KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

Nomor rekam medis : xxxxxx
Nama pasien : Tn. S
Nama dokter muda : Kelompok 3
Masuk RS pada tanggal : 18 Juni 2014
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh keluarga pasien ( ayah dan kakak
kandung)
Riwayat Perawatan : Tidak pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama inisial : Tn. S
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 14/04/1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kranggan


II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2014 di
ruang rehabilitasi RSKO Jakarta. Allonamnesis dengan ayah dan kakak kandung pada
tanggal 18 Juni 2014 di ruang rehabilitasi RSKO Jakarta.



A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dibawa orang tuanya karena mengamuk 1 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengatakan bahwa ia rutin menggunakan shabu
dan ganja. Kebiasaan ini di mulai sejak tahun 1994. Pasien mengatakan pemakaian
shabunya rutin, 2-3 kali/sebulan selama 3 bulan terakhir. Pasien menggunakan shabu
dengan bong. Sejak pemakaian rutin selama 3 bulan ini, pasien sering merasakan
adanya suara keributan yang mengomentari dirinya, suara tersebut terdengar oleh
telinga pasien. Pasien juga merasakan dirinya dan istrinya dimata-matai, rumahnya
disadap, dan merasa ada yang akan membunuh pasien dan istrinya. Hal tersebut yang
menyebabkan pasien ketakutan dan curiga terhadap orang sekitar rumahnya.
Dalam 1 bulan terakhir, pasien mengatakan sering bertengkar dengan istrinya
karena istrinya mengetahui pasien menggunakan shabu dan meminta cerai.
5 hari SMRS, pasien mengatakan bahwa dia mengantarkan istrinya ke Bogor
untuk melayat kakeknya yang meninggal dan sejak itu pasien menggunakan ganja
sebanyak 3-4 linting perhari dan shabu sebanyak 1/4 paket (200 ribu rupiah) per hari
selama 3 hari. Pasien mengatakan bahwa dirinya khawatir istrinya dalam keadaan
bahaya dan akan dibunuh.
Sejak 3 hari SMRS, pasien merasa tidak bisa tidur. Selain itu pasien juga
sempat mengamuk sambil memukul tembok dan berteriak teriak sehingga dibawa orang
tuanya menginap di rumah orang tuanya. Pasien juga pernah menangis sendirian di
kamar tanpa tahu alasannya, pasien juga mendengar suara keributan dan suara yang
mengomentari negatif tentang dirinya. Oleh karena itu, pasien menghubungi ayahnya
minta dijemput pulang ke rumah orang tuanya. Menurut ayah pasien, pasien merasa
ketakutan istri dan anaknya dibunuh karena sudah beberapa hari tidak pulang ke rumah.
1 hari SMRS, pasien datang setelah mengamuk di rumah orang tuanya. Pasien
mengamuk sambil memukul-mukul tembok, berteriak-teriak dan tidak bisa tidur. Pasien
menjadi tidak nafsu makan, malas mandi dan beraktifitas. Karena melihat kondisi
tersebut orang tua pasien memutuskan membawa pasien RSKO. Lalu pasien dibawa ke
IGD RSKO untuk ditangani, di IGD pasien diberikan terapi antiprestin 1x1 dan clozaril
25 mg 1x1. Setelah diberikan terapi, pasien menjadi tenang dan dapat tertidur.



C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Pasien mengatakan bahwa sejak usia SD sampai sekarang mengalami "eureup-
eureup" pada saat tidur. Pada saat eureup-eureup terjadi pasien merasakan badannya
seperti tertindih oleh sesuatu yang besar, pasien tidak mengetahui siapa atau apa yang
menindih dirinya, kemudian pasien tidak dapat menggerakan tubuhnya dan seketika
pasien menjadi ketakutan, panik, dan jantung menjadi berdebar-debar. Hal ini
berlangsung kurang lebih 10 menit, dan terjadi kurang lebih 1 bulan sekali. Riwayat
sulit tidur, mimpi buruk, tidur sambil berjalan disangkal pasien.

2. Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Tahun 1993 - 2014 pasien mulai mengkonsumsi rokok bersama dengan
temannya. Rokok tersebut ditawarkan oleh teman pasien saat sedang
nongkrong. Sejak saat itu pasien merokok 1-2 batang perhari yang
kemudian meningkat hingga 1 bungkus/hari
Tahun 1994 2014, pasien menggunakan ganja dengan cara dihisap yang
sebelumnya dilinting dengan menggunakan kertas papir, pasien
menggunakan ganja 3-4 linting perbulan selama 20 tahun. Pasien masih
merokok. Pasien juga mengkonsumsi diazepam dari tahun 1995 - 1998
dengan dosis awal 2 mg, diminum sebanyak 2-3 butir/kali minum, pasien
hanya meminumnya jika ia sedang merasa tidak nyaman. Pada tahun 1998
- 2014, pasien mengaku mengkonsumsi shabu yang dihisap menggunakan
bong, 2-3 kali/ bulan.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya






1993 1994 1995 1998 2014
Usia: 12 thn 13 thn 14 thn 17 thn 33 thn



Keterangan:
Tahun 1993 : pasien pertama kali merokok
Tahun 1994 : pasien pertama kali menggunakan ganja
Tahun 1995 : pasien mulai menggunakan diazepam
Tahun 1998 : pasien mulai menggunakan shabu
Tahun 2014 : lima hari sebelum masuk RS, pasien menggunakan ganja dan
shabu setiap hari, karena dia kuatir akan keselamatan istrinya
yang dalam keadaan bahaya. Tiga hari sebelum masuk RS,
pasien tidak bisa tidur, mengamuk, mengurung diri di kamar,
dan memukul-mukul tembok.


D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Perkembangan fisik
Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma
lahir. Pasien tidak tahu siapa yang membantu persalinan ibunya. Pasien anak
kandung ke 3 dari 3 bersaudara.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat
bermain dengan teman-teman sebayanya

Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Akibat pengaruh teman, pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja,
benzo, dan terakhir shabu.

Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien menyelesaikan progam sarjananya. Kemudian membuka toko
kelontong di rumahnya. Pasien memiliki seorang istri dan seorang putri.




3. Riwayat pendidikan:
Pasien menyelesaikan progam sarjananya dengan baik.

4. Riwayat pekerjaan :
Pasien bekerja dengan membuka toko kelontong di depan rumahnya.

5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam, cukup sering sholat, namun tidak lima waktu.

6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:
Pasien sudah menikah dan dikaruniai seorang putri berumur 3tahun.

E. RIWAYAT KELUARGA


1






Keterangan :
Perempuan Pasien

Laki-laki Pengguna lain
Berdasarkan informasi yang didapat :
i. Ayah kandung, Tn. S
ii. Ibu kandung, Ny. P
iii. Kakak kandung
1.Tn. A, menggunakan shabu tahun 2001, 1-2 kali/bulan
2.Ny. I


F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien mengatakan tinggal di rumah sendiri di daerah Kranggan. Pasien dapat
bersosialisasi dengan tetangga, tetapi menaruh curiga terhadap tetangga-tetangganya sering
membicarakan dirinya, menyadap rumahnya, dan ingin membunuh dirinya.

III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian
kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai kemeja berwarna coklat
muda bermotif kotak - kotak, celana pendek berwarna coklat muda dan
memakai alas kaki berupa sendal jepit. Kebersihan diri dan kerapihan cukup.
Ekspresi wajah pasien datar.

2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk dan memejamkan mata.
Selama wawancara : Pasien duduk dan tampak nyaman. Pasien
menjawab pertanyaan yang diberikan oleh dokter muda sambil
merokok, ada kontak mata. Ekspresi tetap datar.
Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan dokter muda dan
segera ke ruang perawat untuk meminta rokok.

4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.





5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan
diajukan. Pasien berbicara lancar, spontan tanpa harus ditunggu, suara
biasa, dan bahasa mudah dipahami. Pasien berbicara dengan sedikit
membuka mulut.
b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Ekspresi Afektif
Arus : Lambat
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dangkal
Skala Diferensiasi : Menyempit
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Cukup
Ekspresi : Datar
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (sering mendengar suara-suara orang banyak
yang menimbulkan keributan, suara yang memerintahkan
dia untuk bunuh diri, suara yang mengkomentari
kekurangan dan kesalahan yang ada pada dirinya).
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan : Tamat Sarjana
2. Pengetahuan Umum : Baik (dapat menyebutkan nama presiden RI)


3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Tidak Mudah teralih dengan stimulasi luar
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat
wawancara)
Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di RSKO)
Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal
lahir pasien serta alamat rumah pasien)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi)
Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang angka yang
disebutkan)
8. Pikiran Abstrak : Baik (dapat mengkategorikan
mawar, anggrek, melati sebagai nama bunga)
9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan
jam 11.30)
10. Bakat kreatif : Baik (dapat menggambar)
11. Kemampuan menolong diri : Tidak baik (pasien mampu tapi tidak ada
kemauan mengurus dirinya sendiri seperti
mandi, makan, berpakaian sendiri)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)
b. Kontinuitas Pikiran : Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Pasien mengatakan sering merasa bersalah tanpa sebab
yang jelas
b. Waham : Waham kejar ( dia merasa istrinya dalam keadaan
tidak aman, ingin dibunuh orang)
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada


c. Gagasan Rujukan : Tidak ada
d. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif.

G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik (menyatakan bermusuhan itu tidak baik)
2. Uji Daya Nilai : Baik (mengatakan akan mengembalikan dompet
orang yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan
dompet)
3. Daya Nilai Realita : Terganggu, adanya halusinasi auditorik
serta waham kejar

H. Tilikan
Derajat 2 ( pasien merasa ragu yang dialaminya itu berasal dari pikirannya atau
karena zat yang digunakannya )

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36,3C
Kepala : Normocephali, rambut, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, konjungtiva


anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Kebersihan mulut baik
Leher : KGB tidak teraba, tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks
a. Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
b. Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar
Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks Patologis : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 18 Juni 2014
Pemeriksaan Hematologi
LED : 7 mm/jam (P<10, W<20)
Hemoglobin : 15,4 g/dl (P 13,2-17,3 ; W 11,7-15,5)
Leukosit : 7100 sel/ul (P 3600-10.600; W 3600-11.000 )
Hematokrit : 48 vol% (P 40-52; W 35-47)
Trombosit : 335 ribu sel /ul (150-440)
Eritrosit : 5,51 juta sel/ul (P 4,4-5,9; W 3,8-5,2)
Hitung jenis leukosit
Basofil : 0%
Eosinophil : 0%
N Batang :4%
N segmen : 61%
Limfosit : 30%
Monosit : 4 %




Drug test
Benzodiazepine : negative
Cannabis : positif
Amphetamine : negative
Ro.Thorax
Kesan : foto thorax PA dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun, berpenampilan kurang rapi dan tampak
sesuai usianya datang ke RSKO diantar oleh keluarganya. Pasien mengamuk sambil
memukul-mukul tembok dan beteriak-teriak dan tidak bisa tidur. Pasien menjadi tidak
nafsu makan, malas mandi dan beraktifitas. Lima hari sebelum diantar, pasien
menggunakan ganja dan shabu setiap harinya selama tiga hari. Pasien menggunakan
ganja dan shabu karena khawatir akan keselamatan istrinya yang akan dicelakakan oleh
orang. Akibat menggunakan ganja dan shabu, pasien tidak bisa tidur selama tiga hari
terakhir. Pasien merasa sering mendengar suara-suara yang mengomentari tentang
dirinya dan juga merasa bahwa rumahnya disadap, dimata-matai dan merasa ada yang
akan membunuh dia dan istrinya. Pasien tamat sampai perguruan tinggi. Baru pertama
kali masuk ke rumah sakit untuk memperoleh perawatan. Sebelumnya, pasien bekerja
di toko kelontong miliknya di rumahnya. Pasien bergaul normal dengan tetangga-
tetangga di sekitar rumahnya, tapi dia punya kecurigaan bahwa mereka memeiliki niat
buruk terhadap pasien dan keluarganya. Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang
anak.
Pasien pertama kali mengkonsumsi rokok pada tahun 1993. Pada tahun 1994-
2014, pasien menggunakan ganja, dipakai 3-4 x/bulan dengan sekali pemakaian 2-3
linting. Pada tahun 1995, pasien mulai mencoba menggunakan benzodiazepin sampai
mulai mencoba ganja dan diazepam hingga tahun 1998. Pada tahun 1998, pasien mulai
menggunakan shabu yang dihisap dengan bong. Frekuensi pemakaian 2-3x/bulan.
Selama ini belum ada usaha pasien maupun keluarga untuk menghentikan kebiasaan
tersebut.
Kesadaran neurologis pasien compos mentis, kesadaran psikiatrik tampak
terganggu. Penampilan pasien kurang rapi, tidak ada gangguan berbicara. Suasana
perasaan pasien hipotim. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik.
Sensorium dan kognisi pasien baik. Pasien sering merasa takut tanpa sebab dan terdapat


waham kejar. Pengendalian impuls, daya nilai sosial dan uji daya nilai baik. Daya nilai
realitas baik. Tilikan pasien derajat 2, pasien merasa ragu yang dialaminya itu berasal
dari pikirannya atau karena zat yang digunakannya. Penyakit sistemik lainnya yang
berhubungan dengan gangguan jiwanya tidak ditemukan. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN
Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. F19.5 Gangguan psikotik akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan zat
psikoaktif lainnya.
- Halusinasi auditorik
- Marah-marah, mengamuk
- Waham kejar

Gangguan mental ini termasuk gangguan yang disebabkan oleh penggunaan zat
karena adanya riwayat penggunaan zat dan adanya gangguan daya nilai realitas
berupa halusinasi auditorik, waham kejar, dan agitasi.
Menurut PPDGJ III, gejala-gejala ini termasuk Gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan zat disertai gangguan psikotik,
karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu:
-
Halusinasi auditorik

-
Waham kejar

-
Agitasi

-
Muncul dalam waktu 48 jam setelah penggunaan zat


2. F 51.4 Teror Tidur
Gangguan tidur non organik dengan gejala rasa ketakutan, panik, tertindih oleh
suatu benda pada saat tidur.
Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk gangguan tidur non organik, karena
memenuhi kriteria diagnostik berupa :
a. Episode bangun dari tidur disertai ansietas dan hiperaktivitas autonomik
b. Episode berulang dengan durasi 1-10 menit


c. Tidak ada reaksi dari upaya untuk mempengaruhi keadaannya

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Gangguan Kepribadian tidak ditemukan.

Aksis III: Kondisi Medik Umum
Tidak ditemukan.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan
Bertengkar dengan istri, lingkungan yang memudahkan mendapatkan zat.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)
Global Assessment Functional (sekarang) 7061 :
Beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Global Assessment Functional 100-91 (setahun lalu) :
Tidak ada gejala dan dapat berfungsi maksimal.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F 19.5 dan F 51.4 ( Gangguan mental psikotik akibat penggunaan
obat multipel dan zat psikoaktif lainnya serta Gangguan teror tidur)
2. Aksis II : Tidak ditemukan
3. Aksis III : Tidak ditemukan
4. Aksis IV : Ribut dengan istri dan mudahnya mendapatkan zat
5. Aksis V :
GAF scale 70-61 (sekarang)
GAF scale 100-91 (1 tahun yang lalu)
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:
a. Faktor yang mendukung prognosis baik: kepatuhan pasien meminum obat,
motivasi pasien untuk berhenti menggunakan zat, onset gangguan > 30
tahun, fungsi sosial sebelum sakit baik.
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:
Hubungan emosional dengan istri yang kurang baik.


Pasien tidak merasakan dirinya sakit ( Tilikan derajat II ).

2. Kesimpulan prognosis:
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: dubia

X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi : Tidak ditemukan
2. Psikiatri/psikologi : Halusinasi auditorik, waham kejar, agitasi
3. Sosial / keluarga : Hendaya sosial (masalah keluarga) dan lingkungan
tidak baik

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi:
Olanzapine 10 mg 1x1 tablet PO
Triheksilfenidin 3 x 2 mg tablet PO
2. Psikoterapi:
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya
dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.
3. Sosioterapi:
Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain.
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSKO supaya menjadi
resident of the day, dapat melakukan aktivitas sehari-hari, berinteraksi dengan
lingkungannya dan mendalami agama sesuai dengan kepercayaannya.

Follow Up
Tanggal 20 Juni 2014
S : Pasien masih mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya, merasa khawatir
dan ingin menelpon istrinya.
O : Kurang kooperatif, iritabel


A : F19.5 (Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan obat multipel dan zat
psikoaktif lainnya)
P : Olanzapine 10 mg 1x1 tablet PO
Triheksilfenidin 3 x 2 mg tablet PO

Tanggal 23 Juni 2014
S : Pasien ingin pulang. Halusinasi disangkal. Pasien masih khawatir akan keadaan
istrinya.
O : Kooperatif
A : F 19.5 dengan perbaikan
P : Olanzapine 10 mg 1x1 tablet PO
Triheksilfenidin 3 x 2 mg tablet PO

DISKUSI
Pasien ini dapat di diagnosis banding dengan F 20.1, Skizofrenia Paranoid, karena
ditemukannya gejala pada pasien berupa :
Halusinansi auditorik
Waham kejar
Gejala >= 1 bulan
Dan adanya perubahan pada aspek perilaku pribadi

Namun, yang tidak mendukung diambilnya diagnosis tersebut karena :
Tebuktinya penggunaan zat (kanabinoid dan metamfetamin) secara intensif
selama 5 hari SMRS
Munculnya gangguan psikotik setelah pasien telah menggunakan zat