iUniversidade Regional de Blumenau

Centro de Cincias da Sade

Curso de Medicina 8 fase
Disciplina de HIV/AIDS Prof. Dr. Amaury Mielle Filho
Acadmico: Andr Resende Nra

Caso Clnico
Paciente 59 anos, masculino;
Queixa: dor torcica, dificuldade para respirar, tosse seca (piorando h trs semanas);
H trs meses fez ELISA HIV: resultado negativo;
Diagnstico de entrada: pneumonia comunitria;
ELISA HIV : negativo;
Outros exames: pancitopenia, anemia normocromica, normoctica;
Recebeu Ceftriaxone + Azitromicina;
Piorou clinicamente com hipoxemia;
Submetido a lavado bronco-alveolar;
Resultado: Pneumocystis jiroveci.
CD4 : 90 cels/mL; (<200cels/mL)
HIV-1 RNA : 1.100.000 cpias/mL.;
HIV-1 ELISA e Western blot : resultado negativo;
Recebeu SMX-TMP + terapia antiretroviral (tenofovir, emtricitabine e efavirenz.)
Paciente melhora progressivamente;
3 semanas aps entrada : alta para acompanhamento ambulatorial;
4 meses depois : ELISA + e WB +
Questes:
1) O que justificaria esta evoluo?
2) Quais as possibilidades de um exame ELISA falso negativo?
Respostas
Questo 01: Embora os prprios autores tenham deixado claro que concluses definitivas no
podem ser tiradas de um nico caso, h sim evidncias que apontam para uma infeco recente
com rpida progresso. Na anlise da linhagem filogentica, que se mostrou com poucas variaes
entre as amostras, isto , pouca diferena gentica entre as cpias, duas hipteses surgiram:
infeco recente, onde no houve tempo suficente para o desenvolvimento de mutaes
significativas ou ausncia de presso imunolgica (ausncia de resposta humoral resultando em
uma no seleo natural e consequentemente em baixa variabilidade gentica). Para melhor
caracterizar a resposta imunolgica do paciente infeco, foi obtido o isolamento de DNA
genmico a partir de plasma e clulas mononucleares do sangue perifrico e executado
genotipagem de HLA, que identificou os seguintes grupos de alelos: HLA-A * 02, HLA-A * 26, HLA-B
* 35,e HLA-B * 5802. Sendo HLA-B * 5802 foi associado com rpida progresso da doena . A
presena desse alelo, junto com sua histria clnica, de uma exposio de alto risco sexual recente
e as provas da diversidade mnima de anlise filogentica, sugerem que o paciente apresentou um
curso acelerado da doena. Dada a falta de provas de que anticorpos anti-HIV-1 podem retardar a
progresso da doena, parece improvvel que a sorologia negativa (ELISA e WB negativos) seja o
nico responsvel por aquilo que parece ser a rpida progresso da doena vista no paciente, uma
vez que a neutralizao desses anticorpos no altera significativamente a resposta imune
infeco. Por outro lado a resposta de linfcitos T-CD8 parece influenciar diretamente na carga
viral do paciente, assim sendo, como o paciente apresentou uma fraca resposta de clulas T, h a
hiptese de que a carga viral elevada seja decorrente deste quadro. Aps a administrao da
terapia anti-retroviral houve a reconstituio imune (resposta de anticorpos expandida
drasticamente), porm suas respostas de clula T permaneceram inalteradas.
A mudana da antibioticoterapia para a associao sulfametoxazol-trimetropim tambm
contribuiu para uma evoluo favorvel, visto que seu espectro de ao engloba cocos gram-
positivos (sensibilidade varivel), alguns bacilos gram-negativos (sensibilidade varivel), fungos
como Pneumocystis jiroveci, protozorios como Isospora belli, Micobactrias como Mycobacterium
kansasii, Mycobacterium marinum e Mycobacterium scrofulaceum e espcies como Nocardia
asteroides. Clinicamente, constitui teraputica de escolha para pneumocistose, isosporase e
nocardiose.
Questo 02: (1) O nvel de sensibilidade do teste; (2) janela imunolgica evoluo do teste com
diminuio da janela imunolgica para menos de trs semanas; (3) troca da amostra; (4) uso de
reagentes fora do prazo de validade, equipamentos desajustados, pipetagem incorreta e
transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou dos kits; (5) fase avanada da doena
(existe pouca evidncia para apoiar o fenmeno da "soroconverso", em que os pacientes com
infeco por HIV-1 perdem a sua resposta de anticorpos ao longo do tempo). As possibilidades 3 e
4 so pouco provveis quando se referem a centros de excelncia em diagnstico laboratorial do
HIV/AIDS.