Anda di halaman 1dari 8

BAB II

PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Genu varum merupakan suatu kondisi dimana deformitas lutut yang secara abnormal
berjauhan dan anggota gerak bawah bengkok ke dalam, deformitas dapat terjadi pada femur
atau tibia, atau keduanya. Genu varum dikenal pula dengan bowlegs.
2.2. Fisiologis Genu Varum
Perlu diketahu, sebelum terjadinya kelahiran, hips di dalam perut ibu hamil selalu fleksi
diakibatkan tidak adanya ruang untuk ekstensi di dalam rahim dan mengalami rotasi
eksternal, pada knee biasanya mengalami fleksi. Hampir sebagian besar bayi dalam
kandungan mengalami derajat torsi femoralis eksternal dan internal tibia torsi, namun posisi
tersebut biasanya dapat membaik secara spontan seiring dengan pertumbuhan dari bayi,
biasanya pada usia 18 bulan.
Pada posisi tertentu seperti cara tidur, posisi duduk semasa kanakkanak, mengakibatkan
torsion di bawah kaki dan mencegah terjadinya perbaikan secara spontan sehingga
mengakibatkan terbentuknya torsion yang baru.
Genu varum yang terjadi pada anakanak biasanya dengan posisi internal torsion dan
varus tibia eksternal torsion dari femur. !ombinasi deformitas yang dialami pada anakanak
telah terjadi saat bayi dalam kandungan tetapi biasanya dapat membaik secara spontan.
"amun pada beberapa anak bila tidak terjadi perbaikan secara spontan diakibatkan dari
kebiasaan anak tersebut seperti cara jalan, posisi tidur maupun posisi duduk yang salah.
Pengobatan fisiologis genu varum biasanya dilakukan observasi secara berkala dan
dilakukan pemeriksaan. Penjelasan kepada orang tua pasien mengenai kondisi anaknya perlu
juga dilakukan untuk meyakinkan orang tua pasien bahwa perbaikan kondisi dapat secara
spontan, bila orang tua pasien kurang yakin, biasanya ditunjukkan grafik penyembuhan
secara spontan dengan peningkatan yang progresif.
Pada anakanak yang mengalami genu varum lebih dari # tahun diperlukan penggunaan
night splint untuk memperbaiki posisi varus pada tibia. $eformitas torsion pada femoral
dapat diperbaiki dengan spontan. Penggunaan bracing kurang efektif untuk memperbaiki
bowlegs dan osteotomi dari tibia pada kondisi fisiologis
%,&
.
2.3. Pemeriksaan Fisik
Pada anakanak yang sudah dapat berjalan, posisi saat diam dan cara berjalan perlu
diperhatikan. Pemeriksaan perlu dilakukan pada kedua limb bagian frontal dan sagital untuk
menilai posisi kaki apakah simetris atau asimetris. 'ika ditemukan kondisi deformitas
angular, lokasi dapat diidentifikasi pada bagian distal femur, knee atau proksimal tibia. (ila
ditemukan kondisi pada lipatan popliteal miring dengan tanda bagian distal varus femoral
dapat dikatakan mengalami kelainan bentuk pada bagian distal bukan pada anggota gerak.
)erjadinya rotasi pasif dari hips dan knee. Perhatian lebih khusus dilakukan pada bagian
lateral ligamentous komplek, namun pada ligamentous knee seimbang. Pada saat anak
berjalan menunjukkan la*ity dari lateral ligamentous komplek
1,%,+,,
.
#.+. i!ia Vara
)ibia vara sering disebut (lount-s disease, penyakit ini ditandai kelainan varus pada
pro*imal tibia. !asus ini merupakan yang paling sering sebagai penyabab pathologis genu
varum. )idak seperti fisiologis genu varum, (lount-s disease bersifat progresif dan jarang
terjadi perbaikan secara spontan.
)erdapat dua jenis tibia vara yaitu infantile dan lateonset. .ecara histology bagian
proksimal tibia physes terlihat sama, sedangkan etiologi dari tibia vara belum jelas. )ibia
vara diklasifikasikan infantile saat serangan terjadi sebelum usia , tahun. /nfantile idiopatik
lebih banyak terjadi pada anakanak yang obesitas, anakanak yang mulai berjalan sebelum
waktunya. Pada lateonset yang biasanya terjadi pada remaja dengan derajat internal tibia
torsion yang lebih besar. "amun sedikit menemukan kesulitan untuk membedakan awal
anak mengalami tibia vara dengan kondisi fisiologis genu varum.
0ateonset tibia vara bersifat unilateral dan prevalennya lebih besar pada lakilaki, anak
anak obesitas dan remaja. Pada penelitian yang dilakukan di 1inlandia, anakanak tibia vara
perkembangan deformitas varus lebih cepat terjadi pada tipe infantile dari pada lateonset.
Pada anakanak dengan kondisi patologis tibia vara dilahirkan dengan femur dan tibia
normal, namun deformitas selanjutnya seiring pertumbuhan mengalami gangguan pada
bagain tibia proksimal. 2nak yang mulai berjalan sebelum usianya dan obesitas berakibat
terjadinya penekanan pada daerah physis tibia medial. Penekanan physis posteromedial
responnya tejadi secara lambat, namun perkembangan secara progresif terjadi pada varus
dari tibia proksimal.
Pada tipe lateonset biasanya terdapat kelainan varus akibat faktor perkembangan yang
progresif ketika genu varum berlanjut ke usia dewasa. !etika genu varum berlanjut ke masa
remaja, peningkatan berat badan dan aktifitas fisik yang berulangulang mengakibatkan
penekanan pada pertumbuhan medial
%,&,8,3
.
2.3.1. Pa"ologi
Ganggaun physeal ditemukan mirip dengan capital femoral epiphysis. Hadirnya
physeal tulang rawan tidak terorganisasi, dengan gangguan columnar physis dengan
arsitektur normal, yang paling jelas terlihat saat penderita beristirahat. )erjadi pula
hipertrofik sel tulang rawan. 1ibrovascular dan cartilaginous jaringan reparative dapat
ditemukan di physeal metaphyseal junction
%,8,3
.
2.3.2. #a$iografi
!arakteristik radiogratif pada tibia vara biasanya tidak terlihat hingga usia # tahun.
!lasifikasi radiografik oleh 0angenskiold paling sering digunakan untuk tingkatan
infantile. 1ragmentasi medial dari tibial proksimal metaphysic adalah bukti awal
menemukan abnormal radiographic. !emudian, bagian medial physeal depresi dan
varus angulation metaphysic mengembangkan, dengan beaking dari tibia proksimal
metaphysis.
Pada tipe infantile ditemukan pertumbuhan yang kurang teratur. )erjadinya
kerusakan epiphysis, kurangnya produksi ligament. )erjadinya pertumbuha yang
berlebihan pada condyle femoral lateral dan distal femoral varus.
0avine dan $rennan telah mempopulerkan pengukuran metaphysealdiaphyseal
sedut tibia proksimal untuk diferensiasi awal pada infantile tibia vara dari fisiologi
genu varum. .udut ini dibentuk oleh sebuah garis yang ditarik tegak lurus dengan
tibia diaphysis dan garis yang menggambarkan antara medial dan lateral dari tibia
metaphysis. )ibia vara memiliki sudut metaphyseal diaphyseal lebih besar dari 11
derajat dengan tingkat positif palsu sebesar %4.
1eldman dan .choenecker menemukan bahwa cara penegakan diagnosis dengan
sudut metaphyseal diaphyseal kurang dapat dipercaya pada pasien yang lebih muda.
$alam analisisnya penggunaan sudut metaphyseal diaphyseal 11 derajat atau lebih
lebih tepat sebagai penentu pengobatan. $ikarenakan mereka menemukan tingkat
negatif palsu 34 dan positif palsu %%4.
.eiring peningkatan usia, sudut metaphyseal diaphyseal dapat dipercaya karena
cenderung untuk meningkat besarnya pada pasien dengan (lount-s disease dan
menurunan besarnya pada pasien dengan fisiologik genu varum. 5otasi berpengaruh
kecil tetapi signifikan pada pengukuran radiographic sudut metaphyseal diaphyseal.
"amun untuk membedakan fisiologis genu varum dan tibia vara tidak dapat hanya
bergantung pada pengukuran sudut metaphyseal diaphyseal. 6aka dari itu lebih baik
mememulai perawatan dasar
%,8,3
.
2.3.3. rea"men"
.elain sudut metaphyseal diaphyseal 11 derajat dapat digunakan sebagai dasar
perawatan, cara berdiri, saat berjalan dan ketidak stabilan posterolateral merupakan
diagnosis tambahan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pengobatan awal.
2nak dengan sudut metaphyseal diaphyseal kurang dari 3 derajat memiliki resiko
minimal terkena tibia vara. 'ika sudut lebih besar dari 17 derajat, perawatan harus
segera dimulai. 2nakanak dengan sudut metaphyseal diaphyseal antara 3 dan 17
derajat umumnya diperlukan koreksi setelah usia #+ bulan.
(racing sering direkomendasikan sebagai pengobatan awal tibia vara,
terutama saat usia #% tahun. 2lat yang biasanya digunakan orthosis kneeanklefoot
dengan sebuah secured tegak medial di atas paha dan pergelangan. 8ngsel lutut tidak
digunakan, tetapi bracing tidak mencegah anak untuk duduk. )ali pegangan di lutut
digunakan untuk mengkoreksi kekuatan valgus. bracing digunakan hampir setiap saat,
terutama saat berjalan, untuk meminimalkan stres valgus pada lutut. 8fektivitas
bracing dianggap membantu menunjang berat tegangan pada medial physeal tibia
proksimal. Penyembuhan dengan bracing berhasil sekitar ,94 894 . (racing
digunakan untuk mengkoreksi deformitas dan untuk mengembalikan pertumbuhan
medial physeal, yang biasanya membutuhkan waktu 1 tahun. (racing bukan
merupakan pilihan untuk anakanak di atas % tahun. 1aktorfaktor seperti usia pasien,
tingkatan penyakit, kepatuhan keluarga, dan penjepit yang cocok dapat berdampak
pada keberhasilan bracing.
:steotomy idealnya dilakukan sebelum anak berusia + tahun. )ujuan dari
osteotomy untuk memperbaiki sendi dari lower e*tremity. :steotomy dilakukan
dibawah tibia tubercle appophysis dan digabungkan dengan fibular osteotomy. 'ika
osteotomies pertama dilakukan pada anakanak lebih tua, maka osteotomies ulang
diperlukan lebih sering. :steotomy ulang lebih sering dilakukan pada anakanak usia
di atas + tahun dan mengalami obesitas.
Physeal bridges biasanya dilakukan pada anakanak di atas usia , tahun.
Perhitungan tomography atau magnetic resonance imaging dengan bagian physis,
dapat membantu mendeteksi kehadiran dan ukuran dari osseous bridge. Physeal
bridge resection adalah prosedur operasi yang sulit untuk deformitas dari physis.
0emak, cartilage, silastic dan methylmethacrylate digunakan sebagai ruang ;spacers<
untuk mencegah kekambuhan bridge setelah reseksi bedah.
Pada tipe lateonset tibia vara, indikasi pengobatan agar dapat meluruskan
lebih dari 19 derajat. )ujuan operasi untuk memperbaiki mechanical a*is dari medial
kneecompartment osteoarthrosis. 6asalah klinis lebih banyak ditemukan pada kasus
kasus remaja dengan obesitas. !omplikasi yang terjadi mengakibatkan kesulitan
dalam osteotomy dan kegagalan fiksasi osteotomy. .ehingga prosedur utama
dilakukan lateral proksimal tibial hemiepiphysiodesis. Pemeriksaan radiografi perlu
dilakukan sebelum operasi untuk melalukan tindakan yang tepat dan setelah operasi
untuk penilaian
8,3
.
2.3. Differen"ial Diagnosis
2.3.1. #esis"en Vi"amin D #ak%i"is
Progresif genu varum sering berkembang pada anakanak dengan rakhitis
hypophosphatemic yang tidak diobati, pewarisan se*linked karena resisten vitamin $
yang mengakibatkan cacat tulang. 2nakanak dengan kelainan ini biasanya dengan
bilateral lowerlimb angular deformitas. $iagnosis harus dipertimbangkan jika anak
anak relatif pendek, karena tinggi anak yang terkena biasanya 19 persen lebih rendah.
)erjadi bowing karena kombinasi varus distal femur dan varus proksimal tibia.
Pengobatan rakhitis jenis ini dengan oral phosphates dan beberapa vitamin $.
pembedahan sering gagal dilakukan akibat kontrol medis yang memadai tidak
tercapai sebelum operasi. $alam situasi tersebut, yang terbaik adalah menunggu
sampai skeletal matur untuk mengembalikan mechanical a*is. !ondisi fisiologis
bowing mungkin sulit dibedakan dengan genu varum, tetapi dari usia, anakanak
rakhitis biasanya libih tua. Pemberian vitamin $ dapat mengembalikan penampilan
epiphysis. "amun pertumbuhan normal tidak dapat dipulihkan kecuali dengan
pemberian phosphate yang memadai
%
.
2.3.2. Gagal Gin&al $an Gin&al 's"eo$(s"ro)(
2nakanak dengan gagal ginjal dan ginjal osteodystropy memiliki resiko tinggi
mengalami gangguan pertumbuhan pada bagian proksimal dan distal tibia. Physes
pada anakanak ini menunjukkan pathologis yang sama dengan tibia vara dan capital
femoral epiphysis, pertumbuhan terutama tidak terorganisir pada physeal
metaphyseal junction. $eformitas valgus lebih sering ditemui pada lutut. 5ickets dan
osteodystrophy ginjal dapat dengan mudah membedakan dengan tibia vara pada hasil
radiografi. $alam melakukan pengobatan angular lowerlimb deformitas atau
transplantasi ginjal biasanya ditunda sampai ginjal stabil
%
.
2.3.3. Me"a)%(seal *%on$ro$(s)lasia
6etaphyseal condrodysplasia merupakan fungsi yang abnormal dari chondroblast
dan produksi chondroid, kondisi ini merupakan kasus yang sangat jarang pada genu
varum. (eberapa metaphyseal dysplasias dapat mengakibatkan bowing. )ipe 'ansen
lebih berat yaitu warisan autosomaldominant dan ditandai dengan keterbelakangan
mental, shortlimb dwarfism, e*ophthalmia, hypercalcemia dan longbone bowing.
)ipe .chmid lebih ringan yaitu warisan autosomaldomonant, dengan karakteristik
intelek normal dan hasil laboratorium normal. !ondisi lowere*tremity bowing sulit
dibedakan dengan rakhitis
%
.
2.3.+. A,%on$ro)lasia
Genu varum sering ditemukan pada achondroplasia, karena pembentukan tulang
endochondral yang abnormal. Pada saat lahir, lowerlimb relative normal. "amun
seiring pertumbuhan, genu varumnya meningkat. )erutama pada masa anakanak dan
remaja, ini merupakan akibat pertumbuhan yang berlebihan dari fibula dan tibia.
.elain itu, pertumbuhan pada metaphysis proksimal tibia asimetris.
Perbaikan dengan proksimal fibular epiphysiodesis dan tibial osteotomy. 1ibular
epiphysiodesis harus dilakukan pada awal masa kanakkanak untuk mencegah
perkembangan yang progresif dari genu varum. =ntuk genu varum, paling sering
dilakukan proksimal tibial valgus osteotomy. Perlakuan (racing tidak efektif,
diakibatkan sering terdapat joint la*ity
%
.
2.3.-. 's"eogenesis Im)erfe,"a
:steogenesis imperfecta diakibatkan kerusakan kolagen tipe / dan menghasilkan
berbagai derajat kerapuhan skeletal. $alam kondisi yang lebih parah dapat terjadi
beberapa fraktur dari lower ekstemitas. )ulang femur paling sering mengalami
fraktur, yang diikuti oleh tibia. .epertiga distal femur merupakan lokasi yang paling
sering terkena fraktur.
Pada kasus deformitas yang ringan, bracing dapat digunakan untuk mendukung
dan profilaksis fraktur yang berulang. Penanganan pada deformitas varus tergantung
pada usia pasien dan deformitas anatomi
#,%
.
2.3... Fo,al Fi!ro,ar"ilaginous D(s)lasia
1ocal fibrocartilaginous dysplasia merupakan kejadian yang jarang pada genu varum.
1ocal fibrocartilaginous dysplasia mempengaruhi proksimal tibia medial dan
deformitas yang dihasilkan disebut tibia vara. $eformitas biasanya terjadi sebelum
usia 18 bulan. !ondisi ini biasanya membaik pada anakanak usia + tahun seiring
dengan pertumbuhan. (iasanya tidak diperlukan pembedahan deformitas untuk
memperbaiki kondisi anak
%
.
2.+. Prinsi) $ari e/aluasi $an "rea"men"
(erikut ini adalah beberapa prinsip untuk evaluasi dan perawatan anak dengan genu
varum >
a. 1isiologis genu varum terjadi hingga usia 18#+ bulan dan tidak perlu dilakukan
perawatan.
b. 2nak dengan tubuh yang normal dengan fisiologis bowing, pemeriksaan
radiografi tidak perlu dilakukan.
c. 'ika radiografi dianggap perlu, fulllength standing films memerlukan seluruh
lower limbs untuk evaluasi mechanical a*is dan tempat deformitas.
d. (ertubuh yang pendek pada umumnya sebagai tanda kemungkinan terjadinya
gangguan konstitusional penyebab genu varum
e. /diopatik tibia vara adalah penyebab patologis paling umum pada anak. (racing
mungkin efektif dilakukan sebagai tahap awal
%,,,7
.