SUB 17

2000 - 2001- 2002

DNI: Fecha de nac. Localidad
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DNI Fecha de nac. Localidad

REA CULTURA
TEATRO
PLANILLA DE BUENA FE GRUPAL
Regin:
SUB 14
Municipio
Responsable mayor de 21 aos
Nota: la presente planilla debe ser confeccionada a mquina o con letra tipo imprenta, consignndose la totalidad de los datos solicitados, que se consideran como
DECLARACION JURADA
Correo electrnico:
NOTA: Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el participante est obligado a respetar en todos sus trminos y extensin el Reglamento
General, que declara bajo juramento conocer y respetar. Asimismo reconoce,
SUB 17
Firma de Autoridad Municipal

Lugar y fecha
Apellido y nombres Celular
* Marcar lo que corresponda
Apellido y nombre:
1997 - 1998 - 1999
Establecimiento Educativo
SUB 14