Antikoagulan,

Antitrombotik,
trombolitik &
hemostatik
Wening Sari, Dr., M.Kes
Pendahuluan
Hemostasis normal tidak terjadi
perdarahan >>>
pembentukan trombus yg tdk diinginkan
Tromboemboli sakit & kematian
Penyulit / penyerta pd gagal jantung, DM,
varises, kerusakan arteri
Pencegahan/pengobatan
tromboemboli:
Antikoagulan, Antitrombotik & Trombolitik
Mengatasi perdarahan : hemostatik
Tujuan & Obat
Antikoagulan hambat koagulasi darah
Heparin
Antikoagulan oral : dikumarol, warfarin
Antikoagulan pengikat Ca
2+
: Na-sitrat, Asam
oksalat, Na edetat
Antitrombotik hambat fungsi platelet
Aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel
Absiksimab, integrilin
Trombolitik lisis trombus yg sdh terbentuk
Streptokinase, urokinase, tissue plasminogen
activator (t-PA)
Pembuluh darah yg rusak
Adesi trombosit Inisiasi koagulasi
Pelepasan mediator
Trombin
Agregasi trombosit
Fibrin
Trombus
Fibrinolisis
Produk degradasi fibrin
Faktor yg menghentikan
pembekuan darah
Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah
yang mengalir
Klirens bentuk aktif faktor pembekuan darah yg
cepat oleh hati
Mekanisme umpan balik trombin hambat aktivasi
faktor V (faktor labil, proakselerin, Ac globulin) dan
VIII (globulin antihemolitik)
Mekanisme antikoagulasi alami: AT-III, protein C & S
AT-III inhibitor fisiologik utama trombin, faktor IXa, Xa,
XIa, dan XIIa
Protein C inaktivasi faktor V & VIII hambat
protrombin dan faktor X
Protein S meningkatkan aktivitas protein C
Antikoagulan
Menghambat pembentukan / fungsi dr
bbrp faktor pembekuan darah
Perlu utk mencegah terbentuk dan
meluasnya trombus, emboli dan bekunya
darah in vitro pd pemeriksaan lab /
transfusi
Tidak memperkecil trombus yg sdh
terbentuk hanya mencegah trombus
membesar dan mengurangi
kemungkinan emboli
Heparin (1)
AT-III (antitrombin III) membentuk
kompleks yg stabil dgn protease faktor
pembekuan darah : IIa, Xa & IXa
Heparin terikat dgn AT-III mempercepat
pembentukan komplesk sampai 1000x
bila kompleks sdh terbentuk heparin
dilepaskan utk selanjutnya membentuk
ikatan baru dgn antitrombin

heparin Antitrombin III
Plasma serin
protease
Komplek inaktif
Gambar 3
Heparin (2)
efek terhadap lemak darah
membebaskan lipase lipoprotein dr lemak
darah transfer lemak darah ke depot
lemak cepat
Efek heparin thdp pemeriksaan lab:
Tidak mengubah kimia darah
Mengubah bentuk eritrosit & lekosit
Tidak bs utk uji fragilitas
Monitoring terapi
Whole blood clotting time
Partial thromboplastin time (PT)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
Heparin (3)
SK / IV tidak diabsorbsi scr oral
IM : hematom besar pd tempat injeksi,
absorbsi tdk teratur & tdk dpt diramalkan
Mula kerja 1-2 jam, masa kerja lama
Heparin BM rendah absorbsi teratur,
masa paruh > heparin standar
Heparin IV masa paruh tergantung dosis
Dimetabolisme cepat di hati
Tidak melalui placenta & ASI


Heparin (4)
Efek samping : perdarahan sal cerna, hematuria,
ekimosis & hematom pd tempat injeksi
Dulu 1-33%, saat ini <3%
Cegah : atur dosis, hindari aspirin, seleksi pasien &
hindari kontraindikasi
Perdarahan ringan : stop heparin
Perdarahan berat : protamin sulfat ikat & inaktivasi
heparin
Protamin sulfat punya efek antikoagulan jg dosis
minimal : 1 mg protamin utk 100 U heparin
Alergi : menggigil, demam, urtikaria, syok anafilaksis
Jangka panjang: mialgia, osteoporosis
Trombositopenia ringan sementara


Heparin (5)
Indikasi
Pencegahan & pengobatan trombosis vena & emboli
paru
Tromboemboli berulang, angina tak stabil, IMA
Selama & sesudah angioplasti, pemasangan stent,
operasi bypass kardiopulmonal, operasi sendi panggul
Utk ibu hamil yg membutuhkan antikoagulan
Kontraindikasi
Hemofilia, peningkatan permeabilitas kapiler
Ancaman abortus, endokarditis bakterial akut
Anestesi lumbal / regional, pungsi lumbal, operasi mata,
otak atau medulla spinal
Peminum alkohol



Antikoagulan oral (1)
Vitamin K kofaktor aktivasi faktor pembekuan
darah II, VII, IX dan X
Agar dapat berfungsi Vit K mengalami oksidasi
dan reduksi di hepar
Antikoagulan oral mencegah reduksi Vit K
teroksidasi aktivasi faktor pembekuan
terganggu
Efek baru nyata 12-24 jam kemudian
perdarahan krn dosis >> tdk dpt diatasi
segera dgn Vit K hrs transfusi
Warfarin, dikumarol, anisindion

Protein

Residu
glutamat
Glutamat
karboksilase
Vit K
Vit K epoksid
Warfarin blok
Epoksid reduktase
Protein

residu
karboksi glutamat
Antikoagulan oral (2)
Respon dipengaruhi : asupan Vit K, lemak
dalam makanan, interaksi dg obat lain
Bayi baru lahir, pasien kaheksia, gangguan
fungsi hati sensitif thdp antikoagulan oral
Pasien gagal ginjal, demam, skorbut respon
memanjang
Monitoring terapi : komplikasi perdarahan
terjadi jk PT (prothrombin time ) ratio 1,3 1,5x
nilai normal
Respon << : griseofulvin, barbiturat, vitamin K
Respon >> : klofibrat, as mefenamat,
kloramfenikol, steroid anabolik, fenilbutazon
Antikoagulan oral (3)
ES: perdarahan ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hemoptisis mukosa, kulit, sal
cerna, sal urin
Warfarin , dikumarol anoreksia, mual-muntah,
purpura, urtikaria, alopesia
Fenprokumon diare, dermatitis
Asenokumarol tukak mulut & sal cerna
Fenindion leukopenia, agranulositosis,
demam, hepatitis, urin merah jingga
Anisindion urin merah jingga

Antitrombotik (1)
Aktivasi & agregrasi trombosit merupakan
komponen utama trombosis
Interaksi trombosit dg kolagen pembuluh darah
langkah pertama dalam agregasi trombosit
pembentukan & pelepasan TXA
2
dr asam
arachidonat yg ada di fosfolipid membran
TXA
2
agregator & vasokontriktor poten
Aspirin hambat enzim siklooksigenase
hambat sintesis TXA
2
dlm trombosit dan
prostasiklin (PGI
2
) dalam pembuluh darah

Fosfolipid (dari membran sel)
Asam Arakhidonat
PGG2
PGH2
5-lipooksigenase
siklooksigenase
Leukotrien
Fosfolipase A2
Kortikosteroid
_
_
NSAID
(aspirin)
Prostasiklin (PGI2)
PGE2
Tromboxan A2
Dipiridamol
_
Bradikinin
Angiotensin
+
Antitrombotik (2)
Aspirin antitrombotik :dosis efektif 80-325mg
Indikasi : cegah kekambuhan IMA, TIA, stroke
karena penyumbatan,
Efek samping : iritasi sal cerna, mual,
perdarahan sal cerna dpt dihindari jk dosis tdk
> 325mg/hari
Antasid & antagonis H
2
mengurangi efek aspirin
Aspirin dapat mengganggu hemostasis dalam
tindakan operasi
Risiko perdarahan >> bila diberikan bersamaan
heparin / antikoagulan oral

Antitrombotik (3)
Dipiradamol hambat ambilan &
metabolisme adenosin dlm eritrosit & sel
endotel pembuluh darah kadar
adenosin>>
Merangsang adenilat siklase vasodilator
Meningkatkan antiagregasi prostasiklin
Sering timbul ES flushing & nyeri kepala
dosis kecil dikombinasi dg aspirin /
antikoagulan oral
Kombinasi dg aspirin cegah serangan
ulang IMA / stroke

Antitrombotik (4)
Tiklopidin Hambat reseptor ADP trombosit
Tidak mempengaruhi prostaglandin
Pencegahan TIA, stroke, angina
ES: mual, diare, perdarahan, leukopenia,
trombositopenia
Klopidogrel mirip tiklopidin dg jarang ES
trombositopenia & lekopenia
Absiksimab (antibodi monoklonal ) & Integrilin
(peptida sintetik) hambat reseptor
glikoprotein IIb/IIIa utk fibrinogen & faktor Von
Willebrand yg mybbkan melekatnya trombosit
pd permukaan asing atau antar trombosit

Trombolitik
Melarutkan trombus yg sudah terbentuk
Agar efektif berikan sedini mungkin
Indikasi: IMA, trombosis vena dalam, emboli
paru, trmboemboli arteri, melarutkan bekuan pd
katup jantung buatan
Monitoring : heparin harus dihentikan sebelum
pemberian trombolitik, Periksa: PT, aPTT,
hematokrit, kadar fibrinogen dan hitung
trombosit
ES: perdarahan, mual, muntah, alergi urtikaria,
pruritus, flushing, angioedema, bronkospame
(streptokinase)
Streptokinase, Urokinase, tissue Plasminogen
Activator (t-PA)
Hemostatik
Obat utk hentikan perdarahan
Perdarahan kecil tindakan fisik :
penekanan, pendinginan, kauterisasi
Transfusi semua faktor pembekuan ada dlm
darah transfusi, perbaikan volume sirkulasi
Faktor antihemofilik (faktor VIII),
cryoprecipitated antihemophilic factor
Fraksi plasma : kompleks faktor IX, fibrinogen
Vitamin K
Asam aminokaproat, asam traneksamat

Vitamin K (1)
Vit K1 (filokuinon = fitonadion) tdpt pd
kloropas sayuran hijau & buah-buahan
Vit K2 (menakuinon) disintesis oleh flora
normal usus
Vit K3 (menadion) sintetik , aktivitas
mirip K1
Meningkatkan biosintesis protrombin,
faktor VII, IX & X di hepar perlu waktu
utk menimbulkan efek terapi
Vitamin K (2)
Dianjurkan profilaksis vit K pd bayi baru lahir,
terutama prematur, atau yg dilahirkan dgn
forceps / ekstraksi vakum mencegah
perdarahan
Defisiensi Vit K : sering tjd pd pasien ICU krn
diet yg buruk, nutrisi parenteral, pembedahan,
terapi antibiotik multipel, uremia, bayi dg ibu yg
mendpt antiepilepsi (fenobarbital, primidon
atau fenitoin)
Gagal hepar berat yg menyebabkan sintesis
protein & diathesis hemoragik tdk responsif
thd vit K
Fraksi Plasma


Faktor antihemofilik (faktor VIII),
cryoprecipitated antihemophilic factor
utk hemofilia
Fibrinogen: utk peny afibrinogenemia &
sindrom defibrinasi
Penggunaan fraksi plasma konsentrat
beresiko penularan penyakit hepatitis &
AIDS. Faktor VIII dan IX rekombinan sdh
disintesis & telah terbukti dpt digunakan
scr klinis.
Asam aminokaproat
Inhibitor kompetitif aktivator plasminogen &
penghambat plasmin
Utk perdarahan berat krn fibronolisis >>
Indikasi :
Hematuria
Antidotum trombolitik streptokinase & urokinase
Pasien hemofilia sebelum & sesudah ekstraksi gigi
ES: pruritus, eritem, hipotensi, dispepsia,
gangguan ejakulasi, bahaya : trombosis umum
As traneksamat analog As aminokaproat,
10 x > poten, ES <<, indikasi & mekanisme sama
Terima Kasih.....