KABUPATEN LOMBOK TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2O13

DOKUMEN KUALIFIKASI
KEGIATAN
PEMBANGUNAN JALAN
PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN DESA DANA DAU MURNI
MUJUR - PENGEMBOK ( 2. 0 KM )
LOKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LALU MUH. SABARUDIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MERTA GALIH
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya
1.
2.
3.
4.
Praya, 21 Mei 2013
CV. MERTA GALIH
LALU MUH. SABARUDIN
Direktur
Apabila melanggara hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugagt secara perdata dan/atau secara pidana.
PAKTA INTEGRITAS
Tidak akan melakukan praktek Koropsi, Kolosi, dan Nepotisme (KKN);
Akan melaporkan kepada APIP Inspektoran Kabupaten Lombok Tengah yang
bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perudang - undanagan;
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Peningkatan Jalan Desa Dana DAU Murni Mujur -
Pengembok ( 2. 0 Km ) Lokasi Lombok Tengah pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Energi
Sumber Daya Mineral Kabupaten Lombok Tengah dengan ini menyatakan bahwa saya :
Nama : LALU MUH. SABARUDIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MERTA GALIH
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya
Telepon / Fax : 0370- 6655243
Email : mertagalih.baru@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
Saya bukan Sebagai pegai K/L/D/I yang sedeng cuti diluar tanggungan KLDI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian No. 104 Tanggal 29
Januari 1981 oleh Notaris ABDURRAHIM, SH dan Akte Perubahan Terakhir No. 16 Tanggal 17 Januari 2008 oleh
Notaris SAHARJO, SH,M.Kn, MH;
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : CV. MERTA GALIH
2 Status ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : X Pusat
Cabang
3 Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) : CV. MERTA GALIH
No. Telepon : 0370- 6655243
No. Fax : -
E-mail : mertagalih.baru@gmail.com
4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Basuki Rahmat Marde Praya
No. Telepon : 0370- 6655243
No. Fax : -
E-mail : mertagalih.baru@gmail.com
B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
No. IUJK : 503.11/95/2012 Tanggal 30 Juli 2013
Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal 30 Juli 2013
Instansi Pemberi Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Lombok Tengah
C. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
No. SBU : 2-5202-2-04-1-23-001593
Masa Berlaku : 24 Juli 2014
Bidang, Sub Budang : Jalan Raya, Jalan Lingkungan Termasuk Perawatannya
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi
a. Nomor Akta : 104
b. Tanggal : 29 Januari 1981
c. Nama Notaris : ABDURRAHIM, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 17 Januari 2008
c. Nama Notaris : SAHARJO, SH,M.Kn, MH
E. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (Untuk Perseroan Terbatas)
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
2. Persero
No. KTP
Nama
LALU SUKRI 52.02.10.311270.0678
LALU MUH. SABARUDIN
No. KTP
Nama
Jabatan Dalam Perusahaan
No.
Direktris 1.
No.
Jabatan Dalam Perusahaan
52.02.10.201266.0298
F. Data Keuangan
1. Susunan Pemilik Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firm)
1.
2.
2. Pajak
a. Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP) : 01.112.642.2-915.000
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : 1 - Nomor : 915 01 00000 768
- Tanggal : 07 Maret 2012
2 - Nomor : 915 01 00000 768
- Tanggal : 07 Maret 2012
c. Surat Keterangan Fiskal : - Nomor : -
- Tanggal : -
- Masa Berlaku : s/d -
d. : 1. Bulan : Januari 2013
PPN : S-01012820/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013
PPh. Pasal 21 : S-01012819/PPH2109/WPJ.31/KP.0703/2013
SSP. Pasal 25 : S-01012818/PPH25/WPJ.31/KP.0703/2013
Tanggal : 13 Februari 2013
2. Bulan : Februari 2013
PPN : S-01025315/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013
PPh. Pasal 21 : S-01025314/PPH2109/WPJ.31/KP.0703/2013
SSP. Pasal 25 : S-01025312/PPH25/WPJ.31/KP.0703/2013
Tanggal : 13 Maret 2013
3. Bulan : Maret 2013
PPN : S-01035886/PPN1111/WPJ.31/KP.0703/2013
PPh. Pasal 21 : S-01035885/PPH2109/WPJ.31/KP.0703/2013
SSP. Pasal 25 : S-01035884/PPH25WPJ.31/KP.0703/201
Tanggal : 15 April 2013
No. KTP
LALU SUKRI
Persentase
52.02.10.311270.0678
Laporan Bulanan PPh/PPN tiga
bulan terakhir
70% LALU MUH. 52.02.10.201266.0298
30%
Jl.Ketapang No. 15 Perumnas Praya
Lombok Tengah
Jl. Cemara No. 45 Perumnas Praya
Lombok Tengah
No. Alamat Nama
G. Data Personalia
1. Tenaga Ahli / Teknis
1
1 Malang, 13 Juli 15
2 Mataram, 4 Juni 5
3 Kediri, 27 April 5 DN 23 Mk 0665809 Tahun ABDULLAH AKHMAD 1987 SMK Logistik Teknik Bangunan
DIDIT SANTOSO Pelk. Pek. Jalan Tingkat II 1957 STM Pelak. Lapangan Tahun
6 8
Jabatan Yang Diusulkan
000675/23/134/ATAKI/SKT/I/2013
NO. N A M A Tgl / Bulan / Thn. Lahir Pendidikan
2 3 4
Pengalaman
Kerja (Tahun)
Tingkat Profesi / Keahlian
7
No. Sertifikat / Ijazah Pelatihan
5
DN 25 Mk 0583474 M. JUHAINI 1987 SMK Administrasi/Keuangan Tahun Teknik Bangunan
H. Data Peralatan
1
1 Furniture Kantor 4 Set
2 Kamera digtal 1 Unit
3 Komputer 2 Unit
4 Printer 2 Unit
1 Dump Truck 1 Unit
2 Roller 3 Wheel 1 Unit
3 Water Tanker 1 Unit
4 Vibrator Roller 1 Unit
5 Motor Grader 1 Unit
8-10 Ton
- Dukungan Peralatan/Sewa Alat
-
- -
-
-
-
Praya
- Dukungan Peralatan/Sewa Alat
Lombok Tengah Dukungan Peralatan/Sewa Alat
Dukungan Peralatan/Sewa Alat
Lombok Tengah Dukungan Peralatan/Sewa Alat
- HP Deskjet D2666 2011 100% Praya
Lombok Tengah
- -
Lombok Tengah
-
- 320 GB Intel Core 2 duo
512 MB DV Cam 2009 90%
2008 90%
Olympic 2009 100%
Praya -
Praya -
8 9
Kondisi
6 7
Tahun
Pembuatan
2 3 4 5
-
NO
.
Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Type
-
-
-
- -
-
Lombok Tengah
-
Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan/Bukti Sewa
3,5 - 10 Ton -
I. Data Pengalaman Perusahaan
1
1
2
Tanggal Selesai Menurut
Nama
Kontrak
8 Des. 2011
Dinas Pekerjaan
Umum Prov. NTB
Jl. Majapahit No.
8 Mataram, 0370-
634479-627485
/SPK/PPK.PPI/CK-
DPU/2011
10
9 Nov. 2011
465.360.633 620/1019/PPW-BM,
Tanggal 13 Agustus
2007
9 8
314031000
6
20 Desember 2007
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
Pengguna Jasa
5
Peningkatan Jalan Desa Jalan Garuda No.3,
Telp. (0370)
653943 Praya -
Lombok Tengah
Lokasi
Dinas Kimpraswil Subdin
Bina Marga Kab. Lombok
Tengah
Pembangunan Jalan
Lingkungan Sebute
Penggak
3 4
Sipil/Jalan
Raya, Jalan
Lingkungan
termasuk
Perawatanny
a
Desa Pengengat
Pujut Kecamatan
Pujut
Alamat/No. Telpon
NO.
2
Sipil/Jalan
Raya, Jalan
Lingkungan
termasuk
Perawatannya
Ruas Jalan
Selangit - Mapasan
Kec. Praya Barat
Daya Kab. Lombok
Tengah
Nilai (Rp) BA Serah Terima Kontrak
7
Nomor/Tgl
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
1 10
Periode Nomor/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Kontrak
7 8 9
BA Serah Terima
11
Nama
Tanggal Selesai Menurut Pengguna Jasa
6 2 3 4 5
NO. Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Alamat/No. Telpon
N I H I L
K. Dukungan Bank
Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : 233/Cabang Praya/2013
Tanggal : 13 Mei 2013
Nama Bank : Bank NTB Cabang Praya
Alamat Bank : Jl. Jend. Sudirman No. 14 Praya
Nilai :
Praya, 21 Mei 2013
CV. MERTA GALIH
LALU MUH. SABARUDIN
Direktur
Rp 44.200.000,00
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan.