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Nama : No RM :

Usia / BB / TB : Ruangan :
S :













O : TTV : T : S : Bentuk dada :
N: RR: Jantung : Suara Jtg :
Batas2:
Status Gizi :
Kesadaran : Paru :
Suara napas dasar :
Pucat : Suara napas tambahan :
Sianosis : Rhonki : / Wheezing: /
Ikterus : Retraksi ICS :
Tonus :
Tugor : Perut :
Edema : Bising Usus :
Nyeri tekan :
Kepala : Timpani : Pekak Hepar :
Rambut : Ascites :
UUB : Limpa :
Telinga : Hepar :
Mata : Cekung :
Kering : Kulit : Scar BCG : Ptekie :
Pupil Isokor/diameter: / RL : Vesikel :
Reflek Cahaya :
Konjungtivitis : KGB :
Hidung : Rinorhea : Alat Kelamin :
Pernapasan cuping hidung: Anggota Gerak :
Bibir : Kering : Columna Vertebralis :
Lidah : Kotor/Tremor : / Reflek Fisiologis :
Mulut : Stomatitis :
Gigi : 2212 2122 Caries: Reflek Patologis:
2212 2122
Leher : Kaku kuduk :
Faring :
Tonsil :