Anda di halaman 1dari 22

Laporan Jaga

Pembimbing: dr. Marina Epriliawati SpPd


Oleh: Nur Afida Fauza
Salwa
Identitas pasien
Nama : Ny S
TTL : jakarta, 31 maret 1957
Usia : 66 th
Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : jl kp sawah rt 11 RW 12
Srengseng Sawah Jagakarsa Jakarta Selatan
Anamnesis , 1 juni 2014


Keluhan utama
Sesak yang memberat sejak 3
hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan terus
menerus dan memberat, nyeri dada (-),
sesak dirasakan terutama saat pasien
beraktifitas seperti berjalan jauh, sesak
awalnya muncul tiba-tiba, pasien lebih
nyaman tidur terlentang, tidak lebih baik
dengan 2 bantal atau lebih, bengkak di
kaki (-), mual (+), muntah (+) 2x dalam
sehari, isi air dan makanan, terakhir
muntah 1 hari SMRS (kemarin), pasien
merasa lemas, nafsu makan turun,
pingsan (-). BB turun (-)
Pasien merasa sesak berkurang setelah
diberikan oksigen
BAB tidak ada keluhan, pasien
merasa BAK frekuensi sekitar 3-4x
sehari, jumlah normal, warna
kuning, akan tetapi dahulu sekitar 3
bulan yang lalu pernah ada riwayat
BAK berpasir, pasien merasa
perutnya begah, kembung dan nyeri
terutama di uluhati, batuk (-),
demam (-). Riwayat cuci darah (-),
rw perdarahan disangkal
4 minggu yang lalu pasien pernah
merasa sesak seperti ini, tetapi
sesak berkurang dengan sendirinya.


Riwayat penyakit dahulu
3 bulan yang lalu pasien sempat merasa
nyeri pinggang hilang timbul, sempat
didiagnosis batu ginjal namun tidak
dioperasi.
Terdiagnosis hipertensi sejak 29 tahun
yang lalu, rajin kontrol ke puskesmas dan
minum obat nifedipin 1x sehari akan
tetapi sudah 1 minggu pasien tidak
minum obat. TD selalu normal (terkontrol)
Riwayat DM, asma, sakit jantung, alergi
disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi pada ayah pasien
DM, asma, sakit jantung,
stroke, alergi disangkal
Keluhan serupa disangkal
Riwayat sosial dan kebiasaan
Pasien tidak suka minum jamu-
jamuan, jarang olahraga,
makanan tidak ada pantangan,
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Sikap : Berbaring
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan Giz i : Obes I
TB : 150 cm
BB : 60 kg
BMI : 26.6
Tekanan Darah : 170/ 100 mmHg
Nadi : 96 x/ menit, regular, isi cukup,
Pernafasan : 24 x/ menit, regular, kedalaman
cukup
Suhu : 36,9 C

02/08/2014
Status Generalis
Kepala : Deformitas (-), rambut hitam tersebar merata, tidak
mudah dicabut, edema pada wajah (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
langsung & tak langsung +/+, pupil bulat isokor, edema palpebral (-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-, liang telinga
lapang,
Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis
-/-, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-), lidah bersih, oral candiasis (-), OH cukup ,
fetor uremikum (-)
Leher : JVP 5-2 cmH
2
O, KGB & tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Fisik
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis di ICS V linea midklavikula sinistra
Palpasi : Pulsasi ictus di ICS V 2 jari medial linea
midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : IVS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V 2 jari lateral linea midklavikula
sinistra, Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), Gallop (-)
Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

02/08/2014
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Dilatasi vena (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (+),Hepar
dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat , CRT < 2, edema pitting -/-
-

02/08/2014
Pemeriksaan Laboratorium
31/5/2014
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/6/ 2014
Hemoglobin 11,7 15,5 gr/dl
7
Hematokrit 33 45 %
22
Leukosit 5 10 rb/ul
11.100
Trombosit 150 440 rb/ul
349000
Eritrosit 3,8 5,2 jt/ul
2,9
VER 80-100
80.9
HER 26.0-34.0
27
KHER 32.0-36.0
33,2
RDW 11.5-14.5 %
14,7
13
Pemeriksaan Laboratorium
31/5/2014
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/6/ 2014
SGOT 11,7 15,5 gr/dl
18
SGPT 33 45 %
17
GDS 5 10 rb/ul
170
Ureum 150 440 rb/ul
137
Creatinin 0.6-1.5/ul
5.6
14
Pemeriksaan Laboratorium
1/6/2014
Pemeriksaan Nilai Rujukan
1/6/ 2014
Hemoglobin 11,7 15,5 gr/dl
7,7
Hematokrit 33 45 %
23
Leukosit 5 10 rb/ul
6100
Trombosit 150 440 rb/ul
341000
Eritrosit 3,8 5,2 jt/ul
2,9
VER 80-100
92.9
HER 26.0-34.0
30.9
KHER 32.0-36.0
33,2
RDW 11.5-14.5 %
14,7
15
02/08/2014
16
Pemeriksaan Nilai Rujukan 1-06-14
Ureum darah 20 40 mg/dl 246
Kreatinin darah 0.6 1.5 mg/dl 8.9
CK
33
CKMB
17
GDS
70 140 mg/dl 107
AGD
pH 7.370 7.440
7,2
PCO2 35.0-45.0 mmHg
17,0
PO2 83.0-108.0 mmHg
133,3
HCO3 21.0-28.0 mmol/L
6,5
Na 135-145
136
K
6,13
Cl
21.3
EKG (1-6 - 14)
02/08/2014
Irama sinus
Normoaxis
QRS rate 100
P wave 0,04
PR Interval 0,12
QRS complex 0,08
ST Change (-)
LVH (-), RVH (-)

Pemeriksaan Radiologi
Sudut kostofrenikus lancip
pada kanan dan kiri
Infiltrat (-) pada kedua
lapang paru
Corakan bronkovaskuler
dalam batas normal
CTR >50 %
Aorta baik

Assesment
1. CKD st V dengan uremikum, anemia normositik
normokrom, hiperkalemia dan asidosis metabolik
2. Hipertensi st II
3. Sindrom dispepsia
Tatalaksana
O2 Nasal Kanul 3 lpm
Diet ginjal lunak 1800 kalori
Koreksi bicnat (100 meq dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam
2 jam, 100 meq dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 6 jam
Koreksi hiperkalemia (Insulin 6 Unit +dextrose 40%)
Hemodialisis
Amlodipin 1x10mg
Captopril 3x12,5mg
Asam folat 1x15mg
B12 3x50 mg
CaCO3 3x1 tab
Bicnat 3x1000 mg
Kalitake 3x1sach
Ranitidin 2x50mg
Domperidon 3x10mg

Anjuran Pemeriksaan
AGD dan elektrolit post koreksi
UL, Fosfar, Mg, Ca ion
USG Abdomen