IMPUESTO SOBRE LA RENTA

APLICABLE SOBRE SUELDOS, SALARIOS Y DEMAS REMUNERACIONES, CUANDO EL

ENRIQUECIMIENTO ANUAL EXCEDA DE 1,000 UNIDADES TRIBUTARIAS A PERCIBIR POR LAS
PERSONAS NATURALES RESIDENCIADAS EN EL PAIS
1. APELLIDOS Y NOMBRES 2. CEDULA DE IDENTIDAD 3. No. DE RIF DEL CONTRIBUYENTE
V
E
4. NOMBRE DE LAS EMPRESAS U ORGANISMOS DONDE TRABAJA 5. SI ES ARIACION MARQUE X EN EL !. A"O
MES QUE CORRESPONDE GRAABLE
MAR#O JUNIO SEPT. DIC.
$.
A ESTIMACION DE LAS REMUNERACIONES POR RECIBIR EN EL A"O GRAABLE
INCLUYA% SUELDO, SALARIO, PRIMAS DE TRANSPORTE, DE RESIDENCIA, GASTOS DE ALIMENTACION, &ORAS EXTRAS, BONO ACACIONAL, DE ESTIMULO, PAGOS ESPECIALES, COMISIONES POR
ENTA BAJO RELACION DE DEPENDENCIA, PENSIONES DISTINTAS A JUBILACIONES O SIMILARES, UTILIDADES, AGUINALDOS, OBENCIONES Y OTROS DIFERENTES A IATICOS QUE ESTIME
DEENGAR EN EL A"O GRAABLE
'( CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO )( CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO
B*. B*.
$( CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO +( CANTIDAD POR PERCIBIR DE LA EMPRESA U ORGANISMO
B*. B*.
TOTAL QUE ESTIMA PERCIBIR '( ..................... , +( A

B CONERSION DE LAS REMUNERACIONES ESTIMADAS EN A A UNIDADES TRIBUTARIAS -U.T.(
TOTAL REMUNERACIONES ESTIMADAS EN A ALOR UNIDAD TRIBUTARIA PARA EL A"O GRAABLE
Bs. . Bs. / B U.T.
C DESGRAAMENES QUE ESTIMA PAGARA PARA EL A"O GRAABLE -NO LLENE ESTE CUADRO NI EL CUADRO D , SI OPTA POR EL DESGRAAMEN UNICO
DE 050 UNIDADES TRIBUTARIAS ER CUADRO E
B O L I A R E S
1. INSTITUTOS DOCENTES POR LA EDUCACION DEL CONTRIBUYENTE Y DESCENDIENTES NO MAYORES DE 25 A"OS
2. PRIMAS DE SEGUROS DE &OSPITALI#ACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD
3. SERICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS Y DE &OSPITALI#ACION -INCLUYE CARGA FAMILIAR(
4.
TOTAL DESGRAAMENES -SUMA DEL 1 , ...................... , 4 ( C
D CONERSION DE LOS DESGRAAMENES ESTIMADOS EN C A UNIDADES TRIBUTARIAS -U.T.(
TOTAL DESGRAAMENES ESTIMADOS EN C ALOR UNIDAD TRIBUTARIA PARA EL A"O GRAABLE
Bs. . Bs. / D U.T.
E DESGRAAMEN UNICO -NO CONSIDERE OTRO DESGRAAMEN (
1. MONTO FIJO DEL DESGRAAMEN -ART. !1 DE LA LEY ( E U.T.
REMUNERACIONES DETERMINADAS EN B DESGRAAMENES DETERMINADOS EN D O EN E
U.T. 1 U.T. / F U.T.
-
774,00
90,00

0
C O N C E P T O S
90,00
(774,00) 774,00 -


-
0
0
0
-

0



INTERESES PARA LA ADQUISICION DE LA IIENDA PRINCIPAL O DE LO PAGADO POR ALQUILER DE LA IIENDA QUE LE SIRE DE ASIENTO PERMANENTE DEL &OGAR
-




'.


+.
).



U.T. 1 U.T. / F U.T.
NOTA% SI EL MONTO RESULTANTE EN F ES NEGATIO, FIRME EL FORMULARIO Y ENTREGUELO A SU AGENTE DE RETENCION
G CALCULO DEL IMPUESTO ESTIMADO PARA EL A"O GRAABLE
NOTA% PARA ESTE FIN, BUSQUE EN LA TABLA LA FRACCION DE ENRIQUECIMIENTO DONDE SE UBIQUE EL MONTO DE LA CASILLA F MULTIPLIQUE ESTE POR EL PORCENTAJE
QUE CORRESPONDA Y RESTE EL SUSTRAENDO RESPECTIO Y ESCRIBA SEGUIDAMENTE EL RESULTADO
TOTAL DE IMPUESTO DEL A"O GRAABLE G U.T.
& REBAJAS AL IMPUESTO DETERMINADO EN G -EXPRESADAS EN UNIDADES TRIBUTARIAS U.T.(
1. REBAJA PERSONA NATURAL -ART. !3 DE LA LEY( U.T.
2. CARGA FAMILIAR -ER INSTRUCTIO ( CANTIDAD X / U.T.
3. IMPUESTOS RETENIDOS DE MAS EN A"OS ANTERIORES
B*. 0 B*. 20 / U.T.
TOTAL REBAJAS -1 , 2 , 3( H U.T.
I IMPUESTO -ESTIMADO ( A RETENER EN EL A"O GRAABLE G
-
H = I U.T.
J PORCENTAJE DE RETENCION INICIAL
CALCULE EL PORCENTAJE INICIAL DE RETENCION APLICABLE SOBRE CADA PAGO O ABONO EN CUENTA QUE LE EFECTUEN EN EL A"O GRAABLE MEDIANTE LA SIGUIENTE EXPRESION
J

3
TOTAL CASILLA I TOTAL
CASILLA B
X 100 /
1
X 100 / 0
1
EN CASO DE PRESENTAR ARIACION EN LOS DATOS DETERMINANTES DEL PORCENTAJE INICIAL J , CALCULE EL NUEO PORCENTAJE APLICABLE PARA EL RESTO DEL A"O
GRAABLE, EN EL RECUADRO 4
4 PORCENTAJE POR ARIACION EN LOS DATOS APLICABLES PARA EL RESTO DEL A"O GRAABLE
EN CASO DE ARIACION DE LOS DATOS, INDIQUE A CONTINUACION LA SIGUIENTE INFORMACION%
1. TOTAL DE IMPUESTO QUE LE &AN RETENIDO &ASTA LA FEC&A !
2. TOTAL REMUNERACIONES PERCIBIDAS &ASTA LA FEC&A "
DETERMINACION DEL PORCENTAJE 4

TOTAL I # VALOR U.T. - TOTAL ! TOTAL

A - TOTAL "
# !00 $ 1 5 20,00 1 0,00 5 100
/ 3
1 1 0,00
POR LA FRACCION COMPRENDIDA &ASTA B*. TASA O ALICUOTA SUSTRAENDO EN U.T.
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... &ASTA 1000,00 !,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 1000,00 &ASTA 1500,00 2,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 30,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 1500,00 &ASTA 2000,00 12,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 05,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 2000,00 &ASTA 2500,00 1!,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 155,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 2500,00 &ASTA 3000,00 20,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 255,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 3000,00 &ASTA 4000,00 24,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 305,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... 4000,00 &ASTA !000,00 22,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 505,0
POR LA FRACCION QUE EXCEDA DE .................... !000,00 &ASTA 34,003 ...... ...... ........ ........ ...... ...... ........ ........ ........ ........ ........ .......... ........ 605,0
L CONTRIBUYENTE O SU REPRESENTANTE CONSTANCIA DE ENTREGA DE LA DETERMINACION DEL M CONSTANCIA DE RECEPCION Y ERIFICACION DE LA INFORMACION POR EL AGENTE DE
PORCENTAJE DE RETENCION AL AGENTE DE RETENCION RETENCION

LUGAR FEC&A FIRMA DEL CONTRIBUYENTE LUGAR FEC&A FIRMA
(774,00) 774,00 -
$%DIV&0'
0,00
0,00
$%DIV&0'
(4(,44)
-
!0,00
-
!0
-