Morning report

Rabu, 28 mei 2014

Trauma
Vulnus iktum : 5
Vulnus apertum : 3
Vulnus Morsum Canis : 4
KLL : 2

Non Trauma
Gross hematuria : 1
Apendisitis : 1
Kasus 1
Identitas : IWS, 70 th, L
Anamnesa :
Pasien datang dgn keluhan kencing berdarah sejak siang
pk 11.oo. Awalnya keluar darah mengumpal saat kencing
kemudian kencing berwarna merah terus. Saat kencing
dirasakan agak nyeri.tidak pernah mengalami hal yang sa
sebelumnya. Tidak pernah merasa ada keluar batu saat
kencing sebelumnya.
Riwayat sebelumnya : sejak 2 tahun lalu merasa
kencingnya seret, dan merasa setelah kecing tidak pernah
puas. Saat malam hari sering kencing 5-6 kali.
Vital sign:
Td : 160/100, N: 96, R: 20, temp: 37,2
Pemeriksaan fisik :
mata: rp +/+, an -/-, ik -/-
THT : kesan normal
leher :
Thoraks: cor : s1 s2 reg mur-mur (-)
Pul : ves+/+, wz -/-, rk -/-
abdomen : BU +, normal
eks : hangat + odem -
Status lokalis:
RT prostat: mukosa licin, konsistensi keras
seperti siku, sulkus medianus teraba datar, pole
atas tidak teraba. Tidak teraba tumor.
Spingter ani (+), mukosa licin, tidak ada teraba
tumor, isi rektum penuh kotoran.
ASS: gros hematuria et ca BPH
Batu buli, tu buli.
PP:
DL: wbc : 6,7. HB: 8,4 . Plt : 202.
Elektrolit : nat: 139. kal : 4,7. cl: 104
GDA: 108, SGOT: 38, SGPT: 21, Ureum : 53 creatin: 1,5
Terapi :
Pasang kateter 1.2
Nacl 0,9 % 28 tpm
ketorolax 3x1
Ranitidin 2x1
Kalnex 1 gr
Vit K im
Kasus 2
NKNN, P, 6 th
Pasien datang dg keluhan skit perut di bagian
kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Mual
muntah +, tidak BAB sejak 4 hari lalu. Makan
minum menurun krn setiap makan muntah.
Tidak ada demam sebelumnya.

Vital sign:
Td : 120/90, N: 96, R: 20, temp: 36,2 BB: 19 kg
Pemeriksaan fisik :
mata: rp +/+, an -/-, ik -/-
THT : kesan normal
leher :
Thoraks: cor : s1 s2 reg mur-mur (-)
Pul : ves+/+, wz -/-, rk -/-
abdomen : sst lokalis
eks : hangat + odem -

Status lokalis
regio inguinal kanan:
Inpeksi : benjolan (-) massa (-)
Palpasi: Nyeri tekan mc burney (+), massa (-)
rovsing sign (+)
Auskultasi : Bu (+) N
Perkusi : timpani
RT : Nyeri tekan arah jam 9 dan 11
Ass : apendisitis akut
PP:
DL: Wbc: 15.1 , Gran : 11.0 , Hb : 12.7
USG abdomen : blm dilakukan
Dx: apendisitis akut
Avarado : 8
Score ALVARADO: 8
Diagnosis: apendiksitis akut
Planning:
MRS
IVFD RL 20 TPM
cefotaxine 3x1 gr
Ranitidin 2x gr
Sanmol 3x 20cc
Ondasentron 3x2 mg
Puasa smp diambil tindakan
Rencana Apendisektomi