UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
2013
KEPENTINGAN KEDOKTERAN NUKLIR PADA TUMOR TIROID TC-99, STANING EFEK, IODIUM-131
REFERAT Pembimbing : dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk Disusun oleh Irham Tahkik Suryana G4A013069 Anggraini Kuswadaningrum G4A013070 I. Pendahuluan Dalam abad ini aplikasi teknik nuklir bidang kedokteran merupakan suatu terobosan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangat penting. Ilmu kedokteran nuklir telah memberikan sumbangan berharga dalam mendiagnosis dan terapi berbagai jenis penyakit. Di samping itu teknik nuklir berperan pula dalam kajian-kajian dan penelitian-penelitian untuk lebih memahami proses fisiologi dan patofisiologi dari kelainan yang terjadi di berbagai organ tubuh manusia sampai tingkat seluler bahkan molekuler. Berbagai disiplin ilmu kedokteran seperti endokrinologi, nefrologi, kardiologi, neurologi, onkologi, dan yang lainnya telah lama memanfaatkan teknik ini. Keunikan dan sekaligus merupakan keunggulan kedokteran nuklir adalah kemampuannya mendeteksi bahan-bahan yang ditandai dengan radioaktif. Bahan-bahan bertanda radioaktif tersebut yang dikenal juga sebagai radiofarmaka. Radiofarmaka diberikan melalui suntikan intravena, mulut, maupun inhalasi. Detektor pemancar gamma ditempatkan di luar tubuh, distribusi radioaktivitas di organ dapat dipantau melalui teknik pencitraan. SEJARAH PERKEMBANGAN KEDOKTERAN NUKLIR Kedokteran nuklir adalah cabang dari pencitraan medis yang menggunakan sejumlah kecil radioaktif untuk mendiagnosa atau mengobati berbagai penyakit, termasuk berbagai jenis kanker atau tumor, penyakit jantung dan beberapa lainnya kelainan dalam tubuh . Tahun 1901 : Henri Danlos menggunakan radium untuk pengobatan penyakit tuberculosis pada kulit Tahun 1920an : George de Hevesy pelopor penerapan teknik dengan menggunakan radioisotop alamiah Sekarang : menggunakan radioisotop buatan diantaranya Tc-99, I-131 Radioisotop buatan yang banyak dipakai dalam masa awal perkembangan kedokteran nuklir adalah I-131 karena harganya yang murah, namun di Amerika Serikat produk ini sudah tidak boleh lagi digunakan untuk tujuan diagnostik oleh FDA karena sudah digantikan oleh I-123 untuk pemeriksaan kelenjar tiroid. Radionuklida Tc-99m yang memiliki sifat-sifat yang ideal untuk digunakan dalam kedokteran nuklir (ideal dari segi proteksi radiasi, dan pencitraan) serta dapat diperoleh secara mudah di tempat pemakai dengan menggunakan sistem generator yang khusus untuk itu. II. Tinjauan Pustaka
Bidang kedokteran nuklir menawarkan keseluruhan prosedur untuk evaluasi komprehensif fungsi tiroid , termasuk pengobatan gangguan tiroid. ' Thyroid Skintigrafi : radioisotop pencitraan berbasis kelenjar tiroid Manfaat : mengevaluasi fungsi tiroid, kelainan anatomi di dalam tiroid, gangguan pada tiroid dan tumor tiroid. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentuknya menyerupai kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Berat kelenjar (dewasa) : 20 gr. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Aliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea inferior. Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus ke kelenjar getah bening pretrakealis sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.
Tiroid memiliki fungsi endokrin yang diatur melalui sumbu hipofisis - tiroid. Di bawah pengaruh Thyroid Stimulating Hormone (TSH) tiroid menghasilkan hormon yang disebut tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3), yang memainkan peran penting dalam pertumbuhan dan metabolisme .
Dari 25 isotop dikenal yodium, hanya I- 127 yang stabil. Meskipun banyak radioisotop yodium yang tersedia, tetapi yang umum digunakan isotop analog yodium, yaitu Technetium-99m atau alternatif Iodine- 123. Iodine-123/131 : isotop yodium , sebagai iodida secara aktif terperangkap oleh sel-sel folikel tiroid . Proses ini dibantu oleh membran transportasi sel protein Natrium Iodida Symporter ( NIS ) yang diproduksi oleh NIS gen diekspresikan dalam sel-sel tiroid (Smanik). I-123 ini biasanya tidak digunakan untuk pencitraan karena kurang ketersediaan, lebih mahal, dosis radiasi yang lebih. Dengan I-123, gambar diperoleh 4/24 jam setelah pemberian. Tc99m: isotop analog yodium, dapat memberikan gambaran yang dapat diandalkan tentang fungsi tiroid. Untuk skintigrafi tiroid rutin, 5-10 mCi Tc99m disuntikan secara intravena. Gambar leher diperoleh 20-30 menit pasca injeksi petanda dalam proyeksi anterior. Jika diperlukan pandangan miring tambahan diambil, dengan pin kolimator lubang untuk mendeteksi/ menganalisis nodul dingin. Tiroid skintigrafi menghasilkan gambar distribusi radiotracer di parenkim tiroid. Fungsi : 1. membantu untuk mendiagnosa penyakit tiroid berdasarkan tingkat serapan radiotracer dibandingkan dengan struktur sekitarnya, 2. distribusi radiotracer di tiroid setiap serapan extrathyroidal memberikan gambaran tentang lokasi tiroid. 3. membantu untuk mengetahui morfologi tiroid termasuk ukuran dan keseluruhan & tingkat regional fungsi tiroid secara kualitatif maupun kuantitatif. Temuan pencitraan tiroid dilihat dalam praktek kedokteran nuklir adalah sebagai berikut : I. Temuan Normal Setelah injeksi intravena Tc99m akan mengalir ke tiroid melalui pembuluh darah. Ini akan menempatkan NIS dalam sel folikel tiroid. Petanda akan terjebak kemudian akan terakumulasi dalam tiroid. Misalnya, untuk kelenjar tiroid yang normal. perangkap tracer adalah 0,4-4 % dari total dosis disuntik dengan distribusi petanda seragam. Kelenjar simetris dan batas lateral dari lobus lurus ke cembung. Petanda biasanya terlihat pada kelenjar saliva dan jaringan kapiler dari jaringan leher juga, yang disebut sebagai ' blood pool . II . Temuan Abnormal Distribusi dari petanda di daerah tiroid tergantung pada tingkat vaskularisasi tiroid dan fungsi berbagai wilayah tiroid. Misalnya, ketika vaskularisasi tiroid sedang tinggi, Kadang-kadang, area fokus dipengaruhi oleh tiroiditis mengakibatkan hilangnya fokus fungsi, daerah dengan hilangnya fungsi menunjukkan penurunan tracer perangkap. Pada penyakit Graves, di samping peningkatan vaskularisasi, cardiac output juga meningkat . Selanjutnya , ekspresi NIS juga meningkat . Kedua faktor ini mengakibatkan peningkatan tracer perangkap oleh tiroid yaitu lebih tinggi dari normal ( > 4 % ) , dapat > 60 % atau lebih .
Tracer terdistribusi secara seragam dalam tiroid . Kelenjar hipertrofi. Tracer hampir tidak terjebak dalam kelenjar ludah karena ketersediaan tracer kurang untuk ekstraksi perangkap yang lebih tinggi dengan tiroid .
Radioaktif Iodine I-131 berguna juga untuk terapi pengobatan hipertiroidisme. Dimana kelenjar tiroid memproduksi terlalu banyak hormon tiroid. Yodium radioaktif I-131 juga dapat digunakan untuk mengobati tumor tiroid. Dosis kecil I-131 ditelan, diserap ke dalam aliran darah dalam saluran pencernaan dan terkonsentrasi dari darah oleh kelenjar tiroid, di mana ia mulai menghancurkan sel-sel kelenjar .
Indikasi khusus untuk pencitraan I-131 berbasis karsinoma tiroid pasca tiroidektomi & sebelum terapi I-131, dilakukan scan untuk mendeteksi: Sisa jaringan tiroid pasca tiroidektomi, Metastasis-Fungsi dari karsinoma tiroid. I-131 scan dari kasus karsinoma tiroid post thyroidectomy menunjukkan i-131 terserap di: Tiroid , Kelenjar getah bening yang bermetastasis, Metastasis Paru.
Studi ulang dilakukan 6 bulan setelah terapi (Gambar 8) yang menunjukkan keberhasilan pemberantasan sisa jaringan tiroid (juga disebut Thyroid Ablation) dan juga pemberantasan nodal dan metastasis paru.
Pemantauan setelah terapi (operasi maupun ablasi dengan I-131) untuk mendeteksi sisa jaringan tiroid atau metastasis atau kekambuhan melalui pencitraan I-131 diagnostik tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan efek stunning pada jaringan tiroid, yang akan menyebabkan resistensi terhadap pemberian terapi I-131 berikutnya, sebagai alternatif dapat digunakan radiofarmaka lainnya seperti Tc-99 atau pencitraan dengan menggunakan Positron Emission Tomography (PET), yaitu radioisotop pemancar positron (O-15, F-18, N-13).
III. Penutup A. KESIMPULAN 1. Pencitraan kedokteran nuklir memiliki kemampuan untuk menilai aktivitas metabolik dari suatu lesi patologik dan sekaligus menentukan petanda penyakit. 2. Dalam bidang onkologi, kedokteran nuklir mempunyai peranan dalam diagnostik dengan memprediksi hasil terapi, meramalkan perjalanan penyakit dan pengobatan penyakit keganasan tertentu. 3. Radiasi yang dihasilkan oleh unsur radioaktif mudah dikenal sehingga mudah dilacak. Berdasarkan sifat ini, radioisotop dapat dimanfaatkan untuk berbagai hal. Salah satunya ialah untuk mendeteksi adanya tumor dalam tubuh, yang dilakukan dengan isotop Tc-99. 4. Terapi penyakit tiroid dengan I-131 merupakan modalitas yang telah digunakan secara luas. Energi radiasi dari sinar beta yang dimiliki oleh I-131 akan mengablasi jaringan tiroid fungsional sehingga diharapkan produksi hormon tiroid dan ukuran dari kelenjar tiroid akan berkurang.
B. SARAN Diharapkan referat ini dapat menjadi gambaran untuk memberikan edukasi mengenai pentingnya kedokteran nuklir sebagai diagnosa dan terapi pada tumor tiroid.
DAFTAR PUSTAKA
Datz, FL. Endocrine System Imaging. In: Osborn AG, Bragg DG editors - Handbooks in Radiology: Nuclear Medicine. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1988: 1-34. Hamburger, JI. The various presentations of thyroiditis: diagnostic considerations. Ann Intern Med. 1986: 104:219224. Hedley, AJ., Young, RE., Jones, SJ., et al. Antithyroid drugs in the treatment of hyperthyroidism of Graves disease: long-term follow-up of 434 patients. Clin Endocrinol. 1989; 31:209218. Intenzo, CM., dePapp, AE., Jabbour, S, et al. Scintigraphic Manifestations of thyrotoxicosis. RadioGraphics. 2003: 23:857869. Peter HJ, Gerber H, Studer H, et al. Pathogenesis of heterogeneity in human multinodular goiter. J Clin Invest . 1985: 76:1992 2002.