Death Case

15 Februari 2014


Pembimbing : dr. Enita Rakhmawati K, M.Sc. Sp.PD
Identitas Pasien


Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 80 Tahun
Masuk RS : 2 Februari 2014

Tn. S / 80 tahun
Keluhan Utama : BAB Cair
Pasien mengeluh BAB cair sebanyak 4-5 kali/ hari.
BAB disertai lendir dan darah selama 1 hari, pasien juga
mengeluh ada mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu,
muntah berupa makanan yang pasien makan. pasien
masih sering kencing
RPD : Stroke sejak 10 th. yg lalu, HT (+), DM (+)
RPK : tidak ada keluhan
Physical Examination

BP =140/70 mmHg (03/02) HR =88 bpm, teratur, kuat
angkat (3/2)
RR =20 tpm, teratur T : 37,5 C
Keadaan umum tampak sakit sedang GCS 4-5-6
Kepala Konjungtiva pucat(), Sklera ikterik ()
Kulit Tuurgor kulit cepat kembali
Chest J antung:
-
Paru:
-
Abdomen

-
Extremities (Pasien Riwayat Stroke)
Laboratorium 02/02/14
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,1 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 8,1 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,02 4,50-6,00 Juta/ul
Hematokrit 37,2 42,00-52,00 Vol%
Trombosit 311 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 13,5 11,5-14,7 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 92,7 80,0-97,0 Fl
MCH 30,0 27,0-32,0 Pg
MCHC 32,5 32,0-38,0 %

Gran% 64,8 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 20,2 25,0- 40,0 %
MID% 15,0 4,0 - 11,0 %
Gran# 5,30 2,50 - 7,00 mg/dl
Limfosit# 1,6 1,25 - 4,0 mg/dl
MID 1,2 U/I
Natrium 137,8 135 146 mmol/I
Kalium 3,4 3,4 5,4 mmol/l
Klorida 99,1 95-100 mmol/l
Laboratorium 06/02/14
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 13,3 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,62 4,50-6,00 Juta/ul
Hematokrit 33,7 42,00-52,00 Vol%
Trombosit 258 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 13,1 11,5-14,7 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 93,3 80,0-97,0 Fl
MCH 31,4 27,0-32,0 Pg
MCHC 33,8 32,0-38,0 %

Gran% 85,5 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 8,1 25,0- 40,0 %
MID% 6,4 4,0 - 11,0 %
Gran# 11,40 1,50 - 7,00 mg/dl
Limfosit# 1,1 1,25 - 4,0 mg/dl
MID 0,8 U/I
protein total 5,5 6.2 - 8.0 g/dI
albumin 2,9 3,5 5,5 g/dl
globulin 2,60 g/dl
ureum 43 10 50 mg/dl
creatinin 1,3 0,6 - 1,2 mg/dl

CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo
perempuan/80 tahun
Anamnesa
- BAB cair
- BAB berlendir
- BAB berdarah
- mual
- muntah


Physical Examination
-TD =140/40 mmHg
-RR =20 x/m
-HR =86 x/m
-Temp =37,5 C

Diare 1. GEA 1. FL
2. DL
3. USG abdomen

-diet tinggi kalori,
tinggi protein
-diet rendah garam

farmakologi
-IVFD RL 20 tpm
- inj. Omeprazol 2x1
vial
-inj. clobazam (k/p)
-injceftriaxon 1 gr 2x1
PO=
-As. Tranexamat 250 -
mg 3x1




KU


CUE AND CLUE PL IDx PDx PTx PMo
Perempuan/80 yo
Anamnesa
-Sesak
-Batuk
-Berdahak

Physical Examination
-TD =130/80 mmHg
-RR =28 x/m
-HR =108 x/m
-Temp =37,3 C
-SaO2=90

-wheezing (+/+)
-ronkhi (+/+)

albumin=2,9



2. PPOK eks.
acute

Bronkitis kronis -Foto thorax
-DL
-cek sputum
Non Farmakologis
-posisi yang nyaman

Farmakologis
-I VFD D5% +drip
aminofilin
-O2 3 l/m
-nebulizer combiven / 8
jam
-inj. metilprednisolon
-transfursi albumin 20%
100cc


KU
DL

Follow Up tgl. 11/02/14
04.30 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas TD = 160/100
N = 100x/m
RR = 40x/m
SaO2= 84
Wheezing = (+)
Ronkhi = (+)
1. GEA
2. HT terkontrol
3. DM tipe 2
4. Insufisiensi renal
Konsul dokter jaga tidak
terhubung

06.40 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas
(++)
TD = 160/100
N = 148x/m
RR = 30x/m
T= 38
SaO2= 98
Wheezing = (+)
Ronkhi = (+)
1. GEA
2. HT terkontrol
3. DM tipe 2
4. Insufisiensi renal
Konsul dokter jaga tidak
terhubung

Follow Up tgl. 11/02/14
07.25 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas
(+++)
TD = 160/100
N = 100x/m
RR = 40x/m
SaO2= 84
Wheezing = (+)
Ronkhi = (+)
Konsul dengan dr. Enita,Sp.PD
-Inj. Metilprednisolon 3x0.5 ampul
-Nebul Combivent/ 8 jam
-albumin 20% 100cc

Follow Up tgl. 11/02/14
14.20 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas
(+++)
GCS= 1-1-1
TD = 80/60
N = 143x/m
RR = 3x/m
SaO2= 54
GDS= 130
Wheezing = (+/+)
Nafas Kussmaul
1. GEA
2. HT terkontrol
3. DM tipe 2
4. Insufisiensi renal
Konsul dokter visite
14.55 (tidak terhubung)
15.00 (tidak terhubung)
15.05 (tidak terhubung)

-Grojok NaCl 2 jalur
-Nebulizer

Pasien menolak nebulizer

16.30 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas
(+++)
TD = 100/60
N = 108x/m
RR = 30x/m
SaO2= 98
Wheezing = (+)
Ronkhi = (+)

- NaCl 2 jalur (guyur)


Follow Up tgl. 11/02/14
17.50 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Sesak Nafas
(+++)
2. Nadi lemah
TD = 90/60

1. PPOK abs akut
2. GEA
- NaCl 2 jalur (grojok)
- Dopamin 1 amp

18.10 WITA
Subjek Objective Assessment P.Tx
1. Nadi tidak
teraba
2. Ins/Eks (-/-)
3. Midriasis total
TD = 100/60
N = 108x/m
RR = 30x/m
SaO2= 98
Wheezing = (+)
Ronkhi = (+)
1. PPOK obs
akut
2. GEA
- Dinyatakan meninggal
dihadapan keluarga dan
perawat.
causa mortis =
-ARDS
-Edem paru

Thank you