
IVFD RL 12 tpm
Inhalasi dengan 2 agonist kombinasi dengan antikolinergik: Combivent (salbutamol +
iprapropium bromide) 2 x pemberian.
Aminofillin 250 mg drip dalam RL 500 cc
Methylprednisolon bolus 125 mg iv.
Ambroksol HCl 3 x 30 mg (p.o)

Tatalaksana Ruang Rawat
Oksigen 3 L/m dengan nasal kanul
IVFD RL 12 tpm
Inhalasi dengan 2 agonist kombinasi dengan antikolinergik: Combivent (salbutamol +
iprapropium bromide) 2 x pemberian.


Aminofillin 250 mg drip dalam RL 500 cc
Methylprednisolon bolus 125 mg iv.
Ambroksol HCl 3 x 30 mg (p.o)

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam


DAFTAR PUSTAKA
1. Bambang S, Barmawi H. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi IV Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan FKUI. 2007. p981-984. 2.
2. Guidelines Asthma. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.
Accesed on February 5, 2013
3. Treatment for asthma. Available at http://emedicine.medscape.com/article/806890-treatment.
Accesed on February 5, 2013
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated
2005. Available at www.ginaasthma.org accesed on December 2012.
5. Halim D. Asthma dalam Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : hipokrates. 2000.
6. Arif M, Kuspuji, Rakhmi S, Wahyu I, Wiwik S, dkk Asma Bronkial dalam Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. 2007.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN
Subjective
Pada tanggal 24 Juni 2013, pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam sebelum datang ke IGD
RSUD Argamakmur, disertai bunyi ngik-ngiik. Pasien berbicara dengan terbata-bata, tampak gelisah,
disertai batuk-batuk berdahak dan mual. Pasien mempunyai riwayat asma sejak kecil. Riwayat pengobatan
asma (+).

Objective
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
- Kesadaran compos mentis, keadaan umum pasien tampak gelisah, berbicara terbata-bata.
Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah: 140/80, nadi : takikardi (120 x/menit),


Suhu: afebris (36,6C), RR : takipnoe (40 x/mnt), pernapasan cepat, ekspirasi memanjang,
terdengar bunyi ngik-ngik.
- Pemeriksaan fisik generalis : Bibir tampak kering , cyanosis (-), pada inspeksi thorax tampak
retraksi otot bantu pernapasan, pada perkusi ditemukan hipersonor sedangkan pada auskultasi
ditemukan bunyi wheezing (+/+) pada kedua hemithorax. Pada CRT ditemukan lebih lambat, <
2.

Assessment
Sesak nafas yang terjadi timbul akibat adanya faktor pencetus yang menimbulkan reaksi imunologis
dengan gejala inflamasi pada saluran pernapasan, terjadi proses bronkhospasme, oedem pada
bronkus, dan hipereskresi mucus. Faktor pemicu timbulnya serangan sesak napas, bervariasi antara
satu individu dengan individu yang lain. Allergen akan memicu reaksi inflamasi pada saluran
pernapasan akibat pelepasan Ig-E dependent dari sel Mast dan mediator lainnya seperti histamin,
prostaglandin, leukotrien, yang meyebabkan kontraksi otot polos.
Asma merupakan penyakit inflamasi kronik saluran nafas yang berhubungan dengan hiperresponsif
saluran nafas yang menyebabkan episode berulang wheezing, sesak nafas, dada terasa sesak, dan
batuk yang bersifat reversible secara spontan atau dengan terapi. Pada kasus asma akut, mekanisme
yang menyebabkan bronhokonstriksi terdiri dari kombinasi antara pelepasan mediator sel inflamai
dan rangsangan yang bersifat local atau reflex saraf pusat. Akibatnya keterbatasan aliran udara timbul
oleh adanya pembengkakan dinding saluran pernapasan dengan atau tanpa kontraksi otot polos.
Peningkatan permeabilitas dan kebocoran mikrovaskular berperan terhadap penebalan dan
pembengkakan pada sisi luar otot polos saluran pernapasan.
Asma berat, walaupun sulit untuk didefinisikan, termasuk semua kasus penyakit yang sulit diberantas
atau resistant terhadap terapi yang menyebabkan peningkatan resiko mortalitas dan morbiditas.
Penyempitan saluran nafas yang menyebabkan gangguan ventilasi perfusi, hiperinflasi paru, dan
peningkatan kerja pernafasan yang bisa menyebabkan otot pernafasan menjadi lelah dan gagal
pernafasan yang mengancam.
Status asmatikus didefinisikan sebagai asma akut berat yang ditandai dengan serangan serius asma
yang beresiko berkembang menjadi gagal nafas. Karena itu sangat penting untuk dilakukan tindakan
segera dalam mengatasi serangan ini. Setelah status asmatikus sudah dapat ditangani, baru
direncanakan program pengobatan asthma sesuai dengan klasifikasi derajat asma yang diderita oleh
pasien tersebut.






Plan
Penatalaksanaan:
Non Medikamentosa : Oksigen 3 L/m dengan nasal kanul, resusitasi cairan dengan RL, rawat
inap, fisioterapi pernapasan.
Medikamentosa : Inhalasi dengan 2 agonist kombinasi dengan antikolinergik pemberian
dapat diulang setiap 20 menit sampai 1 jam. Aminofillin dalam larutan RL 500cc diberikan
secara perlahan (do: 5-6 mg/kgBB), Methylprednisolon bolus 125 mg (iv), obat batuk
mukolitik yang diberikan adalah Ambroksol HCl 3 x 30 mg (p.o).

Edukasi : dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menghindari factor pencetus sebagai
sumber allergen timbulnya serangan sesak napas berulang. Jelaskan kepada pasien dan
keluarganya penyembuhan penyakit asma sulit dilakukan, yang perlu dilakukan adalah agar bias
mengendalikan gejala asma, mencegah kekambuhan. Anjurkan kepada pasien untuk melakukan
olahraga yang dapat membantu melatih otot-otot pernapasan agar mengupayakan fungsi paru
senormal mungkin serta mempertahankannya.

Konsultasi
Konsultasi dengan spesialis penyakit dalam dan paru untuk penanganan selanjutnya.
Rujukan : Pasien tidak dirujuk
Kontrol : Pasien kontrol bila ada keluhan lain.