Anda di halaman 1dari 3

Cara mengisi formulir permohonan visa

1. Surname (Family name) (x) Nama keluarga yang digunakan saat ini Misalnya nama suami /
nama belakang
Bagi yang namanya tunggal, lebih baik saat mengajukan
passport mintalah tambahan nama, yang dapat digunakan
nama Bapak atau Nama Kakek
2. Surname at birth (Former family name(s)) (x) Nama Keluarga saat lahir
3 First name(s) (Given name(s)) (x) Nama depan
4 Date of birth
(day-month-year)
Tanggal lahir dengan Format penulisan : tanggal bulan tahun
5. Place of birth : Tempat lahir
6. Country of birth : Negara tempat lahir
7. Current nationality :
Nationality at birth, if different: :
Diisi hanya jika Kewarganegaraan yang sekarang berbeda
dengan negara tempat lahir
8. Sex

Jenis kelamin , beri tanda silang pada:
Male unt Laki-laki
Female unt Wanita
9. Marital Status

Status Perkawinan, beri tanda silang pada :
Single untuk yang belum menikah
Married untuk yang menikah
Separated untuk yang berpisah
Divorced untuk yang bercerai
Widow(er) untuk yang janda atau duda
Other (please specify) untuk status pernikahan lainnya
10. In the case of minors: Surname, first name, address
(if different from applicant's) and nationality of parental
authority/legal guardian
Diisi hanya jika pemohon dibawah umur (dibawah 18 tahun)
11. National identity number, where applicable : Terkait nomor 7
Tempat permohonan kewarganegraan nya yang baru
12. Type of travel document

Jenis Passpor, beri tanda silang pada :
Ordinary passport paspor biasa (paspor hijau)
Diplomatic passport paspor diplomat
Service passport paspor dinas (paspor biru)
Official passport paspor dinas (paspor hitam)
Special passport paspor spesial
Other travel document dokumen lainnya
13. Travel document number Nomor Passport
14. Date of issue Tanggal dikeluarkannya passport
15. Valid until Passpor berlaku sampai Tanggal
16. Issued by Kantor Imigrasi yang mengeluarkan passport
17. Applicant's home address and
e-mail address
Telephone number(s)
Alamat rumah
Alamat email
Nomor telephon
18; Residence in a country other than the country of
current nationality
No Yes : Residence permit or equivalent
N..Valid until...
Diisi hanya jika pemohon mengajukan permohonan diluar dari
negara yang sesuai dengan kewarganegaraannya.
Misal. WNI mengajukan Visa dari Singapura
* 19. Current occupation Pekerjaan saat ini
* 20. Employer and employer's address and telephone
number.
For students, name and address of educational
establishment.
Alamat tempat bekerja beserta nomor telpnya
Buat pelajar mencantumkan nama dan alamat kampus/ sekolah
21. Main purpose(s) of the journey :

Tujuan ke Perancis untuk
Tourism turis / jalan-jalan
Business bisnis
Visiting family or friends mengunjungi keluarga/teman
Cultural kebudayaan
Sports olah raga
Official visit kunjungan dinas
Study belajar
Medical reasons berobat
Transit Airport transit transit airport
Other (please specify ) lainnya
22. Member State(s) of destination Kota di Negara Schengen yang menjadi tujuan
Misal : Lyon FRANCE
23. Member State of first entry Kota tempat mendarat pesawat pertama kali
Misal : Paris FRANCE
24. Number of entries requested

Jumlah negara Schengen yang akan dikunjungi :
Single entry 1 negara
Two entries 2 negara
Multiple entries Banyak negara
Perhatikan : jika anda hanya mengisi 1 maka anda hanya bisa
menuju 1 negara saja, misal Perancis, anda tidak bisa ke
negara lainnya
25. . Duration of the intended stay or transit
Indicate number of days :
Jumlah hari anda akan tinggal di negara Schengen
26. Schengen visas issued during the past three years
No
Yes. Date(s) of validity /..,
../, ..../

Pernahkah anda memililki Visa kunjungan ke negara Schengen
dalam 3 bulan terakhir?
No tidak
Yes iya, lengkapi dengan tanggal berlakuknya
27. Fingerprints collected previously for the purpose of
applying for a Schengen visa
No
Yes. Date, if known :

Pernah kah anda diambil sidik jari nya untuk keperluan visa
No tidak
Yes iya, lengkapi dengan tanggalnya
28. Entry permit for the final country of destination, where
applicable Issued by., valid
from..until
Jika anda memiliki izin tinggal di negara schengen bisa ditulis
tanggal berlakunya.
Misal bagi pelajar yang pernah studi di Perancis memiliki Titre
de Sejour
29. Intended date of arrival in the Schengen area Tanggal tiba di Wilayah Schengen
Lihat tanggal kedatangan anda pada tiket pesawat
30. Intended date of departure from the Schengen area Tanggal meninggalkan wilayah Schengen
Lihat tanggal kepulangan anda pada tiket pesawat
* 31. Surname and first name of the inviting person(s) in
the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s)
or temporary accommodation(s) in the
Member State(s)
Address and e-mail address of inviting
person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s)
Telephone and telefax
Jika anda akan menginap di rumah kenalan/ kerabat/ keluarga,
cantumkan nama kerabat anda dan alamat lengkap nya
If not applicable, name of hotel(s) or temporary
accommodation(s) in the Member State(s)
JIka anda akan menginap di hotel cantumkan alamatnya
* 32. Name and address of inviting company/organisation
Telephone and telefax of
company/organisation
Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-
mail address of contact person in company/organisation
Hanya diisi jika anda mendapatkan undangan dari instansi,
tuliskan nama, alamat dan orang yang dapat dihubungi
* 33. Cost of travelling and living during the applicant's
stay is covered
Siapakah yang membiayai perjalanan anda? by

34. Personal data of the family member who is an EU,
EEA or CH citizen

Isikan data teman/kerabat/keluarga yang sedang berada di Uni
Eropa / di wilayah Schengen atau warga negara shengen
Surname : nama keluarga
First name(s) : nama depan
Date of birth : tanggal lahir
Nationality : kewarganegaraan
Number of travel document or ID card nomor passpor
35. Family relationship with an EU, EEA or CH citizen :

Apa hubungan anda dengan orang di data no.34?
espouse isetri/ suami
child anak
grandchild cucu
dependent ascendant kerabat
36. Place and date

Tanggal dan tempat anda melakukan permohonan
37. Signature (for minors, signature of parental authority /
legal guardian
Tandatangan anda
Bagi yang dibawah umur oleh orang tuanya