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e De Brouwer

M ngeles Ruiz
Marta Isabel Daz
Arabella Villalobos
Manual de Tcnicas de Intervencin
Cognitivo Conductuales
Manual de Tcnicas de Intervencin
Cognitivo Conductuales
M NGELES RUIZ FERNNDEZ
MARTA ISABEL DAZ GARCA
ARABELLA VILLALOBOS CRESPO
M ngeles Ruiz Fernndez, Marta Isabel Daz Garca,
Arabella Villalobos Crespo, 2012
Descle De Brouwer, S.A., 2012
Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com
Impresin
RGM, S.A. - Urduliz
ISBN: 978-84-330-2535-7
Depsito Legal: BI-3308-2011
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A Flix Daz Ros, uno de los primeros alumnos de la UNED,
gran ejemplo de cmo el esfuerzo, la disciplina y la ilusin pueden
cambiar el propio futuro y el de muchos otros a su alrededor.
ndice
Acerca de las autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Captulo 1: Historia de la Terapia Cognitivo Conductual. . . . . . 29
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2. Races histricas tempranas de la Terapia de Conducta 34
3. Bases tericas y metodolgicas de la Terapia de
Conducta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.1. Lu reexoogu rusu y us eyes de Condconu-
miento Clsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2. El conexionismo de Thorndike . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3. El conductismo de Watson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.4. El neoconductismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.5. Skinner y el Condicionamiento Operante. . . . . . . . 47
3.6. Mapa conceptual de las races histricas de la
Terapia de Conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Evolucin de la Terapia de Conducta . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.1. Primera generacin: El surgimiento de la Terapia
de Conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.1.1. El surgimiento en Sudfrica . . . . . . . . . . . . . 53
4.1.2. El surgimiento en Inglaterra . . . . . . . . . . . . . 54
4.1.3. El surgimiento en los Estados Unidos de
Norteamrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.1.4. Consideraciones sobre la primera generacin
de terapeutas de conducta. . . . . . . . . . . . . . 58
4.1.5. Mapa conceptual de la primera generacin 60
4.2. Segunda generacin: el papel de los aspectos
cognitivos en Terapia de Conducta. . . . . . . . . . . . . 60
4.2.1. El aprendizaje social de Bandura . . . . . . . . . 61
4.2.2. El surgimiento de las terapias cognitivas . . . . 63
4.2.3. Consideraciones sobre la segunda generacin
de terapeutas de conducta. . . . . . . . . . . . . . 68
4.2.4. Mapa conceptual de la segunda generacin 69
9
10
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.3. Tercera generacin: Panorama actual de la Terapia
Cognitivo Conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.3.1. Estado actual de las Terapias Cognitivas . . . . 70
4.3.2. El enfoque contextual. . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
4.3.3. Consideraciones sobre la tercera generacin
de terapeutas de conducta. . . . . . . . . . . . . . 80
4.3.4. Mapa conceptual de la tercera generacin. . 81
5. Denicin de la Terapia Cognitivo Conductual y
caractersticas actuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 84
7. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Captulo 2: El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin
conductual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2. Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la eva-
luacin conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3. Denicin de evaluacin conductual . . . . . . . . . . . . . . 107
4. Estrategias de evaluacin conductual . . . . . . . . . . . . . . 109
4.1. Entrevistas conductuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4.2. Observacin conductual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.3. Evaluacin cognitivo conductual . . . . . . . . . . . . . . 112
4.4. lvuuucon pscosoogcu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
4.5. Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la
evaluacin conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5. El anlisis funcional en la evaluacin conductual . . . . . 118
5.1. Procedimiento del anlisis funcional . . . . . . . . . . . 120
5.2. Limitaciones del anlisis funcional . . . . . . . . . . . . . 127
6. Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual . 129
7. Mapa conceptual de evaluacin conductual . . . . . . . . . 136
8. Cuestiones sobre abilidad y validez en la evaluacin
conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
9. Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia 139
10. Conclusiones y consideraciones nales. . . . . . . . . . . . . 142
11. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
12. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
13. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
11
ndice
Captulo 3: Tcnicas operantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
2. Fundamentos tericos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
3. Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento
de conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
3.1. Reforzamiento positivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
3.2. Reforzamiento negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
3.3. Programas de reforzamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
4. Tcnicas operantes para la adquisicin de nuevas
conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
4.1. Moldeamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
4.2. Encadenamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
4.3. Instigacin/Atenuacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5. Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de
conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.1. Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO) 168
5.2. Extincin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.3. Castigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.3.1. Castigo Positivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.3.2. Castigo Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.3.3. Factores que inuyen en la efectividad del
castigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.3.4. Efectos colaterales del castigo . . . . . . . . . . . 178
5.4. Sobrecorreccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
6. Programas de economa de chas . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7. Contratos de contingencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
8. Mapa conceptual de tcnicas operantes . . . . . . . . . . . . 184
9. Aplicaciones y estudios de resultados. . . . . . . . . . . . . . 184
10. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
12. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Captulo 4: Terapias y tcnicas de exposicin . . . . . . . . . . . . . . 191
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos
y Marcela Paz Gonzlez
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
2. Fundamentos tericos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
2.1. Primeras teoras conductuales. . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2.2. Habituacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
2.3. Extincin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3. Tipos de exposicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
3.1. Exposicin en vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
3.2. Exposicin simblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3.3. Exposicin en grupo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4. Factores moduladores de los resultados de la exposicin 208
5. Procedimiento de aplicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5.1. luncucon de sesones de exposcon eectvus . . 214
5.2. Minimizacin de factores que inhiben el xito del
tratamiento de exposicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
6. Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin . . 218
6.1. Fobia social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
6.2. Trastornos por angustia y agorafobia. . . . . . . . . . . . 220
6.3. Trastorno de estrs postraumtico. . . . . . . . . . . . . . 223
6.4. Trastorno obsesivo compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . 227
7. Mapa conceptual de las tcnicas de exposicin. . . . . . . 229
8. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 229
9. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
10. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
11. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Captulo 5: La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de
relajacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
1. Desensibilizacin Sistemtica: introduccin . . . . . . . . . 241
2. Fundamentos tericos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
3. Condiciones de aplicacin de la Desensibilizacin
Sistemtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
4. Procedimiento de aplicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
4.1. Eleccin de la respuesta incompatible con la
ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
4.2. Elaboracin de la jerarqua de estmulos. . . . . . . . . 245
4.3. Entrenamiento en imaginacin . . . . . . . . . . . . . . . . 247
4.4. Proceso de la Desensibilizacin Sistemtica. . . . . . 247
4.5. Variaciones en la aplicacin de la Desensibilizacin
Sistemtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
5. mbitos de aplicacin y evidencia emprica . . . . . . . . . 251
6. Mapa conceptual de la Desensibilizacin Sistemtica. . 252
7. Tcnicas de relajacin: introduccin. . . . . . . . . . . . . . . 252
8. Fundamentacin terica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
8.1. Modelos de efectos de la relajacin . . . . . . . . . . . . 254
9. Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de
relajacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
10. Entrenamiento en relajacin progresiva. . . . . . . . . . . . . 256
10.1. Procedimiento de la relajacin progresiva . . . . . . 258
10.2. Indicaciones generales para la prctica de la
relajacin progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
13
ndice
10.3. Variaciones del procedimiento: la relajacin
diferencial y la relajacin pasiva . . . . . . . . . . . . . 260
11. Entrenamiento en relajacin autgena . . . . . . . . . . . . . 260
11.1. Procedimiento de la relajacin autgena . . . . . . . 261
11.2. Indicaciones generales para la prctica del
entrenamiento autgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
12. Tcnicas de respiracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
12.1. Mecanismos autorregulatorios de la respiracin. . 264
12.2. Tipos de respiracin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
12.3. Procedimiento del entrenamiento en respiracin 265
12.4. Indicaciones generales para la prctica del
entrenamiento en respiracin. . . . . . . . . . . . . . . . 268
13. Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas
de relajacin y respiracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
14. Problemas asociados a la relajacin . . . . . . . . . . . . . . . 269
15. Mapa conceptual de las tcnicas de relajacin . . . . . . . 271
16. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 271
17. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
18. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
19. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Captulo 6: Tcnicas de modelado y entrenamiento en
habilidades sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
2. Tcnicas de Modelado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
2.1. Fundamentos tericos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
2.1.1. Marco conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
2.1.2. Procesos implicados en el aprendizaje
observacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
2.2. Funciones del modelado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
2.3. luctores que nuyen en e modeudo. . . . . . . . . . . 285
2.4. Fases del modelado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
2.5. Tipos de modelado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
2.6. mbitos de aplicacin y estudios de resultados . . . 291
2.7. Mapa conceptual de las tcnicas de modelado. . . . 292
3. Entrenamiento en habilidades sociales . . . . . . . . . . . . . 292
3.1. Fundamentos tericos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
3.1.1. Modelos de adquisicin de las habilidades
sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
3.1.2. Modelos explicativos del comportamiento
incompetente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
3.2. Tipos de habilidades sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
14
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
3.3. Proceso de entrenamiento en habilidades sociales . 299
3.3.1. Evaluacin y seleccin de las habilidades
sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
3.3.2. Procedimiento de intervencin en el entrena-
miento en habilidades sociales. . . . . . . . . . . 303
3.4. Modalidades de aplicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
3.5. mbito de aplicacin y estudios de resultados . . . . 309
3.6. Mapa conceptual del entrenamiento en habilidades
sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
4. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
5. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
6. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Captulo 7: Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) . . . . . 317
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
2. Origen histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
3. Fundamentos tericos y loscos . . . . . . . . . . . . . . . . 322
3.1. Los ABCs de la Terapia Racional Emotiva Conductual 322
3.2. Mecanismos cognitivos del malestar. . . . . . . . . . . . 323
3.3. Tendencias biolgicas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . 326
3.4. Emociones adaptativas y desadaptativas . . . . . . . . . 327
3.5. Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo . . . . . . . 328
3.6. Filosofa de vida y salud psicolgica. . . . . . . . . . . . 329
3.7. Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones
psicolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
3.8. Mapa conceptual de la Terapia Racional Emotiva
Conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
4. El proceso de la Terapia Racional Emotiva Conductual . 334
4.1. Fases del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
4.2. Estructura de las sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
4.3. Estilo teraputico y relacin con el cliente . . . . . . . 336
4.3.1. Estilo teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
4.3.2. Relacin con el cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . 338
4.4. Principales tcnicas de intervencin. . . . . . . . . . . . 340
4.4.1. Tcnicas utilizadas en el transcurso de las
sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
4.4.2. Tcnicas utilizadas en la realizacin de
trabajo para casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
4.4.3. Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC . 351
5. Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de
resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
6. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
15
ndice
7. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
8. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Captulo 8: Terapia Cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Diaz, Arabella Villalobos
y Marcela Paz Gonzlez
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
2. Conceptos tericos fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . 364
2.1. Organizacin cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
2.1.1. Esquemas cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
2.1.2. Procesos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
2.1.3. Productos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
2.2. Modelos cognitivos explicativos de distintos
trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
2.2.1. Modelo cognitivo de la depresin . . . . . . . . 370
2.2.2. Modelo cognitivo de la ansiedad . . . . . . . . . 375
2.2.3. Modelo cognitivo de los trastornos de
personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
2.3. Mapa conceptual de la Terapia Cognitiva . . . . . . . . 379
3. El proceso de intervencin en Terapia Cognitiva . . . . . . 380
3.1. Caractersticas del terapeuta y relacin con el
paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3.2. Estructuracin del proceso teraputico . . . . . . . . . . 381
3.3. Principales tcnicas de intervencin. . . . . . . . . . . . 385
3.3.1. Tcnicas conductuales. . . . . . . . . . . . . . . . . 385
3.3.2. Tcnicas emotivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
3.3.3. Tcnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
3.3.4. Tcnicas para identicar y modicar esquemas
cognitivos y supuestos bsicos subyacentes 392
3.3.5. Tcnicas para el cambio de creencias
nucleares y supuestos bsicos . . . . . . . . . . . 395
3.3.6. Tareas para casa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
4. Evidencia emprica y estudios de resultados . . . . . . . . . 399
5. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
6. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
7. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Captulo 9: Tcnicas de habilidades de afrontamiento y
solucin de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
2. Entrenamiento en Autoinstrucciones . . . . . . . . . . . . . . . 414
2.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
16
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
2.2. Fundamentos tericos del Entrenamiento en
Autoinstrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
2.3. Tipos de auto-instrucciones y funcin. . . . . . . . . . . 417
2.4. Procedimiento de aplicacin del Entrenamiento en
Autoinstrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
2.5. lstudos de ecucu de lntrenumento en
Autoinstrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
2.6. Mapa Conceptual del Entrenamiento en
Autoinstrucciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
3. Entrenamiento en Inoculacin de Estrs . . . . . . . . . . . . 421
3.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
3.2. Fundamentos tericos del Entrenamiento en
Inoculacin de Estrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
3.3. La prctica del Entrenamiento en Inoculacin de
Estrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
3.4. lstudos de ecucu de lntrenumento en
Inoculacin de Estrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
3.5. Mapa Conceptual del Entrenamiento en Inoculacin
de Estrs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
4. Terapia de Solucin de Problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
4.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
4.2. Fundamentos tericos de la Terapia de Solucin de
Problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
4.3. La prctica de la Terapia de Solucin de Problemas 439
4.4. lstudos de ecucu de u 1erupu de Soucon de
Problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
4.5. Mapa conceptual de la Terapia de Solucin de
Problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
5. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 457
6. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
7. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
8. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Captulo 10: Mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Arabella Villalobos, Marta Isabel Daz y M ngeles Ruiz
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
2. Qu se entiende por mindfulness? . . . . . . . . . . . . . . . . 470
3. Origen de mindfulness y fundamentos tericos. . . . . . . 471
4. Denicin de mindfulness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
5. Componentes de mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
6. Mecanismos de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
7. Aplicaciones de la meditacin con mindfulness . . . . . . 488
7.1. Programa de reduccin del estrs basado en
mindfulness (MBSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
17
ndice
7.1.1. Estructura del programa MBSR. . . . . . . . . . . 488
7.1.2. Tcnicas del MBSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
7.1.3. Procedimiento del programa MBSR . . . . . . . 497
7.1.4. Aplicaciones y resultados del programa
MBSR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
7.2. Terapia cognitiva basada en mindfulness para la
depresin (MBCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
7.2.1. Estructura y procedimiento del programa
MBCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
7.2.2. Aplicaciones y resultados del programa
MBCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
8. Mapa conceptual de mindfulness . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
9. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 505
10. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
11. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
12. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Captulo 11: Terapias de tercera generacin . . . . . . . . . . . . . . . 513
Arabella Villalobos, Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz
y Marcela Paz Gonzlez
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
2. Fundamentos tericos y principios bsicos . . . . . . . . . . 517
2.1. El contextualismo funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
3. Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) . . . . . . . . . 521
3.1. Marco terico y conceptual de ACT . . . . . . . . . . . . 523
3.1.1. Teora de los marcos relacionales . . . . . . . . . 523
3.1.2. Conceptos principales de ACT . . . . . . . . . . . 527
3.2. Estructura y procedimiento de ACT. . . . . . . . . . . . . 528
3.3. Recursos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
3.4. Evidencia emprica de ACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
4. La Terapia Dialctica Conductual (TDC) . . . . . . . . . . . . 534
4.1. Fundamentos tericos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
4.2. Estructura y procedimiento de intervencin de TDC 537
4.3. Recursos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
4.3.1. Procedimientos de mindfulness utilizados en
TDC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
4.4. Evidencia emprica de TDC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
5. Mapa conceptual de las terapias de tercera generacin . 544
6. Conclusiones y consideraciones nales . . . . . . . . . . . . . 545
7. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
8. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
9. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
18
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Captulo 12: Otras tcnicas de intervencin en Terapia
Cognitivo Conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
2. Entrenamiento en reversin de hbitos . . . . . . . . . . . . . 554
2.1. Procedimiento de reversin de hbitos . . . . . . . . . . 557
2.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 559
3. Tcnicas de condicionamiento encubierto . . . . . . . . . . 559
3.1. Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento
encubierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
3.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 564
4. Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip-stop) . 565
4.1. Procedimiento del condicionamiento por alarma . . 565
4.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 567
5. Tcnicas de detencin de pensamiento . . . . . . . . . . . . . 567
5.1. Procedimiento de la parada de pensamiento . . . . . 568
5.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 570
6. Mapa conceptual de reversin de hbitos,
condicionamiento encubierto, pip-stop y detencin
de pensamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
7. Tcnica de intencin paradjica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
7.1. Procedimiento de la tcnica de intencin paradjica 574
7.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 576
8. Tcnicas de biofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
8.1. Procedimiento de las tcnicas de biofeedback . . . . 577
8.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 583
9. Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo
Conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
9.1. Procedimiento de la sugestin e hipnosis . . . . . . . . 586
9.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . . 589
10. Intervenciones para la regulacin emocional . . . . . . . . 590
10.1. Procedimiento del entrenamiento en regulacin
emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
10.2. Apcubdud y dutos de ecucu . . . . . . . . . . . . . 594
11. Mapa conceptual de intencin paradjica, biofeedback,
hipnosis y regulacin emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
12. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
13. Bibliografa recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
14. Referencias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Acerca de las autoras
19
20
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
M ngeles Ruiz Fernndez
Doctora en Psicologa por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista
en Psicologa Clnica. Profesora Titular de Psicologa de la Personalidad, Evaluacin
y Tratamiento Psicolgicos en la UNED. Desde 1987 imparte docencia en materias
relacionadas con Tcnicas y Terapias Cognitivo-Conductuales tanto en estudios de
licenciatura como en grado, master y programas de doctorado. Su actividad investi-
gadora se ha dirigido al estudio de la autorregulacin, la naturaleza y el tratamiento
de la hipocondra, afrontamiento y calidad de vida en pacientes oncolgicos y con
trastornos cardiovasculares y revisin positiva de vida en personas mayores. Desem-
pea la actividad clnica como terapeuta cognitivo conductual en el mbito de los
trastornos de ansiedad, depresin, problemas de pareja y trastornos de personalidad.
21
Acerca de las autoras
Marta Isabel Daz Garca
Doctora en Psicologa por la UNED y especialista en Psicologa Clnica. Profesora
Titular del rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico en la UNED.
Desde 1996 imparte docencia en materias de grado y postgrado relacionadas con la
psicoterapia general y la intervencin cognitivo-conductual. Su actividad investigado-
ru se hu centrudo undumentumente en temus reuconudos con u pscosoogu c-
ncu, e ubordue pscoogco de door cronco, u bromugu y os trustornos somuto-
moros. Drge udemus en u LNlD dversos cursos de ormucon especcu en trutu-
miento cognitivo conductual en adultos y poblacin infantil y adolescente. Desempea
la actividad clnica como terapeuta cognitivo conductual en el mbito de los trastor-
nos de ansiedad, depresin, trastornos somatomorfos, trastornos de alimentacin y
problemas de pareja.
22
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Arabella Villalobos Crespo
Licenciada en Psicologa por la Universidad Autnoma de Madrid. Especialista
en Psicologa Clnica y profesora colaboradora del Departamento de Personalidad,
Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos de la UNED, donde imparte docencia en las
asignaturas de Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales. Su actividad inves-
tigadora se ha centrado fundamentalmente en la elaboracin de programas de inter-
vencin que permitan mejorar la imagen corporal en trastornos de alimentacin. Es
profesora del Master de Terapia de Conducta de la UNED desde 1993. Tiene varias
publicaciones relacionadas con el mbito de la psicologa clnica entre las que cabe
destacar el libro Habilidades Teraputicas escrito en colaboracin con M ngeles
Ruiz. Desempea la actividad clnica como terapeuta cognitivo conductual en el
mbito de los trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo, trastornos
somatomorfos y trastornos de la imagen corporal.
23
Prefacio
24
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se ha convertido en las ltimas tres dca-
das en la orientacin psicoteraputica que ha recibido mayor evidencia emprica y
expermentu sobre su ecucu y eectvdud en unu grun dversdud de probemus
y trastornos psicolgicos. Este hecho ha generado una ampliacin creciente de sus
mbitos de aplicacin, y no slo por su capacidad para resolver problemas, sino
por hucero, udemus, de unu ormu que resute rentube en termnos de coste-bene-
cio, al tratarse de intervenciones de tiempo limitado, con la posibilidad de llevarse a
cabo en grupo y capaces de integrarse con facilidad en mbitos de tratamiento inter-
disciplinar. La TCC se muestra, por tanto, con capacidad para atender de la mejor
forma las necesidades sociales de intervencin, tanto en el mbito de la salud en
general, como en el rea educativa, industrial o comunitaria.
Como se ver a lo largo de este manual la Terapia Cognitivo Conductual no cuen-
ta en estos momentos con un entramado de principios terico-conceptuales y tcni-
cas compartidos de forma generalizada, sino que el trmino abarca enfoques de tra-
tamiento que pueden resultar dispares, no obstante, independientemente de las dife-
rencias y debates que existen en el seno de esta disciplina, existen una serie de ras-
gos comunes compartidos por los enfoque integrantes. Aunque esta diversidad ha
sido objeto de crticas, realmente puede considerarse un de los elementos ms ven-
tajosos, pues la pluralidad que ha generado su evolucin ha mostrado una capaci-
dad de adaptacin y de generacin de herramientas teraputicas exitosas, sin com-
paracin en el mbito de la psicoterapia.
La Terapia Cognitivo Conductual aglutina un amplio cuerpo de tcnicas, terapias
y procedimientos de intervencin psicolgica muy heterogneos, para el tratamien-
to de los diversos problemas y trastornos psicolgicos que pueden afectar al indivi-
duo en su interaccin con diversos contextos, pero tambin para el desarrollo y opti-
mizacin de las potencialidades y habilidades del individuo, favoreciendo as su
adaptacin al entorno y el incremento de la calidad de vida. La diversidad que atien-
de este conjunto de estrategias teraputicas permiten el diseo creativo de progra-
mas de tratamiento para los problemas ms novedosos, resistentes, particulares o
con las presentaciones clnicas ms complicadas. Es evidente, que la materializa-
cin de todo el potencial teraputico de la Terapia Cognitivo Conductual requiere un
profundo conocimiento de sus desarrollos tecnolgicos y una amplia experiencia en
su aplicacin, para lograr establecer qu tipo de terapeuta, con qu tipo de proble-
ma y con qu tipo de procedimiento y entrenamiento concreto, puede conseguir
determinados resultados teraputicos.
Al presentar el progreso de la TCC y sus amplias posibilidades de intervencin en
diversas reas, se hace tambin necesario llamar la atencin sobre el error que
supondra considerar que es momento de sentarse simplemente a disfrutar del xito.
Aunque la distancia recorrida es mucha y los logros alcanzados determinantes,
25
Prefacio
conocer y reconocer lo que ha supuesto para la psicoterapia el camino recorrido no
debe ser razn para ingenuamente desviar la atencin de todas las tareas pendien-
tes. Temas como los modelos que subyacen a los tratamientos, sus mecanismos de
accin, las relaciones conceptuales entre enfoques, o asuntos como qu tratamien-
tos |no soo son ecuces), sno cuues son os mus ecuces, y no soo s son os mus
ecuces, sno con que trustornos y pucentes son os mus ecuces, son cuestones
pendientes, relevantes, complejas y difciles de abordar; cuestiones que requieren
reexon teorcu, depurucon metodoogcu y secuencus de nvestgucon en
muchos casos costosas en trminos econmicos y temporales. Y todo esto, sin dejar
de lado otros temas que empiezan a ser pujantes en la actualidad, como es el caso
la diseminacin de los tratamientos con apoyo emprico, su transportabilidad inter-
cuturu o u especcdud de os resutudos en uncon de u edud.
Este manual pretende transmitir al lector el estado actual de la Terapia Cognitivo
Conductuu, reconocendo y vuorundo todo o ogrudo, pero tumben reexonundo
en cada captulo sobre sus quehaceres pendientes. La extensin de este manual y
sus objetivos didcticos no permiten recoger todas las tcnicas, procedimientos o
terapias pertenecientes a la Terapia Cognitivo Conductual de forma detallada. De
esta forma, se ha optado por presentar el ncleo tcnico fundamental de la TCC, pri-
mando el anlisis detallado de la fundamentacin conceptual y terica de las tcni-
cas y terapias expuestas, as como la descripcin sistemtica de sus procedimientos.
Los dos primeros captulos del manual son bsicos para entender las terapias y
tcnicas expuestas en el resto, pues aportan, el primero el entramado conceptual, y
el segundo el armazn pragmtico para acercarse al proceso general de la TCC. El
captulo 1 presenta una revisin de la historia de la Terapia Cognitivo Conductual,
haciendo referencia a su evolucin conceptual y epistemolgica, y presentando los
autores ms relevantes en el surgimiento y desarrollo de esta disciplina. A lo largo
de temu se seuun os hechos mus sgncutvos de su hstoru y se reexonu sobre
el papel que han tenido en el panorama general de la TCC. El captulo 2 est dedi-
cado a la Evaluacin Conductual, el proceso de evaluacin fundamental que articu-
la toda la intervencin cognitivo conductual. Se presta aqu especial atencin a su
elemento nuclear, al anlisis funcional, proceso que es imprescindible para enten-
der tanto la conceptualizacin, como la puesta en marcha de la mayor parte de los
ucercumentos terupeutcos especcos en 1CC.
l resto de os cuptuos recogen us terupus y tecncus mus sgncutvus perte-
necientes a las distintas generaciones descritas en la evolucin de la TCC. De esta
forma el captulo 3 dedicado a las Tcnicas Operantes, el 4 dedicado a las Tcnicas
de Exposicin y el 5 dedicado a la Desensibilizacin Sistemtica y Relajacin des-
criben los que constituyen los procedimientos teraputicos ms relevantes proce-
dentes de la primera generacin de la Terapia de Conducta (TC). Por su parte, la
26
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
segunda generacin de la TC est representada por las Tcnicas de Modelado y
Habilidades Sociales (captulo 6), la Terapia Racional Emotiva de Ellis (captulo 7), la
Terapia Cognitiva de Beck (captulo 8) y las Tcnicas de Afrontamiento y Solucin de
Problemas que recogen concretamente el Entrenamiento en auto-instrucciones, el
Entrenamiento en Inoculacin de Estrs y la Terapia de Solucin de Problemas (cap-
tulo 9). Los desarrollos teraputicos pertenecientes a la tercera generacin de la Tera-
pia de Conducta vienen presentados en captulo 10 dedicado a los procedimientos
de meditacin por atencin o conciencia plena conocidos como Mindfulness, y en
captulo 11 dedicado a la terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y a la Terapia
Dialctico Conductual. El ltimo captulo (12) recoge de forma resumida distintas
tecncus y procedmentos de utzucon mus especcu |e.g. biofeedback o entrena-
miento en regulacin emocional) o especialmente tiles en situaciones teraputicas
difciles (e.g. intencin paradjica).
luru nuzur, purece convenente tumben reuzur ugunus consderucones
sobre e uso de os termnos 1erupu de Conductu, Modcucon de Conductu, y 1eru-
pia Cognitivo-Conductual que se ir haciendo a lo largo del texto. Aunque es fre-
cuente utilizar los trminos indistintamente, conviene puntualizar que cada uno de
ellos ha contado histricamente con acepciones diferentes, y que en la actualidad
pueden mantenerse connotaciones de las que, a veces, no resulte fcil desprender-
se. lncumente u denomnucon Modcucon de Conductu se utzo puru uudr u
las intervenciones basadas en el condicionamiento operante y el de Terapia de Con-
ducta para hacer referencia a aquellas centradas en el condicionamiento clsico, sin
embargo, esta distincin no es acertada, pues el propio Skinner fue uno de los pri-
meros en utilizar el trmino Terapia de Conducta para referirse a la aplicacin del
modelo de condicionamiento operante a pacientes psicticos. Dada la variedad de
enfoques, tcnicas, procedimientos y terapias que se agrupan bajo estos dos ttulos,
no sera posible adscribir cada uno de ellos a un determinado modelo terico, de
esta forma, estos trminos dejaron hace tiempo de ser indicadores del modelo de
aprendizaje que serva de base a sus estrategias de intervencin, no obstante, quiz
us connotucones operuntes de termno Modcucon de Conductu perssten en
cierta forma todava en la actualidad.
Ctru derencu entre os termnos 1erupu de Conductu y Modcucon de Con-
ducta se hizo teniendo en cuenta sus mbitos de intervencin, as el termino Terapia
de Conducta se ha utilizado ms en el contexto clnico, aquel referido a los trastor-
nos pscoputoogcos y de u suud, y se reservo u denomnucon de Modcucon
de Conducta para intervenciones en mbitos tan diversos (y apartados de la clnica)
como el laboral, el educativo, el deportivo, el comunitario, etc. Sin embargo, y a
pesar de que las dos denominaciones comentadas mantienen su utilizacin en la
actualidad, quiz el trmino que goza de mayor presencia en nuestros das es el tr-
27
Prefacio
mno 1erupu Cogntvo Conductuu. lstu desgnucon pretende reeur expctu-
mente la presencia y relevancia de los aportes de la orientacin cognitiva a la Tera-
pia de Conducta de la primera generacin fundamentada en las teoras del aprendi-
zaje. Aportes que, si bien segn algunos autores podran tener simplemente cabida
en el trmino Terapia de Conducta, tambin pueden considerarse merecedores de
una referencia terminolgica explcita, tanto por su procedencia, un tanto al mar-
gen del origen y primer desarrollo de la Terapia de Conducta, como por su proce-
der, basado principalmente en procedimientos y estrategias no derivadas directa-
mente de los paradigmas de aprendizaje clsico. No obstante, a pesar de las mati-
zaciones y diferencias sealadas lo cierto es que los trminos Terapia de Conducta
y Terapia Cognitivo Conductual se intercambian frecuentemente en la literatura. De
esta forma, aunque a lo largo del texto se ha tratado de reservar el trmino Terapia
de Conducta para aludir fundamentalmente a la orientacin teraputica surgida ini-
cialmente a partir de la aplicacin clnica de los paradigmas de condicionamiento y
a los acercamientos ms estrictamente conductuales, y el trmino Terapia Cognitivo
Conductual para hacer referencia al producto surgido de la evolucin terica y
prctica de la Terapia de Conducta a lo largo de su existencia (fundamentalmente a
partir de la segunda generacin de terapeutas de conducta), lo cierto es que ambas
acepciones a lo largo del manual pueden considerarse equivalentes.
Las autoras
Madrid, 20 de septiembre de 2011
1
Historia de la Terapia
Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
2. Races histricas tempranas de la Terapia de Conducta
3. Bases tericas y metodolgicas de la Terapia de Conducta
3.1. La reexologa rusa y las leyes del Condicionamiento Clsico
3.2. El conexionismo de Thorndike
3.3. El conductismo de Watson
3.4. El neoconductismo
3.5. Skinner y el Condicionamiento Operante
3.6. Mapa conceptual de las races histricas de la Terapia de
Conducta
4. Evolucin de la Terapia de Conducta
4.1. Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta
4.1.1. El surgimiento en Sudfrica
4.1.2. El surgimiento en Inglaterra
4.1.3. El surgimiento en los Estados Unidos de norteamrica
4.1.4. Consideraciones sobre la primera generacin de
terapeutas de conducta
4.1.5. Mapa conceptual de la primera generacin
4.2. Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en
Terapia de Conducta
4.2.1. El Aprendizaje Social de Bandura
4.2.2. El surgimiento de las terapias cognitivas
4.2.3. Consideraciones sobre la segunda generacin de
terapeutas de conducta
4.2.4. Mapa conceptual de la segunda generacin
4.3. Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo
Conductual
4.3.1. Estado actual de la terapia cognitiva
4.3.2. El enfoque contextual
4.3.3. Consideraciones sobre la tercera generacin de
terapeutas de conducta
4.3.4. Mapa conceptual de la tercera generacin
5. Denicin de Terapia Cognitivo Conductual y caractersticas actuales
6. Conclusiones y consideraciones nales
7. Resumen
8. Bibliografa recomendada
9. Referencias bibliogrcas
29
Ivn Petrvich Pavlov (1849-1936). Fisilogo ruso, alumno de Bechterev. Tras terminar el
doctorudo en l883, umpo sus estudos en Aemunu, donde se especuzo en soogu
intestinal y en el funcionamiento del sistema circulatorio. En la siguiente dcada su tra-
bajo estuvo centrado en la investigacin del aparato digestivo y el estudio de las secre-
ciones gstricas. Esta investigacin le hizo merecedor del premio Nobel de Medicina en
1904. Entre sus principales aportaciones a la psicologa se encuentra la formulacin de
la ley del reejo condicional, que por un error en la traduccin de su obra al ingls fue
llamada ley del reejo condicionado. Su nuencu en os uutores conductstus postero-
res, como Watson, fue determinante para la aparicin de la Terapia de Conducta.
http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1904/pavlov.html
John Broadus Watson (1878-1958). Ha sido uno de los psiclogos americanos ms
importantes del siglo XX. Fundador de la Escuela Conductista, su convencimiento de
que los contenidos de la mente y la conciencia no podan someterse a ningn anlisis
obetvo e evo u procumur u conductu munestu como e obeto unco de estudo
de la psicologa. Sus postulados se dan a conocer con la publicacin en 1913 de su
embemutco munesto La Psicologa tal como la ve el Conductista. En 1914 public
El conductismo: Una introduccin a la psicologa comparativa, donde postulaba la
observucon drectu como unco procedmento de dentcucon de conexones entre
u conductu y u soogu subyucente. ls conocdo tumben por su controvertdo expe-
rimento con el pequeo Albert realizado junto a Rosalie Rayner, su asistente personal.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora
- Conozca los antecedentes histricos y desarrollos cientcos que llevaron
a sentar las bases del surgimiento de la Terapia de Conducta.
- Conozca los autores y los paradigmas de aprendizaje bsico que origina-
ron la Terapia de Conducta y que han constituido las piedras angulares de
la Terapia Cognitivo Conductual actual.
- Conozca la evolucin de la Terapia Cognitivo-Conductual en trminos de
generaciones, comprendiendo el porqu de los cambios que implica cada
generacin y su papel en el contexto general de la Terapia Cognitivo Con-
ductual.
- Conozca con detalle el entramado terico-emprico de cada una de las
orientaciones existentes en la TCC actual, de tal forma que le permita
comprender la fundamentacin terica y el procedimiento de las tcnicas
y terapias cognitivo-conductuales que se presentan posteriormente a lo
largo de los captulos de este manual.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Palabras clave
- Reexologa - Condicionamiento clsico
- Conductismo - Condicionamiento operante
- Aprendizaje vicario - Aprendizaje social
- Modelos cognitivos - Modelos contextuales
- Constructivismo
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
Lu 1erupu Cogntvo Conductuu |1CC) puede denrse uctuumente como u
aplicacin clnica de la ciencia de la psicologa, que se fundamenta en principios y
procedimientos validados empricamente (Plaud, 2001). Desde los momentos ini-
ciales, hace ya cinco dcadas, en que la Terapia de Conducta se adhera fuertemente
a los principios y teoras del aprendizaje, una larga y compleja evolucin se ha dado
en esta disciplina, habindose ampliando su sustentacin terica ms all de las teo-
ras del condicionamiento, para pasar a considerar en la explicacin del comporta-
miento humano factores y modelos procedentes de otros mbitos de la psicologa
(e.g. psicologa evolutiva, social, cognitiva, etc.).
La Terapia de Conducta (TC) hace su aparicin en el escenario de los tratamientos
psicolgicos a mediados de los aos cincuenta del siglo pasado, como alternativa
radical a las psicoterapias imperantes de la poca, posicionndose especialmente
frente al modelo psicoanaltico. La TC parte de la idea de que toda la conducta (adap-
tudu y desuduptudu) es uprenddu y puede modcurse medunte os prncpos de
uprendzue. De estu ormu, en ugur de ndugur ucercu de posbes conctos y
estructuras subyacentes, los terapeutas de conducta empezaron a centrarse en la con-
ducta observable y el ambiente en el que se produce. Desarrollaron para este anlisis
el proceso de evaluacin conductual, alternativa tambin radical a los sistemas diag-
nsticos tradicionales, y concibieron la terapia como una empresa emprica y funda-
mentudu en u metodoogu expermentu propu de u nvestgucon centcu.
Estos principios convirtieron a la TC en una orientacin psicoteraputica revolu-
conuru, cuyu contrbucon u desurroo de u pscoterupu centcu, upurtudu de su
anterior carcter artstico, ha sido determinante. No obstante, los avatares e inconve-
nientes han sido muchos a lo largo de su existencia, por ejemplo, la ausencia (an a
du de hoy) de unu teoru uncudu de uprendzue, us controversus sobre e pupe
de las variables cognitivas, as como su naturaleza y medida, el pragmatismo clnico
apartado del debate terico, o el surgimiento de paradigmas epistemolgicos cues-
tionadores de los modelos racionalistas subyacentes a algunas de las orientaciones
mus nuyentes, son ugunus de us crcunstuncus y motvos que hun sdo y son res-
ponsables del proceso de transformacin de la TC en lo que es en la actualidad.
l producto nu de estu evoucon es unu especudud dc de denr concep-
tuumente, que estu uncudu en cuunto u obetvo |u deteccon y cumbo de con-
ductus, pensumentos y respuestus emoconues desuduptudus), pero que dere en
el nfasis terico que las distintas aproximaciones cognitivo conductuales asignan al
condicionamiento clsico y al operante, a la mediacin de factores cognitivos, y
al papel de variables biolgicas. Las diferencias actuales entre los distintos acerca-
mientos considerados cognitivo conductuales son incluso epistemolgicas, al aco-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
ger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatologa.
Estas diferencias tericas y epistemolgicas se plasman necesariamente en las for-
mas de intervencin, desde las ms estrictamente conductuales a las estrictamente
cognitivas constructivistas. Sin embargo, todas ellas han crecido y se han desarrolla-
do conviviendo de forma muy cercana, algunas desde los primeros das del conduc-
tismo radical, enriqueciendo su prctica y sus modelos con la incorporacin de
principios y mtodos de cada una de ellas.
Alguno de sus representantes ms acreditados ha argumentado que la TCC debe
consderurse como un conunto de tecncus ecuces, sn obedecer u nngun modeo
teraputico. Desde un punto de vista fenomenolgico, podemos sealar cuatro ras-
gos obvios de la TCC en la actualidad:
- Primero. La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con res-
puestas fsicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de
carcter aprendido. Estas respuestas se han practicado a lo largo de tanto tiem-
po que se han convertido en hbitos del repertorio comportamental del indivi-
duo. Sin embargo, los individuos no siempre conocen el carcter aprendido
de sus hbitos y consideran que tienen poco o ningn control sobre ellos.
La TCC considera que el individuo tiene responsabilidad en los procesos que
le afectan y puede ejercer control sobre ellos.
- Segundo. Al tratarse de un mbito de mejora de la salud, la TCC cuenta con
tecncus y progrumus especcos puru derentes probemus y trustornos, cuyu
aplicacin cuenta con un tiempo limitado en comparacin con otras psicote-
rapias a largo plazo. Aunque en la ltima poca ha crecido el inters por los
enfoques transdiagnsticos hacia la psicopatologa y el tratamiento, la natu-
ruezu orentudu hucu probemus especcos de u 1CC hu uctudo su
caracterizacin como una terapia de tiempo limitado.
- Tercero. La TCC tiene en general una naturaleza educativa que puede ser ms
o menos explcita. La mayor parte de los procedimientos cuentan con mdu-
los educativos, adems de la conceptualizacin inicial del terapeuta sobre el
problema y la lgica del tratamiento.
- Cuarto. La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de
todo el proceso con continua referencia a la metodologa experimental y
nfasis en la validacin emprica de los tratamientos. Estas caractersticas son
herederas de la adopcin del conductismo metodolgico como principal eje
vertebrador de la TCC, y probablemente la sea de identidad ms genuina de
la TCC actual.
A lo largo del captulo se irn detallando los aspectos que se han apuntado en
estu breve dencon-curucterzucon de u 1erupu Cogntvo Conductuu. A truves
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
del anlisis y exposicin de su evolucin histrica en los epgrafes subsiguientes se
pretende, por un lado, dar una visin de los hitos histricos y desarrollos tericos y
prcticos que han llevado a la TCC a ser lo que es en la actualidad: la orientacin psi-
coterupeutcu mus ecuz, nuyente y extenddu, por otro, se trutu de componer e mur-
co de referencia para el entendimiento y utilizacin de los procedimientos, tcnicas y
programas de intervencin que se exponen en los posteriores captulos de este libro.
2. Races histricas tempranas de la Terapia de Conducta
Los intentos por ayudar a la personas a solucionar problemas conductuales
mediante maniobras semejantes a las utilizadas por la TCC tienen una larga historia.
Ya Plinio el Viejo, durante el primer siglo de la existencia de Roma, trataba de curar a
aquellos que abusaban del alcohol colocando araas muertas en descomposicin en
los vasos dnde beban. Esta tcnica en la actualidad es denominada condiciona-
miento aversivo. En el siglo XVIII el nio salvaje de Averyron fue enseado a hablar
con maniobras y tcnicas que actualmente con conocidas como modelado, instiga-
cin, refuerzo positivo, retirada de reforzadores, etc. En el siglo XIX, el equivalente
actual a un guardin de prisiones, Alexander Maconchi, usaba lo que conocemos
hoy como economu de chus, con e obetvo de consegur que os nternos de
Royal British Penal obedecieran las reglas del penal. En el mismo siglo, un mdico
francs trat los pensamientos obsesivos con tcnicas parecidas a lo que conocemos
hoy como parada del pensamiento, o inhibicin recproca. No obstante, como orien-
tucon especcu de ntervencon en suud, u 1CC upurece en u decudu de os 50 de
siglo pasado, siendo an una disciplina joven.
Como no poda ser de otra forma, la historia de la TCC est inextricablemente
interconectada con la historia de la psicologa. La psicologa como disciplina cient-
cu surgo como purte de u revoucon de un grupo de osoos europeos con unu
mentudud centcu, cuundo estos ubundonuron u osou y comenzuron u psco-
loga como la ciencia de estructura de la mente y la conciencia. El objetivo fue hacer
de la psicologa una ciencia pura natural, en igualdad de condiciones a otras cien-
cias, utilizando como tcnica principal de investigacin de la mente la introspeccin
personal estructurada. De su foco de investigacin procede el nombre de la escuela
de psicologa que fundaron: el estructuralismo. Ellos fueron los primeros psiclogos
experimentales, sin que en aquellos momentos surgiera ningn inters teraputico
de sus investigaciones.
Wihem Wundt comenz el estructuralismo psicolgico en Alemania y Titchener,
despus de su entrenamiento junto a Wundt, llev el estructuralismo a EEUU en el
siglo XIX. Sin embargo, la observacin pasiva y estructurada de la mente mediante la
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
introspeccin se mostr bastante improductiva. Pronto la atencin de los psiclogos
se dirigi hacia las ciencias naturales, quienes a diferencia de la psicologa conta-
ban con constructos concretos y objetivamente observables. Estos constructos
podan ser manipulados y ofrecan resultados predecibles y contrastables. El progre-
sivo inters en una investigacin de carcter ms objetivo y experimental, tomando
como modelo la investigacin en fsica o zoologa, llev a una especie de revolu-
cin en la psicologa americana en los primeros aos del siglo XX. El principal
resultado de esta revolucin fue el surgimiento de tres nuevas escuelas en EEUU: la
escuela de la Gestalt, el conductismo y el funcionalismo, cada una de las cuales
contaba con dos objetivos: 1) eliminar a las otras escuelas haciendo de la suya sin-
nimo de psicologa americana, y 2) conseguir aportar a la psicologa americana una
buse centcu rme u msmo nve que us cencus nuturues.
En aquellos aos el inters en los problemas de conducta era prcticamente
inexistente, probablemente porque en aquellos momentos el concepto de salud
mental era limitado y precario. Las personas se pensaba que podan pertenecer slo
a cuatro categoras: 1) gente normal, la que se encuentra en contextos cotidianos, 2)
gente insana o loca, la internada en los manicomios, 3) criminales, los internos de
las prisiones, y 4) gente enferma, los que visitaban al mdico. De esta forma, no
exista, ni remotamente, necesidad reconocida de desarrollar un rea de interven-
cin dedicado a los problemas comportamentales.
De las tres escuelas surgidas a principios del siglo XX, el funcionalismo fue la que
cont con mejor organizacin. Sus seguidores decidieron cambiar el foco de inters
de su investigacin de observar pasivamente mediante la introspeccin la estructura
subjetiva de una mente pasiva, a observar los contenidos de una mente activa abor-
dando tareas cotidianas. Este inters podra haber derivado posteriormente en inters
psicoteraputico, sin embargo no fue as, probablemente debido a la agresiva y rgi-
da postura que el conductismo tom en relacin con las otras dos escuelas.
Lu escueu conductstu estubu drectumente nudu por e postvsmo ogco de
Crcuo de Venu, un grupo de osoos que urgumentubu y deendu u necesdud
de traducir el conocimiento del mundo a observaciones fsicas. Consideraban cual-
quier otra cosa pura especulacin. El conocimiento segn el positivismo lgico
debu undumenturse en u observucon y debu vercurse u truves de eu. lstos
principios fueron recogidos y aplicados directamente a la psicologa por el conduc-
tismo. El representante ms carismtico y emblemtico del Conductismo es John B.
Watson, quin trat de convertir el condicionamiento pavloviano en la base de la
psicologa conductual. El impacto de los desarrollos y fundamentos tericos de esta
escuela fueron determinantes para el surgimiento y desarrollo ulterior de la TC. El
desarrollo del conductismo y sus implicaciones para la TC se abordan de forma ms
detallada en un epgrafe posterior
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
3. Bases tericas y metodolgicas de la Terapia de Conducta
La fundacin, logros y proliferacin de la Terapia de Conducta han sido amplia-
mente alimentados por la fundamentacin de este movimiento psicoteraputico en
los principios y teoras conductuales (Plaud, 2003). Entre ellos, las aportaciones de
la investigacin sobre aprendizaje de principios del siglo XX son consideradas los
cimientos bsicos que permitieron el anclaje posterior de la estructura de la TCC, y
siguen siendo a da de hoy elementos esenciales en muchos acercamientos terapu-
ticos cognitivo conductuales.
Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo
de u 1CC ueron: u) u reexoogu y us eyes de condconumento cusco, b) e
conexionismo de Thorndike, c) el conductismo de Watson y los posteriores desarro-
llos neoconductistas de Hull, Guthrie, Mowrer y Tolman, y, por ltimo, d) la contri-
bucin de Skinner y el anlisis experimental de la conducta.
3.1. La reexologa rusa y las leyes del Condicionamiento Clsico
Los trubuos de os soogos rusos de comenzos de sgo supuseron unu contr-
bucin esencial para el desarrollo del conductismo y de la Terapia de Conducta.
lstos soogos upcuron u metodoogu obetvu de su dscpnu u estudo de cues-
tiones psicolgicas, estableciendo interpretaciones estrictamente mecanicistas, tan-
to de os procesos subetvos como de u conductu munestu. De hecho, e obetvo
ncu de estos nvestgudores eru u neurosoogu, sn emburgo, como consecuen-
cia de sus propios resultados experimentales fueron trasladando su mbito de inters
a temas considerados objeto de la psicologa. Con su trabajo otorgaron una mayor
relevancia al aprendizaje en la explicacin de la conducta, sealando la importan-
cia del ambiente como fuente de conductas.
l nteres ncu de Sechenov |l829-l905) por combnur neurosoogu y psco-
ogu surgo u purtr de os resutudos de su trubuo sobre os reeos. lste uutor seu-
o que todu uctvdud psqucu estu determnudu por os mecunsmos reeos y u
estimulacin ambiental, siendo precursor de las posturas conductistas posteriores.
Sechenov consideraba que la psicologa era una ciencia imprecisa y subjetiva, don-
de se haca obligado el uso de una metodologa experimental. Siendo as, l tom la
metodoogu de u soogu, egendo como obeto busco de estudo: os reeos.
luru Sechenov os reeos suponun e punto de unon entre neurosoogu y psco-
ogu. As, u conductu, vounturu o nvounturu, puede expcurse medunte ree-
jos, producindose stos en respuesta a una estimulacin ambiental concreta, inclu-
yendo pensumentos, mugenes, o recuerdos. Segun Sechenov, os reeos compe-
jos caractersticos del ser humano se desarrollaban por medio del aprendizaje (e.g.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
por la asociacin de estmulos con movimientos musculares, cuya repeticin les
huce convertrse en uctos hubtuues e nvounturos). lste trubuo nuyo notube-
mente en sus conocidos discpulos: Pavlov y Bechterev.
lvun l. luvov |l849-l936) hu sdo unu guru cuve en e desurroo de us teorus
del aprendizaje. Particularmente la TC se asent slidamente sobre la metodologa
experimental de la que fue pionero Pavlov. El principal inters de Pavlov al estudiar
os reeos eru comprender u uctvdud cerebru y, us, u conductu. lste nteres e
evuru u nvestgur de ormu especcu os procesos de os reeos condconudos
como la extincin, generalizacin, recuperacin espontnea, la inhibicin, el bloqueo
o la discriminacin.
El condicionamiento clsico o respondiente, su gran aportacin a la psicologa
en generu y u 1C en purtcuur, ue descuberto por uzur u nues de sgo XlX. l
procedimiento tpico para producir un condicionamiento clsico implica la presen-
tucon de un estmuo neutro |lN) unto u un estmuo con certo sgncudo |e est-
mulo incondicionado). Se considera un estmulo neutro aquel que no produce nin-
guna respuesta sobre el organismo que se est investigando. Estmulos neutros
usualmente utilizados para el condicionamiento son una luz o el sonido de una
campana o un timbre. Para asegurarse de que el estmulo es realmente neutro, ste
se presenta repetidamente hasta que es consistentemente ignorado. De forma inver-
su, e estmuo ncondconudo |ll) produce unu respuestu nnutu, reeu, que luvov
denomin respuesta incondicionada (RI). Si el estmulo neutro se presenta junto a
EI, el estmulo neutro adquirir las propiedades del EI transformndose en un est-
mulo condicionado (EC). Pavlov us el trmino condicional para enfatizar que el
aprendizaje de este tipo requera una relacin condicional o dependiente entre el EI
y el EC. Si el EC y el EI siempre se presentan asociados y nunca aislados, se produce
una relacin perfectamente condicional o dependiente que lleva a que el organis-
mo produzca una respuesta al EC, esta respuesta fue denominada respuesta condi-
cionada (RC). Pavlov utiliz el trmino condicional (no el trmino condicionado)
para referirse a los productos del condicionamiento (EC y RC), no obstante, debido
a errores en las primeras traducciones de los trabajos de Pavlov al ingls el trmino
condicionado se usa de forma generalizada (Plaud, 2003).
El experimento clsico de Pavlov (1927) consisti en hacer sonar una campana
(EN) uno o dos segundos antes de dar comida (EI) a un perro hambriento, o de dar
una descarga elctrica (EI) a un perro saciado. Despus de varios emparejamientos
entre ambos estmulos, el perro hambriento salivaba (RC) y el perro saciado sala
corriendo al escuchar la campana (RC). Esta respuesta indicaba que se haba produ-
cido el condicionamiento clsico de la respuesta incondicionada que se emite ante
el estmulo incondicionado, pasando a emitirse ahora una respuesta condicionada
ante el estmulo neutro, que se ha transformado as en estmulo condicionado.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Aunque los descubrimientos de Pavlov y sus estudiantes sobre el condiciona-
miento clsico tardaron casi 50 aos en reconocerse formalmente y explcitamente
en la TC, realmente a principios del siglo XX la investigacin de Pavlov estaba dando
lugar al desarrollo del primer tratamiento conductual para la ansiedad. En 1912 una
de sus estudiantes Erofeva public un experimento sobre psicopatologa utilizando
las ideas de Pavlov. Erofeva aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro
justo antes de darle comida, encontrando que la aplicacin posterior del estmulo
aversivo condicionado para la comida en cualquier parte del cuerpo del animal (que
hubiese sido estimulada en las fases de emparejamiento), no produca conductas
defensivas, sino que haban sido eliminadas o sustituidas por una respuesta condi-
cionada de salivacin. Este efecto fue denominado contracondicionamiento. Se
demostr as como los mtodos de condicionamiento podan neutralizar los efectos
de una estimulacin aversiva cuando eran emparejados con una respuesta apetitiva.
Por otra parte, su discpula Shenger-Krestovnikova llev a cabo un estudio conoci-
do como induccin de neurosis experimentales. El estudio de Shenger-Krestovnikova
(1921) consisti en un entrenamiento en discriminacin perceptiva que produca
una respuesta excitatoria de salivacin en respuesta a un estmulo condicionado cir-
cular, y condicionamiento inhibitorio frente a una elipse. Cuando la elipse se haca
progresvumente mus crcuur e unmu mostrubu grundes dcutudes puru u dscr-
minacin entre el estmulo excitatorio e inhibitorio. Despus de tres semanas de
entrenamiento, el perro era incapaz de responder correctamente a la tarea, e incluso
a estmulos que eran claramente un crculo o una elipse, mostrando adems signos
claros de excitacin. Aunque Pavlov se interes por este fenmeno, al que denomi-
n neurosis inducida experimentalmente, su inters se reduca a las hiptesis neura-
les. Fueron los terapeutas de conducta aos ms tarde quienes prestaron atencin a
su metodologa de condicionamiento y contracondicionamiento (Wolpe, 1958).
La importancia de estos estudios resulta obvia, no slo se demostr que el condi-
cionamiento experimental poda producir respuestas neurticas, sino que adems la
aplicacin sistemtica del contracondicionamiento poda eliminarlas. Surgi as el
primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. De
hecho, la relevancia que Wolpe dio al condicionamiento pavloviano, integrando
adems algunos principios de Hull, llevaron directamente al primer tratamiento
empricamente validado de la TC: la Desensibilizacin Sistemtica (Wolpe, 1958).
El inters de la obra de Pavlov para la TC no se restringe nicamente a los princi-
pios de condicionamiento clsico. Su estudio de las bases neurales del condiciona-
miento ha tenido un impacto directo en los terapeutas de conducta interesados en la
personalidad. Pavlov estuvo muy interesado en el estudio de los factores implicados
en u personudud unsosu, dentcundo que os perros de sus estudos mostrubun
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
muy diferentes personalidades en trminos de agresividad, timidez, sociabilidad,
etc. y teoriz sobre los posibles paralelismos en el ser humano. Segn Pavlov los sis-
temus nervosos deren en sus nvees de exctucon e nhbcon, proponendo que
u combnucon de estos dos uctores, que vurun en uncon de dmensones psco-
siolgicas, determina los tipos de personalidad. La teora de Pavlov sobre los tipos de
personalidad es incorporada posteriormente por Eysenck (1967), uno de los funda-
dores de la TC, dando lugar a un modelo de umbrales en neuroticismo que establece
que los factores genticos predisponen a los individuos a reaccionar de diversas
maneras frente al entorno estimular (Eysenck, 1967; 1987a).
El impacto de la obra de Pavlov en la psicologa y en el estudio de la conducta
ha sido y sigue siendo esencial. Es claro que la conceptualizacin y el tratamiento
en psicopatologa (especialmente en el mbito de los trastornos de ansiedad) deben
mucho a la sistemtica investigacin de Pavlov. El condicionamiento clsico se ha
visto como el proceso de aprendizaje subyacente a un vasto nmero de fenmenos.
Lu muyor purte de os orgunsmos cupuces de benecurse de u experencu son
susceptibles de condicionamiento clsico. Adems este paradigma se aplica a una
gran diversidad de situaciones de aprendizaje, desde simples asociaciones, a situa-
ciones de percepcin o el establecimiento de juicios causales. Los desarrollos pos-
teriores del condicionamiento clsico han mostrado que sus principios resultan
bsicos para muchos modelos de aprendizaje que han sido exitosamente aplicados
a procesos complejos. Adems, han probado ser esenciales en muchos problemas
clnicos, algo que ya Pavlov intua.
Kazdin (1991) resume entre las principales aportaciones de Pavlov: a) la investi-
gucon obetvu de os reeos condconudos |purtendo de punto de vstu de un
soogo), b) u deensu de obetvsmo en u nvestgucon, c) u demostrucon de u
importancia del aprendizaje en la explicacin de la conducta animal y d) el propor-
cionar un modelo metodolgico a seguir y un modelo de investigacin de la con-
ducta humana. No obstante, tambin pueden sealarse algunas limitaciones de su
teora del condicionamiento: 1) el haber ignorado otras respuestas autonmicas a
excepcin de la salivacin y el miedo, 2) el no poder explicar empricamente el
escape activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados conductuales del
castigo, y 3) el hecho de que los aspectos tcnicos del condicionamiento clsico
resultasen bastante ms complejos que la teora del aprendizaje competidora, es
decir, la teora del refuerzo de Thorndike. De hecho, probablemente debido a la
enrgica defensa y difusin que hizo Watson del condicionamiento clsico como
mecanismo explicativo del comportamiento, ste se convirti en uno de los princi-
pales focos de atencin de los conductistas.
A pesar de la importancia posterior de Pavlov, fue Vladimir M. Bechterev (1857-
l927) e uutor con muyor repercuson e nuencu en os uutores occdentues de u
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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epocu. etcherev tomo de Sechenov os metodos de u soogu puru e estudo de
os reeos, pero u derencu de luvov, que se ocupo de respuestas glandulares, este
uutor trubuo con respuestus motorus y estmuos uversvos, y do u u reexoogu
una interpretacin ms psicolgica y funcional. En sus investigaciones hall tambin
los reejos condicionados de luvov, denomnundoos reeos usocutvos, e nvest-
go os procesos usocudos u su desurroo. luru echterev os reeos consttuun u
unidad fundamental en el anlisis de la conducta, lo que le llev a acuar el trmino
reexologa puru dentcur unu dscpnu ndependente, dstntu de estudo so-
ogco de os reeos. lstu dscpnu vendru u susttur u u pscoogu, y tendru por
objeto el estudio experimental de las correlaciones entre el ser humano y el ambien-
te a travs de sus manifestaciones observables (e.g. expresin facial, gestos, conteni-
do y forma del habla, conducta, etc.). Adems, Bechterev trat de extender los prin-
cpos de u reexoogu u dversos trustornos pscoputoogcos, mostrundo us u
dimensin aplicada a su trabajo.
ln resumen, u reexoogu uporto unu sere de nvestgucones que, s ben no
tenan un inters teraputico, s pueden considerarse en toda regla aplicaciones cl-
nicas precursoras de la Terapia de Conducta. La relevancia de este tipo de estudios
tiene que ver con la importancia otorgada al aprendizaje en la adquisicin de res-
puestas emocionales, as como con la posibilidad de utilizar una metodologa expe-
rimental para intervenir sobre dichas respuestas, promoviendo directamente el inte-
rs por el desarrollo de las tcnicas teraputicas.
3.2. El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1874-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms
nuyente durunte us tres prmerus decudus de sgo XX. No obstunte, 1horndke no
suee ser dentcudo como conductstu, y ue crtcudo por \utson por sus uuso-
nes a estados subjetivos del organismo, sin embargo, su trabajo encaja perfectamen-
te dentro de la tradicin conductista. Su popular libro Animal Intelligence (1898),
derivado de su tesis doctoral (Animal Intelligence: An Experimental Study of the Asso-
ciative Processes in Animals), hizo de l el primer psiclogo americano reconocido
internacionalmente. Este trabajo fue el primero en psicologa donde los sujetos no
eran humanos. Su trabajo posterior tuvo un efecto perdurable y de gran relevancia
en la psicologa americana al ser el impulsor de la investigacin de B.F. Skinner, su
estudiante ms famoso y productivo.
Thorndike emple mtodos objetivos y rechaz como objeto de estudio de la psi-
cologa los procesos mentales y la conciencia (Kazdin, 1978), y sus investigaciones
estuvieron centradas en la adquisicin de respuestas inexistentes en el repertorio del
orgunsmo. A derencu de luvov, 1horndke no tuvo nngun nteres en os reeos
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neuronues. luru e |y mus turde puru Sknner) e reeo estmuo-respuestu |S-R) eru
smpemente u correucon entre unu respuestu especcu con os nmedutos y
consiguientes refuerzos o castigos. Aunque Thorndike y Pavlov tenan diferentes
conceptos de reeo S-R, umbos enoques purecun expcur ben u conductu
aproximativa; desafortunadamente, los dos fueron incapaces de explicar el aprendi-
zaje de evitacin y algunos de los efectos del castigo sobre el aprendizaje.
A pesur de us derencus, u nues de sgo XlX umbos nvestgudores purecun
estar trabajando en lo mismo, de hecho, una de las leyes secundarias de Thorndike
(ley del cambio asociativo) es muy cercana al modelo de condicionamiento clsico
de Pavlov. La investigacin de laboratorio sobre psicologa animal llev a Thorndike
a estudiar las conexiones en funcin de las consecuencias, formulando a partir de
estos estudios sus leyes bsicas del aprendizaje: la ley del efecto (para explicar
cmo se adquiere la respuesta) y la ley de la prctica |que expcuru u ecucu de
aprendizaje), as como otros conceptos (conductas instrumentales) utilizados poste-
riormente en los modelos operantes de conducta (Kazdin, 1978).
Su prncpo mus nuyente, u ey de eecto, estubecu que us respuestus
segudus de sutsuccon quedubun rmemente usocudus u u stuucon, de tu or-
ma que se incrementaba su probabilidad de ocurrencia en la misma situacin. De
forma inversa, si la situacin era seguida de disconfort, la conexin con la situacin
se debilitaba, siendo la ocurrencia de la respuesta conductual menos probable si la
situacin se repeta. El aspecto ms enfatizado de la ley del efecto ha sido su aspec-
to emprico o funcional, es decir, el hecho de que la conducta es funcin de sus
consecuencias. Este aspecto resulta paralelo o cercano a las nociones darwinianas
de evolucin, pues la conducta efectiva en un ambiente se selecciona por sus
consecuencias favorables (Nevin, 1999), es decir, por la funcin que produce en el
medio.
Con posterioridad, el propio Thorndike revis sus leyes de aprendizaje, matizan-
do la ley del efecto al observar que aunque la presencia de recompensas tenda a
fortalecer la conducta, el castigo no la debilitaba (probablemente por la baja cuan-
ta del castigo aplicado o por la aplicacin de un mtodo inadecuado), adems se
retract por completo de la ley de la prctica, dejando de considerar la repeticin
como un elemento esencial en el aprendizaje, y considerndola como un simple
facilitador de la ejecucin (Kazdin, 1978). Estos trabajos van a tener una notable
nuencu sobre Sknner, sendo consderudos, unto u trubuo de luvov, uno de os
pilares bsicos sobre los que se construir el armazn terico de referencia que lle-
var al inicio y desarrollo de la Terapia de Conducta.
Thorndike es considerado tambin el precursor de la psicologa educativa
moderna. Sus principios de aprendizaje se consideran antecedentes de la teora del
aprendizaje activo (Bonwell y Eison,1991), que propone que los nios aprendan
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por s mismos, ms que recibir instrucciones de sus maestros. Probablemente el
nteres educutvo de 1horndke nuyo en e nteres terupeutco posteror de Sknner
en esta rea.
3.3. El conductismo de Watson
l purudgmu postvstu que curucterzo e nco de sgo XX y que nuyo den-
tvumente en e obeto y metodoogu de us nvestgucones de os soogos rusos,
tuvo como mximo representante en Estados Unidos a John B. Watson (1878-1958).
Este autor comenz en la segunda dcada del siglo XX lo que se ha dado en llamar la
revolucin conductista (Watson, 1913) en contra de las otras dos escuelas de psicolo-
ga: el estructuralismo y el funcionalismo (y su mtodo de investigacin, la introspec-
cin). Watson rechaz de forma expresa y contundente el estudio del pensamiento,
que era el principal objeto de investigacin de los dos enfoques dominantes en psi-
coogu, y uunque estuvo muy nudo por os soogos rusos, u derencu de estos,
no restrngo e estudo de u conductu u us respuestus soogcus, es mus, ncuso
quiso obviarlas.
Para Watson la psicologa deba ser una disciplina totalmente objetiva, dedicada
a la prediccin y control de la conducta. Los principales principios del conductismo
(trmino acuado por l) eran los siguientes:
1. l obeto de estudo de u pscoogu es u conductu munestu, concretumen-
te las respuestas (R) suscitadas por los estmulos ambientales (E), por lo que
con posterioridad la psicologa propuesta por Watson recibi el apelativo de
psicologa E-R. Para Watson la conciencia, no era sino un sustituto del con-
cepto regoso de umu, sn nngunu posbdud de ucercumento centco,
por tanto, lo rechazaba enrgicamente.
2. La metodologa de la experimentacin animal como mtodo objetivo debe
ser el mtodo de investigacin de la psicologa. Watson sugiri que el mtodo
de reeo condconudo utzudo en os trubuos de os soogos rusos
Pavlov y Bechterev poda ser el sustituto de la introspeccin (Kazdin, 1978).
3. El conductismo supone una ruptura radical con las corrientes psicolgicas tra-
dicionales que no describen la conducta en trminos de conductas directa-
mente observables.
4. La conducta se explica en trminos de condicionamiento clsico pavloviano
de os reeos estmuo-respuestu de sstemu nervoso de ndvduo. \utson,
por ejemplo, mantena que la conducta verbal era mejor explicada desde los
reeos espnues.
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Figura 1. Principios bsicos del conductismo
Aunque en \utson se uprecu u nuencu tunto de luvov como de echterev,
e esmerudo contro y sstemutcdud de trubuo de prmero hceron que su nuen-
cu uese muyor, no obstunte u nuencu ncu de u reexoogu en \utson ue u
travs de Betcherev cuya obra La psicologa objetiva tuvo gran impacto en Watson.
De este modo, el condicionamiento pasa a ser su herramienta de trabajo constitu-
yendo el concepto central en la explicacin de los mecanismos que rigen la con-
ducta compleja (en la que se incluyen pensamientos, emociones, instintos, etc.).
Watson fue ms lejos que Pavlov, pues no slo elimin la conciencia sino que tam-
ben quso deur de udo us estructurus neurosoogcus ntermedus. l propo
Pavlov, criticara ms tarde esta postura del conductismo. El trabajo de Watson Psy-
chology as the behaviorist views it, publicado en 1913 es considerado el acta funda-
cional del conductismo y la proclamacin de la psicologa como una rama experi-
mental de la ciencia natural que posibilita el control de la conducta.
Watson es bien recordado por un trabajo de gran repercusin realizado en colabora-
cin con R. Rayner, y publicado en 1920. El trabajo describe la gnesis mediante con-
dicionamiento de una fobia a un nio de once meses, el pequeo Albert. Su principal
aportacin fue demostrar que el miedo poda condicionarse y generalizarse a otros est-
mulos distintos del originalmente condicionado, adems de que la reaccin de temor
poda persistir a lo largo del tiempo. Para ello se emparej un estmulo inicialmente
neutro (una rata blanca) con un estmulo que provocaba respuestas de temor (el ruido
producido al dar un golpe sobre una barra de acero). Tras siete ensayos de empareja-
miento, la rata provocaba respuestas de temor en el nio, y esas mismas respuestas apa-
recan tambin ante otros estmulos que guardaban cierta semejanza con la rata blanca
como un conejo, un perro o un abrigo de piel. Este miedo continuaba mantenindose
pasados 30 das sin que se realizaran ensayos adicionales de condicionamiento.
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Los resultados del trabajo con el pequeo Albert suscitaron el inters de Watson y
Rayner por hallar un procedimiento teraputico que estuviese basado en los mismos
principios de condicionamiento que explicaban cmo haban aparecido los miedos.
Watson anim a su discpula Mary Cover Jones (1924a) a comprobar empricamente
las siete estrategias sugeridas por Watson y Rayner (1920) para Albert, a saber, deshabi-
tuacin, halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin, condiciona-
miento directo e imitacin social. Esta autora encontr que las dos estrategias ms
efectivas eran el condicionamiento directo, consistente en asociar el miedo con un
estmulo que evocara una respuesta agradable (30 aos ms tarde Wolpe lo denomina-
ra contracondicionamiento por inhibicin recproca), y la imitacin social (el modela-
do), situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al objeto temido.
M.C. Jones utiliz tambin estas tcnicas para el tratamiento de un nio de unos
tres aos llamado Peter, que presentaba miedo a los conejos, las ratas, los abrigos de
piel, la lana y el algodn (Jones, 1924b).
El tratamiento se centr en el miedo a los conejos y comenz con la imitacin social:
Peter jugaba todos los das con tres nios que no tenan miedo a los conejos, acercn-
dose progresivamente al animal. Posteriormente, al cabo de unos dos meses, se utiliz
el condicionamiento directo, mediante la introduccin progresiva del conejo mientras el
nio coma algo que le gustaba. Con este procedimiento, Peter perdi el miedo al cone-
jo, e incluso lleg a resultarle grato. El miedo desapareci dejando paso a una respuesta
positiva, incompatible con el temor. Este trabajo llev a su autora a hacer una serie de
recomendaciones sobre el proceder teraputico, sealando la importancia de graduar
la presentacin del estmulo temido, ya que de aparecer respuestas de miedo intensas
podra producirse el efecto contrario al deseado. Este trabajo, tuvo una notable impor-
tancia en el desarrollo de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica y el modelado.
Watson populariz y disemin el conductismo como ningn otro conductista de
u epocu, no obstunte, su nuencu purece provenr mus de sus exceentes dotes
comunicadoras que de su investigacin, que no se considera esencial para la TC.
Uno de sus mayores admiradores, Herrmesteim, hace el siguiente comentario en la
introduccin a la obra pstuma de Watson Comparative Psychology: La importan-
cia de Watson para la psicologa conductual es ms sociolgica que sustancial.
3.4. El neoconductismo
El conductismo, tal y como es formulado por Watson, va a verse enriquecido por
las aportaciones de diversos autores que contribuyeron a desarrollar unos principios
de explicacin de la conducta, cuyas aplicaciones clnicas conformaran las bases
del desarrollo posterior de diversas tcnicas de TC. A continuacin se recogen las
principales aportaciones de estos autores.
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Edwin R. Guthrie (1865-1959) es considerado el neoconductista ms ortodoxo.
Este autor llev a sus mximos extremos el principio de contigidad, segn el cual
el aprendizaje slo requiere el emparejamiento de un estmulo con una respuesta.
En 1935 publica su obra The psychology of learning, donde expone una serie de
tcnicas para romper hbitos o desaprender conductas desadaptativas basndose
en sus planteamientos tericos (Kazdin, 1978). En una de ellas, de forma similar a
un mtodo de aproximaciones sucesivas, Guthrie manejaba la presentacin del
estmulo que provoca respuestas no deseadas. La presentacin se hace progresiva-
mente para prevenir la respuesta. Poco a poco posteriormente se ir aumentando la
intensidad hasta poder presentarlo con toda su fuerza sin provocar respuesta. En
otra tcnica el estmulo que provoca la respuesta no deseable se emparejaba con un
estmulo que provoca una respuesta incompatible con ella (observamos aqu un
avance del principio de inhibicin recproca de Wolpe). Finalmente, otro de los
mtodos de Guthrie consista en presentar el estmulo evocador de la respuesta des-
adaptada hasta que dejase de provocar la respuesta (al aumentar la fatiga o produ-
cirse el agotamiento). No resulta difcil ver en los procedimientos anteriores ele-
mentos que se siguen manejando actualmente en diversas tcnicas y procedimien-
tos de la Terapia Cognitivo Conductual, apelando a mecanismos explicativos que
evidentemente han trascendido el principio de contigidad de Guthrie, hablamos,
por ejemplo, de la desensibilizacin sistemtica (con la presentacin gradual del
estmulo, y la generacin de una respuesta incompatible), o del avance de las tcni-
cas de exposicin.
De todos los neoconductistas, Clark L. Hull (1884-1952) fue el ms ambicioso al
plantear la construccin de una teora formal de la conducta. Este autor, crey haber
dentcudo u ey undumentu de uprendzue o de ormucon de hubto, consde-
rando que esta ley no slo subyaca a toda conducta animal y humana, sino que
tambin era un principio bsico en todas las ciencias.
Hull intent ir ms all de la restringida relacin E-R introduciendo las variables
intervinientes entre el estmulo y la respuesta. Las principales variables intervinien-
tes consideradas por Hull fueron la fuerza del hbito y el impulso (estado de activa-
cin del organismo), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. Segn Hull el hbi-
to se establece por la relacin entre una respuesta y la reduccin de un impulso,
que opera como reforzamiento. De este modo, cualquier respuesta realizada antes
de que nuce un mpuso queduru conectudu u e, y cuundo este vuevu u upure-
cer, la respuesta ocurrir con mayor rapidez y fuerza, es decir, se habr fortalecido
la conexin entre los estmulos presentes en el momento de reducirse el impulso.
Este concepto de reduccin del impulso es considerado por Hull como el principio
central del aprendizaje. Su teora unifactorial del aprendizaje defenda, por tanto,
que el refuerzo (la reduccin del impulso) y no la contigidad era el factor funda-
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mental del aprendizaje. Hull expres sus leyes de la conducta en trminos matem-
ticos, publicando en 1943 su libro Principles of Behavior: An Introduction to Beha-
vior Theory, estu obru tuvo grun nuencu en e trubuo posteror de }. \ope.
La relevancia de la contribucin de Hull para la TC tiene que ver con su objetivo
de construir una teora hipottico-deductiva de la conducta, pero sobre todo con su
esfuerzo por integrar la ley del efecto de Thorndike en el paradigma de condiciona-
miento de Pavlov. El rigor de su trabajo se transmite en la aplicacin sistemtica e
incesante en toda su investigacin de una rigurosa metodologa hipottico deductiva
que, segn su idea, todo psiclogo deba utilizar.
La aportacin menos reconocida en su poca pero con importantes implicacio-
nes posteriores, fue la obra de Edward C. Tolman (1896-1961). Tolman, tuvo una
grun nuencu en u psicologa de la Gestalt, y defendi que lo que se produca en
el aprendizaje era una asociacin entre estmulos (E-E) y no entre estmulos y res-
puestas (E-R). Segn su tesis, los organismos no aprenden conductas concretas, sino
sgncudos sobre os estmuos que se reuconun con unu metu |1omun, l952).
Cuando aparecen dos acontecimientos conectados en el tiempo lo que hace el orga-
nismo es generar una expectativa, de tal forma que la aparicin del primero hara
que el organismo esperara el segundo. Tolman focaliz su trabajo experimental en el
uprendzue unmu en uberntos. Dro de sus predecesores u udoptur un ucercu-
miento ms holstico hacia la conducta, en vez de realizar un anlisis fragmentado
de estmulos y respuestas. En 1932 Tolman publica su libro Purposive Behavior in
Animals and Men donde argumenta que la nocin de propsito es esencial para
comprender la conducta, y que debe ser interpretada en funcin de rasgos observa-
bles y describibles en trminos objetivos. Introdujo tambin el concepto de variable
interviniente, como un nexo entre el estmulo y la respueta que ayuda a determinar
la conducta.
uzu e neoconductstu mus nuyente huyu sdo C. Hobart Mowrer (1907-
1982). Mowrer intent integrar las aportaciones de Pavlov, Thorndike y Hull para el
estudi del aprendizaje de las reacciones emocionales, pero pronto detect la insu-
cencu de estus uportucones puru expcur us respuestus con consecuencus uver-
sivas, en particular el aprendizaje de la evitacin. A partir de estas observaciones
formula en 1947 la teora de los dos factores, o teora bifactorial del reforzamiento,
que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de seales
(por contigidad) y el aprendizaje de soluciones (por reforzamiento). El primero, el
aprendizaje de seales, se basa en el condicionamiento clsico y supone que algu-
nas respuestas involuntarias (tambin las respuestas emocionales) se condicionan a
un estmulo que opera como seal de un suceso aversivo, adquiriendo un valor aver-
sivo que elicita la respuesta. El aprendizaje de soluciones, por otro lado, estriba en la
emisin de respuestas voluntarias que reducen los impulsos.
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Mowrer asign al miedo un papel mediador en la conducta de evitacin. Consi-
deraba el miedo un impulso secundario adquirido por condicionamiento clsico,
de tal forma que cualquier conducta instrumental que redujese este impulso se
aprendera segn un proceso de aprendizaje de soluciones. La importancia de la
teora bifactorial de Mowrer (1947, 1960) para la TC reside en poder explicar las
conductas de evitacin que se producen en diversos trastornos y, por tanto, posibi-
litar su tratamiento siguiendo los principios del aprendizaje. En el mbito aplicado
son de destacar los trabajos de Mowrer y Mowrer (1938) en el tratamiento de la
enuresis, tanto por su conceptualizacin del trastorno en trminos de condiciona-
miento, como por el diseo del instrumental y del procedimiento de intervencin,
que en u uctuudud permunece grucus u su demostrudu ecucu.
Lus nvestgucones de Hu nuyeron dentvumente en \ope, en e desurroo
de su psicoterapia por inhibicin recproca; las aportaciones de Tolman introdujeron
el papel de lo cognitivo en el marco E-R; el trabajo de Guthrie sobre contigidad
sigue presente en muchas tcnicas conductuales (Kazdin, 1978), y las tcnicas de
Mowrer siguen presentes en el repertorio procedimental de la TCC. Es obvio que el
papel de estos autores en el surgimiento y desarrollo de la TCC ha sido determinante.
luru nuzur este epgrue, seuur otros trubuos mportuntes de estu ructeru
poca, por ejemplo, los llevados a cabo por Wakehan (1928) o Dunlap (1932) apli-
cando la prctica negativa para la eliminacin de conductas indeseables como los
tics o la tartamudez, los trabajos de Max (1935) sobre desviaciones sexuales, o la
terapia del reejo condicionado de Salter (1949). Estas aportaciones prcticas junto
u otrus, recogdus por luzdn |l978), consttuyeron uternutvus, que pueden cus-
carse de simples, para la resolucin de problemas difcilmente accesibles para la
psicoterapia de la poca. La caracterstica comn a la mayor parte de los trabajos
desarrollados en esta poca es su relacin con los principios del condicionamiento
clsico. El condicionamiento clsico alcanz su hegemona en el mbito de la psi-
cologa en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta.
3.5. Skinner y el Condicionamiento Operante
urrhus l. Sknner |l904-l990) hu sdo unto u luvov e uutor mus nuyente en
la aparicin de la TC. En su libro junto a Linsley y Solomon en 1953 (Skinner, Solo-
mon y Lindsley, 1953) se introduce el trmino Terapia de Conducta por primera vez
en la literatura psicolgica. No obstante, sus aportaciones han trascendido la TC y
con ustcu hu sdo consderudo e pscoogo mus nuyente de sgo XX |Hugg-
bloom, Warnick, Warnick, Jones, Yarborough, Russell et al., 2002). La publicacin
de su tesis doctoral The behavior of organisms (Skinner, 1938) puede ser considerar-
se el inicio de una nueva Era para la psicologa.
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Al igual que Watson, Skinner estaba comprometido con el conductismo, recha-
zaba la psicologa tradicional y todos sus conceptos, tachados de mentalistas, y
colocaba a la conducta en el lugar central de estudio (de ah su conductismo radi-
cal). Parti del inters, al igual de Hull y Mowrer, por estudiar la relacin entre los
paradigmas de Pavlov y Thorndike, planteando la existencia de dos tipos de condi-
cionamiento en funcin del tipo de respuesta implicada en cada uno (respondiente
y operante). El primer tipo, el aprendizaje respondiente, sigue las leyes del condicio-
namiento clsico pavloviano, mientras que en el segundo, el operante, la adquisi-
con se du en uncon de u ey de eecto. Lu cuscucon que hzo Sknner de
aprendizaje estaba basada fundamentalmente en los paradigmas de Pavlov y Thorn-
dike, sin embargo, Skinner seal que haba ciertas reas en donde los dos condi-
cionamientos no se distinguan.
El trabajo de Skinner sobre la diferenciacin de los dos tipos de condicionamien-
to, cusco y operunte, supuso un punto de nexon en e nteres por o respondente,
dirigindose ahora la atencin hacia la conducta operante (Kazdin, 1978). El propio
Skinner explica as este concepto:
Hay una gran parcela de la conducta que no parece ser provocada (), una
operante es una parte identicable de la conducta de la que puede decirse,
no que sea imposible hallar un estmulo que la provoque (puede haber una
respondiente cuya respuesta tenga la misma topografa), sino que, en las oca-
siones en las que se observa su ocurrencia, no puede detectarse ningn est-
mulo correlacionado. Se estudia como un acontecimiento que aparece espon-
tneamente con una frecuencia dada (1938, pg. 35).
En este marco de trabajo Skinner estableci los principios bsicos de condiciona-
miento operante (refuerzo, castigo, extincin, control estimular y entrenamiento en
discriminacin) y las variables que contribuyen a la conducta operante; entre ellos,
el concepto de refuerzo resutu centru. lste concepto se reere u uumento en u re-
cuencia, intensidad o duracin de una respuesta a la que siguen inmediatamente
ciertas consecuencias. De esta forma, a cualquier consecuencia que consiga este
efecto, es decir, fortalezca la respuesta a la que sigue, se le denomina refuerzo.
Las aportaciones conceptuales de Skinner le llevaron al desarrollo de una metodo-
loga de estudio de la conducta, el anlisis experimental de la conducta, centrado en
el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estmulos ambientales. El
objetivo del anlisis experimental de la conducta era desarrollar una ciencia conduc-
tuu que pudese expcur, predecr y modcur e comportumento utendendo soo u
las relaciones funcionales, sin tener que recurrir a constructos inferidos. Skinner alen-
t as un ambientalismo radical que potenci el diseo de ambientes teraputicos
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(aspectos que haban sido sugeridos en su popular novela Walden Dos). Este perodo
encuentra su culminacin con la publicacin en 1953 del libro Science and human
behavior (Skinner 1953), que marcara el inicio del desarrollo de la Terapia de Con-
ducta en EEUU, en esta obra se describe la aplicacin de los principios del condicio-
numento operunte puru modcur u conductu y souconur certos trustornos.
Lu nuencu de os punteumentos skinnerianos sobre el aprendizaje y su con-
ceptualizacin de las relaciones estmulo-respuesta-consecuencia mediante el an-
lisis experimental de la conducta ha sido enorme. En los aos 50 la manipulacin
sistemtica de las consecuencias de la conducta permiti el tratamiento de proble-
mus cncos puru os cuues nngun otro trutumento hubu sdo ecuz |Rodrguez-
Naranjo, 2000). El anlisis experimental de la conducta posibilit posteriormente el
abordaje de un amplio grupo de problemas relevantes socialmente (problemas en el
aula, problemas de conducta en nios sin alteraciones del desarrollo, desarrollo del
lenguaje, etc.), dando origen a la orientacin denominada anlisis conductual apli-
cado. Actualmente los procedimientos operantes son un elemento comn en las
intervenciones en TCC y primordiales en determinados mbitos como el educativo
y la educacin especial.
3.6. Mapa conceptual de las races histricas de la Terapia de Conducta
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4. Evolucin de la Terapia de Conducta
Como se hu vsto en e upurtudo unteror, u 1erupu de Conductu se conguro u
purtr de desurroo centco de u pscoogu y tomo como eementos buscos de su
cimentacin las aportaciones de la psicologa del aprendizaje para la comprensin y
control de la conducta. El comienzo formal de la TC como enfoque teraputico se
gesta gradualmente, desde los desarrollos experimentales de la teora del aprendiza-
je, expuestos en el punto anterior, hasta las primeras aplicaciones clnicas de los
principios que se extraan en el laboratorio. En este recorrido, el inters por la con-
ducta desviada o desadaptada fue tornndose el objetivo principal. La aplicacin de
los principios de aprendizaje para el abordaje de la alteracin de la conducta se
convirti, de hecho, en una forma de demostrar la utilidad de enfocar la psicopato-
loga de forma diferente (Kazdin, 1978; Rachman, 1997).
Con estas bases tericas y metodolgicas, y a travs de las distintas aplicaciones
que se fueron desplegando para el tratamiento de diversos problemas clnicos, se
produjo el surgimiento formal de la TC. Su evolucin posterior, como cabra esperar,
hu sdo nudu por os uvunces de otrus ureus de u pscoogu y hu reeudo tum-
bin la propia evolucin de esta disciplina.
Rachman (1997) y ODonohue (1998 y 2009) han resumido la evolucin concep-
tual de la Terapia de Conducta diferenciando secuencialmente lo que denominan
tres estadios (Rachman) o generaciones (ODonohue) en el desarrollo de la TCC. Con-
ceptualmente el primer estadio, o la primera generacin de terapeutas de conducta,
hace referencia a una estrecha y exclusiva relacin con las teoras del aprendizaje, y
estara representado por el anlisis conductual aplicado y el neoconductismo media-
cional. La caracterstica fundamental de esta generacin es la extrapolacin de los
principios de aprendizaje a la clnica. Durante esta primera generacin, el terapeuta
de conducta es bsicamente un investigador que trata de aplicar las regularidades
extradas de la investigacin bsica a los problemas clnicos. Pero no slo utilizan los
principios del aprendizaje para formular intervenciones, sino que formulan, a partir
de ellos, modelos de gnesis y mantenimiento de los problemas cotidianos. De esta
forma, la conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mis-
mos principios de aprendizaje. A este primer estadio corresponden las aportaciones
de los grupos de Sudfrica, Inglaterra y EEUU y que se consideran las muestras palpa-
bles del surgimiento de la Terapia de Conducta como enfoque clnico establecido.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad en la TC (cuyas semi-
llas ya haban sido sembradas por la generacin anterior), y recoge a quienes tratan
de superur ugunus decencus y mtucones mostrudus por us teorus de uprend-
zaje, para ello tratan de apoyarse en distintos mbitos y aportaciones tericas y apli-
cadas de la psicologa. Segn la visin de los terapeutas de esta segunda generacin,
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
los principios de aprendizaje (condicionamiento) representan un contexto demasia-
do limitado para explicar el comportamiento humano, y se considera que la psico-
loga experimental, cognitiva y social aportan elementos que pueden ser determi-
nantes para abordar o explicar la complejidad de la conducta humana. Si bien estas
consderucones ucercu de u nsucencu de os modeos de condconumento y
de la necesidad de ampliar el nmero de factores incluidos en el modelo de con-
ducta son certeras, cuando otras reas los estn aportando, tambin lo es el hecho
de que con la segunda generacin de terapeutas se produce el distanciamiento de
los clnicos de la investigacin bsica sobre aprendizaje. Este hecho se ha manteni-
do debido a la permanencia en los terapeutas de conducta (ya ms clnicos y menos
investigadores) de una concepcin de los procesos de condicionamiento desarrolla-
da en los aos 50 y 60 del siglo pasado, que resulta trasnochada a tenor de datos
que ha aportado la investigacin (Mineka y Zimbarg, 2006). Otra fuente de descon-
tento que llev al desarrollo de la segunda generacin, vino dada por los pobres
resultados de los procedimientos teraputicos existentes al ser aplicados a proble-
mas afectivos, como la depresin. Se ve en este punto la limitacin que supuso cen-
trase en el trastorno sin investigacin previa.
Gradualmente, el desarrollo de procedimientos de intervencin efectivos pasa a
ser prioritario, abrindose la brecha entre ciencia y hacer clnico (Wolpert, 1992).
Esta brecha determin la ausencia de progreso en las bases tericas de la Terapia de
Conducta (situacin que se mantiene en la actualidad) y fue responsable, en gran
medida, del descontento que caracteriz a la segunda generacin de terapeutas en
relacin con sus predecesores. Durante este estadio, son dos las contribuciones,
que trutun de mtgur e descontento y que resutun mus nuyentes: us teorus de
aprendizaje social y las del enfoque cognitivo.
Finalmente, la tercera generacin de terapeutas que llegara hasta la actualidad,
incluira a quienes tratan de retornar a los orgenes buscando nuevas alternativas
teraputicas extrapolando los nuevos desarrollos de la psicologa del aprendizaje y
la psicologa experimental; el concepto de multiplicidad de estmulos y contingen-
cias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Bsicamente el objetivo
que se pretende es fomentar nuevamente la relacin entre investigacin bsica y
aplicacin clnica que tan fructfera fue durante la primera poca (primera genera-
cin) de la TC. No hay que olvidar que algunos de los tratamientos con mayor apo-
yo emprico recogidos por la Task Force on Promotion an Dissemination of Psycho-
logical Treatments (1995) pertenecen a ese primer estadio (exposicin, desensibili-
zacin sistemtica, tcnicas operantes, biofeedback), y que posteriormente, hasta el
da de hoy, no se han desarrollado nuevas tcnicas a partir de una base experimen-
tal. No obstante, como se ver hay diferencias sustanciales entre el proceder de la
primera y tercera generacin.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Desde el punto de vista terico, como orientaciones concretas de esta tercera
generacin, encontramos las nuevas terapias contextuales procedentes del conduc-
tismo radical (la Psicoterapia Analtica Funcional, o la Terapia de Aceptacin y Com-
promiso), sin olvidar el uso de tcnicas de meditacin como el mindfulness (con-
ciencia plena), que se han convertido en la base de algunos programas de interven-
cin como la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Mindfulness Based Cognitive
Therapy MBCT) de Segal, Williams y Teasdale (2002), siendo adems elementos
procedimentales presentes prcticamente en todas las terapias contextuales. Desde
estos acercamientos tericos se dota a este tipo de estrategias teraputicas (mindful-
ness y tcnicas de meditacin) de un entramado conceptual explicativo proveniente
de los nuevos desarrollos de la psicologa del aprendizaje. Adems, a esta tercera
generacin pertenecen tambin los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con
carcter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cog-
nitivos anteriores.
Mientras tanto, y al margen de los nuevos desarrollos tericos, la mayor parte de
la prctica clnica est guiada por el empirismo, es decr, por crteros de ecucu y
eectvdud. lnudu por us crcunstuncus socoeconomcus y utendendo u us nue-
vus necesdudes socues surgdus, u 1CC estu nmersu en u tureu de demostrur u e-
cacia de sus intervenciones psicolgicas en el mbito de la salud en general, y en
salud mental en particular. Como se ha visto en epgrafes anteriores, este inters no
soo hu estudo sempre presente, sno que hu consttudo unu curucterstcu dentoru
de la TC, la diferencia es que en los ltimos aos se ha convertido en el tema priorita-
rio y casi exclusivo de esta disciplina. De esta forma, el diseo de protocolos de inter-
vencin y la evaluacin de sus resultados, se ha convertido en el eje central de la
prctica y la investigacin de la TCC, dejando al margen la cuestin terica, y la
investigacin en conexin directa con las ciencias bsicas, tareas que, siendo aspec-
tos mportuntes |y u urgo puzo quzu determnuntes de u ecucu de os proced-
mientos), no parecen compatibles con la urgencia actual que supone conseguir cuan-
to antes el mximo aval de la evidencia emprica en el mbito de la salud mental.
A lo largo de este punto repasaremos estas tres etapas con mayor profundidad,
atendiendo a los hechos ms representativos de cada una de ellas.
4.1. Primera generacin: El surgimiento de la Terapia de Conducta
La ilustracin del surgimiento de la identidad conceptual de la Terapia de
Conductu es ut huceru tenendo en consderucon u cuscu reerencu geogrucu
a su desarrollo, pues, aun cuando es difcil establecer con precisin el momento y
lugar de su aparicin como movimiento formal, resulta una forma clara de describir
cmo se fue originando la TC como un enfoque teraputico con entidad propia.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
4.1.1. El surgimiento en Sudfrica
Joseph Wolpe va a ser el principal exponente de la Terapia de Conducta en este
entorno. Psiquiatra de formacin psicodinmica, Wolpe estaba insatisfecho con la
ecucu de os trutumentos utzudos puru us neuross, de tu ormu que empezu u
utilizar los principios del aprendizaje para abordar este tipo de problemas. Inicia su
trabajo en el laboratorio con experimentos animales a los que aplica los principios
de uprendzue, undos u conceptos y procesos soogcos, recogendo us os tru-
bajos de Sherrington sobre inhibicin recproca. La base de sus investigaciones se
centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman (1943) y la obra
de Hull (1943).
Wolpe propuso el principio terico de inhibicin recproca como base de la
intervencin que desarrollar para las neurosis: la Desensibilizacin Sistemtica
(Wolpe, 1952, 1958). Realmente, como ya hemos sealado anteriormente, el pro-
cedimiento haba sido ya expuesto y utilizado por M.C. Jones (1924b) (y descrito
previamente en 1912 por Erofeva, la discpula de Pavlov), sin embargo, Wolpe sis-
tematiza el procedimiento en humanos, estructurndolo en una serie de pasos o
fases, encargndose tambin de su difusin. Wolpe recurri sobre todo a la relaja-
cin como respuesta incompatible con la ansiedad en humanos, utilizando para
ello una forma abreviada de la tcnica de Jacobson (1938), sin embargo, tambin
utiliz como respuestas incompatibles con la ansiedad conductas de tipo asertivo y
sexual. De esta forma, Wolpe cre un nuevo procedimiento de intervencin a par-
tr de nvestgucones prevus en e uborutoro, que resutubu mus ecuz que os
procedimientos tradicionales. Por otra parte, el hecho de que la tcnica fuese expli-
cada con detalle (en trminos actuales, protocolizada o manualizada) facilit la
replicacin de los resultados y la generacin de nuevas investigaciones. La tcnica,
que se denomin desensibilizacin sistemtica, fue recogida en su obra Psicotera-
pia por inhibicin recproca |l958), donde uportubu dutos de su ecucu, y ponu
de munesto su superordud rente u os enoques trudconues.
La DS inclua la aproximacin gradual a los estmulos evocadores de la ansie-
dad, as como la presentacin del material ansiognico en la imaginacin, o con el
uso de la hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de
muneru precsu, detuudu y centcu, descrbendo e proceso de uprendzue y u
competcon de respuestus soogcumente untugoncus. l trubuo de \ope es un
excelente ejemplo del proceder los terapeutas de conducta de la primera genera-
cin: partir de procedimientos diseados y extrados de la investigacin experimen-
tu en uborutoro, expcudos medunte prncpos centcos, y generur u purtr de
ellos tcnicas teraputicas. De esta forma, la construccin de la DS representa el
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
comienzo real de la moderna TC, ya que su trabajo supuso el compromiso sostenido
con la investigacin traducido despus a la prctica clnica (ODonohue, 2009).
La difusin de la DS contribuy notablemente a la fundacin de la Terapia de
Conducta y a la potenciacin del enfoque neoconductista como alternativa al trata-
miento de los problemas emocionales. Esta difusin fue realizada por Wolpe y por
los otros miembros del grupo de Sudfrica: Rachman y Lazarus. Wolpe tambin
difundi la DS en EEUU a principios de los aos sesenta, mientras que Rachman lle-
v esta tcnica a su pas (Reino Unido) a su regreso en 1959 de su estancia en Sud-
frica; all contact con el grupo encabezado por Eysenck en el Hospital Maudsley de
Londres. Por su parte Lazarus colabor en la difusin de la DS en EEUU. Este autor,
llev a cabo numerosas y diversas aplicaciones (Lazarus, 1959), por ejemplo su apli-
cacin con formato en grupo (Lazarus, 1961), y el uso de una mayor diversidad de
respuestas incompatibles con la ansiedad, como es la tcnica de la imaginacin
emotiva (Lazarus y Abramovitz, 1962).
4.1.2. El surgimiento en Inglaterra
El surgimiento de la Terapia de Conducta en Europa fue independiente del traba-
jo de Wolpe en Sudfrica. En los aos 50 haba ya en el Reino Unido un grupo de
personas en torno a H.J. Eysenck que llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los
principios de la Terapia de Conducta. Se trata de A.J. Yates, M.B. Shapiro y, posterior-
mente, autores tan relevantes como M. Gelder, I.M. Marks, S.J. Rachman y V. Meyer.
Este grupo centrar su inters en el tratamiento de problemas como neurosis,
fobias, agorafobias, tics, tartamudez, etc., mediante la utilizacin de tcnicas como la
exposicin, aproximaciones sucesivas o la prctica negativa, conformando poco a
poco un contexto de atencin a problemas clnicos en clara oposicin a la psicotera-
pia-psiquiatra vigente. Este ncleo de clnicos e investigadores dio lugar al grupo ms
prestgoso y proco de nvestgucon europeo en pscoogu cncu y, quzu, u
exponente ms caracterstico de la aproximacin neoconductista mediacional. El gru-
po de Inglaterra se caracteriz por su enorme nfasis en la metodologa de investiga-
con rgurosu, u evuuucon de u ecucu de os trutumentos, us como por u crtcu
al diagnstico psicoteraputico. De hecho, el trabajo de Eysenck, que se centr en la
aplicacin de los principios de la psicologa a la prctica clnica, le llev a enfrentarse
con us pscoterupus trudconues u us que consderubu poco ecuces. l cuestonu-
miento sistemtico y rigurosamente fundamentado de esas formas de proceder qued
plasmado en su conocido artculo The effects of psychotherapy: an evaluation, publi-
cado en 1952, y posteriormente en Learning theory and behaviour therapy (Eysenck,
1959) en el que llevaba a cabo un anlisis comparativo entre la psicoterapia freudiana
y la Terapia de Conducta, apareciendo por primera vez en este segundo artculo el tr-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
mino Terapia de Conducta en Europa. En 1963 funda Behaviour Research and Thera-
py, la primera revista dedicada a la Terapia de Conducta.
Otro aspecto de la aportacin de Eysenck que merece la pena subrayar es su
inters por la construccin conceptual de la Terapia de Conducta, inters que se
mantuvo a lo largo de los aos (Eysenck y Martin, 1987). Hay que tener en cuenta
que la capacidad del marco neoconductista para integrar constructos facilit el que
se dirigiese la atencin hacia aspectos que resultaban relevantes en la clnica, y a
los que Eysenck dedic un amplio y fructfero esfuerzo. As, se interes por aspectos
centrales de la intervencin clnica, como la psicopatologa y la personalidad. Su
trabajo en el campo de la personalidad, dnde destaca el desarrollo de modelos
empricos de la personalidad, constituye un esfuerzo por integrar los principios de
uprendzue, u uctvdud boogcu y u dentcucon de curucterstcus personues
reutvumente estubes, u nuencu de trubuo de luvov en este umbto concreto
fue fundamental.
En general, el grupo del Maudsley destaca histricamente por su rigor metodol-
gco y su concepcon de pscoogo como un nvestgudor centco, no obstunte,
entre sus miembros existieron notables diferencias. Eysenck estuvo siempre ms
interesado por cuestiones tericas relacionadas con la psicopatologa, y su investi-
gacin se realiz con grandes grupos de sujetos, por el contrario M. B. Shapiro
(tambin uno de sus miembros ms destacados y jefe de la seccin de psicologa
clnica), se centr ms en casos individuales, y se ocup de aspectos ms clnicos y
menos tericos, defendiendo el estudio intensivo del caso nico como forma de
investigacin, al igual que lo haca Skinner (Shapiro, 1957, 1966). Shapiro opinaba
que los problemas de un paciente concreto no podan esperar a que los estudios de
grupo proporconurun resutudos ecuces |luzdn, l978), rechuzo u utzucon de
bateras estandarizadas de tests, insistiendo en la necesidad de medir directamente
la conducta a intervenir, para poder as valorar su cambio tras el tratamiento (Shapi-
ro, 1961). Desde su doble posicin de docente e investigador clnico, Shapiro
foment entre los miembros de su equipo el uso de tcnicas conductuales como las
aproximaciones sucesivas para el tratamiento de la agorafobia (Meyer, 1957) o la
prctica negativa para los tics (Yates, 1958).
Algunas caractersticas de la aportacin britnica al surgimiento de la Terapia
de Conducta enlazan con el conductismo radical (el inters por el caso individual
y por la evaluacin directa de la conducta), no obstante, la mayor parte, se ajustan
mus u u exbdud de neoconductsmo meduconu y e conductsmo metodo-
lgico; de esta forma, integran estmulos, respuestas y constructos como la ansie-
dad, el miedo o la personalidad, a la hora de desarrollar explicaciones ms
amplias de los trastornos psicopatolgicos en particular y de la conducta humana
en general.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.1.3. El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La delimitacin de la aparicin de la Terapia de Conducta como movimiento psi-
coteraputico en EEUU resulta ms difusa que en los casos expuestos de Europa y
Sudfrica, y se realiz tambin de forma ms gradual. Anteriormente se ha indicado
como la publicacin en 1953 del libro Science and human behavior de Skinner pue-
de considerarse una seal del inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta como
movimiento teraputico en Norteamrica.
Skinner parte de las aportaciones de Watson y Pavlov, al igual que los neocon-
ductistas, e intenta integrar los paradigmas propuestos por Pavlov y Thorndike,
pero a diferencia de ellos descarta completamente apelar a constructos emociona-
les mediadores. Ya se ha expuesto como Skinner distingui dos tipos de respuestas:
las respondientes (que se provocan) y las operantes (que se emiten), diferenciando
dos tipos de condicionamiento: el condicionamiento tipo E (o E-R), con el que se
reere u condconumento pavloviano, y el condicionamiento tipo R (o R-E), en el
que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante. Entre
ambos, Skinner dirigi su inters al estudio de la conducta operante dando una
mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta, ms que a lo que sucede antes
de sta. Desde esta perspectiva, la conducta estara controlada por factores
ambientales, aprendindose en funcin de las consecuencias que siguen a su emi-
sin. Un aspecto esencial de su aportacin estriba en la consideracin del organis-
mo como un todo.
Segn Skinner, ste, y no otro, deba ser el inters de la psicologa: la conducta y
su funcin sobre el ambiente en que se emite. El mtodo desarrollado para poder
estudiar la conducta funcional de los individuos se denomin anlisis experimental
de la conducta. El anlisis experimental de la conducta se basa en diseos experi-
mentales de caso nico, en los que importa la descripcin precisa de la conducta
concreta en atencin a sus efectos, sin necesidad de recurrir a constructos no obser-
vubes |Sknner, l953). A su vez se usume que u ecucu de u ntervencon hu de
valorarse mediante criterios experimentales, contrastando los efectos de la interven-
cin con la ausencia de ella, y criterios teraputicos, valorando el impacto del cam-
bio sobre la vida del paciente, y comparando el nivel de cambio logrado y el cambio
necesario para que el individuo funcione adecuadamente en el contexto (Risley,
1970).
Skinner no slo recuper la conducta para la psicologa, sino que la situ en el
lugar que mereca, el lugar central y cardinal. De esta forma se prioriz la induccin
frente a la deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa. Skinner conside-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
raba que las teoras imponan moldes a la realidad que impedan acceder a los
datos limpios y objetivos. Al contrario de lo que se suele pensar, Skinner nunca
neg la existencia de variables cognitivas (ver Conducta verbal de Skinner, 1957),
pero no fueron merecedoras de su atencin por no haberse desarrollado un mtodo
de estudio apropiado. Desde su perspectiva (y a diferencia de los grupos de Inglate-
rra y Sudfrica), se desecha el papel mediador, facilitador o causante de las varia-
bes cogntvus o soogcus sobre u conductu. l unco oco de nteres de u psco-
ogu es u conductu munestu y sus reucones con estmuos umbentues, sn
incluir constructos hipotticos o variables mediacionales.
Skinner dio lugar al surgimiento de una de las reas ms relevantes de la TC, y
ncleo central de la evaluacin conductual: el ya mencionado anlisis conductual
aplicado o anlisis aplicado de la conducta. Se trata de la aplicacin del anlisis
experimental de la conducta a problemas de relevancia social (la educacin, el
retraso en el desarrollo, la conducta infantil, el comportamiento antisocial, etc.),
con el objetivo de producir cambios globales en el individuo (Baer, Wolf y Risley,
1968). Las aplicaciones fueron numerosas y diversas: en 1953, en colaboracin con
Solomon y Lindsley, aplic los principios operantes a psicticos; posteriormente
Barret y Lindsley (1962) los aplicaron a nios retrasados; Ferster y DeMyer (1961,
1962) y Lovaas (1961) a nios autistas; Flanagan, Goldiamond y Azrin (1958) y Gol-
diamond (1965) a la tartamudez; Barrett (1962) a tics; y Staats, Staats, Schutz y Wolf
|l962) y Stuuts, lney, Mnke y \o |l964) u decencus. Ctros trubuos destucu-
bles son los de Ayllon con esquizofrnicos crnicos hospitalizados (Ayllon, 1963;
Ayon y Azrn, l965, l968), que mpusuron e desurroo de u economu de chus,
y los de Bijou en el mbito educativo e infantil, para resolver problemas de conduc-
ta y para mejorar la instruccin acadmica en nios sin alteraciones del desarrollo y
retrasados (Bijou, 1959, 1963; Bijou, Brinbauer, Kidder y Tague, 1966). La aplica-
con de unuss conductuu upcudo u u modcucon de u conductu en umben-
tes sociales o institucionales (e.g. hospitales, aulas, ambientes laborales, instaura-
cin de conductas ecolgicas, etc.) dio lugar al mbito denominado de ingeniera
de la conducta. Por otra parte, no hay que olvidar sus aplicaciones posteriores a
otros problemas donde el cambio contextual puede ser crucial para resolver el pro-
blema, pues las contingencias de reforzamiento son relevantes tanto en la gnesis,
como en el mantenimiento del problema, es el caso de los problemas de pareja
(Jacobson y Margolin, 1979) o el dolor crnico en el mbito de la medicina conduc-
tual (Fordyce, 1976).
El anlisis conductual aplicado ha supuesto una aportacin de relevancia inestima-
ble al desarrollo de la Terapia de Conducta, sobresaliendo entre sus contribuciones el
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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detalle y rigor en la descripcin de la intervencin y en la evaluacin de sus efectos, y
e orecer soucones u probemus no cncos |pero no menos sgncutvos), como os
problemas educativos, comunitarios o ambientales. No obstante, y a pesar de sus apor-
tucones, este enoque no estu exento de dcutudes. uzu u mus mportunte seu u
restriccin que supone centrarse nicamente en la conducta observable, hecho que
puede no permtr tener en consderucon uspectos esencues de u dencon de un
problema (Scotti, McMorrow y Trawitzki, 1993), pero, adems, la excesiva diseccin
del comportamiento, las explicaciones lineales de causalidad (a pesar de la aceptacin
de u cuusudud mutpe de u conductu), o us dcutudes de perdurucon de cumbo
teraputico conseguido, son ejemplos de limitaciones nada triviales (Ribes, 1982).
El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la Terapia de
Conducta tres contribuciones fundamentales:
1) Las tcnicas y programas basados en el control de contingencias.
2) El anlisis funcional, elemento cardinal del proceso de evaluacin conductual
e instrumento esencial para la formulacin de cualquier problema sujeto a interven-
cin, como elemento de anlisis de la conducta. Hay que tener en cuenta que aun-
que se suele situar el origen de la evaluacin y el anlisis conductual en la obra de
Kanfer y Saslow (1965) Behaviour Analysis, su procedencia se sita en los trabajos
de Skinner (Silva, 1993) que ponen el acento en el anlisis individual de la conducta
siguiendo una metodologa rigurosa de anlisis y experimentacin.
3) La focalizacin del inters sobre los datos objetivos como elementos de estu-
dio, optando por la induccin frente a la deduccin, y, en este sentido, el inters por
las conductas frente a las etiquetas diagnsticas.
No es exugerudo nsstr nuevumente en cucur u contrbucon de Sknner u u
Terapia de Conducta como decisiva, siendo un poderoso y til contrapunto frente a
enfoques ms subjetivos.
4.1.4. Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta
Los casos expuestos de esta primera generacin de terapeutas de conducta exhi-
ben ciertos rasgos comunes (ODonohue, 2009):
- La extensa base de conocimiento sobre la investigacin de aprendizaje que
exhiben todos los clnicos (investigadores).
- La aplicacin clnica de lo que se consideraban los resultados ms actuales
de la investigacin sobre aprendizaje.
- La visin de la aplicacin clnica como formando parte de un programa de
investigacin y terapia ms general.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Aunque la fundamentacin en los principios de aprendizaje hubiese sido un
punto de acuerdo incuestionable entre los terapeutas de conducta de la primera
generacin, esto no quiere decir que entre ellos no existiesen diferencias importan-
tes: Skinner y sus discpulos enfatizaban el condicionamiento operante y su anli-
sis conductual aplicado; Wolpe y otros autores los principios de Hull y Pavlov;
Eysenck y el grupo de Inglaterra, consideraban variables intervinientes en el mode-
lo E-R, etc. No obstante, el parecido de familia es incuestionable: la extrapolacin
de los principios de aprendizaje a la clnica. Adems, su compromiso con la inves-
tgucon centcu y con u demostrucon emprcu de u ecucu de sus proced-
mientos fue determinante a la hora de convertir a la psicoterapia en ciencia. De
hecho, aunque los primeros informes de la TC pudiesen ser estudios de casos poco
controlados, muy pronto la TC empez a desarrollar investigaciones sin preceden-
tes en cuanto al control experimental, dignas de la actual psicoterapia basada en la
evidencia. El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede conside-
rarse como la primera investigacin controlada de la historia en la que se demostr
la efectividad de un procedimiento psicoteraputico por encima del placebo y el
no tratamiento.
Debido al xito inicial en la aplicacin del los principios del aprendizaje a los
problemas clnicos, una nueva tendencia comenz a emerger cuando los terapeu-
tas de conducta comenzaron a trabajar en otra direccin: prestando atencin a un
problema clnico y buscando posteriormente en los principios del aprendizaje un
modeo expcutvo y orentudor. lste enoque podu huber uunzudo u reucon
entre teora del aprendizaje y terapia que tan slidamente haba caracterizado el
inicio de la TC, sin embargo, no fue as (ODonohue, 2009). Como se ver en el
siguiente epgrafe, la incapacidad para encontrar explicacin y alternativas tera-
puticas adecuadas en otros trastornos, hicieron surgir un malestar que deriv en
la bsqueda de otras fuentes explicativas. Adems, con el xito de la Terapia de
Conducta, nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos investigador,
con menor formacin bsica; sin olvidar, adems, la cantidad de psicoterapeutas
de la poca que fueron atrados por los resultados de la TC. Estos profesionales
carecan de la slida base en investigacin sobre aprendizaje de las escuelas fun-
dadoras, de tal forma, que para ellos era difcil acudir a los principios de aprendi-
zaje (que desconocan en profundidad) cuando se producan problemas en el abor-
daje clnico. Estos hechos, contribuyeron a abandonar poco a poco la forma de
proceder que ha dado mejores resultados a la TC. No olvidemos que tal y como
recoge el informe de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychologi-
cal Procedures |l995), u prmeru generucon de u 1C, du cuentu de un sgncut-
vo porcentaje de los considerados tratamientos con apoyo emprico.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.1.5. Mapa conceptual de la primera generacin
4.2. Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de
Conducta
En torno a 1970 se va a iniciar una fase de transformacin de la Terapia de Con-
ducta que se caracteriza conceptualmente por su apertura hacia los aspectos cogni-
tivos y sociales. Comienza la segunda generacin de terapeutas de conducta
(ODonohue, 1998). Se considera que la Terapia de Conducta no puede basarse slo
en u pscoogu de uprendzue y son benvendus otrus uentes de nuencu prove-
nientes de los ms diversos campos. Este giro no es radical y no supone un aspecto
totalmente novedoso de esta fase, sino que casi desde el inicio (Woodworth, 1938)
haban ido surgiendo algunas alternativas al modelo E-R, proponiendo la participa-
cin de variables internas en la conducta (E-O-R). Lazarus (1968), estudiante de
Wolpe, fue probablemente uno de los primeros en argumentar que los principios
de uprendzue erun nsucentes y que os terupeutus de conductu debun ntere-
sarse por otras reas de la psicologa. Sealaba que todos los conocimientos psico-
lgicos son de inters para la Terapia de Conducta (emociones, memoria, etc.), y
que toda tcnica es bien recibida, con independencia de su sustento terico, siem-
pre y cuundo seu ecuz, y su ecucu puedu ser comprobudu. A pesur de ndudube
inters clnico de este tipo de propuestas integradoras de carcter pragmtico, lo
cierto es que el distanciamiento de la investigacin bsica que se empieza a produ-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
cir en esta poca constituye todava hoy uno de los escollos ms relevantes para el
avance terico-conceptual de la Terapia Cognitivo Conductual.
En cuanto a los desarrollos tericos ms representativos que se producen en esta
fase encontramos las teoras del aprendizaje social, caracterizadas por el nfasis en la
nuencu socu y u cupucdud uuto-reguutoru de ndvduo y cuyu nuencu se
produce principalmente a travs de los trabajos de A. Bandura, y la aparicin del enfo-
que cogntvo en 1erupu de Conductu, enoque de umpu repercuson e nuencu
que es reeo de u umudu revolucin cognitiva que se produjo en la psicologa en
los aos 70, y cuya caracterstica fundamental es el papel causal, o ms bien determi-
nante, atribuido a los procesos y estructuras mentales en el comportamiento humano.
4.2.1. El aprendizaje social de Bandura
La aportacin fundamental de Bandura estriba en plantear la posibilidad del
aprendizaje a travs de la observacin (imitacin), como una forma de superar las
limitaciones establecidas por la forma experiencial de adquisicin de comporta-
mientos. En su obra Principles of Behavior Modication (Bandura, 1969) expone y
desarrolla el marco conceptual de la teora del aprendizaje social, que ms tarde
ampliara en un manual (Bandura, 1986), en el que queda denominada como teora
cognitiva social puru reeur u contrbucon de os procesos cogntvos de pensu-
miento a la emocin y la conducta humana.
Bandura aborda con detalle los distintos elementos implicados en el aprendizaje
observacional, tratando de diferenciarlo de los paradigmas de condicionamiento y
asignndole el nombre de condicionamiento vicario. Para Bandura, los eventos esti-
mulares que se presentan como modelo, se retienen y transforman en representa-
ciones simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se reproducen con-
ductualmente, sirviendo as de gua del comportamiento. El aprendizaje se concep-
tualiza a travs de la metfora del procesamiento de la informacin, y es entendido
como una actividad en la que el modelo sera el input, y la ejecucin conductual el
output, interponindose entre ambas una serie de procesos internos como atencin,
retencin, produccin y motivacin. Bandura (1969), adems, diferencia entre
aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la ejecucin de la conducta aprendida
(que permanece latente) del reforzamiento. Para Bandura el aprendizaje vicario es
una forma de condicionamiento superior, que viene a dar cuenta de los fenmenos
de aprendizaje que no son resultado de experiencias directas, para l la mayor parte
de la conducta humana se adquiere de este modo. En cuanto a los modelos de
uprendzue por condconumento, unduru |l977) urmu que en esos momentos
exista una considerable evidencia de que el aprendizaje humano es difcil sin ape-
lar a la conciencia de la relacin entre conducta y consecuencias.
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62
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
La imitacin no era un tema novedoso cuando Bandura lo introduce, sino que
contaba ya con tradicin; por ejemplo, la imitacin ya fue recogida por Skinner
(1953) y explicada como un caso de discriminacin operante. Se considera la con-
ducta de imitacin como un tipo de conducta operante dependiente de condiciones
discriminativas y reforzantes, sin recurrir a procesos cognitivos. As, se considera
que la ocurrencia de imitaciones no reforzadas puede atribuirse a los efectos de cier-
tos progrumus de reorzumento y no u procesos de codcucon. Con ndependen-
cia de estas consideraciones, hay que reconocer a Bandura la sistematizacin de los
dstntos eementos mpcudos en e uso de u mtucon, yu que especcu us con-
diciones que rigen la imitacin y desarrolla procedimientos concretos de interven-
cin derivados de ella (tcnicas de modelado).
En relacin con la visin cognitiva de la imitacin, Bandura formula el principio
de determinismo recproco, es decr, u exstencu de nuencu recprocu entre e
comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo, que
es considerado como un sistema representacional competente a la hora de determi-
nur que ve mus uu de u reudud scu uente de estmuucon. lstu nuencu entre
los elementos que determinan el comportamiento (ambiente fsico, social e inter-
no, procesos cognitivos y patrones de comportamiento) se realiza de forma sincr-
nicamente, atendiendo a caractersticas ambientales y personales.
Otra relevante contribucin de Bandura (1977) ha sido el concepto de auto-
ecacia y su relacin con el tratamiento, pues es considerado un proceso central del
cumbo terupeutco. Lu uuto-ecucu se dene como expectutvus de ecucu, esto
es, como los juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta
requerida para producir un resultado. El concepto es diferente del de expectativas de
resultado, que se reere u u convccon de sueto ucercu de que unu conductu
determnudu conducru u certos resutudos. Lu percepcon de u uuto-ecucu deter-
minar la eleccin de actividades, el esfuerzo realizado y la persistencia en la ejecu-
cin, y, a su vez, est basada en cuatro fuentes bsicas de informacin: los logros de
u eecucon, u experencu vcuru, u persuuson verbu y e estudo soogco o
actividad emocional.
Entre las crticas que ha recibido este constructo quiz las ms importantes se
reeren, por un udo, u curucter crcuur o tuutoogco de concepto, que enuzu
conducta con expectativas para terminar en stas como motor de la conducta, por
otro, u u utu de derencucon curu entre expectutvus de uuto-ecucu y de resu-
tudo, y su nuencu sobre e cumbo conductuu |lcheburuu, l993). ls por esto que
Bandura ha revisado en diversos momentos este concepto, rebajando las pretensio-
nes originarias acerca de su consideracin como mecanismo decisivo para el inicio
y el mantenimiento del cambio (Bandura, 1984 y 1997).
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
El trabajo de Bandura ha sido importante en las aplicaciones del aprendizaje
observacional, en el planteamiento del aprendizaje social y como impulsor de los
aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Por otro lado, aunque reconoce
y asume la importancia de los procesos de condicionamiento clsico y operante, en
su visin del comportamiento hay un clara toma de posicin por los procesos cog-
nitivos a la hora de explicar el comportamiento.
Destacan como aportaciones teraputicas de Bandura todas aquellas que se
basan en el aprendizaje vicario (tcnicas de modelado) y tcnicas de autocontrol.
No obstante, la consideracin de estas ltimas como producto de la teora del
aprendizaje social vara, pues hay autores que las entienden en trminos operantes
(Rachlin, 1974), segn el marco conceptual skinneriano, en el que se plantea como
un caso concreto del control externo de la conducta, mientras que otros las expli-
can como una variante de las auto-instrucciones. A esas tcnicas bsicas cabra
aadir los programas de entrenamiento asertivo, el entrenamiento en habilidades
sociales y la terapia de grupo conductual.
4.2.2. El surgimiento de las terapias cognitivas
Lno de os hechos mus sgncutvos de u hstoru de u 1erupu de Conductu hu
sido la gran relevancia otorgada a los factores cognitivos a partir de los aos 70, lo
que supondr un importante cambio en la conceptualizacin y tratamiento de los
problemas psicolgicos, habiendo tenido este cambio implicaciones que llegan a la
actualidad. Es verdad que los aspectos cognitivos estaban presentes ya, de alguna
manera, en la Terapia de Conducta desde sus inicios, ya que, aun sin reconocimien-
to o referencia explcita, estaban integrados en aplicaciones clnicas concretas que
se desarrollaban desde el laboratorio (como el uso de las representaciones mentales
que supone la imaginacin de situaciones temidas en la DS). Posteriormente, el
neoconductismo mediacional a travs de su modelo E-O-R, introdujo variables
internas moduladoras de la respuesta al estmulo. No obstante, estos planteamien-
tos consideran dichos aspectos cognitivos como conductas encubiertas sujetas a las
msmus eyes de uprendzue que u conductu munestu, tu es u usuncon de os
procedimientos de condicionamiento encubierto de Cautela (1967). A comienzos
de los aos 70, sin embargo, diversos autores, sobre todo procedentes del mbito
clnico, comienzan a considerar que los elementos cognitivos tienen una mayor
relevancia en la adquisicin, mantenimiento y cambio de conducta que aquel que
se le estaba otorgando hasta ese momento en la Terapia de Conducta (Ruz, 1989).
Entre los elementos que pueden considerarse antecedentes de este cambio, cabe
destacar:
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. En primer lugar, la insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la con-
ducta observable como elementos bsicos, por no decir nicos, de considera-
cin clnica. Dicha insatisfaccin viene derivada de los resultados de diversas
investigaciones de laboratorio, que durante los aos sesenta comenzaron a
cuestionar algunos de los principios establecidos sobre las leyes de condicio-
namiento clsico y operante (e.g. la relacin de contigidad entre EC y EI). No
es que se considerase que la investigacin sobre aprendizaje fuese irrelevan-
te, sino que deba dejarse de lado la investigacin animal y comenzar la
investigacin con humanos, examinando los mediadores cognitivos del
aprendizaje. El argumento era que el aprendizaje humano no es automtico y
directo, sino mediado por variables verbales y cognitivas, de esta forma, cons-
tructos como conciencia, atencin, expectativas o atribuciones, se considera-
ban necesarios para el aprendizaje. Puesto que los paradigmas de aprendizaje
animal negaban o imposibilitaban el estudio de estos constructos, los mode-
los de condicionamiento deban sustituirse por propuestas cognitivas. As mis-
mo, os mecunsmos especcos que se hubun supuesto como responsubes
de u ecucu de ugunus tecncus son puestos en entredcho |e.g. e prncpo
de nhbcon recprocu en u DS). lor otro udo, u dcutud de controur
todas las variables ambientales del cliente hacan difcil la generalizacin de
los cambios en la sesin teraputica. De esta forma, se empieza a vislumbrar
que el enfoque clnico caracterstico de la primera generacin de TC resulta
reduccionista y poco ajustado a la complejidad humana, y a una de sus carac-
tersticas esenciales, su capacidad simblica y racional.
2. La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la
primera generacin (control de contingencias, exposicin y DS), al aplicarse a
problemas de afecto negativo, como la depresin (Rachman, 1997). Los resul-
tados de estas aplicaciones claramente no alcanzaban el xito que obtenan
en las intervenciones en trastornos de ansiedad, probablemente porque el
proceso de construccin teraputica en el caso de los trastornos de ansiedad
(del laboratorio a la clnica) haba sido el inverso al que se estaba aplicando
en el caso de los trastornos afectivos (del trastorno al laboratorio).
3. El conductismo mediacional haba dado ya cabida a aspectos de tipo cognitivo,
aunque conceptualizados desde un modelo diferente al que tomarn los poste-
riores desarrollos cognitivos. El enfoque cognitivo que adopta el neoconductis-
mo mediacional puede considerarse un desarrollo del modelo S-O-R de Wood-
worth (1938), en el que O se interpreta en trminos cognitivos, adems, asu-
me el llamado conductismo covariante de Homme (1965), quien seala que un
estmulo puede provocar dos respuestas distintas, una abierta y otra encubierta,
estas respuestas covaran entre ellas, de modo que los contenidos mentales ten-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
dran una relacin de contingencia en relacin a estmulos y conductas abier-
tus. Sn emburgo, us terupus cogntvus en su prmeru epocu serun nudus
bsicamente por el modelo del procesamiento de la informacin (Ruz, 1989).
4. Lu nuencu de u pscoogu cogntvu, dscpnu que u nues de u decudu de
os 60 y prncpos de os 70 muestru sus uncues en unu metodoogu centcu
rigurosa al estudiar los estados y procesos mentales que estn a la base del
comportamiento de los seres inteligentes. Entre sus contribuciones, el modelo
del procesamiento de la informacin aportar a diversas terapias cognitivas el
entramado terico-conceptual que les permitira describir formalmente los pro-
cesos internos responsables del comportamiento desadaptado. Actualmente el
modelo del procesamiento de la informacin es slo una de las aportaciones
que la psicologa cognitiva puede hacer a la Terapia Cognitivo Conductual.
El enfoque cognitivo y la llamada terapia cognitiva van a desarrollarse y difun-
dirse rpidamente a partir de la publicacin de la obra de Mahoney (1974) Cogni-
tion and behavior modication. Muestra de ello es la creacin, por Mahoney, en
1976 de la revista Cognitive Therapy and Research (alternativa o rplica de Beha-
viour Research and Therapy). As mismo, el tambin emblemtico libro de Mei-
chenbaum, publicado en 1977: Cognitive-behavior modication, supone un paso
ms en el asentamiento de esta orientacin. Finalmente, el acta de notoriedad la
levantan Franks y Wilson al designar 1976 como el ao de la cognicin, en el
nmero de 1976-77 del Annual Review of Behavior Therapy.
El rasgo comn, ms destacable, a todos los modelos cognitivos es la considera-
cin de la cognicin como el elemento determinante de la conducta. En la actuali-
dad los modelos cognitivos aceptan la existencia de una causalidad multidimensio-
nal a la hora de abordar la psicopatologa y explicar tanto el origen, como las mani-
festaciones de los diversos trastornos, si bien es verdad que los procesos cognitivos,
uun no sendo sucentes, sguen sendo os eementos que se consderun mus ree-
vantes y determinantes del comportamiento (Knapp y Beck, 2008). De esta forma,
las terapias cognitivas disean siempre tratamientos basados en una formulacin
cognitiva del problema del paciente (modelos cognitivos de los diversos trastornos),
y en una conceptualizacin tambin cognitiva del paciente concreto. Los psiclo-
gos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho ms complejo que la forma-
cin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva infor-
macin en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).
Desde el punto de vista de la intervencin teraputica se insiste en el abordaje de
los procesos cognitivos, por ser stos el determinante principal del comportamiento.
El objetivo es una mejor comprensin de los problemas clnicos mediante un acerca-
miento ms complejo y que, por tanto, resultara ms adecuado para el tratamiento de
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
estos. Ctro rusgo destucube es su enuss en e metodo centco que no soo no ubun-
donan de la generacin anterior sino que sigue siendo una de sus seas de identidad.
A pesar de estos rasgos comunes, las terapias cognitivas son diversas, tienen or-
genes dspures y curecen de un murco teorco uncudor que es otorgue coheson
como modelo terico general. No obstante, aunque existen diferencias epistemol-
gicas y tcnicas, es frecuente que no se diferencie entre ellas (Meichenbaum, 1977;
Caro, 1995; Caro,1997a y b) siendo recogidas frecuentemente dentro de un mismo
grupo, designado como tcnicas o terapias cognitivo conductuales (Meichenbaum,
1995a). Esta denominacin comn hace referencia a la praxis de la terapia cognitiva
en general, sin tener en cuenta consideraciones conceptuales, donde realmente se
asientan las diferencias entre ellas.
Lnu de us cuscucones mus conocdus de us terupus cogntvus es u Muho-
ney y Arnkoff de 1978
1
, a pesar de los aos sigue teniendo utilidad y vigencia. La
divisin propuesta por estos autores fue la siguiente:
a. Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estun centrudus en u dentcucon y
cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsiona-
dos o autoverbalizaciones negativas) que estn determinando o manteniendo
el problema. Los modelos de reestructuracin cognitiva se centran en el signi-
cudo, unuzun u ruconudud de os pensumentos o creencus y enseun u
paciente a pensar de manera correcta, atacando los errores o distorsiones que
pueden estar producindose en el procesamiento de la informacin. En esta
categora se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962) y la Terapia
Cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), las cuales constituyen
sus ejemplos ms genuinos; adems, Mahoney y Arnkoff (1978) incluyen en
esta categora la Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried, Decen-
ted y Weinberg (1974) y, quiz con poco acierto, el Entrenamiento en Auto-
instrucciones de Meichenbaum y Goodman (1971).
Hay que sealar en este punto que tanto A.T. Beck como A. Ellis son, an a
da de hoy, los terapeutas ms emblemticos de la orientacin cognitiva, sien-
do el punto de referencia para gran parte de las intervenciones que tienen
lugar bajo ese rtulo. Ambos autores partieron de una formacin dinmica
que se les qued limitada en su quehacer clnico habitual. Beck, reconocien-
do la utilidad de la Terapia de Conducta, llev a cabo diversas investigaciones
l. Muhoney y Arnko |l978) se reeren en su cuscucon u tecncus cogntvus, no u terupus. lstu deno-
minacin ha permanecido hasta la actualidad, a nuestro entender de manera desafortunada, pues
supone la imprecisa utilizacin del trmino tcnica, ya que en general bajo esta denominacin se
hace referencia, no a una sola tcnica, sino a paquetes de tratamiento que integran diversos procedi-
mientos, adems de una determinada lgica o proceder al llevar a cabo el proceso teraputico.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
que le permitieron evidenciar la existencia de pautas cognitivas negativistas,
lo que le llev a formular su modelo de depresin y, en consonancia con l,
su Terapia Cognitiva para la depresin (Beck, 1963 y 1964). La terapia cogni-
tiva de Beck es un tratamiento estructurado y pautado que incluye diversas
tcnicas propias de la Terapia de Conducta y un modus operandi muy simi-
lar, por lo que es plenamente reconocido y aceptado. Tambin Ellis realiza
un acercamiento similar, aunque menos sistematizado y no centrado en un
tema de la relevancia de la depresin, lo cual, quiz le ha conferido menor
notoredud e nuencu en compurucon con eck. ls u guu que eck,
incluye en su terapia procedimientos conductuales. A este respecto resulta
curioso cmo cuando la etiqueta cognitiva le quita protagonismo al rtulo
conductual, Ellis, en sentido inverso, comenz a rotular su terapia como
Terapia Racional Emotivo-Conductual (Lega, Caballo y Ellis, 1997).
b. Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para
que un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones proble-
mticas como las caracterizadas por el estrs o el dolor, por ejemplo. Con
este objetivo se puede citar: el Entrenamiento en Inoculacin de Estrs de
Meichenbaum (1977; 1985) y las tcnicas de Manejo de la Ansiedad de
Suinn y Richardson (1971). La aportacin de Meichenbaum (quiz el princi-
pal representante de estos modelos) ha sido distinta a la de Beck y Ellis, y est
basada en el uso del lenguaje como instigador de conductas a travs del
Entrenamiento en Auto-instrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1971),
desarrollando posteriormente el programa de tratamiento denominado Ino-
culacin de Estrs (Meichenbaum, 1977, 1985) en el que integra diversas
tcnicas cognitivas y conductuales.
c. Tcnicas de solucin de problemas: dirigidas a corregir el modo en que la
persona aborda los problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para
resolver este tipo de situaciones. En este grupo se incluyen: la Terapia de
Solucin de Problemas de DZurilla y Golfried (1971), posteriormente renom-
brada como Terapia de Solucin de Problemas Sociales (DZurilla y Nezu,
1982), la Terapia de Solucin de Problemas Interpersonales de Spivack y Shu-
re (1974) y la Ciencia Personal de Mahoney (1974).
A lo largo de los aos el panorama de la terapia cognitiva se ha ido mostrando
como un espectro cudu vez mus heterogeneo y umpo, sendo muchus us nuencus
tericas que han servido para el desarrollo de los distintos enfoques cognitivos (Ruz,
l993). Resutu pues obvo que u cuscucon que se ucubu de exponer hu sdo supe-
rada por nuevas propuestas que han tratado de atender, tanto a los enfoques cogniti-
vos clsicos, como a los nuevos desarrollos cognitivos procedentes de un enfoque
epistemolgico constructivista (Reda y Mahoney, 1984; Mahoney y Gabriel, 1987).
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.2.3. Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta
El argumento ms generalizado de la segunda generacin de terapeutas en rela-
cin con la generacin anterior, para incorporar elementos procedentes de otras
ureus de nuencu ue u restrccon que mponun os prncpos de uprendzue u
la hora de explicar el comportamiento humano complejo. Este argumento resultaba
ms que razonable, no obstante, quiz los terapeutas de la segunda generacin con-
uron demusudo en otros domnos de u pscoogu u u horu de expundr e murco
conceptual ms all de los principios del aprendizaje, y abandonaron enseguida
esta referencia. Tal y como argumenta ODonohue (2009) la investigacin en apren-
dizaje posterior extendi y contradijo la investigacin inicial y descubri nuevos
principios y relaciones, este es el curso normal de la ciencia. Quiz los problemas
clnicos son refractarios al tratamiento simplemente porque los terapeutas de con-
ducta no aplican las nuevas regularidades descubiertas por la reciente investigacin
en aprendizaje (Mineka y Zimbarg, 2006). Quiz la idea nuclear de la primer gene-
racin (extrapolar los principios del aprendizaje a la clnica) todava pudiese ser til,
para ello es imprescindible conocerlos, aspecto que no siempre resulta sencillo,
pues la investigacin en este mbito ha cobrado tal grado de complejidad que resul-
ta casi inaccesible para el clnico. Si esta argumentacin poda haber sido vlida en
los aos 70 y 80, an ms en la actualidad, pues todava a da de hoy muchos tera-
peutas de conducta continan anclados en principios del aprendizaje desarrollados
en los aos 50 y 60. Los modelos contextuales de la tercera generacin pretenden
subsanar este problema proponiendo un retorno a los orgenes.
No obstante, independientemente de controversias tericas, a principios de los
aos 80 la Terapia Cognitivo Conductual se encontraba plenamente consolidada
como enoque terupeutco, pudendo dentcurse cuutro enoques de ntervencon
surgidos en la generacin anterior y sta: el anlisis conductual aplicado, el conduc-
tismo mediacional, la teora del aprendizaje social y las terapias cognitivas. Estos
conformaban un panorama de la Terapia de Conducta, ya menos conductual y ms
cognitivo-conductual.
La mayor sistematizacin con que contaban las intervenciones y la adopcin de
una postura ms auto-crtica, probablemente como resultado de la consolidacin, se
hubu truducdo en muyor nteres por u ecucu de us ntervencones. Durunte estu
dcada se llevaron a cabo importantes estudios sobre las variables que afectan a la
ecucu de us ntervencones y u os rucusos que se detectun |lou y lmmekump,
l983). lste nteres en u ecucu y eectvdud de os procedmentos utzudos se hu
mantenido y alcanza su mximo grado en el momento actual.
Durante esta poca se tom una mayor conciencia de la necesidad de disear
intervenciones interdisciplinares que procurasen un adecuado abordaje de la com-
plejidad de los problemas que se trataban, tanto en el mbito clnico como en otros
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
contextos sociales. Acorde con este sentir, se produjo la expansin a nuevas reas
de intervencin, entre ellas la Medicina Conductual, el rea laboral o la comunita-
ria. Paralelamente, los tratamientos se fueron haciendo ms complejos, en coheren-
cia con la conceptualizacin multifactorial de los problemas que estaban siendo
abordados en la mencionada expansin de la Terapia de Conducta a otras reas de
la salud y necesidades sociales.
4.2.4. Mapa conceptual de la Segunda Generacin
4.3. Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual
En general, y con independencia de las consideraciones tericas y metodolgicas
que se han ido reseando, es indudable que se ha realizado, y se sigue realizando, un
notable esfuerzo para dotar de un corpus terico sistemtico a esta disciplina. En este
momento del desarrollo de la Terapia Cognitivo Conductual, al cual se hace referen-
cia como la tercera generacin de terapeutas de conducta (ODonohue, 1998 y
2009), la TCC est claramente constituida como una de las principales psicoterapias.
El camino recorrido hasta ahora ha dado lugar a un panorama heterogneo donde las
tcnicas de la primera poca conviven con las que progresivamente se han ido aa-
diendo. Sin embargo, desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sus-
tancial que se evidencia en la polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, por un
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
lado, contemplamos los nuevos desarrollos del anlisis conductual aplicado, las lla-
madas terapias contextuales, por otro, las nuevas derivaciones de los modelos cogniti-
vos, nudos por us teorus de uprendzue constructvstus |Muhoney, l995), terupus
que se apartan del paradigma mecanicista y asociacionista que fundamenta las prime-
ras terapias cognitivas. Hay que sealar que aunque ambas posiciones (contextuales y
cogntvo constructvstus) purten de premsus epstemoogcus derentes, se dent-
cun entre eus certos puntos en comun determnudos por u nuencu de un nuevo
zeitgeist postmodernstu, responsube de contexto osoco de constructvsmo.
En este momento, igual que ocurri con anterioridad, conviven tcnicas que hist-
ricamente proceden de distintas orientaciones, no obstante, la adscripcin de las tc-
nicas a un modelo terico concreto es hoy ms difusa. Muchos procedimientos siguen
basados en los principios clsicos de aprendizaje, la teora de los dos factores o el
modelo del aprendizaje social, sin embargo, otras tcnicas estn integradas slo desde
una perspectiva pragmtica (e.g. las tcnicas de relajacin, las tcnicas de sugestin o
hipnosis o las tcnicas paradjicas) sin que sus fundamentos terico-conceptuales
estn claros (Kazdin, 1991). Atendiendo a los criterios de la praxis clnica encontra-
mos que en la actualidad, el modo de intervenir ms frecuente se fundamenta en dic-
tumenes de ecucu y eectvdud |Lubrudor, lcheburuu y ecou, 2000). Desde estu
posicin, se propone (al igual que lo hiciese Lazarus aos atrs) que los criterios de
inclusin de las tcnicas en los programas de tratamiento se asienten sobre su valor
teraputico, que debe ser comprobado clnica y experimentalmente (Belloch, Sandn
y Ramos, 1995) y no sobre razones epistemolgicas o metodolgicas.
En general, la revisin de la literatura sobre las intervenciones que se realizan en
diversos trastornos (e.g. trastornos adictivos, trastornos de ansiedad, trastornos de ali-
mentacin, disfunciones sexuales, etc.) muestran que los tratamientos estn confor-
mados por tcnicas diversas, recogidas desde dichos criterios pragmticos de utili-
dad. Se trata de una postura heredera del conductismo metodolgico, que escoge
como eemento dentoro y undumentu de u 1erupu Cogntvo Conductuu su
tuunte uuto-evuuutvo u truves de u metodoogu centcu.
4.3.1. Estado actual de las Terapias Cognitivas
Para entender el momento actual de las Terapias Cognitivas y su evolucin es
necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer tera-
putico de lo que se ha considerado la orientacin cognitiva. Para ello esbozaremos
brevemente la evolucin del concepto de cognicin en estas terapias. Meichenbaum
(1995a) considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsi-
cas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones de los pacientes y el pro-
ceso teraputico adoptado; dichas metforas son: la metfora del condicionamiento,
la metfora del procesamiento de la informacin y la metfora narrativa.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Una de las primeras concepciones de las cogniciones fue considerarlas como con-
ductas encubiertas (operantes encubiertas o coverantes Homme, 1965) sujetas a las
msmus eyes de uprendzue que u conductu munestu. lstu propuestu entroncu con
la tradicin de Skinner y con la primera generacin de terapeutas de conducta, ajus-
tndose a la llamada metfora del condicionamiento. A travs de ella se explican y
ustcun us tcnicas de condicionamiento encubierto desarrolladas por Cautela
(1967), o la tcnica de parada de pensamiento (Mahoney, 1974) y, segn algunos
autores (Caro, 1997a), tambin algunas terapias posteriores de la segunda generacin,
como son las terapias de resolucin de problemas y manejo de situaciones. Estos dos
ltimos grupos de tcnicas, las propiamente cognitivo-conductuales, estn dirigidas a
desurrour estrutegus puru enseur hubdudes cogntvus especcus, y concben e
pensamiento como un conjunto de auto-enunciados encubiertos que pueden verse
nudos por u msmus eyes de condconumento que controun u conductu mu -
nestu |Curo, l997u). Se ncuyen procedmentos como e Entrenamiento en Auto-
instrucciones, la Inoculacin de Estrs, la Solucin de Problemas, etc.
La metfora del procesamiento de la informacin, propia de la segunda generacin,
considera la mente como una computadora y est a la base de las terapias de reestructu-
racin cognitiva (Terapia Cognitiva de Beck y Terapia Racional Emotiva Conductual de
Ellis). Estas terapias utilizan los trminos propios del procesamiento de la informacin y
toman esta metfora como referencia a lo largo de todo el proceso teraputico. Entien-
den que el funcionamiento cognitivo puede conceptualizarse de acuerdo con una serie
de procesos como codcucon, descodcucon, umucenumento, recuerdo, procesu-
miento atencional, sesgos atribucionales, mecanismos de distorsin, etc. Desde un
punto de vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un anlisis
lgico y racional de los datos que percibimos. De esta forma, los problemas emociona-
les de los pacientes se deben a distorsiones en la percepcin de la realidad, es decir a
errores cognitivos cometidos como consecuencia de los esquemas y asunciones tcitas
que los sujetos utilizan al acercarse a las distintas situaciones (Meichenbaum, 1995b).
Por ltimo la metfora de la narracin constructiva (Meichenbaum, 1995b) arti-
cula las terapias cognitivas constructivistas y es propia de la tercera generacin. Esta
perspectiva se basa en la concepcin de que los humanos construyen activamente
sus realidades personales, es decir, crean sus propios modelos representativos del
mundo. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de conoci-
mento, u reudud seru e producto de os sgncudos purtcuures que creun os
individuos, es decir, no existe una realidad que los clientes distorsionan, contribu-
yendo a sus problemas, hay mltiples realidades y el papel del terapeuta ser el de
guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de las conse-
cuencias de esa construccin. La historia que construyen es lo verdaderamente rele-
vante para el proceso adaptativo. De esta forma, no son los sntomas de la depre-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
son, ru o unsedud os que ntereren con e unconumento, sno o que os pucen-
tes se dicen y dicen a otros sobre sus reacciones. El terapeuta cognitivo ayudar al
paciente a construir una narracin que encaje con las circunstancias del momento,
e uyude u expcur sus dcutudes, e permtu concebr un cumbo que resute
alcanzable y, as, construirlo (Meichenbaum, 1995b).
Ya hace unos aos Reda y Mahoney (1984) describan un panorama que sigue
vigente en la actualidad. Estos autores dividan las terapias cognitivas en dos grandes
corrientes: a) los enfoques asociacionistas, entre los que se incluiran la Terapia Cog-
nitiva de Beck, la Terapia Racional Emotiva de Ellis o el Entrenamiento en Auto-ins-
trucciones de Meichenbaum, y b) los enfoques constructivistas, que plantean una
concepcin activa de la mente humana (Arnkoff, 1980; Guidano y Liotti, 1983).
Unos aos ms tarde, el enfoque constructivista se situara enfrentado al enfoque
racionalista (Mahoney y Gabriel, 1987). Este ltimo recogera los modelos de rees-
tructuracin cognitiva y los cognitivo-conductuales (Mahoney y Arnkoff, 1978).
El constructivismo surge para potenciar la propia actividad cognitiva en s, dotar-
la de actividad propia, eliminado el tinte pasivo y meramente asociacionista de las
terapias cognitivas tradicionales (Caro, 1995 y 1997a). El referente conceptual de
estos modelos son las teoras evolucionistas y motrices de la mente. Los organismos
son sistemas de conocimiento que son a la vez creadores y productos de su ambien-
te. Creadores en el sentido de que perciben y actan imponiendo activamente reglas
tcitas; y productos, en el sentido de que esas reglas tcitas son resultado de la evo-
lucin social y biolgica, y de su desarrollo ontogentico (Feixas y Mir, 1993).
Mahoney (1988), quien constituye uno de sus principales impulsores, considera
que el enfoque constructivista permite: (a) adoptar una visin ms activa de la cogni-
cin y el organismo, frente a una visin ms representacional y reactiva, (b) enfatizar
la existencia de procesos nucleares tcitos, y (c) promover un complejo modelo de
sistemas en el que pensamientos, sentimientos y conducta, son expresiones interde-
pendientes del desarrollo del ciclo vital, extendindose a las interacciones entre el s
mismo y los sistemas sociales.
Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o
Psicoterapia Estructural de Guidano y Liotti (1983), la Terapia de los Constructos Per-
sonales (Neimeyer, 1986), heredera de la clsica psicologa de los constructos perso-
nales de Kelly (1955), y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney (1995, 1997). En
relacin con el modo de hacer de estas terapias, hay autores que plantean que aun-
que hay motivos para diferenciar las terapias constructivistas de las racionalistas en
atencin al planteamiento de sus objetivos y de la epistemologa sobre la que se sus-
tentan, no los hay cuando se considera cmo operan. Critican el que las tcnicas
utilizadas sean tcnicas cognitivas y conductuales, sin que existan aportaciones ori-
ginales y relacionadas con sus planteamientos (Botella, 1987 y 1991).
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Como se ha sealado, la aparicin del enfoque constructivista propici las crti-
cas a los modelos cognitivos anteriores que fueron tildados de racionalistas. La dis-
tincin entre terapias racionalistas (asociacionistas) y constructivistas superaba la
cuscucon de l978 de Muhoney y Arnko, tomudu como punto de reerencu
durante toda la dcada de los 70, incluso hasta nuestros das. No obstante, la distin-
cin de Mahoney entre terapias racionalistas y constructivistas (Mahoney y Gabriel,
1987) no deja de tener problemas, pues lo cierto es que prcticamente ningn autor
uceptu e cucutvo de ruconustu |Curo, l997u). Este hecho ha llevado a Maho-
ney (1995) a cuestionarse la utilidad de una diferenciacin que una de las partes se
niega a aceptar, apostando por un cambio de etiquetas que oponga los modelos
simples a los complejos. No obstante, a pesar de la reticencia de los autores cogni-
tivos tradicionales (terapeutas cognitivos y terapeutas cognitivo-conductuales) a
considerarse racionalistas, lo cierto es que existen diferencias sustanciales que,
independientemente de posturas personales, salen a la luz. Los puntos ms destaca-
dos giran en torno a los procesos de conocimiento y acercamiento a la realidad, al
papel de la emocin, de los factores interpersonales, la concepcin de la relacin
teraputica o el papel del procesamiento consciente y controlado (Caro, 1997a).
Independientemente del debate terico entre orientaciones, la importancia e
implantacin de las terapias cognitivas desde su inicio a la actualidad es extraordi-
naria. Las razones para ello son mltiples y algunas siguen siendo las mismas que
dieron lugar a su irrupcin y que ya fueron comentadas: el inters por ofrecer una
visin ms completa del comportamiento, en sus determinantes y en su tratamiento.
Su implantacin es tal que hoy da se considera anacrnico hablar de Terapia de
Conducta a secas y slo el trmino cognitivo-conductual dara cabida a un mayor
nmero de practicantes.
En trminos de aplicacin, es decir, de uso, las tcnicas o terapias cognitivas son
las ms ampliamente utilizadas, dominando tanto la investigacin como la prctica
clnica en los diversos pases (Rachman, 1997; Neenan y Dryden, 2004; Dobson,
2010). Tambin han sido motivo del desarrollo de modelos explicativos de diversos
trastornos. La lista de aportaciones, en este sentido, es abultada. Cabra empezar
por el propio enfoque de Beck acerca de la depresin (Beck, 1963), al que podra
aadrsele los desarrollos que relacionan la depresin con la emocin y la recupe-
racin de memorias negativas relacionadas con los sucesos depresivos (Segal e
Ingram, 1994; Teasdale, 1993; Teasdale, Segal y Williams, 1995). En el mbito de
los trastornos de ansiedad hay que destacar la gran aportacin realizada desde el
Maudsley por autores de la talla de Gelder, Clark, Barlow, Salkovskis, Hawton, Fair-
burn, entre otros. As mismo, en diversos problemas de salud las tcnicas cognitivas,
en asociacin con las conductuales, generan programas de tratamiento ms ade-
cuados. Este es el caso de la Terapia Cognitiva y el Entrenamiento en Inoculacin de
Estrs aplicados al dolor (Thieme, Flor y Turk, 2006; Turk, Meichenbaum y Genest,
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1983), la intervencin en los trastornos alimentarios (Fairburn, 2008) o en el mbito
de las adicciones (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999; Marlatt y Gordon, 1984).
Sin embargo, a pesar del gran desarrollo de las terapias cognitivas, de su extensa
implantacin y de su reconocida utilidad en diversos trastornos, han sido cuestiona-
das por muy diversos motivos, unas veces desde su mismo mbito, otras desde posi-
ciones opuestas, como el anlisis conductual aplicado. Se citan a continuacin
algunas de las objeciones principales realizadas:
- Lu utu de dencon e mprecson en os termnos utzudos desde e propo
enfoque cognitivo. La propia etiqueta cognicin, o la indiferenciacin entre
contenidos cognitivos o productos (e.g. pensamientos, atribuciones, expecta-
tivas, etc.), procesos cognitivos (e.g. distorsiones cognitivas, estilos de afronta-
miento, etc.) o estructuras cognitivas (e.g. esquemas o creencias irracionales).
lstus dcutudes hun sdo constudus por uutores como Avu, |l984) o luner
y Hagerman, (1985).
- Lu decente sustentucon en os conocmentos provenentes de u pscoogu
cognitiva (Seligman, 1988). Aun cuando hay esfuerzos, realizados por diver-
sos autores (Teasdale, 1993) por aproximar los acercamientos teraputicos a
las investigaciones realizadas en el mbito de la psicologa cognitiva, las tera-
pias cognitivas no pueden considerarse desarrollos tecnolgicos de la psico-
loga cognitiva (Feixas y Mir, 1993). De hecho, cabe resaltar que las princi-
pales terapias cognitivas surgieron poco antes o prcticamente al mismo tiem-
po que los principales logros de la psicologa cognitiva (Mahoney, 1995).
- La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estruc-
turas, procesos y contenidos despus de las terapias cognitivas. En buena lgi-
cu, cube suponer que su ecucu se debu, tu como deenden os uutores, u os
cambios que operan en las creencias o en la forma de procesamiento de los
pacientes. Sin embargo, estos cambios no han sido claramente constatados. La
ecucu de estus terupus es expcudu tumben u truves de uprendzue y ut-
zacin de habilidades compensatorias que ayudaran a afrontar diversas situa-
ciones y cogniciones (Vzquez y Cameron, 1997). Por otro lado, la rapidez del
cambio en trastornos como la depresin cuestionan el que los cambios produ-
cidos realmente sean cambios cognitivos de importancia (Dobson, 1989).
- Lus dcutudes metodoogcus dervudus de u evuuucon de us cogncones
y de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos (Echebura,
1993), adems de la falta de sistematizacin del proceso de intervencin en
algunas terapias. En este aspecto, si bien hay procedimientos bien estructura-
dos, como los ya comentados de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), hay
otros, como los de Ellis o las terapias constructivistas, que requeriran mayor
sistematizacin.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
A pesar de estas consideraciones crticas, si algo se puede destacar de las terapias
cognitivas es el gran impulso que han dado a la Terapia de Conducta desde los aos
70, con la facilitacin de una perspectiva ms amplia e integradora de la conducta,
que ha llegado a quienes no consideraban que la Terapia de Conducta se hiciese car-
go de la complejidad del comportamiento humano. Por otro lado, las crticas recogi-
das no son, en absoluto, patrimonio exclusivo de las tcnicas cognitivas, sino que
podran hacerse extensivas a muchas otras tcnicas de corte conductual, adems, el
ser objeto de crtica siempre es positivo, pues puede interpretarse como muestra de
la gran actividad que caracteriza a estos modelos, as como del inters que suscitan.
4.3.2. El enfoque contextual
La tradicin del anlisis aplicado de conducta ha ido desarrollndose a travs de
los aos, intentando subsanar algunas de las limitaciones y problemas de sus plan-
teamientos previos. Los nuevos desarrollos de esta orientacin han recibido diver-
sas denominaciones, tales como anlisis de conducta clnica (Dougher, 1993), enfo-
que contextual (Hayes, Follette y Follette, 1995), o conductismo contextual (Hayes y
Hayes, 1992), en las que se enfatiza el peso del contexto en la determinacin y
expcucon de u conductu. Lus terupus surgdus u purtr de uqu son us especcu-
mente conocidas como terapias de tercera generacin, habiendo acaparado un tr-
mino que realmente, como hemos visto podra recoger tambin a orientaciones
cognitivas constructivistas, pues comparten un marco epistemolgico comn.
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del
contextualismo funcional (expuesto en el Captulo 12), que acoge el anlisis con-
ductual aplicado y se caracteriza por un ambientalismo radical. Este ambientalismo
radical conlleva una intervencin centrada en la manipulacin del contexto que
tradicionalmente llev a reservar la aplicacin de los procedimientos del anlisis
conductual aplicado a aquellas situaciones en que tal manipulacin era posible
(e.g. tratamiento de nios, personas con problemas de desarrollo, adultos institucio-
nuzudos, probemus que ocurren en u consutu de terupeutu y pueden ser mod-
cados de forma directa, etc.), en la actualidad el contexto fsico y social se ha
ampliado para acoger tambin el verbal, uno de los contextos de intervencin ms
importantes de estas terapias.
En su intento de extender el rango de aplicaciones y tratar problemas complejos
que ocurren en la vida cotidiana, el enfoque contextualista ha vuelto los ojos a la
investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta
(Dickinson, 1980; Mackintosh, 1983) en los que se considera el condicionamiento
como un proceso complejo de recogida de informacin. Estos planteamientos han
llevado a cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano (predomi-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
nante en etapas anteriores) por considerarla reduccionista e interesada slo en el
estudio de conductas simples. De hecho, este tipo de crticas fue una de las causas
del surgimiento de la orientacin cognitiva en su inicio; sin embargo, ahora las con-
sideraciones provienen del propio seno del conductismo radical, y han suscitado un
mayor inters por el estudio del aprendizaje humano, considerando sus caractersti-
cas diferenciales (ODonohue, 1998). Los estudios de aprendizaje humano recono-
cen la mayor complejidad cognitiva del ser humano, incluyendo las caractersticas
especcus de su conductu, como, por eempo, e uprendzue dscrmnutvo, e
valor informativo de los reforzadores, el condicionamiento controlado mediante
informacin (Shimoff, Catania y Mathews, 1981), el aprendizaje gobernado por
reglas (Malott, Wahley y Malott, 1993), etc.
Como se ha comentado, el enfoque contextual reconoce especialmente el impor-
tante papel jugado por la conducta verbal (ya sealado por Skinner, 1957), que pasa
a ocupar un lugar preeminente en las teoras recientes de aprendizaje (Hayes y
Hayes, 1992). En concreto, el inters se centra en las relaciones entre instruccin y
conducta, tambin denominada relacin decir-hacer (Luciano y Gmez, 1998). El
lenguaje tiene importancia en s mismo y no solo cmo herramienta para actuar
sobre procesos subyacentes. La atencin prestada por los nuevos desarrollos del
contextualismo al papel del lenguaje en la terapia es tal, que ha llevado al desarrollo
de teorus especcus que sustentun ugunus de us terupus mus reevuntes de este
grupo, es el caso de la Teora de los Marcos Relacionales que sirve de base a la Tera-
pia de Aceptacin y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 2004). Este hecho hace
que se considere su aspecto ms caracterstico, sin embargo, se trata tan slo de una
parte (importante) del mismo. Otro aspecto esencial de este enfoque es el reconoci-
miento de que el comportamiento en el contexto teraputico es tambin objeto de
nteres en s msmo u truturse de conductus con un vuor unconu dendo y, en
consecuencia, una ocasin para introducir (moldear) nuevas pautas de conducta.
Los tres acercamientos ms importantes dentro de este enfoque: la Psicoterapia
Funcional Analtica, la Terapia de Aceptacin y Compromiso y la Terapia Dialctica
Conductual.
- La Psicoterapia Funcional Analtica (Kohlenberg y Tsai, 1987) resalta la capa-
cidad teraputica de la interaccin psiclogo-paciente. Destaca la situacin
teraputica como una situacin comportamental ms, en la que el intercam-
bio de respuestas y su valor funcional constituyen el elemento principal de la
terapia. Este modo de hacer terapia es caracterstico del punto de vista con-
textual: dar una mayor importancia a las contingencias concretas que a las
normas generales de cmo deben de operar. Destacan el que el psiclogo
debe responder al paciente, en su interaccin con l, de un modo similar a
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
como ocurre en el medio ambiente del paciente. Si el paciente llora se debe
responder (darle feedback) de un modo similar a como ocurrira en su
ambiente natural, no de una forma teraputicamente correcta. La conside-
racin de la situacin teraputica como semejante a cualquier otra situacin
facilita su potencial teraputico. Este tipo de terapia se ha indicado (Follette
et al., 1996) que es especialmente til en problemas recurrentes (pacientes
en los que han fracasado otros tratamientos) o en problemas de difcil o
mprecsu dencon, como os trustornos de personudud.
- La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson,
1999) se caracteriza por el intento de eliminar (o reducir) el control que los
pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo
de dar ms importancia a las contingencias externas de la conducta. Al igual
que en la Psicoterapia Funcional Analtica, no va dirigida a un trastorno con-
creto, sino a aquellos casos en que, un excesivo control cognitivo-emocio-
nal, es decir, de sucesos slo accesibles a la propia persona, constituye una
fuente de interferencia importante en el comportamiento, lo que se ha deno-
minado trastorno por evitacin experiencial.
- Finalmente, la Terapia de Conducta Dialctica, ha sido diseada por Line-
han (1993) tomando como referencia las bases de la Psicoterapia Analtica
Funcional, y el concepto de aceptacin de la Terapia de Aceptacin y Com-
promiso, estando dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expre-
son emoconu en personus con dect en este umbto. 1omu como reeren-
cia la actividad teraputica desarrollada en las sesiones con el psiclogo y va
dirigida, esencialmente, a los trastornos de personalidad lmite.
Paradjicamente, y en contraposicin con lo que han sido las reas clsicas de
intervencin del anlisis aplicado del comportamiento, gran parte del campo de tra-
bajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de com-
plejidad o de difcil delimitacin, como son los trastornos de personalidad, y otros
trastornos resistentes al tratamiento. Adems, sus autores conciben tambin estas
terapias como un apoyo a las intervenciones que se realizan desde otras orientacio-
nes, como es el caso de la combinacin de Terapia Cognitiva y mindfulness que rea-
lizan Segal, Williams y Teasdale (2002) para la depresin. El elemento caracterstico
de estos nuevos tipos de terapia es, fundamentalmente, destacar la importancia del
anlisis funcional y la intervencin sobre las contingencias naturales para facilitar el
cumbo terupeutco, puru eo, u stuucon especcu de nteruccon nterpersonu
durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental.
ln cuunto u su proceder concreto, us tecncus especcus tenen que ver con u
referencia concreta a la conducta. Estas terapias han desarrollado una lgica de
intervencin, pero no existen desarrollos tcnicos como tal, sino utilizacin de tc-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
nicas ya disponibles acordes con sus planteamientos, fundamentalmente las tcni-
cas basadas en la exposicin y de manejo directo de contingencias. Tambin se uti-
lizan instrucciones, reglas y consejo teraputico (Pierce y Epling, 1995). Algunos
autores (Hayes et al., 1995) van ms all e incluyen todas las tcnicas disponibles en
Terapia de Conducta, incluidas las tcnicas cognitivas. De hecho, los procedimien-
tos ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y Compromiso son
las metforas, es decir tcnicas con procedencia cognitiva (Wilson y Luciano, 2002).
Se ha sealado anteriormente que en la Terapia Cognitivo Conductual actual
parece existir cierta discrepancia entre los postulados tericos y la prctica clnica
en la que se imponen criterios de pragmatismo y tecnicismo. En un intento de refre-
nar esta tendencia el enfoque contextualista (en paralelo con lo ocurrido en el enfo-
que cognitivo) trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica sobre
aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos prece-
dentes (Hayes, 1995). De forma ms general, las terapias contextuales toman las
nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica o experimen-
tal, desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disrup-
tivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como con-
ducta legtima con un sentido adaptativo. En este punto existe una clara diferencia
con los enfoques cognitivo-conductuales clsicos donde la consideracin de la
emocin se realiza desde una perspectiva racional y de control. No obstante, a pesar
de estos intentos, la distancia sigue siendo amplia pues la unin entre la teora y la
prctica se perdi, en gran medida, despus de la primera generacin de terapeutas
y no se ha vuelto a recuperar.
An cuando las aportaciones de la orientacin contextual a la TCC son relevan-
tes (e.g. referencia directa al aprendizaje, consideracin de la emocin en el proce-
so de intervencin, importancia explcita a la relacin teraputica, utilidad en tras-
tornos graves, etc.) no por ello dejan de tener elementos susceptibles de crtica, algu-
nos de ellos comunes a otros enfoques. Comentaremos algunos de estos puntos:
- Carencia de sistematizacin. Aunque entre ellas existen diferencias, tal y como
se ver en el Captulo 12, tomadas en conjunto las terapias contextuales no
presentan procedimientos muy sistematizados, ni un proceso de intervencin
con uses especcus y detuudus. Mus ben presentun unu ogcu de trutu-
miento, con una serie de reglas de actuacin cuya puesta en prctica depende,
en gran medida, de variables del terapeuta y del paciente. Adems, el conteni-
do de cudu unu de us uses dependeru de u reucon nterpersonu especcu
que se establezca entre terapeuta y paciente, de tal forma que el proceso pue-
de variar sustancialmente en funcin del paciente, el trastorno, y el propio
terupeutu. ln puubrus de Lucuno |l999) rerendose u u lscoterupu Anut-
ca Funcional (Functional Analitic Psychotherapy): FAP no provee de guas
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
especcas para el terapeuta sesin a sesin, sino que ofrece un marco de
actuacin conceptual y tcnico en el que el terapeuta ha de mostrarse natural
ya que el uso de guas especcas ira en contra de ello (pag. 525).
Siendo as, las terapias contextuales estn todava lejos de poder manuali-
zar sus intervenciones, al menos de la forma en que lo han hecho las inter-
venciones cognitivo-conductuales clsicas (Beck, 1995). Este es uno de los
aspectos en los que ms se est insistiendo en la actualidad (Chambless,
Baker, Baucom, Beutler, Calhoum,Crits-Christoph et al., 1998) con el objeti-
vo de poder punteur nvestgucones de ecucu, eectvdud y repcucon de
resultados. De hecho, desde su seno apelan a las limitaciones de las estrate-
gias de investigacin tradicionales de comparacin de grupos y de las medi-
das de resultados cuantitativas, decantndose por los estudios de caso nico.
- La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una
relacin post hoc, es decir, inversa al proceso que caracteriz a la primera
generacin de la TC donde los principios de aprendizaje eran descubiertos y
las aplicaciones clnicas se desarrollaban a partir de ellos. Este proceder no tie-
ne porqu ser inadecuado, pero s puede resultar en una crtica cuando sus
principios pretenden (o reivindican) un retorno a la esencia de la primera gene-
racin. Es preciso entonces recordar que, en sentido estricto, no se trata de
terapias que se deriven directamente de la investigacin experimental, sino
que re-formulan diversos aspectos teraputicos y del comportamiento huma-
no, presentes desde siempre, tomando como referencia los trabajos de Skinner
(1957) sobre conducta verbal y algunos desarrollos de la psicologa del apren-
dizaje. Los enfoques contextuales centran su atencin en aspectos antes deja-
dos de lado por el anlisis conductual aplicado y entran despus a fundamen-
turos teorcu y centcumente. ln este sentdo, cuundo Huyes |e uutor de
ACT) ha sido preguntado por la razn de que ACT tardara tanto en ser popular
cuando el primer artculo sobre ella vio la luz en 1986, contesta lo siguiente:
Si ACT hubiese sido popular hace 20 aos, no habra podido ser escrutada de
forma rigurosa. En sus comienzos su modelo no estaba bien desarrollado y su
fundamentacin era dbil Queramos dedicar aos a desarrollar su losofa,
teora bsica, medidas y aplicacin antes de publicar este acercamiento en un
libro (en 1999). Como esperamos y trabajamos en la fundamentacin, ahora
las personas pueden ver todo el trabajo realizado en las bases (Hayes, 2008).
Pareciese, por tanto, que el anlisis aplicado de conducta se haya visto en
la necesidad de atender mediante un modelo menos restrictivo la compleji-
dad del comportamiento humano, incorporando para ello constructos y con-
ceptos clsicos de la psicoterapia, para pasar posteriormente a dotarles de un
formulacin conductual (e.g. la relacin teraputica en trminos de contin-
gencias, o el self como producto de la comunidad verbal).
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- lrobemus metodoogcos en os estudos de ecucu. Lu revson de os estu-
dos de ecucu reuzudu por Cst |2008) muestru que: l) u metodoogu de
us nvestgucones sobre us que se sustentun os dutos de ecucu y eectv-
dud hu sdo sgncutvumente menos rgurosu que u de enoque cogntvo-
conductual, y 2) que la media del tamao del efecto fue moderado para la
Terapia de Aceptacin y Compromiso y la Terapia de Conducta Dialctica. De
hecho, segn este autor desde un punto de vista estricto realmente ninguna
de las terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en
un trutumento con upoyo emprco |Cst, 2008). Aunque huy desucuerdo en
cuunto u ucunce y sgncudo de os resutudos de estu revson |Cuuduno,
2009), o certo es que u rgurosdud de u metodoogu de os estudos de e-
cacia de las terapias contextuales es un tema debatido.
- Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara
acerca de los principios responsables del cambio sugeridos. De la misma for-
ma que se cuestionan los mecanismos de cambio propuestos por las terapias
cognitivas, es posible cuestionar los mecanismos conductuales a los que se
apela, por ejemplo, el reforzamiento natural en la sesin (Follette, Naugle y
Callaghan, 1996), pues a pesar de la depuracin metodolgica que plantean
algunos autores, los resultados de estas investigaciones son cuestionables
(Follette y Callaghan, 1995).
4.3.3. Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta
Se seuo unterormente como u nuencu de un nuevo zeitgeist postmodernista
se est dejando notar en todas las orientaciones teraputicas, por muy contrapuestas
que resulten. As, las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento
y de la percepcin del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas
de la terapia cognitiva. En palabras de Kohlenberg y Tsai (1995): El conductismo
radical cuestiona la existencia de una realidad ja y conocible, en vez de eso arma
que la realidad no existe independientemente de la percepcin. Percibir, por tanto,
es una conducta moldeada por las experiencias del individuo desde el nacimiento
hasta el presente. De esta forma, apelando a estos principios epistemolgicos
comunes, los nuevos desarrollos cognitivos constructivistas tendran tambin cabida
en esta tercera generacin, y al igual que los enfoques contextuales su surgimiento
estara relacionado con la necesidad de subsanar limitaciones anteriores y atender
adecuadamente la complejidad humana.
Es importante sealar que, a pesar de las limitaciones y crticas que se han ido
planteando a los distintos enfoques cognitivo conductuales, y de la prdida de la
identidad inicial de la Terapia de Conducta, lo cierto es que el cambio que se ha ido
produciendo no deja de ser positivo, pues est guiado por la necesidad de optimiza-
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
cin de perspectivas anteriores, tratando de atender la globalidad del comporta-
miento humano y la complejidad de muchos de sus procesos, tanto en la conducta
normal, como la considerada anormal. La derivacin de principios clnicos desde el
laboratorio mostr ser realmente til en la primera generacin, la incorporacin de
los modelos cognitivos ha dado lugar a algunas de las terapias ms reconocidas y
ecuces en e umbto de u suud mentu |lpp, Dobson y Cottruux, 2009), y us teru-
pias cognitivas constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el
abordaje de trastornos realmente difciles (e.g. trastornos de personalidad). El pano-
rama actual donde conviven y se conjugan las aportaciones de las tres generacio-
nes, nos ofrece as un arsenal teraputico cada vez ms amplio y til. Desde nuestro
punto de vista la amenaza fundamental a la Terapia Cognitivo Conductual puede
provenr de u posbdud de no utender sucentemente u undumentucon teor-
ca-experimental, priorizando excesivamente el desarrollo tecnolgico utilitario, y/o
de u mermu en u rgurosdud metodoogcu de sus estudos de procesos y ecucu.
4.3.4. Mapa conceptual de la tercera generacin
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82
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
5. Dencon de 1erupu Cogntvo Conductuu y curucterstcus
actuales
Teniendo en cuenta todos los aspectos que se ha ido comentado hasta aqu, no
resutu sorprendente encontrur dcutud en u propuestu de unu dencon de 1erupu
Cognitivo Conductual que cuente con pleno acuerdo, esta tarea nunca ha sido fcil y
probablemente hoy resulte an ms difcil. Cuando la Terapia de Conducta surgi
formalmente haba un consenso que se centraba en los aspectos comunes a todas las
posiciones. Hoy es difcil detectar los restos de ese enfoque unitario (Kazdin, 1991),
sin embargo, ms que verlo como un problema no deja de ser una oportunidad de
enrquecmento. Dudu estu stuucon, puede ser mus udecuudo curucterzur o denr
la Terapia Cognitivo Conductual por lo que se consideran sus fundamentos tericos y
por las caractersticas que comparten las intervenciones que se hacen desde ah,
pues es dc que unu dencon, que no seu excesvumente extensu, puedu uburcur
todos os uspectos sgncutvos de estu dscpnu, quedundonos entonces en pro-
puestas muy generales como con la que inicibamos el captulo.
lor otru purte, os prncpos consderudos ncumente dentoros y buscos de
la Terapia de Conducta han tenido que ser matizados y ampliados para no quedar
circunscritos al primer estadio de la Terapia de Conducta (Rachman, 1997). Hoy, la
relacin entre la TCC y la psicologa del aprendizaje (autntico punto fuerte en sus
orgenes) es, a pesar del renacido inters, ms dbil que nunca. Mucho de lo que
ocurre en TCC est poco relacionado con las recientes aportaciones de la psicologa
del aprendizaje y la psicologa bsica en general (Mineka y Zinbarg, 2006; Mowrer
y Klein, 2001). De hecho, la prctica de muchos terapeutas conductuales sigue
anclada bsicamente en nociones del condicionamiento de los aos 50 y 60 del
siglo XX. De igual manera, la prctica de los terapeutas de conducta de orientacin
cognitiva no presenta un panorama diferente. Las relaciones entre la psicologa cog-
nitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.
A partir de este entramado, se recogen a continuacin las que se consideran princi-
pales caractersticas de la Terapia Cognitivo Conductual actual con el objetivo de ofre-
cer una visin de los principios comunes a todas las orientaciones de esta disciplina:
- La TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, sobre
todo en sus inicios, en la psicologa del aprendizaje. Actualmente parte de sus
ntervencones estun undumentudus en u pscoogu centcu, que pretende
ser su punto de referencia.
- Las tcnicas y procedimientos utilizados en TCC cuentan en una buena parte
con buse centcu o expermentu, sn emburgo, tumben unu proporcon
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
importante de los procedimientos utilizados surgen de la experiencia clnica
(reestructuracin cognitiva, hipnosis, relajacin, tcnicas paradjicas, etc.).
- El objeto del tratamiento es la conducta, y sus procesos subyacentes, en sus
dstntos nvees |conductuu, cogntvo, soogco y emoconu), consderu-
da como actividad susceptible de medicin y evaluacin (aunque sea indi-
rectumente), en u que se ncuyen tunto os uspectos munestos como os
encubiertos.
- La conducta se conceptualiza como bsicamente aprendida, es decir, fruto
de los diversos factores que han operado en la historia del sujeto, sin ignorar
u nuencu de uctores boogcos o socues. Sn emburgo u reerencu u os
cuscos modeos de uprendzue puede resutur restrctvu o nsucente,
aceptndose modelos causales multivariados desde los que se pueden esta-
blecerse intrincadas relaciones funcionales que superan el modelo tradicio-
nal E-O-R-C (Haynes, 1995).
- El objetivo de la intervencin es el cambio conductual, cognitivo y emocio-
nu modcundo o emnundo u conductu desuduptudu y enseundo con-
ductas adaptadas cuando stas no se producen. Para ello, la intervencin
tumben puede drgrse u modcur os procesos cogntvos que estun u u
base del comportamiento.
- La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento,
no obstante, tiene en cuenta los factores histricos que explican el porqu se
est dando la situacin actual.
- Desde el punto de vista metodolgico se considera caracterstica fundamen-
tal la utilizacin de la metodologa experimental, o de forma ms precisa, de
un enfoque emprico que se aplica a lo largo de todo el proceso, en la eva-
luacin y explicacin de la conducta del sujeto, en el diseo de la interven-
cin y en la valoracin de sus resultados.
- Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento, que se extiende a
lo largo de toda la intervencin, dndose entre ambas una constante y mutua
interdependencia, que hace difcil su distincin como fases diferentes. No
obstante son numerosas las intervenciones que se plantean en la actualidad a
partir de criterios diagnsticos tradicionales y mediante protocolos estandari-
zados de actuacin. Este proceder es fruto del conocimiento que ha ido
adquiriendo acerca de los factores implicados en la gnesis y mantenimiento
de ugunos probemus de comportumento, y en u ecucu que certus nter-
venciones estandarizadas han mostrado en el tratamiento de determinados
cuadros psicopatolgicos.
- Lu 1CC tene especu nteres en u evuuucon de u ecucu de us ntervenco-
nes, aspecto que procede del enfoque emprico que tie todo lo referente a la
evuuucon y trutumento. Dchu ecucu se estubece expermentumente vuo-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
rando los cambios producidos en la conducta tratada, considerando cambios a
corto y largo plazo, as como su generalizacin al ambiente habitual del sujeto.
- El tratamiento conductual ha sido y es eminentemente activo. Implicando la rea-
lizacin de actividades por parte del interesado en su medio ambiente natural.
- La relacin teraputica tiene en estos momentos un valor explcitamente reco-
nocido, sobre todo en las nuevas terapias contextuales, dnde las contingen-
cias que se desarrollan durante la propia situacin teraputica son considera-
das un contexto de aprendizaje tan relevante como cualquier otro, al conver-
tirlo en un entorno representativo del contexto habitual del sujeto.
6. Concusones y consderucones nues
Aunque e estudo de os prncpos o curucterstcus dentorus de u 1CC resute
controvertido, habindose tenido que ampliar y matizar para atender a la diversidad
actual, lo cierto es que con las matizaciones realizadas puede decirse que estos prin-
cipios recogen en una buena medida la esencia y momento de esta disciplina. No
obstante, las implicaciones de esta situacin de pluralidad y de desconexin entre
investigacin bsica y quehacer clnico, son importantes, pues la prctica clnica
soo puede progresur de ormu uunzudu s sgue de cercu os uvunces que vun pro-
ducindose en la psicologa bsica. Aunque es evidente que los clnicos por estar
rente u u reudud cotdunu pueden estur nudos por mutpes uctores, o encon-
trar datos de las fuentes ms diversas que avalen su quehacer teraputico, las mejo-
res credenciales para dicho aval proceden de la psicologa experimental (Laborda,
2009; Laborda, Witnauer y Miller, 2011). Sin embargo, tambin es verdad que esta
es una tarea en dos frentes. Tan importante es el hecho de que los clnicos conozcan
el trabajo bsico y lo incorporen a su quehacer teraputico, como que los investiga-
dores bsicos se centren en temas relevantes para la clnica, y adems sean capaces
de expresarlo en trminos inteligibles (ODonohue 2009). Por otro lado, puede que
uno de los factores responsables de esta situacin de distanciamiento entre teora y
prctica ha sido el afn de la TCC (por otro lado explicable) de desarrollar tratamien-
tos ecuces, descudundo en este recorrdo u tureu de sustentucon teorcu. No soo
importa qu funciona, sino por qu funciona, ya que slo as se podr dar cuenta de
los fracasos y optimizar los xitos.
1homus luhn urmubu que soo en os perodos de crss reconocdu os cent-
cos se vueven hucu e unuss osoco o epstemoogco como nstrumento puru
resolver los enigmas de su campo, y que en perodos de ciencia normal habitual-
mente tenen usudu u osou creudoru |luhn, l970). lstu tureu no deberu ubun-
donarse nunca. En cualquier caso, lo que parece obvio es que este s es un periodo
de controversu y, por tunto, e momento de reexonur sobre e estado terico de la
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
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TCC, y de intentar articular un modelo de conducta comprehensivo, una teora mar-
co |l988) que ntegre os eementos mus sgncutvos de os dstntos nvees de
comportumento humuno, y denu u nteruccon entre ureus como u pscosoo-
ga, el estudio de la personalidad, los procesos cognitivos, los mecanismos de
aprendizaje o el contexto social y cultural. Los intentos de este tipo no seran nue-
vos, ya el conductismo paradigmtico de Staats trat de aportar un marco general
de explicacin del comportamiento humano, estableciendo diversos niveles de
estudio que recogeran todas las reas de la psicologa, ya que se considera que
todas ellas son potencialmente relevantes para la prctica clnica (Staats, 1995),
pero u dcutud de u tureu eru y es evdente, uunque este no debese ser e crtero
que decidiera sobre esta empresa.
Yu huce unos uos C'Donohue y lrusner |l995) mostrubun su desconunzu en
u posbdud de desurrour unu teoru uncudoru que ntegruse us reguurdudes
de los dispares enfoques en la TCC y en que, adems, esa fuese la opcin ms opor-
tuna. Lo cierto es que los terapeutas de conducta estn trabajando en muy diferen-
tes problemas, desde diferentes modelos y paradigmas y, adems, la psicologa
expermentu no es un ureu de conocmento uncudu. Sendo us, podru ser
mucho ms probable y factible que diferentes mbitos de la Terapia de Conducta se
vesen nudos por ureus especcus de nvestgucon de u pscoogu expermen-
tal, y se apostase por microteoras en vez de por una macroteora comn. Esta
opcin no resulta incompatible con una teora de carcter ms general, ms bien se
tratara de planes complementarios. Los resultados del trabajo en reas o mbitos
especcos de comportumento humuno, necestun, u nuestro entender, ser evu-
dos a un nivel superior de integracin que permita la interaccin y comunicacin
(horizontal y vertical) entre esas parcelas de conocimiento. De otro modo, se corre
el riesgo de la segmentacin del comportamiento humano y de la adopcin de pos-
turas simplistas, incluso radicales.
7. Resumen
- La Terapia Cognitivo Conductual es la aplicacin clnica de la ciencia de la
psicologa, que se fundamenta en principios y procedimientos validados
empricamente.
- La Terapia de Conducta hace su aparicin en el escenario de los tratamientos
psicolgicos como alternativa radical al modelo psicoanaltico.
- La TCC posee un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso de
intervencin, con continua referencia a la metodologa experimental y nfa-
sis en la validacin emprica de los tratamientos.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- El conductismo es el paradigma que ciment el surgimiento de la Terapia de
Conducta.
- Los estudos sobre condconumento cusco de luvov ueron unu nuencu
decisiva desde el punto de vista conceptual y metodolgico para la Terapia de
Conducta, dando lugar al primer paradigma experimental para el estudio de
las respuestas de ansiedad.
- La importancia de los estudios de Pavlov est relacionada con haber demos-
trado, por una parte, que el condicionamiento experimental poda producir
respuestas neurticas, y por otra, que la aplicacin sistemtica del contracon-
dicionamiento poda eliminarlas.
- La ley del efecto de Thorndike establece que las respuestas seguidas de satis-
faccin quedan asociadas a la situacin, de tal forma que se incrementa su
probabilidad de ocurrencia en la misma situacin.
- La ley del efecto de Thorndike supuso la base para el desarrollo de los princi-
pios bsicos de condicionamiento operante de Skinner.
- El neoconductismo mediacional introdujo variables encubiertas mediadoras
del comportamiento en sus modelos de conducta.
- El anlisis experimental de la conducta es un de las principales aportaciones
conceptuales de Skinner. Est centrado en el estudio de las relaciones entre el
comportamiento y los estmulos ambientales.
- La aplicacin del anlisis experimental de la conducta a problemas relevantes
socialmente se denomina anlisis conductual aplicado.
- La teora del aprendizaje social de Bandura es uno de los desarrollos tericos
que fundament la orientacin cognitiva en TC. Bandura estableci una nue-
va forma de condicionamiento, el aprendizaje vicario que dio lugar a los pro-
cedimientos de modelado.
- La evolucin de la TC se puede entender en trminos de generaciones:
Primera generacin: los procedimientos teraputicos se derivan de los
principios del aprendizaje clsico y operante.
Segunda generacin: marcada por la relevancia de las variables cognitivas
en los modelos de comportamiento y por acercamientos teraputicos que
las convierten en el foco de intervencin.
Tercera generacin: aglutina perspectivas teraputicas constructivistas y
contextuales.
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Historia de la Terapia Cognitivo Conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
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- Se trata de la obra probablemente ms exahustiva sobre la historia de la Tera-
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antecedentes y surgimiento de esta orientacin, siendo una referencia
imprescindible para el conocimiento en profundidad de los orgenes de la
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- Este captulo presenta una revisin de la evolucin conceptual y metodolgi-
ca de la Terapia de Conducta, desde sus orgenes a la actualidad. Se centra
especcumente en u exposcon de u undumentucon de quehucer cnco
contemporaneo y la discusin de los cimientos conceptuales y empricos de
la Terapia de Conducta como enfoque psicoteraputico.
Labrador, F.J., Echebura, E. y Becoa, E. (2000). Gua para la eleccin de tratamientos
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- ln estu obru os uutores reexonun sobre e estudo de os trutumentos psco-
lgicos al comienzo de este siglo, abundando especialmente en el enfoque
cognitivo conductual. Entre los temas que son foco de inters a lo largo del
bro upurecen cuestones sobre u ecucu de u pscoterupu, u posbe con-
vergencia entre distintos acercamientos, y la percepcin social de la psicote-
rapia y su papel en el mbito de la salud.
Plaud, J.J. (2003). Pavlov and the foundation of behavior therapy. Spanish Journal of
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- Este artculo analiza el legado de Pavlov a la Terapia de Conducta. De una
forma clara, concreta y detallada el autor presenta las aportaciones concep-
tuales y sobre todo metodolgico-experimentales de la investigacin de
luvov u u pscoogu, y especcumente u u 1erupu de Conductu, unuzun-
do de que ormu su poneru nvestgucon nuyo en os pudres de u 1C.
Muestra como el condicionamiento clsico ha representado mucho ms que
un paradigma sistemtico de aprendizaje bsico, siendo una piedra angular
de la teora y la prctica de la Terapia Cognitivo Conductual.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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El proceso en Terapia
de Conducta:
la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
2. Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la evaluacin
conductual
3. Denicin de evaluacin conductual
4. Estrategias de evaluacin conductual
4.1. Entrevistas conductuales
4.2. Observacin conductual
4.3. Evaluacin cognitivo conductual
4.4. Evaluacin psicosiolgica
4.5. Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin
conductual
5. El anlisis funcional en la evaluacin conductual
5.1. Procedimiento del anlisis funcional
5.2. Limitaciones del anlisis funcional
6. Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual
7. Mapa conceptual de evaluacin conductual
8. Cuestiones sobre abilidad y validez en la evaluacin conductual
9. Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia
10. Conclusiones y consideraciones nales
11. Resumen
12. Bibliografa recomendada
13. Referencias bibliogrcas
Stephen N. Haynes es profesor de Psicologa en la Universidad de Hawai, en Hono-
lulu. Ha trabajado en las reas de psicopatologa, anlisis funcional, formulacin de
casos, evaluacin psicolgica, medicina conductual y psicopatologa experimental.
Su investigacin actual se focaliza en la evaluacin de eventos vitales traumticos,
evaluacin conductual y juicio clnico, entre otros temas.
http://socialsciences.people.hawaii.edu/faculty/?dept=psy&faculty=sneil@
hawaii.edu
Michel Hersen, es profesor en la School of Professional Psychology Faculty de la
Pacic University, Oregon. Sus reas de inters son la evaluacin y el tratamiento de
adultos mayores y la investigacin de caso nico, entre otras. Public en 1976, junto
a A. S. Bellack, el primer manual de evaluacin conductual Behavioral Assessment:
Practical Handbook. Sus trabajos en esta rea siguen siendo a da de hoy un referen-
te obligado.
http://vvv.puccu.edu/spp/ucuty/hersen.cm
2
100
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
2
101
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora
- Identique la evaluacin conductual en el marco de aplicacin de las tc-
nicas cognitivo-conductuales, como el proceso inicial, de integracin de
informacin y de marco para la generacin de propuestas de intervencin,
as como para la evaluacin de la intervencin y el cambio producidos.
- Reconozca los objetivos y los pasos del anlisis funcional y su integracin
dentro del proceso general de evaluacin conductual.
- Conozca las controversias asociadas a la evaluacin conductual, su esta-
do conceptual actual y directrices futuras.
Palabras clave
- Evaluacin Conductual - Observacin conductual
- Evaluacin psicolgica - Evaluacin psicosiolgica
- Formulacin de caso - aprendizaje social
- Entrevista conductual - Evaluacin cognitivo conductual
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102
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) asume un enfoque de tratamiento de la
disfuncin clnica y de la conducta desadaptada que en la actualidad no se asienta
sobre un nico modelo general de la conducta normal y anormal. Se ha visto en el
captulo anterior como son diversas las orientaciones que se pueden encuadrar den-
tro de la TCC, y que stas trabajan desde paradigmas que ofrecen diferentes concep-
tualizaciones de los problemas, diferencias que algunas veces resultan sustanciales
(e.g. en cuanto al papel del lenguaje en los modelos cognitivos y contextuales, el
peso asignado a los procesos mentales en el comportamiento, la relevancia de la
historia de contingencias, etc.). No obstante, la orientacin emprica de la TCC y su
carcter auto-evaluador son aspectos que comparten todos los modelos que se agru-
pan bajo esta denominacin. Estas caractersticas se hacen presentes en la utiliza-
con de metodos centcos de evuuucon u u horu de determnur que vuorur y
cmo hacerlo, y en una metodologa ajustada al mtodo hipottico-deductivo a lo
largo del proceso de intervencin. Este enfoque de contrastacin emprica en todo
lo referente a evaluacin y tratamiento se muestra con claridad en el proceso de eva-
luacin conductual (EV), proceso que vertebra y respalda las fases de la intervencin
en TCC, y que es una de sus mayores fortalezas.
La evaluacin conductual que surgi como alternativa a la evaluacin tradicio-
nal, proporciona a la TCC una metodologa de evaluacin coherente con sus supues-
tos bsicos (las teoras del aprendizaje, los modelos cognitivos y los contextuales),
aportando indicaciones metdicas sobre los focos de inters de la evaluacin y los
procedimientos pertinentes. Adems, asigna un seguimiento al proceso de interven-
cin que permite su monitorizacin continua y facilita su sistematizacin. Por otra
parte, la evaluacin conductual proporciona un entramado terico-prctico para la
formulacin clnica de los casos mediante el proceso de anlisis funcional, de tal
forma que permite la integracin individualizada de los diversos juicios clnicos
sobre los problemas y objetivos de un paciente, las variables causales que parecen
eercer nuencu sobre os probemus y us uncones de estos, us como otrus vuru-
bles adicionales moduladoras que pueden afectar al objetivo, estrategias y resulta-
dos del tratamiento (Godoy y Haynes, 2011).
Como se veru u o urgo de cuptuo, u nuencu de este sstemu de evuuucon
hu do mus uu de entorno de u terupu cogntvo-conductuu, uectundo dentvu-
mente u ureu generu de u evuuucon pscoogcu, e nuyendo, udemus, en u or-
ma de investigar sobre las causas de los trastornos psicolgicos, de evaluar los pro-
cesos de tratamiento y sus resultados, as como la forma en que se toman decisiones
clnicas o de investigacin.
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103
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Al ser este manual un texto bsico sobre herramientas cognitivo-conductuales,
el enfoque del presente captulo se ha realizado atendiendo a criterios clsicos
sobre la evaluacin conductual. El objetivo es presentar al lector la historia, funda-
mentos y proceder elementales de la evaluacin conductual, pero atendiendo a su
evolucin y, por tanto, realizando los ajustes pertinentes que doten a la exposicin
de toda utilidad en la actualidad. Creemos que no es posible entender planteamien-
tos ms novedosos si no se conocen las bases de una disciplina y, en ese sentido, los
fundamentos y el proceso de la evaluacin conductual pueden considerarse la
columna vertebral de la terapia cognitivo-conductual y los cimientos para entender
los planteamientos actuales de formulacin de casos clnicos mediante un acerca-
miento analtico funcional.
2. Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la evaluacin
conductual
El tratamiento basado en principios conductuales tiene una historia ms dilatada
que e uso de estrutegus de evuuucon conductuu ben dendus. Mentrus que e
tratamiento conductual se remonta a los das de la intervencin sobre el pequeo
Albert y su miedo a los objetos blancos y peludos (Jones, 1924), las estrategias de
evaluacin coherentes con la intervencin conductual tardaron aos en aparecer
en escena. De hecho, lo que puede considerarse el primer uso formal de la evalua-
cin conductual se hizo en el mbito organizacional, al margen de los contextos
cncos |Hurtshorne y Muy, l928, Cce o Strutegc Servces Stu, l948).
Desde sus inicios, la evolucin histrica de la evaluacin conductual ha atrave-
sado por distintas etapas, mostrando en su propia naturaleza muchos de los cambios
que la TCC ha ido experimentando con el tiempo. El surgimiento a mediados de los
aos 60 de la evaluacin conductual se debi en gran medida a las limitaciones que
presentaba la evaluacin tradicional. La evaluacin tradicional en el contexto clni-
co se haba venido ocupando de aspectos relativamente abstractos y fenmenos no
observables, en coherencia con el paradigma psicodinmico que dominaba la psi-
cologa clnica. Por otra parte, los psiclogos conductuales empezaban a criticar el
que la psicologa clnica estuviese estancada debido al uso de intervenciones poco
efectivas (Eysenck, 1952), y al divorcio existente entre las necesidades de cambio
conductuu dentcudus y u ormu de proceder en u evuuucon trudconu.
Tal y como era concebida en sus inicios, la evaluacin conductual incida en la
conductu munestu como oco de u evuuucon. Aunque reconocun u presencu
de vurubes encubertus, estus no se consderubun uentes de nuencu reevunte
sobre el comportamiento, y, por tanto, no eran un objetivo de evaluacin. Por el
2
104
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
contrario, en coherencia con el paradigma operante dominante, la evaluacin con-
ductuu se ocuzubu en u dentcucon de conductus especcus y sus contngen-
cias ambientales, de esta forma, se propici la aparicin de numerosas e innovado-
ras formas de evaluacin para las conductas directamente observables, formas de
evuuucon que resutubun coherentes con e enoque dogruco de u prmeru etupu
de la terapia cognitivo-conductual (Ullman y Krasner, 1965).
Durante la dcada de los 70 la evaluacin conductual tuvo una orientacin ms
amplia. El estudio de casos individuales, tpico de la dcada anterior, dio paso a la
evaluacin en contextos ms complejos (e.g. escuelas, empresas, familias, y entor-
nos socioculturales diferentes). Este cambio entre dcadas tuvo que ver con la obser-
vucon ucercu de como estos contextos de evuuucon nuun sobre e comportu-
miento (el cambio efectivo requera cambios en contextos ms amplios), pero tam-
bin con las limitaciones del paradigma operante fuera de entornos muy controlados
(e.g. hospitales, crceles, instituciones, etc.) (Milne, 1984). Por otra parte, al asumir
la evaluacin conductual la propia evolucin de la TCC se dio paso, en esta etapa de
apertura hacia lo cognitivo, a aspectos del comportamiento de carcter encubierto
(e.g. estados emocionales, sensaciones, imgenes mentales, cogniciones, etc.), as
como u vurubes reuconues y pscosoogcus |Luzurus, l973). lste enuss en un
proceder multimodal forz la incorporacin de instrumentos de medida indirecta
como los auto-informes (Cone, 1977, 1978). As mismo, los aos 70 fueron la poca
de aparicin de las primeras ediciones de publicaciones de gran relevancia en la
evaluacin conductual, por ejemplo, los manuales Behavioral Assessment: A Practi-
cal Handbook (Hersen y Bellack, 1976), o Handbook of Behavioral Assessment
(Ciminero, Calhoun y Adams, 1977), y las revistas Behavioral Assessment y Journal
of Behavioral Assessment, que salieron a la luz en 1979.
Los aos 80, sobre todo en su segunda mitad, fueron testigos de una proliferacin
de publicaciones en el mbito de la evaluacin conductual que Nelson (1983) deno-
min luna de miel de la evaluacin conductual. El surgimiento de nuevos contextos
de ntervencon puru u 1CC como u medcnu conductuu u nues de os 70 se con-
solid durante dcada de los 80, ampliando el mbito de aplicacin de la evalua-
con conductuu u trustornos pscosoogcos como e door cronco, us enermedu-
des cardiovasculares, trastorno de Raynaud, asma, etc. (Williamson, Veron-Guidry y
Kiper, 1998).
Durante los 90 se dio una revaluacin de los presupuestos ms emblemticos,
yendo ms all del positivismo de la primera poca y del cognitivismo de la segunda,
para pasar a la incorporacin de enfoques contextuales procedentes del conductismo
radical, que, tal como se ha indicado en el captulo dedicado a la historia de la TCC,
suponen un cumbo osoco sustuncu en reucon con u undumentucon teorcu
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105
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
anterior (Hayes, 2004). De forma paralela se produca, adems, la incorporacin de
nuencus procedentes de otrus dscpnus y trudcones evuuudorus. Lu evuuucon
conductual entr as en una dinmica de rpida evolucin que se ha prolongado
hasta el presente. Como ejemplo de este cambio puede tomarse la disminucin pro-
gresiva del nmero de artculos sobre evaluacin conductual, lo que ha conllevado
la desaparicin de algunas de las revistas dedicadas al tema, pasando los artculos
de evaluacin conductual a formar parte de revistas de evaluacin psicolgica en
general o constituyendo una pequea seccin en algunas de las revistas sobre TCC.
Como casos destacados cabe aludir a los de las revistas Behavioral Assessment y
Journal of Behavioral Assessment, aparecidas en los aos 70 y desaparecidas o recon-
vertidas en los 80 o principios de los 90, pasando la primera a constituir una seccin
de la revista Behaviour Research and Therapy en 1992, y la segunda a reconvertirse
en Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment en 1985, incluyendo
aspectos ms amplios de la psicopatologa y la utilizacin de herramientas clsicas
de evaluacin en los trabajos publicados (e.g. MMPI-2, MCMI-III).
La Evaluacin Conductual (EC) ha cambiado as desde la sustentacin en las teo-
rus de uprendzue y u murcudu oposcon u os sstemus de evuuucon y cuscu-
cin imperantes en los aos 50, hasta la incorporacin progresiva de eventos inter-
nos y variables personales u organsmicas. Progresivamente se han difuminado
algunas de las diferencias originales entre la evaluacin conductual y los sistemas
tradicionales de evaluacin clnica, haciendo plausible la complementariedad entre
us versones recentes de os sstemus de cuscucon dugnostcu y u evuuucon
conductual, sobre todo en el momento en que stas, con la aparicin del DSM-III
(APA, 1980), abandonaron sus marcos tradicionales de referencia e incorporaron
|con u nuencu de u evuuucon conductuu) descrpcones busudus en conductus
especcus en cudu cutegoru dugnostcu.
A pesar de la contradiccin conceptual entre las propuestas conductuales de
evuuucon y us cuscucones dugnostcus, u reudud es que estus utmus se ut-
lizan cada vez ms. Basta revisar cualquier manual de TCC o revista especializada
para comprobar la gran frecuencia con que se utilizan criterios diagnsticos para la
eleccin del tratamiento, lo cual parecera difcilmente conciliable con el nfasis en
la evaluacin conductual y el tratamiento individualizado propio y caracterstico de
u orentucon conductuu. Lu nuencu entre us propuestus trudconues de evu-
luacin y la EC no ha sido slo en un sentido. En particular la psiquiatra empez
tambin muy pronto a desarrollar estrategias de evaluacin similares a la evalua-
cin conductual, y coincide con ella en las limitaciones presentes en los sistemas
diagnsticos al uso (DSM-II, cita). El llamado Registro Orientado a los Problemas
(Problem Oriented Record, Weed, 1968) fue introducido en muchos contextos de
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106
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
atencin psiquitrica para mejorar el diagnstico. Quiz el mejor ejemplo del acer-
camiento mutuo entre el enfoque conductual y la psiquiatra lo supuso la creacin
de la revista Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry en 1970 y cuya
historia llega al momento actual.
En su curso evolutivo, la evaluacin conductual no solo ha aceptado poco a poco
las contribuciones de otras disciplinas y modelos alternativos de concebir el compor-
tamiento (Hayes, 2004; OBrien y Carhart, 2011), sino que en esta trayectoria de
cambio algunos de sus ms afamados instrumentos o estrategias de evaluacin han
sido cuestionados y sometidos a un proceso de depuracin (Goldfried, 1983). Como
ejemplos de este cambio, simplemente sealar la aceptacin actual del juicio clnico
en e contexto de u entrevstu conductuu, u consderucon de us cuscucones
diagnsticas como instrumentos tiles y una referencia para la indicacin de trata-
mentos protocozudos, o e reconocmento de que u conunzu excesvu en u
observacin conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (e.g.
depresin en adolescentes), habindose producido un descenso importante de su
uso, etc. Asimismo, y de forma inversa a lo que ocurra en los inicios, las tcnicas
inferenciales son ahora una parte frecuente de la evaluacin (e.g. auto-informes sobre
creencias y tendencias de comportamiento) (Hersen, 2006a, 2006b; Heiby, y Haynes,
2004). 1unto hu sdo us, que se hun evuntudo voces pdendo certu reexon ucercu
del uso, quiz desmedido, de los auto-informes en el mbito de la EC (Taylor, 1999).
En esencia, las dcadas de los aos 80 y 90 fueron testigos de una rpida y pro-
funda transformacin de la evaluacin conductual que llega al da de hoy. Esta evo-
ucon hu sdo muy crtcudu por ugunos uutores, quenes cucun e cumbo y u
situacin actual de crisis de la EC, y han visto en esta transformacin una especie de
traicin a los supuestos bsicos iniciales. Fernndez-Ballesteros (1994a) seal que:
la introduccin del organismo ha llevado consigo la cognitivizacin del modelo
conductual subvirtiendo muchos de los supuestos conductuales (pg. 80), y fue
ms all responsabilizando a los propios evaluadores conductuales de la precaria
situacin, a su parecer, en que empezaba encontrarse la evaluacin conductual: los
evaluadores conductuales han pregonado unos principios bsicos y han practicado
otros. A pesar de sus presupuestos iniciales en la evaluacin conductual se utiliza
escasamente el anlisis funcional, se utilizan tcnicas basadas en diseos intersujeto
que comportan agregados de conducta (es decir, planteamientos nomotticos) y,
desde ella, se estn manejando conceptos intrapsquicos de dudosa justicacin, (ni
terica ni empricamente), de alto nivel de inferencia, los cuales son implicados en el
proceso de evaluacin y modicacin de conducta tanto como variables dependien-
tes como independientes.Todo ello ha sido introducido sin que previamente se dis-
cutan los requisitos cientcos que tales innovaciones deberan reunir (Fernndez-
Ballesteros, 1994b, pgs. 47-48).
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107
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Para otros autores la situacin no resultaba tan dramtica pero no dejaban de
reconocer el momento de incertidumbre que la EC poda estar viviendo. En palabras
de Birchler (1989): La evaluacin conductual tal y como la hemos conocido en los
aos pasados est inmersa en un rpido proceso de (elija usted uno): desarraigo,
revisin, expansin, avance, confusin y/o extincin. A da de hoy permanece abier-
ta la discusin acerca del proceso concreto en que se encuentra inmersa la EC. Des-
de nuestro punto de vista creemos que vale la pena incidir en la cautela con que este
proceso de transformacin debe hacerse. La integracin desmedida de conceptos,
herramientas y visiones procedentes de paradigmas y modelos situados a veces en las
antpodas conceptuales, podra desdibujar las seas de identidad del paradigma ini-
cial, al desaparecer lo que tiene de conductual y quedarse en mera evaluacin. Las
consecuencias de este cambio podran ser ms relevantes que un mero cambio de
identidad, pues comportara el riesgo de perder la forma de proceder que ha llevado
u stuur u u 1CC en us mus utus cotus de ecucu y eectvdud dentro de u pscoo-
ga clnica.
3. Dencon de evuuucon conductuu
Lus propuestus concretus de dencon de u evuuucon conductuu exstentes
(Haynes y OBrien, 2000a; Heiby y Haynes, 2004; Ramsay, Reynolds y Kamphaus,
2002) tratan de plasmar sus caractersticas ms sustanciales, pues lo cierto es que la
dencon de evuuucon conductuu es purtcuurmente dc, y entre us ruzones,
quiz la ms importante sea la consideracin de la evaluacin conductual como
una epistemologa de la ciencia conductual, ms que un conjunto de mtodos de
evuuucon o un modeo de conductu unormu. A denrse u lC por usuncones
sobre el mejor enfoque para desarrollar una forma de evaluacin psicolgica, las
dencones sueen ser poco operutvus, pero con u ventuu de u exbdud y
capacidad de integracin que permite la incorporacin de cualquier variable y pro-
cedimiento de evaluacin que se ajuste a los criterios que se establecen.
La evaluacin conductual no se considera un conjunto nico de instrumentos y
tcticas de evaluacin sino un paradigma de evaluacin psicolgica. Un paradigma
de evaluacin es una forma de concebir y llevar a cabo el proceso de evaluacin
que nuye en e oco, contexto, ndvduos, ormu y herrumentus de evuuucon,
as como en la estrategia de integracin de los datos obtenidos, la elaboracin de
los juicios clnicos y las decisiones que se tomen a partir de ellos. Como tal, el para-
digma de evaluacin conductual enfatiza la utilizacin de numerosos y diversos
mtodos, as como fuentes de evaluacin, fundamentados empricamente, que
serun utzudos puru u evuuucon tunto de conductus especcus, observubes y
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108
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
actuales, como de variables causales del contexto natural. Desde este paradigma se
subraya la importancia del uso de instrumentos sometidos a un proceso de valida-
con udecuudo, y usume que us vurubes soco-umbentues, cogntvus y soog-
cas frecuentemente explican un porcentaje importante de la varianza conductual
(Haynes y OBrien, 2000b).
De ormu mus especcu se puede denr u evuuucon conductuu como un
enoque centco de evuuucon pscoogcu que enutzu e uso de meddus mnmu-
mente inferenciales o interpretativas, la utilizacin de medidas sujetas a un proceso
prevo de vuducon, u dentcucon de reucones unconues, y e estubecmento
de conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos
procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales (Heiby y Haynes,
2004). Esta forma de evaluacin permite un anlisis preciso y objetivo y mnimamen-
te inferencial de los problemas de conducta, que promueve la adaptacin de las tc-
nicas de intervencin al trastorno concreto y a las caractersticas del caso.
El principio cardinal que gua de la evaluacin conductual es que la evaluacin
pscoogcu debe estur undumentudu en prncpos centcos de ndugucon e ne-
rencu. Lu evuuucon conductuu presume que unu orentucon centcu hucu u
evaluacin psicolgica conducir necesariamente a conseguir un conjunto de mto-
dos de evaluacin de alta efectividad y a la generacin de modelos de trastornos
vlidos y tiles. De esta forma, los mtodos y la aplicabilidad de la evaluacin con-
ductual evolucionarn necesariamente en la medida en que se ample el conoci-
miento sobre los fenmenos objeto de medida y sus mtodos vayan depurndose.
Los tres principales elementos de inters de la evaluacin conductual son: a) la
meddu de cumbo, b) u dentcucon y meddu de us reucones unconues, y c) u
medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos. Por ejemplo, la eva-
uucon conductuu puede utzur meddus de seres temporues puru dentcur os
patrones de cambio de un comportamiento y su relacin con ciertas variables. La
dentcucon de reucones unconues es esencu puru conocer us vurubes que
controlan la conducta de un individuo y desarrollar intervenciones adaptadas a los
objetivos, teniendo adems en cuenta que las personas suelen presentar no slo uno,
sino mltiples problemas conductuales funcionalmente relacionados. Por ltimo, los
problemas cambian a travs del tiempo y de los contextos, presentando diversas face-
tas y dimensiones que pueden diferir sustancialmente a travs de las personas.
La evaluacin conductual focaliza el nfasis de la evaluacin en la conducta,
dicho de otra forma, en lo que el individuo hace. De esta forma, en sus inicios la
evaluacin conductual estaba asociada al uso de la observacin conductual sobre la
conductu munestu o ubertu y u u munpuucon de vurubes contextuues que se
supona controlaban el comportamiento en el medio natural o anlogo. Posterior-
mente en la medida en que las variables cognitivas y relacionales cobraron mayor
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109
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
relevancia en la TCC en general y en la evaluacin conductual en particular (O,Brien
y Cahart, 2011), la observacin conductual se ha relegado (quiz ms de lo desea-
ble) en favor de otros procedimientos de evaluacin como entrevistas, auto-obser-
vucon, cuestonuros, evuuucon pscosoogcu, evuuucon computerzudu, etc.
Adems, como se ha indicado, el foco de la evaluacin conductual se ha ampliado
para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas, como pensamientos, creen-
cias, expectativas, emociones, etc. (Kratochwill, Sheridan, Carlson, y Lasecki, 1999)
y tumben u us respuestus pscosoogcus, sendo e uso de uuto-normes u prn-
cipal estrategia de evaluacin. No obstante, el uso de auto-informes para la evalua-
cin de fenmenos encubiertos no explora posibles determinantes subyacentes del
carcter o la deteccin, al modo psicodinmico, de estructuras internas responsa-
bles ltimas del comportamiento, sino que las respuestas encubiertas medidas son
interpretadas como lo que son, es decir, muestras de conducta e informes de ocu-
rrencia de determinados aspectos comportamentales, y no como signos de hipotti-
cas estructuras o constructos subyacentes.
4. Estrategias de evaluacin conductual
La evaluacin conductual se apoya en muy diversos mtodos y modalidades de
evaluacin para la deteccin de la existencia de una conducta problemas y sus
parmetros. De hecho, una de las formas de reducir las fuentes de error durante la
evaluacin conductual es el uso mltiples fuentes de informacin (e.g. padres, pare-
ja, profesores, compaeros, etc.) e instrumentos de evaluacin (e.g. entrevistas,
auto-registros, cuestionarios, etc.) para minimizar as el sesgo que pueda existir en
una nica fuente de informacin. No obstante, y a pesar de las ventajas de esta
estrategia evaluadora, hay que llamar la atencin sobre la necesidad de mantener
siempre la validez incremental de la evaluacin (Haynes y OBrien, 2000b). Una
exhaustiva revisin de estas tcnicas puede encontrarse en el Dictionary of Behavio-
ral Assessment Techniques (2 ed.) de Hersen y Bellack (1998), y en el manual Beha-
vioral Assessment: A Practical Handbook (4 ed.) de Bellack y Hersen (1998).
Los mtodos de la EC pueden aglutinarse en torno a unas categoras generales
que deren en uncon de que se enutce u medcon drectu o ndrectu y e nve
de inferencia que implique ese tipo de medidas. stas son:
- Entrevistas conductuales
- Observacin conductual
- Evaluacin cognitiva conductual
- lvuuucon pscosoogcu
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110
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.1. Entrevistas conductuales
Lu entrevstu conductuu tene dversos obetvos que vun desde u dentcucon
de las conductas objetivo a la seleccin de los mtodos de evaluacin ms adecua-
dos. Adems, es el entorno para solicitar, si es el caso, consentimiento informado,
hacer una historia clnica, desarrollar el anlisis funcional, incrementar la motiva-
cin del paciente y evaluar la efectividad de intervenciones pasadas.
Concretamente la entrevista conductual debera cubrir los siguientes objetivos:
- Ofrecer al cliente una explicacin inicial de lo que pretende la entrevista y el
porque se necesturu normucon detuudu y especcu sobre e probemu.
- ldentcur u/s conductu/s probemu y denrus en termnos conductuues,
objetivos y precisos (e.g. qu parte de su vida no funciona como usted desea-
ra?, qu le ocurre exactamente en ese mbito?).
- ldentcur os purumetros de u conductu probemu |recuencu, ntensdud y
duracin (e.g. Cuntas veces ha ocurrido en la ltima semana?, es siempre
igual o empeora o mejora en algn momento?, cunto tiempo lleva ocurrien-
do?).
- ldentcur os untecedentes de u ocurrencu y no ocurrencu de probemu
(e.g. Qu ocurri justo antes de que sucediese?, tena en la cabeza algo en
concreto antes de sentirse as?).
- ldentcur us consecuencus de u conductu probemu |e.g. qu paso justo
despus?, qu hizo usted?, qu hicieron los dems?).
- ldentcur os recursos y ortuezus de pucente |e.g. cmo consigui contro-
lar el problema en esa situacin?, quin le ha ayudado en este problema?,
qu cree que le ha permitido soportar el problema hasta ahora?).
- Establecer la medida de las conductas relevantes (e.g. qu se registrar?,
quin registrar?, cundo registrar?).
- A nuzur, resumr y vuorur s e entrevstudo hu entenddo todo y estu de
acuerdo.
La fase inicial de una entrevista conductual incluye elementos comunes a otros
tipos de entrevista, entre ellos, la necesidad de desarrollar un clima emptico, el
establecimiento del objetivo general de la entrevista y una revisin no muy larga de
la historia del entrevistado. En este ltimo punto, puede darse el problema de cen-
trarse demasiado en la historia y olvidar que, an cuando la comprensin de la
gnesis del problema puede aportar conocimiento adicional, la informacin real-
mente relevante es la actual.
No es infrecuente que los entrevistados tengan problemas para ofrecer descrip-
cones especcus e normucon sobre us reucones unconues. A no ser que
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111
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
hayan tenido previamente experiencias teraputicas cognitivo conductuales, pro-
bablemente es la primera vez que hablan del problema utilizando una estructura
conductual. Al inicio puede empezarse con preguntas ms abiertas (e.g. qu ocu-
rri esa tarde?) para despus ir concretando ms utilizando preguntas cerradas (e.g.
con quin acababa de hablar?). Otro problema es la confusin que pueden tener
en cuanto a qu es un pensamiento, una conducta, un estado emocional, o una res-
puestu soogcu, por eempo, unte u preguntu que snto usted cuundo e deron
la noticia del accidente de su hijo?, el paciente puede contestar que mi hijo real-
mente estaba muerto o me dio un escalofro por todo el cuerpo, estas respuestas
no describen el estado emocional (e.g. desconcierto, sorpresa, ansiedad, miedo,
etc.) sino que, en el primer caso, se describe la idea que surgi, y en el segundo, se
reere u unu respuestu pscosoogcu de vusoconstrccon generuzudu. loco u
poco se le ir educando al paciente en la discriminacin de los diferentes niveles
del comportamiento, de tal forma que pueda contestar a nuestras preguntas con
mayor precisin (e.g. en el caso anterior el terapeuta puede indicar: lo que has
dicho tiene mucho sentido, ante la noticia lo primero que pensaste fue en que tu
hijo estaba muerto y por supuesto tu cuerpo respondi al impacto de esa idea con
un escalofro, pero qu sentas? quiz miedo, ansiedad).
En otras ocasiones las descripciones de los pacientes se suelen realizar a partir
de rasgos de comportamiento (e.g. soy muy nervioso, tiendo a la depresin, soy
impulsiva, etc.). Es importante trabajar con el paciente la operativizacin de estos
rasgos a travs de descripciones concretas, objetivas y precisas (e.g. la tendencia a
u depreson puede especcurse u truves de descrpcones de tpo: movmentos
lentos, muchas horas de sueo, evitacin del contacto social, inexistencia de res-
puestas asertivas, etc.). Una forma de abordar este punto es preguntar al paciente
por un ejemplo reciente de la manifestacin de ese rasgo, y analizar concretamente
que ocurri, explorando las caractersticas del entorno y el triple sistema de res-
puesta.
Por ltimo, un aspecto importante de la entrevista conductual es recoger infor-
macin sobre el proceso de generalizacin que ha tenido el problema a otras reas.
A partir de la informacin obtenida en relacin con este aspecto puede ser necesa-
ro u evuuucon mus especcu de certos entornos de pucente |e.g. nsttuto, tru-
bajo, etc.). El conocimiento de los entornos que estn asociados al problema es un
punto fundamental para la elaboracin del programa de tratamiento, pues habr
que contemplar la generalizacin del tratamiento a los diferentes contextos.
A nu de u entrevstu, e evuuudor deberu ser cupuz de proveer u pucente de
una conceptualizacin inicial del problema, de las estrategias de intervencin exis-
tentes puru e cuso y sus nvees de ecucu, us como unu estmucon uproxmudu
de la duracin de la intervencin.
2
112
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.2. Observacin conductual
La entrevista conductual es un mtodo ventajoso de obtencin de informacin, no
obstunte, rurus veces es sucente puru u obtencon de todu u normucon pertnente
y, generalmente, se complementa con algn tipo de observacin. El mtodo concreto
de observacin se decide generalmente durante la entrevista. La observacin conduc-
tual es un mtodo frecuentemente requerido en algn momento de la intervencin y
su objetivo est dirigido a obtener informacin ms detallada acerca de las conductas
probemu dentcudus. ln certos cusos puede convertrse en e metodo undumentu
de evaluacin al ser imposible o difcil la implantacin de otros mtodos (e.g. disca-
pacitados, personas resistentes al tratamiento, nios muy pequeos, etc.).
La observacin puede ser realizada por evaluadores entrenados (e.g. el propio
terapeuta), personas del entorno (e.g. familiares, profesores, compaeros, etc.) o por
el propio paciente mediante las tcnicas de auto-observacin. Los contextos de eva-
luacin pueden ir desde el entorno natural a contextos muy estructurados (e.g. labo-
ratorio conductual), y su eleccin variar en funcin de la accesibilidad, la reactivi-
dad que pueda provocar en el sujeto evaluado, el tipo de conducta a evaluar y las
posibilidades de introduccin de una persona ajena al medio. Por ejemplo, la obser-
vacin en entorno natural es ms aconsejable cuando se evalan conductas de alta
recuencu y que resutun de uc y rupdu dentcucon en e ucercumento u entor-
no natural (e.g. el comportamiento de un nio hiperactivo). No sera tan adecuada
en el caso de conductas de baja frecuencia y que suelen producirse en ausencia de
testigos (e.g. agresiones, encender fuego, etc.).
La utilizacin de contextos controlados creados ad hoc para la evaluacin puede
ser aconsejable en casos de conductas de baja frecuencia, pues permiten disponer
controladamente las contingencias para provocar la conducta, como contrapartida
la validez ecolgica de la observacin queda mermada. No obstante, la disminucin
de la validez ecolgica puede darse tambin en ambiente natural cuando se introdu-
ce una persona extraa al entorno. Si se prev una alta reactividad, ser aconsejable
entrenar a alguien perteneciente al entorno para la realizacin de la observacin.
Las estrategias de observacin ms frecuentes son los registros narrativos, el regis-
tro por intervalos, el registro de sucesos, y los registros de evaluacin auto o hetero-
informados (Haynes y OBrien, 2000c).
4.3. Evaluacin cognitiva conductual
Los modelos cognitivos de conducta anormal han alcanzado especial relevancia
en los ltimos 25 aos en la TCC. Como se ha expuesto en el captulo anterior, la
segunda generacin de terapeutas de conducta emergi debido a la nocin de que
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113
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
importantes reas de la conducta del ser humano que no son observables haban
sido inadecuadamente representadas por la primera generacin. lste hecho hu nu-
do necesariamente en la evaluacin conductual que ha debido generar instrumentos
que permitiesen la evaluacin de las variables encubiertas implicadas.
Entre las reas de evaluacin relevantes se encuentran las auto-verbalizaciones
asociadas con diferentes problemas, distorsiones cognitivas, supuestos bsicos, acti-
tudes, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc. La naturaleza encubierta
de estus vurubes hu nudo necesurumente en u nuturuezu de u evuuucon con-
ductual, que ha pasado a incorporar conductas no observables directamente y ha
propcudo e desurroo de tecncus especcus puru u evuuucon de contendos y
procesos cognitivos.
Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluacin de los
contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-infor-
mados. La Figura 1 muestra un ejemplo de registro diario de pensamientos automti-
cos distorsionados.
Figura 1. Ejemplo de registro diario de pensamientos automticos distorsionados
REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS
FECHA SITUACIN
Describa:
1. El acontecimiento
que motivo la
emocin
desagradable
2. La corriente de
pensamiento o
el recuerdo que
motiv la emocin
desagradable
SITUACIN
l. lspecque
triste/
ansioso/
enfadado
2. Evale la
intensidad de
la emocin
(1-100)
PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS
1. Anot el
pensamiento/s
automticos
surgen ante su
emocin
2. Evale el grado
de creencia en
los pensamientos
(0-100%)
RESPUESTA
RACIONAL
1. Anote una
respuesta
racional a los
pensamientos
automticos
2. Evale el grado
de creencia en la
respuesta racional
(0-100%)
RESULTADO
1. Revale el grado
de creencia en los
pensamientos
automticos
(0-100)
2. lspecque y
evale de 0-100
las emociones
subsiguientes
8-12
9-12
11-12
Carta de una amiga que
se haba casado hace
poco
Pensaba en todo lo que
tena que hacer durante
e n de semunu
Comet un error al
ordenar un archivo
Culpable (60)
Ansiosa (40)
Ansiosa y culpable
(60)
Deb haber asistido a su
boda (90%)
No conseguir hacerlo
todo. Es demasiado para
m (100%)
Imagine a mi jefe
gritndome (100%)
No me habra escrito si
estuviese enfadada (95)
Otras veces he hecho
ms, adems no tengo
porqu hacerlo todo
(80%)
No tengo datos para
pensar que mi jefe vaya
a enfadarse o que vaya
a gritarme, pero si as
fuese no tengo porqu
sentirme culpable
10%
Culpable (20)
25%
Ansiosa (20)
0%
Aliviada (50)
Por otro lado, la Tabla 1 recoge el nombre de los principales inventarios cogniti-
vos utilizados en distintas reas de intervencin. Para la revisin de las caractersticas
de estos instrumentos consultar Comeche, Daz y Vallejo (1995).
2
114
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Tabla 1. Inventarios cognitivos ms frecuentes en EC
REA DE INTERVENCIN
INSTRUMENTOS
Depresin Beck Depression Inventory
Beck Hopelessness Scale
Beck Scale for Suicide Ideation
Dysfunctional Attitudes Scale
Cognitive Bias Questionnaire
Automatic Thoughts Questionnaire
Attributional Styles Questionnaire
Miedo y ansiedad Social Avoidance and Distress Scale
Fear of Negative Evaluation Scale
Social Interaction Self-statement Test
Irrational Beliefs Test
Rational Behavior Inventory
Fear Survey Schedule
Beck Anxiety Inventory
Maudsley Obsessional Compulsive Questionnaire
Trastornos de la alimentacin Body Shape Questionnaire
Bulimia Test-Revised
Bulimic Investigatory Test Edinburgh
Eating Attitudes Test
Habilidades sociales Rathus Assertiveness Inventory
Wolpe-Lazarus Assertion Inventory
Gambrill Assertion Inventory
Conict Resolution Inventory
Survey of Hetereosexual Interactions
Stanford Shyness Scale
Relaciones de pareja Relationship Attribution Measure
Relationships Beliefs Inventory
Dyadic Attribution Inventory
Marital Attitude Survey
Specic Relationship Standards
4.4. Evaluacin psicosiolgica
A pesur de us contnuus reerencus u u mportuncu de componente psco-
siolgico a la hora de explicar y entender la conducta, sobre todo a partir de la
propuesta del triple sistema de respuesta de Lang (1978), lo cierto es que la incor-
porucon de u evuuucon pscosoogcu u proceso de evuuucon conductuu es
una aportacin relativamente reciente, y poco generalizada, que tiene que ver con
las nuevas reas de intervencin hacia las que se ha dirigido la TCC durante las
dos ltimas dcadas y, por supuesto, con los avances tecnolgicos de este mismo
periodo.
2
115
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
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Actuumente es ndudube que u evuuucon de componente pscosoogco te-
ne un papel central en los siguientes mbitos: 1) el proceso de evaluacin y trata-
mento de os trustornos pscosoogcos |Stoney y Munz, 2000), 2) en u evuuucon
y tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con sntomas somticos, por
ejemplo, en el trastorno de estrs post-traumtico (Orr y Roth, 2000), en el trastorno
de angustia (Abelson, Weg, Nesse y Curtis, 2001), trastornos de ansiedad en general
(Papillo, Murphy y Gorman, 1988) y depresin (Acierno, Hersen, Tremont, Van Has-
set y lubuco, l999), 3) en u dentcucon de suetos vunerubes u determnudos
trastornos (Battaglia, Bajo, Strambi, Brambilla, Castronovo, Vanni et al., 1997), o en la
deteccin de individuos simuladores (Rosenfeld, Ellwanger y Sweet, 1995). No obs-
tunte, u pesur de estu reudud, o certo es que u evuuucon pscosoogcu no cuen-
ta con el nivel de implantacin que cabra esperar, al menos, a tenor de los datos
publicados sobre el modo de evaluar e intervenir en diferentes trastornos.
La evaluacin del componente pscosoogco hu sdo recuentemente reegudu
en favor de pseudoevaluaciones, que pretenden inferir la respuesta de un nivel del
sstemu u purtr de otro. Lu evuuucon de respuestus pscosoogcus medunte
auto-informes subjetivos que sondean la percepcin propioceptiva del sujeto es una
prctica generalizada (Cox, Enns y Larsen, 2000). Si bien esta evaluacin tiene inte-
rs desde muchos mbitos de la psicologa, pretender sustituir la una (evaluacin
pscosoogcu) por u otru (evaluacin subjetiva), como si fuesen niveles de res-
puesta intercambiables, entraa un desconocimiento del fenmeno del fracciona-
miento entre los diferentes niveles de respuesta (Lacey, 1967), y de los numerosos
resultados de la literatura en los que se muestra la inadecuacin de los datos subje-
tivos para ese objetivo (Pennebaker, 2000). Esta situacin, todava se complica ms
si tenemos en cuenta que el comportamiento de los diferentes sistemas de respuesta
pscosoogcos no responde u un putron ntegrudo, buscumente de buunce entre
sistema simptico y parasimptico, sino que las formas de interaccin son diversas
(Berntson, Cacioppo y Quigley, 1991). Este hecho tiene implicaciones prcticas
importantes ya que sugiere el registro de varias respuestas para obtener una impre-
son udecuudu de unconumento pscosoogco.
En el caso de los trastornos de ansiedad, tanto si tenemos en cuenta los datos de
la investigacin, como si consideramos la cantidad de sntomas somticos que se
incluyen en el DSM-IV TR como criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad
|\hem y Roth, 200l), u evuuucon pscosoogcu deberu ser neudbe. No
obstunte, u pesur os resutudos de u nvestgucon en pscosoogu cncu y de u
utilidad clnica, en estos momentos siguen siendo pocos los psiclogos clnicos que
utzun de unu ormu rutnuru us tecncus pscosoogcus puru u evuuucon,
diagnstico o tratamiento de diversos trastornos (Stoney y Manzi, 2000), probable-
mente porque e uso de us tecncus pscosoogcus hu estudo, en grun meddu,
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116
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
limitado por los aspectos tcnicos del instrumental, la complejidad de los sistemas
soogcos evuuudos, u dversdud de metodoogus utzudus y u recuente pre-
sencia de variables extraas. Por otro lado, no existen modelos tericos que integren
de ormu udecuudu os dutos pscosoogcos, de tu ormu que estos pueden pure-
cer vacos o intiles para muchos clnicos. Ante estos hechos, la comodidad o acce-
sbdud de os uuto-normes se mpone sobre u ubdud de os dutos.
Lu necesdud de potencur unu metodoogu de evuuucon pscosoogcu udup-
tada al mbito clnico y al proceso de evaluacin conductual, que resuelva los pro-
blemas sealados y permita el uso generalizado de la misma, resulta evidente, pues
u opcon de obvur, o medr nudecuudumente e componente pscosoogco no es
unu sudu sensutu unte e cumuo de evdencu. Lus propuestus puru cubrr este de-
cit son varias, tanto tericas como metodolgicas (Wilhem y Roth, 2001). Desde el
punto de vista metodolgico, se han propuesto diseos de bateras de evaluacin
pscosoogcu estundurzudus medunte medos normutcos |Duz, Comeche y
Vallejo, 2003). La utilidad que este tipo de evaluacin tiene dentro de la evaluacin
conductual es clara, pues permitira completar el proceso de evaluacin e interven-
cin en TCC al facilitar la evaluacin del tan nombrado, pero tan olvidado, compo-
nente pscosoogco.
4.5. Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin conductual
Tal y como se ha sealado la diversidad de mtodos e instrumentos de evalua-
cin es una de las fortalezas del paradigma de evaluacin conductual. Sin embargo
cada mtodo e instrumento es diferencialmente aplicable y til en funcin del pro-
blema, objetivo, poblacin y contexto en que se plantee su uso. Personas diferentes,
diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas, requieren diferen-
tes mtodos de evaluacin.
Por ejemplo, la evaluacin del papel de las contingencias sociales puede abor-
darse mejor con una observacin anloga (e.g. en la consulta) cuando el foco es una
interaccin de alta frecuencia entre padre y nio, mientras que un cuestionario cog-
nitivo puede ser la mejor herramienta si se trata de evaluar la actitud de un padre
hacia el problema de asma de su hijo, y un auto-registro ser probablemente la
mejor opcin cuando el objetivo sea evaluar cmo responde concretamente un
paciente hacia su mujer cuando ella tiene crisis de angustia. La eleccin de un mto-
do u otro de evaluacin depender, por tanto, de las caractersticas de la conducta,
del individuo evaluado, de los objetivos de la evaluacin, del contexto de evalua-
cin y de los recursos disponibles.
Adems de las consideraciones que se realizan a lo largo del captulo sobre la
eleccin del mtodo de evaluacin, hay que tener en cuenta que la aplicabilidad
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117
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
y utilidad de los distintos mtodos de evaluacin individual estar tambin afec-
tada por las siguientes variables:
- Nivel de desarrollo intelectual del cliente. Es obvio que la capacidad cogni-
tiva ser un factor determinante en la decisin del mtodo de evaluacin. La
comprensin de la metodologa y los objetivos de evaluacin son elementos
bsicos en muchas estrategias de evaluacin.
- Grado de afectacin del funcionamiento cognitivo. Los datos procedentes
de algunos mtodos de evaluacin pueden verse muy afectados por la afec-
tacin cognitiva que el sujeto evaluado pueda tener (e.g. entrevista, auto-
registro, auto-informes). Posibles problemas neurolgicos, medicaciones,
deterioro cognitivo por adicciones, traumatismos, etc. son elementos rele-
vantes a la hora de decidir qu mtodo utilizar, o de establecer el grado de
ubdud de u normucon obtendu.
- Reactividad al mtodo de evaluacin. Algunas formas de evaluacin afectan
a las variables medidas cuando son utilizadas en algunos contextos, circuns-
tuncus, o personus, modcundo su ocurrencu. lor eempo, es de sobru
conocido el efecto regulatorio de la auto-observacin sobre la conducta
monitorizada, generalmente reduciendo su frecuencia.
- Posibilidad de cooperacin de las personas del entorno. Muchos mtodos de
evaluacin implican la participacin de personas allegadas: familia, profeso-
res, miembros de la plantilla de la institucin, etc.
- Coste de los mtodos de evaluacin. Es obvio que la utilizacin de algunos
metodos de evuuucon como u observucon en vvo o u evuuucon psco-
siolgica requieren una cantidad y tipo de recursos que pueden hacerlos pro-
hibitivos para algunos evaluadores, tanto en trminos econmicos, como
teniendo en cuenta el tiempo de administracin y correccin. Los mtodos
de evaluacin ms costosos suelen utilizarse en instituciones de investiga-
cin como las universidades que reciben soporte para sus trabajos. Su uso en
el contexto clnico habitual, donde el terapeuta tiene un tiempo limitado, es
mucho ms restringido.
- Restricciones y contingencias del propio evaluador. Algunas veces las estra-
tegias de evaluacin son dictadas por las posibilidades del propio evaluador.
Por ejemplo, es poco viable en una consulta privada llevar a cabo la formula-
cin completa de un caso de auto-lesiones en un nio autista, utilizando la
manipulacin sistemtica de posibles variables relacionadas (e.g. para deter-
minar si la conducta auto-lesiva est mantenida por reforzamiento social, por
reforzamiento negativo al acabar con las demandas, es una conducta auto-
estimulatoria, etc.). La inversin de tiempo y el coste de la evaluacin lo
hacen prcticamente inviable.
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118
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
5. El anlisis funcional en la evaluacin conductual
La integracin de los datos de la evaluacin conductual es importante en cual-
quier juicio clnico, y especialmente en la formulacin del caso, pues la formulacin
del caso integra en un modelo las medidas pre-intervencin, los juicios clnicos deri-
vados de ellas y el diseo de un programa de intervencin a partir de ambos. El an-
lisis funcional proporciona un modelo de formulacin de casos clnicos que puede
denrse, de ormu muy generu, como unu sntess de os probemus de pucente y
de las variables con las que correlacionan, que hipotticamente afectan a dichos
problemas (Haynes y OBrien, 1990).
Se puede urmur que e unuss unconu es e eemento curdnu de u evuuu-
cin conductual, pues este proceso tiene implicaciones sobre cualquier elemento de
la EC. El trmino anlisis funcional proviene del concepto skinneriano de anlisis
experimental de la conducta, y fue acuado por el propio Skinner para referirse a las
demostrucones emprcus de us reucones cuusu-eecto dentcudus entre e con-
texto y la conducta. Posteriormente el uso del trmino se ha ampliado, dando cabida
a otras variables, procedimientos y operaciones (Haynes y OBrien, 1990; Iwata,
Kahng, Wallace y Lindberg, 2000).
El trmino funcional puede ser usudo de dos ormus. Lnu de eus se reere u
efecto que una conducta tiene sobre el medio, dicho de otra forma, al propsito o
funcin del comportamiento de un individuo sobre su entorno (e.g. la funcin de los
gritos de un nio de tres aos puede ser el atraer la atencin de sus padres). El segun-
do uso tiene que ver con la relacin de contingencia que se establece entre dos
variables (generalmente entre acontecimientos ambientales y una clase de conduc-
tas), donde una cambia en funcin de la presencia o ausencia de la otra (e.g. las ven-
tas de un dependiente aumentan cuando est presente el dueo de la tienda, y des-
cienden cuando ste se ausenta). Ambos usos del trmino son relevantes para el an-
lisis funcional del comportamiento, en el sentido en que las relaciones entre com-
portamiento y ambiente adquieren su forma en un contexto de aprendizaje sobre
cmo la conducta opera sobre el medio.
El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las
conductus especcus de pucente, en e que se estubezcun us vurubes que deter-
minan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio (Haynes y
OBrien, 1990). Desde el punto de vista terminolgico hay quienes distinguen entre
evaluacin funcional y anlisis funcional (Sturmey, 1994), haciendo referencia el pri-
mer trmino al proceso de recogida de informacin para la formulacin de hipte-
sis, y el segundo al proceso de contrastacin de dichas hiptesis. Otros autores
hablan de un proceso de evaluacin funcional que puede dividirse en tres fases (Carr,
Levin, McConnachie, Carlson, Kemp y Smith, 1994; Carr, Landon y Yarbrough, 2000;
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119
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Cone, 1997): a) fase descriptiva, centrudu en u dentcucon de dutos sobre vu -
riables relevantes al problema, b) fase interpretativa, referida a la formulacin de
hpotess sobre us reucones cuusues entre vurubes dentcudus, y c) fase de veri-
cacin, referida al momento en el que se ponen a prueba experimentalmente las
hiptesis formuladas en la fase anterior. Esta ltima fase es la que se consideran
como anlisis funcional en sentido estricto, es decir, exclusivamente el momento en
el que hay una manipulacin sistemtica de los factores potencialmente causales
del problema, aunque esta fase subsume las dems.
La distincin entre evaluacin funcional y anlisis funcional es totalmente pres-
cindible pues realmente no aade claridad al proceso. Es obvio que la contrasta-
con de hpotess necestu de su ormuucon prevu, y estu de u dentcucon de
datos pertinentes, por tanto, pretender restringir el anlisis funcional a la mera con-
trastacin de las hiptesis deja de lado algo que puede considerarse lo ms genuino
de este proceso: la conceptualizacin u organizacin de los datos descriptivos en
trminos funcionales. Adems, el requisito de la manipulacin de las variables deja-
ra fuera otros cuidados procedimientos de validacin de las relaciones funcionales
hipotetizadas (Schlundt, Johnson y Jarrell, 1986). De esta forma, las fases de formu-
ucon de hpotess y de vercucon compondrun e unuss unconu en s, men-
trus que u etupu de descrpcon o dentcucon de dutos reevuntes seru unu use
inicial del proceso, ms general y comprensivo, que es la evaluacin conductual.
ln dentvu podemos denr e unuss unconu como e conunto de metodos
que organizan la informacin recogida en hiptesis sobre los antecedentes, con-
ductas problema y consecuencias, considerando tambin otras variables que pue-
den afectar a este esquema bsico, con el objetivo de determinar la razn (funcin)
de la conducta.
Las hiptesis funcionales que se generen durante esta fase deben cumplir tres
criterios (Kern y Dunlap, 1999):
a. Estar basadas en la informacin que se ha obtenido previamente en la fase de
recogida de datos de la evaluacin conductual.
b. lspeccur vurubes que seun medbes, contrustubes y munpuubes.
c. Que el paciente, y las personas implicadas (e.g. padres de un adolescente)
esten de ucuerdo en que e modeo que congurun dchus hpotess represen-
te una sntesis razonable y verosmil de la informacin obtenida en la evalua-
cin previa.
Lu vercucon de modeo de muntenmento de conductu urtcuudo en hpote-
sis concretas, se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de la
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120
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
intervencin, pues el xito del tratamiento (diseado a partir del modelo establecido
por el anlisis funcional) es un ndice del grado de adecuacin de las hiptesis.
5.1. Procedimiento del anlisis funcional
Como se ha comentado, el anlisis funcional pretende aportar respuestas o hip-
tesis acerca de las causas del comportamiento de un individuo. Adems, busca iden-
tcur us necesdudes purtcuures que cubre un ndvduo u truves de un determnu-
do comportamiento. Por ejemplo, dentro del contexto de los trastornos graves del
desurroo, no se truturu soo de dentcur que cuusu u uuto-ugreson, o os mov-
mientos estereotipados, sino cul es propsito de esas conductas, es decir, para qu
le sirven al individuo en su vida? El anlisis funcional permite, por tanto, aprender
sobre las personas, sus problemas y necesidades, antes de intervenir, de tal forma
que el riesgo de fracaso del tratamiento se reduzca al facilitar las claves para el dise-
o a medida del plan de intervencin.
l unuss unconu puede cuscurse en uncon de tpo de estrutegu de obten-
cin de datos que utilice:
- Anlisis funcional indirecto: l enoque ndrecto se reere u metodo que no
se basa en la observacin directa de la conducta por el evaluador conductual,
sino que se realiza a partir de los resultados de cuestionarios, entrevistas,
escalas de evaluacin, auto-registros, y otras herramientas cuya informacin
puede ser complementada por las entrevistas a otras personas cercanas.
- Anlisis funcional descriptivo: En contraste con el anlisis funcional indirec-
to, el enfoque descriptivo implica la observacin y manipulacin directa de la
conducta por parte del evaluador conductual en el medio natural en el que se
produzca o a travs de contextos anlogos, usando para ello hojas de registro
observacional sistematizadas. Para los autores ms ortodoxos este es el autn-
tico anlisis funcional, pues es el nico que implica la manipulacin directa
del entorno (Carr, Landon y Yarbrough, 2000).
Cada una de estas formas de anlisis funcional tendr mayor sentido en
ciertos casos. Por ejemplo, el anlisis funcional descriptivo ser ms til cuan-
do el objetivo es evaluar las interacciones entre los miembros de la familia, o
la conducta disruptiva de un adolescente en clase, mientras que el indirecto
ser ms adecuado en la exploracin de un caso de depresin o de trastorno
de pnico.
La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes
pasos:
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El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
a. Lu dencon de u conductu obetvo: Qu pasa?
b. Lu dentcucon de os untecedentes de u conductu obetvo: ue pusu
antes?
c. Lu dentcucon de vurubes orgunsmcus o moduudorus: ue curucters-
ticas o estados presenta el sujeto que pueden afectar al problema? (e.g. con-
sumo de drogas, enfermedades, problemas psicolgicos, etc.).
d. Lu dentcucon de us consecuencus y uncon de u conductu obetvo:
Qu pasa despus? Qu se obtiene?
Antes de reuzur e unuss unconu es esencu denr de ormu curu y precsu
u conductu obeto de unuss |conductu probemu), esto ncuye dur unu dencon
en termnos especcos y ben dendos, con eempos concretos de u conductu,
de tal forma que la interpretacin subjetiva sea mnima. A continuacin se presen-
tun ugunos eempos de dencones operutvzudus u purtr de us queus presentu-
das por algunas personas que acuden a consulta.
- Me siento mal: tiene sentimientos de tristeza y desesperanza, llora, piensa
que no merece la pena vivir, tiene sensacin de ahogo y nerviosismo, taqui-
cardia, tensin en la frente y temblores en piernas y manos.
- Mi hijo se porta mal: nunca obedece a la primera orden, no recoge sus
juguetes al nal del da despus haber jugado con ellos, llora y grita en el
supermercado si no obtiene lo que pide.
- Tengo problemas en mi relacin de pareja: discute todos los das, o la
mayor parte, sobre tpicos como las nanzas o la educacin de los hijos,
durante las discusiones el tono es muy elevado, grita y su pareja tambin, hay
insultos y amenazas de divorcio.
- El nio no para en clase: se levanta del pupitre y camina hacia la mesa de
otros compaeros, coge sus cosas sin permiso, se mueve en el asiento durante
la clase, habla al compaero de mesa y le da codazos, interrumpe con pregun-
tas y comentarios graciosos las explicaciones, y tira pelotitas de papel al aire.
Puesto que el anlisis funcional puede considerar observaciones, registros o
ideas de ms de una persona, es importante que todo el mundo tenga claro qu hay
que evuuur. Lu dencon precsu de u conductu permte ncrementur e ucuerdo
nter-evuuudores |necesuro cuundo se utzu u observucon conductuu), y u u-
bdud y vudez de u normucon obtendu. Ademus, unu buenu dencon uctu
el trabajo cuando un paciente es remitido a otro servicio asistencial, o las personas
que o utenden cumbun recuentemente. lor otro udo, u dencon operutvu de
la conducta problema puede ser tambin de utilidad para la deteccin de signos
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
temprunos de su ocurrencu. lstos sgnos se reeren u cuuquer seu scu o con-
ductual que tiende a aparecer antes de la conducta problema. Por ejemplo, el enro-
jecimiento facial y el caminar rpido pueden ser signos tpicos de ansiedad y los
precursores de un comportamiento agresivo.
La informacin obtenida en las primeras fases de la evaluacin conductual per-
mtru r congurundo ugunus hpotess ucercu de us cuusus de probemu. ls mpor-
tante preguntarse y obtener informacin acerca de cules son las variables que pare-
cen controlar la aparicin de la conducta problema (actividades, situaciones, est-
mulos, personas, objetos, sensaciones o pensamientos) y cules controlan su no
ocurrencia.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas. Haynes y OBrien
|2000b) proponen como mus sgncutvus us sguentes:
- Los marcadores causales. Los marcadores causales son variables con una alta
correucon con u reucon unconu |e.g. unu respuestu pscosoogcu uso-
ciada a un estresor breve), pero no son variables causales. La deteccin de
este tipo de respuestas puede facilitar la formacin de hiptesis sobre las
variables que controlan el problema.
- Manipulacin en contextos anlogos controlados. La manipulacin de las
posibles variables causales y la observacin de sus efectos en un contexto
anlogo controlado, generalmente siguiendo un diseo ABAB, permite des-
cartar la intervencin de otras fuentes de varianza no relevantes. Este tipo de
intervenciones aporta informacin sobre el efecto de las variables causales
que puede ser mucho mus dc dentcur en un contexto nuturu debdo u
la presencia de variables extraas. Por ejemplo, puede comprobarse el efecto
del reforzamiento social sobre la actividad fsica en pacientes de dolor crni-
co sometindoles en el gimnasio del hospital a una secuencia de ejercicio en
bicicleta esttica, introduciendo y eliminando el reforzamiento social cada
cierto intervalo de tiempo, para ver sus efectos sobre el nmero de pedaleos
sobre la bici.
- El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series temporales
permite el examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos
supuestamente causales. La conducta problema y las variables causales hipo-
tetizadas se miden concurrentemente y frecuentemente a lo largo del tiempo
(e.g., 40 veces o ms) para poder estimar la covariacin entre diversas medi-
das. Aunque se trata de un medio costoso e infrautilizado, es una estrategia
muy potente y verstil que permite utilizar informacin procedente, no slo
de la observacin, sino tambin de auto-informes, cuestionarios, auto-regis-
tros, regstros pscosoogcos, etc. lor eempo, Huzeett y Huynes |l992)
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El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
mderon en unu muestru de pucentes con bromugu estresores cotdunos,
calidad del sueo y dolor percibido a lo largo de un periodo entre 40 y 80
das, analizando despus los datos mediante series temporales.
- Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones
de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto. La
uerzu de unu reucon cuusu puede modcurse en uncon de contexto, e
estado del individuo, u otra fuente de varianza. Consecuentemente, la medi-
da de las relaciones supuestamente causales en diferentes entornos y condi-
ciones, as como la utilizacin de diversas fuentes de informacin, permitir
e ir revelando qu se relaciona con qu, y con qu intensidad.
- La informacin o sugerencias del propio individuo acerca de las causas de
su conducta. Es frecuente que las personas con problemas lleven tiempo
observando su comportamiento y tengan ya algunas hiptesis acerca de la
cuusu de sus probemus. No obstunte, e dect de ubdud y vudez suee
ser alto en la informacin subjetiva. Diversos errores y sesgos pueden afectar
a los informes de los pacientes sobre las causas de su comportamiento, por
ejemplo, pueden sobrevalorar o infravalorar la importancia de factores orga-
nsmicos o disposicionales, pueden olvidar informacin relevante, sus infor-
mes pueden estar afectados por los efectos de las ltimas experiencias, etc.
Algunos mtodos de auto-informe en tiempo real podran evitar el sesgo aso-
ciado a los auto-informes retrospectivos (Sobell, Toneatto y Sobell, 1994).
- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigacin nomottica
clnica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de gua
para el establecimiento de hiptesis funcionales. Se trata de utilizar este tipo
de propuestas como hiptesis generales a partir de las cuales establecer rela-
cones mus especcus. lor eempo, e modeo cogntvo de eck puru u
depresin (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), o el modelo cognitivo de Clark
para el trastorno de angustia (Clark, 1986) o el trastorno de estrs postraum-
tico (Ehlers y Clark, 2000), permiten orientar la recogida de informacin y su
organizacin, pues ofrecen propuestas concretas de la relacin que se esta-
blece entre las conducta problema y las variables de control que contemplan
estos modelos.
Aunque todus us estrutegus de dentcucon de reucones cuusues expuestus
son relevantes, realmente en el contexto clnico habitual el establecimiento de las
relaciones causales suele hacerse principalmente a partir de la informacin aporta-
da por el propio paciente mediante auto-informes, cuestionarios, entrevistas y auto-
registros, sobre diferentes entornos y los modelos funcionales aportados por la
investigacin. En ciertos casos, se utiliza tambin la informacin aportada por per-
sonas allegadas, siendo esencial en el caso de los nios. En contextos instituciona-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
les suele ser posible y viable la utilizacin de la observacin directa y la manipula-
con de contexto puru u dentcucon de reucones cuusues y su contrustucon.
lor otru purte, u dentcucon de us consecuencus de u conductu probemu,
permite detectar la posible funcin de este comportamiento para el individuo, es
decir, qu obtiene emitiendo esa conducta? La idea esencial del anlisis funcional
es que u conductu tene un proposto |Sknner, l974) y e proposto nu de unuss
funcional es comprender la funcin de la conducta problema. En general, la con-
ductu probemu no es muuduptudu o desuduptudu |tu y como es cucudu en
muchos trabajos). Una conducta maladaptada sera aquella que no provee ninguna
ventaja al individuo que la exhibe. No obstante, la realidad es otra, y es que la con-
ductu probemu suee tener consecuencus que resutun en curos benecos puru
quien la emite. Entre los ms frecuentes en el contexto clnico se encuentran:
- La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms
potentes que existen para el ser humano. Desafortunadamente, diversos fac-
tores |e.g. dect nteectuu, de hubdudes socues, modeos de conductu
inadecuados, patrn de aprendizaje disfuncional, etc.) impiden que algunas
personas puedan obtener atencin de una forma adaptativa y socialmente
aceptable. No obstante, aunque las contingencias sociales sean en general
un factor causal de numerosos problemas, no es lgico suponer que esto
sea as para todas las personas con un determinado problema y en todas las
situaciones.
- Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comporta-
mientos desadaptados. Generalmente la obtencin de estos tangibles va pre-
cedida de la emisin de una conducta problema que produce gran malestar
en el proveedor, de tal forma que ste suele escapar de ese malestar cediendo
a la presin ejercida por el emisor de la conducta problema (e.g. el nio que
llora en el supermercado para conseguir chocolatinas).
- Escape o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para conseguir
escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos
ms frecuentes en el contexto clnico. Por ejemplo, mientras muchas personas
desean atencin social, tambin hay otros para quienes estar solos es la situa-
cin ideal; el escape de los dems puede ser la motivacin para muchos com-
portamientos disfuncionales (e.g. ansiedad social). En el caso de los trastornos
de ansiedad, el escape o evitacin de la sensacin de malestar que implica la
ansiedad que se genera en determinadas situaciones es la funcin de la mayor
parte de las conductas desadaptadas presentes en estos trastornos. Estas con-
ductas implican un escape/evitacin externo (e.g. abandonar la habitacin en
la que hay un perro que me produce miedo), y/o interno (e.g. dejo de practi-
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El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
car deporte para no sentir taquicardias que creo son precursores de un ata-
que de pnico). Otro ejemplo son las conductas auto-lesivas no dirigidas al
suicidio presentes en algunos trastornos graves (e.g. trastorno lmite de perso-
nalidad) y que pueden estar dirigidas a escapar de una estimulacin externa
o interna que puede resultar desbordante.
- Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no
es muy interesante y ste busca una estimulacin sensorial para compensar
e dect externo |e.g. un udoescente que es cupuz de pusurse unu horu
jugando con un bolgrafo que deja caer haciendo ruido sobre la mesa de
estudio). En el mbito de los trastornos del desarrollo muchas de las con-
ductas estereotipadas y repetitivas que se observan (e.g. balanceos, aleteos,
tocar repetidamente una cuerda, etc.) suelen tener esta funcin. Adems,
algunos hbitos inadecuados como tocarse el pelo repetidamente, morderse
las uas, o quitarse pelos del cuerpo, pueden ser muy estimulantes senso-
rialmente para quien las emite. En el caso de las conductas auto-lesivas no
dirigidas al suicidio otra de sus funciones puede ser la de provocar una sen-
sacin intensa para contrarrestar la sensacin de irrealidad que experimen-
tan algunos pacientes.
La funcin de la conducta tiene implicaciones directas sobre el tratamiento. La
intervencin sobre los antecedentes de la conducta problema, bien la eliminacin o
modcucon de uguno de sus purumetros, probubemente mpcuru u modcu-
cin de dicha conducta en el sentido esperado, no obstante, si la conducta proble-
ma est cumpliendo una determinada funcin, la intervencin deber procurar
estrategias que permitan al individuo el cubrimiento de las necesidades que eran
atendidas mediante la conducta problema. Por ejemplo, si la conducta disruptiva
de un nio cuando est haciendo las tareas de la escuela aparece cuando la madre
le ayuda con ellas, y no aparece si es el padre quien le ayuda, y adems, el anlisis
funcional ha mostrado que el nio de esa forma obtiene atencin de su madre (que
no logra de otras formas), la intervencin no puede consistir slo en eliminar la ayu-
da de la madre, sino que debe contemplar tambin un sistema en el que el nio
obtenga la atencin de su madre mediante un comportamiento adaptado.
Imaginemos tambin el caso de un nio autista que se golpea contra la pared
ante la presencia de adultos, podemos decidir ignorar esa respuesta y actuar de for-
ma ajena a su comportamiento, seguramente este cambio de consecuencias dismi-
nuir la frecuencia de las auto-lesiones, si se trata de una conducta motivada por la
atencin social. No obstante, esta misma estrategia podra empeorar la conducta en
el caso de que el nio busque escapar de la gente y quedarse slo. En ambos casos
tenemos la misma conducta problema y los mismos antecedentes, no obstante, su
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
uncon dere sustuncumente, y por tunto, tumben derrun us ntervencones
que se diseen en ambos casos. Es importante, por tanto, insistir en que cualquier
estrategia que se introduzca en un programa de tratamiento debe estar apoyada por
los resultados del anlisis funcional.
La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales estableci-
das es un elemento esencial del anlisis funcional. Las relaciones funcionales no se
ajustan a un criterio todo-nada, sino que su fuerza o intensidad varan en funcin de
los contextos y de variables del individuo, estas ltimas conocidas como variables
organsmicas. Las variables organsmicas son aquellas caractersticas fsicas, psico-
ogcus o soogcus, reutvumente estubes en un ndvduo. Se reeren u todo tpo
de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las rela-
cones unconues dentcudus, es decr, son vurubes covuruntes que deben tener-
se en cuenta para el diseo del tratamiento. Por ejemplo, el hecho de que un pacien-
te tome alcohol con asiduidad puede ser una variable interviniente importante sobre
la forma de la comunicacin que se establece con su pareja en un momento concre-
to, o la presencia de rasgos obsesivos puede empeorar la respuesta de una adoles-
cente u un concto entre guues.
En los ltimos aos, adems, el anlisis funcional est incorporando los princi-
pios del contextualismo funcional, que sustenta las llamadas terapias de tercera
generacin que se han introducido en el captulo anterior. Como se ha indicado,
estu ormu de entender us reucones dere sustuncumente de us perspectvus
anteriores (positivistas y cognitivistas), pero puede ser subsumida por el modelo de
unuss unconu. Se trutu de dentcur de que ormu us respuestus cogntvus,
emocionales o motoras ocurren en relacin con el entorno interno y externo y obtie-
nen su sgncudo u purtr de contexto hstorco y crcunstuncus nternus y externus
del momento (Hayes, 2004).
A nuzur e unuss unconu se esperuru huber curcudo o, u menos, huber
generado algunas hiptesis verosmiles sobre las causas y la funcin de una determi-
nada conducta. Aunque los defensores del anlisis funcional ms ortodoxo (Cone,
1997; Sturmey, 1994) reclaman la contrastacin emprica de las hiptesis generadas
como purte nu de proceso de unuss unconu, y de ormu prevu u dseo de u
intervencin, en general, la contrastacin emprica del modelo generado por el an-
lisis funcional se realizar con la puesta en marcha del programa de intervencin. La
manipulacin de las variables que han sido sealadas como elementos que contro-
lan el comportamiento, llevar a la consecucin de resultados que, o bien avalen las
hiptesis funcionales y causales, o bien las refutarn; en este ltimo caso se necesita
vover u reormuur e unuss unconu e dentcur que vurubes o nteruccones
de relevancia haban sido obviadas en un principio.
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127
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
5.2. Limitaciones del anlisis funcional
A pesar de su indudable utilidad, la aplicacin del anlisis funcional presenta
problemas que restringen su uso e imponen limitaciones a su prctica; algunos de
estos probemus no estun restrngdos o se reeren u unuss unconu en sentdo
estricto, sino que tienen que ver con el proceso de evaluacin conductual en que el
anlisis funcional se encuentra inmerso y del cual depende. As, respecto a la reco-
gida de informacin relevante, la evaluacin conductual ha realizado pocas aproxi-
maciones sistemticas (Haynes y OBrien, 1990; OBrien y Carhart, 2011), no
hubendo especcudo os uspectos concretos u evuuur. lste hecho punteu un sero
problema, ya que es necesario tomar decisiones acerca de qu evaluar, pues es
materialmente imposible evaluar todo en cada paciente. Por otra parte, el cmo y
con qu se obtienen los datos no es un tema balad, pues la informacin obtenida
seru tun precsu, vudu y ube como o seu e metodo que u produzcu. Lo certo es
que actualmente los mtodos utilizados en un anlisis funcional para obtener infor-
macin no suelen ser muy distintos de los utilizados en la evaluacin psicolgica
general (entrevistas, auto-informes, cuestionarios), estando muchos de ellos sujetos
u probemus de precson, vudez y ubdud, de ormu smur, os procedmentos
que pueden considerarse genuinos del anlisis funcional (observacin directa, auto-
observacin, acuerdo inter-observador) no estn tampoco exentos de problemas
psicomtricos que pueden menoscabar la propiedad de la informacin que ofrecen
(Cone, 1997).
Dudo este estudo de cosus, us cuscucones dugnostcus tpo DSM o lCD hun
supuesto una alternativa de solucin, ya que proporcionan una gua valiosa para
comenzar el anlisis funcional, mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada
caso. Sin embargo, esta opcin tampoco est exenta de problemas, ya que tal y
como estn estructuradas las categoras sindrmicas puede darse el caso de que dos
personas reciban el mismo diagnstico sin compartir ninguna caracterstica (Fran-
ces, Pincus, Widiger, Davis y First, 1990). Es ms, la utilizacin de este tipo de siste-
mas puede llevar a evaluar slo los datos que corroboran un determinado diagns-
tico, obviando otros aspectos relevantes.
Una situacin similar se produce en fases posteriores del proceso, cuando la
informacin es organizada en un anlisis preliminar de los problemas del pacien-
te en trminos conductuales. La gran cantidad de datos obtenidos debe comenzar
a escogerse, para lo que es preciso aplicar el conocimiento conductual. No obs-
tante, tampoco para esta seleccin existen criterios establecidos, ni reglas concre-
tas que orienten la realizacin del anlisis funcional. Esta situacin limita la inves-
tigacin emprica, no pudiendo establecerse qu anlisis funcionales son mejores
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
(Cone, 1997; OBrien y Carhart, 2011). Con frecuencia, el anlisis funcional se ha
elaborado de forma bastante rigurosa cuando lo que se pretende es la eliminacin
de conductas problema, sin embargo, cuando se trata de la creacin de nuevas
conductas el anlisis funcional se ha realizado de forma menos esmerada (Godoy,
1991).
Ctro de os escoos que enrentu e unuss unconu es su ustcucon como
estrategia o directriz de eleccin del tratamiento. En ltima instancia, la adecua-
cin de un anlisis funcional vendra dada por los efectos del tratamiento. No obs-
tunte, este crtero puede ser nsucente, especumente s se tene en cuentu que
cuando se ha comparado la utilidad de tratamientos basados en el anlisis funcio-
nu con os busudos en u cuscucon dugnostcu, no se hun constutudo deren-
cus sgncutvus |Huyes y Neson, l986). Ademus, tumben quedu por determnur
cmo se establecen las recomendaciones de tratamiento a partir de los datos del
anlisis funcional, pudiendo derivarse tratamientos distintos de un mismo anlisis
funcional (Hayes y Follette, 1992; Gavino, Godoy y Rodrguez-Naranjo, 1996;
Gavino, 1998).
A partir de estos datos, Hayes y Follette (1992, 1993) concluyeron que el anli-
sis funcional no se ha desarrollado porque no incluye principios claros para apli-
curo u cudu cuso concreto, es decr, porque no seru repcube, o que dcutu
consderubemente su estudo centco, tun curucterstco de enoque conduc-
tual. Por ello instan al desarrollo de sistemas que permitan la replicacin del an-
lisis funcional sin perder el carcter nico del caso concreto. No obstante, este
tipo de alternativa ha contado slo con algunas tentativas como son el mtodo
unutco especco de Huyes y loette |l992 y l993), o os murcudores cuusues
de Huynes y C'ren |l988), sendo recuente recurrr u us cuscucones dug-
nsticas para conseguir algunos de estos objetivos. Este proceder puede resultar
problemtico ya que, sin desdear su utilidad en determinados aspectos que sern
comentudos, se puede estur depostundo demusudu conunzu en procedmentos
de carcter nomottico que se sustentan en principios tericos y metodolgicos
muy diferentes a los del anlisis funcional.
ln cuuquer cuso, us dcutudes seuudus no mpcun nngunu umenuzu u
anlisis funcional, al margen de ellas, el anlisis funcional sigue en plena vigencia
en el mbito clnico y desarrollndose y generando trabajos y revisiones que mues-
tran su presencia y utilidad (Groth-Marnat, 2009; Hersen, 2006a y 2006b). La utili-
zacin del anlisis funcional es, ante todo, un modelo que permite el establecimien-
to de relaciones causales, as como entender la variabilidad de la conducta en trmi-
nos de adaptacin ambiental.
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129
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
6. Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual
Ya ha sido comentado que la evaluacin conductual es el proceso que articula la
intervencin teraputica que se lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual; este
proceso abarca desde el primer contacto entre terapeuta y paciente hasta la valora-
cin de las ganancias teraputicas obtenidas durante la fase de seguimiento. Fre-
cuentemente por motivos didcticos, evaluacin y tratamiento se exponen como
procesos separados, aun cuando la realidad es otra. Evaluacin y tratamiento son
procesos inter-dependientes, pues la seleccin de objetivos teraputicos y el diseo
e implantacin del programa de tratamiento en s, dependen directamente de la
informacin que han suministrado las primeras fases de la EC.
El desarrollo de la evaluacin conductual se basa, por tanto, en principios cien-
tcos, y se uustu u un proceso nductvo-hpotetco-deductvo en e que se dstn-
guen una serie de fases caracterizadas por objetivos y tareas propios. Estas son:
1. Dencon y demtucon de probemu u truves de u dentcucon de us
caractersticas potencialmente relevantes del paciente, su conducta y el con-
texto en que sta ocurre.
2. Formulacin funcional del caso elaborando hiptesis contrastables y deduccin
de predccones vercubes u purtr de dchus hpotess. Se trutu de orgunzur u
informacin recogida en el paso anterior en trminos funcionales, tratando de
dentcur us reucones cuusues reevuntes que deben cumburse.
3. Seleccin de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de
metas teraputicas.
4. Propuesta de intervencin basada en el paso anterior.
5. Aplicacin del tratamiento.
6. Evaluacin del cambio. Si el resultado de la evaluacin del cambio resulta
negativo, volver a las fases 1, 2 o 3 del proceso.
A continuacin se describe la forma de proceder en la aplicacin de cada una
de estas fases.
Denicin y delimitacin del problema objeto de intervencin
Lu muyor purte de us personus que soctun uyudu pscoogcu sueen denr su
problema como una sensacin de malestar general o de forma ambigua y poco con-
creta. Una tarea del terapeuta en esta fase ser, por tanto, formular en trminos pre-
cisos los problemas del paciente y establecer cuales sern objeto de intervencin.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Antes de continuar, parece oportuno comentar que el anlisis del motivo de con-
sulta del paciente es uno de los aspectos menos estudiados del proceso de interven-
cin (Godoy, 1991), la mayor parte de los autores se centran casi inmediatamente en
cmo operativizar el comportamiento. En el mejor de los casos encontramos conse-
jos generales sobre dicho anlisis: pedir que el paciente ponga ejemplos de su pro-
blema, o sobre cosas que deberan ocurrir para que se mejorara (Nelson y Hayes,
1986), o bien aspectos que podran mejorar en su vida (Lazarus, 1971). Sin embar-
go, es evidente que antes de traducir a conductas concretas debemos tener claro qu
es lo que hay que traducir, siendo imprescindible conocer de forma completa cules
son las quejas del paciente, de tal forma que pueda disearse y llevarse a cabo una
intervencin que atienda a todos los aspectos implicados, y pueda dar cuenta de la
complejidad (mayor o menor) del trastorno o problema presentado.
Dos son las metas en esta fase inicial: 1) recoger los datos necesarios para el
conocimiento y anlisis de los problemas del paciente; y 2) establecer una relacin
teraputica adecuada que motive al paciente a acudir a las sesiones y a colaborar
activamente en el proceso.
El terapeuta conductual delimita las conductas problemticas que presenta el
paciente, as como las variables que probablemente las controlan. Para ello se lleva
u cubo un unuss topogruco de us conductus probemu y un unuss unconu de
las relaciones entre stas y las variables que contribuyen a su mantenimiento. El an-
ss topogruco consste en reunr y ordenur u normucon de muneru que upurez-
cun todos os comportumentos probemutcos que se pretendun modcur |Cuvno,
l997u). Lu descrpcon topogrucu de us conductus probemu remte u trpe sste-
mu de respuestu de Lung |l968) |motor, cogntvo y pscosoogco), y su ocurrencu
se cuuntcu u truves de purumetros como recuencu, ntensdud y durucon. Hemos
upuntudo como estu tureu puede compcurse por u dcutud de os pucentes puru
comunicar de forma conductualmente apropiada demandas, as como para diferen-
ciar entre las conductas que representan un problema y las consecuencias que se
derivan de ste. Se requiere una exploracin minuciosa y activa por parte del tera-
peuta que no se limite a los problemas ms llamativos o molestos, y que suelen ser
os que se munestun mus ucmente en os prmeros contuctos |Codoy, l99l).
El procedimiento ms empleado para la recogida de datos iniciales es la entrevista
conductual. A pesar del nfasis que desde los inicios de la evaluacin conductual
puso en la utilizacin de mtodos directos de obtener informacin (observacin direc-
ta), la entrevista sigue siendo el instrumento de ms amplia utilizacin en la evalua-
cin conductual. La entrevista permite coordinar la recogida de informacin a travs
de otros procedimientos como la auto-observacin (auto-registros) o los auto-infor-
mes. Estos ltimos examinan con ms detalle reas (personal, afectiva, familiar, social
o profesional) aparentemente problemticas. Adems de los aspectos indicados, es
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131
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
importante tomar en consideracin la relevancia personal y social de los problemas
delimitados. As mismo no hay que olvidar la valoracin de los recursos del paciente
y el anlisis de autocontrol (Kanfer y Saslow, 1965); el manejo de dichos elementos
potencia la motivacin del paciente y optimiza el diseo de la intervencin.
Formulacin del caso
Lnu vez estu dentcudu u normucon reevunte u probemu y se hu descrto
topogrucumente, procede u conceptuuzucon de probemu en termnos unco-
nales. Como se ha expuesto en el apartado dedicado al anlisis funcional, esta pers-
pectvu unconu tene como obetvo u dentcucon de estmuos untecedentes y
consecuentes que controlan cada respuesta problema y la determinacin de las
relaciones entre dichas respuestas y sus variables controladoras. Este nivel de anli-
sis, el ms propio de la TCC, nos informa de las variables concretas sobre las que
actuar la intervencin. Uno de los esquemas ms ampliamente utilizados como
gua del anlisis funcional es el elaborado por Kanfer y Philips (1970), que engloba
los cuatro elementos bsicos: estmulos antecedentes (E), variables del organismo
(O), respuestas (R) y consecuencias (C), no obstante este modelo puede resultar
limitado para adaptarse a acercamientos cognitivos y contextuales.
La informacin recogida y organizada funcionalmente permite poder plantear
modelos explicativos acerca de los problemas del paciente. Un modelo explicativo
debe dar cuenta de cmo ocurre la conducta problema, y de cmo operan las diversas
variables para perpetuar el problema. Este modelo funcional va a permitir la formula-
cin de hiptesis concretas sobre el origen, mantenimiento y cambio de los problemas.
La formulacin de hiptesis susceptibles de contrastacin emprica, es el princi-
pal objetivo de esta fase, y es precisamente la comprobacin de las hiptesis plan-
teudus o que determnuru os obetvos de u ntervencon. luru ur os obetvos de
la intervencin resultan ms relevantes las hiptesis relativas al mantenimiento de
los problemas, que las hiptesis acerca del origen del trastorno, ya que estas ltimas
aluden a relaciones que se establecieron en el pasado y sin posibilidad de contraste,
sin embargo, una hiptesis bien formulada sobre el origen de un trastorno puede ser
muy til para entender mejor el problema en la actualidad.
Establecimiento de objetivos teraputicos
Una vez se ha establecido el modelo explicativo de los problemas y las hiptesis
dervudus de e, se denrun os obetvos terupeutcos, sendo este e puso unteror
al establecimiento del programa teraputico. Los objetivos orientarn la seleccin
de las estrategias teraputicas a emplear y las metas a conseguir; la consecucin de
dchus metus vu u consttur uno de os crteros puru vuorur u ecucu de u nter-
vencin.
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132
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
lodemos ur dos tpos de obetvos terupeutcos |Cuvno, l997b):
- Cbetvos nues o metus utmus, son uqueus que unu vez consegudus
durun por nuzudu u ntervencon. Cenerumente, os obetvos nues de
toda intervencin suelen ser que mejore lo que molesta (las quejas), que se
consiga lo que se desea (las demandas) y que no aparezcan efectos secunda-
rios (nuevas quejas) como resultado de la intervencin.
- Objetivos intermedios. Son objetivos cuya consecucin permite el acerca-
mento progresvo u u metu nu. Cenerumente e trutumento estu drgdo u
trabajar con variables que ataen directamente a estos objetivos concretos
intermedios.
No obstante, tal y como queda recogido en los captulos de este manual dedica-
das a las terapias de tercera generacin, se est produciendo un cambio en el plan-
teumento de os obetvos nues de u 1CC, que, procedente de us terupus cognt-
vo conductuales de carcter constructivista y contextual, est afectando a toda la
TCC. La TCC ha estado centrada durante mucho tiempo (hasta bien entrada la dca-
da de los 90) en un planteamiento racionalista y medicalizado, donde el objetivo era
la consecucin de la eliminacin del malestar en el individuo (simplemente hay que
observur e reevunte pupe de os procedmentos de desuctvucon soogcu puru
la eliminacin de la ansiedad en muchos de los programas de intervencin de los
aos 70 y 80). Sin embargo, en la actualidad el objetivo de la aceptacin del males-
tar que est afectando al individuo es un elemento fundamental que gua toda la
intervencin. Esta aceptacin diluye estrategias de evitacin experiencial y permite
una adaptacin y calidad de vida muchas veces inviable mediante otras propuestas
teraputicas.
A u horu de ur os obetvos u consegur, huy ugunus consderucones que pue-
den guiar la tarea de seleccin de los objetivos de la intervencin:
- Elegir aquellos comportamientos que son o pueden ser peligrosos para el
paciente o para las personas de su entorno.
- Modcur us conductus que provocun surmento en e sueto o en os otros.
- Centrarse en conductas que promuevan la adaptacin social, la autonoma y
funcionalidad.
- Cambiar aquellos aspectos del comportamiento que ayudaran incrementar y
u exbzur e repertoro conductuu de pucente y que potencurun su
adaptacin y bienestar a largo plazo;
- Disear el plan de creacin, eliminacin y modulacin de conductas en tr-
minos positivos y constructivos ms que en trminos supresores o negativos.
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133
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
En cuanto a las consideraciones acerca del orden de prioridad de la interven-
cin, hay distintos criterios, por ejemplo, elegir en primer lugar la conducta que
resute mus moestu, u mus uc de modcur, u que produzcu muyor generuzu-
cin de la mejora o la primera conducta de una cadena comportamental dada
(Godoy, 1991). Estos criterios no son universalmente aplicables, y ser siempre el
juicio clnico sobre el anlisis funcional realizado el que deber predominar. Por
eempo, modcur prmero u conductu mus moestu podru conducr u ubundono
temprano de la terapia; abordar en primer lugar algo sencillo puede llevar a que se
produzca rpidamente la mejora y as generar falsas expectativas sobre la facilidad
de proceso, ntervenr ncumente en un proceso compcudo |e.g. concto de
pareja) puede llevar a desencadenar o desenmascarar otros problemas para los que
el paciente no est preparado. En general, es aconsejable comenzar por algn pro-
bemu que permtu obtener resutudos o sucentemente grutcuntes como puru
motivar al paciente a abordar otros problemas.
La eleccin de los objetivos o metas a conseguir requiere de un trabajo conjunto
entre terapeuta y paciente, con diferente grado de implicacin de uno y otro en fun-
con de tpo de obetvo u ucordur. Aunque e estubecmento de os obetvos nues
depender fundamentalmente del paciente, el terapeuta deber asesorar y guiar al
pucente en u propuestu de metus reustus y ucunzubes |e.g. un pucente con bro-
mialgia deber aceptar que la eliminacin del dolor no puede plantearse como un
obetvo nu pues se trutu de un sndrome compeo que u du de hoy soo cuentu con
tratamientos de carcter paliativo). En cuanto, a los objetivos intermedios, el terapeuta
puede ser el mejor conocedor de cmo lograrlos, no obstante, el paciente debe enten-
der el porqu del curso del tratamiento que se le propone y estar de acuerdo con l.
Eleccin de tcnicas y procedimientos de intervencin
En funcin de los objetivos teraputicos se seleccionarn las tcnicas o estrategias
terupeutcus que meor puedun uyudur u consegur os obetvos udos. Como se hu
expuesto, e unuss unconu purece ser u estrutegu mus ut puru este n, yu que u
smpe descrpcon topogrucu de probemu puede ser de pocu uyudu en estu tureu.
El anlisis funcional seala cules son los elementos concretos que debemos
modular, eliminar o implantar para conseguir las metas de la intervencin. Sin
embargo, adems de la utilizacin del anlisis funcional se han propuesto otras
estrategias de decisin que pueden considerarse un complemento del anlisis fun-
cional (Godoy, 1991). Una de ellas es la estrategia de la conducta clave (Evans,
1985), que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual
|conductu cuve) y propcur su modcucon esperundo que se vuyun modcundo
de una a otra todas las dems conductas que componen la cadena. La estrategia
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134
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
diagnstica es otra alternativa a la hora de elegir el tratamiento ms adecuado
(Taylor, 1983). En este caso lo que se aconseja es elegir algn tratamiento que haya
demostrudo ser ecuz en pucentes con e msmo dugnostco y ponero en murchu,
adecuando el protocolo al caso concreto.
La eleccin de un tratamiento con apoyo emprico protocolizado en determinados
trastornos, no tiene porque ser contrario a los fundamentos conceptuales y a la praxis
propuesta por la TCC. Recordemos que la propuesta de tratamientos protocolizados
para determinadas categoras diagnsticas est basada en una amplia y rigurosa inves-
tigacin clnica que ha contemplado en su proceder los principios de la evaluacin
conductual. Despus de dcadas de desarrollo, la TCC est en disposicin de ofrecer
modelos de conducta desadaptada que proceden del estudio conductual de mltiples
casos, estos modelos han sido contrastados empricamente a travs de contextos e
individuos. Es decir, la investigacin conductual precedente ha permitido hacer pro-
puestas generales de modelos funcionales que pueden sugerir directamente el trata-
miento, el nico paso a aadir sera pues la adaptacin y adecuacin al caso concreto.
La situacin expuesta probablemente har surgir al lector el interrogante de si
merece la pena tomarse la tarea de realizar el anlisis funcional e individualizar un
tratamiento, cuando hay datos que indican que la simple aplicacin de una tcnica o
progrumu de trutumento puede ser ecuz. Lu respuestu sn dudu es urmutvu. Lu
investigacin nomottica en el mbito clnico ha llevado a que el diagnstico psiqui-
trco puedu orenturnos de ormu rupdu hucu un tpo de trutumento ecuz en ugu-
nos trastornos (e.g. aquellos que cursan con conductas de evitacin), sin embargo esta
situacin no es todava la norma general en el mbito de la Terapia de Conducta, sino
el dato particular, de tal forma que aunque exista un diagnstico previo, que cuente
con un tratamiento protocolizado con apoyo emprico resulta imprescindible el acer-
camiento individual para adaptar y adecuar el tratamiento al caso concreto.
Por ltimo, sealar que la seleccin de tcnicas que compondrn el programa de
intervencin vendr tambin determinada por el proceso de evaluacin anterior-
mente expuesto, pero tambin por otros factores como la naturaleza de los proble-
mas a tratar (e.g. gravedad, el sistema de respuesta al que pertenece, etc.), las carac-
tersticas del paciente (e.g. edad, capacidad fsica y mental, etc.), las del contexto en
el que se lleva a cabo la intervencin teraputica (e.g. consulta privada, institucin,
situacin de internamiento, etc.) y evidentemente las caractersticas del terapeuta
|e.g. cuucucon y experencu proesonu, etc.).
Aplicacin del programa de tratamiento
Una vez seleccionadas las estrategias teraputicas se aplicarn siguiendo el orden
que prevumente se huyu estubecdo, uunque con u exbdud sucente como puru
acomodar el ritmo de la intervencin a las posibilidades del paciente y dar cuenta de
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135
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
los imprevistos que puedan surgir, y que son frecuentes en la prctica clnica cotidia-
na. La evaluacin de los avances teraputicos es conveniente hacerla sesin a sesin,
de forma paralela al tratamiento; de esta forma se comprobar si se van cumpliendo
los objetivos programados, si no fuese as ser necesario volver sobre los pasos ante-
rores y modcur u tecncu empeudu, u secuencu de ntervencon, us metus teru-
puticas o las hiptesis que han dado lugar al plan de tratamiento.
En Terapia de Conducta los pacientes suelen conocer el diseo de las sesiones
de tratamiento de tal forma que el paciente sabe la secuencia y las diferentes tareas
que se va a acometer en cada sesin. Una estructura habitual es empezar comen-
tando cmo se ha dado la realizacin de tareas durante la semana anterior (general-
mente revsundo os uuto-regstros), dentcundo y comentundo us dcutudes
que hayan podido surgir. Posteriormente, la sesin puede dedicarse al aprendizaje y
pructcu de us tecncus terupeutcus, puru nuzur con unu vuorucon de u progre-
sin del tratamiento y la programacin de las tareas que el paciente debera realizar
hasta la siguiente sesin.
Lu ntervencon hubru nuzudo cuundo se huyun ogrudo os obetvos nues de
la intervencin. Para que se d el mantenimiento de las ganancias teraputicas obte-
nidas, a medio y largo plazo, es indispensable disear y entrenar al paciente en habi-
dudes y estrutegus especcus que propcen u generuzucon y muntenmento de
cambio conseguido. Esta previsin es primordial en todas las intervenciones, el tra-
bajo sobre las recadas debe hacerse desde el principio. El individuo debe saber que
es esperable que su ritmo de mejora no sea regular y que encuentre escollos en su
recuperacin; estas situaciones de recada deben conceptualizarse como una oportu-
nidad de aprendizaje y no como un fracaso. El trabajo en este sentido alcanza toda-
va mayor relevancia en problemas que presentan mayor susceptibilidad a las reca-
das (e.g. problemas adictivos, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.).
Evaluacin de la intervencin
La evaluacin de los resultados teraputicos puede hacerse en distintos momen-
tos: u o urgo de trutumento, en e momento nu de progrumu de ntervencon y
durante el seguimiento. La evaluacin intra-tratamiento es un proceso continuo lleva-
do u cubo durunte todo e trutumento, con e n de comprobur s se vun cumpendo
las sub-metas programadas. Estos chequeos iterativos permiten ir contrastando las
hpotess purcues, y modcundo, s es pertnente, os obetvos de u ntervencon.
Lu evuuucon post-trutumento permte constutur s os obetvos nues estubec-
dos se han logrado. Sin embargo, lo cierto es que si se han efectuado medidas a lo lar-
go de las sesiones, o en diferentes momentos del proceso, llegados a este punto existi-
r ya una nocin bastante ajustada sobre los efectos totales de la intervencin. El crite-
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136
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
rio para determinar el xito de una intervencin vara si se adopta un criterio clnico
|sgncucon cncu) busudo en e unconumento udecuudo de pucente, o exper-
mentu |sgncucon estudstcu) meddo u truves de crteros estudstcos. Ambos crte-
rios tienen relevancia y es aconsejable su utilizacin conjunta. En relacin con la sig-
ncucon cncu, exsten procedmentos estudstcos que permten cuuntcuru
(Jacobson, Follette y Revenstorf, 1984; Christensen y Mendoza, 1986), se trata de com-
probur u ubdud y vudez de us mpresones cncus uectudus por u subetvdud.
Por ltimo, la evaluacin durante el periodo de seguimiento tiene como objetivo
comprobar si la mejora conseguida durante el proceso de intervencin se ha gene-
ruzudo ecuzmente u us stuucones cotdunus de sueto y se muntene con e
paso del tiempo. La generalizacin y mantenimiento de las ganancias teraputicas
ha sido y es un tema de especial inters para la TCC y puede considerarse uno de los
factores responsables de la abundancia actual de manuales de auto-ayuda. A pesar
de la importancia que tiene el continuar la evaluacin durante un periodo de segui-
mento sucentemente umpo puru constutur u eectvdud de un trutumento, o
cierto es que an actualmente muchas intervenciones e investigaciones clnicas
carecen de l, o bien se realiza durante un tiempo muy breve. Aunque no existe una
norma acerca de los momentos en que ha de realizarse la evaluacin del seguimien-
to, se suele aconsejar efectuar evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a
u nuzucon de trutumento.
7. Mapa conceptual de la evaluacin conductual
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137
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
8. Cuestones sobre ubdud y vudez en u evuuucon conductuu
Lu meddu es un componente centru de cuuquer ucercumento centco u u
evaluacin psicolgica. Las cualidades psicomtricas de las medidas utilizadas
necesariamente afectan la validez de los juicios clnicos que se realicen, pues los
ndices de validez de las medidas son esenciales para establecer el grado de con-
unzu que puede deposturse en us nerencus reuzudus u purtr de eus. Lu vu-
dez de un instrumento puede variar a travs de poblaciones, entornos y objetivos de
la evaluacin y no es un atributo que sea susceptible de fcil generalizacin. Siendo
su validez condicional, los instrumentos de evaluacin deben ser validados para el
propsito concreto de la evaluacin (Haynes, 2006).
Cualquier medida de una conducta problema est directamente relacionada con
cmo esta conducta puede cambiarse, sin embargo, la mayor parte de los instru-
mentos de evaluacin utilizados en la evaluacin conductual no ha seguido un pro-
ceso riguroso de validacin, no existiendo, en muchos casos, datos sobre sus pro-
piedades psicomtricas en determinadas situaciones, poblaciones o problemas, an
as, la validez de tratamiento de la evaluacin llevada a cabo s resulta atractiva
para muchos clnicos e investigadores, siendo ste uno de los activos de la evalua-
cin conductual.
A pesar de la conciencia sobre la importancia de este tema, frecuentemente los
ntentos de estubecer u ubdud y vudez de os nstrumentos de u evuuucon
conductual han quedado reducidos a intentos aislados y limitados. De hecho,
actualmente importantes reas de la psicologa clnica no tienen desarrollados ins-
trumentos conductuales que permitan el curso ptimo de la evaluacin conductual
(e.g. trastornos disociativos, paranoia, hipocondra, trastornos de personalidad,
etc.). Hace unos aos pareca que la situacin podra haber cambiado, ya que pres-
tigiosos autores del rea (Cone y Hawkins, 1977; Haynes, 1978; Silva, 1989) reco-
mendaban prestar una mayor atencin a la valoracin psicomtrica de los instru-
mentos de evaluacin conductual. Sin embargo, el cambio no ha resultado tan
rudcu y, umentubemente, este dect sgue sendo mus generuzudo de o que
cabra haber esperado. Incluso tcnicas emblemticas como la observacin con-
ductual en el mbito natural tienen todava problemas de sesgo, efecto halo, bajo
ucuerdo nter-observudores, sesgo conrmutoro, etc. |Hntze, 2005). l probemu
con los auto-informes cognitivos es similar, pudiendo estar afectadas las medidas
obtendus por probemus como derencus en e sgncudo de contendo de us
pruebas entre evaluado y evaluador, sesgos de respuesta, deseabilidad social, baja
honestidad del auto-informe, equivalencia cuestionable entre el dilogo interno y
las descripciones verbales, etc.. Por otra parte, el uso de sistemas multimtodo de
evaluacin debe contar con datos sobre la validez incremental que supone utilizar
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138
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
unu sere de pruebus |Huynes y C'ren, 2000b), puru us poder conur en que su
uso realmente incrementa la validez del juicio clnico.
La necesidad de investigacin psicomtrica en la evaluacin conductual ha dado
lugar a la aparicin de posturas opuestas acerca de la aproximacin hacia la psico-
metru. Los uutores mus ortodoxos deenden que u ntegrucon de os crteros ps-
comtricos en la evaluacin conductual no resulta posible dadas las profundas
divergencias entre sus modelos de referencia, y rechazan las interpretaciones nomo-
tetcus o normutvus, us como os crteros pscometrcos de ubdud, vudez y ut-
lidad (Hayes, Nelson y Jarrett, 1986a), especialmente por lo que respecta a: (a) los
supuestos acerca de la estabilidad y consistencia del comportamiento asumidos por
e enoque pscometrco y rechuzudos por e modeo conductuu |e.g. unu buu ub-
dud test-retest es meor nterpretudu desde e purudgmu conductuu que deende
la variabilidad conductual determinada ampliamente por la variabilidad contextual);
(b) el nivel de anlisis (grupal en el modelo psicomtrico, e individual en el conduc-
tual); y (c) el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo
psicomtrico, y funcional ambiente-sujeto para el conductual). En sentido contrario,
quenes deenden e ntegruconsmo consderun ndscutbe u utdud de us upor-
taciones de la aproximacin psicomtrica a la evaluacin conductual (Anderson,
Cunce y lrutochv, l984, Cone, l997, Svu, l993), por eempo, u ubdud
nter-observudores es esencu puru poder conur en os dutos recogdos medunte
este procedimiento (Hintze, 2005) o, de la misma forma, los datos derivados de los
auto-informes en reas como asertividad o miedo necesitan demostrar que sus datos
son realmente generalizables a otros contextos como situaciones de role-playing,
simulaciones y, principalmente, el medio natural (Groth-Marnat, 2009).
No obstante, y a pesar de la discrepancia entre posturas, la revisin de la literatu-
ru uctuuzudu pone de munesto que u posturu mus uvorube u u ntegrucon de
los principios psicomtricos ha ido ganando terreno en la evaluacin conductual,
debido probablemente a la propia evolucin de la evaluacin conductual hacia
planteamientos menos ortodoxos y ms cercarnos al planteamiento psicomtrico
(Groth-Marnat, 2009; Haynes y OBrien, 2000a; Haynes, 2006; Suen y Rzasa, 2004);
as mismo, la aparicin de la evaluacin basada en la evidencia como nuevo rea de
inters parece no permitir otra opcin. Los principios psicomtricos tienen un impor-
tante papel en le evaluacin conductual, y son guas indispensables para el tipo de
inferencias y juicios clnicos que se puedan hacer a partir de sus datos.
Reconocida la utilidad del acercamiento de la psicometra a la evaluacin con-
ductual, tambin es cierto que la aplicabilidad y utilidad de los principios psicom-
trcos es derencu. Lu pscometru ncuye dversus dmensones como ubdud
inter-jueces, validez predictiva, validez incremental, etc. y estas dimensiones tienen
una aplicabilidad diferente en funcin de los objetivos, mtodos, instrumentos y
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139
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
medidas. Por ejemplo, la validez discriminante puede ser una dimensin til en la
evaluacin de las medidas de cuestionarios de auto-informe cuando el objetivo es
u cuscucon, sn emburgo, estu msmu dmenson tene menor utdud en u evu-
uucon conductuu, donde e nteres cuscutoro es nexstente y os obetvos sue-
len estar relacionados con la medida del cambio conductual a lo largo del tiempo
(Haynes, 2006).
Entre otros ejemplos de aplicabilidad diferencial, anotar como la estabilidad de
las medidas a lo largo de cortos periodos de tiempo es una dimensin de gran utili-
dud en us medcones pscosoogcus, donde se necestu estubecer unu estmu-
con ube de us meddus por undud de tempo |e.g. cudu mnuto, cudu 5 mnutos,
etc.), estmucon necesuru puru obtener unu muestru de respuestu pscosoogcu
representativa. Sin embargo, la estabilidad temporal ser menos relevante en la eva-
luacin de los cambios conductuales de un nio interactuando con su padre en dis-
tintos contextos en un corto periodo de tiempo (e.g. en la consulta realizando dis-
tintas actividades), pues se esperar que la variacin del contexto afecte a la varia-
bilidad de la conducta del nio. En esta situacin, la estabilidad temporal nos dice
menos acerca la calidad de los datos de evaluacin.
Consideraciones similares pueden hacerse en relacin con otras dimensiones
como la validez de contenido, la validez incremental, la consistencia interna, etc.
La relevancia diferencial de los principios psicomtricos a lo largo de los mtodos
de evaluacin, medidas y objetivos puede resumirse en el principio establecido por
Haynes (2006) que seala que las inferencias sobre la validez de una medida debe-
rn basarse en el resultado de las evaluaciones psicomtricas consistentes con las
caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido. Esta es la forma en
u que u pscometru puede uportur dutos ucercu de u cudud |ubdud y vudez)
de las medidas para realizar determinadas inferencias.
9. Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia
Se haca referencia en el inicio del presente captulo al proceso de evolucin
que hu segudo u evuuucon conductuu y que hu conevudo u modcucon o
ampliacin tanto de sus supuestos conceptuales, como del objeto y mtodos de
evuuucon ncues |C'ren y Curhurt, 20ll, Stemmer, 2003). lstu modcucon
hu hecho temer u ugunos uutores e n de u evuuucon-conductuu como tu, y u
posible prdida del paradigma de evaluacin que ha permitido a la TCC un progre-
so como ninguna otra forma de psicoterapia ha tenido en las ltimas dcadas, y que
se pone de munesto en os resutudos de u nvestgucon sobre trutumentos busu-
dos en la evidencia (Dobson y Dobson, 2009).
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140
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
No deja de resultar paradjico que la TCC que prcticamente ha hecho suyo el
buque insignia de los tratamientos con apoyo emprico, paralelamente haya des-
atendido la bsqueda de evidencia emprica de sus evaluaciones, asistiendo parale-
lamente a un proceso de transformacin de la evaluacin conductual que resulta,
cuando menos, inquietante. Hace pocos aos que esta situacin est cambiando y
la evaluacin basada en la evidencia comienza a ser un foco de inters para los
investigadores, no obstante, su demora en relacin con los tratamientos basados en
u evdencu es grunde y dcmente ustcube, cuundo todos os trutumentos con
apoyo emprico empiezan con una evaluacin (Hunsley, Crabb y Mash, 2004). Este
hecho resulta an ms sorprendente si se tiene en cuenta la larga historia de la inves-
tigacin psicomtrica en el mbito de la evaluacin, sin embargo, la evaluacin
busudu en u evdencu es ugo mus que u vudez y ubdud de os nstrumentos de
evaluacin (e.g. entrevista, cuestionarios, auto-registros, etc.), e incluye conceptos
como la utilidad diagnstica, y la utilidad de tratamiento de estos mtodos de eva-
luacin, as como propuestas de mejora en la toma de decisiones de los clnicos y
consideraciones de tipo prctico como el coste o la facilidad de aplicacin de la
evaluacin (Hunsley y Mash, 2005).
El Grupo de Trabajo sobre Evaluacin Psicolgica (Psychological Assessment
Work Group - PAWG) fue convocado en 1996 por la Junta para Cuestiones Profesio-
nales de la APA (American Psychological Association) con el objetivo de obtener un
informe sobre el estado de la evaluacin. Entre otros, el informe (Meyer, Finn, Eyde,
Kay, Moreland, Dies et al., 2001) concluy los siguientes puntos:
a. La validez psicolgica de los test es fuerte y convincente
b. La validez psicolgica de los test es comparable a la validez de las pruebas
mdicas
c. Diferentes mtodos de evaluacin proporcionan informacin nica.
d. Los clnicos que confan nicamente en la entrevista probablemente obten-
drn una comprensin limitada y/o inadecuada.
A partir de estos datos resulta obvio que los test pueden ayudarnos a realizar pre-
dicciones, sin embargo, el informe no present datos de instrumentos de evaluacin
utilizados a diario en la prctica de la TCC y que podran predecir los resultados de la
intervencin cognitivo-conductual. Este hecho es debido probablemente al distancia-
miento todava existente entre evaluacin y tratamiento. Por otra parte, una nica
medida puede tener buenas cualidades psicomtricas, pero la evaluacin basada en la
evdencu debe consderur u vudez centcu de todo e proceso de evuuucon y no
slo de una medida en particular. Los instrumentos de evaluacin son slo una parte
del proceso, y es el proceso en s mismo el que debe recibir apoyo emprico.
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141
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Lu dencon de nuevo cumpo de trubuo que supone u evuuucon busudu en u
evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales (Hunsley y Mash, 2005):
- Lu utdud dugnostcu. Lu utdud dugnostcu se reere u grudo en que os
datos de una evaluacin ayudan a formular un diagnstico
- Lu utdud de trutumento. Lu utdud de trutumento hu sdo dendu como
el grado en que una evaluacin contribuye a conseguir un resultado terapu-
tico exitoso, es decir, se trata de establecer hasta qu punto contribuye una
determinada evaluacin a conseguir un resultado ms exitoso (Hayes, Nel-
son y Jarrett, 1987).
La investigacin relacionada con ambos conceptos es an muy limitada, a pesar
de que la necesidad de estudiar la utilidad de la evaluacin sobre los resultados del
trutumento uese dentcudu huce unos cuuntos uos |Huyes, Neson y }urrett,
1987) precisamente en el mbito de la evaluacin conductual. En relacin con la
utilidad diagnstica, Nelson-Gray (2003) ha hecho referencia a la posibilidad de
estudiar la validez incremental de entrevistas diagnsticas estandarizadas y relacio-
narla con los resultados. Segn esta misma autora, el establecimiento de un diag-
nstico parece de utilidad slo en la eleccin del tratamiento, pero no a la hora de
predecir los resultados de ste. El trabajo en este mbito implicara la evaluacin de
resultados en pacientes sometidos al mismo tratamiento, el cual ha sido determina-
do por una entrevista diagnstica estandarizada, en oposicin a una entrevista no
estandarizada u otros procedimientos de evaluacin o formulacin como, por ejem-
plo, el anlisis funcional. Esta investigacin sobre utilidad diagnstica todava no se
ha llevado a cabo. En relacin con la utilidad de tratamiento es importante sealar
que, en contraste con la evaluacin diagnstica, el anlisis funcional ha mostrado
utilidad de tratamiento desde hace aos, particularmente en problemas severos
(Carr y Durand, 1985).
ln dentvu, e udvenmento de u evuuucon busudu en u evdencu eru un
hecho probubemente nevtube dudus us necesdudes de undumentucon cent-
ca de cualquier intervencin en salud, pues la base de cualquier tratamiento es la
evaluacin. Aunque habra sido deseable que el intervalo entre evaluaciones y tra-
tamientos con apoyo emprico no fuese tan amplio, lo importante es la conciencia
actual acerca de la necesidad e inevitabilidad de ello, y que la iniciativa se ha pues-
to en murchu. Achenbuch |2005) comentu que e dect de evuuucones busudus en
la evidencia es lo mismo que haber construido una mansin con unos cimientos
precarios.
Pareciese que a la par que la evaluacin conductual ha perdido parte de la
estrctu buse centcu con u que nuco, se hun sentudo us buses puru e surgmen-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
to del inters en la evaluacin basada en la evidencia, inters del que necesariamen-
te vu u benecurse u evuuucon conductuu y que puede contrurrestur u perddu
de buse centcu que se e hu utrbudo por su trunsormucon. lste enoque puede
uportur vudez centcu en uqueus zonus de u evuuucon conductuu mus neces-
tadas (e.g. la validez de inventarios cognitivos y estrategias de evaluacin basadas en
medidas inferenciales) y venir a reforzar an ms aquellos elementos que han
demostrado ya su utilidad de tratamiento, como es el caso del anlisis funcional.
l0. Concusones y consderucones nues
Aunque la revisin histrica de la evaluacin conductual pueda indicar que su
evolucin no se ha dirigido hacia el establecimiento de un paradigma de evaluacin
dstntvo, ndependente y usudo de us nuencus trudconues, tu y como se
imaginaba y propona en los inicios, lo cierto es que sus principios han mostrado ser
umpumente duruderos, nuyentes y resilientes (Mash y Hunsley, 2004). Incluso
habiendo perdido parte de su identidad inicial, lo cierto es que puede considerarse
que la evaluacin conductual ha superado a travs del tiempo los retos que se pro-
puso en sus inicios, tanto en lo que respecta a la evaluacin, como al tratamiento.
Adems, la compatibilidad de sus principios y mtodos de evaluacin con las nece-
sidades de la salud mental actual, principalmente el nfasis en una forma de proce-
der centcumente undumentudu, hu permtdo que u lC huyu nudo notube-
mente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da. De esta forma, el alcan-
ce de su aplicacin a una gran diversidad de reas de trabajo (OBrien y Carhart,
2011) y la diversidad de principios y prcticas con que cuenta actualmente, indican
que la EC se encuentra totalmente vigente en el siglo XXI, a pesar de los vaticinios
sobre su subsistencia que se dieron hace casi ya tres dcadas.
No obstante, y a pesar de los logros, la utilizacin de la evaluacin conductual
sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivo-con-
ductuales. Los estudios realizados hace unos aos mostraban que slo entre el 15%
y el 25% de los terapeutas cognitivo conductuales usaban la observacin en vivo
(Guevremont y Spiegler, 1990). Sondeos anteriores presentaron datos similares: slo
el 12% de los terapeutas conductuales realizaban el anlisis funcional, y slo el
20% utilizaban la observacin directa (Piotrowski y Keller, 1984). En general, parece
que la prctica de la evaluacin conductual queda restringida al uso de entrevistas y
cuestionarios (Guevremont y Spiegler, 1990; Sarwer y Sayers, 1998). Puede que el
coste general de la aplicacin de la evaluacin conductual, especialmente de algu-
no de sus procedimientos, explique su restringido uso, pero quiz tambin los clni-
cos estn esperando la depuracin de su utilidad clnica.
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143
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
Es indudable que la EC presenta algunas formas bsicas de utilidad clnica, por
ejemplo, an cuando los profesionales no la apliquen s reconocen abiertamente
su utilidad clnica, adems, hay evidencia de que la EC proporciona informacin
vudu y ube sobre e unconumento pscoogco. Sn emburgo, un nve de ut-
lidad clnica ms riguroso entraara aportar datos de que el uso de la EC mejora
las decisiones clnicas y los resultados del tratamiento. La informacin en este
sentido es todava limitada, an cuando, como se ha comentado en el epgrafe
anterior, el anlisis funcional s parece contar con datos que avalan este tipo de
utilidad clnica.
La evaluacin conductual se encuentra con el reto actual (comn a toda la eva-
uucon pscoogcu) de demostrur que su uso huce unu derencu medbe y sgn-
cativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes.
Smpemente suber que os metodos de u lC son vudos y ubes no es sucente
en estos momentos (Mash y Hunsley, 2004) y, a tenor de los datos sobre su implan-
tucon, tumpoco purece sucente puru os cncos que podrun estur esperundo
ms de una forma de trabajo especialmente costosa. Esperemos que esta evidencia
egue, que merezcu u penu en termnos coste-beneco, y que en e uturo conte-
mos todava con mayor conocimiento y pericia para enlazar evaluacin y trata-
miento y, as, seguir optimizando los resultados de la terapia cognitivo conductual.
11. Resumen
- La evaluacin conductual surgi como alternativa a la evaluacin tradicional
y proporciona a la TCC una metodologa de evaluacin coherente las teoras
del aprendizaje, los modelos cognitivos y los contextuales.
- La evaluacin conductual aporta indicaciones metdicas sobre los focos de
inters de la evaluacin y los procedimientos pertinentes, asignando un
seguimiento al proceso de intervencin que permite su monitorizacin conti-
nua y facilita su sistematizacin.
- La evaluacin conductual proporciona un entramado terico-prctico para la
formulacin clnica de los casos mediante el proceso de anlisis funcional,
de tal forma que permite la integracin de los juicios clnicos sobre los pro-
blemas y objetivos de un paciente, las variables causales que parecen ejercer
nuencu sobre os probemus y us uncones de estos.
- La evolucin de la evaluacin conductual ha permitido integrar el uso de la
metodoogu de evuuucon conductuu y us cuscucones dugnostcus tru-
dconues, ncorporundo us ventuus de estos sstemus de cuscucon e
nuyendo tumben sobre os msmos.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- La evaluacin conductual se apoya en muy diversos mtodos y modalidades
de evaluacin para la deteccin de la existencia de una conducta problemas
y sus parmetros: entrevistas conductuales, observacin conductual, evalua-
con cogntvu conductuu, evuuucon pscosoogcu.
- En la evaluacin conductual cada mtodo e instrumento es diferencialmente
aplicable y til en funcin del problema, objetivo, poblacin y contexto en
que se plantee su uso, es decir, personas diferentes, diferentes contextos o
culturas y diferentes objetivos y problemas, requieren diferentes mtodos de
evaluacin.
- El anlisis funcional es el elemento cardinal de la evaluacin conductual,
pues este proceso tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la EC. El
trmino anlisis funcional proviene del concepto skinneriano de anlisis expe-
rimental de la conducta.
- El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de
us conductus especcus de pucente, en e que se estubezcun us vurubes
que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cam-
bio.
- La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito,
sendo e proposto nu de unuss unconu comprender u uncon de u
conducta problema.
- Las hiptesis funcionales que se generen durante esta fase deben estar basa-
das en la informacin que se ha obtenido previamente en la fase de recogida
de dutos de u evuuucon conductuu y deben especcur vurubes que seun
medibles, contrastables y manipulables.
- La evaluacin basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo funda-
mentales, por un lado, la utilidad diagnstica que se reere u grudo en que
los datos de una evaluacin ayudan a formular un diagnstico, por otro, la uti-
lidad de tratamiento que hu sdo dendu como e grudo en que unu evuuu-
cin contribuye a conseguir un resultado teraputico exitoso.
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145
El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz y Arabella Villalobos
12. Bibliografa recomendada
Haynes, S.N. y OBrien, W.H. (2000). Principles and practice of behavioral
assessment. NY: Kluwer Academic Publishers.
- Se trata de la obra ms completa sobre el proceso de evaluacin conductual.
Los autores hacen una exposicin pormenorizada de las bases tericas y
metodolgicas que sustentan la evaluacin conductual, describiendo de for-
ma muy exhaustiva los instrumentos y mtodos de evaluacin, as como las
estrategias para la elaboracin del anlisis funcional, y todo ello apoyado
con ejemplos prcticos fcilmente entendibles.
Gavino, A. (1997). Gua de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual. Madrid: Pir-
mide.
- Este libro hace un recorrido por el todo el proceso de intervencin de la Tera-
pia Cognitivo Conductual, sealando los elementos de mayor relevancia en
cada fase y los criterios de actuacin del terapeuta para una intervencin exi-
tosa. Tiene un enfoque totalmente prctico, realizando adems comentarios
y consideraciones de gran inters clnico sobre situaciones particulares que
pueden producirse durante el proceso teraputico.
Hersen, M. (2006). Clinicians handbook of adult behavioral assessment. NY: Esel-
vier Academic Press.
- De la mano de uno de los autores ms relevantes en este mbito se describe,
de forma eminentemente prctica, la forma de llevar a cabo la evaluacin
conductual en adultos. El libro contiene numerosos ejemplos de aplicacin
de las distintas fases del proceso, utilizando siempre un lenguaje asequible y
una estructura muy didctica. Esencial como referencia para el trabajo clni-
co diario. El autor tiene publicado un manual de las mismas caractersticas
dedicado a la evaluacin conductual infantil: Hersen, M. (2006). Clinicians
handbook of child behavioral assessment. NY: Eselvier Academic Press.
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146
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
l3. Reerencus bbogrucus
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Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
2. Fundamentos tericos
3. Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento de
conductas
3.1. Reforzamiento positivo
3.2. Reforzamiento negativo
3.3. Programas de reforzamiento
4. Tcnicas operantes para la adquisicin de nuevas conductas
4.1. Moldeamiento
4.2. Encadenamiento
4.3. Instigacin/Atenuacin
5. Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de conductas
5.1. Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO)
5.2. Extincin
5.3. Castigo
5.3.1. Castigo Positivo
5.3.2. Castigo Negativo
5.4. Sobrecorreccin
6. Programas de economa de chas
7. Contratos de contingencias
8. Mapa conceptual de tcnicas operantes
9. Aplicaciones y estudios de resultados
10. Resumen
11. Bibliografa recomendada
12. Referencias bibliogrcas
Burrhus Frederic Skinner |l904-l990). lscoogo y osoo socu, es consderudo e
pscoogo mus nuyente de sgo XX. Conductstu por exceencu, Sknner consde-
rubu u conductu como unco obeto de estudo centco de u pscoogu, sendo
sta funcin de la historia de contingencias ambientales. Sus investigaciones fueron
pioneras en el mbito de la psicologa experimental, desarrollando a partir de ah los
principios del condicionamiento operante y el anlisis experimental del comporta-
miento, concebido como una ciencia natural de la conducta. Ocho aos antes de su
muerte recibi la primera mencin otorgada por la American Psychological Associa-
tion por toda una vida contribuyendo a la psicologa.
http://www.bfskinner.org/
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
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Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora
- Recuerde los principios del condicionamiento operante
- Conozca las principales tcnicas de incremento de conductas
- Conozca las principales tcnicas de adquisicin de conductas
- Conozca las principales tcnicas de reduccin de conductas
- Conozca en qu consisten los programas de economa de chas y los
contratos de contingencias.
Palabras clave
- Condicionamiento Operante - Encadenamiento
- Reforzamiento - Instigacin
- Castigo - Desvanecimiento
- Extincin - Economa de chas
- Moldeamiento - Contrato de contingencias
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
Las tcnicas de intervencin basadas en el condicionamiento operante cons-
tituyen uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conducta desde sus comien-
zos.
Las tcnicas operantes desarrolladas durante la primera generacin de la Tera-
pia de Conducta se han mantenido hasta la actualidad y siguen plenamente
vgentes, consttuyendo en s un cuerpo de procedmentos utumente ecuces,
hecho que les convierte en un elemento frecuente en buena parte de las progra-
mas de tratamiento cognitivo conductual actuales, y en el ingrediente fundamen-
tal, y muchas veces exclusivo, de las intervenciones desarrolladas para mbitos
como la educacin especial, la educacin infantil o la regulacin de interaccio-
nes sociales.
En el captulo primero se han descrito ampliamente los antecedentes histricos,
las teoras basadas en el condicionamiento instrumental y operante y la relevancia
del anlisis conductual aplicado, por consiguiente, en este captulo nos limitaremos
a recordar en el apartado fundamentos tericos algunos de los conceptos y princi-
pios bsicos ms importantes en los que se apoyan las tcnicas y procedimientos de
intervencin operantes. En los siguientes apartados describiremos las principales
tcnicas operantes de incremento, reduccin y adquisicin de conductas, as como
os progrumus de economu de chus en os que se combnun derentes tecncus, y
los contratos conductuales, fundamentales para facilitar el compromiso de las perso-
nus cuyus conductus se queren modcur.
2. Fundamentos tericos
Los fundamentos tericos y empricos del condicionamiento operante formula-
dos por Skinner (1953) se extendieron a la conducta humana fuera del mbito del
laboratorio donde se haban generado a ltimos de los aos 50 y principio de los
60 y se focalizaron en la intervencin sobre conductas relevantes para la vida
cotidiana.
Como se recordar del primer captulo las conductas son conceptualizadas
como operantes en la medida en que operan |nuyen) sobre e umbente, y se ortu-
lecen o debilitan en funcin de las consecuencias que les siguen.
Los prncpos de condconumento operunte descrben u nuencu de os de-
rentes estmulos y acontecimientos ambientales (antecedentes y consecuencias) en
la conducta. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una
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157
Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
conducta particular. Las consecuencias son el impacto que tiene la conducta sobre
las relaciones sociales, u otros resultados personales en relacin con el entorno.
Contingencia es el trmino que se utiliza para describir las relaciones probabilsti-
cas entre la conducta, sus antecedentes y su consecuencias.
Se considera que no slo las consecuencias controlan la conducta, tambin
pueden hacerlo los estmulos ambientales que la anteceden. Aunque la mayora
de las aplicaciones de los principios del condicionamiento operante se han cen-
trado en las consecuencias que siguen a la conducta, tambin se han desarrollado
algunos principios para explicar la relacin entre los antecedentes y la conducta
emitida. Se est produciendo un control de estmulos cuando las consecuencias
que siguen a la conducta slo se dan en presencia de unos estmulos antecedentes
y no de otros.
Los principios bsicos que caracterizan las relaciones entre las conductas y los
sucesos ambientales del modelo de condicionamiento operante son: reforzamiento,
castigo, extincin y control de estmulos. Sus caractersticas fundamentales quedan
recogidas en la Tabla 1.
Tabla 1. Principios bsicos del Condicionamiento Operante
PRINCIPIO PROCEDIMIENTO Y EFECTO SOBRE LA CONDUCTA
Reforzamiento Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un estmulo negativo, despus
de una respuesta, que a consecuencia de ello incrementa su frecuencia o
probabilidad
Castigo Presentacin de un estmulo negativo o retirada de un estmulo positivo despus
de haber sido emitida una respuesta que a consecuencia de ello reduce su
frecuencia o probabilidad
Extincin Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual
disminuye su frecuencia o probabilidad
Control de estmulos Reforzamiento de una conducta en presencia de un estmulo pero no en
presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo
decrece.
Aduptudo de A. luzdn, |l994): Modcucon de u Conductu y sus upcucones pructcus. Munuu
Moderno. (pg. 12)
Estos principios son los que van a sustentar todas las tcnicas operantes, que
diferirn en funcin del tipo de efecto conductual que se persiga.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
3. Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento de
conductas
El reforzamiento es sin duda el procedimiento por excelencia que se utiliza para
incrementar y mantener conductas. Antes de describir los distintos tipos de reforza-
miento, es importante sealar las diferencias entre tres conceptos: refuerzo, reforza-
miento y reforzador. Vila y Fernndez-Castelar (2004), sealan de forma clara y con-
cisa estas diferencias.
- El refuerzo es el proceso de aprendizaje que tiene que ver con el aumento de
la probabilidad de la conducta por su asociacin con un cambio estimular
tras su emisin. Se considera un proceso nico porque en todos los casos
aumenta la probabilidad de la conducta.
- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias pro-
ducen el aprendizaje (aumento de probabilidad de ocurrencia de la conduc-
ta). El procedimiento se lleva a cabo de dos formas: bien introduciendo un
estmulo placentero (reforzamiento positivo) o bien retirando un estmulo
aversivo (reforzamiento negativo).
- El reforzador es el estmulo concreto (tangible, simblico, etc.) que se utiliza
para que se produzca el reforzamiento positivo o negativo.
3.1. Reforzamiento positivo
Hablamos de reforzamiento positivo cuando una conducta se incrementa ante
u presentucon de un estmuo ugrudube o grutcunte como consecuencu de u
realizacin de la misma. Los reforzadores positivos no son sinnimos de recompen-
sa o premio. La diferencia fundamental entre ambos es que para que podamos
hablar de reforzamiento es necesario que se incremente la conducta que le prece-
de, mientras que en el premio la presentacin de un estmulo ante una respuesta no
necesariamente hace ms probable que se repita nuevamente la respuesta. Cuando
se huce contngente un estmuo grutcunte con u emson de u conductu metu,
slo se puede asumir que la consecuencia suministrada era un reforzador si la
incrementa,. Por consiguiente, a la cuestin de si un determinado premio es un
reforzador positivo, slo se puede responder de modo emprico, es decir, cuando se
comprueba que efectivamente aumenta la frecuencia de dicha conducta con su
aparicin tras ella. Adicionalmente, hay que tener presente que no todos los est-
muos son guumente grutcuntes puru todus us personus |e.g. no u todos os nos
les gustan mucho los caramelos), ni cuando lo son para un individuo, lo son de for-
ma similar en todas las circunstancias (e.g. si le gustan los caramelos a un nio, no
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159
Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
tienen por qu apetecerle en cualquier momento). Es ms, en ocasiones, un est-
mulo agradable puede ser un reforzador o un castigo en funcin de la persona que
lo suministre. De todo lo comentado anteriormente se desprende que es absoluta-
mente imprescindible observar los efectos del estmulo agradable o placentero
seecconudo sobre unu conductu untes de poder urmur que estu unconundo
como un reforzador positivo.
Tipos de reforzadores positivos
Los reforzadores pueden ser de diferentes tipos y han sido agrupados en distintas
categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles, contexto de
aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc. No obstante, describiremos los tipos
de reforzadores ms importantes independientemente de su asignacin a una o
varias posibles categoras.
- Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar
asociado a necesidades bsicas del ser humano como la comida o la bebida.
Los reforzadores primarios no siempre mantienen su valor reforzante, vara
segn las necesidades del individuo. Si se tiene hambre, la comida opera
como un forzador potente, sin embargo, si se est saciado, la comida en
general no actuar como tal.
- Reforzadores secundarios o condicionados. Son los ms extendidos en los
seres humanos. Se habla de reforzadores secundarios porque no estn aso-
ciados a necesidades bsicas primarias. Son condicionados porque su valor
reforzante no se ha adquirido de forma automtica, sino mediante un proce-
so de aprendizaje. Suelen ser estmulos inicialmente neutros que adquieren
su valor reforzante al asociarse repetidamente con estmulos primarios (e.g.
comida/elogio) u otros estmulos que ya son reforzantes (e.g. juguete/elo-
gio). A los reforzadores condicionados que estn asociados con varios refor-
zadores se les denomina Reforzadores condicionados generalizados. Como
seala Skinner (1953), el dinero y el elogio, la aprobacin y el afecto son
ejemplos de reforzadores condicionados porque se han adquirido mediante
el aprendizaje, y son generalizados porque estn asociados a muchos otros
reforzadores (e.g. comida, sonrisa, entrega de distintos objetos o actividades
reforzantes, etc.).
- Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzado-
res primarios como secundarios, como por ejemplo comida, juguetes, ropa,
aparatos electrnicos, cromos, etc.
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160
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin, aprobacin,
reconocimiento, etc. que recibe una persona por parte de otras como conse-
cuencia de la realizacin de una conducta. Los reforzadores sociales son de
los reforzadores ms poderosos que facilitan el incremento y mantenimiento
de la conducta de todos los seres humanos, tanto nios como adultos. Se
pueden suministrar verbalmente (e.g. eres genial!, por escrito (e.g. te envo
este SMS para decirte que eres genial, etc.), mediante contacto fsico (e.g.
abrazo, palmada en la espalda) o por gestos (e.g. sonrisa). Spiegler y Guevre-
mont (2010) resaltan cuatro ventajas de la aplicacin del refuerzo social: 1)
Son fciles de administrar puesto que slo se necesita una persona que lo
haga, 2) no tienen coste econmico alguno, 3) pueden ser administrados
inmediatamente que se realice la conducta y 4) son refuerzos naturales en la
medida en que se reciben habitualmente por distintas conductas o acciones
que se llevan a cabo en la vida cotidiana, pudindose mantener incluso
cuando la conducta que se desea incrementar ya haya alcanzado los niveles
deseados (e.g. felicitar a alguien cuando hace algo).
- Actividades reforzantes: Algunos ejemplos de actividades reforzantes son ir
de compras, ir al cine, jugar, escuchar msica, etc. Cualquiera de las activida-
des placenteras que realiza una persona puede utilizarse como reforzador
para incrementar la ocurrencia de una conducta. Se da tambin el caso en el
que uctvdudes no especumente grutcuntes, pero que se evun u cubo
habitualmente o con bastante frecuencia, pueden utilizarse como reforzado-
res de conductas o actividades cuya frecuencia o probabilidad es menor y se
desea incrementar (e.g. recoger el cuarto antes de merendar, ponerse el cintu-
rn de seguridad antes de conectar la radio, etc). Premack (1965) formul lo
que se conoce como el Principio de Premack: Si existen dos respuestas en el
repertorio de un individuo, una de ellas con alta probabilidad de aparicin
(ms frecuente, e.g. merendar) y otra con baja (menos frecuente, e.g. recoger
el cuarto), puede utilizarse la primera como reforzador de la segunda. En
concreto, Premack pidi a los nios que se estuviesen unos minutos quietos
y atendiendo y reforz esa conducta permitiendo que se estuviesen durante
otros minutos saltando y corriendo por la clase. Como, efectivamente, la
segunda conducta era muy probable, consigui incrementar la ocurrencia
de la que tena menor probabilidad (permanecer quietos). Aunque en el
ejemplo de Premack la conducta ms probable era perturbadora, sin duda
es conveniente utilizar este principio haciendo uso de respuestas de alta
probabilidad que tambin sean deseables.
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161
Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
3.2. Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que
se repita una conducta al retirar un estimulo aversivo inmediatamente despus de
que se ha realizado la conducta. Esto es, la respuesta emitida por el individuo elimi-
na un estmulo aversivo que hasta entonces estaba presente, con lo cual, la ocurren-
cia futura de esta respuesta se incrementa. Un ejemplo de reforzamiento negativo
sera el siguiente: un nio al que no le gusta ir al colegio, llora y como consecuen-
cia de ello no le llevan y le dejan en casa Esto incrementar su conducta de llanto
puesto que con ello evita ir al colegio. En el caso de las fobias, el reforzamiento
negativo suele ser una de las principales causas de su mantenimiento. Por ejemplo,
si una persona teme volar, no coge aviones y reduce con ello su ansiedad est refor-
zando negativamente su conducta de evitacin. Cada vez que evita volar reduce su
ansiedad, luego aumentar la frecuencia de la conducta de evitar los aviones. Al
igual que en el reforzamiento positivo, no todos los estmulos o situaciones son
igualmente molestos o desagradables para todas las personas, y aunque lo sean
para un individuo concreto, no tienen por qu serlo en todas las situaciones o con-
textos. lor consguente, e reorzudor negutvo se dene tumben por su cupucdud
de incrementar la conducta a la que es contingente.
3.3. Programas de reforzamiento
Los programas de reforzamiento son las reglas que describen cmo fomentar,
incrementar y mantener una conducta en funcin de la aplicacin de los reforzado-
res una vez emitida la conducta. Existen dos tipos de programas de reforzamiento:
Reforzamiento continuo y reforzamiento intermitente, con efectos diferentes sobre
la conducta.
Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice
la conducta objetivo. Este tipo de reforzamiento conviene utilizarlo para aumentar
la frecuencia de respuestas dbiles o muy inestables o cuando pretendemos instau-
rar una nueva conducta en el repertorio del individuo. Por ejemplo, si queremos
instaurar la conducta de lavarse los dientes, al principio convendr reforzar cada
da que el nio lo haga.
Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contin-
gente a la realizacin de una conducta, pero no en todas las ocasiones que sta se
lleve a cabo. Siguiendo con el ejemplo anterior, una vez instaurado el hbito de
lavarse los dientes, podemos reforzarlo slo de vez en cuando. El reforzamiento
intermitente puede llevarse a cabo mediante dos tipos de programas: a) programas
de razn y b) programas de intervalo.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
a. Programas de razn. A veces conviene reforzar no en cada ocurrencia de la
conducta deseada, sino cuando el individuo ya la ha realizado en varias oca-
siones. A esto se le llama programa de razn y puede ser o o vurube. ln os
programas de razn ja, el reforzador se obtiene de forma contingente a la
realizacin de la conducta el nmero de veces previamente estipulado (e.g.
3, 5, 30). Siguiendo con el ejemplo anterior una vez que ya se ha consegui-
do que el nio adquiera la conducta de lavarse los dientes todos los das
mediante un programa de refuerzo continuo, para mantener esta conducta,
podra ser conveniente seguir suministrando el reforzador durante 20 das
pero en lugar de todos los das, lo podemos hacer en cuatro ocasiones, cada
5 veces (5,5,5,5) que se los lave (RF5). En los programas de razn variable se
requiere tambin que haya un cierto nmero de respuesta antes de suminis-
trar el reforzador, sin embargo en este caso, el nmero de veces de la realiza-
cin de la conducta puede variar alrededor de un promedio de un reforza-
miento a otro. Por ejemplo, en el caso anterior y manteniendo los mismos
criterios de reforzar 4 veces durante 20 das la conducta de lavarse los dien-
tes, estaramos llevando a cabo un programa de razn variable si en lugar
suministrar el reforzamiento cada 5 conductas lo hacemos manteniendo el
promedio de 5 (RV5) pero no cada cinco conductas exactamente (por ejem-
plo podra reforzarse cuando la ha llevado a cabo 5,7,12, 20).
b. Programas de intervalo. En muchas ocasiones puede ser ms til reforzar cada
ciertos intervalos temporales. Por ejemplo, podra observarse cada 10 minutos
si un nio est realizando una tarea y, si es el caso, reforzarle por ello. A este
tipo de programas se les llama programas de intervalo y pueden ser, as mismo,
jos, cuando el espacio de tiempo est claramente establecido (por ejemplo,
cada 10 minutos) o variable cuando se aplica segn un intervalo medio (por
ejemplo, que la observacin transcurra al menos dentro de un periodo de cada
10 minutos, (e.g. podra ser tanto en el minuto 3, en el 5, o en el 10).
Es importante sealar que los programas de reforzamiento intermitente pueden
combinarse entre s. Un ejemplo de ello son los programas de reforzamiento dife-
rencial de tasas altas y bajas. Los programas reforzamiento de tasas altas se utilizan
cuando se desea obtener nmero alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo.
En contraste, los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el
objetivo es que se emita un nmero pequeo de respuestas en un intervalo largo de
tiempo.
En general, la combinacin de distintos programas de reforzamiento puede ser
especialmente adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede impli-
car la necesidad de reducir otras. Por ejemplo si incrementar la conducta de estudiar
implica reducir la conducta de jugar con la play.
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Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
En resumen, como sealan Craighead, Kazdin y Mahoney (1981) la eleccin del
tipo de programa de reforzamiento estara en funcin de las tres etapas de aprendiza-
je. Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar
el reforzamiento continuo porque acelera su instauracin e incrementa la tasa de res-
puestas. En contraste, cuando la respuesta ya ha llegado a los niveles deseados y lo
que se pretende es mantenerlos, los programas de refuerzo intermitente son ms apro-
piados. Por ltimo, en la fase de retirada de los reforzadores, los programas de reforza-
miento intermitente son ms resistentes a la extincin de la conducta anteriormente
reforzada que los programas de reforzamiento continuo. En consecuencia, aunque el
reforzamiento continuo es necesario para implantar nuevas conductas, la ventaja del
reforzamiento intermitente es que produce conductas ms resistentes a la extincin.
4. Tcnicas operantes para la adquisicin de nuevas conductas
Los procedimientos operantes basados en el manejo de consecuencias se han
centrado fundamentalmente en el incremento, reduccin y mantenimiento de con-
ductas ya existentes. No obstante, el aprendizaje requiere tambin instaurar conduc-
tas simples o complejas que no se encuentran en el repertorio habitual del individuo.
luru nstuurur us nuevus conductus se utzun tres tecncus especcus: Moldeamien-
to, Encadenamiento e Instigacin/atenuacin o Desvanecimiento. En estas tcnicas
se parte de algunos componentes que forman parte de alguna manera de la conducta
nu que se pretende consegur y que s estun en e repertoro hubtuu de u personu.
4.1. Moldeamiento
l modeumento se reere u reorzumento de os pequeos pusos o uproxmuco-
nes que conducen hacia una conducta meta (Holland y Skinner, 1961; Skinner, 1953).
El reforzamiento inicial de las aproximaciones sucesivas se lleva a cabo tanto con las
respuestus o conductus que son componentes de u respuestu nu como con respues-
tas que se asemejan a alguno de sus componentes. A travs del reforzamiento de las
uproxmucones sucesvus, se vu ucunzundo gruduumente u conductu metu nu. A
meddu que se vun reorzundo y uunzundo us uproxmucones mus purecdus u u
conductu nu, se vu deundo de reorzur us que menos se purecen. l modeumento
se utiliza tanto para instaurar conductas simples (e.g. palabras) como conductas o
acciones complejas (e.g. aprender hbitos de estudio, hacer ejercicio fsico, etc.).
Como sealan Martin y Pear (1999), el moldeamiento se puede llevar a cabo
reorzundo derentes uspectos de u conductu nu: u) Topografa como puede ser la
congurucon espucu, ormu, etc. |e.g. uprender u coger unu cuchuru). b) Cantidad
tanto referida a frecuencia como a duracin de la conducta (e.g. aprender a vestirse
con rapidez, caminar todos los das, estudiar cada vez ms horas). c) Latencia, se
reere u tempo que medu entre u presentucon de u stuucon estmuur y u em-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
sin de una respuesta (e.g. tardar cada vez menos tiempo en vestirse), d) Intensidad,
se reere u u uerzu scu necesuru puru evur u cubo unu conductu |e.g. uprender
a levantar cada vez ms peso).
Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) seleccionar la
conductu metu y denru de ormu obetvu, curu y competu, ncuyendo todos os
elementos que forman parte de ella. 2) Evaluar el nivel de ejecucin real, 3) selec-
cionar la conducta inicial que servir de punto de partida, 4) seleccionar los reforza-
dores que se utilizarn y 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.
El moldeamiento se utiliza habitualmente para el aprendizaje de competencias y
habilidades motoras, deportivas, verbales o intelectuales. En el caso de los nios, su
utilizacin es constante para aprender a hablar, caminar, comer solos o vestirse. En
adultos tambin est presente en el aprendizaje de numerosas conductas. Adems de
estas aplicaciones de la vida diaria, existen numerosos estudios controlados que
muestrun u ecucu de modeumento en e desurroo de dstntos tpos de conduc-
tas o actividades, utilizada como nico procedimiento de intervencin o como parte
de un paquete de tratamiento. Estos estudios han mostrado resultados positivos para
incrementar, entre otras, habilidades de estudio, estrategias de solucin de problemas
especcos, hubtos de hgene, hubdudes motorus y hubdudes socues. lguumen-
te, varios investigadores han mostrado la efectividad del moldeamiento para el apren-
dizaje de un amplio rango de actividades complejas que va desde ensear a jugar al
golf a estudiantes universitarios (Smik, OBrien y Figlerski, 1994), a ensear conductas
concretas a personas con graves problemas mentales (Spooner, 1984).
4.2. Encadenamiento
La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias res-
puestas que siguen un orden y forman una cadena. Las respuesta concretas que
componen la cadena generalmente representan respuestas individuales que ya exis-
tan en el repertorio del sujeto. El encadenamiento sera, por tanto, la forma de
conectar los distintos eslabones de una cadena, que pueden estar compuestos por
conductas simples o por conductas o actividades complejas.
En la vida diaria existen muchas actividades compuestas por una cadena de conduc-
tas intermedias que mantienen entre s un orden establecido necesario para llegar a la
conductu nu |por eempo, tocur correctumente un nstrumento muscu, conducr, etc.).
Como sealan Martin y Pear (1999) se puede hablar de tres tipos de encadena-
miento:
a. Presentacin de la cadena total. Se muestra la secuencia total que se requiere
para llegar a la conducta meta y se entrena a la persona en cada uno de los
pasos que ha de realizar desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se
entrena todos los pasos de la secuencia.
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b. Encadenamiento hacia adelante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuan-
do se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, y as
sucesvumente hustu egur u u conductu metu, que es e puso nu. Dudo que
la cadena exige que se d cada paso secuencialmente para conseguir la con-
ductu nu, cuundo se hun encudenudo correctumente e puso l y e 2, se
enlaza el paso 2 con el 3, pero para ello se ejecutan tanto el 1 como el 2 y el
3, es decir, se van uniendo y sumando los eslabones en cada ensayo hasta
componer u cudenu nu.
c. Encadenamiento hacia atrs: Dendos todos os pusos que componen u
cadena, el entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se
van aadiendo los eslabones o conductas que le van precediendo, a medida
que se realizan correctamente en cada ensayo, hasta llegar al eslabn inicial.
En la Figura 1 se representan las secuencias de cmo llevar a cabo los tres tipos de
encadenamiento en un ejemplo para aprender a leer en el ordenador un peridico
digital.
Figura 1. Tipos de encadenamiento para conducta de leer peridico digital
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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Desde el punto de vista del aprendizaje operante, en el proceso de encadenamien-
to cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se mantiene por-
que acta como estmulo discriminativo (E
D
) del siguiente eslabn al que preceden. Un
E
D
no solo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento.
Aunque las secuencia parezca que se mantiene por un reforzador nico que se da al
nu de u cudenu de respuestus, se supone que us conductus ntermedus udqueren
valor de reforzamiento condicionado. Tanto las propiedades de estmulo discriminati-
vo de las respuestas que preceden al reforzamiento, como las propiedades reforzantes
que adquieren, son las que explicaran cmo se mantienen las cadenas de respuestas.
ln u guru 2 se representu e vuor de estmuo dscrmnutvo de cudu uno de os esu-
bones de la cadena si se llevara un procedimiento de encadenamiento hacia atrs.
Figura 2. Cadena de estmulos discriminativos y reforzadores
El desarrollo de cadenas de conductas debe llevarse a cabo siguiendo las siguien-
tes puutus: l) ldentcur os componentes de u cudenu dvdendous en undudes
smpes que puedun uprenderse sn muchu dcutud, 2) Cudu componente o con-
ductu de u cudenu hu de enseurse desde e prncpo en u secuencu nu correctu
para que cada eslabn sirva de estmulo discriminativo para el paso siguiente. 3)
Asegurarse de que en cada ensayo se entrenan todos los componentes que se han
entrenado hasta el momento. 4) Utilizar el refuerzo para incrementar la ejecucin
correcta de cada paso y disminuirla de forma gradual a medida que se va adquirien-
do ms habilidad a medida que se va avanzando en el aprendizaje.
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento
Tanto el encadenamiento como el moldeamiento son apropiados para desarrollar
nuevas conductas. No obstante, en consonancia con lo anteriormente sealado, es
posible encontrar algunas diferencias entre ellos. En el moldeamiento, el objetivo es
desurrour unu determnudu conductu o uctvdud nu, con ndependencu de como se
llegue a ella y, por consiguiente, las conductas de aproximacin reforzadas en el cami-
no hucu u metu no tenen por que estur pre-dendus n especcudus ln e encudenu-
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miento, sin embargo, cada una de las conductas que forman parte de la cadena estn
ben dendus y expctudus desde e prncpo hustu e nu, porque u secuencu en
su totudud es u conductu metu nu que se deseu nstuurur. l modeumento se evu
a cabo en cualquier ambiente o situacin que permita poner en marcha diferentes con-
ductus que srvun de uproxmucon u u conductu nu, e encudenumento, sn embur-
go, puede requerir un ambiente ms estructurado dependiendo del tipo de conducta o
actividad que se desee desarrollar (e.g. centro educativo, campo de golf, etc.). En el
moldeamiento, el reforzamiento de las aproximaciones sucesivas siempre se realiza en
direccin a la conducta meta, en el encadenamiento se puede llevar el entrenamiento
purtendo de us prmerus secuencus hustu egur u u conductu nu, o por e contruro
comenzur por u conductu nu y egur hustu u conductu ncu. ln e modeumento
se trabaja constantemente con el reforzamiento y la extincin de las conductas de
aproximacin. En el encadenamiento se utiliza menos la extincin y ms instrucciones
e instigadores. Igualmente podemos destacar como diferencia importante que en el
entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldea-
miento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas,
se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las con-
ductas que forma la secuencia se realizara por encadenamiento.
En la tabla 2 se recogen algunas de las diferencias sealadas por Martin y Pear
(1999) entre estos dos procedimientos.
Tabla 2. Principales diferencias entre moldeamiento y encadenamiento
MOLDEAMIENTO ENCADENAMIENTO
Conducta nal
Nueva conducta en alguna dimensin fsica
(duracin, frecuencia, intensidad, etc.)
Las conductas intermedias que permitieron
u conductu nu no son consderudus
Una nueva secuencia de respuesta, con un
estmuo curo que seuu e nu de cudu
respuesta y el comienzo de la siguiente
Lu conductu nu consste en todos os pusos
del encadenamiento, ya que es una cadena
compuesta por varios eslabones necesarios
Procedimientos
generales de
entrenamiento
No se requiere de un ambiente estructurado
para emitir una gama de comportamientos
Se lleva a cabo hacia adelante desde el
punto de vista del orden natural de la
conducta
El enlace de la cadena de conductas
suele requerir un ambiente estructurado o
semiestructurado
Se puede llevar a cabo hacia adelante o hacia
atrs
Otras conside-
raciones de
procedimiento
Puede implicar algunos instigadores
verbales y/o fsicos en pasos sucesivos,
pero son mnimos
Implica la aplicacin sucesiva del
reforzamiento y la extincin
Con frecuencia, se utilizan instigadores
verbales y fsicos, gua fsica, atenuacin
y, quiz moldeamiento a travs de pasos
sucesivos.
Normalmente implica menos ensayos de
extincin que el moldeamiento.
Aduptudo de C. Murtn y }.leur |l999): Modcucon de conductu. lrentce Hu |pug.l53)
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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4.3. Instigacin/atenuacin
La instigacin como gua se utiliza para ensear conductas que slo mediante las
aproximaciones sucesivas o el encadenamiento resulta difcil adquirir.
Desarrollar una conducta se facilita mediante el empleo de seales, instruccio-
nes, gestos, direcciones, ejemplos y modelos para iniciar la respuesta. Los instigado-
res ayudan a iniciar una respuesta y a que se lleve a cabo. Los instigadores sirven
como estmulos antecedentes (e.g. instrucciones y gestos) que ayudan a generar la
respuesta.
La instigacin de la conducta puede utilizarse, por ejemplo para solicitar que se
lleve a cabo (e.g. a un nio pequeo que tome la cuchara porque va a comer), dar
instrucciones verbalmente para que realice la conducta y cmo hacerlo (e.g. cmo
coger la cuchara), guiar fsicamente la conducta (e.g. sostener el brazo al nio para
ayudarle a llevarse la cuchara en la boca), o hacer que observe a otra persona
(modelo) como hacerlo. Los inductores suelen utilizarse cuando se lleva a cabo el
proceso de moldeamiento, pero sobre todo en el proceso de aprendizaje por enca-
denamiento.
Al procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para
aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se conoce como
tcnica de desvanecimiento o atenuacin.
Los instigadores adems de facilitar y servir de gua para iniciar o llevar a cabo
una accin, pueden ser tambin un procedimiento de intervencin en s mismo. Por
ejemplo, las rdenes, instrucciones y reglas sociales o ticas que guan determina-
das conductas son en s mismas intervenciones que tienen un efecto directo.
5. Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de con-
ductas
Existen tres procedimientos bsicos para eliminar conductas: El reforzamiento
diferencial de otras conductas, la extincin y el castigo.
5.1. Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO)
Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su
reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Hay varios tipos de refor-
zamiento diferencial de otras conductas: reforzamiento diferencial de conductas
incompatibles, reforzamiento diferencial de conductas alternativas y reforzamiento
de conductas funcionalmente equivalentes.
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- Reforzamiento Diferencial de conductas Incompatibles. (RDI). Consiste en
reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al
incrementar la frecuencia de emisin de la conducta incompatible, se redu-
ce la de la conducta problema. Por ejemplo, si un nio se est mordiendo
las uas y se le refuerza cada vez que inicia la conducta de dibujar o cual-
quier actividad que implique utilizar las dos manos, se estara utilizando
este tipo de reforzamiento diferencial.
- Reforzamiento Diferencial de conductas Alternativas (RDA). Cuando no es
posible encontrar respuestas incompatibles con la conducta problema, se
puede llevar a cabo reforzamiento diferencial de conductas alternativas. En
primer lugar sera conveniente elegir aquellas conductas que, si bien no son
incompatibles, son conductas que podramos decir que compiten con la
conducta problema. Por ejemplo, jugar al baln, o leer, son conductas que
no son incompatibles con ver la TV, pero pueden competir con ella.
- Reforzamiento Diferencial de conductas funcionalmente equivalentes.
Hace referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta
problema que permiten alcanzar las mismas metas pero de forma ms ade-
cuada o adaptativa, Con ello se reducira la frecuencia de la emisin de la
conducta indeseable. Por ejemplo, un nio puede tener hambre y querer
comer, pero lo pide chillando o lloriqueando. En este caso, se reforzara
cualquier conducta que implicara expresar su deseo de comer de forma
adecuada. Este tipo de reforzamiento requiere la evaluacin sistemtica de
las consecuencias de la conducta problema para seleccionar conductas
alternativas a reforzar que lleven al individuo a conseguir la misma meta
(e.g. comer).
- Reforzamiento Diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuen-
cia de la conducta inadecuada es muy alta o cuando hay pocas conductas
alternativas en el repertorio habitual del individuo, el reforzamiento dife-
rencial de conductas alternativas puede no ser muy efectivo. En estos casos,
el reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuestas es un procedi-
mento ecuz de reduccon de conductus. lor eempo, en u emson cons-
tante de conductas verbales malsonantes, puede ser ms efectivo aplicar
reforzadores cuando se reduce la frecuencia de emisin, que esperar a que
se den en las mismas situaciones respuestas verbales ms apropiadas. Sera
igualmente oportuno utilizar el reforzamiento de tasas bajas de respuesta
con nios hiperactivos que estn constantemente levantndose de la mesa.
Una reduccin estipulada en el nmero de veces que se levanten de la
mesa sera reforzada; a medida que se consigue la reduccin de la tasa
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establecida, se distanciando cada vez ms el reforzador hasta llevar a refor-
zar nicamente no levantarse ninguna vez de la mesa.
Ventajas y desventajas del Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO)
Podra destacarse como una ventaja importante del uso del RDO para la reduc-
cin de conductas problema la facilidad de su implementacin y el xito demostra-
do para el tratamiento de numerosos problemas (Cooper, Heron y Heward, 2007;
Poling y Ryan, 1992; Wallace y Najdowski, 2009). Entre sus desventajas se encuen-
tra la lentitud en la reduccin de la conducta problema. Esta mayor lentitud segn
Wallace y Najdowski (2009) puede deberse a tres factores: 1) difcultad en ocasiones
de encontrar conductas meta alternativas adecuadas, 2) incrementar la emisin de
conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el
refuerzo diferencial habitualmente reduce gradualmente la conducta a eliminar. La
lentitud en la reduccin de la conducta problema se convierte en un problema
importante en las conductas autolesivas o agresivas con otros. En estos casos, el
RDO no sera la tcnica de eleccin.
5.2. Extincin
Los principios de aprendizaje, como hemos ido sealando repetidamente, parten
del supuesto de que las conductas se mantienen por sus consecuencias, por tanto, si
una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse.
La extincin consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada.
Los procedimientos de extincin se suelen llevar a cabo con conductas que se man-
tienen por reforzamiento positivo, aunque tambin se utiliza para la reduccin de
conductas mantenidas por reforzamiento negativo.
luru que uncone u extncon es necesuro que esten curumente dentcudos
los reforzadores que mantienen la conducta para que dejen de suministrarse. En
muchos cusos, no resutu uc dentcur os reorzudores, entre otrus ruzones, por-
que pueden provenir de diferentes fuentes. Por ejemplo, en el caso de nios o ado-
lescentes, el reforzador que est manteniendo la conducta que se desea extinguir
puede provenr de os pudres o educudores, pero tumben de otrus personus sgn-
cativas como compaeros o amigos. El padre puede estar reforzando la conducta de
decir tacos de un adolescente al regaarle continuamente, pero puede ocurrir que
aunque deje de hacerlo, prosiga porque est siendo mantenida por el reforzador que
supone las sonrisas de admiracin que provoca en los hermanos o amigos. Cuando
la fuente de reforzamiento es mltiple, el proceso de extincin de la conducta pro-
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bemu puede resutur dc, porque puru que u extncon ueru ecuz seru necesu-
rio que todas las personas que estn reforzando la conducta dejaran de hacerlo.
lxsten dstntus vurubes que nuyen en u ecucu de proceso de extncon.
Una de ellas es el programa de reforzamiento que est manteniendo la conducta
problema. Cuando el programa de reforzamiento es continuo, el proceso de extin-
cin se suele llevar a cabo con mayor rapidez que cuando el programa de reforza-
miento es intermitente. Del mismo modo, cuanto mayor es el intervalo de tiempo
en el que se suministra el refuerzo intermitente, mayor ser tambin la resistencia
de la conducta reforzada a la extincin. Otra de las variables que tienen una clara
nuencu en e exto de u extncon es u cantidad de reforzador que se suministra
y durante cuanto tiempo. Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo
durante el cual se ha suministrado, mayor ser la resistencia a la extincin.
Kazdin (1994) resalta algunas de las caractersticas ms importantes del proceso
de extincin:
- El proceso de extincin es gradual en cuanto a su efecto en la reduccin de la
conducta. No sera por tanto la tcnica ms efectiva para eliminar conductas
agresivas o lesivas para uno mismo o los otros.
- Estallido de la extincin. Cuando se comienza un programa de extincin, la
ausencia del reforzamiento de una conducta suele conducir a un incremento
sgncutvo de su ntensdud o recuencu. Ln eempo por todos conocdo es
la rabieta o gritos de los nios en algunas ocasiones cuando quieren que les
den o que les compren algo. Cuando esto ocurre la madre, para que el nio
no grite y llore, le compra o da lo que desea. Cuando se comienza el progra-
ma de extincin a la conducta de gritos y rabietas como forma de conseguir
lo que se desea, se suelen incrementar estas conductas hasta lmites a veces
difciles de tolerar (e.g. gritar en la escalera molestando a los vecinos, tirarse
al suelo en la calle gritando an ms). En estos casos, si no se aguanta el tiem-
po sucente hustu que u conductu vuyu decrecendo y, en cumbo, se prestu
atencin para que termine la conducta de gritos y llanto, la extincin no slo
no se producir, sino que la conducta se ver nuevamente reforzada.
- Recuperacin espontnea. Una caracterstica frecuente del proceso de extin-
cin es que despus de haberse reducido una conducta por falta de reforza-
miento, puede aparecer nuevamente o incrementarse. No obstante, si se
mantiene la ausencia de reforzamiento, la conducta volver a decrecer.
Lu ecucu de u extncon, como yu se hu seuudo, se ncrementu cuundo se
combina con reforzamiento positivo con la conducta incompatible o con conductas
alternativas ms adecuadas. Algunas de las razones por las que se considera ms
ecuz e uso conunto de u extncon con e reorzumento postvo son:
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- Lu dentcucon estrctu de os reorzudores que muntenen u conductu u
extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento
de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la emisin de la
conducta problema.
- Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor
probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o
sustituye a la conducta problema en extincin.
- La extincin reduce la emisin de la conducta problema, pero no permite
reemplazarla puesto que no interviene en la instauracin o incremento de con-
ductas alternativas. Extinguir la conducta de queja como forma de relacionarse
no implica que la persona utilice otras conductas ms adecuadas para hacerlo.
La extincin no slo es til para eliminar conductas desadaptativas mantenidas
mediante reforzamiento positivo, tambin puede ayudar a eliminar las mantenidas
por reforzamiento negativo. En este caso, las conductas a eliminar o reducir suelen
ser conductas que permiten escapar o evitar situaciones aversivas. Por ejemplo,
ponerse a llorar para no ir al colegio es una conducta inadecuada que puede estar
mantenindose por reforzamiento negativo si al emitirla logra dejar de ir al colegio,
escapando con ello de una situacin que le resulta aversiva o desagradable. En este
caso, la extincin a la conducta de llanto, haciendo que no sirva para evitar ir al
colegio permitir extinguir la conducta de escape ante esta situacin aversiva. En el
caso de los trastornos de ansiedad, la exposicin a la situacin temida, por ejemplo
subir a un avin sin permitir reforzar la respuesta de escape, (e.g. bajarse del avin
porque le produce ansiedad) implica llevar a cabo un procedimiento de extincin
del reforzamiento negativo que mantiene la conducta de temor.
5.3. Castigo
Como ya se ha sealado, el castigo, desde el punto de vista del condicionamien-
to operante, hace referencia a la reduccin de la frecuencia futura de una conducta
cuando tras su emisin se presenta un estmulo aversivo o se retira un estmulo posi-
tivo de manera contingente a la conducta.
La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo
positivo no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva
de u conductu. Denr o que se consderu custgo en ugur de smpe penuzucon
es, al igual que ocurra con el premio y el reforzamiento, una cuestin emprica. Es
castigo slo si se reduce la frecuencia de la conducta.
El castigo, a pesar de la prevencin que suscita, est presente habitualmente
en la vida cotidiana. De hecho, en la regulacin de normativas sociales y jurdicas
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sueen especcurse us suncones que ucompuurun u su ncumpmento |e.g.
multa por exceder la velocidad establecida, crcel por robar o matar, suspenso por
no alcanzar resultados acadmicos, no ver la TV por no recoger el cuarto, etc.).
5.3.1. Castigo Positivo
Se entiende por castigo positivo la reduccin de la frecuencia futura de una con-
ducta cuando tras su emisin se presenta un estmulo aversivo. Se puede hablar de
dos tipos de estmulos negativos: primarios o incondicionados y secundarios o con-
dicionados.
- Los estmulos aversivos primarios o incondicionados son aquellos cuyo
carcter aversivo suele ser universal, como el dolor fsico, los ruidos fuertes,
suministrar productos naturales o qumicos que provocan reacciones fsicas
desagradables, etc.
- Los estmulos aversivos secundarios o condicionados son los estmulos que
han adquirido tal carcter por la asociacin con otros estmulos aversivos.
Los gestos y us descucucones e nsutos verbues, evur u cubo uccones
que provocan vergenza o malestar, son algunos ejemplos de estmulos aver-
sivos secundarios o condicionados.
La consideracin de un estmulo como aversivo y el grado de malestar que puede
provocar, fundamentalmente en el caso de los estmulos condicionados, depende en
gran medida de cada individuo. Igualmente, aunque un estmulo pueda ser considera-
do aversivo, su capacidad para actuar como castigo depender de la situacin en la
que se aplique, quin sea el agente que lo suministra y si la conducta que se pretende
reducir al introducir el estmulo aversivo est siendo mantenida por un reforzamiento
positivo ms potente. Por ejemplo, los cachetes o la agresin fsica no tienen el mismo
efecto en todos los nios, ni resultan igual de aversivos. En muchos casos, depende de
quin sea quien lo dispensa (e.g. padre, profesor, etc.), en presencia de quin (e.g.
amigos, hermanos, nadie), por qu conducta (e.g. poco o muy valoradas o importan-
tes) y qu pierde por la reduccin de la conducta castigada (e.g. prestigio ante los ami-
gos, etc.). Es por ello por lo que el efecto en la reduccin de la conducta es ms
importante que el grado de aversin que pueda atribuirse.
5.3.2. Castigo Negativo
Existen dos tipos fundamentales de castigo basado en la retirada de estmulos
positivos: Tiempo-fuera de reforzamiento y Coste de Respuestas.
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Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente des-
pus de que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar. El
hecho de que lo que realmente se retire sea el acceso a los reforzadores, hace que
algunos autores consideren que la tcnica en realidad debera llamarse tiempo-
fuera de reforzadores generalizados en lugar de tiempo-fuera de reforzamiento
positivo.
El tiempo fuera de reforzamiento positivo se utiliza fundamentalmente con nios.
Mandar a nios pequeos al rincn de pensar, o a nios algo ms mayores a su
cuarto sin que tengan acceso a ninguna actividad reforzante (e.g. jugar, ver la TV o
hablar) son ejemplos clsicos de tiempo-fuera de reforzamiento positivo.
Spiegler y Guevremont (2010) sealan que para que el tiempo-fuera de reforza-
miento positivo sea realmente efectivo es conveniente que se cumplan las siguientes
condiciones:
- La persona ha de ser consciente de las razones por las que se est aplicando
este tipo de castigo y conozca su duracin.
- La duracin del tiempo-fuera ha de ser breve. En general se considera que 5
mnutos o menos seru sucente en nos pequeos. urkey |l987) reco-
mienda que en nios mayores de 5 aos, una regla podra ser incrementar 1
minuto por ao.
- No debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el tiempo-
fuera de reforzamiento positivo.
- No debe terminar hasta que se haya cumplido el tiempo establecido.
- Slo debe terminar cuando el nio se est comportando adecuadamente, esto
es, no deber estar realizando conductas negativas o inapropiadas (e.g. gritar)
dado que si se terminara mientras las est realizando, quedaran reforzadas
negativamente.
- El tiempo-fuera no debe servir para ayudar al nio a escapar de una situacin
que le resulte desagradable o incmoda, en cuyo caso se estara convirtiendo
en un procedimiento de reforzamiento negativo (incrementara la conducta
inadecuada) en lugar de castigo (reducir la conducta inadecuada).
Uno de los inconvenientes del tiempo fuera de reforzamiento es que alejar a la
persona del medio o contexto en el que se ha llevado a cabo la conducta problema,
para negar el acceso a los reforzadores, impidiendo con ello el refuerzo positivo de
otras conductas que supondran una alternativa de accin ms adecuada o adaptativa.
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Coste de respuesta
El coste de respuesta se reere u u perddu de un reorzudor postvo de que ds-
pone el individuo.
La retirada de puntos o del carnet de conducir por cometer una infraccin de
truco es un eempo de coste de respuestu como procedmento de custgo. Lno de
los aspectos que hace ms efectivo el coste de respuesta es la entrega de reforzado-
res positivos si se incrementa la conducta adecuada. En el ejemplo anterior, cuando
por vover u respetur us normus de truco, se recuperun os puntos perddos e ncu-
so se ncrementun por su cumpmento, se estu trutundo de ncrementur u ecucu
del coste de respuesta como procedimiento para reducir las conductas de infrac-
cin.
5.3.3. Factores que inuyen en la efectividad del castigo
La efectividad del castigo ha sido demostrada por numerosos estudios, tanto
bsicos como aplicados, llevados a cabo desde los aos 60 (Azrin y Holz, 1966;
Lerman y Vorndran, 2002). Autores como Hagopian, Fisher, Sullivan, Acquisto y
LeBlanc (1998) o Wacker, Steege, Northup, Sasso, Berg, Reimers, et al. (1990) apor-
tan evidencia emprica de que el castigo, cuando se combina con procedimientos
de reforzamiento y de extincin, tiene efectos inmediatos sobre la conducta que se
desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos producidos por el uso
exclusivo de programas de reforzamiento. Existen muy pocos estudios que hayan
encontrudo eectos negutvos sgncutvos por u upcucon de procedmentos de
castigo (Lerman y Iwata, 1996). Una de las razones puede deberse a que la mayora
de los estudios realizados han utilizado una combinacin de castigo y refuerzo y se
han llevado a cabo muy pocos estudios utilizando castigo corporal.
A pesar de la efectividad del castigo y la falta de estudios que demuestren sus
efectos negativos, la mayora de los autores estn de acuerdo en utilizar procedi-
mientos de castigo, fundamentalmente castigo positivo, slo cuando otros procedi-
mientos de reforzamiento positivo fallan en alcanzar las conductas objetivo. Wac-
ker, Harding, Berg, Cooper-Brown y Barretto (2009) sealan que el uso del castigo
seru un trutumento de eeccon en uqueos cusos en os que, o ben no se dent-
can adecuadamente los reforzadores que mantienen una conducta, o bien no se
pueden controur sucentemente como puru egur u omentur us conductus uter-
nativas. Esto es especialmente importante en el caso de lo que se desee eliminar
sean conductas agresivas hacia s mismo o hacia los otros. Igualmente, los procedi-
mientos de castigo son especialmente efectivos cuando la seleccin del tipo de cas-
tigo se realiza en funcin de la conducta problema y se combina con el refuerzo
constante de las conductas alternativas.
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Dadas las prevenciones que suscita la aplicacin del castigo para reducir conduc-
tas, se suelen resaltar varios aspectos que han de servir de gua para la aplicacin de los
distintos tipos de castigo. Spiegler y Guevremont (2010) resaltan los cinco siguientes:
1. El castigo, sea positivo o negativo, debera ocurrir inmediatamente despus de
la ocurrencia de la conducta inadecuada. Cuanto menos tiempo pasa en la
aplicacin del castigo, mayor suele ser su efectividad.
2. El castigo debera ser administrado cada vez que ocurre la conducta inade-
cuada. En general, el castigo intermitente es mucho menos efectivo que el
castigo continuo.
3. La persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia entre la
conducta inadecuada y el castigo que se otorgar.
4. El reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo por-
que puede contrarrestar su efecto y adems reforzar la conducta castigada
(e.g. consolar a un nio que est llorando porque acaba de ser reprendido por
realizar una conducta inadecuada).
5. El castigo ha de ir precedido por un aviso de advertencia para que se produz-
ca una asociacin entre la conducta a eliminar y el castigo. A veces la simple
advertencia sirve para reducir la emisin de la conducta problema.
Lu muyoru de os estudos sobre os uctores que nuyen en u eectvdud de
castigo se han llevado a cabo en el laboratorio y fundamentalmente con castigo
positivo. No obstante, se considera que los resultados de estos estudios pueden ser
de alguna manera extrapolables a la aplicacin clnica tanto del castigo positivo
como de negutvo. Agunos de os uctores que contrbuyen u su ecucu y que yu se
han comentado anteriormente son:
- Demora del castigo. En general, los estudios de efectividad indican que aumen-
ta cuando se aplica de forma ms inmediata y contingente a la conducta que se
deseu modcur |Mtenberger, 200l). Cuunto mus se uee u upcucon de cus-
tigo de la emisin de la conducta inadecuada, menor ser su efectividad.
- Programa de aplicacin. El castigo es ms efectivo cuando se utiliza de forma
continua, cada ver que se lleva a cabo la conducta problema, que cuando se
aplica intermitentemente. Cuando el castigo se aplica a una conducta de alta fre-
cuencia (e.g. levantarse continuamente en clase, decir tacos sin parar, etc.) o que
es compleja en cuanto que est formada por una serie de cadenas de respuestas
(e.g. pegar, gritar y tirarse al suelo cuando no se obtiene lo que se desea, etc.),
puede ser conveniente utilizar un programa de castigo intermitente. En estos
casos, a mayor proporcin de respuestas castigadas, mayor es su reduccin.
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- Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Cuando se
desea reducir una conducta que podra considerarse el ltimo eslabn de una
cadena de conductas necesarias para llevarla a cabo, la reduccin de la con-
ductu nu seru mus ecuz s se comenzun u custgur os prmeros esubones
de la cadena que conduce a su realizacin. Por ejemplo, en la conducta de
llegar tarde al colegio por la maana pueden estar implicadas conductas tales
como levantarse tarde, entretenerse en el aseo, desayunar despacio y en el
ltimo minuto, etc. En estos casos, la reduccin de la conducta de llegar tarde
seru mus ecuz s se comenzu custgundo us conductus negutvus prevus, u
ser posible, comenzando con las primeras de la cadena. Una de las razones
fundamentales es porque en la medida en que se reducen las conductas que
evun u u conductu nu, menor es u probubdud de que u conductu nu
sea reforzada positivamente (e.g. no entrar a clase de ciencias).
- Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por
el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se
desea eliminar. Por ello, es fundamental conocer las posibles fuentes de
reforzamiento que estn manteniendo esa conducta. Es frecuente en el mbi-
to escolar que el profesorado imponga un castigo por la realizacin de una
conducta inadecuada y la conducta se mantenga porque los compaeros la
refuerzan con signos de aprobacin (e.g. risas o admiracin), o que en el
mbito familiar, la conducta de llegar tarde a casa sea penalizada por los
padres y sin embargo se mantenga porque la fuente del refuerzo sean los
amigos, que se burlan si el nio se va antes que ellos a casa (refuerzo negati-
vo), o permanezca ms tiempo con ellos (refuerzo positivo) a pesar de las
consecuencias posteriores negativas.
- Variaciones del castigo. Varias investigaciones han aportado evidencia de
que variar el tipo de castigo utilizado favorece la reduccin de la conducta a
eliminar o reducir. Por ejemplo, la utilizacin sistemtica de la tcnica de
tiempo-fuera cada vez que un nio realiza una conducta inadecuada puede
llevar a que este procedimiento pierda su capacidad para reducir la conduc-
ta. Incluso el castigo fsico sistemticamente utilizado puede seguir siendo
aversivo, pero dejar de tener efecto en la reduccin de la conducta a castigar.
Variar el tipo de castigo intercambiando distintas modalidades (tiempo-fuera,
reprimenda, coste de respuesta), facilita que se mantenga su funcin: reducir
u conductu nudecuudu. Lus vurucones en e tpo de custgo u utzur es e-
caz tanto para la reduccin de una conducta determinada (e.g. gritar) como
para la reduccin de diversas conductas (e.g. gritar, decir tacos, no estudiar,
no recoger la mesa, etc.).
- Reforzamiento de respuestas alternativas. La mayora de las aplicaciones del
castigo en Terapia de Conducta van acompaadas del reforzamiento positivo
de conductas alternativas adecuadas porque los estudios de resultado indi-
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cun que uumentu su eectvdud. Huy tres ruzones undumentues que ust-
can esta combinacin: 1) la utilizacin conjunta incrementa los efectos del
castigo, 2) ayuda a desplazar y a reducir la frecuencia de aparicin de las
conductas que se desea eliminar, 3) ayuda a reducir o a eliminar los efectos
colaterales que a veces se producen tras la aplicacin del castigo.
5.3.4. Efectos colaterales del castigo
A pesar de la efectividad demostrada por el castigo y los limitados estudios que
indican efectos negativos de su uso, no se suele utilizar de forma exclusiva, adems
de por razones ticas, porque an reduciendo la conducta puede producir efectos
colaterales. Incluso en algunos casos pueden producir problemas y conductas ms
perudcues que u propu conductu que se pretende modcur. Agunos de os eec-
tos negativos sealados por Kazdin (1994) son:
- Reacciones emocionales adversas. (e.g. llanto, rabia, miedo, etc.) cuyos efec-
tos pueden dcutur e uprendzue o u reuzucon de conductus uternutvus
ms adecuadas a la conducta problema (e.g. el enfado de un nio al apagarle
el ordenador como castigo por no estar estudiando puede llevar a que la con-
ducta alternativa adecuada ponerse a estudiar no se produzca; regaar a un
nio pequeo por tirar la comida, puede tener como consecuencia que se
ponga a llorar y deje de comer, etc.). Las reacciones emocionales negativas
pueden tambin convertir en estmulo aversivo a la persona que ha impuesto
el castigo (e.g. padre) y como consecuencia alejarse afectivamente de l,
dejando as de ser un estmulo positivo. Igualmente, pueden promover un
incremento general de reacciones emocionales perturbadoras incluso aunque
no se est suministrando ningn castigo.
- Evitacin y escape. Las reacciones negativas ante el castigo tambin pueden
llevar a realizar conductas de escape de la situacin en la que se ha produci-
do (e.g. irse de casa, escaparse de la escuela) y de evitacin de la persona o
personas que lo han administrado.
- Agresin. El castigo tambin puede llevar al individuo que lo recibe a reaccionar
con agresividad contra la persona que lo est utilizando. La agresin suele darse
en mayor medida como defensa ante el castigo fsico o ante la agresin verbal.
- Castigo modelado. Un efecto de los ms importantes que puede tener la utili-
zacin del castigo, es que el individuo que lo recibe aprenda, por experiencia
drectu de sus eectos y por modeudo, u utzuro como procedmento ecuz
puru modcur conductus. ls este un eecto especumente mportunte cuundo
se aplica el castigo fsico. Si un nio aprende que su padre le pega como
resultado de una accin que le resulta inapropiada o le disgusta, cuando l se
vea en una situacin en la que le disguste la conducta de otros puede utilizar
el mismo procedimiento.
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- Perpetuacin del castigo. Otro efecto negativo del castigo es que puede con-
vertirse en herramienta habitual de las personas que los dispensan para redu-
cr o modcur conductus nudecuudus o moestus, descudundo e reuerzo
de otras conductas, o facilitando el aprendizaje de otras alternativas ms ade-
cuadas. El refuerzo negativo que supone para la persona que lo dispensa la
eliminacin a corto plazo de una conducta o accin que le resulta desagra-
dable o molesta, es otra de las razones que pueden ayudar al mantenimiento
de la utilizacin del castigo como procedimiento habitual para reducir con-
ductas inadecuadas (e.g. pegar un cachete cuando se est gritando. Castigar
sin ver la TV por no haber puesto la mesa, etc.).
5.4. Sobrecorreccin
Kazdin (1994) seala como procedimiento adicional para reducir conductas la
realizacin de actividades. La realizacin de tareas que exigen algn tipo de esfuer-
zo no se consideran tcnicas de castigo, puesto que la tarea a realizar puede resul-
tar incmoda o molesta, pero no aversiva, no cumpliendo por tanto ninguna de las
dos condiciones del castigo: la introduccin de un estmulo aversivo o la prdida de
un reforzador positivo.
La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin
inadecuada que tiene dos componentes: 1) restitucin y 2) prctica positiva. La res-
titucin consiste en corregir los efectos negativos causados por la conducta inade-
cuada. Por ejemplo, en el caso de la conducta vandlica, pagar los desperfectos
ocasionados. La prctica positiva implica llevar a cabo repetidamente, incluso de
forma exagerada, una conducta adaptativa apropiada. En el caso anterior sera lim-
piar las calles que han ensuciado y las adyacentes durante varios das. En algunas
ocasiones, slo se utiliza uno de los dos componentes de la sobrecorreccin. Por
ejemplo, cuando no es posible corregir las consecuencias sociales o ambientales,
slo se utiliza la prctica positiva.
Una caracterstica distintiva de la sobrecorreccin con respecto del castigo es
que la sobrecorreccin cumple una funcin educativa al incluir como parte de la
tcnica el entrenamiento en la prctica de conductas alternativas o incompatibles
con la conducta inapropiada.
Varios estudios han destacado dos aspectos importantes de la sobrecorreccin:
En primer lugar, que aunque la sobrecorreccin se suele aplicar inmediatamente
despus de realizar la conducta problema, sigue siendo efectiva si se demora su
aplicacin (e.g. Azrin y Powers, 1975; Ollendick y Matson, 1978). En segundo lugar,
parece que el incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado
de una mayor reduccin de la conducta desadaptativa (e.g. Cole, Montgomery, Wil-
son y Millan, 2000).
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El rango de aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el de otros procedi-
mientos de reduccin de conductas como es el castigo. Es una tcnica especialmen-
te apropiada para reducir conductas que tienen efectos adversos que pueden ser
corregidos, y ha mostrado ser muy efectiva en numerosos problemas, tal y como
recogen diversos estudios (Foxx y Bechtel, 1983), entre los que cabe destacar con-
ductas agresivas, enuresis, conductas poco cvicas o falta de modales.
6. lrogrumus de economu de chus
Lu economu de chus es un progrumu de contngencus que combnu dstntos
procedimientos de reforzamiento y de castigo. El procedimiento bsico consiste en
entregur un reorzudor generuzudo |chu) trus u emson de unu conductu deseube
y/o retruro cuundo u conductu metu es nudecuudu. l vuor de u chu como reor-
zador generalizado estriba en la posibilidad de canjearlo por numerosos reforzado-
res previamente seleccionados.
ln os progrumus de economu de chus se trutu de que us conductus deseubes
reciban siempre una consecuencia positiva sin necesidad de tener que estar conti-
nuamente dispensando de forma contingente los distintos reforzadores pactados
para cada conducta.
Los componentes concretos de progrumu de economu de chus son:
1. Lstu de us conductus especcus que se pretenden modcur |e.g. permune-
cer sentados, mirar hacia delante, prestar atencin al profesor, etc.).
2. lndcucon expctu de numero de chus que se pueden gunur por cudu com-
portamiento.
3. Reorzudores concretos por os que se pueden ntercumbur us chus o pun-
tos obtenidos (e.g. minutos de recreo extra, cromos, tebeos, etc.), procurando
que exista variedad.
4. Indicacin clara y detallada de las reglas que regirn el programa, incluyendo
u especcucon de cuundo se vun u entregur us chus y cuundo se cumbu-
rn por los reforzadores.
ln os progrumus de lconomu de lchus us chus pueden entregurse cudu vez
que se reuzu u conductu deseudu |reuerzo postvo) con e n de ncrementuru, o
entregur e totu de us chus u nco de progrumu y se vun retrundo contngente-
mente a la realizacin de la conducta problema para reducirla (coste de respuestas).
Se suelen utilizar programas basados en el coste de respuesta cuando el nmero
de conductas perturbadoras y la probabilidad de que se hagan es alto. La entrega ini-
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cu de todus us chus suee suponer un mportunte reorzudor, ya que por una par-
te supone trunsmtr u u personu un nve de conunzu ncu en que podru contro-
lar las conductas perturbadoras y por otra incrementa la motivacin de no llevar a
cubo u conductu probemu puru trutur de conservur us chus de purtdu. Como se
comento u hubur de coste de respuestus, os puntos dspensudos por truco, e
vuor de cudu nruccon en puntos, son un eempo curo de economu de chus
basada en el coste de respuestas.
Recomendaciones para la aplicacin correcta de los programas de chas.
Su xito depende de los siguientes puntos:
- Que los reforzadores hayan sido bien seleccionados, de modo que si se apli-
can en una situacin de grupo, todos los participantes encuentren reforzante
al menos alguno de ellos.
- Que se maneje correctamente la demora del refuerzo. Al principio conviene
que se entreguen us chus muy recuentemente y que se puedun cumbur
rpidamente por reforzadores. A medida que avance el programa, sin embar-
go, o que nteresu es que se ucumuen us chus puru que udquerun mus
valor simblico y dependan menos del reforzador tangible.
- l progrumu debe r retrundose puuutnumente, de modo que se trunseru e
vuor reorzunte de us chus u u propu reuzucon de u tureu o conductu
(autorrefuerzo) y al refuerzo social.
Si no se tienen en cuenta estas recomendaciones, puede darse el problema que
consttuye e nconvenente prncpu de os progrumus de chus y es que u con-
ducta slo se mantenga mientras dure el programa.
Ventajas de los programas de economa de chas
Estos programas presentan varias ventajas en comparacin con la aplicacin
directa del refuerzo tangible.
- Se puede entregar el reforzador de forma inmediata sin que se necesite inte-
rrumpir la actividad que se est llevando a cabo o salir del contexto en el que
se est desarrollando la conducta o actividad. En el ambiente escolar, por
ejemplo, no se puede dejar que un nio salga al recreo cada vez que realiza
la conducta adecuada, ni darle un refuerzo material concreto (por ejemplo
un tebeo) que distraiga su atencin.
- lermte cuuntcur u entregu de os reorzudores de muneru que u meor ee-
cucin o mayor nmero de conductas correctas realizadas, mayor sea el
refuerzo segn la propia valoracin del individuo.
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- Evita que se produzca el fenmeno de la saciacin al poder intercambiar la
chu por vuros reorzudores. lor eempo, s u un no cudu vez que reuzu
una conducta deseable se le entrega un caramelo o un cromo, llega un
momento en que el reforzador pierde su valor. Esto no ocurre en el caso de la
chu, yu que puede ser cuneudu por dversos reorzudores.
- lguu que u chu se usocu u muchus conductus y se puede cumbur por
muchos reforzadores, va a quedar asociada a su vez a otros reforzadores
secunduros que no necesurumente erun sucentemente reorzuntes puru
esos nios (atencin, alabanza y refuerzo simblico de las personas que for-
man parte del programa) y que van a seguir presentes cuando el reforzador
tungbe numente se retre. De estu correctu usocucon depende, en utmo
trmino, que se mantengan los logros alcanzados con el programa y no se
vuelva a la lnea base previa cuando ste se retire.
Lu economu de chus se hu utzudo puru e trutumento de dversus conductus
problema y con distintas poblaciones (Kazdin, 1977; Milan, 1987). Los estudios
controlados publicados indican una mayor utilizacin de estos programas en grupo
o instituciones. Por ejemplo en instituciones de pacientes psiquitricos crnicos,
(Spiegler y Agigian, 1977), en centros de rehabilitacin juvenil (e.g. Braukmann y
Wolf, 1987), instituciones que trabajan con personas con retraso mental (Baer y
Cuess, l97l, lenston, l975), centros ucudemcos puru meorur o modcur con-
ductas perturbadoras en clase o mejorar el rendimiento acadmico (e.g. Sullivan y
OLeary, 1990; Kelley, 1990) o en el ambiente familiar, en general con nios peque-
os (Gannon, Harmon y Williams, 1997; Heward, Dardig y Rossett, 1979).
7. Contratos de contingencias
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se
especcun us conductus que se deseu nstuurur o emnur y us consecuencus que
le acompaarn. Una de sus funciones es conseguir la implicacin de la persona
en el cambio de su conducta. Es, igualmente, un modo de dejar claro que si uno se
esfuerza por conseguir unos objetivos, va a obtener determinadas refuerzos. Es
decir, se trata de un acuerdo entre dos partes en el que se negocian unos objetivos
y se establecen claramente unas consecuencias por su cumplimiento o incumpli-
miento.
luru omentur u ecucu os contrutos deben cumpr us sguentes normus:
- En el contrato se debe dejar muy claro cul es el cambio en la conducta con-
creta que se quiere obtener.
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- Se debe especcur e mte de tempo de durucon de contruto. ls un error
pedir un cambio de conducta a largo plazo o de duracin ilimitada.
- El contrato debe incluir una recompensa o consecuencia positiva por su
cumplimiento.
- Debe incluirse tambin una consecuencia ligeramente aversiva si no se cum-
ple lo pactado.
- Se debe ncur unu boncucon udconu en e cuso de que se supere e
criterio pactado, dejando abierta la posibilidad de que esto suceda.
- Nunca debe hacerse un contrato que no pueda ser observado y registrado.
lspeccur sempre como y cuundo se vu u medr u conductu obeto de con-
trato. No sera nunca objeto de contrato, por ejemplo, ser amable con
alguien, o pensar ms en los deberes. Adems de demasiado generales, tal y
como se enuncian, son conductas no observables.
- 1un pronto como se verque su cumpmento, debe udmnstrurse u recom-
pensa. La demora del refuerzo es, en principio, perjudicial para la adquisi-
cin, y, por supuesto, cuando se realiza con nios y adolescentes el adulto
debe siempre cumplir su parte en el contrato.
Otras recomendaciones para optimizar el uso del contrato son las siguientes:
- Asegurarse de que la conducta a exigir es fcilmente comprensible y que la
persona puede realizarla (entra en su repertorio de conductas).
- l contruto debe ser usto y negocudo. lor eempo, en e cuso de que se r-
me con un nio, si ste no est de acuerdo con lo que se le pide, boicotear
el plan. La obediencia como base del contrato contradice los principios en
que ste se apoya.
- Siempre que sea posible, la formulacin de la conducta a lograr debe hacer-
se en trminos positivos. Del mismo modo, es preferible pedir una conducta
incompatible con la que se desea cambiar, ms que centrarse en reducirla
(e.g. la formulacin: cuando ests con tu hermano juega con l en paz es
ms adecuadas que si la formulacin es: cuando ests con tu hermano
jugando, deja de pegarle).
- Como en todos los casos, debe cuidarse que la recompensa sea en principio
pequea, aunque reforzante y a ser posible de actividad o simblica, y empe-
zar con reforzadores que motiven, y dejar el reforzador mayor para metas
nues que supongun e ogro de todus us unterores.
- En este sentido, el contrato debe ser revisable y utilizarse sistemticamente,
variando el contenido y las condiciones, de acuerdo con el progreso.
- Ayuda y facilita el compromiso la redaccin escrita de los trminos del con-
truto, y u rmu conuntu entre us personus que o suscrben |e.g. proesor-
alumno, padres-hijo).
3
184
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
8. Mapa conceptual de tcnicas operantes
9. Aplicaciones y estudios de resultados
Al comentar las distintas tcnicas se han ido presentando algunos de los estudios
que presentun evdencu emprcu sobre su ecucu. No obstunte recogemos u cont-
nuacin estudios recientes, metodolgicamente bien controlados, sobre la efectivi-
dad de aplicaciones de los programas de contingencias en los que se combinan
varios de los procedimientos sealados de adquisicin, incremento, mantenimiento
y reduccin.
Drossel, Garrison-Diehn y Fisher (2009) presentan una revisin exhaustiva de los
estudios realizados en los ltimos aos resaltando en cada uno de ellos el mbito de
upcucon, e tpo de probemus trutudos y us conductus especcus obeto de nterven-
cin, el programa de contingencias llevado a cabo y los reforzadores utilizados. Bsica-
mente los estudios controlados en el mbito de la salud han aplicado procedimientos
operantes en problemas relacionados con adhesin a tratamientos mdicos (Rosen et
al., 2007); seguimiento de pautas y protocolos sobre cuidado dental, alimentacin,
ejercicio, control de peso, etc. (Andrzjeweski, Kirby y Iguchi, 2001; Sigmon y Stitzer,
2005). En el mbito del abuso de sustancias, los programas de contingencias se han lle-
vado a cabo con todas las sustancias txicas, fundamentalmente con problemas con el
alcohol, nicotina, cocana, marihuana u opiceos (Petry, Alessi y Hanson, 2007, Lamb
et al. 2007, Silverman et al., 1996). En el mbito escolar los estudios informan de resul-
tados favorables en el manejo del aula, tanto en participacin en clase y en rendimiento
acadmico (Schmidt y Ulrich, 1971; Heering y Wilder, 2006), como en la reduccin de
conductas perturbadoras individuales (Shapiro, DuPaul y Bradley-Klug, 1998).
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185
Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
10. Resumen
- Las tcnicas operantes para incrementar, instaurar y reducir conductas se
basan en los principios del condicionamiento operante o instrumental.
- l condconumento operunte descrbe u nuencu de os derentes estmu-
los y acontecimientos ambientales (antecedentes y consecuencias) en la con-
ducta. Los principios bsicos que caracterizan las relaciones entre las con-
ductas y los sucesos ambientales son: reforzamiento, castigo, extincin y
control de estmulos.
- Cuando el objetivo de un proceso de intervencin conductual es incrementar
conductas del repertorio de un individuo se utiliza el reforzamiento.
- El reforzamiento hace referencia a la presentacin o retirada de un estmulo
despus de la realizacin de una conducta, que a consecuencia de ello
incrementa su frecuencia o probabilidad. Hablamos de reforzamiento positi-
vo cuando se presenta un estmulo positivo, hablamos de reforzamiento
negativo cuando se retira un estmulo negativo.
- Los programas de reforzamiento son las reglas que describen cmo incre-
mentar y mantener una conducta en funcin de la aplicacin de los reforza-
dores una vez que ha sido emitida. Existen dos tipos de programas de refor-
zamiento: Reforzamiento continuo y reforzamiento intermitente.
- Cuando el objetivo prioritario no es incrementar conductas ya existentes,
sno nstuurur nuevus conductus se utzun tres tecncus especcus: Modeu-
miento, Atenuacin y Encadenamiento.
- La reduccin o eliminacin de conductas se puede realizar mediante varios
procedimientos: reforzamiento diferencial de otras conductas, extincin,
castigo y sobrecorreccin.
- La eliminacin o reduccin de conductas mediante reforzamiento diferencial
puede llevarse a cabo reforzando conductas incompatibles, conductas alter-
nativas o conductas funcionalmente equivalentes.
- Cuando se dice que una conducta se ha eliminado o reducido mediante un
procedimiento de extincin se est haciendo referencia a la ausencia del
reforzamiento de una conducta previamente reforzada.
- Castigo es la presentacin de un estmulo negativo o retirada de un estmulo
positivo despus de haber realizado una conducta que a consecuencia de
ello reduce su frecuencia o probabilidad. Cuando la presentacin es de un
estmulo negativo, hablamos de castigo positivo, cuando la retirada es de un
estmulo positivo, hablamos de castigo negativo.
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186
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- Existen dos tipos fundamentales de castigo basado en la retirada de estmulos
positivos: Tiempo-fuera de reforzamiento y Coste de Respuestas.
- Un procedimiento adicional para reducir conductas es la sobrecorreccin.
Esta tcnica tiene dos componentes: restitucin y prctica positiva.
- Lu economu de chus es un progrumu de contngencus que combnu dstn-
tos procedmentos de reorzumento y de custgo. l vuor de u chu como
reforzador generalizado estriba en la posibilidad de canjearlo por numerosos
reforzadores previamente seleccionados.
- Un contrato de contingencias es un acuerdo entre dos partes, por lo general
escrto, en e que se especcun us conductus que se deseu nstuurur o em-
nar y las consecuencias que le acompaarn. Una de sus funciones es facili-
tar la implicacin de la persona en el cambio de su conducta.
11. Bibliografa recomendada
Larroy, C. (2007). Mi hijo no me obedece. Soluciones realistas para padres desorien-
tados. Madrid. Pirmide.
- Libro claro y muy didctico sobre cmo manejar conductas operantes en
nios. Recoge todas las tcnicas de reduccin e incrementos de conducta con
ejemplos y recomendaciones.
Martin, G. y Pear, J. (2008). Modicacin de conducta: qu es y cmo aplicarla.
Madrid. Pearson Educacin.
- Los autores van presentando las distintas tcnicas operantes detalladamente y
con numerosos ejemplos que les sirven de punto de partida para explicarlas.
Kazdin, A.E. (1996). Modicacin de Conducta y sus aplicaciones prcticas. Mxico.
Manual Moderno.
- Es uno de los libros de referencia ms destacados sobre la aplicacin de los
principios y tcnicas operantes. En este manual se describe detalladamente
como se lleva a cabo la evaluacin conductual y qu son y cmo se aplican
los procedimientos de reforzamiento, castigo y extincin, indicando en cada
una de ellas las distintas opciones tcnicas y los factores que contribuyen a su
efectividad, as como sus problemas y limitaciones. Se presentan a lo largo de
todo e bro numerosos eempos de modcucon de conductus smpes y
complejas en distintos mbitos.
3
187
Tcnicas operantes
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
l2. Reerencus bbogrucus
Andrzejewksi, M.E., Kirby, K.C., Morral, A.R. y Iguchi, M.Y. (2001). Technology
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191
Terapias y tcnicas
de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos
y Marcela Paz Gonzlez
1. Introduccin
2. Fundamentos tericos
2.1. Primeras teoras conductuales
2.2. Habituacin
2.3. Extincin
3. Tipos de exposicin
3.1. Exposicin en vivo
3.2. Exposicin simblica
3.3. Exposicin en grupo
4. Factores moduladores de los resultados de la exposicin
5. Procedimiento de aplicacin
5.1. Planicacin de sesiones de exposicin efectivas
5.2. Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento
de exposicin
6. Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin
6.1. Fobia social
6.2. Trastorno por angustia y agorafobia
6.3. Trastorno de estrs postraumtico
6.4. Trastorno obsesivo compulsivo
7. Mapa conceptual de las tcnicas de exposicin
8. Conclusiones y consideraciones nales
9. Resumen
10. Bibliografa recomendada
11. Referencias bibliogrcas
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192
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Edna Foa (1937) es profesora de psicologa clnica en el Departamento de Psiquia-
tra de la Universidad de Pennsylvania. Ha dedicado su carrera acadmica al estudio
de u pscoputoogu y e trutumento de os trustornos de unsedud, especcumente
el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico y la fobia
social. Es una de las expertos mundiales en terapia cognitivo conductual, habiendo
sido pionera en el estudio del fracaso en la psicoterapia y el diseo de modelos de
cambio teraputico aplicables a la mayora de los trastornos.
http://www.med.upenn.edu/apps/faculty/index.php/g275/p7429
David Barlow es director emrito del Center for Anxiety and Related Disorders. Ade-
ms de sus contribuciones al estudio de la naturaleza y tratamiento de los trastornos
de unsedud, hu ugudo un pupe undumentu en demostrur y dundr u ecucu de
la Terapia Cognitivo Conductuales individualmente o como parte de una estrategia
combinada en trastornos de ansiedad, especialmente en trastorno de pnico. Ha rea-
lizado un gran aporte en el rea de la psicopatologa, as como al desarrollo e inves-
tigacin de tratamientos basados en evidencia. Es reconocido como un experto en
entrenamiento profesional en Terapia Cognitivo Conductuales.
http://www.med.upenn.edu/apps/faculty/index.php/g275/p7429
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora...
- Conozca las bases tericas que intentan explicar los efectos de la exposi-
cin en los trastornos de ansiedad y pueda justicar cada uno de los mode-
los explicativos
- Conozca el procedimiento bsico de aplicacin de las tcnicas de exposi-
cin
- Conozca los diferentes tipos de exposicin
- Conozca las indicaciones teraputicas de la exposicin y los problemas en
su diseminacin y uso.
Palabras clave
- Exposicin - Condicionamiento clsico
- Evitacin - Condicionamiento operante
- Extincin - Procesamiento emocional
- Habituacin
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194
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente
esencu de todus us ntervencones pscoogcus ecuces en os trustornos de unse-
dad y se encuentran entre los tratamientos cognitivo conductuales mejor estudiados.
Realmente pocas tcnicas o programas de intervencin han mostrado un grado de
ecucu o eectvdud compurube u mostrudo por este tpo de trutumentos, u u pur
que hayan suscitado un inters semejante al generado en torno a estas intervencio-
nes (Barlow, 2002, Farmer y Chapman, 2008, Richard y Lauterbach, 2007).
El origen de las tcnicas de exposicin se da en el contexto de la primera genera-
cin de la Terapia de Conducta, y tiene que ver, en gran medida, con el desarrollo y
aplicacin de la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica (DS) (Wolpe, 1958, 1969)
para el tratamiento de la ansiedad y el miedo clnicos. Esta tcnica alcanz gran pro-
minencia durante los aos 50 y 60, poca de dominio conductual en la psicologa
norteamericana, y bsicamente consista en confrontar al individuo con el estmulo
temido utilizando la imaginacin, produciendo a su vez una respuesta de relajacin
utilizando las tcnicas de Jacobson (1938). Ocasionalmente se comenz a animar a
ciertos pacientes a confrontarse con los estmulos temidos en vivo, despus de la
administracin prolongada de la DS (Lazarus, 1963). Este proceder facilit el camino
para que algunos investigadores y clnicos dejasen de lado la DS y comenzasen a cen-
trar su inters en la exposicin en vivo (Agras, Leitenberg y Barlow, 1968). Este enfo-
que mostr que la confrontacin directa con el estmulo temido o seales de ste, era
tun ecuz como u desensbzucon undu u u reuucon |lmmekump y \esses,
1975). Hoy en da, aos despus del trabajo pionero de Wolpe, existe considerable
evidencia que permite considerar las intervenciones basadas en la exposicin como
ntervencones pscoogcus ecuces y eectvus y como prmeru de neu de nterven-
cin para los trastornos de ansiedad (Moscovitch, Antony y Swinson, 2009).
2. Fundamentos tericos
El uso de la exposicin no supone ms que poner al individuo en contacto con el
estmulo temido, con el objetivo de producir la habituacin al estmulo, la extincin
de la respuesta de miedo y as proveer oportunidades de establecer nuevas asocia-
ciones, es decir, de facilitar un nuevo aprendizaje en relacin con el estmulo temi-
do. La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada
al estmulo temido, permite la reduccin ms o menos gradual de la respuesta de
miedo o ansiedad, facilitando la disipacin de la conducta de evitacin o escape
que conlleva la aparicin de la respuesta de miedo o ansiedad ante la aparicin real
o simblica del estmulo temido (o alguna seal de ste).
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Debido a que la evitacin es el rasgo central de los desrdenes de ansiedad, las
tcnicas de exposicin suelen constituir el elemento teraputico nuclear de los pro-
gramas de tratamiento diseados para este tipo de problemas.
En general, las intervenciones mediante tcnicas de exposicin van a estar indi-
cadas en dos tipos de casos: 1) En personas que padecen ansiedad, independiente-
mente de que cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno de ansiedad, y 2)
en personas que mantienen una conducta de evitacin o escape (generalmente por
miedo a las consecuencias), teniendo esta evitacin o escape un impacto negativo
en su vida (e.g. una actividad, situacin, animal, persona, estado emocional, etc.).
La utilizacin de tcnicas de exposicin y el trazado de programas de tratamiento
basados en este tipo de tcnicas, requiere de una evaluacin conductual minuciosa
y supone la aplicacin de una estructura y metodologa concretas al diseo y puesta
en marcha de las sesiones de intervencin, adaptando sus caractersticas a los objeti-
vos concretos del caso (individuo y problema/trastorno) y al momento de la interven-
cin. Aunque es cierto que el entrenamiento en habilidades y la activacin conduc-
tual que conlleva cualquier tratamiento cognitivo conductual generalmente implica
el incremento gradual y natural del contacto con las situaciones difciles de abordar,
estas intervenciones no se consideraran propiamente tratamientos de exposicin.
La reduccin del miedo o la ansiedad es la clave del xito de las tcnicas de
exposicin, sin embargo, cmo se produce la reduccin del miedo? A pesar de la
larga historia de las tcnicas de exposicin, no existe todava a da de hoy un nico
modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio durante la expo-
sicin. Los modelos conductuales ms clsicos establecen que la exposicin lleva a
una reduccin de la ansiedad a largo plazo promoviendo procesos de extincin y
habituacin, que conllevan, en general, un aumento del acceso a situaciones poten-
cialmente reforzantes y el descenso de las conductas de evitacin. Sin embargo, los
mecunsmos de ecucu subyucentes en este tpo de tecncus purecen superur os
procesos de extincin y habituacin, no siendo posible explicar muchos de los
resultados obtenidos sin apelar a elementos de carcter cognitivo o emocional, no
obstante, an cuando todos los mecanismos de cambio descritos cuentan con cierta
evidencia a su favor (Barlow, 1988), hasta el momento actual ninguno de ellos ha
obtenido un apoyo ms concluyente que los dems.
2.1. Primeras teoras conductuales
uzu uno de os ntentos mus sgncutvos de expcur os mecunsmos subyu-
centes a la reduccin del miedo durante la exposicin procede la teora bifactorial
de Mowrer (1947, 1960). Esta teora establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clsico y se mantienen por condicionamiento operante, debido
4
196
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de
escape o evitacin del estmulo temido. De forma simple, el condicionamiento del
miedo dara lugar a la respuesta de evitacin (o escape) que a su vez se mantendra
por el reforzamiento negativo que conlleva. Segn esta teora, la exposicin directa
reducira la evitacin, que subsecuentemente dara lugar a la extincin del miedo
aprendido.
Aunque estu teoru hu sdo tremendumente nuyente en u comprenson de u
relacin entre miedo y evitacin, y en asignar un papel central al abordaje de las
respuestas de evitacin y escape en los tratamientos conductuales, tambin ha con-
tudo con crtcus mportuntes. uzu u mus concuyente es u que se reere u u u-
ta de sincrona entre los tres componentes de la respuesta de miedo (subjetivo,
soogco y conductuu) y que tende u ser u regu, mus que u excepcon, es decr,
los individuos pueden afrontar situaciones ansigenas a pesar de la sensacin de
medo y u uctvucon soogcu, u su vez, pueden evtur stuucones u pesur de que
el miedo o la ansiedad no sea muy intenso. Esta observacin debilita la relacin
causal propuesta por la teora entre miedo y evitacin (Mocovitch, Antony y Swin-
son, 2009).
Por otra parte, los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, 1958; Lazarus,
1963) propusieron la inhibicin recproca como mecanismo responsable del proce-
so de desensibilizacin al miedo. El mecanismo de inhibicin recproca supone
que la exposicin repetida al estmulo evocador de la ansiedad, manteniendo una
respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (e.g. relajacin), llevara a la
disminucin o eliminacin del miedo aprendido. No obstante, subsecuentes estu-
dios han mostrado que la desensibilizacin se produce independientemente de la
presencia de la respuesta de relajacin durante la exposicin, poniendo en entredi-
cho la explicacin de la reduccin del miedo mediante el mecanismo de inhibicin
recproca.
2.2. Habituacin
El proceso de habituacin es ampliamente citado en la literatura sobre Terapia
Cognitivo Conductual como mecanismo de accin de la exposicin. Bsicamente
supone la familiarizacin con el estmulo fbico, de tal forma que cada vez se res-
ponde menos al estmulo al que se est expuesto. En el contexto de la terapia de
exposicin aplicada a los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trmi-
nos pscosoogcos |dsmnucon de u reuctvdud uutonomcu) y tumben, en
algunos casos, en trminos subjetivos (disminucin de la respuesta subjetiva de
ansiedad). Ese proceso podra explicar la respuesta a corto plazo, as como la dismi-
4
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
nucon de u ntensdud de us respuestus pscosoogcus, otru cosu son sus eectos
subjetivos que pueden ser contradictorios.
En cualquier caso, para que el fenmeno de la habituacin pueda considerarse
rgurosumente e mecunsmo de ecucu de u exposcon huy unu sere de curucte-
rsticas que deben cumplirse en el proceso. Se trata de aspectos que deben ser
observados para poder concluir que realmente se est dando la habituacin, y lo
certo es que e putron de cumbo que se suee dentcur no suee cumpr con
estos requisitos. Por ejemplo:
- La presencia de habituacin implicara que una exposicin prolongada lleva-
ra a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo, sin embargo, hay sujetos
que no experimentan estos descensos a pesar de la exposicin prolongada.
- El fenmeno de habituacin implica que el contacto con el estmulo temido
despus de un periodo de tiempo libre de l, llevara a la reinstalacin de la
respuesta de miedo, conllevando este mecanismo un 100% de recadas, sin
emburgo, e porcentue de recuus es sgncutvumente menor.
- La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estmulo
temido es transitoria y que la habituacin se reinstalar rpidamente volvien-
do a la presentacin repetida del estmulo temido. Nuevamente los datos no
parecen apoyar concluyentemente este hecho, persistiendo en muchos casos
el miedo a pesar de la utilizacin masiva de sesiones de exposicin despus
de que el miedo hubiese hecho nuevamente su aparicin. Adicionalmente,
sus efectos subjetivos son contradictorios, existiendo individuos cuya respues-
ta subjetiva se mantiene o incluso se incrementa con la exposicin, sin que la
ucompuen eevucones de u respuestus pscosoogcus |urov, l988).
A pesar del cuestionamiento que la evidencia emprica hace de este mecanismo
como responsube de u reduccon de medo y de u ecucu de u exposcon, y de
que se considera que el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es
muy limitado (Mocovitch, Antony y Swinson, 2009), lo cierto es que el trmino
habituacin goza de una popularidad desmedida (y desde luego no merecida) en la
literatura sobre las intervenciones con exposicin y los terapeutas que las utilizan.
Probablemente el amplio uso que se hace del trmino se deba a que se est utili-
zando como sinnimo de reduccin del miedo y no tanto haciendo referencia al
mecanismo expuesto. No obstante, la precisin terminolgica es importante. Hay
que subrayar que la habituacin es un mecunsmo de respuestu especco de u
conductu humunu y unmu, que dere de proceso de reduccon de medo, por
tanto, su uso (incluso de forma coloquial) para referirse a la reduccin del miedo no
slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso.
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198
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
2.3. Extincin
La evidencia procedente de estudios experimentales con animales y humanos
sugiere que la reduccin del miedo durante la exposicin puede ser parsimoniosa-
mente explicada a travs del principio de extincin del aprendizaje.
Este mecanismo implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de
los refuerzos o seales que la mantienen.
Desde la perspectiva de la teora del aprendizaje, la extincin pavloviana ocurre
cuando se presenta repetidamente el estmulo condicionado (EC) en ausencia del
estmulo incondicionado (EI). Asumir la extincin pavloviana como mecanismo de
reduccin del miedo en los tratamientos de exposicin dirigidos a los trastornos de
ansiedad, supone asumir tambin que los miedos patolgicos son adquiridos clsi-
camente, hecho que resulta ms que cuestionable. Es cierto que los individuos con
trastornos de ansiedad han sido condicionados, pero no necesariamente a travs de
la experiencia directa de un suceso traumtico en su pasado, sino en muchas oca-
siones a travs de la informacin recibida y los modelos presentes en su historia, es
decir, aprenden vicariamente o travs de las instrucciones recibidas que el EC es una
seal de ocurrencia de algo malo para el individuo y que las consecuencias de ese
suceso son peligrosas.
La evidencia actual procedente de la teora del aprendizaje (Rescorla, 2001) esta-
blece, de forma contraria a lo que se crea, que el proceso de extincin conductual
no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones previamente aprendidas
(perro-peligro) sino que promueve un nuevo aprendizaje en el que el individuo atri-
buye un nuevo sgncudo u lC |perro-segurdud reutvu). lste proceso hu sdo
denominado aprendizaje de seguridad (Otto, Smits y Reets, 2005). De esta forma,
durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eli-
minado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos
en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensacin de
seguridad).
Lnu de us prncpues mpcucones de este modeo se reere como es percb-
do un estmuo que untes eru temdo en unu determnudu stuucon. l sgncudo
que se le aplique depender de cul sea la interpretacin seleccionada, y esta selec-
cin depender ampliamente del contexto (Bouton, Woods, Moody, Sunsay y Gar-
ca-Gutirrez, 2006). Parece que una variable crucial en el proceso de seleccin ser
el parecido entre el contexto de aparicin del estmulo y el contexto de exposicin
previo. De esta forma, aunque la adquisicin del miedo no est afectada por la con-
textualizacin, siendo fcil la generalizacin de este aprendizaje, ocurre a la inversa
con la extincin del miedo que es marcadamente dependiente del contexto. Es fcil
entender el marcado sentido adaptativo de estas diferencias, y desde el punto de vis-
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
tu terupeutco u necesdud de ubordur especcumente u generuzucon de os
resultados de la exposicin, anticipando y previendo la facilidad con la que la res-
puesta de miedo puede reaparecer al activarse el aprendizaje de peligro en cuanto
us seues de contexto derun |uunque seu sutmente) de contexto de expos-
cin. Para que el aprendizaje de seguridad se convierta en un patrn consolidado,
estable y predominante, el tratamiento de exposicin requerir de un esfuerzo acti-
vo y prolongado, as como de creatividad colaborativa entre paciente y terapeuta
para abordar con la exposicin las seales de activacin del aprendizaje de peligro
presentes en los diferentes contextos.
2.3.1. Mecanismos de extincin del aprendizaje
Como se ha sealado en el epgrafe anterior la nueva teora del aprendizaje
apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora de explicar la reduccin
del miedo que se suele producir como resultado de la exposicin en individuos
afectados de trastornos de ansiedad. No obstante, cules son los mecanismos de
cambio, psicolgicos o biolgicos, subyacentes al proceso de extincin? Los datos
actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos por las tcni-
cas de exposicin tienen que ver con la extincin del aprendizaje, tanto a un nivel
cognitivo (el objeto temido no se asocia con consecuencias amenazantes), como
emocional (el objeto temido ya no es capaz de activar el circuito del miedo en el
cerebro) (Hamm, 2009).
En los siguientes epgrafes se expondrn brevemente algunos de los mecanis-
mos ms avalados por la evidencia emprica.
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak (1986) es probablemente
el intento conceptual ms relevante y acertado para dar cuenta de los procesos que
gobernun u codcucon de u normucon emoconu que se evu u cubo durunte
la exposicin. Esta teora est basada en los postulados de Rachman (1980) y en la
teora bioinformacional de Lang (1979) en la que el miedo se representa como una
estructura de recuerdos en red que contiene informacin de tres tipos: 1) informa-
cin sobre el estmulo temido, la situacin o el objeto, 2) informacin sobre las res-
puestus |verbues, soogcus, uutonomcus y conductuues) que evocu e medo, y
3) normucon especcu y esencu sobre e sgncudo de estmuo y us respues-
tas de miedo que evoca. Foa y Kozac (1986) postularon que la exposicin propor-
ciona una informacin que resulta inconsistente con la almacenada previamente en
la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerira: a) la activa-
con de u memoru de medo y b) u codcucon de u nuevu normucon en u red
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200
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
de informacin del miedo preexistente. Para los autores el mejor indicador de que
dchu codcucon se estu producendo es u reduccon de medo que se vu produ-
cendo con u exposcon proongudu, dchu reduccon es dentcudu u truves de us
dsmnucones expermentudus en u uctvucon pscosoogcu y u experencu
subjetiva de miedo.
Durante la exposicin los individuos aprenderan dos cosas, por un lado, a corto
plazo, dentro de la sesin de exposicin el individuo experimenta una reduccin de la
uctvucon uutonomcu, que supone u codcucon de nuevu normucon nterocept-
vu ncomputbe con u unteror. lstu nuevu codcucon seuu u uusencu de arousal
|uctvucon soogcu) en presencu de estmuo temdo. lor otro udo, u urgo puzo,
u truves de us dstntus sesones, u exposcon permte codcur en u red preexstente
nuevu normucon sobre e sgncudo de estmuo y us consecuencus esperudus.
Mientras que la red de miedo preexistente incluye proposiciones que sobreestiman la
ocurrencu de consecuencus pegrosus, u nuevu normucon codcudu durunte u
exposicin introduce proposiciones de ausencia de dichas consecuencias en presen-
cia del estmulo temido. Los individuos no slo aprenden que la probabilidad de ocu-
rrencu de us consecuencus cutustrocus es mucho mus buu que u orgnu, sno
que, adems, en caso de ocurrir las consecuencias que stas no son tan temibles. El
cambio en la valencia del estmulo se produce experiencialmente durante la exposi-
cin a travs del contacto con informacin incompatible con la incluida en la red de
miedo original. La exposicin facilitara as el cambio en las representaciones emocio-
nues centrues que controun us respuestus conductuues y soogcus.
Desde este modelo terico, la extincin de la respuesta aprendida de miedo
durante la exposicin va a depender ntegramente de asegurar que el paciente pro-
cese la nueva informacin emocional, incompatible con las representaciones men-
tales del miedo preexistentes (Foa y Kozak, 1986; Powers, Smits, Leyro y Otto, 2007).
No obstante, este nuevo procesamiento podra verse fcilmente afectado o interferi-
do por vurubes como u dstruccon, o unu uctvucon soogcu demusudo ntensu
o demasiado baja. Se requiere, por tanto, el diseo de ejercicios de exposicin en
los que los pacientes se confronten plenamente con los estmulos temidos y sus
antecedentes, en ausencia de evitacin y conductas de seguridad. Es un dato claro a
du de hoy que u exposcon es mus ecuz s os pucentes estun utentos u u expe-
rencu emoconu y soogcu que produce u stuucon de exposcon, y que este
proceso se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento emocional
de las situaciones a las que son expuestos los sujetos (Foa y Kozak, 1986). Sin embar-
go, es frecuente que los pacientes utilicen diversos tipos de conductas de seguridad,
que creen que son necesarias para poder afrontar las situaciones a las que se expo-
nen, teniendo en la mayor parte de los casos un efecto negativo sobre el resultado
de trutumento. Lu dentcucon y prevencon de dchus conductus de segurdud
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
durunte u exposcon es, por tunto, un eemento determnunte de u ecucu de u
exposicin. Slo en algunos casos, como se expondr en prximos apartados, pue-
de tener sentido el permitir temporalmente la presencia de ciertas conductas de
seguridad para facilitar el progreso de la exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
La intervencin de factores cognitivos en el procesamiento de la informacin
amenazante est siendo actualmente unos de los mbitos de investigacin ms
fructferos a la hora de explicar las diferencias en cuanto a los resultados de la expo-
scon. luctores como u uuto-ecucu, us expectutvus de resutudos, u predctb-
dud de u exposcon, e contro percbdo, etc. se hun dentcudo como vurubes
reevuntes de proceso de ecucu, sn que este curo en que ormu y meddu estun
afectando. En coherencia con las propuestas cognitivas, la nueva teora del aprendi-
zue subruyu e pupe centru de u desconrmucon de expectutvus en e proceso
de extincin del aprendizaje, y es que la presentacin del EC suscitara la expecta-
tiva de la aparicin del EI y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada
ensayo de exposicin (Vansteenwegen, Dirikx, Hermans, Vervliet y Eelen, 2006).
Esta explicacin entronca con la conocida nocin de Barlow (1988) de que el
objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias de accin contra-
rus u us que uctun os estudos emoconues desreguudos, desconrmundo de
esta forma la expectativa de peligro sobre el estmulo temido y sus consecuencias.
Por ejemplo, cuando un paciente agorafbico entra solo en un centro comercial lle-
no de gente sintiendo una ansiedad elevada, se confronta con que su ansiedad no
entra en una espiral de aumento descontrolada, sino que sta se mantiene y dismi-
nuye despus de cierto tiempo, sin que el ataque de pnico o el desmayo sucedan.
Ademus, no soo sus expectutvus de ocurrencu de utuque de punco no se conr-
man, sino que se produce un incremento de la sensacin de control sobre la situa-
con, es decr, se produce purueumente un ncremento de u uuto-ecucu percb-
da en cuanto a esa situacin.
ln dentvu, despues de estu revson sobre os mecunsmos de cumbo subyu-
centes u u tecncus de exposcon, purece que u evdencu conuye en que un nue-
vo aprendizaje asociativo mediara en la relacin entre exposicin y reduccin del
miedo, sin que todava a da de hoy pueda establecerse una relacin clara inequvo-
ca entre las tres variables: exposicin, nuevo aprendizaje y reduccin del miedo.
Adems, hay que tener en cuenta que la extincin del miedo aprendido durante la
exposicin es un proceso frgil, afectado por mltiples variables que moderan la
codcucon, consoducon y recuperucon de nuevo uprendzue |Moscovtch,
Antony y Swinson, 2009). El avance en este mbito que desenmarae las relaciones
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
entre las variables sealadas requiere del diseo y puesta en marcha de estudios que
demuestren que la exposicin precede y causa el nuevo aprendizaje, y que el nuevo
aprendizaje precede y causa la reduccin del miedo, para ello ser necesario abor-
dar y superar limitaciones metodolgicas nada balades, por ejemplo, el cmo medir
el nuevo aprendizaje, disear variables de cambio diferentes a la informacin subje-
tvu de ndvduo, dentcur e momento optmo de u meddu, etc.
lor otru purte, u nvestgucon venderu tumben deberu curcur u vubdud de
nuevus propuestus de cumbo, que estubecen que u ecucu de us ntervencones
cognitivo-conductuales en general, y por tanto la de exposicin en particular, no
mpcun u modcucon drectu de us representucones de medo, sno que es pro-
bable que el proceso de cambio teraputico venga a estimular la saliencia o accesi-
bilidad de la informacin positiva preexistente (y que estara inhibida antes del trata-
miento) frente a las representaciones mentales negativas (Brewin, 2006).
3. Tipos de exposicin
Las tcnicas de exposicin que se utilizan en la Terapia Cognitivo Conductual tie-
nen como eemento comun u exposcon u estmuo temdo, y deren en cuunto u
alguno de estos parmetros: a) forma de presentacin del estmulo temido (real o
simblica), b) intensidad de la presentacin (Inundacin frente a exposicin gra-
dual), c) duracin de la presentacin, d) frecuencia de las presentaciones (masiva
frente a espaciada), y e) ayuda o apoyo para la presentacin del estmulo temido.
En este apartado se describen algunos de las formas de exposicin ms utilizadas
y os uctores moduudores de su ecucu.
3.1. Exposicin en vivo
A pesar del xito inicial de las tcnicas de exposicin en imaginacin, como fue
el caso de la Desensibilizacin Sistemtica, actualmente es ampliamente conocido
y reconocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la exposi-
cin en imaginacin o que la DS, siendo adems un procedimiento ms breve al no
necesitar la intervencin de una respuesta incompatible con la ansiedad, como el
aprendizaje de alguna tcnica de relajacin, ni el entrenamiento en imaginacin
(necesario para muchos sujetos), ni la elaboracin y seguimiento de una jerarqua de
estmulo ansiognicos que puede resultar demasiado larga.
La exposicin en vivo ha mostrado ser hasta el momento actual el procedimiento
de ntervencon mus ecuz y eectvo puru e ubordue de ugunos trustornos de
unsedud, concretumente us obus especcus |Antony y urov, 2004, \otzky-
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Taylor, Horowitz, Powers, y Telch, 2008). Los datos de la investigacin muestran
unos resultados robustos a pesar de la variabilidad de la temtica de las fobias, las
edades de los participantes, la duracin del tratamiento, el gradiente de exposicin,
etc. De hecho, en algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, etc.)
una sola sesin de exposicin de alrededor de 2 o 3 horas ha mostrado una mejora
sgncutvu de os pucentes |Zomke y Duvs, 2008, Cendck, Cst, Reuterskd,
Costa, Cederlund, Sirbu et al., 2009).
La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o est-
mulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en contacto desde el principio
con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso la exposicin
se denomina inundacin.
La indicacin bsica en estas sesiones es mantenerse en contacto con el estmu-
lo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad, o bien hasta alcanzar un
nivel de 2 en una escala subjetiva de ansiedad de 0 a 8 (Bados y Garca, 2011). La
duracin de las sesiones suele ser de una hora o ms. Esta duracin, tal y como se
explicar en epgrafes posteriores, tiene ms que ver con el hecho de permitir una
exposicin prolongada, que con dar tiempo a la reduccin de la ansiedad, pues la
evdencu hu puesto de munesto que u necesdud de reduccon de u unsedud
intra-sesin es una idea controvertida y no parece ser un elemento esencial, sin
embargo, la exposicin prolongada dando tiempo al nuevo aprendizaje s parece
ser imprescindible.
El individuo debe mantenerse en contacto con la situacin o estmulo ansigeno
an cuando se produzca una elevacin de la ansiedad, incluso en el caso de produ-
cirse un ataque de pnico, se tratar de no abandonar la situacin de exposicin, no
obstante, si resultase imposible mantenerse en ella, es posible abandonar temporal-
mente el contexto de exposicin, tratando de permanecer cerca y reanudando la
exposicin en cuanto sea posible. Si se produce un incremento importante de la
ansiedad durante la exposicin ser til para el individuo tratar de utilizar alguna
estrategia moduladora de la ansiedad, pueden ser estrategias de relajacin como la
respiracin diafragmtica, auto-instrucciones, un proceso cognitivo breve de reatri-
bucin de sensaciones, o incluso la distraccin. La distraccin funciona como una
retirada temporal de la exposicin y no tiene repercusiones negativas sobre sus
resultados, siempre y cuando se redirija nuevamente la atencin al estmulo temido
en el tiempo ms breve posible.
Una variante de la exposicin en vivo es la llamada exposicin simulada. Este
procedimiento utiliza ensayos conductuales, donde participan varias personas, para
representar la situacin temida que es objetivo de la exposicin. La exposicin
simulada es utilizada sobre todo en problemas de ansiedad social, en donde resulta
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
aconsejable ensayar en un ambiente controlado las conductas de acercamiento
social que debern ponerse despus en marcha en el contexto natural del individuo.
Es considerada una forma de exposicin en vivo en la medida en que el paciente
debe enfrentar una situacin social real reproducida in situ por los actores partici-
pantes que el paciente no conoce, ahora bien, supone un mayor grado de control
que una exposicin en vivo en contexto natural.
3.2. Exposicin simblica
La exposicin simblica hace referencia a la toma de contacto con el estmulo o
situacin temida no de forma real sino a travs de representaciones mentales (imagi-
nacin), visuales (dibujos, fotografas, pelculas), estmulos fsicos auditivos (graba-
ciones de sonidos) o mediante programas informticos de generacin de realidad
virtual.
La tcnica de exposicin en imaginacin implica la exposicin al estmulo te -
mido a travs de la imaginacin, es decir, la visualizacin del estmulo fbico. El
objetivo es conseguir la habituacin y eventual extincin de la respuesta fbica al
estmulo. A diferencia de la Desensibilizacin Sistemtica, que se expone en el
siguiente captulo, y que tambin utiliza la imaginacin para el acercamiento al
estmulo temido, en la exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supre-
son de u respuestu de uctvucon soogcu |como u reuucon) durunte u expos-
cin.
A pesar de que la exposicin en vivo (en sus diferentes variantes: gradual, inun-
dacin, asistida por el terapeuta, etc.) se ha mostrado superior a la exposicin en
imaginacin en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad (Echebura y
Corral, 1993), lo cierto es que la exposicin en imaginacin puede resultar de inte-
rs y utilidad en aquellos casos donde el acceso y manipulacin de la situacin o
estmulo temido no resulta sencillo (e.g. fobia a volar, fobia a las tormentas, etc.), o
simplemente no es posible (e.g. estrs postraumtico, fobia a una posible enferme-
dad, miedo a perder un hijo en un accidente, etc.). Es fcil comprender que la expo-
sicin en vivo puede darse en situaciones reales y presentes, pero cuando el miedo
se reere u un hecho pusudo o que podru producrse en un uturo, u uncu opcon
de exposicin es la simblica, generalmente con imaginacin.
As mismo, la exposicin simblica ser la primera opcin de intervencin en
aquellos casos en que el paciente no se atreve a enfrentarse con la situacin real y se
necesita facilitar el acceso a la exposicin en vivo. Hay que tener en cuenta que la
efectividad proporcionada por las tcnicas de exposicin en vivo no es gratuita, es
decr, e grudo de muestur y uctvucon soogcu que producen en e sueto trutudo
es intenso, y como tal debe ser advertido al paciente, quien deber decidir en qu
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
momento se encuentra preparado para iniciar la exposicin en vivo. En estos casos
suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que
permtun u pucente r ncrementundo su uuto-ecucu en reucon con e muneo
del objeto temido, para pasado un tiempo comenzar con una exposicin en vivo
ms o menos gradual. Para ello, la presentacin del estmulo temido en la imagina-
cin o la utilizacin de material simblico (dibujos, fotos, pelculas, etc.) pueden
ser de gran utilidad. Este aspecto ha sido poco estudiado en la investigacin, proba-
blemente porque la utilizacin de muestras de anlogos clnicos, en vez de mues-
tras clnicas, ha sido frecuente (Sosa y Capafns, 2008). Sin embargo, es usual en la
prctica clnica encontrar resistencia del paciente al enfrentamiento directo con el
estmuo obco, prerendo uternutvus mus costosus en termnos de tempo, pero
que provocan menos malestar.
Los estudos con obus especcus muestrun que us tecncus de exposcon en
imaginacin o simblica pueden considerarse una fase inicial en el abordaje de
estos problemas, facilitando la introduccin posterior de tcnicas ms efectivas. De
hecho, los estudios controlados con este tipo de procedimientos indican, que si
bien son tiles en la reduccin de la respuesta subjetiva de ansiedad, sus efectos
sobre la conducta de evitacin y escape son menos evidentes, sin que pueda con-
cluirse, con los datos obtenidos hasta el momento actual, que son procedimientos
tiles para favorecer la conducta de acercamiento al estmulo temido. En cuanto al
mantenimiento de sus efectos a largo plazo, las investigaciones realizadas con DS
muestran que los efectos parecen mantenerse a lo largo de periodos que oscilan
entre los 6 meses y 3,5 aos, segn el estudio (Choy, Fyer, y Lipsitz, 2007). Frente a
estos datos es posible concluir que se trata de procedimientos que inducen cambios
consstentes, no obstunte e ucunce de esos cumbos no es o sucentemente
umpo como puru consderuros esencues, y mucho menos sucentes, en e trutu-
mento de us obus especcus.
Por otro lado, el uso de material visual para el desarrollo de la exposicin resulta
de gran ayuda y es una alternativa a la imaginacin, pues permite prescindir de la
capacidad imaginativa del individuo al proporcionarle representaciones visuales
muy cercanas a la realidad. Un ejemplo de la utilidad de este tipo de apoyo es el
caso de la fobia a la sangre, en cuyo tratamiento la utilizacin de fotografas o
videos que contengan los estmulos temidos, puede permitir una desensibilizacin
parcial inicial que facilite la posterior exposicin en vivo.
Por ltimo merece la pena destacar el uso de las tcnicas de exposicin en ima-
ginacin en el tratamiento de un trastorno complejo como el trastorno de estrs
postraumtico (TEPT). La exposicin en imaginacin se ha usado frecuentemente
en el TEPT cuando la exposicin en vivo no ha sido posible (e.g. el retorno al lugar
del trauma es difcil). Siendo precisos, realmente la exposicin al evento traumtico
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
slo es posible hacerla en imaginacin, pues es imposible reproducir el hecho nue-
vamente, por tanto, la exposicin en vivo ser slo para el afrontamiento de estmu-
los que hayan quedado condicionados al trauma (e.g. lugares, personas, actividades,
etc.).Las pistas y pormenores que se presentan durante la exposicin en imaginacin
pretenden reproducir la escena del trauma con todo el detalle posible, para ello se
presentan siguiendo el modelo bioinformacional de Lang (1979): a) proposiciones
estmulo (e.g. detalles concretos del contexto), b) proposiciones de respuesta (e.g.
sensucones soogcus que surgun en ese momento) y c) proposcones de sgn-
cado (e.g. valoraciones de la situacin), relacionadas todas ellas con el evento trau-
mtico. En algunos casos este sistema de presentacin de informacin promueve la
evocacin de detalles que inicialmente no eran recordados.
Actualmente la Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT de Foa, Hembre y
Rothbaum (2007), que incluye entre sus elementos la Exposicin Prolongada en
imaginacin para los recuerdos traumticos, adems de exposicin en vivo y otros
eementos terupeutcos, cuentu con os muyores uvues emprcos de ecucu y eec-
tividad y est considerada como primera lnea de intervencin en este trastorno.
3.2.1. Exposicin a travs de realidad virtual
La terapia de exposicin a travs de realidad virtual es un tipo de exposicin sim-
blica, pues trabaja con representaciones de la realidad y no con la realidad misma.
Un programa de ordenador genera un entorno virtual que simula la situacin temida
e ntegru grucos en tempo reu, mugenes, dspostvos que cuptun us seues ps-
cosoogcus de sueto expuesto, etc. lste tpo de procedmentos tene ventuus
sobre la exposicin en vivo en aquellas situaciones que son de difcil acceso o cuan-
do existe rechazo a la exposicin en vivo, proporcionando no slo una fcil accesi-
bilidad sino tambin un mayor grado de control sobre la exposicin, y tambin sobre
la exposicin en imaginacin, al procurar un entorno de exposicin ms cercano a
la realidad que el que pueda generarse en la imaginacin.
En cuanto a las aplicaciones clnicas de la exposicin mediante realidad virtual,
la investigacin ha estado centrada bsicamente en los trastornos de ansiedad. Con-
cretamente, en los ltimos aos este procedimiento de exposicin ha ganado aten-
cin en el contexto del tratamiento de la fobia a las alturas y a volar, y en estos casos,
las revisiones de los estudios controlados realizados indican que puede considerarse
un procedmento tun ecuz como u exposcon en vvo en e cuso de u obu u
vour y u obu u us uturus, sendo mus ecuz que u DS en estos trustornos. 1um-
bin en el caso de la fobia a volar se ha visto que la exposicin a travs de realidad
virtual utilizada conjuntamente con Terapia Cognitiva potencia los efectos de sta
ltima (Choy et al., 2007). Ahora bien, aunque los resultados de la aplicacin de
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
esta tcnica son muy prometedores se necesitan ms estudios controlados y con un
muyor numero de pucentes puru reumente upoyur u ecucu de u reudud vrtuu
en el tratamiento de la fobia a volar y a las alturas. Claramente la exposicin
mediante realidad virtual puede considerarse una opcin en el caso de la fobia a
volar, donde la situacin de vuelo no es fcil conseguirla, sin embargo, su inters en
otro tipo de fobias (a los animales o a las alturas) en trminos de coste-efectividad es
cuestionable.
En general, y aunque se necesita ms evidencia emprica, los datos obtenidos
hasta este momento en este mbito son muy satisfactorios y parecen apoyar que la
exposcon medunte reudud vrtuu puede ser tun ecuz como u exposcon en
vivo en el caso de las conductas de evitacin para las que ha sido estudiada (fobia a
las araas, acrofobia, fobia a volar, claustrofobia, etc.). No obstante, los sistemas de
realidad virtual disponibles a la actualidad son sistemas muy cerrados y dirigidos a
resover probemus muy concretos y especcos, que dcmente pueden ser gene-
ralizables a otros problemas tal y como estn diseados (Botella, Baos, Garca-
Palacios y Quero, 2008). Por esta razn, en estos momentos se trabaja ya sobre el
dseo de progrumus mus exbes y uduptubes u probemus mus compeos como
el trastorno de estrs postraumtico, los trastornos de alimentacin o el juego pato-
lgico (Botella et al., 2008).
3.3. Exposicin en grupo
Lu exposcon en grupo se reere u u puncucon y evuuucon de us sesones
de exposicin en un contexto grupal, manteniendo la ejecucin de la propia expo-
sicin de forma individual. Este formato permite optimizar el tiempo de la interven-
cin al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares
y que se pueden benecur de u experencu y retroumentucon de otros purtc-
pantes. A su vez, es importante destacar los efectos motivacionales que en general
suelen tener las intervenciones en grupo y que desde luego son tambin aplicables
a este mbito concreto.
El sistema de exposicin en grupo es especialmente til cuando el paciente care-
ce de upoyo socu y/o muntene reucones conctvus con sus uegudos, en este
caso el efecto motivador del grupo puede ser determinante a la hora de ejecutar las
tareas individuales de exposicin. En algunos casos, como es el caso de la fobia
social, aunque sus ventajas pueden parecer evidentes, es importante tener en cuen-
ta que el propio contexto de grupo puede resultar amenazante para este tipo de
pacientes y que ser necesario valorar si realmente estn preparados para este tipo
de ntervencon, de otru ormu, se pueden producr dcutudes en e uvunce ndv-
dual que a su vez repercutan en el grupo, as como el abandono del tratamiento.
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208
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4. Factores moduladores de los resultados de la exposicin
lndependentemente de u ecucu que muestrun os procedmentos de expos-
con en generu, revsuremos ugunos uctores que pueden uectur u u ecucu o
efectividad de este tipo de intervenciones.
Exposicin indirecta: utilizacin del modelado
El modelado de una conducta no temerosa ante el estmulo temido por parte del
terapeuta se considera una parte importante de la exposicin guiada por el terapeuta
en obus especcus |Antony y Svnson, 2000). No obstunte, e uprendzue obser-
vuconu no purece por s soo un eemento sucente puru producr cumbos cn-
cos en u muyor purte de os suetos |Cst, lerebee y lurmurk, l997), uunque puedu
ser elemento que potencie determinadas formas de exposicin en vivo como la
inundacin.
Gradiente de Exposicin
Aunque el gradiente de exposicin, es decir, el hecho de que la presentacin de
los estmulos temidos se haga de forma gradual o se comience por la situacin ms
unsogenu |nunducon), no purece uectur u u ecucu de u tecncu, se uconseu,
siempre que sea posible, decantarse por una exposicin gradual que conlleve un
menor malestar para el paciente. De esta forma, se consigue incrementar la motiva-
cin, disminuyendo la probabilidad de abandono de la situacin de exposicin y de
la terapia. Como ya se ha indicado, no hay que olvidar que una situacin de exposi-
cin a estmulos muy ansigenos puede provocar unos niveles de ansiedad muy
intensos que sean percibidos por el sujeto como inmanejables, pudiendo incluso lle-
garse al ataque de pnico. En estos casos, adems de poco tico, es fcil entender
que esa situacin resulte contraproducente para los objetivos del tratamiento,
pudendo durse unu dsmnucon de u uuto-ecucu de pucente, us como unu per-
ddu de u conunzu en e terupeutu que probubemente even u ubundono de tru-
tamiento.
En relacin con la posibilidad de que se produzcan ataques de pnico durante la
exposicin, existe la creencia de que una vez se ha producido un ataque de pnico
se produce un periodo refractario que hace improbable que se produzca otro inme-
diatamente despus, sin embargo, los datos acerca de este hecho son controvertidos,
existiendo adems evidencia en contra (Radomsky, Rachman y Hammond, 2002).
De esta forma, si la ansiedad durante la exposicin es muy alta, aparece algn ata-
que de pnico y/o resulta difcil reducir la ansiedad, es aconsejable optar por una
situacin de exposicin ms manejable para el individuo.
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209
Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Espaciamiento entre sesiones y duracin
ln generu purece que us sesones de exposcon urgus son mus ecuces que us
cortus, y que e tempo entre sesones no debe ser muy urgo. De hecho, u ecucu
del tratamiento de exposicin en una sola sesin est basada en alargar la sesin el
tempo sucente como puru producr unu extncon cus totu de u respuestu de
unsedud. ln estos cusos se procederu de u sguente ormu |Cst, Svensson, Hes-
trn y Lndvu, 200l, Zomke y Duvs, 2008):
- Informar al paciente del curso probable de su respuesta de ansiedad durante
la exposicin
- Conseguir el compromiso del paciente de mantenerse en la situacin de
exposicin hasta que la ansiedad desaparezca.
- Aproximarse al estmulo fbico todo lo posible para acelerar el efecto de la
exposicin.
- Manipular directamente el estmulo temido.
- En la medida que vaya disminuyendo la ansiedad, animar al paciente a que
tenga ms aproximacin y manipulacin del estmulo temido.
- La sesin de exposicin acaba cuando la ansiedad haya desaparecido casi
por completo o se haya reducido al menos al 50% del valor ms elevado que
hay indicado el paciente (Sosa y Capafns, 2008).
Lu ecucu de este tpo de exposcon |musvu y proongudu) muestru meores
resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del tera-
peuta.
Adems hay que tener en cuenta que la exposicin masiva produce mejores
resultados que la exposicin espaciada, es decir, es mejor diez sesiones de exposi-
cin en 10 das seguidos, que 10 sesiones a razn de una por semana (Antony y
Barlow, 2004). La pauta puede ser comenzar con una exposicin diaria, para cam-
biar gradualmente a una exposicin espaciada. Aunque los resultados inmediatos
de la exposicin masiva son superiores a la espaciada, algunos datos parecen indi-
car que la exposicin espaciada lleva asociada una probabilidad de recadas menor
(Rowe y Craske, 1998).
Tomando en cuenta estos datos sera recomendable utilizar la exposicin masiva
y prolongada en las fases iniciales del tratamiento, pues de esta forma se maximiza
e proceso de extncon desconrmundo us expectutvus de resutudos cutustrocos,
para pasar posteriormente a una exposicin espaciada en el tiempo que permitira
la consolidacin del aprendizaje adquirido en la fase anterior (Craske y Mystkows-
ki, 2006).
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210
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Apoyo durante la Exposicin
La participacin del terapeuta o de un coterapeuta en las sesiones de exposicin
es una prctica habitual en aquellos casos dnde pueda ser esencial que el individuo
que se va a exponer cuente con un elemento de seguridad que le permita el acerca-
miento a la situacin temida, para despus desvanecer poco a poco este apoyo. No
obstunte uunque estu uyudu purece consderurse un beneco u corto puzo que supo-
ne facilitar el acercamiento a la situacin u objeto temido, no existe datos de que a
medio y largo plazo la implicacin de un coterapeuta en el tratamiento suponga la
obtencin de mejores resultados teraputicos, ms bien se trata de un elemento facili-
tador del tratamiento que motiva al paciente y le ayuda a estructurar y llevar a cabo
las sesiones de exposicin, minimizando as el riesgo de abandono del tratamiento.
Por otra parte, tambin puede ocurrir que la participacin de un coterapeuta suponga
aadir un grado de seguridad a la situacin ansigena tan alto que sta deje de produ-
cr unsedud, u dentcucon de este hecho es esencu, pues en este cuso deberu
prescindirse del apoyo cuanto antes, al ser la presencia del coterapeuta una conducta
de seguridad que supone una interferencia o demora en el progreso del tratamiento.
l grudo de mpcucon de terupeutu en e trutumento de us obus especcus
ha sido poco investigado, an as, los datos de que disponemos indican que los pro-
grumus usstdos por terupeutu son sgncutvumente mus ecuces que os progru-
mas de auto-ayuda. Concretamente una sola sesin de exposicin asistida por tera-
peuta para la fobia a las araas produjo resultados superiores a los producidos por
un munuu de uuto-uyudu puru este tpo de obus |Cst, Sukovsks, y Hestrn,
1991). Tambin en este tipo de fobia, se compararon los efectos de una sesin de
exposicin en grupo asistida por terapeuta, con el tratamiento a travs de una gua
de uuto-uyudu especcu utzudu en e contexto cnco o en cusu, ponendose de
munesto que u seson de exposcon usstdu eru sgncutvumente mus ecuz que
u utzucon de u guu, pero que u ecucu de trutumento de uuto-uyudu se ncre-
mentubu en e contexto cnco |Hestrom y Cst, l995). ln e cuso de u ugoruobu
la implicacin del terapeuta en las sesiones de exposicin puede dar lugar a algn
beneco u corto puzo |buscumente de curucter motvudor y uctudor de u eecu-
cin) pero no representa ninguna ventaja adicional a medio y largo y plazo. No obs-
tunte, en e cuso de u obu socu purecen consegurse muyores benecos en u
auto-exposicin en vivo si previamente se sta se ha complementado con ensayos
conductuales durante las sesiones dirigidos por el terapeuta.
ln generu, e ndependentemente de os benecos que puede suponer en ugu-
nos casos el contar con apoyo en la exposicin, los procedimientos de auto-exposi-
cin son ms potentes que los dirigidos por el terapeuta pues permiten un incremen-
to de u uuto-ecucu de pucente u utrbur e exto u su propo esuerzo. Sendo
as, y siempre que sea posible, la auto-exposicin ser preferible a los procedimien-
tos con apoyo teraputico.
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolla-
das por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque se ha
contado con una amplia evidencia acerca de que las conductas de seguridad inter-
feran con el progreso teraputico durante la aplicacin de la exposicin, desarro-
llndose a partir estos datos la idea de que era importante prevenir la conducta de
escape durante la exposicin, la evidencia actual no apoya un rechazo tan radical
de las conductas de seguridad como se ha hecho hasta hace poco. En estos momen-
tos existe evidencia y numerosos datos clnicos que indican que las conductas de
seguridad utilizadas por los pacientes para afrontar su fobia (u otros trastornos de
ansiedad) pueden facilitar la exposicin sobre todo en las primeras fases del trata-
miento. De esta forma, se ha visto que la conducta de escape de la situacin temida
puede facilitar la reduccin del miedo y que la conductas de seguridad, como por
ejemplo la utilizacin de proteccin corporal para las fobias animales, no necesa-
riamente previenen al individuo de incorporar experiencias refutadoras de sus
expectativas amenazantes (Rachman, Radomsky y Shafran 2008; Milosevic y
Radomsky, 2008).
ln cuuquer cuso, y uunque de ormu generu es posbe urmur que us conduc-
tus de segurdud ntereren con e progreso de trutumento de exposcon, purece
claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negati-
vo sobre los resultados de la exposicin. Teniendo en cuenta estos datos sera nece-
sario establecer en cada caso concreto la funcin que estn cumpliendo durante la
exposicin, y comprobar si estn teniendo un efecto facilitador o interferente con
los objetivos planteados.
Activacin del miedo y reduccin durante la Exposicin
Se ha puntualizado anteriormente al describir la teora del procesamiento emo-
cional que el xito del tratamiento con exposicin depender, por una parte, de la
activacin de la estructura de miedo mediante un estmulo que encaje con la repre-
sentacin de miedo de la memoria, y por otra, de la atenuacin de la activacin psi-
cosoogcu medunte u presencu proongudu y repetdu de estmuo temdo, ev-
tando conductas de escape o evitacin.
Desde estos postulados de la teora del procesamiento emocional, la activacin
del miedo y su atenuacin durante la exposicin seran elementos imprescindibles,
no obstante, la evidencia muestra que la induccin de un miedo extremo durante
un procedimiento de inundacin no es un elemento forzoso para conseguir una
exposcon ecuz, sn emburgo, u conrontucon proongudu s es esencu. Los
resultados acerca de la necesidad de activacin del miedo pueden parecer contra-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
dictorios, algunos mostrando que la activacin del miedo durante la exposicin pre-
dice respuestas al tratamiento ms favorables en el trastorno de estrs postraumtico
(Foa, Riggs, Massic y Yarczower, 1995) y el trastorno obsesivo compulsivo (Kozak,
Foa y Steketee, 1988), y otros indicando que a mayor activacin del miedo, peores
resultados postratamiento en pacientes con trastorno de estrs postraumtico (Van
Minnen y Hagenaars, 2002) y con claustrofobia (Kamphuis y Telch, 2000). Lo cierto
es que si se tiene en cuenta el nivel de miedo generado en los estudios indicados
existe acuerdo en que es crucial la activacin de la estructura de miedo durante la
exposcon puru uctur e nuevo uprendzue usocudo u u desconrmucon de
expectativas, y en que niveles muy altos de activacin pueden interferir dicho apren-
dzue. ls decr, unu uctvucon excesvu puede dcutur u codcucon de nuevu
informacin durante la exposicin. Lo que no se ha establecido todava a da de hoy
es la forma de medir y establecer el nivel de activacin que resulta ptimo en cada
caso, debiendo movernos entre valoraciones tan poco precisas o ambiguas como
ansiedad alta, moderada, excesiva, etc.
En cuanto a la reduccin de la activacin durante la exposicin, la evidencia
muestra que el xito de la exposicin se asocia a reducciones inter-sesiones pero no
intra-sesiones (Van Minnen y Hagenaars, 2002). Contrariamente a la creencia gene-
ralizada, no hay evidencia de que la reduccin de la activacin informada por los
pacientes durante la sesin de exposicin sea necesaria para conseguir resultados
exitosos. De hecho, algunos estudios muestran como algunas condiciones de expo-
sicin que promueven el mantenimiento de la activacin sostenida pueden ser tan
efectivas como los procedimientos que promueven la reduccin del arousal auton-
mico (Lang y Craske, 2000), siempre y cuando la duracin de la exposicin sea lo
sucentemente proongudu como puru permtr que se de e nuevo uprendzue
(Craske, Kircanski, Zelikowsky, Mystkowski, Chowdhur y Baker, 2008).
En resumen, parece que los elementos esenciales para conseguir el xito con la
exposicin son la activacin moderada del miedo y la duracin de la exposicin que
debe ser prolongada.
Cuuquer uctor que ntereru con estos dos eementos es prevsbe que obstu-
culice el xito esperado de la exposicin, por ejemplo, la utilizacin de la distrac-
cin durante las sesiones de exposicin parece producir una reduccin ms lenta
del miedo entre-sesiones (Telch, Valentiner, Ilai, Young, Powers y Smits, 2004), pro-
bubemente debdo u que u dstruccon nterere con u generucon de nuevo
aprendizaje y/o su consolidacin. No obstante, y tal como se ha indicado anterior-
mente, en algunos casos la utilizacin temporal de la distraccin ajustada a unos
criterios de uso puede no interferir con el xito de la exposicin.
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213
Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
5. Procedimiento de aplicacin
A pesar de la gran cantidad de informacin que existe en relacin con las tcni-
cas de exposicin, el xito de estos procedimientos es a veces esquivo y dependien-
te de numerosas variables interconectadas y factores moderadores. Teniendo en
cuenta la informacin expuesta anteriormente, en este apartado se tratar de ofrecer
una serie de indicaciones a modo de gua general de aplicacin de las tcnicas de
exposicin que, como todas las guas, deber ajustarse al caso y problema concreto
que se aborde.
Lno de os eementos crucues puru consegur u ecucu de us ntervencones
basadas en la exposicin es proveer al individuo de una lgica de tratamiento sli-
du que e unme u mpcurse en unu estrutegu vuosumente ecuz y eectvu, pero
tambin aversiva en cuanto los efectos inmediatos que produce. El individuo que se
implique en un tratamiento de exposicin debe tener claro que a corto plazo el
incremento de sus respuestas de miedo y ansiedad est casi asegurado, y que slo
tras el mantenimiento del contacto con el estmulo temido durante el tiempo nece-
sario, apreciar una disminucin en el malestar experimentado. De esta forma,
huelga decir que adems de una argumentacin lgica del tratamiento slidamente
fundamentada, el terapeuta debe esforzarse por conseguir una relacin teraputica
que promuevu u conunzu de pucente en su terupeutu y e procedmento teru-
peutco propuesto por e, pues en muchos cusos dchu conunzu seru e eemento
determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de tcnicas.
La alianza teraputica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a
medida que el terapeuta va recabando datos del problema y desarrollando la labor
psicoeducacional durante la cual el terapeuta va conceptualizando el problema del
paciente, explicando su origen y mantenimiento, apuntando posibles relaciones fun-
cionales, y explicando la lgica del tratamiento. El diseo de un tratamiento de expo-
sicin efectivo depender de la realizacin de una evaluacin meticulosa del tipo de
medo que presentu e pucente. lspeccumente e terupeutu debe dentcur: l) e
estmulo temido (cul es el objeto preciso o foco del miedo del paciente?), 2) conse-
cuencias temidas (qu teme el paciente que ocurrir si se confronta con el estmulo
temido?), 3) conductas de escape o evitacin del estmulo temido, y conductas de
seguridad (qu hace o trata de hacer el paciente para prevenir la ocurrencia de las
consecuencias temidas?), y 4) desencadenantes de la ansiedad (contextos, pistas,
situaciones, personas que el paciente asocia con el estmulo temido y que desenca-
denan la respuesta de ansiedad y las conductas de evitacin, escape o seguridad).
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposicin se deba a una evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y
precipitado del tratamiento. De esta forma, la recogida minuciosa de informacin
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214
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
permitir el diseo de un tratamiento con exposicin que permita confrontar el est-
mulo temido, valorar la inexistencia o baja probabilidad de las consecuencias temi-
das, y eliminar la evitacin y las conductas de seguridad que puedan interferir con la
adquisicin del nuevo aprendizaje correctivo (Mocovitch, Antony y Swinson, 2009).
En funcin del problema o trastorno clnico que presente el paciente los objeti-
vos de urontumento que se punteun en unu terupu de exposcon deren sustun-
cialmente, entre ellos podemos destacar algunos de los ms frecuentes:
- l estmuo temdo en us obus especcus.
- Los pensamientos y/o imgenes obsesivas en el trastorno obsesivo com-
pulsivo.
- Las preocupaciones y rumiaciones en el trastorno de ansiedad generalizada.
- Los errores sociales y las miradas de los dems en la fobia social.
- Ser el centro de atencin en una fobia a hablar en pblico
- La imperfeccin en uno mismo o en otros en el caso de personas muy per-
feccionistas.
- La ambigedad y la incertidumbre en personas con una gran necesidad de
control.
- Los sntomus soogcos de uctvucon uutonomcu en e trustorno de
angustia.
- La sensacin de descontrol y de prdida de conciencia debida al incremen-
to de la activacin en el trastorno de angustia.
- Conducir un coche en el trastorno de angustia con agorafobia.
- La sensacin de ahogo en el trastorno de angustia y en la claustrofobia.
- Estar en un transporte pblico (o en cualquier situacin o espacio) de difcil
acceso y salida (e.g. el metro) en un trastorno de angustia con agorafobia.
- Los recuerdos traumticos en el trastorno de estrs postraumtico.
- La visin de la sangre, de una puncin o una herida en la fobia a la sangre.
5.1. Planicacin de sesiones de exposicin efectivas
La exposicin es ms efectiva cuando se realiza frecuentemente y contina hasta
que la ansiedad se ha reducido. Los periodos largos de exposicin suelen ser ms
efectivos que los cortos, en este sentido la prctica masiva de la exposicin se ha
recomendado en general. Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesio-
nes de una duracin entre 90 y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en
muchos casos todos los das durante los primeros 10 das.
El ritmo de la exposicin (gradiente de exposicin) depender del paciente, la
Inundacin es ms rpida, y la gradual es ms lenta, pero el gradiente de exposicin
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
no uectu u u ecucu de u tecncu. Agunos terupeutus estun mus umurzudos
con la exposicin gradual, por resultarles tambin ms fcilmente manejable, lo
cierto es que el procedimiento debe adaptarse al paciente y el terapeuta debe
udqurr u expertcu sucente en e muneo de os dstntos procedmentos puru
no hucer nvertr u pucente un tempo nnecesuro en u terupu debdo u un dect
personal. Por otro lado, hay pacientes que sobrestiman su capacidad de afronta-
miento de situaciones ansigenas, producindose un incremento de la ansiedad
excesivo que propicia una respuesta urgente de escape. Estas conductas indican
que la situacin excede los recursos del individuo y que debe optarse por afrontar
primero una situacin de menor capacidad ansigenica. Hay que recordar que para
que la exposicin sea efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no
extrema o insoportable.
La atencin deber mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre
el estmulo o situacin temida, ms que en las propias reacciones u otros elementos
del contexto, pues de esta forma se puede producir la distraccin. No obstante, en
algunos casos la atencin sobre las sensaciones internas durante la exposicin es
tambin fundamental, pues forman parte de los estmulos temidos y la observacin
de sus cumbos en undumentu puru desconrmur us expectutvus de pegro. ls e
cuso de trustorno de ungustu donde e temor u us respuestus pscosoogcus de
ansiedad es un elemento fundamental.
Es preferible la exposicin en vivo a la exposicin en imaginacin siempre que
sea posible, no obstante, el paciente puede preferir empezar por exposicin a est-
mulos simblicos (imgenes mentales, fotografas, video, etc.). En algunos casos
debido a la facilidad y comodidad para el terapeuta se elige la exposicin en imagi-
nacin u otro tipo de exposicin simblica, en este caso tienen tambin cabida los
comentarios anteriores acerca de la necesidad de experticia del terapeuta para ofre-
cer al paciente la mejor opcin de tratamiento. En algunos casos, como en la fobia
social, los ensayos de exposicin en imaginacin en la consulta pueden facilitar la
exposicin en vivo entre sesiones. En este caso, puede darse la indicacin de elegir,
para la exposicin entre sesiones, situaciones ligeramente ms fciles que las abor-
dadas en la consulta
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposicin en la mayor variedad
de situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estmulos, con el obje-
tivo de conseguir la mayor generalizacin. Anteriormente se expuso como la
adquisicin del miedo no est afectada por la contextualizacin, siendo fcil la
generalizacin de este aprendizaje, pero ocurriendo a la inversa con la extincin
del miedo, proceso que es marcadamente dependiente del contexto. Es impres-
cndbe, por tunto, u puncucon de u generuzucon y dedcure tempo
durante la intervencin.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
La auto-exposicin es ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta y
con coterapeuta. Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen ser muy depen-
dentes, de estu ormu se trubuu tumben u ndependencu y conunzu personu, sn
embargo, el papel del coterapeuta puede ser imprescindible en casos de estado de
unmo uterudo, buu motvucon o dcutud puru segur us prescrpcones. Lus uuto-
instrucciones de afrontamiento adaptativas pueden ser muy tiles durante la auto-
exposicin, ests debern haberse desarrollado previamente en la consulta con el
terapeuta.
En general, las conductas de seguridad como la distraccin o cualquier tipo de
umueto dsmnuyen u ecucu de u exposcon, es mportunte hucer conscente u
paciente de la funcin que puedan estar cumpliendo las conductas de seguridad o
cualquier otra estrategia de neutralizacin de la ansiedad para que la elimine a la
mayor brevedad posible.
Por ltimo, sealar que aunque las tcnicas de exposicin ocupan un lugar pre-
ferencial en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, lo cierto es que no suelen
ser el nico componente del tratamiento, la combinacin con tcnicas cognitivas
como la reatribucin de sntomas u otros procedimientos de reestructuracin cogni-
tiva, suele ser la norma. Adems, puede ser necesario potenciar la exposicin con
estrutegus de muneo drecto de u reuctvdud pscosoogcu |e.g. biofeedback),
por ejemplo, cuando ya no hay evitacin pero hay todava una gran activacin auto-
nmica. En este sentido, merece la pena destacar que la evidencia muestra que la
desutencon u componente pscosoogco puede ser responsube de unu purte de
los fracasos y recadas tras el tratamiento con exposicin (Wilhem y Roth, 2001).
5.2. Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento de expo-
sicin
Una situacin frecuente en la consulta cuando un terapeuta presenta el trata-
miento con exposicin es que el paciente comente que l ya ha intentado por su
cuentu ese urontumento y que e hu resutudo mposbe o necuz. Resutu muy
til evaluar cmo los pacientes se han enfrentado a los estmulos temidos para
detectur us cuves de rucuso e dentcur que tpo de estrutegus hun restudo ecu-
cia a la exposicin.
La mayor parte de los pacientes desarrollan numerosas acciones, inacciones,
procesos de pensamiento irracional, procesos de reduccin de la disonancia cogni-
tiva o estilos atributivos desadaptativos que, sin ellos advertirlo, neutralizan los efec-
tos de la exposicin, incorporando adems la informacin de las experiencias de
exposicin a su sistema de creencias disfuncionales, que queda as reforzado por las
contingencias experimentadas.
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
Las estrategias de neutralizacin de la ansiedad (y que contribuyen a su mante-
nimiento), incluso durante la propia exposicin, pueden ser diversas e incluyen
conductas sutiles de evitacin dentro de la situacin (e.g. estando en un cafetera
mostrarse muy interesado en el mvil para evitar cruzar miradas con otras personas,
en un caso de fobia social o quitarse las lentillas para as no percibir ntidamente la
uturu desde un edco en unu obu u us uturus), conductus de segurdud |e.g. e-
var la caja de ansiolticos en el bolso para tener la posibilidad de tomar uno si se
nota cualquier sntoma premonitorio), prestar atencin permanente a las posibles
respuestas de ansiedad para estar preparado para actuar en cualquier momento (e.g.
la hipervigilancia de los sntomas somticos de un paciente que padece ataques de
pnico y que le permite detectar cuando abandonar determinadas actividades). Este
tipo de estrategias, cuyo funcionamiento es inconsciente y automtico, se convier-
ten en factores de mantenimiento o neutralizacin de la ansiedad, minimizando los
efectos de la exposicin (Dobson y Dobson, 2009).
Los factores de neutralizacin de la ansiedad son idiosincrsicos, no obstante
algunos son muy frecuentes. Entre ellos cabe destacar:
- El uso de alcohol u otras drogas para reducir la activacin autonmica y pro-
ducir un efecto de desinhibicin sobre el comportamiento. Esta estrategia es
frecuente en problemas de inhibicin social, como la fobia social.
- La distraccin. Pensar en otra cosa, dejarse llevar por la ensoacin, escu-
char msica o leer para evitar confrontarse con el contexto. Esta conducta es
frecuente durante la exposicin en problemas agorafbicos.
- Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor, o vestirse con ropa simple
nada llamativa, para evitar llamar la atencin. Estas conductas son frecuentes
en problemas y trastornos de ansiedad social.
- Situarse cerca de la salida de un local, o buscar todas las salidas y baos de
un establecimiento. Estas estrategias son frecuentes durante la exposicin en
problemas agorafbicos o de claustrofobia.
- Llevar frmacos continuamente, aunque no se tenga la intencin de tomar-
los. Esta es una conducta de seguridad frecuente en el trastorno de angustia.
- ledr u unu personu cercunu u conrmucon de que todo murchu ben. lstu
conducta es frecuente en el trastorno obsesivo compulsivo.
Entre los factores de neutralizacin que han recibido mayor atencin se encuen-
tran las llamadas conductas de seguridad, de las que ya se habl en un apartado
anterior, y que estn dirigidas a reducir la ansiedad ante las situaciones ansigenas
(e.g. llevar gafas de sol para evitar mirar a los ojos o usar mucho maquillaje para
evitar que se vea el enrojecimiento del rostro en un caso de fobia social, o llevar
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
una botella de agua permanentemente para poder beber en cuanto se note sequedad
de boca o garganta en un caso de trastorno de angustia). Como en el caso de cual-
quier otro factor de neutralizacin, la utilizacin de las conductas de seguridad nor-
malmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar la atencin sobre la
unsedud, dcutur e nuevo uprendzue, e mpedr u mpcucon totu en u pruct-
ca de la exposicin.
La comprensin del paciente de la funcin interferente que este tipo de patrones
conductuales tiene sobre el resultado de la exposicin, y de que probablemente
debido a estos factores de neutralizacin sus intentos de exposicin anteriores fue-
ron infructuosos, es fundamental para alcanzar los mejores resultados. De esta for-
ma, debe plantearse la reduccin gradual de su uso durante el tratamiento de expo-
sicin, tanto entre sesiones como dentro de la sesin. El hecho de plantear una
reduccin gradual tiene que ver con dos motivos, por una parte, el hecho de que
seun nconscentes dcutu su emnucon rudcu, por otru purte, muchos pucentes
se sienten alarmados al saber que tendrn que eliminar estos recursos de seguridad;
en este caso, la reduccin gradual ser siempre mejor recibida e implementada que
una opcin ms drstica.
6. Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin
6.1. Fobia social
Los tratamientos de exposicin diseados para reducir la ansiedad social estable-
cen la confrontacin de los pacientes con las situaciones temidas, bien mediante
imaginacin (estrategia que ha generado poco inters en este mbito), bien median-
te la confrontacin con situaciones en vivo.
Los ejercicios de exposicin en vivo pueden ser realizados en el mbito controla-
do de la consulta, mediante exposicin simulada, o bien plantearse con situaciones
sociales reales que deben afrontarse entre sesiones. La exposicin en vivo suele estar
precedida de un proceso de jerarquizacin de las situaciones ansigenas, para
comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos de malestar. Es aconsejable
comenzar, no slo con las situaciones menos provocadoras de ansiedad, sino tam-
bin por representarlas en la consulta. Cada situacin debe ser expuesta un nmero
sucente de veces y tener unu durucon que permtu emnur e muestur que generu.
A pesur de que ugunos dutos upoyuron su ecucu como trutumento usudo, en
la actualidad es raro que las tcnicas de exposicin se utilicen como nico elemento
del tratamiento de la fobia social. En general, las tcnicas de exposicin suelen aso-
ciarse a tcnicas de reestructuracin cognitiva, dada la importancia del ncleo cog-
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219
Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
nitivo de la ansiedad social, y el miedo a la evaluacin negativa, y suelen preceder
el inicio de la exposicin, pues de esta forma, el paciente cuenta con herramientas
cognitivas que le permiten enfrentar la situacin social a la que se expone de forma
ms adecuada.
La estructura de una sesin de exposicin en vivo en la consulta podra tener el
siguiente formato:
1. Revisin de las tareas fuera de sesin, realizadas la semana anterior.
2. Trabajo de exposicin:
a. Preparacin de la exposicin:
Elegir la situacin a exponer y comentar brevemente los detalles de la
exposicin
Suscitar los pensamientos automticos que origina esa situacin
Reestructurar con el paciente uno o dos pensamientos automticos
El paciente desarrolla una respuesta racional para esos pensamientos
El paciente establece con ayuda del terapeuta metas conductuales no
perfeccionistas.
b. Completar un role-playing de aproximadamente 10 minutos
Valorar la ansiedad subjetiva cada cierto tiempo (e.g. cada 2)
Monitorizar la consecucin de las metas conductuales establecidas
c. Revisar los resultados y el proceso de la exposicin
Revisar si se obtuvieron las metas conductuales
Discutir hasta qu punto fue til la respuesta racional elegida para los
pensamientos automticos
Discutir pensamientos automticos nuevos o no esperados
Proporcionar feedback de la ejecucin
loner en un gruco e nterpretur os cumbos en u unsedud subetvu
Preguntar al paciente qu ha aprendido de la exposicin
3. Asignacin de tareas entre sesiones:
a. Plantear exposiciones en vivo relacionadas con el role-playing realizado
con reestructuracin cognitiva.
b. Ofrecer otras indicaciones o pautar tareas que resulten oportunas.
El objetivo de este tipo de sesiones es coordinar el trabajo de reestructuracin
cognitiva y la exposicin. El terapeuta comienza con preparacin a la exposicin
describiendo brevemente lo que ser la situacin de exposicin. La situacin se ele-
gir teniendo en cuenta que debe suponer un reto para el paciente, pero no hasta el
punto de considerar que desborda su habilidad actual para poner en prctica estra-
tegias de afrontamiento cognitivas. El terapeuta debe recoger los pensamientos
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
automticos que suscita la situacin de exposicin, eligiendo uno o dos pensamien-
tos que el paciente debe reestructurar. Aunque el terapeuta puede ayudar en esta
use u pucente, e obetvo es que e pucente dere este proceso dentcundo os
errores cognitivos y desarrollando una respuesta racional. Posteriormente se estable-
cen los objetivos de la exposicin. Los pacientes tienden a establecer metas poco
realistas y perfeccionistas (e.g. no me pondr nervioso), algunas veces basadas en las
reacciones de los dems (e.g. causar buena impresin). El terapeuta ayuda al
paciente a establecer dos o tres objetivos que sean asequibles en relacin con lo que
le gustara alcanzar (e.g. hacer tres preguntas durante la interaccin, dar un opinin,
hablar sobre dos tpicos diferentes durante la interaccin).
Durante la exposicin, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de
ansiedad cada cierto tiempo. Los pacientes suelen habituarse pronto a esta interfe-
rencia, sobre todo cuando el terapeuta les ayuda a volverse a situar en la situacin
con una indicacin verbal (e.g. estabas comentando). La exposicin contina has-
ta que la ansiedad desciende o hasta que los objetivos han sido alcanzados, en
general, unos 10 minutos. El terapeuta apoyar al paciente para que ste supere sus
tendencias evitadoras.
La fase de revisin incluye la discusin sobre si los objetivos han sido alcanzados
y sobre u utdud de u respuestu ruconu y u dentcucon de pensumentos uuto-
mticos nuevos o inesperados. El terapeuta debe incidir en los logros, no permitien-
do que el paciente los minimice. Es importante, sobre todo al inicio de las sesiones
de exposicin, no abrumar al paciente con listados de cosas que no hizo o no logr
durante la exposicin, pues esto redundara en su tendencia a prestar atencin y
mugncur su conductu negutvu o decturu. ln e cuso de uqueus personus que
son capaces de lograr los objetivos, pero experimentando paralelamente altas dosis
de ansiedad, es importante conceptualizar la ansiedad como una respuesta que no
impide una ejecucin adecuada. Es importante en estos casos explorar detenida-
mente u presencu de pensumentos uutomutcos que puedun estur nterrendo u
habituacin durante la exposicin.
La eleccin de las situaciones de exposicin para la semana es uno de los aspec-
tos ms importantes de la sesin, pues el paciente deber poner en prctica por s
mismo la escena entrenada en la consulta. Las situaciones sern cuidadosamente
elegidas, siendo muy similares a las situaciones que se hayan abordado en la sesin.
6.2. Trastorno por angustia y agorafobia
La exposicin es siempre un fase crtica en cualquier programa y una vez ha
comenzado acapara buena parte de las sesiones teraputicas y del trabajo entre
sesiones, pues es un hecho claro que la exposicin limitada en el tiempo no es efec-
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
tiva y puede ser incluso perjudicial. La exposicin est diseada para conseguir dos
obetvos: por unu purte desmentr expectutvus cutustrostus y cogncones erro-
neas, y, por otra, extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones
externas y contextos, como es el caso de la exposicin en vivo, y a sensaciones
somticas, en el caso de la exposicin interoceptiva.
Exposicin en vivo
La exposicin en vivo se reere u u conrontucon sstemutcu y repetdu de con-
textos del entorno generadores de ansiedad (puentes, supermercados, transporte
pblico, cines, etc.) y que son evitadas por los afectados por agorafobia. En la mayor
parte de las ocasiones, la exposicin se realiza de forma graduada. Este tipo de expo-
sicin, gradual y demorada en el tiempo, es tan efectiva como una exposicin no gra-
duada (comenzando por las situaciones ms aversivas) y masiva, es decir a lo largo de
varios das consecutivos (p. ej. entre 6 y 10), tanto en el postratamiento, como des-
pues de cus un uo despues de huber nuzudo u ntervencon. Sn emburgo, os
datos en el seguimiento a largo plazo cambian. En el estudio de Feigenbaum (1988),
a los 5 aos de la intervencin, un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un
formato no graduado y masivo estaban libres de sntomas (76%), en comparacin
con los pacientes sometidos a un procedimiento de exposicin gradual (35%). Ade-
ms, sorprendentemente, los pacientes sometidos a la exposicin no graduada mani-
festaron menos malestar durante el tratamiento que el grupo de exposicin gradual.
Para lograr la mxima efectividad de la exposicin en vivo es determinante la
eliminacin de las conductas de seguridad. Entre estas seales de seguridad encon-
tramos la compaa de otras personas, llevar agua, dinero para poder llamar si se
necesita ayuda, medicaciones, situarse cerca de salidas de emergencia. Las conduc-
tas de seguridad proporcionan una sensacin de seguridad e incluyen tambin la
bsqueda de re-aseguracin o la bsqueda de vas de escape o salida de determinas
situaciones. Estas pueden tener una forma muy sutil, por tanto, es importante estar
uertu u u normucon de pucente puru dentcur todos uqueos estmuos y con-
ductas que puedan estar teniendo esta funcin.
La cantidad de tiempo que se dedica a la exposicin en vivo es dependiente del
per de u ugoruobu de pucente. ls obvo que en os cusos mus severos se nece-
sitar ms tiempo e intensidad. La implicacin de las personas cercanas en el trata-
miento depender del modo en cmo la agorafobia est afectando a las relaciones
y roles familiares. Si es difcil que la persona cercana pueda mantener pacientemen-
te una actitud de direccin, apoyo y motivacin en la situacin de exposicin, ser
meor prescndr de eu, pues un concto nterpersonu en ese umbto puede tener
un efecto negativo sobre el tratamiento.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Procedimiento de exposicin interoceptiva
Entre los objetivos de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los trastornos de
angustu se encuentru e desensbzur u pucente de os sntomus soogcos que
acompaan los ataques de pnico que caracterizan estos trastornos, y reestructurar
us nterpretucones cutustrostus sobre us sensucones soogcus usocudus u us
crss de ungustu. Lno de os procedmentos mus utes puru estos nes es e proce-
dimiento de exposicin interoceptiva. Considerada un componente bsico de los
programas de intervencin cognitivo conductuales para el pnico, ha mostrado
mayor efectividad que otros procedimientos, tanto de forma aislada, como en com-
binacin con otras tcnicas (Craske y Barlow, 2008).
La exposicin interoceptiva simula los sntomas de ataque de pnico para que
el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado. La induccin con-
trolada y repetida de las sensaciones fsicas debilita la respuesta emocional ante
ellas (condicionamiento interoceptivo). El propsito es, al igual que en el caso de
la exposicin a los estmulos fbicos externos, el romper las asociaciones entre
us seues somutcus especcus y us reuccones de punco, se trutu de que e
paciente pierda el miedo a dichos sntomas experimentando como se pueden
generar de una forma normal y cmo, adems, su aparicin no implica conse-
cuencus cutustrocus.
En general, el procedimiento consiste en generar sntomas durante aproximada-
mente un minuto, mediante ejercicios que tratan de mimetizar los sntomas ms
comunes y temidos de las crisis de angustia que padece el paciente. Para ello se uti-
liza alguna de las siguientes estrategias:
- Hiperventilacin intencional: Provoca sensacin de aturdimiento, desrealiza-
cin, visin borrosa y mareo.
- Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientacin.
- Respirar a travs de una cnula: Provoca disnea y restriccin de aire.
- Contener la respiracin: Provoca sensacin de estar sin aire.
- Correr en el lugar de la exposicin: Provoca incremento de la frecuencia car-
diaca, de la respiracin, sudoracin.
- Tensin de zonas musculares: Provoca la sensacin de estar tenso e hiper-
vigilante.
- Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensin en el cuello.
Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicio-
namiento interoceptivo, indicando al paciente que va a realizar una serie de ejer-
cicios que persiguen la induccin de diversas sensaciones somticas, y que des-
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
pus l deber practicar entre las sesiones. La induccin de sntomas se debe
realizar entre tres y cinco veces al da hasta que el paciente no sienta apenas
ansiedad en relacin a dichos sntomas. Con la repeticin de estos ensayos el
paciente va aprendiendo que estas seales internas no deben ser temidas pues ni
sealan, ni estn asociadas a ningn tipo de amenaza. De esta forma se va pro-
duciendo un proceso de desensibilizacin que se espera se generalice a todos los
sntomas somticos.
Se comienza practicando varios ejercicios diferentes con el paciente, y se le soli-
cita que despus de cada ejercicio evale el tipo de sensaciones experimentadas, su
intensidad y su similitud con los sntomas que experimenta cuando est ansioso.
Para realizar la exposicin interoceptiva habr que seleccionar los ejercicios que
han sido evaluados con puntuacin mayor que 3, en la escala de 0 a 8, comenzan-
do con el menos ansigeno. Una vez el paciente empieza a experimentar sensacio-
nes debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos ms (o 10 segundos
en el caso del movimiento de cabeza o el de aguantar la respiracin) se le reco-
mienda, despus, que aplique la tcnica de control respiratorio, as como las estra-
tegus cogntvus puru muneur su unsedud. A nu, e pucente, tene que vuorur u
intensidad de la sensacin, as como la intensidad de la ansiedad en una escala de
0 a 8. Ningn ejercicio debera tardar ms de 3 minutos. Si el paciente no reprodu-
ce las sensaciones esperadas, se le instruye para que imagine las situaciones exter-
nas en las que puede ocurrir.
En una fase ms avanzada del tratamiento, despus de la exposicin interocepti-
va, pero siguiendo el mismo principio, se practicarn actividades ms naturales
para provocar las mismas sensaciones, ejercicio fsico, andar deprisa, subir escale-
ras, entrar en una sauna, etc.
6.3. Trastorno de estrs postraumtico
La terapia de exposicin en general ha sido designada como primera opcin
de intervencin para el TEPT debido al peso de la evidencia (Rothbaum, Mea-
dows, Resick y Foy, 2000) y tambin al consenso de expertos en el trastorno (Foa,
Duvdson y lrunces, l999). Lu ecucu de estos procedmentos, undos o no u
otras tcnicas cognitivas y/o conductuales, se ha demostrado en muy diferentes
pobucones: uccdentes de truco, vctmus de voucon y ubuso sexuu nunt,
tortura, combate, etc. (Cahill, Hembre, y Foa, 2006). Como se ha sealado ante-
riormente, entre los programas de intervencin basados en la exposicin que han
recbdo u muyor evdencu emprcu de su ecucu y eectvdud destucu u Tera-
pia Prolongada de Exposicin para el TEPT (Foa et al., 2007).
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
El tratamiento a travs de la exposicin prolongada (EP) se deriva de la tradicin
teraputica de aplicacin de la exposicin para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansige-
nas, pero seguras, con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad. Este tra-
tamiento se basa en la teora del procesamiento emocional del material traumtico
(Foa y Kozak, 1986), y enfatiza el papel central que tiene procesar adaptativamente
la experiencia traumtica para la eliminacin o disminucin de los sntomas. Se trata
de un programa de tratamiento individual estructurado que se lleva a cabo en 10
sesiones, con una frecuencia semanal. Este tratamiento cuenta con un amplio cuer-
po de investigacin en apoyo a su efectividad, siendo considerado en EEUU un pro-
grama modelo de diseminacin nacional (Foa et al., 2007).
Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposicin para TEPT son los siguientes:
- Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma.
- Entrenamiento en respiracin, dirigido a conseguir una forma de respirar que
induzca calma.
- Exposicin en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debi-
do a la ansiedad que produce el trauma.
- Exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos, revivien-
do y revisando el recuerdo de la experiencia traumtica en la imaginacin.
El componente de psicoeducacin comienza en la primera sesin con la presen-
tacin del esquema general de tratamiento y el modelo que sustenta este programa
de intervencin. Uno de los primeros elementos que se empieza a trabajar es la idea
de que la evitacin de las seales que recuerdan el trauma sirve para mantener los
sntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se comienza ya en este momento a
plantear que la Exposicin Prolongada contrarresta esta evitacin y produce mejo-
ra. Se presentan tambin los elementos nucleares de la intervencin con EP: la
exposicin en vivo y la exposicin en imaginacin. La psicoeducacin contina
durante la segunda sesin con una presentacin-discusin de las reacciones norma-
les ante una experiencia traumtica.
El entrenamiento en respiracin comienza en la primera sesin. El objetivo es
dotar al paciente de una herramienta til y sencilla que le permita mitigar la tensin
general y la ansiedad que pueda existir en el funcionamiento cotidiano. Algunos
pacientes encuentran esta tcnica extremadamente til como estrategia paliativa. En
general, se debe indicar a los pacientes que no utilicen los ejercicios de respiracin
durante las tareas de exposicin, porque la idea es que los pacientes experimenten y
se confronten con su propia habilidad para abordar el recuerdo del trauma y las
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
situaciones asociadas sin estrategias de apoyo externas. De esta forma, el entrena-
miento en respiracin se conceptualiza como un elemento paliativo til pero no un
elemento esencial del tratamiento.
La exposicin en vivo a situaciones seguras, actividades, lugares u objetos que el
paciente evita a causa de la ansiedad y el estrs ocasionado por el trauma se intro-
duce en la segunda sesin. A partir de aqu, en las sesiones sucesivas terapeuta y
paciente debe elegir qu ejercicios de exposicin deber afrontar el paciente duran-
te los prximos das, tomando en consideracin el nivel de ansiedad y la habilidad
para completar las indicaciones de forma exitosa.
La exposicin en imaginacin, reviviendo los recuerdos traumticos en imagina-
cin se inicia en la tercera sesin. Bsicamente se trata de que el paciente visualice
y analice en voz alta el hecho traumtico. La exposicin en imaginacin suele durar
entre 45 y 60 minutos, seguidos de una discusin sobre el proceso de unos 15-20
minutos de duracin. La narracin del hecho es grabada, para escuchar esta graba-
cin como tarea entre sesiones.
Ambos tipos de exposicin (en vivo y en imaginacin) constituyen los elementos
teraputicos esenciales del tratamiento. Tal y como se explica a los pacientes en la
fase de psicoeducacin sobre el TEPT, la exposicin permite optimizar el procesa-
miento emocional, y as el afrontamiento de los recuerdos y situaciones asociadas
al trauma.
Procedimiento de exposicin en imaginacin
La exposicin en imaginacin, es decir la revisin del hecho traumtico median-
te la imaginacin, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y
conectar emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia en voz
alta y en tiempo presente (Foa et al., 2007). El procedimiento pretende:
- Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos ms rele-
vantes del recuerdo del trauma: hechos, pensamientos, emociones, experien-
cias sensoriales.
- Promover la conexin emocional con la memoria del trauma.
- Invitar a la narracin (descripcin) del recuerdo del trauma con las propias
palabras del paciente, con una direccin mnima del terapeuta.
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma,
la primera vez que el paciente se enfrenta a la revisin de este recuerdo en la ima-
ginacin, el terapeuta deber no ser muy directivo con la descripcin que el pacien-
te realice. Como los pacientes pueden ser resistentes a confrontarse con los aspec-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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tos emocionales del recuerdo traumtico, al principio debera ser el propio paciente
quien establezca el nivel de detalle con el que va revisar el material traumtico. En
posteriores exposiciones el terapeuta ir alentando al paciente a que se enfrente a un
mayor nivel de detalle.
En aquellos pacientes que han estado sometidos a un trauma prolongado (tortura,
secuestro, violencia domstica, etc.) o a traumas mltiples (asaltos o abusos repeti-
dos, incidentes en combate, etc.) se necesita establecer previamente cul ser el
foco de la exposicin en imaginacin. En general, se escoger aquellos recuerdos
que resultan ms molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual. Se
espera que la exposicin a los recuerdos ms traumticos tenga un efecto de genera-
lizacin sobre aquellos menos impactantes. Si el paciente se muestra inseguro acer-
ca de cul es el peor recuerdo, se le indicar que escoja el recuerdo traumtico que
considere que puede manejar con mayor facilidad, para despus confrontar aquellos
ms estresantes.
Una forma de explicar al paciente en qu va a consistir el procedimiento puede
ser la siguiente:
Durante los prximos minutos le voy a pedir que imagine, aqu y ahora, los recuerdos
que tenga del trauma que ha sufrido en el pasado. Elegir para comenzar un punto
anterior al comienzo del suceso, pues de esta forma es ms fcil entrar en la escena y
conectarse con ella. Por ejemplo, puede comenzar la historia unos minutos antes de
que la situacin empeorase, despus entrar en la historia del trauma atravesando todo
el suceso hasta que el peligro haya pasado. (Atencin: es importante acordar, antes de
empezur, cuu seru e punto de nco de u nurrucon y e nu).
Quiz sea mejor que cierre los ojos mientras imagina la situacin, as no se distrae-
r. Le voy a pedir que recuerde tan vvidamente como le sea posible y que reproduzca
en su mente las escenas dolorosas como si las estuviese viendo a travs de sus ojos.
Debe describir la experiencia en presente, como si estuviese sucediendo ahora. Me
gustara que lo contase en voz alta, qu paso concretamente durante el suceso, con
todo el detalle que crea que hoy puede manejar.
Yo estoy aqu para acompaarle, trabajaremos juntos. Si empieza a sentirse muy
ansioso con alguna imagen y siente la necesidad de escapar o evitarla, indqueme-
lo y le ayudar a mantenerse all. De vez en cuando le preguntar cuanta ansiedad
est sintiendo mientras recuerda el trauma. Indqueme con rapidez, sin reexionar
qu cantidad de ansiedad siente en ese momento, en una escala 0-100, el primer
nmero que le venga a la cabeza, no deje de ver la imagen. Como es importante
mantener en imaginacin el recuerdo del suceso durante un tiempo prolongado,
cuando usted acabe el relato le pedir que vuelva a iniciar la descripcin. Le pedir
que empiece una y otra vez, sin pausa. Reproduciremos la escena en la sesin de
hoy tantas veces podamos, todo depender de la velocidad con que pueda revisar
la escena. Intente no apartar los recuerdos del trauma. Recuerde que los recuerdos
no son peligrosos, incluso cuando nos hacen sentir mal. Yo no dir muchas cosas
durante su relato, comentaremos cuando la exposicin acabe. Tiene alguna pre-
gunta antes de empezar?.
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
A medida que el tratamiento avanza el terapeuta debe ir tratando de aumentar el
nivel de detalle de la descripcin. Para ello es til hacer preguntas cada vez ms
concretus sobre os pensumentos, sensucones, emocones, y respuestus soogcus
durante el suceso traumtico. Durante el relato del paciente se harn preguntas
muy breves dirigidas a promover la confrontacin con seales evocadoras de ansie-
dad durante la exposicin en imaginacin. Algunas de estas preguntas pueden ser:
- Qu est sintiendo?
- Qu est pensando?
- Qu puede oler?
- Qu puede ver en este momento?
- A quin puede ver en la escena?
- Cul es la sensacin en su cuerpo?
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la
narracin resultan ms estresantes. Es importante detectar estos puntos del relato,
pues estas porciones de la narracin deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6
y 12 veces) en una sola sesin. A medida que avanza el tratamiento el procedimien-
to de la exposicin en imaginacin se vara para ir centrando la descripcin en las
partes del relato cuyo procesamiento resulta ms difcil. La valoracin de si se est
produciendo un adecuado procesamiento se realiza a partir de la informacin sub-
jetiva del paciente y de las seales externas de malestar (movimiento corporal,
expresiones faciales, temblores, llanto, etc.).
6.4. Trastorno obsesivo compulsivo
El tratamiento psicolgico del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de
los grandes xitos dentro del mbito de la salud mental. En los ltimos 20 aos el
panorama del tratamiento del TOC ha cambiado radicalmente gracias al desarrollo
de ntervencones cogntvo-conductuues especcus puru este probemu, que
cuentan entre sus elementos teraputicos con tcnicas cognitivas y tcnicas de
exposicin. Entre ellos el procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta
es actualmente una las tcnicas ms tiles para el tratamiento de este problema.
El TOC se caracteriza bsicamente por la presencia de pensamientos y/ imgenes
de carcter obsesivo que provocan una gran cantidad de ansiedad debido a las conse-
cuencias que el paciente teme que sucedan a causa de su aparicin, y que el paciente
trata de eliminar mediante la utilizacin de rituales conductuales y/o cognitivos (com-
pulsiones) que pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las
consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal
que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Una persona con un TOC por contaminacin que conlleva ideas obsesivas de con-
taminacin y contagio de enfermedades, puede lavarse las manos ms de 50 veces
al da, siguiendo un ritual determinado en cuanto a tipo de jabn, nmero de veces
que se aplica el jabn, tiempo de aclarado, secado, etc. Este lavado compulsivo
reduce la ansiedad slo unos minutos, incrementndose en poco tiempo, en cuanto
el paciente entre en contacto con cualquier objeto o persona que considere conta-
minado.
En este caso, la exposicin con prevencin de respuesta consistira en exponer
al paciente a la ansiedad que le produce la idea de contaminacin despus de haber
tocado el pomo del cuarto de bao, impidiendo que se d una respuesta evitadora de
la ansiedad (lavarse las manos).
La exposicin con prevencin de respuesta para el TOC consiste en: 1) la expo-
sicin sistemtica a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo y a las
propias obsesiones, 2) previniendo la ejecucin de cualquier respuesta de escape o
evitacin de la situacin o del contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta comienza entrenndose en la con-
sulta con el terapeuta, para despus asignar tareas concretas de exposicin entre
sesiones. La prevencin de respuesta no implica que el terapeuta sea quin impida
la ejecucin de la compulsin, sino que debe ser el propio individuo quien, cono-
ciendo los mecanismos del trastorno, resista la urgencia de poner en prctica de sus
rituales compulsivos.
La exposicin con prevencin de respuesta puede ser aplicada no slo en vivo,
sino tambin en imaginacin. En algunos casos las compulsiones desarrolladas por
el paciente son nicamente cognitivas y el contenido obsesivo no es tan dependien-
te del contexto externo de tal forma que resulta difcil exponer a las situaciones evo-
cadoras de las obsesiones. Por ejemplo, un paciente que tenga obsesiones con im-
genes obscenas que neutralice mediante un ritual de rezos. En este caso el objetivo
de la exposicin ser el mantenimiento de las imgenes temidas en imaginacin,
previniendo cualquier tipo de ritual cognitivo que disminuya la ansiedad.
Realmente cualquier procedimiento de exposicin conlleva la prevencin de res-
puesta, pues se trata de promover el contacto con el estmulo temido previniendo el
escape de la situacin de exposicin. No obstante cuando se hace referencia expl-
cita a la exposicin con prevencin de respuesta, se est haciendo referencia espe-
ccu u tpo de exposcon que se ucubu de descrbr, generumente en e umbto de
tratamiento del TOC, pero no exclusivamente. Por ejemplo, la exposicin con preven-
cin de respuesta se ha mostrado tambin muy til para el abordaje de los episodios
de ingesta compulsiva y para el manejo del craving en las adicciones a sustancias
(Caballero, 2005) y psicolgicas (Echebura, 1999).
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Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
7. Mapa conceptual de las tcnicas de exposicin
8. Concusones y consderucones nues
Los contenidos expuestos a lo largo del captulo sealan indiscutiblemente, des-
de hace ya varias dcadas, a las terapias de exposicin como algunas de las inter-
vencones pscoogcus mus utes, ecuces y eectvus en e umbto de u suud men-
tal, especialmente en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estos datos lleva-
ran a pensar que el uso de estas intervenciones est ampliamente diseminado y
consodudo. No obstunte, u pesur de u evdencu ucercu de u ecucu de u terupu
de exposicin, que la posiciona como primera lnea de intervencin en el tratamien-
to de us obus especcus, e trustorno obsesvo compusvo o e trustorno de estres
postruumutco, undo u u evdencu exstente sobre u ecucu de os trutumentos
cognitivo conductuales en los que la exposicin es el principal componente (trastor-
no de angustia, ansiedad social y ansiedad generalizada) (Richard y Lauterbach,
2007), lo cierto es que sorprendentemente el uso de la exposicin en el mbito
general de la psicoterapia (incluida la terapia cognitivo-conductual) es menor que lo
que cabra esperar en funcin de sus credenciales (Hembree y Cahill, 2007).
Examinando los obstculos que pueda haber para su uso, los estudios en este
sentido (Becker, Zayfert y Anderson, 2003; Freihei, Vye, Swan, y Cady, 2004) mues-
tran dos tipos de barreras. En primer lugar, muchos terapeutas simplemente no usan
tratamientos basados en la evidencia, en unos casos por desconocimiento, en otros,
porque conociendo su existencia se dejan llevar por la comodidad de los procedi-
mientos ms familiares o por ideas preconcebidas acerca de las tcnicas que no
4
230
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
suelen tener base real. En segundo lugar, la implementacin de la terapia de exposi-
cin es ms fcil hacerla de palabra que de obra. Como se ha sealado en diversos
epgrafes del presente captulo, el xito de la terapia de exposicin se ancla en una
slida fundamentacin terica y emprica que tiene como piedras angulares: el
conocimiento del modelo conceptual del tratamiento, el establecimiento de una
relacin teraputica slida y de colaboracin, la capacidad de transmisin de una
lgica de tratamiento consistente, y la implantacin efectiva de las diferentes moda-
lidades de exposicin. Es obvio que la formacin y experiencia que exige la aplica-
cin exitosa de estas intervenciones no es despreciable.
Reexonundo sobre us burrerus dentcudus, quzu podru purecer ocoso
comentar que el conocimiento y uso apropiado de los tratamientos avalados por la
investigacin es una cuestin de responsabilidad profesional y de tica, no obstante,
a la luz de de los resultados expuestos por los estudios referenciados, parece necesa-
ro. l pscoogo tene u obgucon de conocer os procedmentos mus ecuces
para cada problema y debe obtener la formacin y experiencia pertinente para su
adecuada aplicacin. Cualquier consideracin en contra simplemente no es admisi-
ble cuando hablamos de tener en nuestras manos la salud y bienestar de la pobla-
con, que ucude u proesonu de u pscoogu suponendoe unu udecuudu cuu-
cacin profesional que le proveer, o al menos informar, de las mejores opciones
de tratamiento.
ln certos cusos e probemu no es e dect de conocmento o ormucon. Agu-
nos terapeutas conocedores de los tratamientos de exposicin con apoyo emprico,
creen, sin embargo, que los resultados de las investigaciones que les sirven de base
no pueden generalizarse al mbito clnico, pues las condiciones de tratamiento no
son representativas del contexto natural de la terapia o las muestras estn conforma-
das por pacientes poco complicados, sin comorbilidades. Lo cierto es que la consi-
deracin de un tratamiento con apoyo emprico requiere de numerosas investigacio-
nes que utcen unu metodoogu rgurosu, especcundo os crteros de ncuson y
exclusin. Desde hace ya algunos aos los criterios de exclusin son mnimos, utili-
zando deliberadamente en muchas ocasiones muestras caracterizadas por la comor-
bilidad. Por otro lado, la investigacin sobre resultados cuida la realizacin de inves-
tigaciones en los contextos naturales de tratamiento, conservando en los diseos la
mxima validez ecolgica con el objetivo de que los resultados sean generalizables.
Otras ideas preconcebidas sobre las tcnicas de exposicin tienen que ver con la
seguridad de la propia tcnica. Existe la creencia acerca de que el tratamiento con
exposicin pueden exacerbar los sntomas o conllevar una alta probabilidad de
abandono de la terapia debido al malestar que genera. Los datos de la investigacin
en este sentido indican que el riesgo de empeoramiento es mnimo, o prcticamente
inexistente (Hembree y Cahill, 2007). Por otra parte, la tasa de abandonos de la tera-
4
231
Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
pu de exposcon no es muyor que u dentcudu en otros trutumentos cogntvo
conductuales (Hembree, Foa, Dorfan, Street, Kowalski y Tu, 2003).
Por ltimo, se hace necesario comentar otro elemento que tambin se ha iden-
tcudo como reno u uso de us ntervencones busudus en u exposcon, se trutu
de la actitud de rechazo de ciertos profesionales hacia los tratamientos psicolgi-
cos protocolizados, actitud que suele estar fundamentada en la creencia de que
los protocolos deshumanizan la intervencin y restringen la creatividad del tera-
peuta (Hembree y Cahill, 2007). Ahora bien, el uso de guas y protocolos de inter-
vencon busudos en u exposcon no mpcu su upcucon drectu sn modcu-
ciones, ni exime al profesional de realizar una pormenorizada evaluacin conduc-
tual que desvele las caractersticas singulares del caso que se aborda. Muy al con-
trario, el protocolo de intervencin tendr poca o ninguna utilidad en la reduccin
de la ansiedad si no es adaptado al caso concreto, y si no existe una slida rela-
con terupeutcu que proporcone u pucente u conunzu puru emburcurse en e
tratamiento.
ln dentvu, quedu putente u utdud de os procedmentos busudos en u
exposicin, la seguridad de su utilizacin, no resultando excusable su desconoci-
miento y falta de aplicacin en los casos en los que se muestran, no slo como una
de las herramientas psicolgicas ms efectivas de la actualidad, sino como la prime-
ra opcin de tratamiento psicolgico en la mayora de los trastornos de ansiedad.
9. Resumen
- Los procedimientos de exposicin cuentan con una gran tradicin en investi-
gacin y aplicacin clnica para tratar trastornos de ansiedad en cuya base se
encuentra el miedo y la evitacin a estmulos aversivos.
- Los modelos tericos ms avalados sobre los mecanismos de accin de la
exposicin explican su capacidad para disminuir y extinguir las respuestas
de miedo y evitacin, mediante la generacin de nuevos aprendizajes y el
acceso a un reprocesamiento emocional del miedo
- Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarro-
lladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin.
- Lno de os eementos crucues puru consegur u ecucu de us ntervenco-
nes basadas en la exposicin es proveer al individuo de una lgica de trata-
miento slida que le anime a implicarse.
- ln generu purece que us sesones de exposcon urgus son mus ecuces que
las cortas, y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo.
4
232
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- Los procedimientos de auto-exposicin son ms potentes que los dirigidos
por e terupeutu pues permten un ncremento de u uuto-ecucu de pucente
al atribuir el xito a su propio esfuerzo.
- Aunque e grudente de exposcon no purece uectur u u ecucu de u expo-
sicin, se aconseja decantarse por una exposicin gradual que conlleve un
menor malestar para el paciente.
- La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o
estmulo temido y ha mostrado ser hasta el momento actual la opcin tera-
peutcu mus ecuz y eectvu puru e ubordue de us obus especcus.
- Desde hace ya varias dcadas, las terapias de exposicin son consideradas
como ugunus de us ntervencones pscoogcus mus utes, ecuces y eect-
vas en el mbito de la salud mental.
10. Bibliografa recomendada
Foa, E.B., y Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective
information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.
- Artculo original donde los autores describen de forma detallada su modelo de
procesamiento emocional del miedo, analizan adems la evidencia que lo ava-
la. Es un escrito imprescindible para entender en profundidad los mecanismos
de actuacin de las terapias de exposicin que se proponen en la actualidad.
Richard, D.C.S. y Lauterbach D. (2007). Handbook of the Exposure Therapies. Bur-
lington, MA: Elsevier/Academic Press.
- Se trata de la obra ms completa y actualizada sobre los procedimientos de
exposicin. De mano de los mejores expecialistas en este mbito se ofrece
una revisin exhaustiva de aspectos como los mecanismos de accin de las
tcnicas, modelos actuales de aprendizaje animal, descripcin de los proce-
dimientos, aplicaciones a travs de internet, aplicabilidad, as como todos
aquellos factores, incluidos los psicosociales, que afectan a la diseminacin y
aplicacin de este tipo de tcnicas.
Sosa, C. y Capafns, J. (2008). Fobias especcas. Madrid: Pirmide.
- En este libro el lector puede encontrar una revisin clara y concreta del abor-
due cogntvo conductuu de us obus especcus. Los uutores exponen os
protocolos de actuacin donde las tcnicas de exposicin tienen un papel
fundamental. No slo resulta til para conocer y entender la forma de poner
en marcha un tratamiento de exposicin en este tipo de trastornos, sino que la
descripcin de la intervencin se ve apoyada por consideraciones clnicas
sobre la forma de actuar ante situaciones frecuentes en la clnica.
4
233
Terapias y tcnicas de exposicin
Marta Isabel Daz, M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marcela Paz Gonzlez
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237
La Desensibilizacin
sistemtica y tcnicas
de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
1. Desensibilizacin Sistemtica: introduccin
2. Fundamentos tericos
3. Condiciones de aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica
4. Procedimiento de aplicacin
4.1. Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
4.2. Elaboracin de la jerarqua de estmulos
4.3. Entrenamiento en imaginacin
4.4. Proceso de la Desensibilizacin Sistemtica
4.5. Variaciones en la aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica
5. mbitos de aplicacin y evidencia emprica
6. Mapa conceptual de la Desensibilizacin Sistemtica
7. Tcnicas de relajacin: introduccin
8. Fundamentacin terica
8.1. Modelos de efectos de la relajacin
9. Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de relajacin
10. Entrenamiento en relajacin progresiva
10.1. Procedimiento de la relajacin progresiva
10.2. Indicaciones generales para la prctica de la relajacin
progresiva
10.3. Variaciones del procedimiento: la Relajacin diferencial
y la Relajacin pasiva
11. Entrenamiento en relajacin autgena
11.1. Procedimiento de la relajacin autgena
11.2. Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento
autgeno
5
238
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
12. Tcnicas de respiracin
12.1. Mecanismos autorregulatorios de la respiracin
12.2. Tipos de respiracin
12.3. Procedimiento del entrenamiento en respiracin
12.4. Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento
en respiracin
13. Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de relajacin
y respiracin
14. Problemas asociados a la relajacin
15. Mapa conceptual de las tcnicas de relajacin
16. Conclusiones y consideraciones nales
17. Resumen
18. Bibliografa recomendada
19. Referencias bibliogrcas
5
239
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
Joseph Wolpe (1915 1997), psiquiatra sudafricano, es famoso por haber diseado
la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica, y por sus trabajos en el mbito del
entrenamiento asertivo. El uso de su tcnica de Desensibilizacin Sistemtica para
el tratamiento de las fobias y la ansiedad constituy una de las bases del nacimiento
de la Terapia de Conducta. Desarroll, adems, el sistema de valoracin cuantitati-
vo del nivel subjetivo de malestar utilizado en la Desensibilizacin Sistemtica
(Subjective Units of Disturbance Scale - SUDS) y la valoracin de la ansiedad subje-
tiva durante la utilizacin de otros procedimientos para el tratamiento de la ansie-
dud. lntre sus obrus mus conocdus gurun os cuscos: Psychotherapy by Recipro-
cal Inhibition y The Practice of Behavior Therapy.
Edmund Jacobson |l888-l983), medco nternstu, psquutru y soogo, es e creu-
dor del entrenamiento en relajacin progresiva y uno de los primeros interesados en
u pscosoogu cncu. Atrudo por e estudo de os procesos de u mente y e
cuerpo, y por la relacin funcional entre ambos, Jacobson introdujo la aplicacin
de los principios psicolgicos en la prctica mdica y demostr la relacin entre la
tensin muscular excesiva y diferentes problemas mdicos y psquicos, convirtin-
dose as en un precursor de la medicina psicosomtica. En 1929, despus de 20
aos de investigacin, publica sus resultados en el libro Progressive Relaxation, y
posteriormente, en 1934, su obra para el pblico general You must relax.
5
240
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora...
- Conozca y comprenda los fundamentos de la Desensibilizacin Sistemtica
- Conozca el procedimiento bsico de la aplicacin de la DS y sus variantes
principales, as como la aplicabilidad de estas variantes
- Conozca las principales tcnicas de relajacin utilizadas en el mbito de
la Terapia Cognitivo Conductual
- Maneje los criterios de la aplicacin preferencial de los distintos tipos de
entrenamiento en relajacin.
Palabras clave
- Desensibilizacin Sistemtica - Jerarqua de ansiedad
- Inhibicin recproca - Relajacin Progresiva
- Relajacin - Relajacin Autgena
- Rcspucsta incompatibIc - Rcspiracin
5
241
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
1. Desensibilizacin Sistemtica: introduccin
Las tcnicas de exposicin utilizadas ms recientemente para el abordaje de los
trastornos de ansiedad, y que han sido revisadas en el captulo anterior, proceden en
gran medida del procedimiento desarrollado por Joseph Wolpe (1958 y 1969) deno-
minado Desensibilizacin Sistemtica (DS), y que constituy la primera tcnica de
exposicin en Terapia de Conducta. La DS es uno de los desarrollos tecnolgicos que
se dieron durante el surgimiento de la Terapia de Conducta, es decir, durante la pri-
mera generacin de la Terapia de Conducta y de los que cuentan con mayor tradi-
cin en este mbito, pudiendo considerarse una tcnica emblemtica en la Terapia
Cognitivo Conductual, que sigue teniendo total cabida en el panorama actual.
Los estudios de Wolpe (1958) con neurosis experimentales inducidas en gatos,
tomando en consideracin los resultados de Watson y Rayner (1920) aplicando los
principios del condicionamiento clsico a la eliminacin de fobias, llevaron a Wol-
pe a disear un procedimiento de tratamiento de las fobias adaptado a los seres
humanos: la Desensibilizacin Sistemtica. La tcnica estaba dirigida a reducir la
ansiedad y las conductas de evitacin suscitadas ante determinados estmulos, y
consista esencialmente en inducir en el sujeto una respuesta de relajacin mientras
se le expona en imaginacin a una jerarqua de estmulos que incrementaban gra-
dualmente su intensidad. Al mantener al individuo el estado de relajacin se impe-
da la produccin de respuestas de ansiedad.
lste procedmento se hu muntendo sn vurucones sgncutvus hustu u uctuu-
dad, no obstante, la investigacin de procesos ha cuestionado alguno de los que eran
consderudos prncpos buscos de u ecucu de u DS |e.g. u necesdud de producr
un estado de relajacin), as como la forma estndar de proceder en la aplicacin de
la tcnica (e.g. el uso de imgenes y la utilizacin de una secuencia de intensidad
ansigena gradual). Independientemente del mecanismo (o mecanismos) implicado
en su ecucu, o que s hu puesto de munesto de ormu convncente u urgu hstoru
de investigacin en torno a esta tcnica es la utilidad del procedimiento aplicado a
una gran variedad de contextos, problemas y trastornos de carcter fbico.
2. Fundamentos tericos
La DS tal y como fue propuesta y desarrollada por Wolpe est basada en los
principios del condicionamiento clsico, de tal forma que la intensidad de una res-
puesta condicionada (RC) (la ansiedad) poda ser reducida estableciendo una res-
puesta incompatible con la ansiedad frente al estmulo condicionado (EC) (e.g. una
serpiente), es decir, la presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no
puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la asocia-
cin estmulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clsico fue
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
denominada contra-condicionamiento por inhibicin recproca. El concepto de inhi-
bicin recproca procedu de concepto soogco de Sherrngton |l96l) que estu-
becu que no pueden durse smutuneumente dos estudos soogcos ncomputbes
(e.g. relajacin y ansiedad).
La idea bsica de la Desensibilizacin Sistemtica es que la respuesta de ansie-
dad o miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generacin de una respuesta
incompatible con la ansiedad (inhibicin recproca) tradicionalmente la respuesta de
relajacin. La relajacin debe mantenerse a medida que se van presentando gra-
dualmente en imaginacin estmulos de intensidad ansigena creciente, y de esta
forma se va produciendo el debilitamiento de la conexin entre el estmulo y la res-
puesta de ansiedad que provoca (contra-condicionamiento).
Las asunciones tericas de Wolpe sobre el papel de los sistemas nerviosos simp-
tico y parasimptico en la eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. Se
ha argumentado que la relajacin no funciona realmente como un mecanismo inhibi-
torio, o respuesta incompatible con la ansiedad, sino que simplemente permite que el
pucente se muntengu en contucto con e estmuo temdo un tempo o sucente-
mente largo como para que tenga lugar la extincin del miedo (McGlynn, 2005). Des-
de esta perspectiva la Desensibilizacin Sistemtica sera una forma de exposicin
gradual y prolongada, con prevencin de la respuesta de escape. Pero es necesaria la
relajacin? La evidencia emprica ha mostrado hasta este momento que la relajacin
no es un elemento esencial para conseguir la reduccin del miedo en la Desensibili-
zacin Sistemtica (Todd y Pietrowski, 2007), sino que sera slo un elemento que
facilita la permanencia del individuo en contacto con el estmulo temido, al reducir el
malestar que produce la terapia de exposicin. Sin embargo, a pesar de la preocupa-
cin entre los clnicos acerca de la posibilidad de abandono del tratamiento debido al
malestar (Richard y Gloster, 2007), lo cierto es que no est claro que el ndice de
abandono en la terapia de exposicin sea mayor que en la DS con relajacin.
La utilizacin de otras respuestas incompatibles con la ansiedad como hipnosis
han dado excelentes resultados (Bourgeois, 1982) permitiendo acortar sustancial-
mente el procedimiento y poniendo nuevamente en tela de juicio la necesidad de la
respuestu ncomputbe soogcumente. ln este cuso es probube que e cumbo
emocional y cognitivo producido por la visualizacin repetida del estmulo temido y
el papel posterior de las sugestiones post-hipnticas que promueven el manteni-
miento de la atencin sobre el foco del tratamiento, expliquen mejor el cambio tera-
putico en la Desensibilizacin Sistemtica que los procesos de contra-condiciona-
miento e inhibicin recproca propuestos inicialmente.
Aunque u Desensbzucon Sstemutcu deru procedmentumente de otrus tec-
ncus o trutumentos de exposcon, es probube que u ecucu de u Desensbzucon
Sstemutcu procedu de os msmos mecunsmos que contrbuyen u u ecucu en otrus
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
modalidades de exposicin, bsicamente el proceso de extincin. (McGlynn, 2005;
1uyor, 2002). De hecho, modeos expcutvos de u ecucu de u Desensbzucon
Sistemtica propuestos con posterioridad al modelo inicial (Davidson y Wilson, 1973;
Foa y Kozak, 1986; Van Egeren, 1971) coinciden, an apelando a distintos mecanis-
mos, en que la exposicin repetida al estmulo temido es la variable que permite la
extincin del miedo y la generacin de un nuevo aprendizaje, bien por reprocesa-
miento emocional (Foa y Kozac, 1986), por la implicacin de distintas variables cog-
ntvus |e.g. cumbos de expectutvus, cumbos en u uuto-ecucu, generucon de nue-
vas creencias, etc.) o por la ayuda de elementos operantes (Davidson y Wilson, 1973).
La presencia de una respuesta incompatible, el que la presentacin de estmulos sea
gradual, o que dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de
menor relevancia que la permanencia dilatada en contacto con el estmulo temido.
En resumen, a pesar de que originalmente la Desensibilizacin Sistemtica fuese
desarrollada y explicada a partir de los principios del condicionamiento clsico, lo
cierto es que los mecanismos de cambio que implica son bastante ms complejos
que los iniciales y ms cercanos al resto de los tratamientos de exposicin que lo
que caba esperar inicialmente.
3. Condiciones de aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica
La Desensibilizacin Sistemtica est especialmente dirigida al tratamiento de
los miedos fbicos, en aquellos casos en los que existe un estmulo condicionado
de unsedud, por estu ruzon se hu mostrudo tun ecuz en e ubordue de us obus
especcus y uqueos probemus de unsedud que se reeren u stuucones muy
concretas, por ejemplo, el tratamiento del miedo a procedimientos dolorosos en
nios (Ward, Brinkman, Slifer y Paranjape, 2010).
La eleccin de la Desensibilizacin Sistemtica como tcnica de tratamiento
deber tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Lu Desensbzucon Sstemutcu es mus ecuz en probemus obcos que en
problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o trastorno obsesivo-
compulsivo. En estos casos, la excesiva cantidad de miedos o preocupaciones, la
falta de predictibilidad de la situacin, la ausencia de recursos o habilidades perso-
nales, o la variabilidad del estmulo temido, hacen que este procedimiento no sea
una opcin adecuada.
Los resultados de la Desensibilizacin Sistemtica sern ms exitosos cuando el
probemu u que se upque no se debu u un dect de hubdudes que este sendo u
causa del problema de ansiedad. Por ejemplo, no tendra mucho sentido poner en
marcha una Desensibilizacin Sistemtica para abordar la ansiedad ante los exme-
nes en e cuso de un uumno que no hu estududo o sucente. De hecho, en este
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
caso concreto la ansiedad experimentada ante los exmenes tendra un claro senti-
do adaptativo, pues le indicara al alumno que las demandas exceden claramente
sus recursos, y que debe ponerse a estudiar cuanto antes, pues muy probablemente
si tiene los conocimientos consolidados su ansiedad se mitigue considerablemente.
De forma inversa, si el alumno conoce bien la materia pero el nivel de ansiedad
experimentado es tan intenso que le lleva a una mala ejecucin o a la evitacin de
la situacin de examen, s tendra indicacin la puesta en marcha de una Desensibi-
lizacin Sistemtica que desensibilizara al alumno a la situacin de evaluacin.
Los problemas fbicos a los que se aplique la Desensibilizacin Sistemtica no
deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, el individuo sabe
que su ansiedad es irracional y tiene informacin ajustada sobre la situacin a la que
va a exponerse. Por ejemplo, la DS sera adecuada en el caso de una joven con fobia
a los perros que sabe que la probabilidad de ser atacada por un perro es muy baja si
cumple unas normas de seguridad, y que los perros pequeos es prcticamente
imposible que puedan herirla de gravedad. Si esa misma joven creyese que los
perros son realmente peligrosos e impredecibles, sera necesario realizar de forma
previa a la Desensibilizacin Sistemtica una labor psicoeducacional y de reestruc-
turacin cognitiva para eliminar dichas creencias.
4. Procedimiento de aplicacin
La aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica requiere de unos pasos inicia-
les preparatorios antes de comenzar con las sesiones de desensibilizacin propia-
mente dichas. Estos pasos son:
1. Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento.
2. Elaboracin de una jerarqua de ansiedad
3. Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se
requiere.
Estas tres actividades pueden llevarse a cabo en paralelo durante las primeras
sesiones en la consulta y deben estar dirigidas por el terapeuta. Es obvio que si el
sujeto tiene un buen entrenamiento previo en relajacin y su capacidad imaginativa
es excelente el trabajo previo a las sesiones de desensibilizacin ser nicamente la
elaboracin de la jerarqua de ansiedad.
4.1. Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
Aunque tradicionalmente la respuesta incompatible con la ansiedad utilizada en
la Desensibilizacin Sistemtica ha sido la relajacin, puede utilizarse cualquier
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245
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
otra respuesta que resulte incompatible con la ansiedad (meditacin, hipnosis, esta-
dos emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc.). La clave es que se tra-
te de una respuesta que pueda ser utilizada de forma rpida y fcil mientras se estn
presentando los estmulos evocadores de ansiedad.
Dentro las tcnicas de relajacin, quiz los procedimientos ms utilizados en la
aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica sean los derivados del entrenamien-
to en Relajacin Progresiva de Jacobson (1929) (Bernstein y Borkovec, 1983; Labra-
dor, 1998). Este tipo de entrenamiento en relajacin presenta la ventaja de tener
una estructura muy sistematizada que facilita su entrenamiento y aprendizaje, a la
vez que induce con relativa rapidez y facilidad un estado de distensin muscular
que suele ser valorado muy positivamente por los pacientes.
A pesar de las ventajas que conlleva un procedimiento como la relajacin, no
siempre es posible utilizar esta respuesta incompatible. En algunas poblaciones
como es el caso de los nios, a quienes les puede resultar difcil mantener la aten-
cin, puede ser ms apropiado la utilizacin de imgenes emotivas para el afronta-
miento de los miedos. Los creadores de esta tcnica fueron Lazarus y Abramovitz
(1979). Su objetivo principal consiste en suscitar un estado emocional diferente e
incompatible con la ansiedad. Las imgenes emotivas son sugeridas por el terapeuta
durante la exposicin a los estmulos fbicos y su objetivo es provocar respuestas
emocionales incompatibles con la reaccin de miedo. En nuestro pas Mndez
(1986 y 1999) ha desarrollado el programa de escenicaciones emotivas a partir de
la tcnica de Lazarus y Abramovitz. Este programa incluye, entre otros elementos, la
exposicin gradual en vivo al estmulo temido a travs del desarrollo, en forma de
juego, de la trama de una historia. El nio est inmerso en ese juego y el terapeuta
le va pidiendo que afronte situaciones relacionadas con su miedo.
En otros casos el tipo de problema que se aborda hace aconsejable la utilizacin
de una respuesta incompatible que resulte ms ajustada. Por ejemplo, en algunos
casos de disfunciones sexuales, como puede ser un problema de miedo a la interac-
cin sexual, la respuesta de excitacin sexual es ms adecuada que la respuesta de
relajacin, y ms coherente con la situacin hacia la que se pretende dirigir el acer-
camiento del individuo.
4.2. Elaboracin de la jerarqua de estmulos
La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una
jerarqua de exposicin que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento
y manejo del estmulo o situacin temida. Esta jerarqua contempla desde los pasos
ms fciles, a los ms difciles. Para la graduacin de la intensidad de los tems se
utiliza una escala de ansiedad subjetiva de 0 a 100. Los tems de la jerarqua deben
ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto, por ejemplo, puede no tener senti-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
do en una fobia a las serpientes en un adolescente cuyo principal problema es que
no puede ver pelculas en las que salgan estos animales o ir al zoo con sus amigos,
el elaborar un tem que describa a una serpiente anaconda saliendo del rio Amazo-
nas y aproximndose al joven, cuando el paciente no ha estado en la selva amazni-
ca, ni en un sitio parecido, y quiz tampoco piensa hacerlo.
La construccin de una jerarqua lleva cierto tiempo y no es frecuente que se com-
plete en una nica sesin. Los pacientes pueden encontrar difcil decidir si una situa-
cin les genera ms o menos ansiedad que otra, y tampoco suelen estar familiarizados
con la asignacin de puntuaciones a las situaciones provocadoras de ansiedad. Es
importante que la distancia entre tems no sea muy grande, si tenemos en cuenta que
una jerarqua de ansiedad suele tener entre 10 y 15 tems, es aconsejable que no haya
ms de 10 unidades entre ellos; si hubiese espacios mayores habra que tratar de
generar un tem intermedio. Es til que la jerarqua comience con un tem neutro o
muy dbil, cuyo afrontamiento resulte muy fcil, y que termine con el mximo de
100. Aunque estas pautas suelen ser tiles para la mayor parte de los problemas, algu-
nos casos debido a su complejidad pueden requerir jerarquas ms largas.
Es importante tener en cuenta que aunque el terapeuta ayudar al paciente en la
elaboracin de la jerarqua y en proveer detalles que permitan una imaginacin ms
vvida y real de cada situacin, es el propio paciente quien debe establecer el orden
y los detalles que resulten relevantes. Por ejemplo, una paciente con fobia a las
cucarachas indicaba que si la cucaracha echaba a volar se produca una disminu-
cin importante de la ansiedad, detalle que en otros pacientes, o en el propio tera-
peuta, podra haber producido un incremento de la ansiedad.
A continuacin se muestran algunos ejemplos de jerarquas de ansiedad:
MIEDOA LAS ARAAS MIEDOA INTERVENIR EN CLASE
1. Pensar en una araa.
2. Mirar un dibujo de una araa hecha por un nio.
3. Mirar un dibujo muy detallado de una araa.
4. Mirar una foto de una araa.
5. Mirar una tela de araa vaca.
6. Tocar una tela de araa vaca.
7. Mirar una araa en una caja.
8. Coger una caja con una araa.
9. Mirar una araa real mientras atraviesa la habitacin,
desde un extremo
10. Mirar una araa real desde el centro de la
habitacin.
11. Mirar una araa real que se acerca.
12. Dejar que una araa suba por algn objeto que
tienes agarrado.
1. En casa, la noche antes de ir a clase.
2. En el autobs hacia el colegio antes de clase.
3. Caminando hacia tu clase.
4. Entrando en clase y caminando hacia mi pupitre.
5. Mirando a la gente que hay alrededor.
6. Caminando y diciendo hola a alguien en la clase.
7. 1e sentus en u prmeru u.
8. Miras al profesor a los ojos y sonres.
9. Asientes ante un comentario que el profesor ha
hecho en clase.
10. Huces unu preguntu desde u prmeru u de u cuse.
11. Huces unu preguntu desde u utmu u de u cuse,
todos te miran.
12. Contestus unu preguntu cortu desde u prmeru u.
13. Contestus unu preguntu cortu desde u utmu u.
14. Contestando a una pregunta larga
15. Haces un comentario sobre una idea que se ha
expuesto en clase
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247
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
4.3. Entrenamiento en imaginacin
Aunque la Desensibilizacin Sistemtica puede desarrollarse en vivo, clsica-
mente la DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en
imaginacin. La evaluacin de la capacidad imaginativa del paciente es necesaria
para poder detectar posibles problemas en la capacidad imaginativa que pudiesen
interferir con la aplicacin de la tcnica. El objetivo es que durante la presentacin
de los tems en imaginacin, el individuo desarrolle una imagen mental lo ms vvi-
da posible, de tal forma, que exista cierta similitud con la realidad, y que esta ima-
gen tenga la capacidad de suscitar ansiedad. Si el paciente carece de esta capaci-
dad y la imaginacin de las situaciones ansigenas no genera ansiedad, deber rea-
lizarse un entrenamiento en imaginacin y valorar si la capacidad imaginativa desa-
rrollada por el entrenamiento es adecuada para llevar a cabo la tcnica de la Des-
ensibilizacin Sistemtica.
El entrenamiento en imaginacin consiste en imaginar escenas concretas, aa-
diendo todo tipo de detalles. Por ejemplo, se pide al individuo que observe la habi-
tacin en la que est y que despus trate de reproducirla en su mente. El terapeuta
ayudar al paciente en la generacin de un mayor nmero de particularidades, dn-
dole indicaciones concretas de detalles que debe imaginar (e.g. observa el cuadro
que hay en la pared a tu derecha, eres capaz de ver sus colores?). Poco a poco se
van haciendo cambios en la escena imaginada (e.g. imaginar que est vestido de
forma diferente, que el peinado ha cambiado, que ha entrado una persona en la
habitacin, que la habitacin est amueblada de forma diferente, etc.). A medida
que el paciente va teniendo mayor habilidad se realizan cambios ms complejos
hasta lograr crear con la imaginacin escenas muy diferentes y realistas. El entrena-
miento en imaginacin comienza con escenas neutras, que no tienen que ver con el
problema de ansiedad, para una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada,
valorar si los tems de la jerarqua producen la ansiedad que se les ha asignado
durante su elaboracin. Si durante la comprobacin se observara que el nivel de
ansiedad producido no es el asignado previamente (bien por exceso o por defecto)
habr que introducir nuevos tems, o reasignar el orden, hasta lograr que cada uno
de ellos tenga el valor deseado.
4.4. Proceso de la Desensibilizacin Sistemtica
Como ya se ha indicado, una vez se ha producido el entrenamiento en relaja-
cin (u otra respuesta), se ha elaborado la jerarqua de ansiedad y se cuenta con una
capacidad imaginativa adecuada, se comenzar con las sesiones de desensibiliza-
cin.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Antes de las sesiones se acordar con el paciente la seal que debe hacer para
indicar que est relajado o que siente ansiedad ante la presentacin de algn tem,
en general se trata de una seal con alguno de los dedos de la mano.
La sesin de desensibilizacin comienza con el paciente reclinado en un silln
y desarrollando la respuesta de relajacin que ha sido entrenada. Se le indica que
realice la seal acordada cuando se encuentre en estado de relajacin. En ese
momento, estando el paciente relajado, se presenta el primer tem de la jerarqua y
se le pide que lo imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible. Si ante la
presentacin del tem el paciente indicase la existencia de ansiedad (la ansiedad se
evala mediante una escala de 0 a 100 USAs la Escala de Unidades Subjetivas
de Ansiedad y se considera que un valor mayor que 25 en USAs equivale a ansie-
dad), se le dara la indicacin de dejar de imaginar y volver a centrarse en la relaja-
cin. En caso de que no se produzca ansiedad el tem se mantendr en la imagina-
cin durante unos 15 o 20 segundos, despus de los cuales se le pedir al individuo
que vuevu u centrurse unos segundos en u reuucon |40 o 50 segundos son su-
cientes) y se volver a presentar el mismo tem siguiendo las mismas pautas, si nue-
vamente no se produce ansiedad se realizar una nueva pausa para centrarse nue-
vamente en la relajacin y despus volver a presentar el tem una tercera vez. Si no
hay ninguna seal de la presencia de ansiedad durante la exposicin, el tiempo de
exposicin del tem se va haciendo un poco ms largo en cada presentacin (1:
15-20 s / 2: 25-30 s / 3: 35-50 s). Si hay problemas de ansiedad el tiempo de pre-
sentacin no se alargar hasta que la exposicin no se haya dado libre de ansiedad.
En la Figura 1 puede verse la secuencia del procedimiento de Desensibilizacin
Sistemtica.
Es importante mantener siempre un tiempo de atencin en la relajacin no infe-
rior a 40 segundos entre las exposiciones, pudiendo alargarse si aparecen seales de
ansiedad. La presentacin consecutiva de un tem tres veces sin que se produzca
ansiedad, o que la que se produzca no supere los 25 USAs es el criterio de desensi-
bilizacin de l, en este momento es posible ya pasar al siguiente en la jerarqua. En
general, en una sesin de desensibilizacin suele dar tiempo a desensibilizar 3 o 4
tems. Si durante la exposicin de un tem se producen respuestas de ansiedad per-
sistentes (se ha presentado ya cuatro veces y no hay reduccin de la ansiedad), se
uconseu retroceder u tem desensbzudo unteror y termnur u DS puru dentcur
e probemu |unsedud excesvu, dcutud en u mugnucon y/o en u reuucon,
etc.). En algunos casos el terapeuta puede tratar de generar un tem intermedio, entre
el actual que presenta problemas y el desensibilizado inmediatamente antes. Si los
problemas de ansiedad persistente se dan de forma frecuente en otros tems, ser
necesario revisar la jerarqua elaborada.
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249
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
Figura 1. Secuencia procedimental de la Desensibilizacin Sistemtica
Como resumen-gua de manejo de la jerarqua de ansiedad durante las sesiones
de desensibilizacin es til tener en cuenta las siguientes indicaciones:
- El tem que se est desensibilizando debe producir slo respuestas de ansie-
dad leve y manejable. Si el nivel de ansiedad experimentado es ligeramente
inmanejable durante la presentacin, deber retrocederse a un tem anterior,
o generar uno nuevo.
- Seguir con la exposicin con niveles de ansiedad por encima de lo recomen-
dado puede empeorar el miedo durante una Desensibilizacin Sistemtica.
Hay que recordar que el tratamiento con DS requiere que la ansiedad experi-
mentada durante las presentaciones sea completamente manejable, esta es la
forma de proceder de la Desensibilizacin Sistemtica.
- Es importante no progresar en la jerarqua hasta que el tem que se est expo-
niendo est completamente desensibilizado, para ello hay que mantenerse en el
tem hasta que la ansiedad se haya eliminado completamente o sea muy leve.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
4.5. Variaciones en la aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica
La Desensibilizacin Sistemtica fue desarrollada inicialmente como un procedi-
miento de exposicin en imaginacin y de aplicacin individual, desarrollos poste-
riores, algunos del propio Wolpe (e.g. la Desensibilizacin Sistemtica automatiza-
da), han dado lugar a variantes de la tcnica que permiten la adaptacin a nuevas
necesidades y contextos. Algunas de estas variaciones se describen brevemente a
continuacin:
4.5.1. Desensibilizacin Sistemtica en vivo
La Desensibilizacin Sistemtica en vivo implica la presentacin de los tems de
la jerarqua en el contexto real, de esta forma se subsanan las desventajas que la pre-
sentacin en imaginacin pueda suponer y se reduce el tiempo de la intervencin al
no requerirse la exposicin en vivo posterior que se aconseja con el procedimiento
clsico. Por lo dems, el procedimiento se ajusta a los pasos que se siguen en la Des-
ensibilizacin Sistemtica con imaginacin.
Quiz el problema principal en la Desensibilizacin Sistemtica en vivo, sea la
dcutud puru consegur u euborucon de unu erurquu de unsedud con curucters-
ticas similares a la que se realiza para la imaginacin. Encontrar las situaciones que
permitan una exposicin gradual y graduada de la forma adecuada no siempre es
fcil, por otra parte, la exposicin en vivo conlleva siempre una cierta prdida de
control sobre la situacin, que no se produce cuando se trabaja en imaginacin.
4.5.2. Desensibilizacin Sistemtica en grupo
La Desensibilizacin Sistemtica en grupo permite una mejor optimizacin del
tiempo de tratamiento, al poder reunir en un grupo a diversas personas (no ms de
seis) que seguirn conjuntamente el protocolo de intervencin. Para ello, los compo-
nentes del grupo debern coincidir en el problema que padecen y la jerarqua que
se elabore deber ser adecuada para todos. En este sentido la elaboracin de la
erurquu puede entruur muyor dcutud pues se necestu tener en cuentu u nor-
macin de cada uno de los miembros del grupo. El ritmo de la presentacin de los
tems se ajustar al miembro del grupo que avance ms lentamente.
4.5.3. Desensibilizacin Sistemtica enriquecida
La Desensibilizacin Sistemtica enriquecida incorpora algn tipo de estimula-
cin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada, dotndole as de un
mayor realismo (ruidos, olores, contacto fsico, etc.). Este tipo de variante tiene espe-
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
cial utilidad cuando la exposicin en vivo no es posible (e.g. en una fobia a las tor-
mentas, se puede utilizar el sonido de los truenos), las imgenes no suscitan ansie-
dad y/o resulta difcil la concentracin.
4.5.4. Desensibilizacin Sistemtica automatizada y auto-aplicada
Este procedimiento coincide consiste en la elaboracin de una jerarqua adapta-
du u probemu especco de pucente, puru despues grubur us sesones de desen-
sibilizacin, con instrucciones de relajacin incluidas, para que ste pueda poner
en prctica el tratamiento por su cuenta. Esta opcin presenta la ventaja de la auto-
upcucon puru uqueos pucentes que tenen dcutud en u usstencu de us
sesones, y tene u desventuu de u utu de exbdud de us sesones grubudus
que restan cierta adecuacin a la intervencin. En general, sus resultados son satis-
factorios (Wolpe, 1990).
5. mbitos de aplicacin y evidencia emprica
Como se ha venido sealando a lo largo del presente captulo la Desensibiliza-
cin Sistemtica es un procedimiento que tiene especial utilidad en los problemas
obcos. ls en este umbto donde hu presentudo os muyores nvees de ecucu
(Hirai, Vernon y Cochran, 2007) siendo considerado por la American Psychological
Assocuton trutumento probubemente ecuz puru us obus u os unmues.
Sin embargo, los campos de aplicacin de la Desensibilizacin Sistemtica den-
tro del mbito de la salud mental son mucho ms amplios incluyendo problemas
como us udccones |e.g. ucohosmo), us dsuncones sexuues |e.g. puruus) o
los trastornos del comportamiento alimentario, dnde puede ser de utilidad en el
abordaje del miedo al incremento de peso o a la comida, pero donde todava los
resultados deben tomarse con cautela por tratarse de investigaciones que no cum-
plen con la rigurosidad metodolgica exigida para considerar que la tcnica aplica-
du u estos contextos tene e sucente uvu expermentu y emprco.
Dentro del mbito de intervencin de la medicina conductual merece la pena
destacar el uso de la Desensibilizacin Sistemtica en pacientes con cncer que
han desarrollado respuestas condicionadas de vmitos o nauseas a la situacin de
tratamiento, o su uso en la prevencin y tratamiento de la ansiedad ante procedi-
mientos dolorosos en nios (Ward et al., 2010). As mismo, algunos estudios sobre
el tratamiento de la ansiedad al dolor ha mostrado que la Desensibilizacin Siste-
mutcu es un procedmento que resutu tun ecuz como u reestructurucon cognt-
va en pacientes con cefaleas migraosas (Potter, 1999; Bamford, 2001).
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Por otro lado, en el tratamiento de algunos problemas del sueo como las pesa-
dillas, este procedimiento ha mostrado prometedores resultados (Lancee, Spoor-
maker y Van den Bout, 2010), siendo considerado por el comit de prctica de la
American Academy of Sleep Medicine trutumento probubemente ecuz y segundu
lnea de tratamiento en las pesadillas de origen idioptico (Aurora, Zak, Auerbach,
Casey, Chowdhuri, Karippot et al., 2010).
6. Mapa conceptual de la Desensiblizacin Sistemtica
7. Tcnicas de relajacin: introduccin
La relajacin es probablemente la tcnica ms utilizada en las intervenciones
psicolgicas, siendo un elemento fundamental en algunos procedimientos como el
caso de la tcnica de Desensibilizacin Sistemtica que se acaba de exponer. Proba-
blemente es tambin uno de los procedimientos que tiene una aplicabilidad ms
dversu, sendo muy pocos os probemus y trustornos que no se pueden benecur,
de un forma u otra, de sus efectos (Sultanoff y Zalaquett, 2000). La relajacin tiene
como obetvo reducr e estudo de uctvucon soogcu, uctundo u recuperucon
de la calma, el equilibrio mental y la sensacin de paz interior. Sus efectos, por tan-
to, no pertenecen soo u unu meru dmenson soogcu, sno que tumben uectun u
procesos emocionales, cognitivos, y conductuales.
El origen de las tcnicas de relajacin y respiracin se sita en la cultura oriental
vinculado a prcticas religiosas del hinduismo que pretenden a travs de la medita-
cin conseguir la contemplacin, la sabidura, la calma mental y la relajacin cor-
poral unidas al control respiratorio. Dentro de la Terapia Cognitivo Conductual
cobran una importancia determinante cuando Wolpe encuentra la relajacin como
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253
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
la respuesta idnea para utilizarla como estrategia de contracondicionamiento en
su tcnica de Desensibilizacin Sistemtica (Wolpe, 1958). Dentro del mbito de la
TCC, son dos los procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia
y tienen mayor aplicacin: el Entrenamiento en Relajacin Progresiva (Jacobson,
1939) y el Entrenamiento en Relajacin Autgena (Schultz, 1931).
8. Fundamentacin terica
El entrenamiento en relajacin es un proceso de aprendizaje gradual en reduc-
con de u uctvucon puru us urontur de unu muneru ecuz dversus stuucones.
Esta reduccin de la activacin generalizada del organismo produce amplios y
reconocdos benecos sobre u suud y e equbro mentu |}ucobs, 200l), muchos
de ellos mediados a travs del equilibrio del sistema nervioso autnomo (SNA) y su
control sobre los sistemas automticos y hormonales del cuerpo. Los cambios ms
sgncutvos estun medudos por su nuencu en e equbro de us dos rumus de
sistema nervioso autnomo: la rama Simptica que regula funciones de alerta y
defensa como la temperatura del cuerpo, el ritmo cardaco, el ritmo respiratorio, la
circulacin de la sangre y la tensin en tejidos musculoesquelticos, entre muchas
otras, y la rama Parasimptica, que regula funciones de ahorro y reposo, disminu-
yendo e consumo de oxgeno, y reducendo us uncones soogcus de os ms-
mos rganos y sistemas, por ejemplo, el ritmo cardaco y respiratorio, el consumo
de oxgeno, la presin arterial y los niveles de hormonas de estrs como la cortiso-
na. Adicionalmente, el sistema nervioso puede disminuir su actividad general y
mostrar un incremento de algunos neurotransmisores, como la serotonina, que
modulan la actividad neuronal, induciendo de esta forma sensaciones de tranquili-
dad y alegra, que asociadas a la disminucin del tono muscular (distensin), indu-
cen relajacin muscular.
Agunos de os cumbos soogcos descrtos durunte os estudos de reuucon
son los siguientes:
- Cumbos en e putron eectroenceuogruco, de rtmos beta a alfa.
- Incremento de la circulacin sangunea cerebral.
- Descenso del consumo metablico de oxgeno.
- Disminucin del metabolismo basal.
- Relajacin muscular.
- Vasodilatacin arterial perifrica.
- Regulacin del gasto cardaco (sangre total circulante por minuto).
- Disminucin de la intensidad y frecuencia del latido cardaco.
- Disminucin de la presin arterial.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- Cambios respiratorios: disminucin frecuencia, aumento en profundidad, y
regulacin del ritmo respiratorio.
- Aumento de la amplitud y capacidad inspiratoria.
- Disminucin de la presin arterial parcial de O
2
y aumento de la de CO
2
.
- Aumento de la serotonina.
- Disminucin de la secrecin adrenalina y noradrenalina
- Disminucin de los ndices de colesterol y cidos grasos en plasma.
De esta forma, una persona en estado de relajacin experimenta:
- Respiracin tranquila, profunda y rtmica.
- Relajacin muscular.
- Sensacin de calor interno y cutneo.
- Latido cardaco rtmico y suave.
- Reduccin del nivel de ansiedad.
- Mejora de la percepcin del esquema corporal.
- Sensacin de paz y equilibrio mental.
8.1. Modelos de efectos de la relajacin
Las explicaciones acerca de las vas que se ponen en marcha para conseguir los
eectos de u reuucon son dversos, exstendo propuestus muy especcus rente u
otras ms integradoras que plantean que cualquier estrategia de relajacin produce
un cumbo pscosoogco gobu en e orgunsmo.
8.1.1. El modelo de efectos especcos
Lus recuentes desncronus dentcudus entre os dstntos sstemus de respuestu
(cognitivo, conductual y somtico) han llevado a algunos investigadores a desarro-
ur modeos de eectos especcos |Duvdson y Schvurtz, l976) que sugeren que u
relajacin orientada a una determinada modalidad produce efectos slo en esa
modalidad. Segn este modelo, el entrenamiento en Relajacin Progresiva de Jacob-
son uncumente producru benecos somutcos, utes en probemus pscosoog-
cos cuyo componente principal sea el somtico (e.g. cefaleas tensionales).
8.1.2. Modelo de respuesta de relajacin nica
Segn este modelo propuesto por Benson (1975 y 1983), la relajacin producira
una respuesta nica de desactivacin de la rama simptica del sistema nervioso aut-
nomo que sera responsable de todos los efectos descritos a travs de esta tcnica.
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255
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
8.1.3. Modelo integrativo
El modelo integrativo de la respuesta de relajacin (Schwartz, Davidson y Gole-
man, 1978) sugiere que la mayor parte de los procedimientos de relajacin tienen
eectos muy especcos, us como un eecto generu de reduccon de u respuestu
unte e estres, es decr, u respuestu pscosoogcu especcu producdu por cudu
una de las tcnicas, se superpondra a un efecto de relajacin ms generalizado. Por
eempo, e entrenumento uutogeno tene eectos especcos sobre us uncones
autonmicas que se incluyen en los ejercicios autgenos (e.g. vasodilatacin perif-
rica, distensin muscular, etc.) pero tambin produce un efecto generalizado de
desactivacin simptica.
ln generu, u purtr de os dutos dentcudos por os dstntos modeos se cons-
deru que es ut dstngur os eectos cogntvos, soogcos y somutcos dervudos
de cada procedimiento, y elegir la tcnica de relajacin en funcin de que los efec-
tos especcos que se produzcun con eu seun coherentes con u dsuncon psco-
soogcu que se neceste ubordur |e.g. e entrenumento uutogeno seru e proced-
miento ms indicado en problemas de carcter vascular, como el trastorno de Ray-
naud o las cefaleas de tipo migraoso).
9. Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de relajacin
Independientemente del tipo de entrenamiento en relajacin que se elija hay
una serie de condiciones que son requeridas o aconsejadas para cualquier procedi-
miento, tales como una ropa y lugar adecuado, instrucciones claras y precisas por
parte del terapeuta, un tono de voz suave y tranquilo, garanta de que el paciente no
presenta ningn problema importante que desaconseje el entrenamiento, o motiva-
cin y comprensin por parte del paciente de la utilidad y adecuacin de la tcnica
a su problema.
ls mportunte resutur que u evdencu de su ecucu hu producdo dentro de u
Terapia de Conducta una tendencia profusa a emplear su aplicacin como procedi-
miento prioritario o como componente de otros programas teraputicos, ayudando
por ejemplo a la exposicin de situaciones temidas y a los cambios cognitivos nece-
sarios en determinados trastornos. Sin embargo, es preciso sealar que las condicio-
nes bsicas que se requieren para su prctica y lo que implica la propia situacin de
relajacin (ponerse en contacto con las sensaciones corporales, limitando la estimu-
lacin externa) pueden constituir un contexto cuyo afrontamiento puede no resultar
uc puru ugunos pucentes que expermentun dcutud u tener que permunecer
quietos, notando ms intensamente sus sensaciones corporales, siendo especial-
mente mportunte e muneo de estus dcutudes por purte de terupeutu. ln este
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
sentido, en algunos trastornos como la hipocondra, la agorafobia, o sensaciones fsi-
cas intensas de ansiedad, etc., el entrenamiento en tcnicas de relajacin supone
una exposicin a esas sensaciones de malestar que puede producir una reactividad
soogcu uun muyor, ucompuudu de unu necesdud de movmento por o que e
terapeuta debe de plantear el entrenamiento considerando la nueva situacin y estar
en condiciones de ajustar su intervencin reduciendo los objetivos de la sesin, dan-
do pautas que faciliten la ejecucin (e.g. permitir los ojos abiertos al comienzo) y, en
resumen, considerando el entrenamiento como un proceso ms o menos largo de
habituacin.
Aunque la idea que transmite la posibilidad de practicar la relajacin es la de
alcanzar una sensacin profunda de bienestar, lo cierto es que durante el entrena-
miento en relajacin es frecuente que aparezcan respuestas fsicas molestas, tales
como: calambres musculares, espasmos, sensacin de mareo, etc. El terapeuta debe-
r comentar con el paciente previamente la posibilidad de que aparezcan tales
repuestas, tranquilizar al paciente si se dan recordando que son reacciones norma-
les que desaparecern a medida que contina el entrenamiento. En las ocasiones en
las que aparezcan reacciones emocionales intensas (e.g. llanto, risa, etc.), el tera-
peuta debe de valorar si es adecuado dejar unos segundos y continuar con el entre-
namiento o comentar con el paciente lo que le est ocurriendo.
Por ltimo, hay que tener en cuenta que en personas mayores o con algn dete-
rioro orgnico se debe de valorar el tipo de tcnica que se va a aplicar realizando las
modcucones uduptudus puru cudu cuso. lor otro udo, con nos pequeos pue-
den utilizarse las tcnicas de relajacin siempre que estos posean una serie de habi-
lidades bsicas, tales como poder permanecer sentados en una silla durante un corto
periodo de tiempo, mantener contacto ocular, poder imitar conductas y responder a
rdenes sencillas.
10. Entrenamiento en relajacin progresiva
Su desarrollo se debe a Edmund Jacobson (1939) quien comprob en su labora-
toro de soogu cncu de Chcugo que tensundo y dstendendo unu sere de mus-
culos y percibiendo las sensaciones corporales que se producan, se eliminaban casi
por completo las tensiones y contracciones musculares, inducindose un estado de
relajacin profunda. En el procedimiento original de Jacobson se describan ms de
sesenta ejercicios y varios meses de entrenamiento para lograr un nivel de relajacin
aceptable, en la actualidad los procedimientos basados en la Relajacin Progresiva
(RP) son considerablemente ms breves en tiempo de entrenamiento y en nmero de
ejercicios implicados.
5
257
La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
Una de las adaptaciones del procedimiento original ms utilizadas en el mbito
de la Terapia Cognitivo Conductual es la de Bernstein y Borkovec (Bernstein y Bor-
covek, 1983; Bernstein, Borkovec y Hazlett-Stevens, 2000) que consiste en practi-
car con 16 grupos musculares, teniendo una duracin en torno a 30-40 minutos en
las primeras semanas. Posteriormente, conforme se adquiere mayor destreza en la
prctica de la tcnica, se reduce tanto la duracin como el nmero de ejercicios,
pasando a realizar ejercicios con cuatro grupos musculares (brazos, cabeza, tronco
y piernas) o en uno slo que implique a todo el cuerpo. Aunque evidentemente, el
procedimiento de Bernstein y Borcovek guarda mucha similitud con el mtodo de
Jacobson, tambin es cierto que existen diferencias importantes que sealar entre
os procedmentos modcudos y e orgnu (Lehrer, Woolfolk y Goldman, 1986),
u 1ubu l recoge dchus derencus mus sgncutvus.
Tabla 1. Comparacin entre el entrenamiento en
Reuucon lrogresvu de }ucobson y os procedmentos modcudos
MTODO DE JACOBSON PROCEDIMIENTOS MODIFICADOS
Muyor enuss soogco. nfasis tambin cognitivo y conductual.
Centrudo en modcur os nvees de tenson en s
mismos, usando ejercicios de tensin y relajacin.
Centrado tambin en la percepcin de la tensin
emocional y fsica, y el estado cognitivo que se asocia
a la relajacin.
Evita la utilizacin de estrategias de apoyo (e.g.
sugestiones hipnticas) para no generar dependencia
de ellas.
Puede utilizar estrategias adicionales para mejorar el
cumplimiento y la percepcin de la relajacin.
Pretende la captacin de niveles y focos de tensin
muy leves y concretos.
Est ms centrado en detectar niveles de tensin y
relajacin ms globales.
Se enfatiza la utilizacin de las sesiones para
el aprendizaje de la tcnica, no tanto para la
experimentacin del estado cognitivo y emocional
que supone la relajacin.
El objetivo de las sesiones de entrenamiento no slo es el
aprendizaje de la tcnica, sino conseguir experimentar
las sensaciones asociadas al estado de relajacin.
La generalizacin de las habilidades se produce a
travs de la prctica diaria, particularmente aplicando
la relajacin en las situaciones de alto impacto
emocional.
La generalizacin se produce tambin mediante
el condicionamiento de palabras que sirven como
estmulos condicionados para reproducir el estado de
relajacin
Modcudo de Lehrer, \oook y Codmun |l986).
5
258
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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10.1. Procedimiento de la relajacin progresiva
En general, el objetivo del entrenamiento en Relajacin Progresiva es reducir los
niveles de activacin mediante una disminucin progresiva de la tensin muscular.
El procedimiento para conseguirlo consiste en tensar y destensar los diferentes gru-
pos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen en cada
situacin. Durante la fase de tensin, la contraccin del msculo debe notarse, faci-
litando as la percepcin de las sensaciones asociadas a la tensin, a su vez la per-
cepcin de la tensin lleva a discriminar mejor y la respuesta de relajacin subsi-
guiente, y a abundar en ella. En la fase de distensin no se debe de realizar ningn
esfuerzo activo y simplemente consiste en permanecer pasivo experimentando el
alargamiento muscular que se produce al soltar rpidamente toda la tensin.
Como se ha indicado, la ejecucin consiste en tensar y destensar inicialmente 16
grupos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen en cada
situacin. A continuacin se presentan algunas indicaciones acerca de cmo lograr
la tensin en cada grupo muscular:
1. Mano y antebrazo dominantes Apretar el puo dominante
2. Brazo dominante Apretar el codo contra el brazo del silln
3. Mano y antebrazo no dominantes Apretar el puo no dominante
4. Brazo no dominante Apretar el codo contra el brazo del silln
5. Frente Levantar las cejas con los ojos cerrados y arrugar la frente
6. Ojos y nariz Apretar los prpados y arrugar la nariz
7. Boca Apretar las mandbulas, sacar la barbilla hacia fuera y pre-
sionar el paladar con la lengua
8. Cuello y garganta Empujar la barbilla contra el pecho pero hacer fuerza para
que no lo toque
9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda Arquear la espalda como se fueran a unir los omplatos
entre si
10. Regin abdominal o estomacal Poner el estmago duro y tenso
11. Muslo dominante Apretar el muslo contra el silln
12. Pantorrilla dominante Doblar los dedos del pie dominante hacia arriba
13. Pie dominante Doblar los dedos hacia adentro sin levantar el pie del suelo
14. Muslo no dominante Apretar el muslo contra el silln
15. Pantorrilla no dominante Doblar los dedos del pie hacia arriba
16. Pie no dominante Doblar los dedos hacia dentro sin levantar el pie del suelo
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
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El procedimiento con cuatro grupos musculares consiste en el mismo que el
anterior, pero tensando secuencialmente (en un solo movimiento) las siguientes
zonas musculares:
1. Los brazos y manos dominantes y no dominantes.
2. Tronco.
3. Cara y cuello.
4. Piernas y pies dominantes y no dominantes.
10.2. Indicaciones generales para la prctica de la relajacin progresiva
La prctica de la Relajacin Progresiva requiere tener en cuenta una serie de
ndcucones especcus u reuzur e entrenumento |Choz, l998):
- Se trata de seguir una secuencia ordenada y procurar que sea la misma en
todas las ocasiones (comenzando por las manos y acabando por los pies, o
viceversa).
- Si se olvida algn msculo por tensar y relajarse, se aconseja continuar con
el siguiente. No obstante, para evitar los olvidos lo ms adecuado es hacer
un repaso mental de los msculos antes de comenzar la relajacin.
- El tiempo de duracin de la tensin deber ser de unos cuatro segundos
aproximadamente, para pasar inmediatamente a relajar el msculo dejndo-
lo suelto, como si se separara de repente de los tendones que lo sujetan.
Debe mantenerse el msculo relajado durante unos quince segundos aproxi-
madamente antes de tensar de nuevo.
- Lo que se pretende al tensar un msculo es facilitar la distensin, por lo que
no se debe tensar con demasiada fuerza pues se pueden producir contractu-
ras y malestar.
- Al relajar debe soltarse el msculo de repente, no hay que distenderlo lenta-
mente pues ello requiere un control mayor de los msculos antagonistas.
- Es til imaginar en cada momento los msculos que est tensando y relajan-
do, su forma, especialmente cuando el msculo est relajado, y notar cmo
se sigue distendiendo por s mismo despus de soltarlo.
- Es aconsejable concentrarse durante un tiempo en la agradable sensacin de
relajar cada msculo.
- Una vez que han relajado todos los msculos, es aconsejable hacer un
repuso mentu de eos, comenzundo de nu u prncpo de u secuencu.
Se facilita as la auto-exploracin de las partes que no se haya logrado rela-
jar convenientemente, no siendo preciso tensar ningn msculo en esta
fase.
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260
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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10.3. Variaciones del procedimiento: la relajacin diferencial y la relajacin
pasiva
Relajacin Diferencial
Desarrollada por Bernstein y Borcovek (1983), pretende que el paciente aprenda
a tensar solamente aquellos msculos relacionados con la ejecucin de una tarea.
Supone un entrenamiento en conciencia corporal muscular para reconocer como a
veces se tensan muchos msculos que no estn implicados en las acciones que se
llevan a cabo con el consiguiente precio de desgaste y cansancio.
En general para su aplicacin se requiere que la persona haya sido entrenada en el
procedmento busco con e n de que puedu dentcur u tenson durunte us uctv-
dades diarias y relajar la musculatura que est tensa de una manera innecesaria.
Esta forma de relajacin est especialmente indicada para aquellas personas que
tienden a realizar las acciones cotidianas tensando la musculatura que est cercana
a los msculos requeridos para cada accin y tambin para aquellas que han desa-
rrollado patrones tensionales crnicos.
Relajacin Pasiva
Esta variante fue desarrollada por Schwartz y Haynes (1974) y en ella no se utili-
zan los ejercicios para tensar grupos musculares. Para ello la voz del terapeuta dirige
la atencin del cliente a todos los grupos musculares dando instrucciones de relaja-
cin e introduciendo referencias a sensaciones de peso y calor. Est especialmente
indicada para aquellas personas de edad avanzada o con problemas fsicos que des-
aconsejan los ejercicios de tensin.
11. Entrenamiento en relajacin autgena
El entrenamiento en Relajacin Autgena fue desarrollado por el neurlogo berli-
ns Johannes Heinrich Schultz (1931) y publicado inicialmente en su libro El Entre-
namiento Autgeno. Este mtodo de relajacin se basa en el descubrimiento de que
la mayora de las personas son capaces de alcanzar un estado de relajacin profunda
a travs de representaciones mentales de las sensaciones fsicas, especialmente de
las sensaciones de peso y calor. Este procedimiento parece actuar a travs del sistema
nervioso autnomo, restableciendo el equilibrio entre las ramas simptica y parasim-
ptica y tiene mayores efectos que otras tcnicas de relajacin en los trastornos aso-
ciados con la disfuncin autnoma como la hipertensin o las migraas.
El entrenamiento autgeno presenta diferencias en funcin de las caractersticas
de cada paciente siendo determinantes a la hora de evaluar su adecuacin y utili-
5
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
Marta Isabel Daz, Arabella Villalobos y M ngeles Ruiz
dad: el grado de motivacin y la capacidad de autosugestin de cada sujeto, los
niveles autonmicos basales y las variables de personalidad.
El procedimiento de aprendizaje que Schultz dise se basaba en tres principios
bsicos:
1. La repeticin mental durante breves periodos de tiempo de frmulas verbales
que descrbesen us dstntus respuestus pscosoogcus.
2. La concentracin pasiva del paciente.
3. La reduccin de la estimulacin exteroceptiva y propioceptiva.
11.1. Procedimiento de la relajacin autgena
La prctica del entrenamiento en relajacin autgena consta de varios ejercicios
de concentracin pasiva en las sensaciones de:
- Peso en brazos y piernas,
- Calor en brazos y piernas,
- Movimiento del corazn,
- La autonoma del proceso respiratorio,
- El calor abdominal interno (plexo solar),
- La diferencia de temperatura entre la frente y el aire circundante.
Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas y, al
mismo tiempo, intentar imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante
cuidar la forma de acabar los ejercicios. La terminacin estndar para regresar al
estudo hubtuu se reuzu en tres etupus: l) nsprucon proundu, 2) uerte exon y
3) estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.
Se trata de un procedimiento muy estructurado que gira en torno a dos Grados o
Ciclos: un Grado Inferior o ejercicios propiamente de relajacin y un Grado Supe-
rior o ejercicios de imaginacin.
Grado Inferior
El Grado Inferior del entrenamiento autgeno sirve sobre todo para la relajacin.
Por lo general, se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan
lugar a sucesivas sensaciones de reposo, pesadez y calor en brazos y piernas, des-
censo del ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente.
La duracin recomendada de estas sesiones es de 3 a 5 minutos, nunca se deber
exceder de ese tiempo ya que podra ser contraproducente.
Las indicaciones para realizar los ejercicios del Ciclo inferior se recogen en el
siguiente tabla:
5
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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Tabla 2. Ejercicios del ciclo inferior e indicaciones
Ejercicio de reposo Lleva a un estado de calma al cuerpo y a la mente.
Se suelen emplear frases como: Estoy tranquilo, mi
cuerpo y mi mente estn tranquilos.
Ejercicio de peso Se provoca la sensacin de peso en las extremidades,
Se suele emplear la frase: mis brazos y mis piernas
estn muy pesados.
Ejercicio de calor Se provoca un aumento de la temperatura en las
extremidades. Un frmula tpica es mis brazos y
piernas estn calientes.
Ejercicio de respiracin Se producen una inspiracin y espiracin tranquilas.
Se emplea la frase: mi respiracin es tranquila y
regular
Ejercicio para el corazn Se pone la concentracin en los latidos del corazn. Se
emplean frases como mi corazn late regularmente
Ejercicio abdominal Se dirige la atencin al plexo solar. Se emplea la frase:
mi abdomen es una corriente de calor
Ejercicio de la cabeza Se dirige la concentracin a la cabeza con frases del
tipo mi mente est clara
Grado Superior
En el Grado Superior se tratan los problemas mediante la sugestin hasta lograr
solucionarlos o, al menos, mitigarlos. Algunos ejercicios que suelen emplearse son
los siguientes:
- Experiencia con colores: dirigir la vista al centro de la frente y hacer surgir un
color en la imaginacin.
- Imaginar objetos concretos: una vela encendida, una rosa, etc.
- Dar forma a valores abstractos: esperanza, amor, coraje, etc.
- Imaginar que se va por el fondo del mar.
- Imaginar que se sube a la cima de una montaa.
- Imaginarse uno mismo con determinados propsitos, por ejemplo: Voy a
afrontar con xito esa situacin.
El requisito para realizar los ejercicios del Grado Superior es dominar los del
Grado Inferior. En esta fase es frecuente vivir sueos lcidos con posteriores recuer-
dos claros y permanentes. Tras los habituales ejercicios introductorios de reposo,
pesadez, calor, respiracin, corazn y abdomen, se mantiene la fase de meditacin
profunda del abdomen y se sigue trabajando con la siguiente frmula: En mi imagi-
nacin veo un color y a partir de este color se desarrolla una visin.
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
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11.2. Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento autgeno
Como en cualquier otro procedimiento de relajacin, la prctica correcta de
este tipo de entrenamiento requiere seguir una serie de indicaciones generales en la
forma de proceder:
- El cliente debe de mantener una imagen representativa de la autosugestin
que se est indicando y mantener una actitud de observacin pasiva de los
cambios.
- Cada uno de los ejercicios es practicado diariamente y no se ha de introducir
un nuevo ejercicio hasta que no se domine el anterior.
- Cada vez que se avanza con un nuevo ejercicio se deben repasar y practicar
los anteriores.
- Nunca se han de entrenar los ejercicios del Grado Superior hasta que no se
hayan dominado los del Grado Inferior.
- Al iniciar el Grado Superior del entrenamiento el cliente debe girar los glo-
bos oculares hacia arriba y hacia adentro como si intentase mirar el centro de
la frente.
- Durante el desarrollo del programa si se presentan sensaciones fsicas como
hormigueo, excesiva sensacin de calor etc. que resultan molestas, stas
pueden ser debilitadas cambiando las frmulas utilizadas, por ejemplo, en
lugar de muy caliente se puede emplear caliente.
- Si se presentan pensamientos intrusivos se le indica al paciente que debe de
completar el pensamiento y volverse a concentrar en la frmula.
12. Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso esencial en la regulacin de la actividad metabli-
ca del organismo. Mediante el intercambio de gases durante la respiracin se pro-
duce tanto el aporte de oxgeno necesario para las funciones celulares, como la
expulsin de los que se generan en dicha combustin. Se trata de un proceso que se
desarrolla en las siguientes fases: a) Inspiracin: El aire penetra por las fosas nasales
y llega a los pulmones a travs de los bronquios hasta llegar a los alveolos donde se
difunde al torrente sanguneo. b) Pausa inspiratoria: Tras la inspiracin se produce
una pequea pausa durante la cual los pulmones se mantienen en un estado de
nucon que uctu e ntercumbo guseoso |entru C
2
y sale CO
2
). c) Espiracin: El
CO
2
penetra en los alveolos y es expulsado al exterior. d) Pausa espiratoria: A la
espiracin le sigue una pausa durante la cual los pulmones permanecen en reposo.
5
264
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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La frecuencia de los movimientos respiratorios de inspiracin y espiracin cons-
tituye el ritmo respiratorio. El ritmo en la actividad respiratoria y el volumen de la
misma dependen de la actividad del organismo y hay numerosos factores que pue-
den modcuro pues se trutu de un mecunsmo uuto-reguutoro que, por tunto, vuru
en uncon de us necesdudes soogcus de ndvduo y de propo estudo emoco-
nal. Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del
control parasimptico, porque las tasas inspiratorias bajas y la prolongacin en
periodos de espiracin incrementan los niveles de CO
2
en sangre. Por todo ello, el
control respiratorio puede contribuir a modular voluntariamente la accin del siste-
ma nervioso autnomo e incrementar el tono vagal reduciendo la sobreactivacin
simptica que se produce en situaciones de estrs.
Las tcnicas de control de la respiracin constituyen el procedimiento ms anti-
guo conocido para reducir los niveles de activacin. Sus orgenes se sitan en orien-
te y en la India donde las prcticas de la meditacin incluyen como elemento esen-
cial pautas respiratorias reguladas conocidas como pranayamas. En occidente su
importancia se reconoce unida a las tcnicas de relajacin y es a comienzos de los
uos 70 cuundo se dseun estrutegus resprutorus especcus puru e contro de u
activacin. Estas tcnicas tienen como objetivo ensear a las personas a mejorar la
capacidad funcional de sus pulmones, al tiempo que regulan su ritmo natural respi-
ratorio. Se trata de que la persona aprenda el control voluntario de su respiracin, de
forma que lo pueda aplicar en las situaciones donde la respiracin se encuentra alte-
rada. Al conseguir una respiracin diafragmtica y un ritmo respiratorio lento se
reduce u uctvucon soogcu y pscoogcu, susctundose unu sensucon generu-
zada de tranquilidad y bienestar (Speads, 1988).
12.1. Mecanismos auto-regulatorios de la respiracin
Como seala Speads (1988) existen una serie de mecanismos auto-regulatorios
de la respiracin, es decir, medidas de emergencia de curucter reeo que permten
suministrar al organismo el aporte de oxgeno necesario cuando hay un incremento
de u demundu, y e putron resprutoro unteror se huce decente puru esus neces-
dades. A partir de estos signos se puede intencionalmente favorecer la recuperacin
de un putron udecuudo medunte us tecncus concretus dseudus puru este n. Los
mecanismos auto-regulatorios ms comunes son los siguientes (Chliz, 1998; Lodes,
1990):
- Bostezos: se producen por una contraccin profunda del diafragma que da
lugar a un intercambio masivo de aire. Suelen aparecer despus de un perio-
do de resprucon supercu o ben en os cusos en os que se uportu menos
5
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oxgeno del que se necesita, por ejemplo, cuando se est cansado. Con la
nhuucon musvu de ure, e bostezo equbru u ecencu resprutoru.
- Elevacin involuntaria de hombros y omplato. Permite el ensanchamiento
de la caja torcica, facilitando cualquier ejercicio de inspiracin.
- Suspiros. Se trata de una inhalacin lenta y silenciosa seguida de una exhala-
con repentnu y rudosu. 1umben vu preceddo de un putron decente de
respiracin.
- Estiramientos. Facilitan los movimientos de ensanchamiento necesarios para
una profunda ventilacin y evitan la disminucin del tono muscular que
nduce unu resprucon cudu vez mus supercu.
12.2. Tipos de respiracin
Teniendo en cuenta la musculatura implicada y las zonas donde se concentra el
aire inspirado se suele distinguir entre tres tipos de respiracin: costal, diafragmtica
y abdominal.
- Respiracin costal. La respiracin costal superior o clavicular es el patrn res-
prutoro mus supercu, s ben es e mus recuente, u u vez que e menos
saludable. La mayor parte del aire se concentra en la zona superior de la caja
torcica, por lo que no llega a producirse una ventilacin completa y gran
parte de los msculos de la respiracin (especialmente el diafragma) perma-
necen con baja actividad.
- Respiracin diafragmtica. Se produce gran movilidad de las costillas inferio-
res y la parte superior del abdomen. El diafragma participa activamente. Se
trutu de tpo de resprucon soogcumente mus udecuudo.
- Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que
demuestra una extraordinaria movilidad.
12.3. Procedimiento del entrenamiento en respiracin
El objetivo del entrenamiento en respiracin es conseguir un patrn respiratorio
upropudo soogcumente que generumente seru udecuudo puru reducr us de-
rentes alteraciones respiratorias. No obstante, el tipo de ejercicios variar en fun-
con de obetvo de cudu ntervencon. Lu nsprucon correctu soogcumente es
vu nusu |cuentu y humedece e ure, tru y emnu mpurezus y germenes), de
manera que es la que debemos utilizar en todos los ejercicios de respiracin. La
esprucon udecuudu soogcumente y u recomendube, por tunto, en reuucon
tambin es la nasal (Chliz, 1998).
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
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De forma previa al comienzo de los ejercicios es importante evaluar tanto los
niveles pulmonares, como el tipo de respiracin habitual en diferentes condiciones.
Debe determinarse el tipo de respiracin habitual en diferentes posiciones (de pie,
sentado o tumbado) registrando fundamentalmente los siguientes aspectos: a) dura-
cin de la inspiracin y espiracin, b) inspiracin nasal o bucal, c) la capacidad res-
prutoru generu, d) u udez de u resprucon y e) os probemus resprutoros espe-
ccos.
Puesto que la respiracin vara en funcin de las necesidades del organismo no
se puede pretender una respiracin estndar para todas las situaciones. En general
los ejercicios consisten en series de inspiracin y espiracin con pausas intermedias,
ncuyendo modcucones |e.g. esprucon nusu o bucu, nsprucon y esprucon
ms o menos lenta, regular o intensa, diferentes posiciones del cuerpo, movimiento
de brazos u hombros, etc.) (Speads, 1988).
12.3.1. Descripcin de algunos ejercicios de respiracin
Respiracin profunda
Se trata de un ejercicio til para la reduccin del nivel de activacin general. Las
indicaciones son las siguientes:
- Sentarse cmodamente, colocar la mano izquierda sobre el abdomen y la
derecha sobre la izquierda.
- Imaginar una bolsa vaca dentro del abdomen, debajo de donde apoyan las
manos.
- Comenzar a respirar y notar cmo se va llenando de aire la bolsa y cmo la
onda asciende hasta los hombros. Inspirar durante 3-5 segundos.
- Mantener la respiracin. Repetirse interiormente mi cuerpo est relajado
- Exhalar el aire despacio, al mismo tiempo que uno mismo se da indicaciones
o sugestiones de relajacin.
El entrenamiento mediante este ejercicio consiste, en general, en realizar 4 o 5
ejercicios de respiracin seguidos y repetir los ejercicios entre diez y quince veces al
da, por la maana, tarde, noche, y especialmente en situaciones estresantes.
Respiracin contada
Consiste en entrenar una respiracin diafragmtica, dirigiendo el aire a la parte
inferior de las costillas y, a medida que se inspira, se da la indicacin de pensar en
una palabra (e.g. calma) y en otra al espirar (e.g. relax). Se recomienda hacerlo diez
veces seguidas y repetir el ejercicio unas veinte veces.
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Respiracin abdominal
Se trata de entrenar la respiracin moviendo nicamente el abdomen intentando
que permanezca inmvil la musculatura torcica y clavicular.
Respiracin intercostal o media
En este caso el objetivo es dirigir el aire hacia la zona media del trax, hacia los
costados, para favorecer la movilidad de la musculatura intercostal y del trax.
Respiracin alternada
La prctica concreta de este ejercicio respiratorio implica:
- Utilizar una posicin cmoda y relajada.
- Colocar el dedo pulgar en la ventana nasal derecha y los dedos anular y
medio en la izquierda.
- Ocluir la ventana derecha con el pulgar e inspirar con la izquierda lenta y
tranquilamente.
- Separar el pulgar y ocluir con los otros dedos la ventana izquierda.
- Espirar por la ventana derecha.
- Mantener el aliento un instante e inspirar por la derecha, manteniendo cerra-
da la izquierda. Cuando se desee espirar debe hacerse por la izquierda.
Ejercicios cotidianos
Adems de los ejercicios anteriores que se practican en las sesiones de entrena-
miento, se pueden realizar otros ejercicios respiratorios durante la jornada sin nece-
sidad de incluirlos en sesiones estructuradas (Chliz, 1998), pues adems de produ-
cir una respuesta automtica auto-regulatoria permiten aumentar la conciencia res-
piratoria y cambiar pautas perjudiciales
Algunos de los ms caractersticos son los siguientes:
- ln poscon sentudu, deur que u resprucon uyu y notur que cuvdudes
llena.
- Tirarse de la nariz, abrirse las fosas nasales a la vez que se inspira.
- Oler, inspirar olisqueando.
- Realizar ejercicios para bostezar (e.g. estirarse, abrir la boca, castaetear,
mover la mandbula inferior, etc.).
- Realizar ejercicios para suspirar, como por ejemplo suspirar a la vez que
inclinamos el cuerpo hacia adelante soltando el aire.
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12.4. Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento en respi-
racin
Lus sugerencus especcus puru u pructcu correctu de estos procedmentos de
relajacin son las siguientes:
- En general se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico, que llene
de aire la parte inferior, media y superior de los pulmones.
- El flujo de aire durante le respiracin suele ser el siguiente: durante la
inspiracin debe llenarse primero la parte inferior (abdominal) y poste-
riormente la zona costal media y costal superior. La espiracin se carac-
teriza por la expulsin del aire por el mismo orden por el que se ha inspi-
rado.
- La secuencia ms caracterstica es la de inspiracin-pausa-espiracin-pausa.
- Normumente u resprucon debe ser udu, constunte y no orzudu.
La prctica de los ejercicios de respiracin puede acompaarse de movimientos
de brazos (brazos pegados al costado que ascienden hasta ponerse en cruz a la vez
que se inspira y bajan hasta los costados mientras se suelta el aire), u hombros (lle-
varlos hacia delante al inspirar y retroceder al espirar), para favorecer la inhalacin y
exhalacin de volmenes considerables de aire, al mismo tiempo que ejercitar la
musculatura respiratoria implicada.
13. Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de
relajacin y respiracin
Como se indicaba en epgrafes anteriores, se aconseja que la eleccin de la tc-
ncu especcu de reuucon se hugu tenendo en consderucon u sntomutoogu
del problema a tratar. Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor
respuesta del sistema nervioso autnomo, de tal forma, que este procedimiento se
considera especialmente indicado para los problemas que conlleven una desregula-
cin autonmica. El entrenamiento autgeno ayuda a disminuir la frecuencia car-
diaca en sujetos con ansiedad y es especialmente en til en el tratamiento de las
migraas (Lehrer, Atthowe y Weber, 1980). As mismo el entrenamiento en respira-
cin produce tambin efectos de desactivacin autonmica y activacin parasimp-
tica relevantes, siendo una excelente opcin en el tratamiento de trastornos con un
gran componente autonmico, como los cardiovasculares, y sera una opcin ms
especcu en e cuso de os trustornos de punco con componente resprutoro |}uco-
bs, 2001). En algunas formas de ataques de pnico se produce una hiperventilacin
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debida al aumento de ventilacin y la disminucin del CO
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en relacin con los
niveles de oxgeno circulante. Uno de los procedimientos que se han demostrado
ecuces en u reduccon de estus crss de ungustu es u retencon de resprucon, u
cual produce una disminucin en la ventilacin y reduccin de la ansiedad (Choliz,
1995). Las tcnicas de respiracin suelen ser, adems, las tcnicas de eleccin en
uqueos pucentes puru os que us tecncus de reuucon muscuur tenen dcutu-
des, bien porque no pueden tolerar la situacin de entrenamiento o por la lentitud
de la misma.
Por su parte la Relajacin Progresiva tiene mayor efecto sobre los sntomas
somticos, siendo mejor opcin en el caso de las cefaleas tensionales y todos
aquellos problemas relacionados con el sistema muscular. En el tratamiento de la
ansiedad generalizada se ha mostrado til combinada con otras tcnicas. En las
obus especcus su pructcu uyudu u sueto u exponerse u us stuucones temdus
y en la fobia social ha demostrado su utilidad especialmente en pacientes con gran
reuctvdud soogcu. ln trustornos por ubuso de sustuncus, hu demostrudo su
ecucu combnudu con otrus tecncus en personus muy unsosus y en uqueus que
especcumente consumen us sustuncus puru reducr sus sntomus de unsedud
(Sultanoff y Zalaquett, 2000).
Adems el entrenamiento en Relajacin Progresiva se ha empleado en el trata-
mento de probemus pscosoogcos tues como nsomno, trustornos reuconu-
dos con el sistema cardiovascular, procesos de dolor, enfermedades crnicas
como la diabetes, asmticos con precipitantes emocionales, y manejo de los
vmitos anticipatorios condicionados a la quimioterapia. En todos estos trastor-
nos se hu mostrudo ecuz puru reducr os sntomus y puru reducr u potencu de
los frmacos (Jacobs, 2001). En el caso de los nios ha demostrado su utilidad
sobre todo en el tratamiento de la hiperactividad y en la mejora del aprendizaje y
rendimiento acadmico
14. Problemas asociados a la relajacin
Aunque os benecos de u reuucon son muy umpos, u pructcu de estos
procedimientos puede tener algunos efectos secundarios negativos que es necesario
tener en cuenta. Por ejemplo, no es infrecuente que pacientes con diagnstico de
ansiedad generalizada incrementen, en vez de disminuir, su nivel de tensin duran-
te la relajacin, encontrando la experiencia imprevista y muy estresante (Borkovec
y Grayson, 1980; Ley, 1988).
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Anteriormente se han mencionado algunos efectos adversos de la relajacin
como mareo, sensaciones molestas de excesivo calor, sensacin de prdida de con-
trol, pnico etc. (Ley, 1988). A continuacin se exponen dos de las consecuencias
adversas de la relajacin ms documentadas.
Descargas autgenas
Las descargas autgenas (Schultz y Luthe, 1969) se consideran experiencias fsi-
cas y emocionales que incluyen dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres muscula-
res o llorar. Estos episodios pueden no ser contra-teraputicos pero pueden llevar al
individuo a abandonar el entrenamiento e incluso el tratamiento. En algunos casos
el entrenamiento autgeno puede inducir incrementos de presin arterial que pue-
den resultar peligrosos en el caso de pacientes hipertensos (Sultanoff y Zalaquett,
2000). ln este cuso debe huber unu montorzucon pscosoogcu de entrenu-
mento en reuucon que nos muntengu normudos de os cumbos soogcos que
se estn produciendo.
Ansiedad inducida durante la relajacin
La posibilidad de que se produzca el incremento de los niveles de ansiedad
durante la relajacin es un hecho conocido (Heide y Borkovec, 1983 y 1984). Este
efecto se ha relacionado ms con la prctica de la meditacin que con procedimien-
tos como la Relajacin Progresiva (Heide y Borkovec, 1983; Norton, Rhodes, Hauch
y Kaprowy, 1985).
En general las descargas autgenas y la ansiedad inducida por la relajacin son
ms frecuentes durante el entrenamiento autgeno y la meditacin que con la prc-
tcu de u Reuucon lrogresvu. locos pucentes munestun un uumento de nve
de ansiedad con la prctica de la RP, indicando que esta tcnica es ms fcilmente
tolerable que otros procedimientos.
Aunque algunos autores consideren que los sntomas de ansiedad inducidos por
la relajacin pueden ser teraputicos si el paciente aprende a superarlos mediante la
tcnica (Smith, 1988), hay datos que permiten considerar esta respuestas como un
predictor de pobres resultados teraputicos (Borkovec, Mathews, Chambers, Ebrahi-
mi, Lytle y Nelson, 1987).
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La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
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15. Mapa conceptual de las tcnicas de relajacin
l6. Concusones y consderucones nues
Pocos ejemplos hay en la Terapia Cognitivo Conductual como el de la Desensi-
bilizacin Sistemtica. La DS es el primer procedimiento teraputico sistematizado
en esta orientacin para el tratamiento del miedo, y el primero puesto a prueba
experimentalmente con un rigor experimental digno de los criterios actuales (Paul
1966). Esta tcnica ha permanecido en uso hasta la actualidad perdurando como
unu herrumentu de grun utdud y ecucu en muy dversos cusos y condcones. Su
permanencia hasta nuestros das habla de la sagacidad de su autor a la hora de
apreciar los elementos y mecanismos de accin fundamentales en problemas fbi-
cos, pero tambin de la fructfera relacin que se estableci en la primera genera-
cin de la Terapia de Conducta entre ciencia bsica y aplicada. Esta relacin permi-
ti generar procedimientos como la DS con un alto grado de depuracin, de tal for-
ma, que la tcnica se ha mantenido a pesar de las controversias posteriores sobre
sus mecanismos de accin, pues independientemente de consideraciones tericas,
su ecucu se hu puesto sempre de munesto.
Por su parte las tcnicas de relajacin tienen una historia bien diferente en la
Terapia Cognitivo Conductual, procedentes de tradiciones que nada tienen que ver
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M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
con e curucter centco-expermentu de u 1erupu Cogntvo Conductuu, hun
encontrado en este mbito la forma de abundar en su sistematizacin y de acreditar-
se centcumente, hubendo truscenddo connotucones exotercus, puru trunsor-
marse en estrategias de accin reconocidas y avaladas por la investigacin ms rigu-
rosa en el mbito de la salud (Jacobs, 2001).
17. Resumen
- La DS tal y como fue formulada en sus inicios est basada en los principios
del condicionamiento clsico,
- El concepto de inhibicin recproca establece que la respuesta de ansiedad o
miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generacin de una respues-
ta incompatible con la ansiedad.
- El concepto de contracondicionamiento se reere u debtumento de u
conexin entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que provoca, median-
te el mantenimiento de la relajacin a medida que se van presentando gra-
dualmente en imaginacin estmulos de intensidad ansigena creciente.
- Los mecanismos de cambio que implica la DS son bastante ms complejos
que los que se propusieron en sus orgenes y ms cercanos al resto de los tra-
tamientos de exposicin que lo que caba esperar inicialmente.
- Lu DS es mus ecuz en probemus obcos que en probemus de unsedud
generalizada, fobia social, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo.
- Los pasos a seguir en la aplicacin de un DS son: a) eleccin de la respuesta
incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento. b) elaboracin de una
jerarqua de ansiedad. c) valoracin de la capacidad imaginativa y entrena-
miento en imaginacin si se requiere.
- La relajacin es probablemente la tcnica ms utilizada en las intervenciones
psicolgicas.
- El origen de las tcnicas de relajacin y respiracin se sita en la cultura
oriental vinculado a prcticas religiosas del hinduismo.
- Una persona en estado de relajacin experimenta una respuesta de desactiva-
cin autonmica generalizada que implica, entre otras funciones, respiracin
trunquu, proundu y rtmcu, uoumento muscuur, sensucon de cuor nter-
no y cutneo y latido cardaco rtmico y suave.
- El modelo integrativo de la respuesta de relajacin parece ser el ms avalado
empricamente, indicando que la mayor parte de los procedimientos de rela-
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ucon tenen eectos muy especcos, us como un eecto generu de reduc-
cin de la respuesta ante el estrs.
- Los ejercicios del entrenamiento autgeno y los de respiracin implican una
mayor respuesta del sistema nervioso autnomo, sin embargo, la relajacin
progresiva tiene un mayor efecto muscular.
18. Bibliografa recomendada
Bernstein, D.A., Borkovec, T.D. y Hazlett-Stevens, H. (2000). New directions in pro-
gressive relaxation training: a guidebook for helping professionals. EU: Praeger
Publishing.
- Se trata de la actualizacin del clsico libro de Bernstein, D.A. y Borkovec,
T.D. (1983): Entrenamiento en relajacin progresiva. Bilbao: DDB. Los auto-
res exponen de forma sistemtica y pormenorizada a lo largo de la obra los
fundamentos de esta tcnica y el procedimiento de aplicacin. Es una gua
imprescindible para todos aquellos profesionales que quieran conocer en
profundidad el entrenamiento en Relajacin Progresiva.
Speads, C.H. (1988). ABC de la respiracin. Madrid: EDAF.
- Se trata de un de los trabajos ms completos sobre las tcnicas de respiracin.
El autor expone de forma detallada los mecanismos funcionales y disfuncio-
nales de la respiracin y la forma de llevar a cabo numerosos ejercicios respi-
ratorios, ofreciendo a su vez la fundamentacin de este tipo de prcticas.
Vzquez, M.I. (2001). Tcnicas de relajacin y respiracin. Madrid: Sntesis.
- Se trata de un libro orientado a la prctica que describe detalladamente los
pasos a dar en la aplicacin de las tcnicas ms relevantes de relajacin y
control respiratorio.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Standford: University
Press. (Trad. Descle De Brouwer, 1975).
- Una obra clsica en Terapia de Conducta. De lectura obligatoria para quien
desee conocer de la mano de su creador los fundamentos de esta tcnica y
cmo comenz su aplicacin en la clnica.
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Wolpe, J. (1990). The practice of behavior therapy. Nueva York: Pergamon Press. (4
Edicin).
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277
Tcnicas de modelado
y entrenamiento en
habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
1. Introduccin
2. Tcnicas de Modelado
2.1. Fundamentos tericos
2.1.1. Marco conceptual
2.1.2. Procesos implicados en el aprendizaje observacional
2.2. Funciones del modelado
2.3. Factores que inuyen en el modelado
2.4. Fases del modelado
2.5. Tipos de modelado
2.6. mbitos de aplicacin y estudios de resultados
2.7. Mapa conceptual de las tcnicas de modelado
3. Entrenamiento en Habilidades Sociales
3.1. Fundamentos tericos
3.1.1. Modelos de adquisicin de las habilidades sociales
3.1.2. Modelos explicativos del comportamiento incompetente
3.2. Tipos de habilidades sociales
3.3. Proceso de entrenamiento en Habilidades Sociales
3.3.1. Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales
3.3.2. Procedimiento de intervencin en el Entrenamiento
en Habilidades Sociales
3.4. Modalidades de aplicacin
3.5. mbito de aplicacin y estudios de resultados
3.6. Mapa conceptual del Entrenamiento en Habilidades Sociales
4. Resumen
5. Bibliografa recomendada
6. Referencias bibliogrcas
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Albert Bandura (1925). Psiclogo canadiense, a lo largo de su extensa carrera ha
realizado relevantes contribuciones al mbito de la psicologa cognitiva-social y la
psicologa de la personalidad. Se le conoce esencialmente por haber formulado la
teora del aprendizaje social y la teora de la auto-ecacia, cuyu nuencu en u trun-
sicin de la Terapia de Conducta hacia posiciones ms cognitivas ha sido determi-
nante. Se encuentra entre los psiclogos ms citados de toda la historia de la psico-
ogu, soo preceddo de gurus como Sknner, lreud o luget. Ln estudo de u Ame-
rican Psychological Association en 2002 situ a Bandura como el psiclogo vivo ms
nuyente, y uno de os mus nuyentes de todos os tempos. Actuumente es proe-
sor emrito de la Standford University.
http://psychology.standford.edu/abandura
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora...
- Comprenda las bases tericas del modelado
- Conozca e identique los procesos, funciones, fases de procedimiento y
tipos de modelado as como los mbitos de aplicacin
- Conozca los modelos de adquisicin y explicativos de las habilidades
sociales
- Identique los tipos de habilidades sociales
- Conozca los procedimientos del entrenamiento, as como las modalida-
des y mbitos de aplicacin.
Palabras clave
- Modelado - Imitacin
- Aprendizaje vicario u observacional - Habilidades sociales
- Modelo - Competencias sociales
- Obscrvador - Comportamicnto incompctcntc
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
El constructo de competencia social hu tendo unu nuencu e mpucto nguu-
lable en el contexto del ajuste psicolgico y la salud mental. De hecho el inters
sobre este constructo y las habilidades con las que se relaciona se encuentra en la
buse de os desurroos teorcos de nues de u decudu de os 60 y durunte os 70,
que dieron lugar a los cambios conceptuales que sirvieron de asiento para el surgi-
mento de u segundu generucon de u 1erupu de Conductu. Lus prmerus den-
ciones de competencia social lo situaban como una competencia general que
abarcaba toda la capacidad de del individuo para adaptarse a su entorno, siendo el
concepto base de la Terapia de Solucin de Problemas Sociales que desarrollaron
Goldfried y DZurilla (1969). Adems, paralelamente, en esta poca se estaba pro-
duciendo el surgimiento del modelo de aprendizaje social mediante condiciona-
miento vicario (Bandura, 1969; Bandura y Walters, 1963) que ret los modelos de
psicopatologa de la poca (elemento comn a la Terapia de Solucin de Proble-
mus Socues) e nuyeron en os desurroos terupeutcos de u segundu generu-
cin, estableciendo las bases para la fundacin de los modernos entrenamientos
en habilidades sociales. El modelo de aprendizaje social no slo sent las bases
conceptuales para el desarrollo de las intervenciones dirigidas al entrenamiento en
habilidades sociales y la promocin de la competencia social, sino que de l se
derivaron tcnicas esenciales dentro de estos programas de entrenamiento, es el
caso de las tcnicas de modelado.
2. Tcnicas de Modelado
2.1. Fundamentos tericos
2.1.1. Marco conceptual
Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje obser-
vacional o vicario desarrollados por Bandura. La relevancia de la imitacin en los
procesos de aprendizaje ya haba sido destacada por Miller y Dollard (1941). Estos
autores consideraban la imitacin como un caso especial de condicionamiento ins-
trumental. Asumen que el modelo actuara como un estmulo discriminativo cuya
conducta produce un indicio al que el observador responde imitando; si esta res-
puesta se recompensa, incrementa su frecuencia y puede generalizarse a otros
modelos y conductas. En este sentido, como sealan Bandura y Walters (1963), la
imitacin es para Miller y Dollard una experiencia de aprendizaje directo que
requiere tanto la reproduccin de la respuesta del modelo como el reforzamiento de
esa respuesta.
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
Como se vio en el Captulo 3, el aprendizaje operante asume que la adquisicin
de nuevas conductas se lleva a cabo mediante un proceso de moldeamiento y/
encadenamiento de conductas que estn en el repertorio del individuo y que, de
alguna manera, se asemejan o son un componente de la conducta meta. Bandura y
\uters |l963) seuun que estus teorus no dun cuentu sucentemente de u udqu-
sicin del comportamiento ya que:
- No explica la aparicin de conductas totalmente nuevas.
- lncuentrun dcutudes puru expcur u udquscon de segmentos urgos y
complejos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de condicio-
namiento que de ser el nico procedimiento de aprendizaje, limitara enor-
memente el nmero de conductas aprendidas.
- No explican cmo un nmero muy elevado de conductas ocurren y se
adquieren sin ser directamente reforzadas.
- A veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses des-
pus del proceso de condicionamiento.
Bandura (1969) formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto
fundamental es que una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y
extinguen mediante la observacin, aunque el observador no haya dado respuesta
imitativa alguna en el momento, y por tanto, no sea reforzado por ello. El aprendi-
zaje vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes
como respondientes. Cuando un observador aprende la conducta de un modelo,
uprende tumben sus consecuencus. unduru dene e reuerzo vcuro como un
cambio en la conducta de los observadores que est en funcin de la observacin
de las consecuencias que acompaan la ejecucin ajena. Carrasco y Avia (1988),
sealan algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo
vicario, tres de los ms importantes son:
1. Funcin discriminativa o informativa de los estmulos presentados al mode-
lo, que ofrecen informacin a los observadores de las contingencias de
refuerzo probables asociadas con conductas similares en situaciones pare-
cidas.
2. Efectos de incremento de estmulo (la funcin de dirigir la atencin del
reuerzo vcuro permte u os observudores dentcur mus ucmente us
situaciones en las que la conducta modelada se considera apropiada y refor-
zube). Conrmu, en dentvu, u uncon normutvu de reuerzo, pero
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
insistiendo aqu no en las respuestas reforzadoras, sino en las situaciones
ambientales en las que es apropiado realizar una conducta.
3. Efectos incentivo-motivacionales: la anticipacin del refuerzo tiene una
misin motivacional con efectos de incremento o reduccin de la conducta
segn la forma de los resultados anticipados.
Bandura seala, igualmente, que la conducta no slo est controlada por las con-
secuencias ambientales directas o vicarias, sino tambin y ms importante, por
representaciones simblicas de los sucesos externos. El aprendizaje vicario no
requiere necesariamente de la exposicin directa a un modelo, tambin puede ocu-
rrir a travs de la comunicacin por medios simblicos como la imaginacin o la
transmisin oral o escrita.
Bandura (1977) fue ampliando su modelo explicativo hacia posiciones ms cog-
nitivas haciendo especial hincapi en el papel modulador de los procesos cognitivos
intermedios entre las variables externas antecedentes o consecuentes y la conducta
emitida o aprendida. Estos procesos cognitivos son los que en ltima instancia deter-
minaran cmo los estmulos externos se atendern, cmo se percibirn y cmo sern
codcudos, orgunzudos, procesudos y recuperudos u u horu de reuzur unu con-
ducta.
2.1.2. Procesos implicados en el aprendizaje observacional
Segn Bandura (1988) en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro
procesos bsicos: a) atencin, b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.
Cuando no se produce la imitacin del observador de la conducta del modelo
puede deberse a un fallo en la observacin de las actividades relevantes, una codi-
cucon nudecuudu de us conductus modeudus puru su representucon en u
memoru, probemus de retencon, decencus motorus o un reorzumento nude-
cuado.
a. Atencin: Para que se pueda llevar a cabo el aprendizaje vicario es necesa-
rio que el observador atienda los aspectos relevantes de la conducta del
modeo. ln este proceso utenconu nuyen vuros uctores. Lno de eos es
la relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. Si la
conductu no es de nteres o no es o sucentemente mportunte puru e
observador, no prestar la atencin necesaria que requiere el proceso de
uprendzue. Lu vuencu uectvu es otro de os uctores que nuyen en e
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
proceso atencional. Aquellas conductas que despiertan emociones positivas
o negativas se atienden mejor que las conductas que no despiertan ninguna
emocon purtcuur. Ctru nuencu destucube en e proceso utenconu es
la complejidad de la conducta a la que ha de atender el observador. Puesto
que u muyor compedud, muyor dcutud, puru muntener u utencon
sobre la conducta a observar es necesario que su nivel de complejidad est
adecuado a la competencia, conocimientos y capacidades del observador.
Por ltimo la prevalencia, as como el valor funcional de la conducta que
realiza el modelo incidirn notablemente en la atencin que se preste a
cmo la est llevando a cabo.
b. Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del
modeo es necesuro que e observudor tengu cupucdud de codcur smbo-
licamente representar verbalmente y mediante imgenes la informacin
relevante para la adquisicin y posterior ejecucin. La representacin verbal
y en la imaginacin se ha de complementar con la prctica cognitiva y moto-
ra de la conducta del modelo para que el proceso de retencin se lleve a
cabo correctamente. Por ejemplo, aprender a manejar un ordenador, adems
de prestar atencin a cmo lo hace el modelo, requiere retener y recordar en
la imaginacin los pasos ms relevantes que va realizando, as como las ins-
trucciones que va verbalizando. Esta representacin mental y recordatorio
verbu no es sucente puru retener u normucon s no se pructcun en u
imaginacin y conductualmente.
c. Reproduccin: Al igual que en el proceso de retencin, para que se lleve a
cabo la reproduccin de la conducta a modelar, es necesario que el observa-
dor tenga la capacidad de atender, retener, almacenar, recuperar, y funda-
mentalmente reproducir la informacin relevante de la conducta a realizar.
Es importante igualmente obtener feedback externo de cmo va realizando la
conducta modelada.
d. Motivacin: Para que el aprendizaje se lleve a cabo y se reproduzcan y man-
tengan las conductas observadas, es necesario que a la conducta del modelo
le sigan unas consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o auto-
refuerzo o extincin.
ln u lguru l se resumen os cuutro procesos seuudos y os uctores que nu-
yen en cada uno de ellos.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Figura 1. Procesos implicados en el aprendizaje observacional
y uctores que nuyen en cudu uno
2.2. Funciones del modelado
El modelado cumple distintas funciones en la implantacin y desarrollo del com-
portamiento. Las cinco ms importantes son las siguientes:
1. Aprender nuevas conductas. La observacin de un modelo permite aprender
repertorios de conductas, habilidades sociales, cognitivas y motoras, estrate-
gus de urontumento de stuucones dces o conctvus, creencus, opno-
nes, etc. Algunos ejemplos claros que todos conocemos seran la adquisicin
del lenguaje en los nios al or hablar a los adultos, aprender a bailar, tocar un
instrumento, etc.
2. Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las consecuen-
cias para el modelo. Por ejemplo, se puede promover acercarse a tocar un
- Suencu
- Vuencu Aectvu
- Compedud
- lrevuencu
- Vuor unconu
- Codcucon Smbocu
- Cbservucon Cogntvu
- lructcu cogntvu
- lructcu conductuu
- Representucon cogntvu
- Cbservucon de uctuucon
- leedbuck
- Reproduccon de us regus
- Reuerzos drectos
- Reuerzos vcuros
- Autorreuerzo
PROCESOS
ATENCIONALES
PROCESOS DE
RETENCIN
PROCESOS DE
PRODUCCIN
PROCESOS DE
MOTIVACIN
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
animal al que se est evitando al ver que lo toca otra persona y no ocurre
ninguna consecuencia negativa. Igualmente, se puede inhibir la conducta de
pegar a otros nios cuando se observa a uno que cuando pega a otro es
reprendido por ello.
3. Incitar conductas. Servir de detonante para iniciar o llevar a cabo una con-
ducta o accin. Por ejemplo, aplaudir en un teatro cuando comienzan a
hacerlo otras personas, ver a una persona ponerse el abrigo y tomarlo como
indicio de que tambin tiene que marcharse...
4. Motivar. Observando la realizacin de una conducta por parte de un modelo
as como sus consecuencias puede favorecer el inters del observador por
llevar a cabo la misma conducta. Por ejemplo: apuntarse a un gimnasio al ver
a un amigo adelgazar por hacer ejercicio o ver el xito de los deportistas y
querer aprender a jugar al futbol.
5. Modicar la valencia emocional. Por ejemplo, estar triste y rerse al ver hacer-
lo a los actores de una pelcula o reducir el miedo cuando se ve a otra perso-
na que no lo tiene cuando lleva a cabo una tarea.
2.3. Factores que inuyen en el modelado
Caractersticas del modelo
Existen numerosos factores relacionados que las caractersticas del modelo que
pueden nur en e uprendzue observuconu. Agunos de eos son os sguentes:
- Similaridad con el observador, dependiendo de la conducta o acciones a
modelar, en aspectos tales como el sexo, la edad, competencia del modelo,
etc.
- Valor afectivo para el observador. Cuanto mayor sea el valor afectivo del
modeo, muyor es u nuencu de u conductu u modeur en e observudor.
- Prestigio. En el caso de aprendizaje de conductas que requieren competen-
cus especcus reuconudus, por eempo, con nvees de hubdud en un
deporte, conocimientos en materias de estudio, etc. suele ser ms efectivo
que el modelo genere en el observador cierto grado de admiracin o lo
valore como mayor estatus aunque no tan alejado de l que le resulte difcil
dentcurse por consderur que su comportumento es nucunzube.
- Ecacia al realizar la conducta pero no tan excesiva que al observador le
resulte difcil alcanzar su nivel de competencia o habilidad.
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286
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Caractersticas del observador:
lguumente, entre us numerosus curucterstcus de observudor que pueden nur
en el modelado cabe resaltar como ms relevantes:
- Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
- Nivel de ansiedad que no ntereru u cupucdud utenconu y de retencon de
lo que est observando en el modelo.
- Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la
conducta que se desea aprender o imitar. (e.g. no se puede imitar y realizar la
conducta de un triple salto mortal de un acrbata si excede con mucho las
capacidades y entrenamiento previo del observador).
2.4. Fases del modelado
El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposicin y observa-
cin, 2) adquisicin, 3) aceptacin/ejecucin/imitacin (Figura 2).
1. Exposicin. El primer paso de cualquier entrenamiento en modelado es nece-
sariamente, la observacin de la conducta, acciones u opiniones del modelo
real o simblico.
2. Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la con-
ducta del modelo. Para ello es necesario asegurarse de que el observador
presta atencin al modelo, retiene la conducta o secuencia de conductas que
el modelo est llevando a cabo y ser capaz de reproducirla posteriormente.
3. Aceptacin/ejecucin. El tercer paso es la ejecucin de las conductas obser-
vadas y adquiridas. Es importante sealar que la exposicin al modelo y la
adquisicin de las conductas por parte del observador no garantiza que las
ejecute posteriormente, o si las realiza, sean similares a las esperables. Como
se ver ms adelante, puede haber distintos factores que contribuyan a que el
observudor no se veu nudo por u conductu de modeo, y, por consguen-
te, no lleve a cabo las conductas o acciones esperadas. Spiegler y Guevre-
mont (2010) sealan cuatro tipos diferentes de ejecucin de conductas del
observador despus de haber sido expuesto al modelo:
- lm||ec|on espec||ce en la que el observador lleva a cabo la misma con-
ducta del modelo, (e.g. coger un paraguas antes de salir a la calle cuando
va a llover cuando ves que el modelo lo ha hecho),
- lm||ec|on genetel en la que el observador se comporta de forma similar al
modelo pero no idnticamente (e.g. coger una capucha antes de salir a la
calle pero no un paraguas como hace el modelo)..
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
- Con|te|m||ec|on espec||ce en la que el observador realiza justo la con-
ducta contraria a la observada en el modelo (e.g. si un modelo quita a un
nio su juguete y le empuja, el observador puede prestarle al nio el suyo
y abrazarle).
- Con|te|m||ec|on genetel en la que el observador se comporta diferente al
modelo aunque no necesariamente en la direccin opuesta (e.g. en el
ejemplo anterior, el observador simplemente sonre al nio).
Figura 2. Las tres fases del aprendizaje observacional
Adaptado de Spiegler y Gueuman (2010): Contemporany Behaviour Therapy (pg. 265).
ln generu, u udquscon de us conductus de mtucon especcus sueen pro-
ducirse en mayor medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el cas-
tigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitacin. En el caso de los
problemas de ansiedad, el miedo suele mantenerse fundamentalmente por la antici-
pacin de las consecuencias negativas (e.g. acercarse a un perro y que te muerda)
y/o por dects de hubdudes o competencus especcus |e.g. no estur seguro de
saber hablar en pblico adecuadamente). El modelado puede tratar ambas condi-
ciones de mantenimiento simultneamente cuando un modelo demuestra que las
conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias negativas, proceso
que se conoce como extincin vicaria.
Cuundo e obetvo de modeudo es reducr e dect de hubdudes o enseur
nuevas, se pueden utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo compe-
tente y modelo coping o modeo de urontumento que ncumente muestru dcu-
tades pero las supera. En el caso de los problemas de ansiedad suele estar ms indi-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
cado utilizar un modelo coping que inicialmente se comporte ante la situacin fbi-
ca o amenazante de manera similar al observador, es decir, inhbil, temeroso o poco
competente, y gradualmente va mostrando menos temor y mayor habilidad y destre-
za. En contraste, el modelo mastery es un experto que no muestra miedo y es com-
petente en todo momento. Los modelos mastery son ms pertinentes cuando el obje-
tivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o destrezas precisas
(e.g. habilidades del tipo aprender a conducir, hbitos de estudio, normas de com-
portamientos social, etc.) sin que necesariamente estn asociadas a emociones
negativas o de temor.
2.5. Tipos de modelado
Existen diferentes tipos de modelado y formas de llevarlo a cabo.
Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo
el modelo o modelos en presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo o modelos se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin
o mediante transmisin oral. Las pelculas de personajes favoritos, comportamientos
de personas presentados en los medios de comunicacin (e.g., dolos musicales o
deportivos, publicidad), personajes de libros y cuentos, los mitos y descripcin de
comportamiento y de sus consecuencias, son procedimientos de modelado simbli-
co presentes a diario en nuestra sociedad para promover o generar patrones de con-
ductas. Es uno de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico, tanto en
las sesiones de consulta como en las actividades programadas entre sesiones. Una
ormu especcu y reevunte entre us modududes de modeudo smboco es e
modelado encubierto. En esta tcnica se presentan los componentes de la conducta
a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va
presentando. Se pide al sujeto que imagine a otra persona, hroe o animacin que
est llevando a cabo la conducta que se desea instaurar. Cuando la imagen se tiene
vvidamente se solicita que vaya realizndola tal y como la llev a cabo o la realiz
el modelo. Por ejemplo, en el caso de los nios se les puede pedir que imaginen
cmo su hroe preferido (e.g. Superman, Spiderman) o alguno de los personajes de
sus dibujos animados favoritos realizan la conducta a modelar (e.g. son valientes y
se enfrentan a atravesar solos un pasillo a oscuras) siguiendo los pasos que va dictan-
do el terapeuta o la persona que est llevando a cabo el modelado.
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
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Modelado pasivo
El observador se expone al modelo y observa y aprende su conducta o pautas de
accin (mediante modelado simblico o in vivo). Posteriormente se procede a la
fase de ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a
cabo la conducta o acciones observadas.
Modelado participante
En el modelado participante el observador atiende la conducta del modelo y
cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su vez con la ayuda verbal y fsica si es nece-
sario, de aqul. El modelado participante combina modelado, facilitadores o insti-
gadores verbal y fsicos, ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. El modela-
do participante tambin es conocido como una desensibilizacin por contacto (Rit-
ter, 1968, 1969) o participacin guiada (Bandura, 1976).
El modelado participante se utiliza con frecuencia para el afrontamiento de
situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o por falta de
habilidad. La tcnica se utiliza tanto de forma individual como en grupo.
Los tres pasos del modelado participante son:
1. Exposicin y actuacin del modelo ante una situacin o estmulo aversivo.
Por ejemplo, acercarse y tocar a un animal al que teme el observador.
2. Instigacin, ensayo de conducta, moldeado y desensibilizacin in vivo. En el
caso de afrontamiento a situaciones temidas o aversivas, el terapeuta que est
actuando de modelo anima verbalmente al cliente a imitar la conducta que
est modelando. El terapeuta, si es necesario, ayuda fsicamente al cliente a
llevar a cabo la conducta, por ejemplo, si el terapeuta ha acariciado a un
perro que el observador teme, le anima a tocarlo, acercndole la mano y
acaricindole con l y le refuerza si lo hace. Adems de guiar la conducta, el
contacto fsico entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de
tranquilidad que compite con la de ansiedad que produce el acercamiento al
objeto o situacin temida (Desensibilizacin).
3. Retirada progresiva de los instigadores: El modelo retira gradualmente el apo-
yo fsico y verbal a medida que el observador o el cliente va llevando a cabo
la conducta.
4. Practicar la conducta en otros contextos y con otros modelos para fomentar
la generalizacin.
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Un ejemplo de modelado participante no clnico pero muy habitual es el de
ensear a montar en bicicleta a un nio. En primer lugar, suele montar el modelo
indicando al nio que observe cmo lo hace. Posteriormente, le invita a subir en la
bicicleta y le va dando las indicaciones de hacia dnde mirar, cmo manejar el
manillar o cmo pedalear mientras le va sujetando la bicicleta o agarrndole del
brazo o la espalda para ayudarle. Cuando el nio se va sosteniendo, el modelo va
soltndole fsicamente y poco a poco dando menos indicaciones sobre cmo hacer-
lo, pero s manteniendo el refuerzo verbal sobre lo bien que lo est haciendo.
Como seuu Cruzudo |200l) son vuros os uctores que nuyen en u ecucu
del modelado participante. La extincin vicaria es uno de ellos al comprobar el
observador que las consecuencias negativas esperadas no se producen ante la expo-
sicin repetida del modelo. Igualmente la adquisicin de los conocimientos y habili-
dades y destrezas necesarias para afrontar con xito la situacin incrementa la per-
cepcon de uutoecucu y u correctu eecucon. lor utmo, otro uctor reevunte es
la reduccin o habituacin de los niveles de ansiedad al enfrentarse personalmente a
la situacin.
En general, cuando se lleva a cabo un entrenamiento en modelado se suele reali-
zur unu erurquu de stuucones que se presentun de menor u muyor dcutud, com-
plejidad o temor.
Auto-modelado
Mediante este procedimiento, la persona, a travs de la observacin mediante
vdeos grubudos sobre su nve de eecucon, vu modcundo o pructcundo putrones
de conducta que requiere la situacin. Esta tcnica se emplea habitualmente en el
Entrenamiento en Habilidades Sociales, rendimiento deportivo, etc. Por ejemplo
grabar una sesin de entrenamiento en la que la persona ha llevado a cabo correcta-
mente determinados ejercicios de relajacin para que los vea en casa y pueda repe-
tirlos y practicarlos.
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras
est realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta
todos los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea. El
observador puede aprendrselas o generar algunas similares y practicarlas al realizar
la conducta pertinente. Por ejemplo las autoinstrucciones que se da un modelo para
afrontar la realizacin de un examen podran ser: voy a comenzar a realizar el exa-
men, sintate tranquilo, respira, tengo que ir despacio y leer bien las preguntas. Ten-
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
go que ir de una en una, si alguna no me s, he de pasar a la siguiente, lo estoy
haciendo bien. El observador puede repetirlas todas, algunas, o aadir otras con las
que se dentque meor, |e.g. qu bien me est saliendo, soy un crack). Como se ver
ms adelante, el entrenamiento autoinstruccional desarrollado por Meichenbaum y
colaboradores (e.g. Meichenbaum y Goodman, 1971) se lleva a cabo mediante
modelado autoinstruccional.
2.6. mbitos de aplicacin y estudios de resultados
Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedi-
mientos de intervencin, como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcni-
cas de relajacin, solucin de problemas, habilidades de afrontamiento, reforza-
miento o reestructuracin cognitiva. No obstante, a pesar de utilizarse habitualmen-
te en psicologa clnica como una tcnica dentro de un paquete de tratamiento, el
modelado es en s mismo muy efectivo.
Son muchos los estudios de casos y estudios controlados de comparacin de tra-
tumentos que se hun pubcudo sobre u ecucu de modeudo puru dstntos trus-
tornos. A ttulo de ejemplo se resaltan algunos de los recogidos por Cruzado (2001),
Olivares y Mndez (1999) y Spiegler y Guevremont (2010. Los distintos tipos de
modelado se han utilizado para tratar diferentes trastornos de ansiedad, incluyendo
obu u os unmues |Cst, 200l), medo u trutumento dentu |lngmun, Meumed,
Cuthbert y Hermecz, 1984; Fernndez y Secades, 1993), mdicos e intervenciones
quirrgicas (Bragado, 1992; Ortigosa y Mndez, 1995; Ortigosa, Mndez y Quiles,
1996), ansiedad a hablar en pblico (Altmaier, Leary, Halpern y Sellers, 1985), mie-
do al agua y a las alturas (Davis, Kurtz, Gardner y Carman, 2007) y agorafobia
(Williams y Zane, 1989).
Ademus de os estudos que hun demostrudo u ecucu de modeudo en generu
en los distintos trastornos anteriormente mencionados, se han llevado a cabo algu-
nos estudos compurutvos puru evuuur u ecucu compurutvu de os dstntos tpos
de modelado. En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado supe-
ror u modeudo n vvo pero sn uyudu |Menzes y Curke, l993, Cst, lerebee y
lurmurk, l997), u modeudo mudo |Dovs, Rosenthu y Lchsten, l988, Cst,
Ferebee y Furmark, 1997) y a la desensibilizacin in vivo (Williams y Zane, 1989).
Segun ugunos uutores, u muyor ecucu de modeudo purtcpunte puede deberse
a que, en realidad, es un paquete de tratamiento con distintos componentes como
son exposicin al modelo (modelado), instigacin, ensayo de conducta y desensibi-
lizacin in vivo, puesto que, como dice Bandura (1986b) el miedo del observador
se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta,
desensibilizacin, etc.).
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292
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
2.7. Mapa conceptual de las tcnicas de modelado
3. Entrenamiento en habilidades sociales
3.1. Fundamentos tericos
El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo con-
ductual en el que se aplican un conjunto de tcnicas cuyo objetivo es mejorar la cali-
dad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y relacionales (Segrin, 2009).
l dect en hubdudes socues estu usocudo u numerosos probemus emoconu-
les y de desadaptacin. Hay numerosos estudios que demuestra la asociacin entre
dect de hubdudes socues y probemus de usumento socu, rucuso escour y
delincuencia en la infancia y adolescencia. Del mismo modo, en adultos, tambin est
asociado a problemas de aislamiento, depresin, ansiedad social o problemas de pare-
u o de dcutud de estubecer reucones ntmus. Actuumente se hu convertdo en un
procedimiento de intervencin ampliamente utilizado puesto que, por un lado, incide
directamente en todos los mbitos en los que se desarrolla la vida de las personas
(laboral, educativo, sanitario, familiar, social etc.) y, por otro, la falta de competencia
socu puede ser un dect centru o estur u u buse de muchos trustornos pscoogcos.
Sus orgenes estn vinculados a los trabajos de varios autores de los aos 30 (e.g.
Jack, 1934; Murphy, Murphy y Newcomb, 193; Page, 1936; Williams (1937) que
seuun u nuencu que tenen en u conductu socu de os nos uspectos tues
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
como la bsqueda de aprobacin, ser responsable, simptico o comportarse social-
mente adecuada o inadecuadamente. No obstante, es a partir de los aos 50 cuan-
do surge el Entrenamiento en Habilidades Sociales como un procedimiento de
ntervencon gudo u u 1erupu de Conductu. Suter |l949), nudo por u concep-
cin pavloviana de excitacin-inhibicin cortical, publica la Terapia de reejos
condicionados donde hace referencia a la personalidad excitatoria y las ventajas
de la conducta expresiva. Sugiere que las personas con problemas de relaciones
sociales pueden tener un predominio de procesos inhibitorios, lo que explicara el
dect de expreson emoconu que presentun. luru contrurresturos, propone evur
a cabo un tratamiento psicolgico mediante tcnicas de role-playing que potencie
los efectos excitatorios promoviendo la expresin emocional, la expresin facial,
hablar de uno mismo, defender opiniones, incluso contrarias a las de los dems,
etc. Wolpe, recogiendo las ideas de Salter en 1958, publica Psicoterapia por inhibi-
cin recproca utilizando por primera vez el trmino asertividad y la inhibicin
de la ansiedad en las relaciones interpersonales asertivas. (Wolpe y Lazarus, 1966).
Durante dos dcadas, la asertividad se consider sinnimo de habilidad social y
aparecen numerosos estudios, textos y libros de divulgacin, al tiempo que se cons-
truyen varios instrumentos de medida para evaluarla. No obstante, muchos autores
propusieron utilizar el trmino habilidades sociales por considerar que abarca otros
aspectos adems de la asertividad.
3.1.1. Modelos de adquisicin de las habilidades sociales
Kelly (1988) seala cmo desde la perspectiva desde la teora del aprendizaje
social, las habilidades sociales son conductas aprendidas y hay distintos mecanis-
mos que podrn explicar su adquisicin y mantenimiento. Destaca los siguientes:
Reforzamiento directo de las habilidades, experiencias de aprendizaje vicario u
observacional, retroalimentacin interpersonal recibida y desarrollo de expectativas
cognitivas respecto a las situaciones interpersonales.
Reforzamiento positivo: A lo largo del desarrollo del individuo las conductas
sociales se ejecutan y mantienen por sus consecuencias reforzantes. Ya en la prime-
ra infancia se aprenden rpidamente las conductas que generan consecuencias
positivas en el ambiente y conductas tales como sonrer, balbucear e ir adquiriendo
habilidades motoras generan respuestas fsicas y atencionales de los mayores. Pos-
teriormente, el repertorio de conductas interpersonales del nio va siendo mucho
ms elaborado, variado y verbal. En el propio desarrollo, a medida que distintos
tipos de situaciones sociales inducen consecuencias positivas tanto para el nio
como posteriormente para el adulto resultarn reforzadas e incluidas en el reperto-
rio interpersonal.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Experiencias de aprendizaje vicario u observacional: Como ya se indic en la
primera parte de este captulo, una de las principales aportaciones del aprendizaje
observacional formulado por Bandura, fue sealar que la adquisicin de habilidades
no requiere la realizacin directa de la conducta. La observacin de un modelo que
exhibe una determinada conducta y la posterior ejecucin de esa conducta por par-
te del observador, (que realiza procesos de atencin, retencin, reproduccin moto-
ra y reforzamiento) es uno de los mecanismos explicativos fundamentales de la
adquisicin de las habilidades sociales.
Segn Kelly (1987), la exposicin a un modelo suele conllevar alguno de estos
efectos:
1. El observador adquiere una nueva conducta que no emita anteriormente
2. La exposicin al modelo hace que el observador emita con ms frecuencia
una conducta que ya exista (Efecto desinhibitorio).
3. El observador reduce la frecuencia de emisin de una conducta que era fre-
cuente antes de la observacin del modelo (efecto inhibitorio).
Se puede urmur que en e lntrenumento en Hubdudes Socues unu tecncu
esencial es modelado que junto con el ensayo de conducta conforma una parte
esencial del procedimiento de intervencin.
Retroalimentacin interpersonal: En los contextos sociales, la retroalimentacin
es la informacin por medio de la cual otra persona nos comunica su reaccin ante
nuestra conducta. Cuando esta retroalimentacin es positiva, fortalece ciertos aspec-
tos de la conducta social tanto conductuales como cognitivos mientras que si es
negativa debilita aspectos particulares de la conducta. As, por ejemplo, cuando a
una persona su interlocutor le dice me gusta mucho que me escuches, o lo que
dices me estimula , esa conducta ser fortalecida por la reaccin producida en la
otra persona. Por el contrario, si ante una determinada conducta, por ejemplo, una
verbalizacin que es percibida como agresiva, el interlocutor dice a mi no me vuel-
vas a hablar as esa conducta con gran probabilidad se debilitar. Varios autores
consideran la retroalimentacin interpersonal como un reforzamiento social (o su
ausencia) administrado contingentemente por otra persona durante la interaccin
(Madsen, Becker y Thomas, 1968). Esta retroalimentacin ayuda a mantener y mol-
dear la conducta social y constituye otra de las tcnicas importantes del Entrena-
miento en Habilidades Sociales.
Desarrollo de las expectativas cognitivas con respecto a las situaciones interper-
sonales: Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabili-
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
dad percibida de afrontar con xito una determinada situacin. Rotter (1954) for-
mula que un predictor de la conducta social es la expectativa cognitiva que el suje-
to tenga de desenvolverse con xito dentro de una situacin dada. De esta formula-
cin se desprende que una persona ser capaz de mostrar las habilidades necesa-
rias para afrontar una situacin de forma efectiva si ha desarrollado por experiencia
la expectativa cognitiva de que ser capaz de lograrlo. Rotter tambin resalta la
nocin del valor subjetivo de un reforzador de forma que en funcin de ese valor la
persona emitir o no la conducta que conduzca a l. Por ejemplo, si una persona
sube que en unu estu puede hubur con desconocdos sn nngun probemu, y eso
e grutcu porque conoce u gente nteresunte, o mus probube es que cuundo vue-
vu u ucudr u unu estu sgu muntenendo esu conductu. ln estu msmu neu, un-
dura (1987) formula las expectativas de autoecacia sealando que determinan si la
persona se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en funcin de
cmo piensa que las podr afrontar.
3.1.2. Modelos explicativos del comportamiento incompetente
Con respecto a por qu los individuos no muestran conductas socialmente ade-
cuudus y ecuces se hun propuesto unu sere de modeos que pretenden expcur us
causas del fracaso en la conducta social. Los principales modelos resumidos por
Bellak y Morrison (1982) son los siguientes:
Modelo de dcit de conductas. Este modelo sostiene que la incompetencia
social se explica por la carencia de conductas adecuadas en el repertorio del
comportumento de sueto, debdo u unu socuzucon decente o u u utu de
experiencias sociales adecuadas de forma que no ha tenido la oportunidad de
aprender las habilidades necesarias. Un ejemplo que puede ilustrar este modelo
se encuentra en personas que provienen de familias desestructuradas y con falta
de recursos economcos en os que us puutus de nteruccon son decturus con
respecto a un medio social un poco ms amplio que el familiar. Por ejemplo, una
persona que no puede acceder a un trabajo de cara al pblico debido a que no
sabe cual sera la conducta apropiada cuando un cliente pregunta varias cosas,
reitera las preguntas e incluso protesta, puesto que no ha podido en su medio
uprender us conductus udecuudus de toeruncu necesurus puru muneur ecuz-
mente esta interaccin.
Modelo de ansiedad condicionada. Segn este modelo, la causa de no mani-
festar conductas socialmente competentes se debe a que los sujetos estn some-
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
tdos u unu unsedud condconudu u certos estmuos que congurun us reuco-
nes sociales. Un ejemplo que se encuadrara en este modelo es el de personas
que muestrun muchu unsedud condconudu u stuucones de concto nterper-
sonal y las evitan o no responden asertivamente y hacen lo que el interlocutor
desea an sin querer hacerlo por no saber manejar la situacin y para aliviar su
ansiedad
Modelo de discriminacin errnea. Este modelo asume que el fracaso social se
debe a la creencia o uso errneo de habilidades perceptivas y cognitivas, produ-
cindose interpretaciones incorrectas de las seales sociales. Un ejemplo de este
modelo lo constituyen esas personas a las que se suele denominar pesadas.
Otro ejemplo es cuando alguien est mirando repetidamente el reloj con gesto de
tener prisa y su interlocutor sigue hablando sin interpretar que las seales que est
recibiendo indican que debe de terminar en ese momento la interaccin.
Modelo de dcit cognitivo evaluativo. Este modelo explica el fracaso de la con-
ductu socumente competente por unu nhbcon de us respuestus ecentes como
consecuencia de los estados emocionales inducidos por la evaluacin errnea de
las situaciones, las expectativas negativas de la actuacin y las autorreferencias
negativas. Por ejemplo, personas que tienen serios problemas en las relaciones inter-
personales (fobia social, timidez) en las que la propia ansiedad y las autorreferencias
negativas (no s que decir van a pensar que soy tonto me estoy sonrojando y lo
notan pensarn que me pasa algo y me quiero ir, etc.) impiden la conducta ade-
cuada socialmente.
Modelo interactivo. Sostiene que la competencia social seria el resultado
nu de unu cudenu de procesos cogntvos y de conductu que se ncuru con
una percepcin correcta de estmulos interpersonales relevantes, seguira con el
procesumento exbe de esos estmuos puru producr y evuuur posbes opco-
nes de respuestu de us cuues se seecconuru u meor y nuzuru con u expre-
sin de la alternativa de accin elegida (Schlundt y McFall 1985). Este modelo
ntegru en certu muneru os unterores tunto de dects conductuues como cog-
nitivos y propone en positivo los procesos implicados en la conducta hbil
socialmente.
En general los modelos sealados interactan entre s de forma que el fracaso en
la conducta socialmente competente podra estar determinado por la presencia de
elementos pertenecientes a uno o varios de los modelos.
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
3.2. Tipos de habilidades sociales
Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias que se
pueden agrupar en distintas categoras relacionadas entre s. Cabe resaltar las
siguientes:
- Habilidades no verbales relacionadas con el lenguaje corporal como son la
expresin facial, el contacto ocular, ademanes y posturas, etc.
- Habilidades bsicas de conversacin
- Habilidades de comunicacin
- Habilidades emocionales
- Habilidades de autoproteccin
- Habilidades de solucin de problemas
- Habilidades de aproximacin-evitacin en las relaciones ntimas y en la con-
secucin de objetivos vitales.
Otra forma de agrupar las habilidades sociales que se trabajan en el Entrena-
miento en Habilidades Sociales es distinguir entre habilidades conductuales y habi-
dudes cogntvus y cumbos soogcos. Cubuo |l977) seuu dentro de cudu unu
de estas categoras los siguientes elementos a entrenar:
a. Habilidades conductuales: Se reeren u us conductus munestus mpcudus
en los diversos tipos de interacciones sociales. Lo componentes conductua-
les ms destacados son los siguientes:
- No verbales: incluyen elementos como la mirada, sonrisa, gestos, orienta-
cin, etc.
- Paralingisticos: tales como la voz (volumen, tono), tiempo de habla, per-
turbacin del habla, etc.
- Verbales: Referidos al contenido general del discurso, por ejemplo, manifes-
taciones de aprecio, auto-revelaciones, halagos, acuerdo, desacuerdo etc.
- Mixtos: Incluyen elementos de los componentes anteriores, por ejemplo,
tomar la palabra, escoger el momento apropiado, ceder la palabra, etc.
b. Habilidades cognitivas: Estos componentes aluden a la manera en que las
personas seleccionan las situaciones, los estmulos y los acontecimientos y
cmo los perciben construyen y evalan en sus procesos cognitivos. Dentro
de os componentes cogntvos se pueden especcur os sguentes:
- Percepciones sobre ambientes de comunicacin: Los ambientes en los
que se desarrolla la experiencia social de las personas poseen caracters-
tcus generues y especcus que en u nteruccon determnun e uuste de
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
la conducta socialmente habilidosa. La capacidad para percibir adecuada-
mente estos ambientes y a partir de ello elaborar la respuesta adecuada
constituye un elemento esencial de la habilidad social. Varios trabajos han
especcudo curucterstcus de os umbentes como por eempo, umben-
tes clidos, privados, familiares, restrictivos, distantes etc. que requieren
distintas respuestas dependientes de la capacidad para percibir con clari-
dad los elementos determinantes de cada situacin
Por otro lado las diferencias de edad, sexo y cultura han demostrado ser rele-
vantes a la hora de percibir los ambientes sociales y dan cuenta de variacio-
nes en el ajuste de la conducta socialmente competente.
- Variables cognitivas del individuo: Se incluyen estrategias y habilidades
relacionadas con: 1) Competencias cognitivas: Se reeren u u cupucdud
de las personas para construir activamente conductas habilidosas adapta-
tivas. Estas competencias incluyen el conocimiento de la conducta habili-
dosa apropiada, de las costumbres sociales, de las diferentes seales de
respuesta, as como saber ponerse en el lugar de otra persona (Argyle,
1969) y la capacidad de solucin de problemas. 2) Estrategias de codi-
cacin y constructos personales: l modo en e que us personus codcu-
mos y atendemos selectivamente las secuencia conductuales que obser-
vumos nuye de muneru notube en o que uprendemos y uego podemos
hucer. Agunos de os eementos que consttuyen us estrutegus de cod-
cacin que empleamos seran la percepcin social e interpersonal ade-
cuada, la existencia o no de estereotipos, las creencias sobre las situacio-
nes y/o personas que constituyen la interaccin etc. 3) Expectativas: Este
eemento se reere u us predccones que us personus hucen sobre us
consecuencias de la conducta. Incluye, entre otros, los siguientes elemen-
tos: Expectativas de resultado, es decir la seguridad que tiene una persona
de poder realizar una conducta particular, expectativas positivas que tie-
nen que ver con las consecuencias de la conducta, relaciones estmulo-
resultado que hace referencia a que los resultados que esperamos depen-
den de u congurucon de os estmuos que componen u stuucon de
interaccin etc. 4) Valores subjetivos de los estmulos: Las conductas
sociales dependen de los valores subjetivos. Las personas se pueden com-
portar y percibir las relaciones de distinta manera en funcin de sus valo-
res. Una persona puede valorar la atencin y los detalles en la interaccin
social y otra puede no ser sensible a esas manifestaciones. Las preferen-
cias y aversiones sobre los estmulos constituyen tambin otro elemento
esencial a la hora de manifestar conductas sociales. 5) Planes y sistemas
de autorregulacin: u uutorreguucon permte nur en nuestro umben-
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
te afrontando de una manera adecuada la situacin. Podemos seleccio-
nar activamente las situaciones a las que nos exponemos, creando en
cierto sentido la red social favorable y nuestro propio ambiente. Elemen-
tos que se incluyen seran autoinstrucciones adecuadas, autoobservacin
apropiada, autoestima, etc.
c. Cambios siolgicos. Se reeren u us reuccones soogcus mpcudus en
las situaciones de interaccin social. Los componentes ms investigados han
sdo: 1usu curducu, preson sunguneu, uo sunguneo, respuestus eectro-
dermues, respuestus eectromogrucus y resprucon.
Independientemente de las categoras en las que se puedan agrupar, en trminos
generales las habilidades concretas que suelen entrenarse en los programas, depen-
dendo de dect de us personus u us que vu drgdo e entrenumento son:
- Iniciar y mantener conversaciones
- Hablar en pblico
- Expresin de amor, afecto y agrado
- Defensa de los propios derechos
- Peticin de favores
- Rechazar peticiones
- Hacer cumplidos
- Aceptar cumplidos
- Expresin de opiniones personales incluido el desacuerdo.
- lxpreson ustcudu de moestu, desugrudo o enudo.
- Disculparse o admitir ignorancia
- Peticin de cambios en la conducta del otro.
- Afrontamiento de las crticas
3.3. Proceso de entrenamiento en habilidades sociales
Alberti y Emmons, (1978) sealan que al comenzar a aplicar un programa de
entrenamiento en habilidades sociales es importante asegurarse de que:
- El cliente comprende los principios bsicos de la conducta socialmente apro-
piada.
- Se encuentra preparado para llevar a cabo el programa de entrenamiento
- Los intentos del cliente de llevar a cabo la conducta apropiada aunque sean
precarios sern reforzados
- Se hun vuorudo sucentemente os posbes cumbos que se pueden produ-
cir en el entorno del cliente al llevar a cabo la nueva conducta aprendida.
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300
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Como seala Caballo (1997, 2010), un Entrenamiento en Habilidades Sociales
efectivo requiere trabajar los siguientes aspectos:
- Entrenamiento en habilidades propumente dcho: Se reere u entrenumento
de us conductus especcus que se enseun, pructcun e ntegrun en e reper-
torio del individuo
- Reduccin de la ansiedad. Tiene que ver con el hecho de que en situaciones
sociales problemticas que generan un elevado grado de ansiedad es nece-
suro reducru puru que no ntereru en e uprendzue. luru eo se suee
entrenar en relajacin o Desensibilizacin Sistemtica si bien en ocasiones
llevando a cabo la nueva conducta ms adaptativa se va reduciendo la
ansiedad.
- Reestructuracin cognitiva. Se reere u u necesdud que puede huber de
modcur creencus, cogncones y/o ucttudes que estun presentes u u horu
de realizar el entrenamiento y que intervienen de una manera negativa. Se
suelen emplear tcnicas cognitivas tales como entrenamiento autoinstruccio-
nal, cambio de creencias, etc. Tambin hay que sealar que al adquirir la con-
ducta competente socialmente puede darse de forma natural la reestructura-
cin cognitiva necesaria.
- Entrenamiento en solucin de problemas. Se reere u entrenumento puru
percibir correctamente los parmetros de las situaciones relevantes a procesar
los valores de esos parmetros para generar respuestas potenciales y seleccio-
nar una respuesta y enviarla de manera que consiga el objetivo deseado en la
comunicacin interpersonal.
3.3.1. Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales
El EHS, al igual que el resto de las intervenciones cognitivo-conductuales, requie-
re una evaluacin rigurosa. La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar
a cabo mediante varios procedimientos combinados.
Entrevista
Suele constituir el inicio de toda evaluacin y en ella se pueden observar las
curucterstcus de u conductu socu de sueto que tumben podru dentcur sus
dects tunto u nve mour como moecuur. Debdo u que u propu stuucon de u
entrevista es una situacin de interaccin, se puede tambin observar el comporta-
miento del paciente en cuanto a elementos tales como el contacto visual, la postura,
e voumen de u voz, u udez de dscurso etc.
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
Instrumentos de autoinforme
Los cuestionarios de autoinforme son uno de los procedimientos ms utilizados
puru evuuur os dects en hubdudes socues por u reucon coste-eectvdud en
comparacin con otros procedimientos de evaluacin. Hoy en da existen numero-
sos cuestionarios de evaluacin de habilidades sociales con buenas propiedades
psicomtricas. Varios autores (Mndez Olivares y Ross, 1999 y Caballo, 1997) agru-
pan los instrumentos de medida de autoinforme en tres categoras: a) Medidas de
habilidad social, b) Medidas de ansiedad social y c) Medidas de las cogniciones.
Algunas de ellas se resumen a continuacin:
- Medidas de habilidad social. Son escalas e inventarios que recogen la fre-
cuencia con que se realiza la conducta social y/o el grado de malestar y la
capacidad para enfrentarse a determinadas situaciones, as como el grado
de dcutud que tenen puru e sueto. Agunos de estos nventuros son e
Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus Assertiveness Schedule, Rathus,
1973a), el Inventario de Asercin (AI, Assertion Inventory, Gambrill y Richey,
1975), la Escala Inventario de la Actuacin Social (SPSS, Social Performance
Survey Schedule, Lowe y Cautela,1978) o la Escala Multidimensional de
Expresin Social. Parte Motora (EMES-M, Caballo 1979), etc.
- Medidas de ansiedad social. Son instrumentos que miden la ansiedad y/o la
evitacin de situaciones sociales. Algunas de las escalas son las siguientes:
Escala de Ansiedad y Evitacin Sociales (SAD, Social Avoidance and Distress
Scale, Watson y Friend, 1969) o la Escala de Ansiedad de Interaccin y de
Ansiedad a Hablar en Pblico (IAAS, Interaction and Audience Anxiousness
Scale, Leary, 1983b).
- Medidas de las cogniciones. Se trata de pruebas que evalan el grado de
temor a las evaluaciones negativas de los dems y la frecuencia de autover-
balizaciones positivas y negativas. Entre ellas destacan el cuestionario de
Temor a la Evaluacin negativa (FNE, Fear of Negative Evaluation, Watson y
Friend, 1969) o el Test de Autoverbalizaciones Asertivas (ASST, Assertiveness
Self-Statement Test, Schwartz y Gottman, 1976).
Informes de otras personas
Lus personus sgncutvus puru e pucente |e.g. pureu, umures umgos etc.)
constituyen una importante fuente de informacin sobre su comportamiento
social inadecuado y las situaciones donde lo muestra. Para recoger esta informa-
cin es aconsejable formular a las personas relevantes preguntas concretas sobre
os uspectos de u conductu observubes y demtudos con e n de recoger
informacin til y centrada en la conducta o conductas problema.
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302
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Auto-observacin y registro
La observacin del paciente de su propia conducta es uno de los elementos fun-
damentales para que tome conciencia de su funcionamiento y mantenga la moti-
vacin para el cambio.
Se debe delimitar la conducta a observar y seleccionar el procedimiento de regis-
tro. Por ejemplo, si la conducta a observar es la de intervenir en conversaciones,
el modelo de auto-registro puede ser el siguiente:
Nombre..Fecha
LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO DOMINGO
Situacin
Conducta social
(Intervenir)
Ansiedad
(0 a 10)
Pensamientos
Reacciones de los dems
Dcutud |0 u l0)
Observacin
La observacin puede llevarse a cabo en dos tipos de situaciones:
- Observacin en situaciones naturales. Tanto preparadas como no preparadas
la realizan otras personas, tales como expertos, cuidadores, etc.
- Observacin en situaciones articiales. Se elaboran situaciones simuladas que
reproducen situaciones reales en las que el paciente ha de mostrar sus con-
ductas sociales. En general se utilizan pruebas estructuradas de interaccin
breve y/o extensa.
a. La prueba estructurada de interaccin breve consiste en la representacin
de papeles y en ella se describe la situacin, el colaborador hace un
comentario y el sujeto responde. Por ejemplo se dice al paciente: Llaman a
la puerta de tu despacho y es un empleado que te va a pedir permiso para
salir antes (es una persona que siempre incumple el horario y no quieres
darle un nuevo permiso). El colaborador hace el papel del empleado y
dice: Hola, mira te quiero pedir irme hoy antes, a las 13 horas porque mi
mujer no puede ir a recoger a la nia a la guardera y no tenemos quien la
recoja. Qu diras t..?
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303
Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
b. Prueba semiestructurada de interaccin extensa o interacciones simuladas
parecidas a las que suceden en la vida diaria. Uno de los procedimientos
ms utilizados es el como si que consiste en que el paciente tiene cono-
cimiento de la tarea y se le proporcionan instrucciones para que acte
como si la relacin interpersonal fuese cierta. Se trata de un Role-playing
grabado en video donde se asignan unos papeles a representar durante un
tiempo determinado. Por ejemplo, el paciente est con un grupo de cola-
boradores que estn hablando entre ellos y tiene que intervenir como si
fuera una situacin real de su trabajo en un momento de descanso.
Una vez realizada la evaluacin se comienza a aplicar el entrenamiento que se
desarrolla segn las siguientes etapas que no siguen un orden estricto y que pueden
entrenarse simultneamente.
3.3.2. Procedimiento de intervencin en el entrenamiento en habilidades sociales
El EHS incluye varias tcnicas y procedimientos de intervencin dependiendo
del problema de habilidades a los que va dirigido el entrenamiento. No obstante,
todos os progrumus sueen ncur 5 componentes buscos: }ustcucon e nstruc-
ciones del entrenamiento, modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamien-
to. Adicionalmente, se suelen incluir tcnicas dirigidas a la generalizacin de las
habilidades adquiridas a distintos contextos diferentes a los que se ha llevado a
cabo el entrenamiento.
Justicacin e instrucciones
Una vez que se ha determinado en la evaluacin cules sern las habilidades
especcus u entrenur, se suee comenzur expcundo por que es mportunte tener
habilidades sociales y de comunicacin, cules son las bsicas y por qu funcio-
nan, centrndose posteriormente en cada una de las sesiones a explicar la conve-
niencia y pertinencia del entrenamiento de las habilidades nuevas seleccionadas,
as como las instrucciones sobre cmo llevarlas a cabo. Para ello, adems de la dis-
cusin con el terapeuta o entrenador de las razones a favor y en contra de la adqui-
scon de u hubdud especcu que se vu u entrenur, se sueen utzur ecturus con-
cretas complementarias y manuales sobre el tema. Si el entrenamiento se est lle-
vando a cabo en grupo, la puesta en comn de las opiniones de sus miembros es un
elemento fundamental.
Lu ustcucon y expcucon de us nuevus hubdudes especcus exge como
prmer puso que seun dendus de ormu curu y precsu, descrbendo con eempos
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
cada uno de sus componentes y cmo se llevar a cabo el entrenamiento. Se preten-
de ayudar a los clientes a que centren su atencin desde el primer momento y a lo
largo de todas las sesiones sobre los comportamientos que son objeto de entrena-
miento. Es aconsejable utilizar medios didcticos sencillos como emplear conceptos
y explicaciones causales de fcil comprensin, utilizar frases cortas y reiterar los
conceptos ms destacados. Por ejemplo, no es adecuado decir a un paciente:
Observa lo que estn haciendo las personas que hablan en ese video puesto que
estas indicaciones no se centran en ninguna conducta o conductas concretas y per-
judican la observacin y retencin en el observador. Instrucciones como: Fjate
bien en la postura, mirada y tono de voz de esa persona que est hablando en la
escena del video seran las apropiadas si se estn trabajando esos componentes
conductuales como objetivo de la sesin.
Modelado
La mayora de los programas de habilidades sociales incluyen el modelado como
un componente fundamental del entrenamiento. El propsito del modelado es
demostrar cmo se lleva a cabo la habilidad de forma efectiva y cmo no debe rea-
lizarse. El entrenamiento en modelado est especialmente recomendado para aque-
llas personas que les resulta difcil slo con indicaciones hacer o decir algo y se
sienten ms cmodos viendo cmo lo hace o lo dice primero otra persona. Hay
varios aspectos del Entrenamiento en Habilidades Sociales que pueden incrementar
la efectividad del modelado.
- Repeticin de la ejecucin adecuada de la habilidad entrenada, bien al ser
varios los modelos que realizan la misma conducta o bien presentando a un
nico modelo que repite varias veces la misma conducta. La presentacin de
modelos mltiples llevando a cabo la misma conducta puede llevar al cliente
a refutar la creencia de que slo una persona (el modelo concreto) y no otras
personas en general, es capaz de realizar la conducta que le resulta difcil lle-
var a cabo. La repeticin por parte de un nico modelo de la conducta, per-
mite al cliente refutar la idea de que la conducta ha sido realizada correcta-
mente por azar.
- La similitud del modelo y el observador en cuanto a edad, sexo y otras carac-
tersticas personales o de estatus, suelen contribuir a que se facilite la imita-
cin y el aprendizaje.
- La competencia del modelo nuye guumente en e uprendzue observuco-
nal. En general, aunque depende de la habilidad a entrenar, cuando la con-
ducta la realiza el modelo desde el primer momento sin ningn fallo (modelo
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305
Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
mastery o perfecto) puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores
o no la realiza perfectamente y va poco a poco corrigindolos (modelo coping
o de afrontamiento).
- Reforzamiento del modelo. Si el modelo es reforzado por la realizacin de la
conducta es ms probable que sea imitado.
- Complejidad de la conducta a modelar. Cuando el entrenamiento en mode-
lado se est llevando a cabo con conductas complejas, es conveniente que se
divida la conducta en varios componentes y el modelo los vaya llevando a
cubo por sepurudo. Lnu tureu demusudo compeu dcutu e uprendzue s
su nve de dcutud es eevudo y consderu que no podru ucunzur e nve
de competencia exhibido por el.
El modelado puede realizarse de diferentes maneras no excluyentes y llevarse a
cabo tanto por un profesional experto como por personas que no tienen una cuali-
cucon especu |e.g. umu, proesores, compueros, etc.). l modeudo puede
realizarse en presencia del modelo (modelado in vivo) o mediante medios audiovi-
suales (modelado simblico). Ambos tipos de modelado tienen ventajas e inconve-
nentes. Lu ventuu de modeo n vvo es que permte tener exbdud puru ntro-
ducr modcucones s se produce unu stuucon nesperudu que puede permtr
diferentes alternativas de respuesta. En contraste, una de las ventajas del modelado
simblico es que permite repetir la escena que se desee tantas veces como se consi-
dere oportuno, controlando que en todas las ocasiones la conducta se repite con la
mima precisin.
Ensayo conductual
El ensayo de conducta podra considerarse el elemento fundamental del EHS ya
que permite a los clientes tomar un papel activo en el proceso de adquisicin de
habilidades. Cuando las conductas apropiadas han sido claramente modeladas, el
cliente ha de llevar a cabo la conducta inicialmente mediante role-playing. El obje-
tivo del ensayo conductual es que el cliente practique las conductas adecuadas en
un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y reforza-
miento. El ensayo conductual facilita la retencin de las tcnicas que se estn entre-
nando y favorece un mayor rendimiento que proporcionar nicamente informacin
o demostrar cmo se lleva a cabo la conducta. El ensayo conductual se realiza ini-
cialmente en las sesiones individuales o en grupo mediante role-playing donde el
entrenador o los miembros del grupo ensayan la conducta concreta en una situa-
con especcu |e.g. entrenur como se pde u unu personu uctor que e devuevu
el bolgrafo que le ha prestado).
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306
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Algunos de los aspectos que hay que tener presentes cuando se lleva a cabo el
ensayo de conducta han sido recogidos por Caballo (1997, 2010).
- Se debe realizar con una conducta en una determinada situacin y no traba-
jar con varios problemas a la vez.
- En las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la
sesin o en la sesin anterior, no ir variando continuamente.
- Se debe escoger una situacin reciente o que sea probable que vaya a ocurrir
en un futuro cercano.
- Se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta ms de uno o tres minutos.
- Las respuestas deberan ser tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Para que el entrenamiento mediante role-playing sea efectivo ha de incluir, ade-
ms de la prctica de la conducta, la retroalimentacin sobre cmo se ha llevado a
cabo. Esto puede hacerse por el agente que est llevando a cabo el entrenamiento,
los miembros del grupo si es el caso, o tambin mediante la grabacin de la con-
ducta realiza. Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y
auto-revelador. Como sealan Vila y Fernndez-Santaella (2004), el feedback que
es ms conveniente realizar despus de la realizacin de la conducta es en primer
lugar el positivo y posteriormente el corrector, en el que se sealan los aspectos
mejorables de la conducta realizada. Sealan algunos aspectos que requiere su
aplicacin:
- Antes del ensayo conductual han de estar claramente las conductas que se
van a entrenar y por las que se recibir, en consecuencia, feedback. No es
conveniente entrenar ms de tres o cuatro conductas.
- l eedbuck hu de ser especco y drgdo u u reuzucon de u conductu o u
un aspecto de ella, pero no a la persona.
- El feedback ha de centrarse inicialmente en los aspectos positivos verbales y
no verbales de la actuacin.
- El feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar los aspectos positivos
y vu drgdo u uspectos concretos y especcos verbues y no verbues que se
pueden mejorar.
- Se han de comentar con el cliente los aspectos anteriormente sealados para
que pueda expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con las
sugerencias de la persona o personas que le dan el feedback.
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307
Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
Adems de los aspectos anteriormente es importante destacar que el feedback es
ms efectivo cuando la valoracin de los aspectos positivos y la informacin cons-
tructiva que mejore posteriores actuaciones se produzca inmediatamente despus
de realizar la conducta.
Reforzamiento
Casi todos los estudios de manejo de contingencias y habilidades sociales han
demostrado la importancia del refuerzo en el incremento de conductas sociales y su
mayor arraigo cuanto ms se refuercen, al menos en las primeras fases de adquisi-
cin. Sin embargo, cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de
las habilidades aprendidas, el refuerzo intermitente es ms apropiado. En general,
el reforzador habitualmente utilizado es la felicitacin o alabanza verbal, signos de
aprobacin como el aplauso, la sonrisa, etc.
Otros componentes:
Asignacin de tareas para casa. La asignacin de tareas para casa se realiza cuan-
do se ha alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel
mnimo de competencia o habilidad que permita obtener algn xito en la tarea a
reuzur. Lus tureus que se progrumun puru cusu vun de menor u muyor dcutud.
En general, cuando se comienza a realizar ejercicios de competencia o reduccin
de dect de hubdudes, e terupeutu o entrenudor hu de udvertr u cente que
llevar a cabo correctamente la conducta deseada no garantiza la aceptacin o
aprobacin de los dems (e.g. hacer amigos, ser elegido despus de llevar correc-
tamente una entrevista de trabajo, etc.), sino que slo incrementa la probabilidad
de xito en las relaciones sociales (Segrin, 2009).
Estrategias de generalizacin. Lu generuzucon se reere u u reuzucon de u
conducta adquirida en condiciones o situaciones distintas a las que se llev a cabo
el entrenamiento. Lo se que pretende con estas estrategias es que, por una parte se
muntengun us hubdudes uprenddus unu vez nuzudo e entrenumento, y por
otra que sus resultados se generalicen a otras situaciones interpersonales, contex-
tos diferentes y ante personas diferentes.
En la Tabla 1 se presentan los cinco componentes bsicos del procedimiento
de lHS y ugunus de us tecncus especcus con us que se trubuu cudu uno de
ellos.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Tabla 1. Componentes bsicos del entrenamiento en habilidades sociales
COMPONENTES BSICOS TCNICAS ESPECFICAS
}ustcucon e nstruccones - Instrucciones verbales
- Lecturas
- Grabaciones
- Entrenamiento autoinstruccional
Modelado - Modelado in vivo
- Modelado simblico
- Modelado participante
Ensayo Conductual - Ensayo real en la sesin
- Inversin de roles
- Prctica dirigida
- Desensibilizacin mediante el ensayo de conductas
- Representacin de roles de otros personajes.
Feedback o retroalimentacin - Feedback verbal
- Feedback medios audiovisuales
Reforzamiento - Refuerzo externo
- Autorrefuerzo
Otros componentes:
Tareas para casa
Estrategias de generalizacin
- Autoinstrucciones
- Relajacin,
- Tcnica se exposicin
- Parada de pensamiento
- Tcnicas de solucin de problemas
- Reestructuracin cognitiva
- Lecturas
- Pelculas
- Reestructuracin cognitiva
- Etc.
3.4. Modalidades de aplicacin
La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual y grupal. En ambas
se desarrolla teniendo en cuenta los mismos componentes si bien es importante
resaltar algunas caractersticas de los formatos tanto individual como grupal.
Formato Individual
Cuando se aplica el procedimiento de forma individual se puede realizar de mane-
ra ms detenida la evaluacin continua de las tcnicas que se estn empleando as
como de los logros parciales a lo largo del proceso teraputico. Igualmente se puede
modcur e r uustundo e contendo u meddu que e progrumu uvunzu pudendose
observur de ormu mus especcu tunto os uvunces como us dcutudes.
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Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
Formato grupal
Cuando se aplica en grupo, el propio grupo ofrece una situacin social ya esta-
blecida en la que los participantes pueden practicar con los dems y distintas perso-
nas puedan ejecutar diferentes papeles y dar la retroalimentacin que facilita el
aprendizaje. El hecho de que las posiciones de los miembros sean similares suele
proporcionar un contexto de apoyo.
En general existen dos requisitos que deben cumplir la composicin de los gru-
pos para optimizar el aprendizaje en los programas de entrenamiento:
- ue os dects socues de os componentes de grupo seun smures
- Que exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsividad
esperada ante el tratamiento.
En cuanto a la orientacin de los grupos se pueden sealar:
- Grupos orientados a ejercicios, cuyos participantes ejecutan una serie esta-
blecida de ejercicios de representaciones de papeles y en sesiones posterio-
res generan sus propias situaciones de ensayo de conducta
- Grupos orientados hacia los temas, en los que cada sesin se dedica a un
tema determinado y se emplea para ello el ensayo de conducta.
Segn la forma de estructurar las sesiones:
- Grupos semiestructurados: Utilizan algunos ejercicios de representacin de
pupees unto con otros procedmentos terupeutcos como curcucon de
valores, entrenamiento a padres, etc.
- No estructurados: Los ejercicios de la representacin de papeles se basan
totalmente en las necesidades de los miembros en cada sesin.
3.5. mbito de aplicacin y estudios de resultados
La aplicacin del Entrenamiento en Habilidades Sociales ha desbordado el
mbito de la psicoterapia y son numerosos los programas que se han utilizado en
todos los campos en los que estn implicadas las relaciones sociales como en el
mbito educativo, marco laboral y mbito de la salud fsica y mental.
En relacin al mbito de la salud mental y la psicologa clnica en general, hay
numerosas investigaciones y estudios controlados que han mostrado evidencia empri-
ca sobre su efectividad en una amplia gama de problemas. Por ejemplo, en problemas
de ucohosmo y ubuso de sustuncus |lrksen, rnstud, Ctestum, l986), Mont, y
OLeary (1999), bulling (DeRosier, 2004), depresin (Bellack, Hersen y Himmelhoch,
1981, 1983), esquizofrenia (Benton, Schroeder, 1990; Granholm, McQuaid, McClure,
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310
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Link, Perivoliotis et al., 2007; Kurtz y Mueser, 2008), as como problemas de ansiedad,
probemus de pureu, dcutud de estubecer reucones ntmus, etc. |Cuevus y leronu,
1994; Fernndez y cols., 1999; Gonzlez 1990; Graa, 1991; Santacreu, 1991), Ludo-
pata (Sharpe, 1997) o problemas de integracin o reinsercin social social (Baguena y
Belaa, 1993; Ortiz, 1992).
3.6. Mapa conceptual del Entrenamiento en Habilidades Sociales
4. Resumen
Modelado
- Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje
observacional o vicario desarrollados por Bandura. Cuando un observador
aprende la conducta de un modelo y tambin sus consecuencias vicariamen-
te (reforzamiento vicario, castigo vicario o extincin vicaria). El aprendizaje
vicario no requiere necesariamente de la exposicin directa a un modelo,
tambin puede ocurrir a travs de la comunicacin por medios simblicos,
como la imaginacin o la transmisin oral o escrita.
- En el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos bsicos: a)
atencin, b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.
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311
Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
M ngeles Ruiz, Arabella Villalobos y Marta Isabel Daz
- El modelado cumple distintas funciones: 1) permite aprender nuevas conduc-
tas, 2) promueve e Inhibe la realizacin de conductas en funcin de las con-
secuencias para el modelo, 3) Incita a la realizacin de la conducta, 4) moti-
vu y 5) modcu u vuencu emoconu.
- El proceso de modelado se lleva a cabo en tres fases secuenciales: 1) exposi-
cin y observacin, 2) adquisicin, 3) aceptacin/ejecucin/imitacin.
- Se puede hablar de cuatro tipos diferentes de ejecucin de conductas del
observudor despues de huber sdo expuesto u modeo: lmtucon especcu,
lmtucon generu, Contru-mtucon especcu y Contru-mtucon generu
- Huy determnudus curucterstcus de modeo que nuyen en e uprendzue
vicario del observador: la similaridad, el valor afectivo, el prestigio, y nivel de
competencia que muestra. Cuando el objetivo del modelado es reducir el
dect de hubdudes o enseur nuevus, se pueden utzur dos tpos de
modelo: Modelo mastery o competente y modelo coping o de afronta-
mento que ncumente muestru dcutudes pero us superu.
- Existen diferentes tipos de modelado y formas de llevarlo a cabo. Son especial-
mente relevantes el modelado in vivo, modelado simblico, modelado pasivo,
modelado participante, auto-modelado y modelado de autoinstrucciones.
- El modelado se ha aplicado a una amplia gama de problemas y existen
numerosos estudios de resultados que aportan evidencia emprica de su efec-
tividad tanto aplicada cmo tcnica nica, como combinada con otras tcni-
cas. En general puede decirse que su mayor efectividad ha sido con proble-
mas relacionados con ansiedad o temor y con problemas relacionados con
dect de hubdudes.
Habilidades sociales
- El Entrenamiento en Habilidades Sociales es un tratamiento cognitivo con-
ductuu en e que se upcun un conunto de tecncus con e n de meorur u
calidad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y relacionales.
Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias que
se pueden agrupar en distintas categoras relacionadas entre s.
- Desde la perspectiva de la teora del aprendizaje social, las habilidades
sociales son conductas aprendidas y hay distintos mecanismos que podrn
explicar su adquisicin y mantenimiento: Reforzamiento directo de las habi-
lidades, experiencias de aprendizaje vicario u observacional, retroalimenta-
cin interpersonal recibida y desarrollo de expectativas cognitivas respecto a
las situaciones interpersonales.
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312
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
- Se han propuesto diferentes modelos para tratar de explicar las causas del fraca-
so en u conductu socu. Los cnco mus reevuntes son: l) modeo de dects de
conductas, 2) modelo de ansiedad condicionada, 3) modelo de discriminacin
erroneu, 4) modeo de dect cogntvo evuuutvo y 5) modeo nteructvo.
- La evaluacin de las habilidades sociales se llevar a cabo mediante varios pro-
cedimientos combinados: entrevista, instrumentos de autoinforme, informes
de otras personas, auto-observacin y autorregistro, y observacin externa.
- Cuando se realiza un Entrenamiento en Habilidades Sociales las tcnicas y
procedimientos de intervencin se eligen en funcin problema de habilidades
al que va dirigido el entrenamiento. No obstante, todos los programas suelen
ncur 5 componentes buscos: l) }ustcucon e nstruccones de entrenu-
miento, 2) modelado, 3) ensayo de conducta, 4) feedback y 5) reforzamiento.
- El Entrenamiento en Habilidades Sociales se ha llevado a cabo en el mbito
educativo, laboral, clnico, salud fsica y mental.
5. Bibliografa recomendada
Bandura, A. (1982). Teora del aprendizaje social. Madrid: Espasa-Calpe.
- En este libro Bandura describe ampliamente las bases tericas del aprendizaje
vicario, as como los tipos de modelado, sus efectos y sus aplicaciones.
Bandura, A. (1988). Pensamiento y accin. Barcelona: Martnez Roca.
- A lo largo de toda la obra se describen los principios tericos y metodolgicos
del aprendizaje por observacin. Los captulos 2 y 4 son de especial inters
porque en ellos expone sus planteamientos sobre el aprendizaje observaccio-
nal y los motivadores vicarios.
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vencin. Bilbao, Descle De Brouwer.
- Expone su planteamiento terico sobre la adquisicin de habilidades socia-
les, describe el procedimiento de Entrenamiento en Habilidades Sociales en
distintos mbitos y poblaciones.
Caballo, V.E. (1997). Manual de evaluacin y entrenamiento de las habilidades socia-
les. 2 Ed. Madrid. Siglo XXI.
- El autor hace una revisin muy completa de los aspectos tericos y metodol-
gicos relacionados con la adquisicin de habilidades sociales. Describe en
detue os nstrumentos generues y especcos de evuuucon de us hubdu-
des sociales, as como el procedimiento, tcnicas y principales aplicaciones
del Entrenamiento en Habilidades Sociales.
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7
317
Terapia Racional Emotiva
Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
2. Origen histrico
3. Fundamentos tericos y loscos
3.1. Los ABCs de la Terapia Racional Emotiva Conductual
3.2. Mecanismos cognitivos del malestar
3.3. Tendencias biolgicas bsicas
3.4. Emociones adaptativas y desadaptativas
3.5. Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo
3.6. Filosofa de vida y salud psicolgica
3.7. Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas
3.8. Mapa conceptual de la Terapia Racional Emotiva Conductual
4. El proceso de la Terapia Racional Emotiva Conductual
4.1. Fases del proceso
4.2. Estructura de las sesiones
4.3. Estilo teraputico y relacin con el cliente
4.3.1. Estilo teraputico
4.3.2. Relacin con el cliente
4.4. Principales tcnicas de intervencin
4.4.1. Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones
4.4.2. Tcnicas utilizadas en la realizacin de trabajo para casa
4.4.3. Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC
5. Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de resultados
6. Resumen
7. Bibliografa recomendada
8. Referencias bibliogrcas
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Albert Ellis (1913- 2007). Psiclogo estadounidense, es el creador de la Terapia
Racional Emotiva Conductual (TREC) y precursor del enfoque psicoteraputico cog-
nitivo. Su mtodo teraputico intenta descubrir las irracionalidades de nuestros pen-
samientos y, con ello, sanar las emociones dolorosas, dramatizadas y exageradas
que provocan. En 1957 public su primer libro sobre Terapia Racional Emotiva Con-
ductual: How to Live with a Neurotic (Cmo Vivir con un Neurtico). Dos aos ms
tarde constituy el Institute for Rational Living, dedicado a la aplicacin, enseanza
y promocin de la TREC y del cual fue presidente hasta su muerte. En 1982 un estu-
dio realizado entre psiclogos estadounidenses y canadienses lo situ como el
segundo pscoterupeutu mus nuyente de u hstoru, sendo e prmero Cur Rogers
y el tercero Sigmund Freud.
http://www.albertellisinstitute.org
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319
Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Objetivos
Este captulo ha sido escrito con el objetivo de que el lector o lectora...
- Conozca e identique las inuencias y el marco conceptual que dan origen
a la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
- Conozca los principios bsicos de la TREC
- Conozca e identique las fases del proceso de terapia, as como la estructu-
ra de las sesiones
- Reconozca la importancia y el papel, que en este marco, adquiere el estilo
teraputico y la relacin con el paciente
- Conozca las principales tcnicas de intervencin que forman la Terapia
Racional Emotiva Conductual y su aplicacin en cada fase
Palabras clave
- Terapia Racional Emotiva Conductual - Ansiedad perturbadora
- Modelo ABC - Emociones desadaptativas
- Pensamiento irracional - Filosofa de vida
- Ansicdad dcI Yo - SaIud psicoIgica
- fstiIo tcraputico - RcIacin con cI pacicntc
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
1. Introduccin
La creencia de que los problemas psicolgicos derivaban probablemente de una
historia de condicionamiento inapropiada sirvi de base a la primera generacin de
terapeutas de conducta para el desarrollo de tratamientos basados en los principios
operantes y del condicionamiento clsico, no obstante, el modelo subyacente est-
mulo-respuesta fue puesto en entredicho con relativa rapidez acusado de no dar
cuenta de la complejidad de la conducta humana, as mismo, el fracaso de estas
intervenciones al ser aplicadas a problemas del estado de nimo como la depresin
abri la puerta a la cognitivizacin de la Terapia de Conducta y as al comienzo de la
llamada segunda generacin.
El inters de la Terapia de Conducta por las variables y modelos cognitivos permi-
ti captar la atencin de autores como Albert Ellis, quien procedente de otras orien-
tucones pscoterupeutcus hubu empezudo u modcur su ormu de ntervenr u
tomar en consideracin elementos cognitivos, encontrando en el viraje que estaba
dando la Terapia de Conducta el caldo de cultivo para seguir desarrollando sus tra-
bajos. Albert Ellis cuenta con el crdito de haber formulado el primer sistema de
terapia cognitivo-conductual denominado Terapia Racional Emotiva Conductual,
cuyo obetvo es modcur os nuceos cogntvos dsunconues |deus rruconues)
que subyacen a los estados de perturbacin psicolgica.
2. Origen histrico
Albert Ellis (1913-2007), como ya se ha sealado, fue el creador de la Terapia
Racional Emotiva Conductual (TREC) y uno de los pioneros de la Terapia Cogniti-
vo Conductual. Present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica
que denomin Terapia Racional (Ellis, 1957) en el que enfatizaba el papel de las
creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales, defendiendo activamen-
te que el cambio de creencias irracionales puede conducir a un cambio emocio-
nal y conductual. En 1961, cambi el nombre de su enfoque a Terapia Racional
Emotiva para destacar que, contrario a las crticas que se venan realizando, no
era una terapia centrada exclusivamente en las creencias de los pacientes, sino
que tambin se prestaba una especial atencin a las emociones que experimenta-
ban. Posteriormente en 1993 volvi a sustituir el nombre por el de Terapia Racio-
nal Emotiva Conductual para resaltar que la conducta es igualmente un objetivo
de tratamiento y que tcnicas conductuales se han utilizado desde el principio
como procedimientos de intervencin habitual.
Ellis fue un hombre polifactico, como seala Warren (2007), un hombre del rena-
cmento. lstudo osou, compuso operus y otrus purtturus muscues, escrbo nove-
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321
Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
las y le interesaron muy especialmente los temas de relaciones de pareja y sexuales.
lste nteres e evo u creur en l94l unu unducon con nes no ucrutvos que umo
Instituto LAMP (Problemas de Amor y de Pareja), para proporcionar consejos y aseso-
rumento sobre probemus umorosos, sexuues y de pureu. Con e n de trutur de
obtener una mayor formacin que avalara una mayor dedicacin profesional, se
matricul en el programa de doctorado de psicologa clnica de la Universidad de
Columbia y complet posteriormente su formacin como psicoanalista. Simultane
su entrenamiento como psicoanalista con la prctica de la terapia marital y sexual.
Ellis mostr desde el comienzo de su formacin una actitud crtica con el psicoa-
nlisis por considerar que su efectividad para solucionar los problemas de los pacien-
tes era escasa. Concluy que adquirir el insight de las experiencias traumticas infan-
tiles no conduca a cambios sustanciales en sus problemas actuales, mientras que dar
orientaciones a los pacientes para cambiar creencias bsicas relacionadas con acti-
tudes ante la vida consegua ms cambios en sus problemas emocionales.
Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teoras los escritos y opi-
nones de mportuntes osoos y pensudores. Lu nuencu de os osoos estocos,
especialmente Epicteto y Marco Aurelio, fue decisiva en la llamada inicialmente
Terapia Racional. Ellis cita la famosa frase de Epicteto: Los hombres no se pertur-
ban por las cosas, sino por cmo se las toman como un importante punto de inspi-
racin para su formulacin inicial, y sirvi para reforzar su opinin de que los fac-
tores osocos son mus mportuntes que os pscounutcos y pscodnumcos en e
orgen y muntenmento de os trustornos emoconues. Destucu tumben u nuen-
cu de otros osoos como lunt, Spnozu o Schopenhuuer y u de osoos de u
cencu como lopper o Rechenbuch. 1odos eos permten reurmur u grun ree-
vancia concedida a las creencias en el comportamiento y emociones y la importan-
cia de los mtodos lgicos y empricos en que se basan los seres humanos para
analizar la realidad de acuerdo a sus reglas y principios utilizando para ello el
metodo centco, esto es, ormuundo hpotess sobre uno msmo y e mundo y tru-
tando de comprobar su validez sin analizar previamente si las premisas de las que
parten son correctas.
Podramos resumir los principios ticos y humanistas que asume la TREC en la
ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptacin incondicional, y
libertad (no siempre ilimitada), incluso para elegir su propio estado emocional y su
compromso socu, muestrus de unu curu nuencu de osoos exstencustus
como Russell (1930, 1955) Tillich (1953) o Heidegger (1949); el marcado efecto que
puede tener el lenguaje sobre nuestros pensamientos, emociones y acciones, que
recoge u nuencu de os semuntcos generues o u deu de que es necesuro con-
denar el pecado pero no al pecador, provenente de u osou crstunu.
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322
Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
De su ormucon pscounutcu ls resutu u nuencu de os trubuos de Ader
(1927) sobre el papel desempeado por los sentimientos de inferioridad. La impor-
tancia concedida a la ansiedad del ego, la repercusin del inters social en el bien-
estar psicolgico, o la tendencia de los seres humanos a establecer metas y propsi-
tos son un curo reeo de us uportucones de Ader u u 1RlC. lguumente, u
nuencu de us deus de luren Horney |l950) sobre u trunu de os deberes se
hace evidente en la importancia atribuida en el marco conceptual de la TREC al pen-
samiento absolutista, dogmtico y evaluativo en el malestar emocional. Tambin
destucu como undumentu u nuencu de os prmeros terupeutus de conductu
(Dunlap, 1932; M.C. Jones, 1924; Watson y Rayner, 1920). Las tcnicas conductua-
les han sido desde los comienzos una parte fundamental del paquete de tcnicas
que ya se utilizaban en el proceso de la llamada inicialmente Terapia Racional. Ms
an, Ellis valor la efectividad de las tcnicas conductuales utilizndolas para supe-
rar sus problemas de timidez con las mujeres y su miedo a hablar en pblico, as
como en las terapias sexuales y de pareja que llevaba a cabo antes de formular la
Terapia Racional. A medida que la Terapia de Conducta iba desarrollando nuevas
tcnicas de contrastada efectividad, la TREC iba incorporando aquellas que facilita-
ban sus objetivos teraputicos de cambio.
3. lundumentos teorcos y osocos
La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial
con una fuerte tendencia a establecer metas y propsitos y tratar de conseguirlos. Las
dos metas bsicas son a) permanecer vivo, y b) obtener el mayor bienestar posible y evi-
tar el malestar innecesario. De estas metas bsicas se derivan todo el resto de submetas
que las personas se van proponiendo a lo largo de la vida y que, adems de proporcio-
narles felicidad, les permiten da cierto sentido a su vida (Ellis, 1962, 1979a, 1984a).
3.1. Los ABCs de la Terapia Racional Emotiva Conductual
Cuando los individuos intentan conseguir sus metas, en los distintos ambientes
que conforman su entorno, se van encontrando con acontecimientos activadores
|A) que es permten o dcutun u consecucon de sus metus en uncon de us vuo-
raciones que realicen de estas situaciones estimulares. Para analizar las interrelacio-
nes entre acontecimientos, cogniciones y consecuencia, Ellis (1984) propone el
modelo ABC: Los acontecimientos activadores (A) por s mismos no provocan conse-
cuencias emocionales, conductuales o cognitivas (C); stas dependern de cmo se
perciba o interprete (B) dicho acontecimiento activador. En otras palabras A son los
acontecimientos activadores a los que respondemos, C la respuesta cognitiva,
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Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
emocional o conductual que damos y B las creencias que tenemos sobre A que
son las que explican en mayor medida nuestra respuesta C, siendo, B el media-
dor fundamental entre A y C.
1umben u nuencu de A sobre y C, y de C sobre A y , estu curumente reco-
nocida en esta terapia. A pesar de la importancia concedida a las creencias racionales
e irracionales (B), la Terapia Racional Emotiva Conductual insiste en la constante inte-
raccin entre A, B y C. Un elemento activador (A), por ejemplo una enfermedad o un
acontecimiento trgico, puede producir directamente consecuencias emocionales,
conductuales y cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Por ejemplo, un accidente de trco en el que se pierde un brazo (A) puede producir
consecuencias negativas (C), como depresin, temor a los coches, prdida del traba-
jo, evitacin a la gente, imposibilidad de hacer deporte, sentimientos de ser muy des-
graciado, intil, etc. y generar creencias irracionales (B) del tipo nunca encontrar
trabajo debido a mi mutilacin, nadie me querr, jams podr ser feliz, etc. Las
consecuencias derivadas de A (sentimiento de frustracin, depresin, etc.) pueden a
su vez inuir, igualmente, en la activacin o creacin de creencias irracionales (B), por
ejemplo, del tipo: me siento fatal, no puedo soportarlo, esto es tan horrible que
nunca lo superar, etc., que a su vez pueden inuir nuevamente en C incrementando
la sensacin de malestar y convirtiendo la valoracin realizada sobre el estado emo-
cional en una nueva consecuencia (C) de mayor intensidad (Ruiz, 1993).
ln dentvu, podru decrse que os seres humunos no pueden tener experen-
cias (A) sin hacer inferencias, valoraciones o interpretaciones sobre ella (B) que
siempre tendrn algn tipo de consecuencias (C). Sin embargo, difcilmente se per-
cibe, interpreta o valora (B) y se acta, se siente o se piensa (C) si no hay ningn ele-
mento activador (A).
Reconociendo, por tanto, est interrelacin, la TREC se ha centrado en resaltar la
repercusin que las Creencias Racionales e Irracionales (B) tienen en las conse-
cuencias emocionales y en la consecucin de las metas y propsitos.
3.2. Mecanismos cognitivos del malestar
Desde el punto de vista psicolgico, la idea central de la teora de la TREC esta-
ra en la distincin entre creencias racionales e irracionales y su decisiva contribu-
cin en el desarrollo de las emociones, conductas y pensamientos adecuados o dis-
unconues. ls |l994, l995) dene us creencus ruconues como cogncones
evuuutvus de sgncudo personu que son de curucter preerencu que se expre-
san en forma de deseo, preferencia, gusto agrado y desagrado. Los pensa-
mentos ruconues son exbes y uyudun u ndvduo u estubecer bremente sus
metas y propsitos.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Los pensamientos irracionales son, por el contrario, cogniciones evaluativas de
carcter absolutista y dogmtico, se expresan de forma rgida con trminos tales
como debera de y tendra que y generan emociones negativas perturbadoras que
ntereren curumente en u consecucon de metus y propostos que proporconun
felicidad.
La racionalidad e irracionalidad no se dene en u 1RlC en un sentdo ubsouto,
sno reutvo porque o que reumente dcutu o uyudu u consegur us metus depen-
der de la persona y de su situacin particular.
Las creencias irracionales nucleares tienen algunas caractersticas similares (e.g.
rigidez) a las del constructo de esquema negativo tu y como o denen u 1erupu
Cognitiva de Beck y otras teoras y terapias cognitivo-conductuales. Por ello, DiGiu-
seppe (2010) considera que sera ms exacto denominar a las creencias irracionales
esquemas irracionales. Las creencias irracionales se pueden considerar esquemas de
amplio espectro, tcitos, que operan a muchos niveles, conjuntos de expectativas o
creencias sobre lo que es y debera ser el mundo, y lo que es y debera ser bueno o
malo. Maultsby (1975) seala tres de los criterios que cumplen estas creencias o
esquemas irracionales: 1) no responden a los principios de la lgica porque se basan
en interpretaciones incorrectas y son inconsistentes con la evidencia emprica, 2)
son automticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que ejercen
sobre sus pensamientos, sentimientos y conducta y 3) obstaculizan la consecucin
de las metas y propsitos bsicos.
Desde os comenzos de u 1RlC, ls hu do dentcundo mus de 200 creencus
rruconues que tenen unu curu nuencu en os trustornos pscoogcos. Lus ll
creencus mus sgncutvus y reevuntes, pubcudus yu en l962 en e bro Razn y
Emocin en Psicoterapia, son:
1. Necesito el amor y la aprobacin de todas las personas importantes de mi
entorno.
2. Para considerar que soy valioso debo ser absolutamente competente y tengo
que ser capaz de conseguir todo lo que me propongo.
3. Hay personas a las que se debe considerar malvadas, infames o inmorales y
deben ser culpadas y castigadas por sus malas acciones.
4. Realmente es terrible, horrible y catastrco que las cosas no salgan o no
sean como yo deseo.
5. Los seres humanos no podemos hacer nada o casi nada para evitar o contro-
lar las desgracias y los sufrimientos que padecemos porque son producidos
por causas externas sobre las que tenemos muy escasa inuencia.
6. Cuando ocurre o puede ocurrir algo peligroso o amenazante, debo sentirme tre-
mendamente preocupado y pensar constantemente que puede ocurrir lo peor.
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Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
7. Es mucho ms fcil evitar que afrontar las dicultades y responsabilidades
que se presentan en la vida.
8. Se debe depender de los dems; se necesita tener a alguien ms fuerte que
uno mismo en quien conar.
9. Las cosas que me ocurrieron en mi historia pasada son determinantes de mi
conducta actual y de mi conducta futura porque siempre y de manera de-
nitiva me inuirn.
10. Debo preocuparme mucho y constantemente por los problemas y perturba-
ciones de los dems.
11. Existe una solucin precisa, acertada y perfecta para cada problema y es
horrible y catastrco no encontrarla.
En la actualidad, ms que describir nuevas creencias irracionales concretas, la
teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensa-
miento irracional:
1. Demandas o exigencias (e.g.: Si mi pareja me quisiera, debera haberme
hecho un regalo por mi cumpleaos).
2. Catastrosmo (e.g. Como maana no me salga bien la entrevista ser horri-
ble, yo me muero).
3. Baja tolerancia a la frustracin (e.g. no voy a la esta porque me da miedo
que me rechacen, es dursimo, yo soy muy sensible y no podra soportarlo).
4. Depreciacin o condena global de la vala humana (e.g. Se me ha quemado
la comida. Soy una intil, todo lo hago mal, Se ha hecho mal la factura, es
un incompetente total). Estas formas de pensamiento se consideran irracio-
nales porque son falsas, ilgicas, extremas y tienden a interferir con las metas
y propsitos bsicos de la personas.
ls |l984u) deende que us creencus rruconues de cutustrosmo, buu toe-
rancia a la frustracin y depreciacin global, se derivan de las demandas o exigen-
cias absolutistas de los debera o tendra. Wessler (1984) sin embargo considera
que los cuatro tipos de creencias pueden ser primarios y en ocasiones ser los pen-
samientos irracionales relacionados con demandas y exigencias absolutistas (debe-
ru, tendru) os que se derven de uguno de os otros tres |cutustrosmo, buu toe-
rancia a la frustracin y depreciacin de uno mismo). No obstante, ms reciente-
mente, DiLorenzo, David y Montgomery (2007) aportan evidencia emprica que
avala la hiptesis de Ellis sobre el carcter primario de los pensamientos de deman-
du y exgencu y e curucter secunduro de us evuuucones cutustrostus, u buu
tolerancia a la frustracin y la depreciacin. Finalmente, Dryden, David y Ellis
(2010) asumen la interdependencia de las creencias absolutistas por un lado, y por
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
otro, de os pensumentos cutustrostus, buu toeruncu u u rustrucon y deprecu-
cin, considerndolos como dos caras de la misma moneda.
3.3. Tendencias biolgicas bsicas
Aunque ls |l976, l979u, l984u) reconoce u nuencu socu y cuturu en e
pensumento rruconu, tumben urmu que ncuso us personus con u educucon
ms racional tienden a transformar sus preferencias en demandas absolutistas sobre
s mismo, los dems y el mundo. Sugiere que los seres humanos tienen dos tenden-
cias biolgicas importantes: 1) La tendencia a pensar irracionalmente; 2) la capaci-
dad de elegir cambiar sus creencias irracionales si as lo desean.
Lu prmeru tendencu boogcu se reere u u tendencu u convertr sus uertes
preferencias en exigencias absolutistas. Ellis y Dryden (1997) indican 10 argumentos
en los que se apoyan para defender la base biolgica del pensamiento irracional
recogidas en la Tabla 1.
Tabla 1. Argumentos de defensa de las bases biolgicas del pensamiento
irracional (Ellis, 1976a; 1976c; 1994c).
1. Todos los seres humanos tienen algn tipo de pensamiento irracional y de autoderrota.
2. Pensamientos irracionales que tienen que ver con creencias absolutistas y generan perturbacin emocional se
encuentran en personas de todas las culturas.
3. La mayora de las conductas autodestructivas que llevamos a cabo, por ejemplo, postergar actividades y
responsabilidades (procastinacin), o la falta de autodisciplina son contrarias a lo que tratan de ensear los
padres, profesores o medios de comunicacin.
4. Incluso las personas ms brillantes e inteligentes a menudo, despus de renunciar a pensamientos irracionales,
suelen adoptar otros nuevos igualmente irracionales.
5. Incluso las personas que se oponen enrgicamente a diferentes creencias irracionales (e.g. ideologas o pen-
samientos absolutistas), a menudo suelen caer en la misma irracionalidad (e.g. rechazo de esos pensamientos
o creencias absolutistas con argumentos tambin absolutistas).
6. Tomar conciencia de la irracionalidad de los pensamientos, sentimientos o conductas slo ayuda parcialmen-
te u modcuros
7. Los seres humanos suelen volver a sus hbitos y patrones de conducta de autoderrota incluso aunque hayan
trabajado duramente para superarlos.
8. Las personas a menudo encuentran ms fcil aprender conductas de autoderrota que de autosuperacin.
9. Los terapeutas que se supone deberan preferiblemente ser buenos modelos a seguir de racionalidad, a menu-
do actan irracionalmente en su vida personal y profesional.
10. Las personas con frecuencia se engaan a si mismos creyendo que ciertas malas experiencias nunca les ocu-
rrirn a ellos.
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Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
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La segunda tendencia biolgica que viene a contrarrestar el determinismo de la
primera es la capacidad de los seres humanos de poder elegir cambiar sus pensa-
mientos y conductas disfuncionales. Esto implica que las personas, a pesar de su
tendencia al pensamiento irracional, no son esclavas de ella puesto que pueden
trascender sus efectos eligiendo, aunque con esfuerzo, si desean cambiar su forma
de pensar irracional y, como consecuencia, eliminar sus emociones negativas per-
turbadoras.
3.4. Emociones adaptativas y desadaptativas
La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales,
ni todas las emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecua-
das son todos aquellos sentimientos positivos y negativos que va experimentando
un ndvduo u o urgo de su vdu que no ntereren con e estubecmento y
consecucin de metas. El amor, el placer, la curiosidad, la alegra son algunos de
los ejemplos de emociones positivas adecuadas. El dolor, la tristeza, la frustra-
cin, la incomodidad o el malestar son ejemplos de emociones negativas adecua-
das. Entre los sentimientos positivos inadecuados estaran la grandilocuencia o
prepotencia que podran interferir con la consecucin de metas y propsitos;
entre los negativos estaran los sentimientos de ira, depresin, ansiedad, desespe-
racin, desesperanza, incapacidad o inutilidad. Estos sentimientos negativos se
consideran inadecuados porque incrementan la percepcin subjetiva de malestar
o frustracin y suelen bloquear las acciones que facilitan el afrontamiento de las
dcutudes que surgen en todo proceso de consecucon de metus. Segun ls
(1994) las emociones negativas y positivas saludables estaran asociadas a pensa-
mientos o creencias racionales y las emociones negativas y positivas perturbado-
ras lo estaran a pensamientos irracionales. En la Tabla 2 se recogen algunas de
las emociones negativas insanas asociadas a un ejemplo de creencia irracional y
su equivalente en emociones negativas sanas cuando la creencia asociada es
racional.
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Manual de Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
Tabla 2. Emociones negativas y creencias
EMOCIONES
NEGATIVAS
INSANAS
CREENCIA IRRACIONAL ASOCIADA EMOCIONES
NEGATIVAS
SANAS
CREENCIA RACIONAL
ASOCIADA
Ansiedad He estudiado mucho para este examen.
No debera bajo ningn concepto
suspender, si ocurre sera terrible
Preocupacin He estudiado mucho para este
examen. Espero no suspender,
porque sera mala suerte
Depresin No debera haberse ido mi hijo de casa.
Es terrible que se haya ido.
Tristeza Siento mucho que mi hijo
se haya ido de casa, pero no
hay razn por la que no deba
haberse ido
Vergenza He metido la pata. Es terrible, no
debera haberlo hecho. Todos pensarn
que soy un autntico estpido
Decepcin He metido la pata pero ya que
le voy a hacer
Culpa Me he enfadado con Juan sin razn.
Cmo he podido ser tan vil. No debera
nunca hacer estas cosas, no tengo
perdn
Remordimiento Me he enfadado con Juan sin
razn. La verdad es que lo he
hecho fatal. En cuanto le vea le
pedir disculpas
Ira Ese chico es un sinvergenza, se ha
colado y es inadmisible. Tendra que
haber hecho lo que debe como hacemos
todos: esperar su turno.
Enfado Vaya cara que tiene ese chico,
se ha colado, podra haber
esperado su turno como todos
3.5. Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo
Ellis (1979b; 1980) considera que cuando los individuos presentan demandas
absolutistas sobre el mundo, otras personas, o ellos mismos, cuando estas demandas
fallan, se genera malestar emocional que dar lugar a dos tipos de perturbacin psi-
colgica: 1) Ansiedad del Yo, 2) ansiedad perturbadora.
La ansiedad del yo se dene como un muestur emoconu ntenso que se ucom-
paa con frecuencia por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o inca-
pacidad. Este tipo de ansiedad la suelen experimentar las personas cuando: (1) sien-
ten que su yo o su vala personal est amenazado, (2) deben o tienen necesa-
riamente que hacer bien cualquier cosa y/o ser aprobados por los dems y (3) sien-
ten que es horroroso, terrible o catastrco no hacer bien las cosas y no ser
aprobados por los dems como ellos creen que deberan o tendran que serlo.
La ansiedad del yo supondra, por tanto, el auto-desprecio de la persona por no
cumplir con las exigencias que tiene sobre ella misma, los otros y el mundo. La
uuto-condenucon mpcu por unu purte descucurse gobumente y por otru dia-
blicarse como si uno fuera un ser malo y nada valioso. La alternativa racional y
saludable a la autocondenacin sera la aceptacin incondicional de uno mismo
reconocindose como ser falible. La auto-aceptacin incluye, entre otras cosas,
7
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Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
M ngeles Ruiz, Marta Isabel Daz y Arabella Villalobos
aprender u evtur cucucones o vuorucones gobues y ser cupuz de reconocer
que, como ser humano que es, comete y cometer errores, de ese modo estar en
condiciones de realizar un afrontamiento adecuado de los problemas.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan
las personas cuando: (1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenaza-
dos, (2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente o
no deben o no tienen que experimentar o padecer lo que no desean y, (3) consideran
que es terrible, horroroso o catastrco, en lugar de desagradable o incmodo, no con-
seguir lo que creen que deben o tienen que tener o sienten lo que creen que no deben
o no tienen que sentr. ln dentvu, u unsedud perturbudoru mpcu unu buu toerun-
cia a la frustracin que se origina porque la persona hace demandas a s mismo, a los
otros o al mundo que tienen que ver con normas dogmticas sobre las condiciones de
bienestar y vida confortable que deberan tener (Dryden, 2009). La tolerancia a la frus-
tracin es la alternativa saludable y racional a este tipo de perturbacin. La ansiedad
perturbadora puede ser igualmente un sntoma primario o secundario, aunque, segn
Ellis (1990), generalmente suele ser un sntoma secundario. A veces es difcil reconocer
este tpo de unsedud y puede conundrse con u unsedud generuzudu o otunte,
puesto que la ansiedad que puede llegar a provocar la propia sintomatologa de ansie-
dud puede hucer que estu se muneste en dstntus stuucones, uenus todus eus u u
situacin original que produjo el malestar inicial. La deteccin de la ansiedad perturba-
dora es importante porque ser el paso previo al tratamiento de los problemas de ansie-
dud especcu. Cuundo e cente huyu uprenddo u deur de horrorizarse de sus propios
sentimientos de ansiedad, cuando acepte que sentirse ansioso no es tan terrible, dejar
de obsesionarse por ese sentimiento y, entonces, segn los preceptos de la TREC, podr
trabajar para superar la ansiedad que le producen los estmulos concretos (por ejemplo:
hablar en pblico, ascensores, perros, etc.).
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansie-
dad (perturbadora y del yo) aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas
estn implicadas creencias irracionales diferentes. Como se ha indicado anteriormen-
te, la ansiedad del yo, est asociada a creencias relacionadas con incompetencia o
descalicacin personal, mientras que las creencias relacionadas con la ansiedad per-
turbadora tienen que ver con la no aceptacin del malestar como emocin humana o
con la consideracin de que las emociones negativas son malas y por tanto no se
deben de tener.
3.6. Filosofa de vida y salud psicolgica
Lu mportuncu conceddu en u 1RlC u uspectos osocos quedu reeudu,
como se ha ido viendo a lo largo de este captulo, en la consideracin de lo que se
entiende por creencias irracionales y en lo que a su juicio son las dos principales
perturbaciones psicolgicas.
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Tabla 3. Filosofa de vida que, segn la TREC, favorece el ajuste emocional
PRINCIPIO ENUNCIADO
Inters por uno
mismo
Aunque el sacricio y el preocuparse por otras personas puede ser conveniente y
necesario en determinados momentos o situaciones, como regla general, el inters por
uno mismo ha de ser superior al inters que se preste a los dems.
Inters Social Puesto que somos seres sociables, vivimos en comunidad y una parte importante
de nuestras graticaciones se derivan de la interaccin social, es necesario actuar
moralmente y defender y respetar los derechos de los dems y contribuir al bienestar y
supervivencia de la sociedad.
Autodireccin Las personas sanas asumen la responsabilidad de dirigir y gobernar su propia vida sin
necesitar o demandar constantemente el apoyo de los dems.
Tolerancia a la
frustracin
Los individuos racionales se conceden a s mismos y a los dems el derecho a
equivocarse, evitando condenar y procuran modicar las condiciones desagradables o
adversas si pueden o aceptarlas si no se pueden cambiar.
Flexibilidad Las personas sanas y maduras procuran evitar establecer reglas rgidas e inalterables
con ellos mismos y con los dems. Sus planteamientos y actitudes son tolerantes y
pluralistas. Mantienen posturas exibles y estn abiertas al cambio.
Aceptacin de la
incertidumbre
Es adaptativo y saludable reconocer y aceptar el hecho de que vivimos en un mundo
incierto y probabilstico y admitir que, por el momento, no existen certezas o verdades
absolutas, ni probablemente existirn.
Compromiso creativo Las personas tienden a sentirse ms felices cuando se implican vitalmente en algn
proyecto ajeno a ellas mismas, les interesa algn tema creativo y asumen algn
compromiso social al que dedican parte de su vida cotidiana.
Pensamiento
cientco
Los individuos sanos tienden a ser objetivos, racionales y cientcos Autorregulan
sus emociones y conductas reexionando sobre ellos mismos y las consecuencias de
sus acciones. Evalan mediante la aplicacin de las reglas de la lgica y del mtodo
cientco la consecucin de sus metas y propsitos.
Auto-aceptacin Las personas con buena salud mental estn contentas de estar vivas. Se aceptan a s
mismas y tienen capacidad para divertirse. No hacen valoraciones globales de s mismos
en funcin de sus logros externos o del juicio de los dems. Eligen aceptarse a s mismos
de forma incondicional, evitan clasicarse en categoras preestablecidas e intentan
disfrutar en lugar de estar probndose continuamente.
Asumir riesgos Las personas sanas tienden a asumir los riesgos que a veces acompaan a la
consecucin de sus objetivos, aunque exista la posibilidad de fallar. Tienden a ser
aventureros, pero no son temerarios.
Hedonismo en sentido
amplio
Las personas bien ajustadas son hedonistas porque buscan el bienestar y evitan el dolor
pero no estn obsesionadas con la obtencin de graticaciones o placeres de forma
inmediata. No renuncian al benecio presente por temor al dolor futuro ni renuncian al
benecio futuro por las dicultades que se pueden encontrar en el presente.
No utopismo Las personas sanas aceptan el hecho de que las utopas son, probablemente,
inalcanzables y, por tanto, admiten que no siempre van a obtener todo lo que desean ni
van a poder evitar sentir en algunas ocasiones sufrimiento o dolor.
Auto-responsabilidad
por el propio malestar
emocional
Los individuos sanos aceptan la parte de responsabilidad que tienen sobre sus trastornos
emocionales en lugar de culpar de forma defensiva a los dems o a los acontecimientos.
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Desde la primera formulacin de la TREC, Ellis seala una serie de valores y acti-
tudes que denomina racionales que contribuyen al bienestar psicolgico y que tie-
nen que ver con una particular manera de estar y entender la vida. Los trece princi-
pos undumentues que consttuyen e murco osoco esencu suscrto por u 1eru-
pia Racional Emotiva Conductual se exponen en la Tabla 3.
Ayudur u us personus u eegr y u usumr como propo este tpo de osou de
vida, se convierte en un objetivo esencial de la TREC. A lo largo del proceso tera-
putico pueden cambiarse o eliminarse determinadas creencias irracionales situa-
conues o gobues, pero s no se cumbu u osou de buse pueden surgr con e
tiempo nuevas creencias irracionales que causen nuevos trastornos emocionales.
Lu teoru de u 1RlC urgumentu que s ben unu osou de vdu busudu en ubso-
utsmos y demundus estu en u buse de muchos probemus emoconues, unu oso-
fa basada en el relativismo y en lo deseable es una caracterstica central de la per-
sonu pscoogcumente suudube. lstu osou reconoce que os humunos tenen
muchus cosus que es gustun, deseun, queren o preeren, pero s se negun u eevur
estos valores no absolutos a dogmas y demandas categricos estarn psicolgica-
mente menos perturbados (Ellis y Dryden, 1997).
3.7. Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas
La Terapia Racional Emotiva Conductual no ha elaborado ninguna teora espec-
cu puru expcur cuu es e mecunsmo medunte e que se udqueren os probemus
psicolgicos.
La teora postula que la tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es simi-
lar en todos los seres humanos. A veces el contexto educativo en el que se desarro-
lla el individuo puede potenciar o reducir la tendencia a pensar irracionalmente,
pero no todus us personus se ven nudus en u msmu meddu uun estundo en e
mismo contexto. Por ejemplo, una de las creencias ms sealadas por Ellis necesi-
to el amor y la aprobacin de todas las personas de mi entorno, puede darse tanto
en personas que han sido sobreprotegidas en su infancia por sus padres como en
personus que ueron ubundonudus. ln dentvu, se usume que us experencus
vividas pueden afectar al proceso de adquisicin de la perturbacin psicolgica,
pero lo que realmente es decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e interpreta-
mos nuestras experiencias.
La TREC, sin embargo, s hace una propuesta sobre cmo se mantienen o perpe-
tan los problemas psicolgicos. Ellis (1979a) seala tres Insights TREC de los que
carecen, (no necesariamente de todos), las personas que mantienen trastornos emo-
cionales.
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- Insight n 1: La perturbacin humana viene determinada por las creencias irra-
cionales que se activan ante las situaciones vitales negativas. Sin embargo, si la
persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los acon-
tecimientos negativos que le ocurren, tratar de cambiar las situaciones pero no
las creencias que se le han activado y son las responsables reales de su malestar.
- Insight n 2: S us personus sguen reurmundo sus creencus rgdus y extremus,
estus se muntendrun. Aunque se reconozcu u nuencu de sus creencus rru-
cionales en el malestar emocional, si la persona dedica su esfuerzo a encontrar
el origen de ellas en lugar de tratar de cambiarlas, stas se manten