Anda di halaman 1dari 24

RONTGEN THORAX PADA TUBERCULOSIS

Rontgen Thorax
1
Sebelum membahas kelainan radiologis yang berkaitan dengan KP, ada
baiknya kita mengenal bagaimana foto thorax dibuat. Berikut ini beberapa
proyeksi yang sering digunakan untuk mengevaluasi kelainan pada rongga thorax.
Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai
TB, yaitu :
1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)
Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi
berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan
pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.




Proyeksi AP (Antero Posterior)
Posisi ini digunakan apabila pasien tidak dapat berdiri ataupun tidak dapat
duduk. Pasien akan lebih sulit menarik nafas dalam, sehingga diafragma akan
lebih tinggi. Jika ada cairan di paru atau di rongga pleura, maka hal ini tidak
begitu jelas terlihat karena cairan cenderung hanya melapisi permukaan posterior
paru.


Perbedaan foto thorax PA dengan AP adalah pengambilan foto ini yang
paling sering dilakukan pada pasien gawat, misalnya di ruang rawat darurat atau
rawat intensif. Biasanya hasil foto portable akan sedikit lebih buruk dibanding
foto yang diambil di radiologi. Pada foto dapat dilihat tulang rusuk melandai ke
bawah, jantung akan lebih besar dan semakin membesar apabila jarak fokus
terhadap pasien lebih dekat. Skapula tampak di atas daerah paru.


ket. Foto proyeksi PA


ket. Foto proyeksi AP

2. Proyeksi Lateral
Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang
kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir
inspirasi dalam.



3. Proyeksi Top Lordotik
Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan
adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini
hendaknya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan
dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto
dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat
arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan
klavikula.


Manifestasi Radiologis KP
Manifestasi radiologis atau kelainan radiologis yang timbul bergantung
pada beberapa faktor pejamu (host), diantaranya adalah adanya riwayat kontak
dengan penderita tuberkulosis, usia dan status fungsi imun (ada atau tidak
penyakit sistem imun). Pada orang dengan fungsi sistem imun yang normal,
manifestasi atau kelainan radiologis yang ditemukan digolongkan menjadi 2
kategori, yaitu primer dan post-primer tuberkulosis, yang pada orang dengan
gangguan sistem imun kelainan dapat berkembang.
Tuberkulosis primer
Tuberkulosis primer terjadi karena infeksi melalui jalan pernapasan
(inhalasi) oleh Mycobacterium tuberculosis. Biasanya pada anak-anak. Kelainan
rontgen dapat berada dimana saja dalam paru-paru, dan dapat mengenai beberapa
segmen dalam satu lobus paru. Walau begitu, bagian yang sering terkena adalah
lobus bawah, lobus media dan lingula, dan segmen anterior dari lobus atas.
Manifestasi yang paling sering ditemukan pada tuberkulosis primer adalah
pembesaran kelenjar limfe / limfadenopati. Dengan ditemukannya pembesaran
kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dapat dipastikan adanya tuberkulosis
primer, karena pada tuberkulosis post-primer jarang ditemukan kelainan ini.
Angka kejadian pembesaran kelenjar limfe ini semakin menurun seiring dengan
bertambahnya usia seseorang.

Chest radiograph obtained in a 7-month-old Hispanic boy shows right paratracheal
lymphadenopathy (straight arrow) with multilobar consolidation predominating in the right lung.
Moderate right lower lobe atelectasis with inferior displacement of major fissure (curved arrows)
is associated. Right hilar lymphadenopathy (not shown) was also present.







Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA
dan lateral

Kelainan radiologis yang tampak selain pembesaran kelenjar limfe hilus
dan mediastinum dapat berupa konsolidasi (kelainan berwarna putih) yang dapat
berawan, berbentuk garis (linier), bulat (nodular), menyerupai massa (mass like)
maupun konsolidasi homogen. Kelainan berupa konsolidasi ini sering timbul
segmental ataupun lobaris, dan menurut data statistik kelainan yang didapat lebih
sering pada paru sebelah kanan.
Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi adalah pleuritis, yang ditandai
dengan adanya efusi pleura (pada foto akan tampak meniscus sign dan tanda-tanda
pendorongan). Pleuritis terjadi karena perluasan infiltrat primer ke pleura melalui
penyebaran secara hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis
bronkus karena perforasi kelenjar ke dalam bronkus. Baik pleuritis maupun
atelektasis tuberkulosis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang
primer tersembunyi di belakangnya.


Chest radiograph obtained in a 3-year-old Hispanic boy shows mediastinal and right hilar
lymphadenopathy. Atelectasis of the right lower lobe is present with depression of the major
fissure (arrows).

Young male patient with
fever and cough has a focal
opacity in the left lower
lobe that looks like a
pneumonia. This is a case
of primary tuberculosis in
an adult.

Posteroanterior chest
radiograph in a young patient
shows a right upper lobe and
right lower lobe consolidation
and a small pleural effusion on
the right side.


A middle-aged man presents
with a cough and fever
lasting several weeks.
Posteroanterior chest
radiograph shows a
prominent paratracheal
area on the right,
lymphadenopathy, a
cavitary opacity in the right
upper lobe, and a focal
consolidation in the middle
lung zone on the right. The
patient was ultimately
found to have primary
progressive tuberculosis.

Tuberkulosis post-primer
Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa. Saat ini
pendapat umum mengenai penyakit tersebut adalah bahwa timbul reinfeksi pada
seorang yang dimasa kecilnya pernah menderita tuberkulosis primer, tetapi tidak
diketahui dan menyembuh sendiri.
Sarang-sarang yang terlihat pada foto Roentgen biasanya berkedudukan di
apeks, segmen posterior lobus atas, dan segmen superior lobus bawah, walaupun
kadang-kadang dapat juga terjadi di lapangan bawah, yang biasanya disertai oleh
pleuritis. Dapat juga ditemukan gambaran adanya kavitas yang merupakan
petunjuk atau tanda khas dari tuberkulosis post-primer. Gambaran kavitas
berbentuk bulat dengan dinding atau tepi yang tipis berwarna putih dan bagian
tengah berwarna hitam. Kadang terdapat gambaran air fluid level di dalam
kavitas.


Sputum culture-positive TB in an 82-year-old Asian woman. (a) Close-up
radiographic view of right upper lobe shows an ill-defined area of
increased opacity (arrow) associated with calcification in the
retroclavicular region. (b) Corresponding thin-section CT scan obtained
with 1-mm collimation shows nodular opacities containing foci of
calcification (arrows) in the apical segment. The remainder of the thoracic
CT study (not shown) obtained at 7 mm collimation revealed no other
abnormalities that could account for the positive culture.

Atypical distribution of
postprimary TB in a 62-
year-old man. (a) Chest
radiograph shows a 5-cm
cavitary mass with a thick,
irregular wall (large
arrow) and surrounding
adjacent nodular opacities
in the left upper lobe. An
ill-defined 5-mm nodule
(small arrow) is present in
the contralateral, right
upper lobe. (b) CT scan
obtained with 7-mm
collimation shows the
location of the cavitary
mass (arrows) in the anterior segment of left upper lobe.

Chest radiograph obtained in a 39-year-old Asian man shows an air-fluid level (arrows) within an
8-cm cavitary mass located in the superior, lateral basal, and posterior basal segments of the right
lower lobe.

Postprimary pattern of TB in a 54-year-old
Hispanic man. (a) Radiograph obtained at
presentation shows focal areas of
confluent consolidation (large arrows) in
the bilateral upper lobes. In the right lung,
multiple ill-defined, 5-8-mm nodules
(small arrows) can be identified; in the
more severely affected left lung, a
bronchopneumonia pattern is present
predominating in the lower lobe. (b)
Radiograph obtained 3 months after
initiation of treatment shows that
improvement has occurred, with
resolution of right lung nodules.
Reticulonodular opacities persist in
bilateral upper and left lower lung zones.
Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe pada tuberkulosis sekunder jarang
ditemukan. Namun, pada pasien dengan gangguan sistem imun contohnya pada
pasien dengan HIV/AIDS dapat terlihat adanya gambaran pembesaran kelenjar
limfe.



Chest radiograph obtained in a 28-year-old HIV-seropositive man shows consolidation in the left
upper lobe associated with mediastinal (double arrows) and left hilar (single arrow)
lymphadenopathy.
Penyebaran infeksi ke lapisan pleura lebih sering terjadi dibandingkan dengan
tuberkulosis primer. Efusi pleura sering ditemukan pada keadaan ini yang
mengenai satu sisi (unilateral) ataupun kedua sisi (bilateral) dan dapat
berkembang menjadi empyema. Keadaan ini harus segera ditangani dengan cara
intervensi surgikal, karena infeksi terjadi pada ruangan tertutup dan apabila tidak
segera ditangani infeksi akan menyebar ke daerah sekitar (parenkim paru, tulang-
tulang iga).


Posteroanterior chest radiograph from a young female patient who presented with a
cough, positive findings on skin testing with purified protein derivative of tuberculin
(PPD), and a pleural effusion
that was positive for acid-fast
bacilli. This image shows a
left pleural effusion and left
lower-lobe consolidation.



Klasifikasi tuberkulosis sekunder
Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis
Association adalah sebagai berikut :
1
1. Tuberkulosis minimal (minimal tuberculosis) : yaitu luas sarang-sarang yang
kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2
depan ; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di
dalam daerah tersebut. Tidak ditemukan adanya lubang (kavitas).
2. Tuberkulosis lanjut sedang (moderately advanced tuberculosis) : yaitu luas
sarang-sarang yang bersifat bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila
ada lubang diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang
tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi homogen,
luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus.
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis) : yaitu luas daerah yang
dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di atas, atau bila
ada lubang-lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto
Roentgen. Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak
tegas dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan
densitasnya sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis / pita tebal,
berbatas tegas dengan densitas tinggi.
4. Kavitas (lubang).
5. Sarang kapur (kalsifikasi).








Yang banyak dipergunakan di Indonesia ialah cara pembagian yang lazim
dipergunakan di Amerika Serikat, yaitu :
1
1. Sarang-sarang berbentuk awan / bercak-bercak dengan densitas rendah
atau sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya
menunjukkan bahwa proses aktif.
2. lubang (kavitas) ; ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah
sangat kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)










3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) / bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang
biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang.
















Kemungkinan-kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis
Penyembuhan
1

1. Penyembuhan tanpa bekas
Penyembuhan tanpa bekas sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis
primer), bahkan kadang-kadang penderita sama sekali tidak menyadari
bahwa ia pernah diserang penyakit tuberkulosis. Pada orang dewasa
(tuberkulosis sekunder) penyembuhan tanpa bekas pun mungkin terjadi
apabila diberikan pengobatan yang baik.
2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat
Penyembuhan ini berupa garis-garis berdensitas tinggi/sarang
fibrotik/bintik-bintik kapur (sarang kalsiferus).
Secara radiologi sarang baru dapat dinilai sembuh (proses tenang) bila setelah
jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama. Sifat
bayangan tidak boleh bercak-bercak, awan atau lubang, melainkan garis-garis /
bintik-bintik kapur.

Perburukan (perluasan) penyakit
1

1. Pleuritis
Pleuritis terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau
melalui penyebaran hematogen.


2. Penyebaran milier
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sekecil 1 2 mm /
sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru.
Pada foto, toraks tuberkulosis miliaris ini dapat menyerupai gambaran
badai kabut (snow storm appearance). Penyebaran seperti ini juga dapat
terjadi ke ginjal, tulang, sendi, selaput otak (meningen), dsb.
3. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang
bersangkutan, sering menduduki lobus kanan (sindroma lobus medius).

4. Timbulnya lubang (kavitas)
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang
sering tipis berbatas licin, tetapi mungkin pula tebal berbatas tidak licin. Di
dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil
dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada
pemeriksaan berkala ulang (follow-up) dinamakan lubang sisa (residual
cavity) dan berarti suatu proses spesifik lama yang sudah tenang.












KOMPLIKASI
Baik tuberkulosis primer maupun post-primer memiliki kemungkinan
untuk memburuk bila tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terjadi karena
penyebaran penyakit yang dapat secara hematogen, limfogen maupun
perkontinuitatum. Komplikasi dapat terjadi lokal yaitu di organ paru itu sendiri
maupun di organ lain (otak, tulang, kulit, dsb). Komplikasi pada paru yang sering
terjadi adalah tuberkulosis milier dan tuberkuloma.
Tuberkulosis milier
Merupakan penyebaran basil tuberkulosis secara hematogen, yang dapat
menyebar ke paru maupun organ lain. Pada paru akan memberi gambaran
perselubungan (putih) di seluruh lapangan paru dengan bentuk (bulat) dan ukuran
yang sama. Begitu pula pada pemeriksaan CT-Thorax akan memberi gambaran
putih bulat dengan ukuran kecil (milier) yang tersebar merata di seluruh potongan
paru. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada anak dan pasien dengan gangguan
fungsi sistem imun (pasien dengan HIV/AIDS).






Tuberkuloma
Pada pemeriksaan radiologis akan memberi gambaran putih berbentuk
bulat maupun oval dengan ukuran kira-kira 4 cm atau lebih (nodul). Batas tegas,
biasanya timbul pada daerah predileksi kelaina radiologis berupa konsolidasi pada
paru.
Gambaran radiologis ini menyerupai massa pada parenkim paru (coin
lessions), namun dapat dilihat adanya kelainan radiologis lain yang merupakan
tanda adanya proses infeksi tuberkulosis, dan pada massa akan terdapat kalsifikasi
sentral.


Complications of childhood TB causing recurrent hemoptysis in a young black man. (a) Detailed
radiographic view obtained when the patient was 28 years old shows a cavity (arrows) in the left
upper lobe. (b) Eleven years later, detailed radiographic view shows development of a nodule
(arrows) in the cavity.

DIAGNOSTIK DIFERENSIAL
1
Dalam diagnostik diferensial tuberkulosis paru dapat disebut berbagai
penyakit dan keadaan berikut : Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh jamur
(fungus) seperi aspergillosis dan nocardiasis tidak jarang ditemukan pada para
petani yang bekerja di ladang.
Kelainan-kelainan radiologik yang ditemukan pada ketiga penyakit jamur
di atas mirip sekali dengan yang disebabkan oleh tuberkulosis, yaitu hampir
semua berkedudukan di lapangan atas dan disertai oleh pembentukan lubang
(kavitasi).
Perbedaannya ialah, bahwa pada penyakit-penyakit jamur ini pada
pemeriksaan sepintas lalu terlihat bayangan bulat agak besar yang dinamakan
aspergilloma, yang pada pemeriksaan lebih teliti, biasanya dengan tomogram,
ternyata adalah suatu lubang besar berisi bayangan bulat, yang sering dapat
bergerak bebas dalam lubang tersebut. Bayangan bulat ini yang dinamakan bola
jamur (fungus ball) adalah tidak lain daripada massa mycelia yang mengisi suatu
bronkus.
Penyakit yang dapat disalahtafsirkan sebagai sarang-sarang tuberkulosis
paru karena berbentuk bercak-bercak dan berkedudukan di lapangan atas adalah
infiltrat pneumonia lobaris lobus atas dalam masa resolusi . kepastian mudah
diperoleh karena bercak-bercak tersebut cepat menghilang sama sekali dengan
pengobatan yang baik.
Hal-hal yang menyerupai lubang dan dapat disalahtafsirkan sebagai
kavitas tuberkulosis antara lain adalah : kelainan bawaan (anomali) iga, bronkus
ortograd superposisi bagian lateral muskulus sternokleidomastoidens dengan
bagian medial iga pertama, dan fossa rhomboidea, yaitu ujung anterior iga
pertama.

Aspergillosis / Angioinvasive / Lung ball
Angioinvasive aspergillosis in a neutropenic patient receiving chemotherapy. Bilateral
solid lung nodules when the patient is neutropenic (image on left). When the neutropenia
is corrected the nodules cavitate (middle image), note peripheral crescents of gas . The
image on right shows lung ball (large arrows) and crescentic air (small arrrows).