Anda di halaman 1dari 9

Kasus Besar Interna qqiute

DIABETES MELITUS TIPE 2


klikclinickink.files.wordpress.com/2010/07/dm-pada-lansia.doc
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya !e"ara klinis terdapat # ma"am diabetes, DM tipe
$ yaitu Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan DM tipe # yaitu Non
Insulin Dependent Diabetes Mellitus (%IDDM) DM tipe $ adalah kekurangan
insulin pankreas akibat destruksi autoimun sel B pankreas, berhubungan dengan
&'( tertentu pada suatu kromosom ) dan beberapa autoimunitas serologik dan
cell mediated, DM yang berhubungan dengan malnutrisi dan berbagai penyebab
lain yang menyebabkan kerusakan primer sel beta sehingga membutuhkan insulin
dari luar untuk bertahan hidup In*eksi +irus pada atau dekat sebelum onset juga
disebut-sebut berhubungan dengan pathogenesis diabetes Diabetes tipe # tidak
mempunyai hubungan dengan &'(, +irus atau auto imunitas ,erjadi akibat
resistensi insulin pada jaringan peri*er yang diikuti produksi insulin sel beta
pankreas yang "ukup DM tipe # sering memerlukan insulin tetapi tidak
bergantung kepada insulin seumur hidup
$,#
Diagnosis DM didasarkan atas pemeriksaan kadar gula darah (da perbedaan
antara uji diagnostik DM dengan pemeriksaan penyaring -ji diagnostik DM
dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala dan tanda DM, sedangkan
pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mereka yang tidak bergejala, yang
mempunyai risiko DM .emeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan
salah satu risiko DM sebagai berikut/ $) -sia 01 tahun, #) Berat badan lebih/
BB2 3$$45 BB idaman atau IM, 3 #6 kg7m
#
, 6) &ipertensi 3$04784 mm&g, 0)
2i9ayat DM dalam garis keturunan, 1) 2i9ayat abortus berulang, melahirkan
bayi "a"at atau BB lahir bayi 30444 gram: )) Kolesterol &D' ; 61 mg7dl dan atau
trigliserid 3 #14 mg7dl
#
Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas
berupa poliuria, polidipsi, poli*agia dan penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya Keluhan lain yang mungkin dapat dikemukakan pasien
adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan dis*ungsi ereksi pada pria, serta
pruritus +ul+a pada pasien 9anita <ika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah
se9aktu 3 #44 mg7dl sudah "ukup untuk menegakkan diagnosis DM -ntuk
$
Kasus Besar Interna qqiute
kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah yang
baru satu kali saja abnormal belum "ukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM
Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal,
baik kadar glukosa darah puasa 3 $#) mg7dl atau glukosa darah se9aktu 3 #44
mg7dl pada hari lain atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (,,=>) didapatkan
kadar glukosa darah pas"a pembebanan 3 #44 mg7dl
#
DIABETES MELITUS PADA LANJUT USIA
.re+alensi DM pada lanjut usia "enderung meningkat, hal ini dikarenakan
DM pada lanjut usia bersi*at mukti*aktorial yang dipengaruhi *aktor intrinsik dan
ekstrinsik
$
-mur ternyata merupakan salah satu *aktor yang bersi*at mandiri
dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa
-mumnya pasien diabetes de9asa 845 termasuk diabetes tipe # Dari jumlah
tersebut dikatakan 145 adalah pasien berumur 3 )4 tahun
#
-ntuk menentukan diabetes usia lanjut baru timbul pada saat tua, pendekatan
selalu dimulai dari anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik seperti poliuri,
polidipsi atau poli*agi Demikian pula gejala komplikasi seperti neuropati,
retinopati dan sebagainya, umumnya bias dengan perubahan *isik karena proses
menua, oleh karena itu memerlukan kon*irasi pemeriksaan *isik, kalau perlu
pemeriksaan penunjang .ada pemeriksaan *isik, pasien diabetes yang timbul pada
usia lanjut kebanyakan tidak ditemukan adanya kelainan-kelainan yang
sehubungan dengan diabetes seperti misalnya kaki diabetik, serta tumbuhnya
jamur pada tempat-tempat tertentu
#
Kriteria diagnosis DM dapat menga"u pada rekomendasi (D( (American
Diabetes Association yang tidak menunjukkan adanya pertimbangan spesi*ik
umur Diagnosis DM dibuat setelah dua kali pemeriksaan gula darah puasa 3 $#)
mg7dl (dengan sebelumnya puasa paling sedikit ? jam) .asien perlu dipastikan
tidak dalam kondisi in*eksi akti* atau sakit akut dalam pemeriksaan ini (tau gula
darah a"ak 3 #44 mg7dl dengan gejala-gejala diabetes
$,#
.engukuran hemoglobin
terglikosilasi (&b($" ) tidak direkomendasikan sebagai alat diagnostik, tetapi
dipakai se"ara luas untuk memantau e*ekti*itas pengobatan
$
Penampilan klinis DM pada lanjut usia
1
#
Kasus Besar Interna qqiute
Berbagai perubahan karena proses menua dapat mempengaruhi penampilan
klinis DM pada lanjut usia =ejalanya dapat sangat tidak khas dan menyelinap
Dikatakan paling sedikit separuh dari populasi lanjut usia tidak tahu bah9a
mereka terkena DM Keluhan tradisional dari hiperglikemia seperti polidipsi dan
poliuria sering tidak jelas, karena penurunan respon haus dan peningkatan nilai
ambang ginjal untuk pengeluaran glukosa urin .enurunan berat badan, kelelahan
dan ken"ing malam hari dianggap hal yang biasa pada lanjut usia, berakibat
tertundanya deteksi adanya DM .enampilan klinis seperti dehidrasi, kon*usio,
inkontinentia dan komplikasi-komplikasi yang berkaitan DM merupakan gejala-
gejala yang tampak
Komplikasi mikro+askuler seperti neuropati dapat berupa kesulitan untuk
bangkit dari kursi atau menaiki tangga .andangan yang kabur atau diplopia juga
dapat dikeluhkan, akibat mononeuropati yang mengenai syara* kranialis yang
mengatur okulomotorik .roteinuria tanpa adanya in*eksi, harus di"ari
kemungkinan adanya DM
$
In*eksi khusus yang sering berkaitan dengan DM, lebih banyak dijumpai
pada lanjut usia antara lain otitis eksterna maligna dan kandidiasis urogenital
!ebaliknya adanya penyakit-penyakit akut seperti bronkopneumoni, in*ark
miokard atau stroke dapat meningkatkan kadar glukosa sehingga berakibat
ter"apainya kriteria diagnosis DM, pada mereka yang telah ada peningkatan kadar
intoleransi glukosa Beberapa gejala unik yang dapat terjadi pada penderita lanjut
usia antara lain adalah/ neuropati diabetika dengan kaheksia, neuropati diabeti"
akut, amiotropi, otitis eksterna maligna, nekrosis papilaris dari ginjal dan
osteoporosis
Bila terlambat diketahui adanya penyakit diabetes pada lanjut usia, penderita
mungkin sudah dalam keadaan status dekompensasi dari sistem metabolik seperti
hiperglikemi, hiperosmolaritas, sindroma non ketotik atau ketoasidosis diabetik
.enderita juga dapat dijumpai gejala-helaja hipoglikemi, yang biasanya
disebabkan oleh obat-obat antidiabetik .enampilan klinis hipoglikemia yang khas
tampak sebagai perubahan status mental dan status neurologi seperti penurunan
*ungsi kogniti*, kon*usio, kjang, diaphoresis dan bradikadi
Keadaan yang menyertai hiperglikemi seperti hiponatremia
(pseudohiponatremi), kondisi dehidrasi dan hipomagnesia (akibat diuresis
osmotik) dapat juga terjadi .ro*il lipid pada umunya menunjukkan peningkatan
6
Kasus Besar Interna qqiute
trigliserid, penurunan &D' sedangkan 'D' kolesterol tidak selalu meningkat
tetapi terisi oleh small dense 'D' yang lebih banyaj, yang lebih aterogenik
Patofisioloi DM pada lanjut usia
.ato*isiologi diabetes melitus pada usia lanjut belum dapat diterangkan
seluruhnya, namun didasarkan atas *aktor-*aktor yang mun"ul oleh perubahan
proses menuanya sendiri @aktor-*aktor tersebut antara lain perubahan komposisi
tubuh, menurunnya akti*itas *isik, perubahan li*e style, *aktor perubahan
neurohormonal khusunya penurunan kadar D&A! dan I=@-$ plasma, serta
meningkatnya stres oksidati* .ada usia lanjut diduga terjadi a!e related metabolic
adaptation" oleh karena itu mun"ulnya diabetes pada usia lanjut kemungkinan
karena a!ed related insulin resistance atau a!ed related insulin inefficienc#
sebagai hasil dari preser$ed insulin action despite a!e
6
Berbagai *aktor yang mengganggu homeostasis glukosa antara lain *aktor
genetik, lingkungan dan nutrisi Berdasarkan pada *aktor-*aktor yang
mempengaruhi proses menua, yaitu *aktor intrinsik yang terdiri atas *aktor
genetikdan biologik serta *aktor ekstrinsik seperti *aktor gaya hidup, lingkungan,
kultur dan sosial ekonomi, maka timbulnya DM pada lanjut usia bersi*at
mukti*aktorial yang dapat mempengaruhi baik sekresi insulin maupun aksi insulin
pada jaringan sasaran
$
@aktor resiko diabetes melitus akibat proses menua/
$,#
.enurunan akti*itas *isik
.eningkatan lemak
A*ek penuaan pada kerja insulin
>bat-obatan
=enetik
.enyakit lain yang ada
A*ek penuaan pada sel
Menyebabkan resistensi insulin dan penurunan sekresi insulin gangguan
toleransi glukosa dan diabetes melitus tipe #
.erubahan progresi* metabolisme karbohidrat pada lanjut usia meliputi
perubahan pelepasan insulin yang dipengaruhi glukosa dan hambatan pelepasan
glukosa yang diperantarai insulin Besarnya penurunan sekresi insulin lebih
tampak pada respon pemberian glukosa se"ara oral dibandingkan dengan
0
Kasus Besar Interna qqiute
pemberian intra+ena .erubahan metabolisme karbohidrat ini antara lain berupa
hilangnya *ase pertama pelepsan insulin .ada lanjut usia sering terjadi
hiperglikemia (kadar glukosa darah 3#44 mg7dl) pada # jam setelah pembebanan
glukosa dengan kadar gula darah puasa normal (;$#) mg7dl) yang disebut
Isolated %ostc&allen!e '#per!likemia (I%'
$
Penelolaan DM pada lanjut usia
'angkah I/ Menentukan tujuan pelaksanaan, yaitu/
$ Mempertahankan kesehatan badan dan kualitas hidup
# Meniadakan hiperglikemi dan gejalanya
6 Mengkaji dan menerapi penyakit komorbid seperti hipertensi, penyakit
kardio+askuler, (lhBeimer, dan lain-lain
0 Meniadakan e*ek samping obat terutama hipoglikemi
1 Membuat berat badan menjadi ideal
) Men"egah kalau mungkin dan menerapi komplikasi
C Mengenali disabilitas dan mengurangi hendaya sosial yang terjadi
'angkah II/ Melakukan assesement untuk mengetahui kapasitas penderita baik
*isik, psikologis, *ungsional, lingkungan, sosial dan ekonomi .emeriksaan mulai
dari anamnesis, pemeriksaan *isik, psikologis, *ungsional, pemeriksaan
penunjang sebaiknya dilakukan oleh suatu tim multidisiplin yang bekerja se"ara
interdisiplin dan terpadu
'angkah III/ Melakukan terapi dan rehabilitasi pada penderita DM usia lanjut
,arget yang ingin di"apai tetap dama dengan usia de9asa muda yaitu &b($"
;C5, dan ini sangat sulit pada lansia karena terdapat berbagai ma"am kendala
seperti/
- (danya berbagai penurunan *ungsi organ karena proses menua
- (danya penyakit komorbid
- .enuruan kapasitas *ungsional yang menyebabkan penurunan akti*itas *isik
- .enurunan *ungsi kogniti* penderita meningkatnya resiko hipoglikemi
- (danya poli*armasi meningkatkan e*ek samping dan interaksi obat lain
dengan obat-obat antihiperglikemik
.ilihan utama terapi diabetes pada lansia adalah terapi tanpa ibat atau
sering disebut sebagai perubahan gaya hidup yang meliputi/
1
Kasus Besar Interna qqiute
Diet
Diberikan diet dengan jumlah kalori sesuai BMI, dengan pembatasan sesuai
penyakit komorbid atau *aktor resiko atherosklerosis lain yang ada Komposisi
normal biasanya )4-)15 karbohidrat komplek, #45 protein dan $1-#45 lemak
Disamping itu juga diberikan suplemen dan +itamin (, D, B komplek, A, Da,
selenium, Bin" dan besi
-ntuk hasil yang baik pada terapi diet ini perlu perhatian khusus pemberian
makanan pada lansia dengan diabetes/
(kses terhadap makanan/
- Disabilitas *ungsional
o Keterampilan menyapkan makanan yang kurang7jelek
o Dukungan *ormal maupun in*ormal yang buruk untuk
mendapatkan makanan
- !umber daya keuangan yang terbatas
- (supan makanan/
o (presiasi terhadap bau dan rasa yang menurun
o =igi yang buruk dan atau Eerostomia
- Kebiasaan makan yang sudah berakar
- Kesukaan atas makanan masa lalu atau masakan tradisional
@ungsi kogniti* yang menurun
!la"#aa
Disesuaikan dengan kapasitas *ungsionalnya Bila masih bisa berjalan disuruh
berjalan, bila hanya bisa duduk olahraga dengan duduk (pabila tidak dapat, bisa
dilakukan dengan gerakan atau latihan pasi* di tempat tidur .rinsip terapi
olahraga adalah dengan memperbaiki akti*itas *isik, menurunkan kadar gula
darah, men"egah terjadinya imobilitas yang memper"epat mun"ulnya kompliasi
makro+askuler diabetes
(pabila dengan terapi tanpa obat di atas gula darah atau &b($" belum turun atau
terkendali, sesuai dengan target makan diberikan terapi dengan obat
antihiperglikemik
)
Kasus Besar Interna qqiute
!$at
,erutama obat untuk menurunkan gula darah harus dipilih yang bekerja pendek,
mempertimbangkan kapasitas ginjal, hepar dan saluran "erna agar tidak terjadi
e*ek samping .atut juga diperhatikan status sosial ekonomi penderita dalam
memilih obat mengingat obat ini biasanya dipakai dalam jangka 9aktu lama
bahkan dapat seumur hidup >bat yang dipilih apakah obat anti diabetik oral atau
insulin disesuaikan dengan klisi*ikasi DMnya dan keadaan klinisnya seperti
penyakit komorbid atau BMI nya
-ntuk penderita diabetes lansia gemuk, obat hiperglikemik oral yang dipilih
adalah inhibitor al*a =lukosidase (a"arbose), biguanide atau thiaBolidinedione,
karena obat-obat ini selain menurunkan kadar gula darah juga dapat menuurnkan
berat badan, tetapi bila terdapat ganguan *ungsi hati atau ginjal baik biguanide
atau thiaBolodinedione tidak boleh dipakai !ebaliknya penderita yang kurus
sebaiknya dipilih terapi dengan insulin karena dapat menungkatkan berat badan
!ul*oniuria dan non sul*oniuria insulin se"retagoue (repaglinide7nateglinide)
lebih tepat dipilih untuk penderita dengan berat badan normal
Indikasi penggunaan insulin pada penderita diabetes antara lain/ DM tipe $,
DM tipe # yang tidak bisa dikontol dengan obat oral, DM tipe # dengan penyakit
akut berulang dan berhubungan dengan hiperglikemi, DM tipe # dengan penyakit
komorbid yang merupakan kontraindikasi >&>, DM tipe # dengan operasi yang
lama (pre7pas"aoperati*), DM tipe # dengan malnutrisi7kurus dan malaise berat,
koma diabetik (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar nonketotik dan asidosis
laktat) dan perempuan hamil
$,0,1
.enatalaksanaan DM pada lanjut usia tidak akan berhasil bila tidak
melakukan langkah beriuktnya setelah diet, olahraga dan obat, yaitu melakukan
edukasi, e+aluasi dan rehabilitasi pada penderita
Adukasi/ memberikan penjelasan mengania DM dan komplikasi yang akan terjadi
sampai kepada apa yang mesti dilakukan dan apa yang tidak boleh dilakukan oleh
penderita dan keluarganya .ada edukasi perlu dibuat komitmen antara dokter,
penderita dan keluarganya mengenai tujuan akhir terapi yang diberikan, bukan
hanya sekedar mengontrol gula darah tetapi juga men"egah komplikasi dengan
mengeliminir semua *aktor resiko atheros"lerosis yang dimiliki oleh penderita
dan sekaligus menerapi komorbid yang ada
C
Kasus Besar Interna qqiute
A+aluasi/ e+aluasi harus dilakukan se"ara berkesinambungan terutama untuk/
e+aluasi status *ungsional penderita, harapan hidup, support so"ial dan *inan"ial
serta hasrat7 kemauan lansia itu sendiri untuk berobat Bila tidak memperhatikan
hal-hal tersebut biasanya akan terjadi kegagalan terapi atau kebosanan penderita
diabetes untuk terus berobat
2ehabilitasi/ sangat penting dilakukan dengan program indi+idual untuk tiap
penderita, tergantung kepada kapasitas *ungsional penderita, komplikasi DM dan
penyakit komorbid yang diderita .ada prinsipnya rehabilitasi harus dilakukan
se"epatnya tidak perlu menunggu kondisi pasien stabil, tetapi harus sesuai dengan
keadaan penderita saat itu
%omplikasi DM pada lanjut usia
Berbagai komplikasi akibat DM sering diklasi*ikasikan se"ara berbeda, antara
lain penggolongan antara komplikasi akut (ketoasidosis, koma hiperosmolar non
ketotk) dan kronik (retinopati diabetika, neuropati diabetika, ne*ropati diabetika dan
penyakit kardio+askuler), klasi*ikasi berdasarkan komplikasi spesi*ik dari
diabetesnya (nephropati, retinopati dan neuropati) dan komplikasi makro+askuler
(penyakit jantung koroner, penyakit serebro+askuler dan penyakit peri*er) yang
mungkin terjadi pada penderita non diabetik aan tetapi tampil lebih dini dan lebih
berat pada penderita diabet
P#onosis DM pada lanjut usia
Kesehatan penderita usia C1 tahun mempunyai harapan hidup sekitar $4
tahun, oleh karen aitu harus diterapi se"ara agresi* seperti pada penderita usia muda
untuk menurunkan resiko komplikasi Bagaimanapun juga harapan hidup penderita
lebih pendek, tujuan terapi adalah untuk mengurangi gejala, men"egah komplikasi
akut, yang mana terutama terjadi pada penderita lanjut usia
.ada pasien ini, dari anamnesis yang mengarah ke gejala ken"ing manis
hanya didapatkan keluhan poliuri (buang air ke"il banyak) Dari pemeriksaan *isik
tidak didapatkan pemeriksaan yang mengarah pada gejala diabetes melitus, hanya
didapatkan tanda komplikasi diabetes, yaitu in*eksi saluran na*as (ronkhi basah
halus) dan adanya in*eksi saluran kemih (nyeri kosto+ertebra)
?
Kasus Besar Interna qqiute
DA&TA' PUSTA%A
$ Martono &, .ranaka K, 2ahayu 2(, <oni B, &uda I!, Murti F Diabetes melitus
pada lanjut usia Dalam / Darmono, !uhartono ,, dkk (editor) %askah lengkap
diabetes melitus !emarang / Badan .enerbit -ni+ersitas Diponegoro, #44C /
64$-$)
# =usta+iani 2 Diagnosis dan klasi*ikasi diabetes melitus Dalam / !udoyo (G,
!etiyohadi B, dkk (editor) Buku ajar ilmu penyakit dalam Adisi IH <ilid III
<akarta / Balai .enerbit @K-I, #44)/ $?C8-$??1
6 2o"hmah G Diabetes melitus pada usia lanjut Dalam / !udoyo (G, !etiyohadi
B, dkk (editor) Buku ajar ilmu penyakit dalam Adisi IH <ilid III <akarta / Balai
.enerbit @K-I, #44)/ $86C-8
0 Darmono !eri kuliah endokrinologi-metabolik !emarang/ 'aboratorium Ilmu
.enyakit Dalam @K -%DI., $88$ @oster DG
1 !idarta9an, .radana, Imam !ubekti, dkk .etunjuk praktis pengelolaan diabetes
mellitus tipe # <akarta / .B .erkeni, #44#
) !oegondo !, 2udianto (, Mana* (, Imam !ubekti, dkk Konsensus pengelolaan
dan pen"egahan diabetes mellitus tipe # di indonesia <akarta / .B .erkeni, #44)
C !o*ro M(- In*eksi yang biasa menyerang pada DM Dalam / Darmono,
!uhartono ,, dkk (editor) %askah lengkap diabetes melitus !emarang / Badan
.enerbit -ni+ersitas Diponegoro, #44C / $C?
? Gibisono B& Komplikasi paru pada DM Dalam / Darmono, !uhartono ,, dkk
(editor) %askah lengkap diabetes melitus !emarang / Badan .enerbit
-ni+ersitas Diponegoro, #44C / 8C
8 Mubin & .aduan praktis ilmu penyakit dalam diagnosis dan terapi <akarta /
A=D, #44$ / #4$
$4 Braun9ald A, @au"i (!, Kasper D', &auser !', 'ongo D', <ameson <'
&arrisonIs manual o* medi"ine $)th ed M"=ra9-hill international edition
Boston #44#/ )C8
8