Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a :
Pekerjaan :
Bidang Keilmuan :
Alamat :
No telepon/HP :
menyatakan bersedia menjadi pembimbing dalam Beasiswa nggulan Program
Pengembangan !oktor "B P#!$ dari Biro Peren%anaan dan Kerjasama &uar
Negeri, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan bagi saudara:

N a m a :
Pekerjaan :
Bidang Keilmuan :
Alamat :
No telepon/HP :
!emikian surat pernyataan ini 'aya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun(
)empat, tanggal, bulan dan tahun
"materai *p +,,,,-$
"yang memberi surat pernyataan$