PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN JENU
DESA KARANGASEM
Jl. Poros Desa Karangasem No. 01 Kode Pos : 62352

Nomor : 090 / / 414.215.17/2014 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua RT 3 RW 5
Lampiran : 2 lembar Desa Sendang Harjo
Perihal : Izin Studi Banding
Di
T U B A N



Salam Silahturrohmi kami sampaikan kepada Ketua RT 3 RW 5 Desa Sendang Harjo mudah- mudahan
dalam menjalankan aktifitas sehari- hari mendapatkan Lindungan- NYA amin.

Menindak lanjuti hasil pembahasan Laporan Rencana Kegiatan KKN-PPM unit JTM-01 pada tanggal
21 April 2014 antara mahasiswa KKN PPM UGM dengan Pemerintah Desa Karangasem. Dalam
pembahasan tersebut ada Program Pengelolaan Sampah Terpadu di Desa Karangasem sebagaimana
perihal diatas, untuk itu kami selaku Pemerintahan Desa mengajukan permohonan izin studi banding
warga desa Karangasem di RT yang Bapak pimpin. Maksud dari studi banding ini untuk memberikan
gambaran pada warga Desa Karangasem mengenai konsep bank sampah yang akan didirikan di RT
1/RW 1 sebagai RT percontohan.

Adapun rencana pelaksanaan studi banding ini kami jadwalkan hari Senin, 12 Mei 2014 jam 09.00 WIB
dengan peserta sebanyak 70 orang (terlampir).

Demikian permohonan dari pemerintahan Desa Karangasem atas kerjasamanya yang baik
disampaikan terima kasih

Karangasem, 5 Mei 2104
KEPALA DESA KARANGASEM




S O D I K I N
Tembusan :
1. BPD
2. LPMD
3. Karangtaruna
4. LPPM UGM
Lampiran Peserta Studi Banding di RT RW Desa Sendang Harjo Tuban
NO NAMA KETERANGAN
1 Sodikin Kepala Desa Karangasem
2 Edris Sekretaris Desa Karangasem
3 Thoyyibatun
4 Shobri
5 Wati
6 Murti
7 Dawam
8 Amir
9 Suyatun
10 Suharno
11 Arfaty Kusuma
12 Tika Maya Berty
13 Adika Zhulhi Arjana
14 Adhiala Zyggo Barano
15 Muhammad Zein Nurrisman
16 Umi Munifah
17 Agum Artha Santri Ana
18 Faza Nabila Syahrul
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60