KASUS KECIL

Seorang Wanita 77 Tahun dengan CHF NYHA III, Diabetes e!!itus Ti"e
II Non #bese, Sirosis He"atis, Hi"ertensi Stage II, $ansito"enia dan
A%ote&ia
#!eh '
Dess( Tri $rati)i *++,,,,-./0
Di&as Yu!iar Se1anto *++,,,,-.22
I3e $ra&astuti *++,,,,-.74
5esiden $e&bi&bing
dr6 Husein dr6 Su"ri(anto Kartodarsono, S"6$D
KE$ANITE5AAN KLINIK ILU $ENYAKIT DALA
FAKULTAS KED#KTE5AN UNS 7 5SUD D56 #EWA5DI
SU5AKA5TA
-.,-
0
No Masalah Aktif Masalah inaktif Tanggal Keterangan
1 CHF NYHA III 10 September 2012
2 iabetes Mellit!s
Tipe II Non "bese
10 September 2012
# Sirosis Hepatis 10 September 2012
$ Hipertensi Stage II 10 September 2012
% &ansitopenia 10 September 2012
' A(otemia 10 September 2012
AFTA) MASA*AH
1
LA$#5AN KASUS
I6 ANANESIS
A6 Identitas $asien
Nama + N,- S
.m!r + // tah!n
0enis Kelamin + &eremp!an
Alamat + 0aten1 Karangan,ar
S!k! + 0a2a
Agama + Islam
&eker3aan + Ib! r!mah tangga
No- )M + 011$4052
Tanggal Mas!k )S + 10 September 2012
Tanggal &emeriksaan + 11 September 2012

86 Ke!uhan Uta&a '
Sesak nafas
C6 5i)a(at $en(a3it Se3arang
Se3ak 1 b!lan SM)S1 pasien sering mengel!hkan sesak nafas- Sesak
6irasakan ketika pasien se6ang melak!kan akti7itas ringan1 seperti
ber3alan- Sesak berk!rang 6engan istirahat- &asien mengatakan sesak 3ika
berbaring1 6an lebih n,aman ti6!r 6engan mengg!nakan 2 bantal- &asien
sering bang!n malam hari karena sesak-
Sat! mingg! SM)S pasien 3!ga megel!hkan ke6!a kaki bengkak 6an
membesar1 ke6!a kaki 6irasakan membengkak bersamaan1 makin lama
makin membesar- 8engkak 6irasakan menetap 6an ti6ak berk!rang- )asa
bengkak 6i kaki ti6ak 6isertai rasa n,eri ata!p!n panas- Ke6!a kaki masih
bisa 6igerakkan nam!n terasa berat- Kel!han ke6!a kaki bengkak s!6ah
pernah 6irasakan pasien 92 bln SM)S1 nam!n kem!6ian kempes- &asien
3!ga mengel!hkan rasa pen!h 6i per!t bagian kanan atas1 6irasakan
semakin hari semakin bertambah- Kel!han terseb!t 6isertai 6engan m!al
2
nam!n m!ntah 6isangkal- &asien mengak!i pernah sakit k!ning sebel!m,a
6an men,angkal ri2a,at min!m 3am!:3am!an-
&asien 3!ga merasakan rasa lemas 6isel!r!h t!b!h- )asa lemas
6irasakan sepan3ang hari1 berk!rang 6engan istirahat 6an bertambah 6engan
akti7itas- Nam!n 6emikian1 pasien masih bisa melak!kan akti7itas sehari:
hari1 seperti man6i1 makan 6an mera2at 6iri sen6iri-
&asien mengak! s!6ah men6erita sakit g!la 10 tah!n1 r!tin ;ontrol
6an min!m obat g!la- &asien mengak!i sering terbang!n malam hari !nt!k
ken;ing- &asien mengatakan ba6an terasa lemas 6an nggli,er bila
per!bahan posisi 6ari ti6!r ke 6!6!k ata!p!n ber6iri- &asien 3!ga
mengel!hkan kepala terasa p!sing 6an pan6angan m!lai kab!r- &asien
men,angkal kel!han 6emam1 bat!k ata!p!n n,eri 6a6a- 8AK pasien $:
%<=hari >1=$:1=2 gelas belimbing1 2arna k!ning 3ernih1 ti6ak n,eri saat
8AK1 ti6ak berpasir 6an ti6ak ber6arah- 8A8 1<=hari1 ti6ak n,eri saat
8A81 2arna ;oklat pa6at- &asien men,angkal pen!r!nan berat ba6an 6an
pen!r!nan nafs! makan-
D6 5i)a(at $en(a3it Dahu!u
1- )i2a,at Tekanan arah Tinggi + ?@A % tah!n
2- )i2a,at sakit asma + 6isangkal
#- )i2a,at M + ?@A 10 tah!n
$- )i2a,at 3ant!ng + ?@A
%- )i2a,at sakit gin3al + 6isangkal
'- )i2a,at bat!k lama + ?:A
/- )i2a,at mon6ok + ?@A # b!lan ,ang lal!1 sakit
li7er
E6 5i)a(at $en(a3it Ke!uarga
1- )i2a,at hipertensi + 6isangkal
2- )i2a,at M + 6isangkal
#- )i2a,at 3ant!ng + 6isangkal
#
F6 5i)a(at Kebiasaan
1- )i2a,at min!m 3am! + 6isangkal
2- )i2a,at min!m:min!man keras + 6isangkal
#- )i2a,at merokok + 6isangkal
$- )i2a,at olah raga terat!r + 6isangkal
*6 5i)a(at *i%i
&asien sehari makan tiga kali1 porsin,a se6ikit 6engan nasi la!k
pa!k tempe1 tah!1 sa,!r1 ka6ang a,am 6an ikan- &en6erita 3arang makan
b!ah:b!ahan 6an min!m s!s!1 kebiasaan mengkons!msi makanan ,ang
6iasinkan ?:A makanan instan ?:A-
H6 5i)a(at Sosia! E3ono&i
&asien a6alah seorang peremp!an !m!r // tah!n1 ib! r!mah
tangga- Saat ini s!6ah ti6ak beker3a lagi- Akti7itas han,a 6ir!mah- &asien
berobat 6engan mengg!nakan 0AMKBSMAS-
I6 Ana&nesis Siste&
a- Kel!han !tama + sesa3 na9as
b- Kepala + "using :;<1 sa3it 3e"a!a :;<, ngg!i(er :;<,
ke3ang ?:A1 kak! k!6!k ?:A
- Mata + ber3unang=3unang :;<1 k!ning ?:A1
pan6angan 6obel ?:A1 "eng!ihatan 3abur :;<,
pan6angan berp!tar ?:A1
- Hi6!ng + mimisan ?:A1 pilek ?:A
- Telinga + pen6engaran berk!rang ?:A1 ber6enging ?:A
kel!ar ;airan ?:A1 6arah ?:A
;- M!l!t + saria2an ?:A1 l!ka pa6a s!6!t bibir ?:A1 g!si
ber6arah ?:A1 m!l!t kering ?:A
6- Tenggorokan + sakit menelan ?:A1 s!ara serak ?:A1 gatal ?:A
e- Sistem respirasi + sesa3 na9as :;<1 bat!k ?:A1 mengi ?:A ti6!r
men6engk!r ?:A
$
f- Sistem kar6io7ask!ler + sesa3 na9as saat bera3ti1itas :;<1 n,eri 6a6a
?:A1 ber6ebar:6ebar ?:A
g- Sistem gastrointestinal + &ua! :;<, m!ntah ?:A1 sakit per!t ?:A regio
epigastri!m 6an per!t kanan atas1 s!sah berak
?:A1 per!t sebah ?:A1 n,eri !l! hati ?:A1
&beseseg :;<1 kemb!ng ?:A1 nafs! makan
berk!rang ?:A1 ampeg ?:A1 6iare ?:A
h- Sistem m!sk!loskeletal + n,eri ?:A1 n,eri sen6i ?:A1 kak! ?:A1 badan
!e&as :;<
i- Sistem genito!rinaria + sering 3en>ing :;<, air ken;ing seperti teh ?:A1
n,eri saat ken;ing ?:A1 kel!ar 6arah ?:A1
ken;ing nanah ?:A1 s!lit mem!lai ken;ing ?:A1
ken;ing se6ikit:se6ikit 6an menetes ?:A
3- Bkstremitas atas + l!ka ?:A1 tremor ?:A1 !3!ng 3ari terasa 6ingin
?:A1 kesem!tan ?:A1 bengkak ?:A1 sakit sen6i
?:A1 panas ?:A berkeringat ?:A
k- Bkstremitas ba2ah + l!ka ?:A1 tremor ?:A1 !3!ng 3ari terasa 6ingin
?:A1 kesem!tan 6i ke6!a kaki ?@A1 sakit sen6i
?:A1 beng3a3 :;<1 panas ?:A1 n,eri ?:A
l- Sistem ne!ropsikiatri + ke3ang ?:A1 gelisah ?:A1 kesem!tan ?:A1
mengiga! ?:A1 emosi ti6ak stabil ?:A
m- Sistem Integ!ment!m + k!lit k!ning ?:A1 "u>at :;<1 gatal ?:A
II6 $EE5IKSAAN FISIK
&emeriksaan fisik 6ilak!kan pa6a tanggal 11 September 2012+
A- Kea6aan .m!m + Sesak nafas1 ;ompos mentis1 gi(i kesan ;!k!p
8- Tan6a Cital +
Tensi + 1/0= 100 mmHg
Na6i + '0 < = menit1 isi ;!k!p1 reg!ler
)espirasi + 2$ < = menit
S!h! + #'1/D C ?a<illerA
Stat!s Ei(i
8erat 8a6an + %% kg
%
Tinggi 8a6an + 1%/ ;m
8MI + 22 kg=m
2

Kesan + normo2eight
C- K!lit + 2arna sa2o matang1 ikterik ?:A1 t!rgor k!rang ?:A1
hiperpigmentasi ?:A-
- Kepala + bent!k meso;ephal1 ramb!t hitam1 !ban ?@A1 l!r!s1 m!6ah
rontok ?:A1 m!6ah 6i;ab!t ?:A1 moon fa;e ?:A-
B- Mata + >on?ungti1a "u>at :;7;<, sklera ikterik ?:=:A1 katarak ?:=:A1
per6arahan palpebra ?:=:A1 p!pil isokor 6engan 6iameter
?#mm=#mmA1 reflek ;aha,a ?@=@A1 e6ema palpebra ?:=:A-
F- Telinga + sekret ?:A1 6arah ?:A1 n,eri tekan mastoi6e!s ?:A-
E- Hi6!ng + nafas ;!ping hi6!ng ?:A1 sekret ?:A1 epistaksis ?:A1 f!ngsi
pemba! baik1 foetor e< ore ?:A-
H- M!l!t + sianosis ?:A1 g!si ber6arah ?:A1 kering ?:A1 p!;at ?:A1 li6ah
tiphoi6 ?:A1 papil li6ah atrofi ?:A1 stomatitis ?:A1 l!ka pa6a
s!6!t bibir ?:A1 foetor e< ore ?:A-
I- *eher + 0C& ti6ak meningkat ?)@2A ;m H
2
"1 tra;hea 6itengah1
simetris1 pembesaran tiroi6 ?:A1 pembesaran limfono6i
;er7i;al ?:A-
0- *imfono6i + kelen3ar limfe retroa!rik!ler1 s!bman6ib!ler1 ser7ikalis1
s!prakla7ik!laris1 aksilaris 6an ing!inalis ti6ak membesar
K- Thora< + bent!k simetris1 retraksi inter;ostal ?:A1 spi6er ne7i ?:A1
pernafasan tora;al1 sela iga melebar ?:A1 m!sk!l!s
pektoralis atrofi ?:A1 ginekomasti ?:A1 pembesaran KE8
a<illa ?:=:A-
@antung '
Inspeksi + ikt!s kor6is ti6ak tampak1 p!lsasi pre;ar6ial1 epigastri!m 6an
parasternal ti6ak tampak
&alpasi + i;t!s ;or6is teraba 6i spati!m inter;ostale C1 2 ;m lateral
linea mi6;la7i;!laris sinistra
&erk!si + batas 3ant!ng kiri atas + spati!m inter;ostale II linea
parasternalis sinistra
'
batas 3ant!ng kiri ba2ah spati!m inter;ostale C1 2 ;m
lateral linea me6io ;la7i;!laris
sinistra
batas 3ant!ng kanan atas + spati!m inter;ostale II linea
sternalis 6e<tra
batas 3ant!ng kanan ba2ah + spati!m inter;ostale IC linea
sternalis 6e<tra
Kesan + 3on9igurasi ?antung 3esan &e!ebar >audo!atera!
A!sk!ltasi + Heart Rate '0 kali=menit1 reg!ler- 8!n,i 3ant!ng I:II m!rni1
intensitas ti6ak meningkat1 reg!ler1 bising 3ant!ng ?:A1 gallop
?:A
$u!&o '
Depan
Inspeksi
Statis + normo;hest1 simetris1 sela iga ti6ak melebar1 iga ti6ak
men6atar-
inamis + pengembangan 6a6a simetris1 kanan F kiri
&alpasi
Statis + simetris
inamis + pengembangan 6in6ing 6a6a kanan F kiri1 fremit!s raba
kanan F kiri
&erk!si
Kanan + sonor
Kiri + sonor1 m!lai re6!p ses!ai pa6a batas 3ant!ng1 batas par!
lamb!ng 6i Spati!m Inter Costale ?SICA CI linea
me6io;la7i;!laris sinistra-
A!sk!ltasi
Kanan + s!ara 6asar 7esik!ler normal1 s!ara tambahan ron;hi basah
kasar ?:A1 ron>hi basah ha!us :;< di basa! "aru1 2hee(ing
?:A-
/
Kiri + s!ara 6asar 7esik!ler normal1 s!ara tambahan ron;hi basah
kasar ?:A1 ron>hi basah ha!us :;< di basa! "aru1 2hee(ing
?:A-
8elakang
Inspeksi +
Statis + p!ngg!ng kanan kiri simetris
inamis + pengembangan 6a6a simetris
&alpasi + fremit!s raba kanan F kiri
&erk!si + par! kanan sonor1 par! kiri sonor
*- Ab6omen
Inspeksi + dinding "erut !ebih tinggi dari dinding dada, distended
:;<, ikterik ?:A1 7ene;tasi ?:A1 sikatriks ?:A1 striae ?:A1 e6ema
?:A-
A!sk!ltasi + peristaltik ?@A normal1 br!it ?:A 6i hepar
&erk!si + t,mpani1 "e3a3 sisi :;<, "e3a3 a!ih :;<, undu!asi :;<1 n,eri
ketok ;osto7ertebral kiri ?:A1 li7er span 4 ;m
&alpasi + s!pel, n,eri tekan ?:A hepar 6an lien ti6ak teraba-
M- Eenito!rinaria + !lk!s ?:A1 sekret ?:A1 tan6a:tan6a ra6ang ?:A-

N- Bkstremitas +
B<tremitas s!perior B<tremitas inferior
e<tra Sinistra e<tra Sinistra
B6ema : : @ ;
Sianosis : : : :
&!;at : : : :
Akral 6ingin : : : :
*!ka : : : :
eformitas : : : :
Ikterik : : : :
Petekie : : : :
Sponn nail = = = =
K!k! p!;at : : : :
Clubing finger : : : :
Hiperpigmentasi : : : :
F!ngsi motorik % % % %
5
F!ngsi sensorik Normal Normal Men!r!n Men!r!n
)eflek fisiologis @2 @2 @2 @2
)eflek patologis : : : :
III6 $EE5IKSAAN $ENUN@AN*
,6 Laboratoriu& Darah
$e&eri3saan ,.7.+ Satuan 5u?u3an
Hb /,/ g=6l 12:1%1'
H;t ,2 G ##:$%
AB ,,,7 10
'
=

* $11:%11
A* -,, 10
#
=

* $1%:11
AT -/ 10
#
=

* 1%0:$%0
Eol arah "
.re!m 07 mg=6l 10:%0
Creatinin ,,/ mg=6l 01':112
Na 1#4 mmol=* 1#':1$'
K $1/ mmol=* #1%:%11
Cl ,,A mmol=* 45:10'
-6 EK* :-A Agustus -.,-<
Sin!s )h,tm1 Heart rate F '#<= menit
Aksis '0
0
IB6 DAFTA5 A8N#5ALITAS
Ana&nesis
1- Sesak nafas
2- Sakit kepala
#- Nggli,er
$- Mata berk!nang:k!nang
%- &an6angan kab!r
'- &er!t terasa pen!h
/- M!al
5- 8a6an lemas
4- Sering ken;ing
10- 8engkak pa6a ke6!a kaki
$e&eri3saan Fisi3
1- Tekanan arah 1/0=100
4
2- )espirasi rate 2$<=menit
#- Kon3!ngti7a p!;at
$- 8atas 3ant!ng melebar ;a!6olateral
%- )onkhi basah hal!s 6i ke6!a lapang par!
'- in6ing per!t lebih tinggi 6ari 6in6ing 6a6a
/- Ab6omen 6isten6e6
5- &ekak sisi1 pekak alih1!n6!lasi
4- "e6em ekstremitas inferior
10- F!ngsi sensorik ekstremitas inferior men!r!n
$e&eri3saan $enun?ang
1- &en!r!nan hemoglobin ?Hb $1$ g=6lA
2- &en!r!nan hematokrit ?H;t 1%GA
#- &en!r!nan 3!mlah eritrosit ?Britrosit 111/<10
'
=

*A
$- &en!r!nan 3!mlah le!kosit ?*e!kosit 211< 10
#
=

*A
%- &en!r!nan 3!mlah trombosit ?Trombosit 2$<10
#
=

*A
'- &eningkatan !re!m ?.re!m '/ mg=6lA
/- &eningkatan ;reatinin ?Creatinin 11$ mg=6lA
5- &eningkatan ion ;lori6a ?Cl 11# mmol=*A
B6 $5#8LE
1- CHF NYHA III
2- M Tipe II Non "bese
#- Sirosis Hepatis
$- Hipertensi Stage II
%- &ansitopenia 66 MS 66 Anemia Aplastik
'- A(ootemia 66 AKI 66 Ak!t on kronik
BI6 5ENCANA $EECAHAN ASALAH
$rob!e& ,6 Diagnosa @antung
F ' CHF NYHA III
A ' LBH, 5BH
E ' Hi"ertensi
Ass + Sesak nafas saat berbaring1 memberat 6engan
akti7itas 6an berk!rang 6engan istirahat- Sering
terbang!n pa6a malam hari karena sesak 6an merasa
lebih n,aman bila ti6!r mengg!nakan 2 bantal1
bengkak pa6a ke6!a ekstremitas inferior1 )8H pa6a
ke6!a lapang par!1 as;ites1 6an kar6iomegali-
10
Ip < + BKE1 B;ho;ar6iografi
Ip T< + 8e6rest ti6ak total
"
2
lpm
iet 3ant!ng 6iabetes mellit!s
In3eksi F!rosemi6 20 mg=5 3am
M< + BKE =# hari
B< + &en3elasan kepa6a pasien 6an kel!arga tentang
tatalaksana 6an komplikasi pen,akit
&rognosis + A6 7itam + 6!bia a6 bonam
A6 sanam + 6!bia a6 bonam
A6 f!ngsionam + 6!bia a6 bonam
$rob!e& -6 D Ti"e - Non #bese
DD 5etino"ati diabeti3u&
Ne9ro"ati diabeti3u&
Neuro"ati diabeti3u&
Ass + Sering ken;ing1 pan6angan kab!r1 kesem!tan 6an
pen!r!nan f!ngsi sensorik pa6a kaki1 ri2a,at
men6erita 6iabetes mellit!s
Ip < + E&1 E20&&1 HbA1;1 f!n6!skopi1 profil lipi61
pemeriksaan !rin r!tin
Ip T< + Inf!s NaCl 014G 1' tpm
8 ple< 2<1
M< + ES1 E&1 E20&&
B< + B6!kasi pasien 6an kel!arga tentang pen,akit1
tatalaksana 6an komplikasin,a-
&rognosis + A6 7itam + 6!bia a6 malam
A6 sanam + 6!bia a6 malam
A6 f!ngsionam + 6!bia a6 malam
$rob!e& A6 Sirosis He"atis
11
Ass + )i2a,at sakit li7er
Ip < + *FT
Ip T< + iet Hepar 1%00 kkal
Spironola;ton 100 mg 0:1:0
C!r;!ma #<1
IpM< + *FT=% hari
IpB< +B6!kasi pasien mengenai pen,akitn,a
&rognosis + A6 7itam + 6!bia et bonam
A6 sanam + 6!bia et malam
A6 f!ngsionam + 6!bia et malam
$rob!e& /6 Hi"ertensi stage II
DD 5etino"ati hi"ertensi
Ne9ro"ati hi"ertensi
Ass + &eng!k!ran tekanan 6arah 2<1 pa6a hari ,ang
berbe6a 6engan hasil 1/0=100 6an memiliki ri2a,at hipertensi
Ip < + K.CS1 .r=Cr1 profil lipi61 f!n6!skopi
T< + iet TKT& ren6ah garam H % gr=hari
Captopril #<2% mg
M< + K.CS
B< + B6!kasi pasien 6an kel!arga mengenai pen,akit1
komplikasi 6an penatalaksanaann,a
&rognosis + A6 7itam + 6!bia et bonam
A6 sanam + 6!bia et bonam
A6 f!ngsionam + 6!bia et bonam
$rob!e& 26 $ansito"enia dd DS dd Ane&ia A"!asti3
Ip< + )1 SI1 TI8C1 ET1 8M&
IpT< + Asam folat #<1
Transf!si &)C 2 kolf
12
M< + )# post transf!si
B< + B6!kasi pasien mengenai pen,akitn,a
&rognosis + A6 7itam + 6!bia et malam
A6 sanam + 6!bia et bonam
A6 f!ngsionam + 6!bia et bonam
$rob!e& 06 A%oote&ia dd AKI dd A3ut on 3roni3
Ass + .re!m+ '/1 Kreatinin+ 11$
Ip< + .SE !rologi
IpT< + Inf NaCl 014G 1' tpm
M< + !r=;r
B< + &en3elasan kepa6a pasien 6an kel!arga tentang
pen,akitn,a1 komplikasi1 6an penatalaksanaann,a-
8atasi as!pan ;airan agar terhin6ar 6ari o7erhi6rasi-
an batasi b!ah serta sa,!r karena ban,ak
mengan6!ng kali!m-
&rognosis + A6 7itam + 6!bia et bonam
A6 sanam + 6!bia et bonam
A6 f!ngsionam + 6!bia et bonam
1#