Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :



N a m a :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal

Dengan ini menyatakan secara benar dan sungguh-sungguh. Untuk mengalihkan
hak kepemilikan Kami, Secara administrasi Pemerintahan, dari
..kepada, administrasi Pemerintahan.
Tanpa paksaan atau intervensi dari pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Saksi saksi - -2014.
yang membuat pernyataan


1. .
Materai


2. . ..



Mengetahui





....