Anda di halaman 1dari 13

1

PRESENTASI KASUS

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)










Diajukan kepada:
dr. Indah Rahmawati, Sp. P




Disusun oleh:
Anton Christian O.S G1A211080
Puji Ayu Lestari Eta G1A211084
Yunita Tri Jayati G1A211082





FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
PURWOKERTO
2012


2
LEMBAR PENGESAHAN


PRESENTASI KASUS

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)



Diajukan untuk memenuhi syarat
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto


Telah disetujui dan dipresentasikan
pada tanggal: November 2012



Disusun oleh:
Anton Christian O.S G1A211080
Puji Ayu Lestari Eta G1A211084
Yunita Tri Jayati G1A211082



Purwokerto, November 2012
Pembimbing,


dr. Indah Rahmawati, Sp. P
NIP.



3

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Kuli bangunan
Alamat : Serayu Larangan 01/06
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Sudah Menikah
Tanggal masuk : 1 November 2012
Tanggal periksa : 6 November 2012

B. ANAMNESIS
Diambil dari : Bangsal Cendana RSMS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tiga bulan sebelum masuk RS, pasien tiba-tiba merasa sesak
napas. Sesak napas yang dikeluhkan pasien seperti tertimpa benda berat .
Sesak napas sudah dikeluhkan pasien sejak 2 tahun yang lalu dan dirasakan
hilang timbul. Sesak timbul terutama saat berjalan jauh dan bertambah
seiringnya waktu. Sesak nafas akan berkurang dengan posisi setengah duduk
dan akan bertambah apabila melakukan aktivitas yang berat. Pasien mengaku
tidak merasa sesak ketika melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi. Biasanya bila sesak napas timbul pasien segera
istirahat dan minum obat yang diberikan oleh puskesmas untuk mengurangi
rasa sesaknya. Pasien mengaku belum pernah menggunakan obat sesak napas
yang disemprot sebelumnya.


4
Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi, dalam
satu hari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dan 4 gelas kopi per
hari. Kebiasaan merokok ini sudah dimulai sejak 30 tahun yang lalu dan
berhenti ketika pasien merasa sesaknya sering kambuh. Walaupun sudah
berhenti merokok akan tetapi pasien sering terpapar asap rokok dari teman
kerjanya. Di rumahnya, pasien masih menggunakan kayu bakar untuk
memasak.
Selain itu pasien mengeluh batuk berdahak, batuk sering timbul
pada saat terpapar asap rokok, asap kayu bakar dan debu di tempat pasien
bekerja. Batuk dirasakan 9 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak
berwarna putih, kental, kadang warna dahak berwarna kehijauan. Akhir-akhir
ini batuk dirasa semakin memberat, batuk timbul pada saat siang maupun
malam. Sebelumnya batuk dapat teratasi dengan obat dari puskesmas tetapi,
sekarang batuk tidak dapat diatasi lagi oleh obat dari puskesmas. Pasien
mengatakan tidak pernah minum obat rutin selama 6 bulan yang berwarna
merah dan yang membuat warna kencingnya menjadi merah. Pasien juga
mengaku tidak punya riwayat sesak yang dirasakan sejak kecil dan riwayat
asma dalam keluarga tidak ada.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat penyakit asthma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit Hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit hati diakui (5 tahun yang lalu)
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat pengobatan rutin selama 6 bulan disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat asma pada keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat alergi disangkal


5
F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama istri dan ke-4 anaknya yang masing-masing sudah
memiliki keluarga dalam 1 rumah, dengan ukuran rumah 7x4 m
3
dan memiliki
3 kamar. Kondisi rumah memiliki 1 ventilasi di setiap ruangannya akan tetapi
jarang dibuka. Pasien sekarang sudah tidak bekerja lagi sebagai kuli bangunan
sejak pasien mengalami sesak napas. Di lingkungan sekitar rumah pasien
terdapat beberapa orang tetangga yang mempunyai keluhan yang sama seperti
pasien.


F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : Composmentis
- Berat Badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 157 cm
- Tanda Vital : - Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,3 C

Status generalis
Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : Mesochepal, simetris
- Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak mudah rontok

Pemeriksaan mata
- Palpebra : Edema (-/-)
- Konjungtiva : Anemis (+/+)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor, diameter 3 mm



6
Pemeriksaan telinga
Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang,
tidak ada discharge, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan.

Pemeriksaan hidung
Tidak ada tanda-tanda radang, discharge, sekret, epistaksis, tidak ada
deformitas, tidak ada napas cuping hidung.

Pemeriksaan mulut dan faring
Bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak kotor, tepi lidah tidak hiperemis,
tidak tremor dan mukosa mulut agak kering, mulut tidak berbau amoniak,
dan tonsil dalam batas normal.
Pemeriksaan leher
- Inspeksi : Tidak terlihat benjolan atau masa
- Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Spider naevi tidak ada
Tidak ada deviasi trakhea
Jugular Venous Pressure tidak meningkat

Pemeriksaan dada
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus kordis di SIC V, linea mid clavikula sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : - Batas kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah : SIC V linea midclavikula sinistra
- Batas kanan atas : SIC II linea parasternal dekstra
- Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal dekstra
- Pinggang jantung : SIC III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S
1 >
S
2
, murni, reguler
,
bising (-), gallop (-)



7
Pemeriksaan Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Retraksi sela iga (+).
Barrel chest (+).
Palpasi : Fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Hipersonor.
Auskultasi : Ronkhi Basah Kasar (+/+).ekspirasi
memanjang

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, dinding thoraks lebih tinggi dari abdomen, dinding
perut tidak tegang, ikterik tidak ada
Umbilikus tidak menonjol
Hiperpigmentasi tidak ada
Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
Palpasi : Perut supel, hepar dan lien dalam batas normal, nyeri
tekan pada daerah epigastrium, ginjal tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Perkusi hepar dalam batas normal
Perkusi lien dalam batas normal
Nyeri ketok kostovertebrae kanan dan kiri (-)
Genitalia
Testis tidak tampak bengkak, demikian juga dengan penis, rambut pubis
tidak mudah dicabut

Kulit
Turgor kulit menurun, kulit tidak mengelupas, tidak pucat, tidak
mengelupas, dan tidak gatal.

Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-),


8
edema (-/-), kesemutan (-/-), sensorik dan motorik baik,
eutrofi (+/+)
- Inferior : Deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), kesemutan (-/),
sensorik dan motorik baik, eutrofi (+/+)

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 1 November 2012
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin (Hb) : 17,6g/dl Normal : 13-16 g/dl
Lekosit : 5580/ul Normal : 5000-10000/ul
Hematokrit (Ht) : 52% Normal : P 40-48; W 37-43 %
Eritrosit : 5,7 jt/ul Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul
Trombosit : 343.000/uI Normal : 150000-400000/ul
MCV : 91,2 fl Normal : 80-97 fl
MCH : 30,8 pgr Normal : 26-32 pgr
MCHC : 33,8% Normal : 31-36 %
LED : 6 mm/jam Normal : 0-15 mm/jam
Hitung Jenis :
- Eosinofil : 7,3 % Normal : 1-4%
- Basofil : 0,7 % Normal : 0-1%
- Batang : 0,00% Normal : 2-5 %
- Segmen : 50,6 % Normal : 40-70 %
- Limfosit : 23,1% Normal : 19-48 %
- Monosit : 18,3% Normal : 3-9 %

Pemeriksaan Kimia Klinik
Bilirubin total : 0,39mgdl Normal: L0-1,1 mgdl
Bilirubin Direk : 0,2 Normal: 0-0,3 mgdl
Bilirubin indirek : 0,19 Normal: 0-1,1mgdl
SGOT/AST : 22 ul/l Normal : L<37 ; P<31 ul/l
SGPT/ALT : 31 ul/l Normal : L<41 ; P<31 ul/l
Ureum darah : 31,5 Normal: L14,98-38,52mgdl
Kreatinin : 0,8 Normal: L0,8-1,3mgdl


9

Pemeriksaan elektrolit:
Natrium : 137 mmol/dl Normal : 136-145 mmol/dl
Kalium : 4,7 mmol/dl Normal : 3,5- 5,1 mmol/dl
Klorida : 96 mmol/dl Normal : 100-106 mmol/dl

Foto Thoraks
Corakan paru kasar, bayangan bronkus menebal, diafragma konkaf.


RESUME
Anamnesis
- Pasien laki-laki berusia 61 tahun
- Pada saat masuk rumah sakit pasien merasa sesak, sehingga aktivitasnya
terganggu selain itu pasien juga mengeluh batuk berdahak, warna
dahaknya putih kental dan pernah berubah warna menjadi hijau.
- Riwayat Perokok aktif dan peminum kopi
- Riwayat Asma dan pengobatan TB Paru disangkal
Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : Mesochepal, simetris
- Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak mudah rontok
Pemeriksaan mata
- Palpebra : Edema (-/-)
- Konjungtiva : Anemis (+/+)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor, diameter 3 mm
Pemeriksaan Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Retraksi sela iga (+).
Barrel chest (+).


10
Palpasi : Fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Hipersonor.
Auskultasi : Ronkhi Basah Kasar (+/+).ekspirasi
memanjang
I. DIAGNOSIS KERJA :
- PPOK
- ISPA
M. USULAN PEMERIKSAAN
- Sputum
- Spirometri

N. TERAPI :
1. Non farmakologi :
1. Bed rest jika pasien lemas
2. Diet tinggi kalori dan protein
3. Istirahat yang cukup
4. Olah raga secara teratur
2. Farmakologi :
1. IVFD RL : TIOFUSIN Ops +aminophilin 20 tetes/ menit
2. Injeksi Ceftazidim 2x1gr i.v
3. Injeksi metilprednisolon 2x62,5 mg
4. Nebulizer (ventolin I)/6jam
5. Salbutamol 2x4 mg
6. Ambroksol syr 3x1c
7. Braksidin 2X1 tab


O. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

P. EDUKASI
Pasien hendaknya meminum obat secara teratur


11
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
diderita pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai kerugian memakai kayu bakar saat
memasak
Menghindari sebisa mungkin paparan asap rokok
Menghindari lingkungan yg berpolusi









































12
BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis kerja pasien ini adalah PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis),
PPOK sendiri memiliki karakteristik terjadinya hambatan aliran udara yang
disebabkan oleh obstruksi napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan kerusakan
parenkim paru ( emfisema). PPOK sering timbul pada usia pertengahan akibat
merokok dalam waktu yang lama. Pada kasus ini pasien datang ke RSMS dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan 3 bulan SMRS. Sesak napas ini
dikarenakan dinding bronkiolus yang melemah sehingga terjadi gangguan
pengembangan paru-paru yang ditandai oleh pelebaran ruang udara di dalam paru
disertai destruksi jaringan. Faktor penyebabnya ada 3 yaitu : perokok, infeksi,
polusi. Pada kasus ini, diawali dengan rokok sebagai faktor penyebabnya
berdasarkan dari anamnesa bahwa pasien sudah merokok sejak 30 tahun yang
lalu, dalam 1 hari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok per hari. Maka dari rokok
ini dapat mengakibatkan radang pada bronkus karena dengan merokok dapat
menimbulkan kelumpuhan rambut getar selaput lendir bronchus sehingga
drainage lendir terganggu. Kumpulan lendir merupakan medium untuk infeksi
bakteri.
Karena adanya kelainan radang pada bronchus dan bisa pula mengenai
bronchrolus yang sering karena rokok dan infeksi dari kumpulan lendir ini maka
radang ini dapat mengakibatkan fibrosis sehingga terjadi iskhemi dan parut
sehingga memperlemah dinding bronchiolus.
Pada pasien ini pun didapatkan faktor yang memperberat keluhannya
tersebut yakni mengkonsumsi kopi 4 gelas per hari. Selain itu faktor lain yang
memperberat keluhan pasien selain mengkonsumsi kopi adalah polusi di dalam
ruangan seperti menggunakan kayu bakar pasa saat memasak.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik pada inspeksi tampak dada berbentuk
tong (barrel chest). Pelebaran ini diduga disebabkan oleh perubahan sikap tubuh
orang tua dan berkurangnya daya elastik jaringan paru-paru serta pelebaran ruang
udara di dalam paru-parunya. Umumnya pada orang tua sering terjadi dada
berbentuk tong yang disebut emfisema senilis (aging lung). Keadaan ini


13
menampakkan diameter antero posterior bertambah. Pada perkusia terdengar suara
hipersonos seperti telah dikatakan dalam teori perkusi terdengar hipersonor dan
auskultasi akan terdengar ronkhi basah kasar pada waktu inspirasi-ekspirasi. Hal
ini sama terjadi pada pasien ini.