Anda di halaman 1dari 2

Surat Keterangan Riwayat Tanah

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/Tgl Lahir:
Kewarganegaraan:
KTP Nomor:
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Bahwa saya adalah benar-benar menguasai sebidang tanah seluas m2 yang belum
/sudah diukur oleh petugas dengan uraian secara terperinci, sebagai berikut:
I. Lokasi Tanah :
i. Terletak di :

ii. Desa/Kelurahan :
iii. Kecamatan :
iv. Kabupaten/Kotamadya :
v. Propinsi :

II. Batas-batas :
i. Batas Barat :

ii. Batas Timur :

iii. Batas Selatan :

iv. Batas Utara :

III. Dipergunakan untuk :
(Untuk selanjutnya disebut Tanah)

b. Bahwa riwayat penguasaan atas Tanah tersebut saya kuasai berdasarkan
c. Bahwa tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak manapun
terkait hak, luas, dan batas-batas atas Tanah ini selam penguasaan/pemakaian atas
Tanah tersebut oleh saya.
d. Bahwa Tanah ini belum pernah dilakukan pendaftaran hak atas tanah terhadap Tanah
ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku hingga tanggal Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh
pihak-pihak yang berbatasan, apabila di kemudian hari tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


________________, 2014
Yang membuat pernyataan,



______________________________
Mengetahui
Kepala RT ____ Kepala RW ____



________________ __________________
Saksi-Saksi :
Batas Utara : ____________________ ( )
Batas Selatan : ____________________ ( )
Batas Timur : ____________________ ( )
Batas Barat : ____________________ ( )