Anda di halaman 1dari 5

1

Komang Shary K., NPM 1206238633


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
LTM Pemicu 4 Modul Dermatomuskuloskeletal

Tata Laksana Penanganan Artritis Reumatoid

Pendahuluan
Artritis rheumatoid (RA) merupakan penyakit multisistem kronis yang melibatkan sendi ekstremitas,
termasuk sendi pada jari-jari, bahu, siku, lutut, dan pergelangan kaki.
1,2
Karena etiologi dan pathogenesis yang
masih belum jelas, terapi RA bersifat paliatif, bukan kuratif. Terapi RA melibatkan berbagai disiplin, dan
diarahkan pada supresi nonspesifik proses inflamasi maupun imunologis dengan harapan mencegah kerusakan
progresif pada struktur artikulasi serta meringankan gejala yang ada.
1
LTM ini akan membahas terapi
farmakologik maupun nonfarmakologik RA.

Tujuan Terapi RA
1. mengurangi inflamasi
2. meringankan rasa nyeri
3. mempertahankan fungsi
4. melindungi struktur artikulasi
5. mengontrol keterlibatan sistemik
1


A. Terapi Farmakologik
Manajemen medis pasien RA memerlukan pertimbangan-pertimbangan tertentu, seperti:
a. Potensi inflamasi dalam mengakibatkan disabilitas
b. Hubungan antara inflamasi dan erosi tulang
c. Variabilitas penyakit
d. Pentingnya reevaluasi pasien untuk melihat respons terhadap terapi, kerusakan sendi, efek samping
terapi, dan perkembangan disabilitas.
1

Berikut adalah obat-obat yang dapat digunakan untuk terapi RA.

1. Kontrol gejala dari proses inflamasi lokal dengan NSAID
Penggunaan obat-bat seperti aspirin dan NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) lainnya
memiliki efek minimal terhadap perkembangan penyakit, tetapi mereka sangat efektif dalam mengurangi gejala
inflamasi. Banyak NSAID selain aspirin yang dapat digunakan untuk mengobati RA, dan obat-oabt ini bekerja
dengan memblok aktivitas enzim COX. Dampaknya adalah produksi prostaglandin, prostacyclin, dan
thromboxane yang terhambat terhambat sehingga muncul efek yang bersifat antiinflamasi, antipiretik, dan
analgesik.
1



2
1.1 Farmakodinamik
Inhibisi biosintesis prostaglandin adalah mekanisme utama yang mendasari efek antiinflamasi pada NSAID.
NSAID juga mengurangi sensitivitas pembuluh darah terhadap histamin dan bradikinin mempengaruhi produksi
limfokin oleh limfosit T, dan membalikkan proses vasodilatasi pada inflamasi.
3

Metabolisme asam arakidonat melibatkan kerja dua enzim yang memiliki fungsinya masing-masing. COX-
1 berada dalam banyak sel dan jaringan (termasuk lambung dan platelet) sedangkan COX-2 dirangsang oleh
stimulus inflamasi dan tidak ada di lambung maupun platelet. Efek antiinflamasi NSAID bekerja melalui
inhibisi COX-2 sedangkan inhibisi COX-1 mengakibatkan kebanyakan toksisitas. Maka dari itu, efek
antiinflamasi didampingi pula dengan efek samping toksik. Efek samping NSAID terkait dengan penghambatan
COX di antaranya adalah iritasi gaster, azotemia, disfungsi platelet, dan memburuknya rhinitis alergi dan asma.
Selain itu, terdapat pula efek samping yang tidak berkaitan dengan penghambatan COX seperti ruam,
abnormalitas fungsi liver, dan depresi sumsum tulang. NSAID selain aspirin tidak lebih efektif daripada aspirin
dalam mengobati RA, tetapi obat-obat tersebut memiliki insidensi yang lebih rendah dalam menghasilkan
intoleransi gaster.
1

Kerja enzim COX-2 dapat diinhibisi secara spesifik menggunakan Coxib (COX inhibitors) yang juga
diterima sebagai terapi RA. Coxib dinilai sama efektifnya dengan NSAID klasik dalam mensupresi gejala-gejala
RA. Coxib memiliki keunggulan mengakibatkan ulserasi gastroduoedenum yang jauh lebih sedikit serta
mengurangi insidensi pendarahan gastrointestinal, perforasi, dan obstruksi yang terjadi pada NSAID klasik.
Akan tetapi, penelitian menemukan bahwa coxib dapat diasosiasikan dengan peningkatan risiko kejadian
kardiovaskular. Maka dari itu, dalam penanganan RA dibutuhkan pertimbangan antara keuntungan dan risiko
yang akan timbul, terutama dengan mengingat bahwa penyakit kardiovaskular berperan penting dalam
peningkatan mortalitas pasien RA.
1


1.2 Farmakokinetik
Makanan tidak mengubah bioavailabilitas NSAID secara substansial dan kebanyakan NSAID diserap
dengan baik oleh tubuh. Metabolisme NSAID dapat berlangsung melalui fase I yang diikuti fase II, tetapi ada
juga yang dimetabolisme melalui fase II saja. Metabolisme dilanjutkan dengan enzim P450 pada hati. Iritasi
saluran gastrointestinal berkolerasi dengan jumlah sirkulasi enterohepatik. Setelah dosis yang berulang-ulang,
NSAID dapat ditemukan pada cairan synovial.
3

2. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD)
Telah ditemukan agen-agen tertentu yang dapat mengubah perjalanan penyakit RA. Agen-agen ini tidak
memiliki kemiripan secara kimiawi maupun farmakologik, tetapi semuanya memiliki kesamaan karakteristik
tertentu, misalnya pemberian efek antiinflamasi. Agen-agen ini mencakup methotrexate, gold compounds, D-
penicillamine, antimalaria, dan sulfasalazine.
1
DMARD memiliki mekanisme farmakokinetik dan
farmakodinamik yang berbeda-beda.
3

DMARD memiliki efek antiinflamasi dan analgesik langsung yang minimal (kecuali pada kasus
terdapatnya remisi nyata). Keuntungan dari terapi DMARD biasanya tertunda mulai bermingu-minggu sampai
berbulan-bulan. Selain kemajuan dalam hal klinis, bukti serologis aktivitas penyakit juga membaik. Titer faktor
3
rheumatoid, protein C-reactive, dan sedimentasi eritrosit juga seringkali menurun. DMARD juga dapat
membantu penyembuhan tulang dari erosi tulang atau menghambat terjadinya erosi tulang.
Setiap DMARD diasosiasikan dengan toksisitas tertentu sehingga pasien perlu dimonitor. Pasien yang
kurang merespon atau menunjukkan efek toksik dari DMARD tertentu dapat menggunakan DMARD yang lain.
Belum ditemukan karakteristik pasien tertentu yang memberi petunjuk terhadap kemampuannya merespon
terhadap DMARD tertentu.
1
Methotrexate adalah DMARD pilihan pertama penanganan RA (digunakan pada
60% pasien)
1,3
karena onset kerjanya yang cepat, kemampuannya memperbaiki keadaan, dan lebih tingginya
tingkatan retensi pasien pada terapi. Methotrexate memiliki respons klinik yang lebih baik dan toksisitas yang
lebih rendah.
1

Penelitian klinis berjangka waktu lama menunjukkan bahwa methotrexate tidak menimbulkan remisi, tetapi
menahan gejala-gejala selama ia masih digunakan. Akan tetapi, perubahan yang maksimal akan mucul 6 bulan
setelah terapi dan setelah itu diikuti oleh perubahan-perubahan yang kecil. Toksisitas mencakup ulserasi oral,
abnormalitas liver yang berhubungan dengan dosis dan bersifat reversibel, fibrosis hepatik, dan pneumonitis.
Administrasi bersamaan asam folat atau folinic acid dapat mengurangi frekuensi beberapa efek samping tanpa
mengganggu efektivitas.
1

DMARD pada awal terjadinya RA memberi efek yang jelas pada erosi tulang dan perkembangan terhadap
disabilitas. Oleh karena itu, DMARD dianggap perlu dimulai sesegara mungkin setelah diagnosis RA sudah
ditegakkan.
1


3. Terapi Glukokortikoid
Glukokortikoid oral dosis rendah dapat mensupresi gejala inflamasi dan menghambat perkembangan erosi
tulang. Glukokortikoid intraartikular seringkali memberikan keringanan transien terhadpa gejala apabila terapi
sistemik medis gagal mengatasi inflamasi. Pulsasi setiap bulan beserta glukokortikoid dosis tinggi dapat
bermanfaat bagi pasien dan mempercepat respons terapi DMARD. Terapi glukokortikoid sistemik dapat
memberikan terapi gejala yang efektif pada pasien dengan RA.
1


3.1 Farmakodinamik
Glukokortikoid berinteraksi dengan reseptor pada superfamily yang mengontrol transkripsi sehingga
menghasilkan represi atau induksi gen-gen tertentu. Contoh mekanisme glukokortikoid dalam melaksanakan
fungsinya sebagai antiinflamasi dan imunosupresan adalah inhibisi transkripsi gen COX-2, sitokin-sitokin, dan
lain-lain. Glukokortikoid juga meningkatkan sintesis lipocortin 1 yang memiliki efek-efek umpan balik negatif
dan dapat bersifat antiinflamasi.
4


3.2 Farmakokinetik
Metabolisme glukokortikoid terjadi terutama di hati kemudian metabolitnya diekskresikan lewat urin.
Waktu paruh dari plasma bersifat pendek tetapi efek biologis baru muncul setelah 2-8 jam. Hal ini dikarenakan
dibutuhkannya sintesis protein yang membutuhkan berbagai mediator dan enzim.
4


4. Agen Antisitokin
4
Sitokin dijadikan sasaran obat antagonis dalam menangani penyakit inflamasi yang dimediasi sel T,
misalnya RA. Bentuk larutan reseptor TNF dan antibodi anti-TNF adalah bukti kesuksesan pertama dari metode
ini. Efeknya adalah penghambatan migrasi leukosit ke lokasi inflamasi. Intervensi pada sitokin IL-1 juga
memberikan efek yang sama. IL-6 dan reseptor IL-6 juga bisa diberikan intervensi sehingga menghambat
sintesis protein fase akut. Contoh lain adalah penghambatan IL-17 yang kemudian menghambat rekrutmen
leukosit pada daerah inflamasi.
2

Agen antisitokin memegang peraman penting dalam peranan RA, karena agen ini efektif dalam
meringankan gejala pasien RA baik yang belum pernah diberikan DMARD maupun yang gagal ditangani
dengan DMARD. Agen antisitokin dapat dikombinasi dengan DMARD. Efeknya mencakup perlambatan
kerusakan sendi dan perbaikan disabilitas. Akan tetapi, agen antisitokin memiliki efek samping seperti
reaktivasi tuberculosis dorman, pembentukan ANA dan antibodi anti-DNA, reaksi infusi dan injeksi, dan efek
samping yang jarang seperti demyelinisasi sistem saraf pusat.
1


5. Agen Biologis Lainnya
Imunomodulator biologis belum diterima secara resmi sebagai terapi RA, tetapi agen-agen ini menunjukkan
prospek yang menjanjikan. Contoh imunomodulator biologis adalah rituximab, antibodi monoklonal yang
berikatan dengan antigen CD20 pada limfosit B, dan CTLA4Ig (Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4-
IgG1) yang dapat mencegah aktivasi sel T. CTLA4Ig ditemukan membantu meringankan gejala RA secara
signifikan pada pasien yang telah menerima methotrexate.
1


6. Terapi Imunosupresif
Obat-obat imunosupresif seperti azathioprine, leflunomide, cyclosporine, dan cyclophosphamide efektif
dalam penanganan RA. Efek terapeutik yang dihasilkan sama dengan DMARD dan tidak lebih baik dari
DMARD. Obat-obat ini memberikan berbagai efek samping (contoh: neoplasma akibat cyclophosphamide),
oleh karena itu terapi imunosupresif disimpan untuk pasien yang gagal diterapi dengan DMARD dan terapi
antisitokin. Yang paling sering digunakan sebagai imunosupresan pada RA adalah leflunomide. Metabolisme
leflunomide akan menghambat enzim pada jalur biosintesis pirimidin. Kerja utama leflunomida adalah inhibisi
proliferasi limfosit T. Efek pada pasien RA berupa kontrol gejala RA dan perlambatan kerusakan sendi.
Leflunomide juga bisa digunakan secara kombinasi dengan methotrexate. Efek samping berupa pertambahan
enzim hati terjadi pada >50% pasien yang mengkombinasikan leflunomide dengan methotrexate dan 5% pasien
yang menerima leflunomide saja.
1


B. Terapi Nonfarmakologik
a. Istirahat akan meringankan gejala dan bisa menjadi salah satu faktor penting dalam terapi.
b. Splinting dapat berguna dalam mengurangi pergerakan yang tidak diinginkan pada sendi yang
mengalami inflamasi.
c. Olahraga (exercise) bertujuan mempertahankan mobilitas sendi dan kekuatan otot.
d. Berbagai alat bantu gerak dapat membantu mengatasi sendi yang mengalami deformitas sehingga
rasa sakit berkurang dan fungsi dapat terdukung.
5
e. Edukasi pada pasien dan keluarganya akan membantu meningkatkan kesadaran akan potensi akibat
dari RA serta membuat penyesuaian gaya hidup.
f. Operasi bertujuan melaksanakan pengurangan disabilitas serta pengurangan rasa nyeri. Operasi tangan
yang rekonstruktif juga dapat meningkatkan fungsi kosmetis dan fungsi pergerakan. Bentuk-bentuk
operasi di antaranya adalah arthroscopic synovectomy, arthroplastydan penggantian sendi secara
total.
1

DAFTAR PUSTAKA
1. Lipsky PE. Rheumatoid Arthritis. In: Fauci AS, Langford CA, editors. Harrisons Rheumatology. The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006.
2. Abbas AK. Lichtman AH. Pillai S. Cellular and Molecular Immunology, Seventh Edition.
Philadelphia: Saunders; 2012.
3. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology, Tenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.;
2007.
4. Dale MM, Haylett DG. Pharmacology Condensed, Second Edition. London: Churchill Livingstone;
2008.